Depresin y Ansiedad en el Adulto Mayor

Dr. Omar Kawas Valle

Departamento de Psiquiatra Hospital Universitario U. A. N. L.

CONTENIDO
Generalidades. Epidemiologa. Etiologa. Factores de riesgo Presentacin. Pronstico. Tratamiento. Recomendaciones

Generalidades
Afecta a ms e 6 millones de personas en los EUA anualmente. 1 de cada 6 pacientes en atencin primaria. No es un estado normal del envejecimiento. Asociado a disfuncin funcional y suicidio. Altera el curso y pronstico de enfermedad mdica general. Afecta el cumplimiento teraputico. Trastorno recurrente que puede ser diagnosticado y tratado en atencin primaria.

DEPRESIN EN LA EDAD TARDA

Frecuencia de depresin mayor oscila entre el 5 y el 25%, segn diversas fuentes

En residencias de la 3 edad la prevalencia puede ser hasta del 40% Cerca del 40% de los pacientes ancianos hospitalizados por patologas mdicas presentan una depresin

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO
Historia personal o familiar de Depresin Enfermedad somtica crnica Soledad (particularmente viudez) Problemas Econmicos Falta de Apoyo Social Sexo Femenino
Datos del NIH Consensus Development Panel on Depression

FACTORES DE RIESGO
Autoreporte de discapacidad o mala salud. Dolor o tratamiento para el dolor. Deterioro cognitivo. Abuso de sustancias. Duelo.

Datos del NIH Consensus Development Panel on Depression

 Emocional

Depresin: Una Enfermedad Sistmica

Fsicos

Estado de nimo deprimido Anhedonia Desesperanza Baja autoestima Mala memoria Dificultad para concentrarse Ansiedad Preocupacin con ideas negativas Ira/irritabilidad

Cefalea Fatiga Trastornos del sueo Mareo Dolor

Dolor torcico Dolor articular o en extremidades Dolor vago en espalda o abdomen

Molestias gastrointestinales Alteraciones en apetito Disfuncin o apata sexual Problemas menstruales

Adaptado de: DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779. Med.

Trastornos de Ansiedad Manifestaciones comunes (I)

Dificultad para quedarse dormido o para mantenerse dormido Tensin muscular Irritabilidad Dificultad para concentrarse Cansancio fcil Agitacin, o sentirse con los nervios de punta Preocupacin excesiva.

Trastornos de Ansiedad Manifestaciones comunes (II)

Temblores Sentir que el corazn late con fuerza o aceleradamente Sudoracin Dolor en el pecho Sensacin de "falta de aire" Sentir que la persona se est asfixiando

Nusea Calambres Mareo Sentir que se est "saliendo" del cuerpo Hormigueo o entumecimiento en sus manos Escalofros

Ansiedad asociada a otros trastornos psiquitricos

. . . . Asociada a depresin Asociada a demencia Asociada a trastornos psicticos. Asociada a trastornos de la personalidad

Ansiedad asociada a patologa orgnica

Asociada a patologa aguda. Asociada a trastornos crnicos incapacitantes. (Trastorno adaptativo / Trastorno por ansiedad debido a enfermedad mdica)

Trastornos por ansiedad

Crisis de angustia Trastorno por ansiedad generalizada Trastorno Obsesivo Compulsivo Trastorno por estrs post-traumtico. Fobias especficas. Fobia social.

SNTOMAS COMUNES ENTRE LA DEPRESIN Y LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD.

DEPRESIN MAYOR. TRAST. DE ANSIEDAD.

MIEDO. APREHENSIN. ATAQUES DE PNICO. TRAST. DEPRESIVOS. DOLOR CRNICO. ANHEDONIA. TRAST. G. INTESTINALES. ALT. PONDERALES. PREOCUPACIN EXCESIVA. PRDIDA DEL AGITACIN. INTERS. DIF. DE CONCENTRACIN. TRAST DEL DORMIR.

HIPERVIGILANCIA. AGORAFOBIA. RITUALES COMPULSIVOS.

KELLER MB. J. Clin. Psyq. 1995.

Papel fisiolgico y conductual de NE, 5-HT y DA

Norepinefrina
Ansiedad Irritabilidad
Estado de nimo, emocin, funcin cognoscitiva

Serotonina

Energa Inters

Impulso Sexo Apetito Agresin

Motivacin

Empuje/ Capacidad de gozo

Dopamina

PRESENTACION
Menor presencia de sntomas psquicos como la tristeza y mayor presencia de sntomas corporales. La tristeza y el bajo estado de nimo pueden manifestarse en el anciano como apata y retraccin y pueden ser predominantes quejas somticas diversas . A veces estos sntomas corporales constituyen verdaderos cuadros hipocondracos con temores y preocupaciones excesivas. Algunos sntomas propios de la depresin pueden ser muy llamativos en el anciano como la prdida de peso por falta de apetito, el insomnio o la aparicin de ideas delirantes y en los cuadros graves verdaderos cuadros psicticos.

