SUMARIO

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19 Setiembre - Diciembre 2001

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EditoriaL........................................................................

2. Pgina del Decano.......................................................... 3. El lugar de la Biotica en la atencin de salud PedroOrtiz C. ............................................................ UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO RECTOR Ing. Jos Artemio Olivares Escobar FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DECANO Dr. Waldo Amaru Callo Villa 4. Culturas Mdicas en Per Eduardo E. Zrate Crdenas........................................... 5. Diagnstico Basal de la Calidad de Atencin de los Establecimientos de Salud de la Red de Quispicanchi y Acomayo, desde la perspectiva del usuario Santiago Saco Mndez, Ramiro Farfan Cantero, Victor Andrade Olazo, Carlos Martnez Cevallos ....... 6. Violencia Intrafamiliar en el Poblado de Kepashiato FreddyDazaValer,Ma. IsabelChvezGonzles, Nancy Cruz Cahuata, Fernando Orccosupa Rivera, Edwin Cceres Espinoza ............................................. 7. Cncer de Pulmn en Altura Amrico Morales Alfaro, Lelis Augusto Araujo Arrosquipa, Mara del Carmen Lechuga Ponce, Lisbeth Dueas Guevara ............................................. 8. Hidatidosis: Caractersticas Clnico-Quirrgicas Rogers Olivera Hennoza, lean Marcel Castelo Vega, Amrico Morales Alfaro ............................................. 9. Vaginitis en Mujeres Sexualmente Activas. Centro de Salud Urubamba. Enero - Abril 2001 Nancy Valdeiglesias Cabrera, Alex Ornar Medrano Vasquez ...................................................................... 10. Evaluacin de la Actividad Antiinflamatoria de Piper Elongatum (Matico) administrado por va oral, comparado con Indometacina en Cobayos Miriam Roco Miranda Nuez ................................... 11. La Neuropsicologa de Alexander Luria Pedro Ortiz C. ........................................................... 12. Quechua Mdico Ramiro Farfn Cantero................................................. 13. Familia Mdica """""""""""""""""""""""""""" 14. El Chasqui ................................................................. 15. Medinoticias .............................................................. 16. Definiciones Operacionales
DIRECCION Av. de la Cultura s/n - Cusco E-mail: illary@inti.unsaac.edu.pe
IMPRESION LAYMAR ej.r.l. Lima - Per
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Revista Semestral de la Facultad de Medicina Humana Ao 10 W 19

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DIRECTOR

DE LA REVISTA

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Dr. Santiago Saco Mndez

EQUIPO DE REDACCION DE
ESTE NMERO Dr. Ramiro Farfn Cantero Amrico Morales Alfaro E. Eduardo Zarate Cardenas Rogers Olivera Hermoza MECANOGRAFIA y CORRECCIONES Sra. Lina Moscoso Morales FOTO ESTUDIANTES Manuel Escalante Ariza FOTO CARATULA Santiago Saco Mndez

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17. Declaracin

de Uruguay..........................................

Las opiniones emitidas en los trabajos que aparecen en esta revista expresan exclusivamente el criterio de sus autores. Se autoriza procedencia. la reproduccin a condicin de que se cite su

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LA NEUROPSICOLOGA DE ALEXANDER LURIA

Pedro Ortiz C.

