Definicin y Clasificacin del dolor

Fax~csco LPEZ TIMONEDA

Anestesiologa-Reanimacin y Clnica del Dolor Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Catedrtico y Jefe de Servicio

DEFINICIN DEL DOLOR QU ES EL DOLOR? Durante siglos se ha fracasado a la hora de englobar en una sola definicin, la enorme complejidad y multitud de aspectos y variantes que presenta el dolor; todos sabemos perfectamente a qu nos referimos cuando hablamos de qu es el dolor y sin embargo no significa lo mismo para ninguno de nosotros. Se han propuesto gran nmero de definiciones del dolor lo cual refleja la enorme dificultad para encontrar una definicin exacta. El trmino dolor es definido en la ltima Edicin (2.a) del Diccionario de la Lengua Espaola de la Real Academia Espaola, basado en su etimologa latina (dolor-oris) como: aquella sensacin molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior y tambin como un sentimiento, pena o congoja que se padece en el nimo. En la antigedad clsica, el concepto de dolor expresaba sobre todo el de una alteracin en el equilibrio entre los diferentes humores que constituan el organismo, si bien quedaba mejor caracterizado como un substrato de alerta o de defensa que como elemento negativo per se. Melzacky Cassey, definen el dolor como una experiencia perceptiva tridimensional con una vertiente sensorial (discriminativa), una vertiente afectiva (motivacional) y una vertiente cognitiva (evluativa). La definicin ms aceptada actualmente, es la de la Asociacin Mundial para el Estudio del Dolor (IASP): es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un dao tisular, real o potencial, o descrita en trminos de dicho dao.
Chal cas Urolgicas de la Complutense, 4. 49-55, Servicio de Publicaciones. UCM, Madrid, 1996

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El dolor se produce cuando llegan a distintas reas corticales del SNC un nmero de estmulos suficientes a travs de un sistema aferente normalmente inactivo, producindose no slo una respuesta refleja, ni slo una sensacin desagradable, sino una respuesta emocional con varios componentes: Componente sensorial-discriminativo: bace referencia a cualidades es

trictamente sensoriales del dolor, tales como su localizacin, calidad, intensidad y su caractersticas temporo-espaciales. Componente cognitivo-evaluativo: analiza e interpreta el dolor en funcin de lo que se est sintiendo y lo que puede ocurrir.

Componente afectivo-emocional: por el que la sensacin dolorosa se acompaa de ansiedad, depresin, temor, angustia etc.. Respuestas en relacin con experiencias dolorosas previas, a la personalidad del individuo y con factores socio-culturales. TERMINOLOGIA Se describe los trminos y definiciones estndar para los profesionales que se dedican al dolor, recomendados por el Subeomit de Taxonoma de la IASP: Alodinia: Dolor provocado por un estmulo que, en condiciones normales, no lo provoca. Analgesia: Ausencia de dolor ante un estmulo normalmente doloroso. Anestesia dolorosa: Percepcin de dolor en un rea anestsica o insensibte*. Artralgia: Dolor referido a una articulacin. Causalgia: Sndrome caracterizado por dolor quemante, alodinia e hi

perpata, secundario a una lesin nerviosa traumtica.

Dermatoma: Segmento sensorial cutneo correspondiente a una metmera nerviosa. Disestesia: Sensacin desagradable, espontnea o evocada. Dolor por desaferentacin: Secundario a la prdida de estimulacin sensorial del Sistema Nervioso Central (SNC) desde el Sistema Nervioso Perifrico. Dolor central: Asociado con lesiones del SNC. Dolor fisiolgico: En el que hay una relacin entre el estmulo y la respuesta. Dolor patolgico. Respuestas anormales a la estimulacin dolorosa. Estmulo doloroso: Estmulo que produce dao en un tejido normal. Hiperlgesia: Respuesta exagerada a un estmulo doloroso. 1-liperestesia: Sensibilidad aumentada al estmulo sensorial. 1-Jiperpata: Sndrome doloroso caracterizado por respuesta aumentada ante un estmulo, especialmente repetitivo.

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Hipoalgesia: Sensibilidad disminuida al estmulo nociceptivo. Hipoestesia: Sensibilidad disminuida a la estimulacin sensorial. Neuralgia: Dolor en la zona de distribucin de uno o varios nervios. Neuritis: Inflamacin de uno o varios nervios. Neuropata: Alteracin patolgica de un nervio (mononeuropata, neuropata mltiple, polineuropata). Nociceptor: Receptor sensible a un estmulo nociceptivo o a un estmulo que se volver nociceptivo si persiste. Parestesia: Sensacin anormal de tipo calambre u hormigueo espontnea o evocada. Umbral doloroso: La mnima sensacin dolorosa que una persona puede reconocer.