PRESENTACION
Los ancianos consumen en ocasiones frmacos para tratar sus enfermedades pero que pueden inducir la aparicin de depresin das o semanas despus de su uso. Entre estos estn medicamentos como corticoides, antiparkinsonianos, algunos antihipertensivos, etc. En la depresin grave del anciano es ms frecuente el suicidio que en los jvenes. En ocasiones la depresin se presenta como deterioro cognitivo, es decir como un menor rendimiento intelectual con quejas de prdida de memoria que obliga a los clnicos a diferenciar estas depresiones de una verdadera demencia.

Depresin y enfermedades mdicas

Los rangos de depresin en las enfermedades mdicas se asocian con:
Tipo de le enfermedad comrbida. Nmero de enf. comrbidas Enfermedad aguda

En un estudio de pacientes ancianos (>66 aos) el nmero de enf. comrbidas se correlacin con aumento en el riesgo de suicidio
3 Enf. Comrbidas3-veces incremento en riesgo suicida 5 Enf. Comrbidas5-veces incremento en riesgo suicida

Depresin empeora curso de condiciones mdicas

Poblacin Post IM Cardiopata crnica Asilados Post- ACV Morbilidad aumentada Mortalidad aumentada

+ + +

+ + +

Tambin afecta el curso del cncer, diabetes, sida entre otros.

1.-Frasure-Smith N, et. al JAMA 1993;270:1819-1825. 2.-Penninx BW, et al Arch Gen Psychiatry 2001;58:221-227. 5.-Rovner BW, et al JAMA 1991;265:993-996. 6.-Pohjasvaara T, et al Eur J Neurol.2001;8:315319. 7.-Pettito JM, Evans DL Depress Anxiety

Mortalidad y suicidio
El riesgo de suicidio se incrementa en forma considerable en aquellas personas que presentan sntomas depresivos importantes o un franco episodio depresivo mayor. Es preciso considerar otros factores, entre otros, la existencia de pareja, el estado general de salud y la red de apoyo social. Los pacientes geritricos con historia de intentos de suicidio previos consultan con frecuencia a servicios de psiquiatra por presentar depresin de larga evolucin. Adems, un estudio informa que el 60% de los ancianos que se suicidaron estaban deprimidos, y slo el 25% de los mismos reciba tratamiento antidepresivo para el momento que consumaron el suicidio.

Fisiopatologa: teoras biolgicas

Cambios estructurales:
Mayor incidencia de lesiones en lbulo frontal izquierdo Lesiones en parches a nivel de substancia blanca Hiperintensidades periventriculares Atrofia crtico-subcortical Cambios en ganglios basales, putamen y ncleo caudado Microangiopata isqumica

Fisiopatologa: teoras biolgicas

Alteraciones genticas:
Resultados variables y dficiles de reproducir Depresin en primer grado: aumenta riesgo 1.5 - 3 veces Historia familiar de recurrencias o remisin parcial Desincronizacin del Ritmo Circadiano

Fisiopatologa: teoras biolgicas

Cambios en neurorregulacin: Afeccin en funcin monoaminrgica a nivel del SNC Niveles bajos de norepinefrina y serotonina ? Alteracin en nmero y afinidad de receptores ? Afeccin a nivel del postreceptor o subcelular? Alteraciones Endcrinas: Elevacin crnica de cortisol: dao al hipocampo

Actividad cerebral y depresin

SPECT de actividad cerebral en paciente deprimido

ATROFIA CEREBRAL EN LA DEPRESIN

Brain atrophy in Atrofia del depression? hipocampo en la depresin

Normal

Depresin

Bremner JD, et al. Am J Psychiatry. 2000;157(1):115118.

38 mujeres ambulatorias con depresin recurrente en remisin 6,000 5,500 5,000 4,500 4,000 3,500 3,000 0
2

Volumen total del hipocampo (mm3)

Correlation between CORRELACIN ENTRE EL VOLUMEN DEL HIPOCAMPO Y EL hippocampal volume and TIEMPO CON DEPRESIN SIN TRATAMIENTO* duration of untreated R =.28 depression* *p=.0006
n=38

*Relacin inversa entre el volumen del hipocampo y el lapso sin tratamiento para la depresin. Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160(8):1516-1518.

1,000

Das con depresin sin tratamiento

2,000

3,000

4,000

Tratamien to

Medidas Generales
Variables ambientales. Se debe tener en cuenta el lugar donde el paciente vive y se desenvuelve, con quienes se relaciona y constituyen su red de apoyo social. Autonoma del paciente. Es el paciente capaz de cuidar de s mismo, de encargarse de su tratamiento? O tal vez debemos considerar la ayuda especial de familiares o amigos, y de no lograrlo, evaluar la hospitalizacin del paciente como medida de proteccin y medio de asegurar el cumplimiento de las indicaciones.