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sucedido en todas partes, de un lado alientan, y de otro limitan el desarrollo de las capacidades de las personas de toda condicin. Luria, justamente por sus capacidades, no pudo recluirse en su mundo interno y domstico. Como hombre universal tuvo que estar en el centro de las contradicciones sociales, haciendo tal vez lo imposible para mantener la perspectiva de su obra dentro de un humanismo que l hubiera querido escapara de los lmites que impona el poder. La Neuropsicologa de Luria no es pues slo un paso adelante de la Neuropsicologa clsica occidental, ni tampoco de la de su poca, que es ciertamente la del presente. Por la misma razn, su propuesta no es un promedio ni mucho menos una conciliacin: la suya es el desarrollo de una ciencia que, gracias a l empez a superarse a s misma. Y decimos empez, porque si l estuviera an vivo, se hubiera regodeado con las avances de la tecnologa actual, de la posibilidad de ver al cerebro en imgenes funcionales, la neurona y la sinapsis analizadas hasta sus constituyentes moleculares; hubiera asistido con nuevos argumentos al debate an vigente del dualismo: hubiera tenido mejores respuestas a las contradicciones generadas en torno a la mente y el cerebro, la cognicin y la emocin, el holismo y el localizacionismo, la diferenciacin interhemisfrica, la afectividad humana y la motivacin. Pues est claro que ya vislumbraba las salidas correctas. Infortunadamente es un sino persistente que el cientfico siempre estar vislumbrando respuestas a sus interrogantes. Por eso, Luria, como en su momento Ramn y Cajal, o su maestro Vigotsky, slo pudo anticipar respuestas, muchas de las cuales nos han mostrado su solidez, aunque fuera slo para planteamos nuevos interrogantes.
Pn!!esor Princi/wl de Psicobiolo;a,

No es tarea fcil comentar y mucho menos discutir la obra de alguien que dedic su vida a la comprensin y explicacin de uno de los ms serios problemas humanos, el de los dficit de las capacidades superiores del hombre causados por las afecciones del cerebro, y por ende a la explicacin de la actividad cerebral en s. Por fortuna, no es difcil valorar su obra, aunque fuese slo como respuesta afectiva ante la magnitud de su contribucin al progreso de la humanidad. Alexander Romanovich Luria muri en 1977 a los 75 aos de edad. Haba trabajado en el Instituto Burdenko de Neurociruga de Mosc, donde desarroll casi toda la investigacin clnica y experimental que despus la tradujo en la teora neuropsicolgica que de inmediato se lleg a conocer en todo el mundo. Mucho antes que l haba muerto Lev Vigotsky, a quien le ligaron los lazos del discpulo y cuya obra le toc continuar. Pero si bien su maestro le dej el esquema inicial casi completamente estructurado, es importante vincular estrechamente la Neuropsicologa de Luria a la obra de Sechenov, Pavlov, Anojin, Leontiev, y por qu no a la de sus discpulos como Eugenia Homskaya. Ms an, a Luria no le fue ajena la obra de Jackson, Wernicke, Head, Teuber, Pribram, Critchley, Miller, McCulloch, Penfield, Wiener y dems fundadores de las ahora llamadas neurociencias, a quienes cit y critic muchas veces. y es que Luria sigui una lnea de pensamiento que no se puede aislar de las obra de quienes encararon aquellos problemas dentro de un esquema conceptual cuyo eje es la superacin del dualismo subyacente a la relacin entre mente y cerebro. En realidad, su sntesis es creadora, y la magnitud de su creacin es tal que trasciende a los grandes problemas econmicos, polticos y ticos del pas de su poca; problemas que, como ha

'" Profesor Principal de Nellro{o;a, Facultad de Medicinil. y de Psicobio{o;il. Facultad de Psicolo;a, UN.M.S.M. Facultad de Psicolo;a, Universidad de Lima.