CLASIFICACION DEL DOLOR Han sido muchos los intentos de clasificar los diferentes tipo de dolor, proponindose clasificaciones basadas en la etiologa, expectativa de vida, segn la regin afectada, la intensidad, y el tiempo de duracin entre otras. Clasicacin etiolgica. El Subeomit de Taxonoma de la IASP ha dado la siguiente clasificacin: Dolor gentico o congnito. Dolor postraumtico, postquirrgico, quemado. Dolor infeccioso, parasitario. Dolor inflamatorio, inmune. Dolor por cncer. Dolor txico, metablico. Dolor degenerativo, mecnico. Dolor disfuncional. Dolor de origen desconocido. Dolor psicolgico. Clasificacin segn la expectativa de vida, donde existen bsicamente dos
tipos de dolor:

El maligno, que es el producido a consecuencia del cncer o del Sida. El benigno, mal denominado, ya que no puede considerarse como tal a ningn tipo de dolor y que estara representado por aquellos procesos que no comprometen la supervivencia del individuo.
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Clasificacin segn la regin afectada. Segn el Subeomit de Taxonoma de la IASP se puede distinguir: Dolor de cabeza, cara y boca. Dolor de la regin cervical. Dolor de la parte superior de la espalda y miembros superiores. Dolor de la regin torcica.

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Dolor abdominal. Dolor bajo de espalda, columna lumbar, sacro y coccgeo. Dolor de miembros inferiores. Dolor plvico. Dolor anal, perianal y genital. Dolor que afecta a ms de tres regines. Clas~ficacin segn las caractersticas temporales del dolor. Se puede clasificar en episodios simples, dolor continuo, dolor recurrente o dolor paroxstico. O bien, en dolor Agudo y Crnico, que desde el punto de vista prctico utilizamos con mayor frecuencia por las grandes diferencias que existen entre uno y otro, en cuanto a la modulacin central del dolor, la repercusin sobre el individuo y el enfoque teraputico.

TIPOS DE DOLOR DOLOR AGUDO Es la seal de alarma del organismo agredido y una vez ha cumplido su misin se transforma en algo intil y destructivo, si no es aliviado.
El dolor no guarda ninguna relacin cuantitativa con la lesin tisular que lo provoca, pero alerta al paciente cuando su tolerancia al dolor ha sido al-

canzada, inducindole a solicitar ayuda mdica, sirviendo al mdico como orientacin diagnstica y teraputica. El dolor agudo produce una serie de efectos indeseables, como consecuencia de la llegada del estmulo doloroso a distintos niveles del SNC. Su duracin es corta, bien localizado, se acompaa de ansiedad y de signos fsicos autonmicos (taquicardia, hipertensin, taquipuca, fleo, ranseas, vmitos, sudoracin, palidez, entre otros). Puede ser superficial (piel y mucosas), profundo (msculos, huesos, articulaciones, ligamentos > y visceral. El dolor superficial y profundo es transmitido por nervios somticos (fibras A delta y C), mientras que el visceral lo es por fibras A delta y C que acompaan a las vas simpticas. parasimpticas y nervio frnico. Segn su etiologa, el dolor agudo puede ser: Mdico, Postquirrgico o Bostraumtico y Obsttrico. DOLOR CRONICO BENIGNO Se acepta que el dolor croinco es aquel que persiste mucho ms que el tiemoo uot-rnal de curacin previsto, no Liabindose resuelto con los tratamienlos efectuados cuando se tiene una expectat.iva de que sto ocurra. Tambin se

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define como el dolor que dura ms de 3 a 6 meses, an habindose realizado los tratamientos adecuados. Cuando el dolor crnico no est asociado con el cncer o SIDA se denomina Dolor Crnico Benigno. No responde al tratamiento de una causa especfica y no hay signos de actividad del Sistema Nervioso Autonmico. Se asocia con cambios de la personalidad y depresin (tristeza, prdida de peso, insomnio, desesperanza), convirtindose el dolor no ya en un sntoma como en el caso del dolor agudo sino en una enfermedad. En la mayora de los casos se requiere un enfoque teraputico pluridisciplinar. DOLOR CRNICO MALIGNO El dolor producido en el paciente oncolgico constituye una verdadera urgencia que debe tratarse de inmediato y en el que estn representados todos los tipos de dolor posibles. Puede ser un dolor continuo y constante, si bien no es infrecuente que aparezcan perodos de agudizacin en relacin con la expansin del proceso tumoral. El dolor puede estar causado por mltiples mecanismos: relacionado con el propio tumor y sus metstasis, relacionado con los tratamientos efectuados o sin relacin con la enfermedad de base o su teraputica. Entre los sndromes dolorosos ms frecuentes en pacientes oncolgicos estn: el dolor por invasin sea (como lesin primitiva o metastsica), dolor neuroptico (por compresin nerviosa) y dolor visceral. El dolor del cncer estar adems agravado por una serie de factores como: insomnio, fatiga, anorexia, miedo a la muerte, rabia, tristeza, depresin, aislamiento. DOLOR SOMTICO Es un dolor que procede de estmulos somticos superficiales o profundos que resulta de activacin de nociceptores y es transmitido por los nervios somticos.