Medidas Generales
Factores econmicos. Debemos estar seguros de que el paciente o su familia tienen los recursos para cumplir con las indicaciones que estamos dando. Si no es as tendremos que reconsiderar nuestras opciones. Enfermedades somticas concomitantes. La presencia de otras enfermedades har considerar en forma especial la tolerancia del paciente a nuestros tratamientos tanto por factores orgnicos (ej., disminucin de protenas plasmticas, falla heptica, falla renal, etc.) como por la interaccin con otros frmacos.

Eleccin de antidepresivos: Tricclicos:

Amitriptilina, imipramina, clorimiprmina. Deben evitarse como tratamiento de primera lnea. Efectos secundarios: hipotensin ortosttica, efectos anticolinrgicos, retraso en la conduccin cardaca.

ISRS
Fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitlopram, fluvoxamina. Agentes de primera lnea. Efecto ansioltico retardado. Pueden ser activantes al inicio. Sertralina, citalopram y escitalopram tienen menos posibilidades de interaccin medicamentosa.

IRSN
Venlafaxina, Duloxetina, Milnacipram, Desvenlafaxina. Venlafaxina y duloxetina han demostrado efectividad y seguridad. Venlafaxina tiene pocas interacciones medicamentosas.

Otros antidepresivos
Son tambin seguros en este grupo etreo: Mirtazapina y moclobemida. Como en todo tratamiento antidepresivo, este se debe mantener por al menos 6 meses tras la recuperacin completa del episodio ndice, utilizando siempre la misma dosis que se requiri para obtener la mejora. En los casos recurrentes se evaluar el tratamiento a permanencia de por vida.

Depresin y disfuncin ejecutiva

Trastornos en la ejecucin sin trastorno de memoria, predicen: Respuesta retardada a antidepresivos. Mayor riesgo de recada y recurrencia, adems de fluctuacin sintomtica luego de la respuesta.
Kalayam, et al 1992 Alexopoulos et al

Medicacin Ansioltica e Hipntica

Se recomienda evitar las benzodiazepinas, por los riesgos de reacciones paradjicas y por su impacto mermando funciones cognitivas. En las fases iniciales podran administrarse benzodiacepinas de vida media intermedia o corta para facilitar la induccin del sueo nocturno o evitar la intranquilidad diurna. Se puede optar por la buspirona en dosis de 10-30 mg/da y como hipnticos se usan con xito antihistamnicos, hidrato de cloral o antidepresivos como la mirtazapina en dosis de 15 a 30 mg por la noche.

Uso de Antipsicticos
En los casos de depresin con sntomas psicticos se recomienda utilizar frmacos con poco efecto anticolinrgico, especialmente haloperidol, en dosis de 2 a 5 mg/da, o, si se quiere disminuir el riesgo de sntomas extrapiramidales, se puede indicar risperidona en dosis de 1-3 mg/da.

Uso de Antipsicticos
Precaucin: FDA (6/16/2008)advierte de un riesgo aumentado de mortalidad en pacientes tratados por psicosis relacionada a demencia con el uso de antipsicticos convencionales y atpicos. No hay evidencia de diferente riesgo entre clases o medicamentos ni para severidad de la demencia. Rango 3.5% medicamento vs 2.3% placebo.

Psicoterapia
Debe ser consideradas en el manejo de duelos, aceptacin de los cambios de roles que esta etapa trae consigo, y en el manejo de la desesperanza como elemento perpetuador de los cuadros depresivos del anciano. La consideracin del sistema en que el paciente se desenvuelve, habitualmente la familia, debe siempre tenerse en cuenta, ya que el funcionamiento sistmico puede estar ntimamente relacionado con el funcionamiento y roles del sujeto.

Pronstico
Es generalmente bueno en la poblacin de adultos mayores diagnosticados que reciben un tratamiento apropiado. Tasas de recurrencia de 50-90% a los 2 a 3 aos. Edad: guarda una asociacin importante con cambios vasculares cerebrales que, en general, ensombrecen el pronstico. Caractersticas del episodio depresivo: sntomas psicticos como ideacin delirante; ansiedad, desesperanza y deterioro cognoscitivo se asocian a un pronstico menos favorable a corto plazo. Factores psicosociales: economa, soledad, salud general.

Recada o cronicidad en depresin geritrica

Factores psicosociales: -cambio de roles, duelo, dependencia, conflictos interpersonales. Deterioro progresivo de recursos econmicos y sociales. Trastornos crnicos del sueo. Enfermedad cerebrovascular. Trastornos neurodegenerativos. Acceso limitado a tratamiento adecuado.