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Consciente de los sesgos que nos imponen las propias preferencias personales, debo resear los aportes de Luria, que a mi juicio, ms han contribuido al desarrollo de la Neuropsicologa. Es lgico que esta resea, y el anlisis y la valoracin de estos aportes, no debemos hacerlos fuera del contexto de la Neuropsicologa cuyo inicio a fines del siglo XVIII se atribuye a Franz Gall, y de la Neurofisiologa de su poca que se remonta a Sechenov, Pavlov y Vigotsky. En efecto, Luria es, al mismo tiempo, continuador crtico de la tradicin neuropsicolgica clsica de Occidente, e iniciador de una Neuropsicologa en la vena de Vigotsky, Bernstein, Anojin y Leontiev. El problema central que Luria encar desde el comienzo de su carrera fue el mismo de siempre y, por supuesto, tambin el actual, el problema que Roger Sperry lo plantea muy bien cuando dijo en 1952 que: "La discrepancia entre los procesos fisiolgicos del cerebro y las correspondientes experiencias psquicas a las que dan origen en la conciencia, siempre ha planteado un desconcertante rompecabezas a los estudiosos de la psicologa, la neurologa y las ciencias relacionadas. A despecho del sostenido avance en nuestros conocimientos acerca del cerebro, la naturaleza intrnseca de la mente y su relacin con la actividad cerebral, ahora sigue siendo ms que un enigma, como lo fue cien aos atrs". Este fue, en efecto, el reto que Luria afront, y el suyo es el intento ms serio por resolver el enigma de la mente y su relacin con el cerebro. Como puede comprobarse fcilmente, todos sus escritos monogrficos empiezan con una rigurosa crtica a las concepciones tradicionales planteadas en los trminos del dualismo mecanicista o idealista, que, a decir verdad, an siguen vigentes. Por eso, con esa actitud cientfica y tica propia de los grandes hombres, analiz, y refut en su caso, las concepciones de los cientficos que ms lleg a admirar. En realidad, no creemos que las tcnicas psicolgicas de examen y de investigacin que el mismo Luria dise para el estudio de los enfermos con lesiones del cerebro sean lo ms rescatable de su aporte, ms ~j sus pruebas son extradas de su contexto terico para convertirlas en meras instrucciones prcticas, como han hecho Christensen en Dinamarca y Golden, Hemmke y Purisch en Nebraska. Lo fundamental es comprender que stas se basan en una concepcin monista del hombre y del cerebro, una concepcin que si bien se la pueda tildar de funcionalista, como muchos ya lo han hecho, se ubica dentro de un humanismo cientfico, tal vez limitado por la carencia, propia de su poca, de una visin ms integral del hombre, que abarcara a todos sus niveles de organizacin. Por eso, partiendo de las ideas de Wiener y de Miller, Galanter y Pribram, pero en base a las ideas de Bernstein y Anojin, Luria interpreta y aplica mejor los desarrollos de las ciencias de los signos, la informacin y la comunicaciones. De all que su concepcin tripartita del cerebro, en lnea con la tradicin de Platn y Galeno, tiene una base sistmica. Su concepto de las tres unidades o bloques funcionales del cerebro, que extiende las ideas de Anojin sobre los sistemas funcionales del cerebro es ahora aceptada, aunque en verdad sin decirlo, por prcticamente todos los neurocientficos de occidente, y su esquema aparece en todos los textos de psicofisiologa

como si fueran naturales. Es una concepcin que la juzgamos fundamental para la comprensin del soporte funcional de la conciencia. Dentro de esta concepcin suya, destaca su interpretacin de la funcin de los lbulos frontales. En todos sus textos fundamentales -"Las Funciones Corticales Superiores del Hombre", "El Cerebro Humano y los Procesos Psicolgicos", y sobre todo en su conferencia del Simposio realizado en la Universidad de Pennsylvania en agosto de 1962 (Luria y Homskaya, 1964) sobre "La Corteza Granular Frontal y el Comportamiento"-, en todas estas obras, decamos, su explicacin se basa en conceptos informacionales. Su planteamiento seala que los lbulos frontales constituyen la unidad para programar, regular y verificar la actividad personal. Aqu, sin embargo, todava notamos la influencia de Darwin y la carencia de una teora humanista de la emocin y la motivacin, aunque, de hecho, en su libro ms conocido entre nosotros "El Cerebro en Accin" (cuya verdadera traduccin debera ser "El Cerebro en Trabajo") ya intuye la verdadera relacin de esta parte del cerebro con estos procesos de la actividad consciente. La enorme importancia que Luria asign al lenguaje, sin duda bajo la influencia de Vigotsky, tal vez fue la razn por la que en su trabajo de investigacin acentu la importancia del hemisferio izquierdo, un sesgo que, no dudamos al decirlo, no es una debilidad, sino el sesgo impuesto por las preferencias del investigador y las exigencias de dicho trabajo. El nfasis en la funcin lingstica del cerebro, que se condensa en su "Afasia Traumtica" y sus "Fundamentos de Neurolingstica", no se reduce al diseo de las pruebas para el examen de los pacientes afsicos, sino, sobre todo, a la explicacin de la fisiopatognesis de los desrdenes psicolingsticos. Aqu se nota claramente que no cae en las imprecisiones prevalentes del dualismo, y no discute si el desorden afsico es de naturaleza intelectual o simplemente instrumental. Su hiptesis acerca de "El Papel del Lenguaje en el Desarrollo de la Conducta" (ttulo del libro respectivo), no nos presenta una mente separada del cerebro y el lenguaje, sino que plantea una explicacin de la relacin entre el significado de las palabras y el comportamiento objetual de la persona, que nos permite empezar a comprender el desarrollo formativo de la personalidad, aunque aqu, de nuevo, vuelve a notarse la falta de una concepcin ms avanzada de los procesos motivacionales y volitivos propiamente humanos. Luria sin duda cay en la trampa de la fisiologa de la motivacin introducida por Freud, y esto le impidi relacionar la funcin cerebral y el sistema del habla con los sistemas afectivos y conativos de la conciencia. Por esta razn, la concepcin luriana es un paso adelante, pero impedida de avanzar ms, sobre todo por las limitaciones conceptuales de su tiempo. Tal vez la contribucin de Luria a la comprensin de la memoria humana sea el rea menos relevante de su obra. Aunque aqu tambin el maestro del Instituto Burdenko vislumbra la verdadera naturaleza de este aspecto de la actividad cerebral, queda, sin embargo, limitado por las propias concepciones del cognitivismo. Nos llama la atencin, por ejemplo, que Luria no desarrollara la idea de Vigotsky de que "recordar es