DOLOR VISCERAL

El dolor visceral es un dolor sordo, difuso y mal localizado, cuyo punto de partida son las vsceras huecas o parenquimatosas. Generalmente, es referido a un rea de la superficie corporal, siendo acompaado frecuentemente por una intensa respuesta refleja motora y autonmica. A nivel visceral, los estmulos que producen dolor son: espasmo del msculo liso (vsceras huecas), distensin, isquemia, inflamacin, estmulos qumicos y traccin, compresin o estiramientos de los mesos.

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DOLOR POR DESAFERENTACION Es el nico dolor que no es producido por la estimulacin de nociceptores perifricos y que puede resultar de una lesin del Sistema Nervioso Perifrico o de lesiones en el propio SNC. El dolor por desaferentacin posee unas caractersticas diferenciales con respecto al dolor somtico que podemos resumir como sigue: no aparece como respuesta a estimulacin de nociceptores perifricos; es un dolor que se percibe en forma de hiperalgesia, hiperestesia, disestesia, alodinia; en un alto porcentaje de casos, el dolor no coincide con la lesin neurolgica siendo frecuente el retraso en el tiempo entre el dao neurolgico y el inicio del dolor (semanas, meses e incluso aos); en la mayora de los casos est mal localizado y su alivio con analgsicos opiceos es slo parcial y deficiente, incluso nulo, aunque puede ser aliviado con tiopental intravenoso y psicofrmacos. La severidad y el carcter crnico de este dolor no se relaciona directamente con una etiologa especfica. DOLOR PSICGENO El dolor psicgeno es un dolor no orgnico, que surge como consecuencia de padecimientos de origen psquico. Entre ellos, puede incluirse los que aparecen en las neurosis (histeria, estados obsesivos compulsivos, estado de ansiedad e hipocondriasis) y en la psicosis (esquizofrenia en forma de alucinaciones y especialmente en los trastornos afectivos en forma de equivalentes). No hay que olvidar que el dolor psicgeuo forma parte de los sndromes dolorosos crnicos, que es real y que precisa de un tratamiento especfico por el psiquiatra. BIBLIOGRAFA
1. A~sNn, K. J. 5. y CRAIG, K. D.: New perspectives on the definition of pain, Ram, 1996, 67: 3-6. 2. ARNER, 5. y MEYERSON, B. A.: Lack of analgesic effect of opioids on neuropathic and idiopathic forms of pain, Ram, 1988, 33: 11-23. 3. IASP: Snbcommittee on Taxonomy. Pain terrns: a list with definitions and notes on usage>~, Ram, 1979, 6: 249-252. 4. MERSKEY, II: Sorne featuires of the history of the idea of paln, Ram, 1980, 9: 38. 5. MERSREY, H. (ed.): Classification of ebronie pain. Description of chronic pain syndromes and definitions of pain terms, Ram, 3 (supplj, 1986, S195-S199. 6.MERsKEX. H.: The definition of pain, EurJPsychiatry, 1991, 6:153-159. 7. MERSKEY, H. y BoGOuR, N.: Classification ofchronic Ram: Description ofchronic Ram Syndromes and Definitions ofRam Terms, IASP Press, Settle, 1994.

Definicin y clas(ficacin del dolor 8. STANToN-HIcKs, Xl.;

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JANIG, W. y HAssE~uscH, 5. et al.: Reflex sympathetic dystrophy: changing concepts an taxonomy, Ram, 1995, 63: 127-133. 9. VON KoRrr, M.; ORMEL, J.; REEFE, F. J. y DWORKIN, 5. F.: ~<Grading severity of the chronic pain, Ram, 1992, 50:133-149. 10. WADELL, G. y MAIN, C. J.: ~<Assesment severity in low-back disorders, Spine, of

1989, 9: 41-53.

11. WOOLF, C. J.: Somatic paln, pathogenesis and prevention, Br. J. Anaestli, 1995,
75: 169-176.

12. WOODFORDE, J. M. y MERSKEY, H.: Personality traits of patients with chronic

pain,Journal ofRsychosamatic Researcli, 1972, 16: 167-172.