Recomendaciones
Alcanzar la remisin, no solo respuesta. Si hay respuesta parcial a las 6 semanas, existe una buena posibilidad de respuesta completa a la semana 12, mantener el curso. Si hay respuesta parcial a la semana 12, a pesar de una dosis adecuada: cambie de medicamento. El cambio de antidepresivos es tan efectivo como la combinacin (50%) pero se asocia a menores efectos secundarios y costo. Mantener la dosis.

Reynolds, Ch F III, MD;NEJM 2006;354:1130

Recomendaciones
La coexistencia de sntomas de ansiedad implica un riesgo de respuesta ms lenta e incompleta y de recurrencia. No hay evidencia para el tratamiento ptimo de la comorbilidad en ancianos. Prestar atencin a los sntomas residuales de ansiedad e insomnio. La coexistencia de enfermedades mdicas limita la respuesta antidepresiva.

Reynolds, Ch F III, MD;NEJM 2006;354:1130

Conclusin
El pronstico a largo plazo de la depresin y ansiedad en poblacin geritrica es favorable cuando se realiza un diagnstico preciso y un manejo integral, considerando factores biolgicos y psicosociales, durante un perodo de tiempo adecuado. Sin duda, se alcanzan mejores resultados cuando el paciente tiene un empleo, vive en comunidad con otros familiares, goza de un adecuado apoyo social, durante el ltimo ao se ha presentado pocos estresores vitales o cambios importantes, no existe otra condicin mdica incapacitante asociada y se realiza un cuidadoso seguimiento.

SOMOS EL REFLEJO DE TU FUTURO

GRACIAS POR SU ATENCION

omarkawas@att.n

INTRODUCCION

Las causas de esta situacin hay que buscarlas, por una parte, en el propio deterioro o sufrimiento orgnico del cerebro, pero, en muchas ocasiones, las alteraciones psquicas y ms concretamente las depresiones, se asocian al estrs que experimenta este grupo de poblacin, tanto a nivel econmico, como social y psicolgico.

INTRODUCCION

De todos los trastornos psquicos del anciano, el ms frecuente es la depresin que se puede definir como un estado de nimo triste, decado la mayor parte del da, con notable disminucin de la sensacin de placer o de inters en todas, o casi todas las actividades cotidianas.

INTRODUCCION
Es importante recordar que las depresiones del anciano correctamente tratadas evolucionan favorablemente, especialmente en sus formas ms simples; por el contrario, en ausencia de un adecuado diagnstico y tratamiento, puede complicarse con trastornos somticos, sobre todo de tipo metablico o cardiovascular, con el consiguiente riesgo vital para el paciente.

SINTOMAS
El concepto de depresin no es extrao por su difusin fuera de la practica mdica. Sin embargo es necesario puntualizar que los sntomas depresivos pueden formar una variada constelacin de manifestaciones que incluyen sntomas psquicos y corporales. Entre los primeros se encuentran sntomas afectivos consistentes en una alteracin del humor entendido como alteracin del estado de nimo. Es el nimo depresivo o tristeza vital. Otros sntomas de esta esfera afectan a la prdida de inters por las cosas as como a la capacidad para disfrutar. Constituyen el ncleo central de la depresin y se acompaan de una disminucin de la vitalidad con alteracin de la actividad laboral y social del individuo.

SINTOMAS
En esta esfera pueden existir otros sntomas como ideas de culpa, autorreproches, pesimismo, desesperanza, dificultad para concentrarse, ideas de suicidio... Sin embargo en la depresin existen sntomas corporales o somticos siendo los ms frecuentes las alteraciones del sueo con insomnio y menos veces hipersomnia; prdida de peso con falta de apetito; cansancio o falta de energa. Pueden existir otras muchas quejas somticas: gastrointestinales, vrtigo, dolor, cefalea, etc. que en ocasiones son predominantes en la depresin del anciano.

PECULIARIDADES SINTOMATICAS
Los ancianos con mucha frecuencia padecen enfermedades en las que la depresin puede ser un sntoma ms de dicha enfermedad. En este caso la depresin en s no es la enfermedad principal sino un sntoma acompaante. Son las llamadas depresiones somatgenas que complican procesos como la enfermedad de Parkinson, el accidente cerebrovascular, enfermedades del Tiroides como el Hipertiroidismo o el Hipotiroidismo, trastornos del metabolismo o algunos tipos de cncer.

PECULIARIDADES SINTOMATICAS
El problema para entender estas dos situaciones se complica an ms si tenemos en cuenta que cuando se han seguido en el tiempo a los pacientes que han desarrollado una depresin en la vejez manifestada con peor rendimiento cognitivo han desarrollado con mas frecuencia una Demencia. A la depresin que por sus quejas de memoria se confunda con una Demencia sin que esta existiese, se la llam clsicamente pseudodemencia por ser una falsa demencia. Afortunadamente disponemos de algunos aspectos diferenciales entre los dos trastornos a la hora de preguntar al paciente y a la familia para diferenciarlos.

Curso Clnico
El curso clnico del trastorno depresivo mayor por definicin se considera recurrente, de tal suerte que independiente de la edad, la depresin se caracteriza por recadas, remisiones y recurrencias. Las investigaciones muestran probable la remisin completa de sntomas depresivos en este grupo de pacientes y es frecuente observar algunos sntomas residuales, a pesar de la mejora evidente del cuadro global. De la misma forma, se ha informado que los episodios depresivos de inicio tardo presentan un mayor ndice no slo de recada sino tambin de recurrencia. No obstante, otros autores puntualizan que el curso de un episodio depresivo mayor en pacientes geritricos es muy similar al que sigue en edades ms temprana.

Curso Clnico
Mas es necesario tener presente que este curso puede estar asociado, con frecuencia a otras enfermedades mdicas incluyendo la demencia. La duracin de un episodio depresivo mayor es muy variable, en todos los grupos de edades. Los pacientes con episodio depresivo de ms larga evolucin presentan menor remisin de sntomas durante el seguimiento y mayor tendencia a las recadas. La depresin en pacientes geritricos tiene implicaciones en el curso de otras enfermedades. La depresin de inicio tardo puede ser predictor de otros trastornos orgnicos; por ejemplo, en un grupo de pacientes un episodio depresivo puede ser la primera manifestacin clnica evidente de un cuadro de demencia.

Pronstico

El pronstico de un episodio depresivo mayor en pacientes adultos mayores guarda relacin con factores constitucionales y ambientales que varan de un estudio a otro. El diagnstico de un episodio depresivo mayor es ms confiable, y por ende el tratamiento, en aquellos pacientes atendidos en personal con experiencia en centros especializados que en adultos mayores manejados en centros de atencin primaria. Sin duda, el pronstico de la depresin es generalmente bueno en la poblacin de adultos mayores diagnosticados que reciben un tratamiento apropiado.

Pronstico
La edad en que se presenta del primer episodio depresivo puede ser un predictor importante de pronstico, lo mismo que la edad del adulto mayor para el episodio depresivo actual. Existen datos dispares. En algunos estudios se ha observado que los pacientes adultos mayores presentan un pronstico ms favorable que los pacientes adultos jvenes. Otros concluyen que la edad avanzada se asocia con sntomas depresivos persistentes. En tanto que otros investigadores muestran que el inicio temprano o tardo de la depresin no guarda relacin con el pronstico. No obstante, las evidencias ms recientes sealan que la depresin de inicio tardo guarda una asociacin importante con cambios vasculares cerebrales que, en general, ensombrecen el pronstico de la depresin geritrica.

Pronstico
Algunos datos sugieren que las caractersticas del episodio depresivo pueden predecir la evolucin. Se ha observado en adultos jvenes que la presencia de sntomas psicticos como ideacin delirante se asocia a un pronstico menos favorable a corto plazo. Igualmente, el pronstico es peor en aquellos cuadros caracterizados por la presencia agitacin motora. En general, se considera que los adultos mayores deprimidos con sntomas psicticos, por definicin presentan un episodio ms severo, tienen historia de un mayor nmero de episodios depresivos previos que los pacientes con depresin sin psicosis.

Pronstico
Adems, estos pacientes con sntomas psicticos presentan una respuesta ms lenta a las intervenciones farmacolgicas y muestran un riesgo mayor de recada o recurrencia. De la misma forma, en pacientes geritricos se ha sugerido que la presencia de sntomas ansiosos importantes asociados al episodio depresivo se relaciona con un pronstico menos favorable, debido a la menor respuesta a algunos antidepresivos. Asimismo, se ha documentado que los pacientes con marcada desesperanza muestran un pronstico menos favorable. Este grupo de paciente es ms dado a abandonar tratamiento. Del mismo modo, se ha informado que el deterioro cognoscitivo asociado con un episodio depresivo se considera habitualmente como un indicador de mal pronstico en adultos mayores.

Pronstico

El episodio depresivo que se acompaa de importante deterioro cognoscitivo, como compromiso importante de la memoria, explicado por una variedad de cambios fisiolgicos, puede ser el prdromo de una demencia y generalmente indica un pronstico desfavorable. A su vez, los episodios depresivos en pacientes con diagnstico de demencia afectan en forma negativa el curso de esta ltima. Los pacientes con demencia tipo Alzheimer con depresin mayor asociada muestran mayores limitaciones en su funcionamiento global, en sus actividades de la vida cotidiana.

Pronstico

Igualmente, el nmero de episodios depresivos previos y la duracin del episodio actual pueden ser indicadores de pronstico en adultos mayores. Se ha observado que a mayor duracin del episodio depresivo al momento del diagnstico y mayor nmero de episodios previos el pronstico es menos favorable.

Enfermedades mdicas asociadas

La depresin en pacientes geritricos se acompaa de una alta morbilidad, con un incremento notable en la utilizacin de servicios mdicos por parte del paciente. Por ejemplo, se ha observado que los predictores ms importantes de altos costos de servicios mdicos son el vivir solo y la depresin. Adems, los estudios muestran que la discapacidad, producto de enfermedades mdicas, puede estar asociada con el inicio y la persistencia de un trastorno depresivo en pacientes geritricos.

Enfermedades mdicas asociadas

Asimismo, las investigaciones muestran que el curso de la depresin es ms desfavorable en aquellos pacientes que presentan depresin secundaria a otra patologa mdica. De la misma forma, se ha observado que la comorbilidad fsica se asocia a un mayor nmero de recadas en pacientes con historia de trastorno depresivo.

Finalmente, es evidente que el deterioro en el estado de salud se relaciona con persistencia de sntomas depresivos y la mejora en la condicin de salud general favorece la remisin de los sntomas depresivos, en la mayora de los casos.

Factores psicosociales
Los factores psicosociales interactan con los predisponentes biolgicos para el inicio, el curso y el pronstico de un trastorno mental. Sin duda, un nmero importante de elementos psicosociales afecta el pronstico de la depresin en adultos mayores. La existencia de un estresor psicosocial, como condicin previa o desencadenante del episodio actual, siempre ha sido asociada a un mejor pronstico una vez se hace frente al mismo. La condicin econmica es un predictor importante de resultados en pacientes con depresin; en todas las edades se ha observado el bajo nivel socioeconmico se asocia a un pobre pronstico.

Factores psicosociales
Sin duda, tanto en ancianos como en personas ms jvenes el apoyo emocional es importante para hacer frente a los estresores de la vida cotidiana; la existencia de un grupo de apoyo familiar y social modifica el curso y el pronstico de un episodio depresivo, al facilitar la remisin o persistencia de los sntomas. Algunas investigaciones muestran que en pacientes geritricos una deficiente red de apoyo social es predictora de sntomas depresivos. Los factores socioculturales son un elemento capital. Varios estudios muestran que en algunos grupos raciales los ancianos que mantienen un contacto cercano y frecuente con familiares presentan un menor nmero de sntomas depresivos.

Factores psicosociales
De la misma forma, es importante considerar las caractersticas de personalidad, stas pueden ser un factor determinante del pronstico de la depresin a corto y a largo plazo. Adems, las observaciones clnicas sealan que algunos factores interpersonales, la forma como se relaciona el individuo con otras personas de su entrono, juegan un papel capital en el curso de la depresin. Finalmente, algunos de los trastornos de personalidad en pacientes geritricos pueden estar asociados con deterioro en el funcionamiento y discapacidad despus de la remisin de un episodio depresivo, o sea, las caractersticas de personalidad deben considerarse en el plan teraputico. A su vez, la presencia de otros factores psicosociales relevantes interfiere en forma negativa la remisin del cuadro depresivo y adicionalmente favorece las recurrencias, tales factores incluyen el abandono, soledad y la prdida reciente de seres queridos.

Mortalidad
La depresin en geriatra ha sido asociada con una elevada mortalidad, es decir, incrementa de manera ostensible por varios factores el riesgo de morir, an despus de controlar las muertes por suicidio; esto no se explica satisfactoriamente por el alto porcentaje de enfermedades fsicas entre los pacientes ancianos. Los ancianos deprimidos tienen estancias hospitalarias ms prolongadas y se adhieren con mayor dificultad a los procedimientos diagnsticos y teraputicos. Por ejemplo, la presencia de depresin en pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardaca o infarto del miocardio se asocia a una mayor morbimortalidad. Sin considerar la edad, los trastornos mentales son un factor de riesgo para la consumacin del suicidio.

Medidas Generales

Necesidad de hospitalizar. En casos en que la severidad del cuadro as lo requiera, por ideacin suicida franca o necesidad de cuidados de enfermera, se debe indicar la hospitalizacin. Tambin se debe efectuar cuando tenemos dudas de que el paciente por razones de poca autonoma o escasa red de apoyo pueda cumplir las indicaciones.

Antidepresivos tricclicos

En Chile slo estn disponibles la imipramina, la amitriptilina y la clomipramina, los cuales tiene una excelente accin antidepresiva, pero debido a sus importantes efectos anticolinrgicos no son recomendable como primera opcin, ya que se arriesgan hipotensin, retencin urinaria, constipacin y arritmias. En los casos en que se deben utilizar, pueden bastar dosis de 75 a 150 mg/da, dosis que se debe alcanzar con aumentos sucesivos de 25-50 mg cada 3 4 das para asegurar su tolerancia.

Inhibidores de recaptura de serotonina

Se han convertido en la primera opcin debido a su fcil posologa, generalmente una toma diaria, y a su perfil de efectos colaterales relativamente benignos. En Chile disponemos de fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y fluvoxamina. Para fluoxetina, paroxetina y citalopram la dosis til suele ser de 20 mg/da, aunque se sugiere comenzar con la mitad de esa dosis y subir al cabo de unos das. En el caso de sertralina y fluvoxamina la dosis til habitual es 50 y 100 mg/da respectivamente. Debido a la larga vida media de la fluoxetina (hasta 7 das con sus metabolitos activos) se tiende a preferir cualquiera de los otros cuando existe una mejor disponibilidad econmica, aunque son comparables en efecto antidepresivo

Terapia Electroconvulsiva

Este es el tratamiento de eleccin de los cuadros depresivos con sntomas psicticos, particularmente en sujetos incapaces de tolerar mezclas de antidepresivos y antipsicticos o en quienes por cuya gravedad no se pueda esperar la latencia habitual en el inicio del efecto antidepresivo de las psicofrmacos.

INTRODUCCION
El episodio depresivo que se presenta en pacientes geritricos puede ser la recurrencia de un trastorno depresivo de inicio temprano, es decir, antes de los 60- 65 aos, o aparecer por primera vez durante esta edad. Estos episodios se asocian a una serie de factores biolgicos y socioculturales, unos establecidos en forma clara y otros comprendidos de manera incompleta.

Aspectos Epidemiolgicos
La prevalencia en la comunidad de depresin entre mayores de 65 aos se ubica entre el 2 y 3% en Estados Unidos. En instituciones como casas de reposo u hogares de ancianos, la prevalencia de depresin se eleva hasta un 17-20%, con un 28 a 40% de los internos con sntomas depresivos. La presencia de depresin en pacientes geritricos hospitalizados por causas no psiquitricas sera un factor de riesgo para morir 30 meses despus del diagnstico.

Aspectos Epidemiolgicos
Entre los ancianos con depresin, entre un 18 y un 57% presenta un sndrome demencial que desaparece una vez que remite el cuadro depresivo. Este tipo particular de demencia reversible, o pseudodemencia depresiva como tambin ha sido denominada, se asociara con un riesgo 4 a 5 veces mayor de presentar demencia irreversible a 34 meses que aquellos que presentan un cuadro depresivo puro. Para complicar un poco ms la situacin, se debe agregar que alrededor de 1/3 de los cuadros demenciales coexisten con depresin.

PECULIARIDADES SINTOMATICAS
Diferenciar depresin de demencia es un reto en ocasiones difcil. Como hemos comentado la depresin en el mayor, en ocasiones, se presenta y se manifiesta como un declinar cognitivo con quejas de prdida de memoria y aprendizaje, confundindose con una Demencia. Por otra parte la Enfermedad de Alzheimer, que es la demencia ms frecuente, puede acompaarse en fases iniciales e intermedias de sntomas depresivos (30%) e incluso completar una depresin que merme an mas su rendimiento cognitivo.

Enfermedades mdicas asociadas

La prevalencia de enfermedades fsica es particularmente alta en pacientes geritricos. La relacin entre trastornos depresivos y enfermedades fsicas es bidireccional; la depresin empeora el curso y el pronstico de la condicin mdica, y a su vez la presencia de una dolencia fsica empobrece el pronstico de la depresin. Algunos estudios informan una relacin directa entre la puntuacin en sntomas depresivos y la condicin de salud del evaluado. Se ha informado que los ancianos que describen su estado de salud como pobre tienen menores probabilidades de recuperarse totalmente de un episodio depresivo, a pesar de un adecuado tratamiento.

Condiciones mdicas asociadas a la depresin

Enfermedades Crnico-degenerativas: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial Enfermedad Cardiovascular. Enfermedades Tiroideas. Enfermedades Neurodegenerativas: Enfermedad Alzheimer, Enfermedad de Parkinson, Enfermedades autoinmunes, Esclerosis mltiple

Suicidio
La mayora no presentan un trastorno especfico, sino sntomas depresivos aislados Se asocian con mayor riesgo de depresin grave, ms enfermedades somticas, ms alteracin funcional y ms alto gasto sanitario

Tasas de suicidio ms altas que en cualquier otro grupo de edad Las enfermedades mdicas son un factor desencadenante habitual

INTRODUCCION
Las depresiones en los ancianos muestran, en muchos casos, caractersticas especiales y, en ocasiones, resulta muy difcil establecer el tipo de depresin que presentan. Es habitual que estn ms interesados por la evolucin de sus sntomas fsicos, que por su tristeza o melancola. Las ideas de culpabilidad, nihilismo y ruina, casi siempre acompaan a su depresin.

INTRODUCCION
Los episodios depresivos en pacientes geritricos deterioran en forma ostensible el funcionamiento social, menoscaban en gran modo la calidad de vida, ensombrecen notablemente el pronstico de algunos problemas mdicos e incrementa en forma dramtica el riesgo de muerte por diversas causas poco comprendidas. Asimismo, se ha observado que un episodio depresivo en ancianos incrementa el riesgo de sufrir algunos problemas mdicos como enfermedades cardacas y neurolgicas.

CONSECUENCIAS DEL BAJO RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN EN ANCIANOS

Aumento riesgo de muerte Aumento incidencia suicidio Mayor sufrimiento y alteraciones en su vida previa (Ms ingresos en
residencias/asilos)

Mayor frecuencia de desarrollo de una enfermedad somtica

Rotshchild, 1996

Prevalencia de Depresin en Enfermedades Mdicas

Enfermedad o ubicacin Externo Interno Diabetes ACV Cancer Infarto al miocardio Artritis reumatoide Enfermedad de Parkinson Prevalencia (%) 2-15 12-30 9-27 22-50 18-39 15-19 13 10-37

PRINCIPALES REAS DEL CEREBRO QUE INTERVIENEN EN LA REGULACIN DEL ESTADO DE ANIMO

Key brain areas involved in regulation of mood

(A) Corteza prefrontal ventromedial (CPFVM)1 Modula el dolor y la agresin, y los comportamientos sexuales y alimenticios2 Regula la respuesta autnoma y neuroendocrina (B) Corteza prefrontal lateral orbital (CPFLO)3 Su actividad aumenta en la depresin, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), el trastorno por estrs postraumtico (TEPT) y el trastorno de pnico Corrige e inhibe las respuestas de inadaptacin, conservacin y emocionales

1. Ongur D, Price JL. Cereb Cortex. 2000;10(3):206-219. 2. Swanson LW. In: Bjorklund A, Hokfelt T, eds. Handbook of Chemical Neuroanatomy, 1987:1-124. 3. Drevets WC. Ann Rev Med. 1998;49:341-361. 4. Macdonald AW III, et al. Science. 2000;288(5472)18351838. 5. Davidson RJ, et al. Ann Rev Psychol. 2002;53:545-574.

PRINCIPALES REAS DEL CEREBRO QUE INTERVIENEN EN LA REGULACIN DEL ESTADO DE ANIMO

Key brain areas involved in regulation of mood

Corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL)4 Control cognoscitivo, resolucin de tareas complejas y manipulacin de la informacin en la memoria de trabajo La hipoactividad de la CPFDL se ha vinculado con estado de nimo deprimido y manifestacin neuropsicolgica de depresin La disminucion en su actividad durante el antidepresivo se asocia con buena respuesta al tratamiento

1. Ongur D, Price JL. Cereb Cortex. 2000;10(3):206-219. 2. Swanson LW. In: Bjorklund A, Hokfelt T, eds. Handbook of Chemical Neuroanatomy, 1987:1-124. 3. Drevets WC. Ann Rev Med. 1998;49:341-361. 4. Macdonald AW III, et al. Science. 2000;288(5472)18351838. 5. Davidson RJ, et al. Ann Rev Psychol. 2002;53:545-574.

La presencia de depresin incrementa la mortalidad especialmente en ancianos Un estudio de seguimiento a 16 aos en poblacin general encontr que el riesgo de morir aumentaba de 23.1 (hombres) a 59.3% (mujeres) en personas deprimidas en comparacin a las que no lo estaban.

Murphy JM. Arch Gen Psy 1987.

La presencia de depresin incrementa la mortalidad especialmente en ancianos

Cmo ocurre esto? RR >2 CDV, DM2. Suicidio: Delirante, solos, viudos, hombres. Incremento del riesgo cardiovascular: RR, plaq Obesidad: LDL TG, HDL Falta de adherencia Tabaquismo: Nicotina como Antidepresivo Sedentarismo: Ejercicio como antidepresivo Neuropsicoinmunolgicos: Citocinas Endcrinos: Osteoporosis e hipercortisolismo

Murphy JM. Arch Gen Psy 1987.

La presencia de depresin incrementa la mortalidad especialmente en ancianos

Cmo ocurre esto? Se incrementa la presencia de otras enfermedades: DM2, AR, CDV, Parkinson. Curso acelerado: depresin es enfermedad proinflamatoria, protrombtica En Cncer la depresin favorece trombosis

Murphy JM. Arch Gen Psy 1987.

El sistema lmbico C. Cngulo

Cuerpo mamilar

N. tlamo anterior

Amgdala

Hipocampo

Fornix

Actividad disminuida en la Corteza Prefrontal con aumento o disminucion de la actividad Temporal

Tristeza, leve paranoia, insomnio, irritabilidad, dolores atipicos, furia hacia otros o a si mismo, conducta suicida, o agresiva

Aumento de actividad en el Cingulo,Talamo y Ganglios Basales

Tristeza irritabilidad, negativismo,preocup acion continua, inflexibilidad, Manteniendose fijos en patrones de pensamientos mayormente negativos.