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pensar". Si este hubiera sido el caso, tal vez hubiera podido definir y delimitar mejor los procesos del pensamiento en relacin con la memoria. Segn parece, el haber restringido la memoria a un proceso exclusivamente cognitivo, le impidi desarrollar la lnea trazada por su maestro que ya haba sugerido la necesidad de explicar cmo se integran el pensamiento y la emocin. Con todo, debemos sealar que la concepcin de Luria sobre la memoria humana, ya remarca la importancia de la funcin prefrontal, el sistema lmbico y las reas basales, as como el papel del lenguaje en la organizacin del aprendizaje y el recuerdo. Ya hemos hecho referencia al aspecto ampliamente reconocido, aunque ahora distorsionado, de la contribucin de Luria al examen clnico, esto es, la forma tan personal como aplic el mtodo clnico biogrfico. En efecto, puede verse que como ilustracin de sus textos abundan los relatos anecdticos acerca de sus pacientes. No hay datos estadsticos o datos de poblacin: los datos se presentan como explicaciones acerca de historias de individuos. Sus notables biografas como "La Mente de un Nemonista", "El Hombre con su Mundo Destrozado", entre otras, nos demuestran la bondad y la importancia de la biografa clnica como fundamento del mtodo clnico que introdujera Hipcrates y alcanzara su mayor desarrollo en la neurologa de fines del siglo XIX. Por eso debemos considerar un tributo a Luria y a la Neuropsicologa clsica la aparicin de la revista "Neurocase" que nos muestra como el mtodo clnico del siglo XIX vuelve en plena transicin al siglo XXI, lgicamente como un enfoque alternativo al estudio estadstico de grupos. Sin duda que la investigacin del caso nico, tiene una finalidad que est dentro de los . objetivos del terapeuta, adems de ser mucho ms explicativa de los procesos internos, reales de la persona. Hasta cierto punto, tal vez hemos sealado ciertas limitaciones en la obra de Luria; pero debemos hacer aqu un deslinde entre las limitaciones de la Neuropsicologa de Luria y las limitaciones de la Neuropsicologa actual. Creemos que mientras para la neuropsicologa actual, que de hecho rige en todas las escuelas dedicadas a esta rea del conocimiento, sus limitaciones son de orden metafsico -tal como lo planteara el mismo Sperry- y por lo tanto ser imposible que se superen a s mismas, incluso con la ayuda de la tecnologa ms sofisticada. Las limitaciones de Luria, en cambio, fueron problemas de la historia real de la sociedad humana, de la poca en s. Por ejemplo, estoy seguro que si viviera habra podido desarrollar una teora verdaderamente humanista de la emocin y la motivacin, pues l mismo entrevi la necesidad de explicarlas y tena definido el punto de partida. Sin duda que las circunstancias de la segunda guerra mundial, y sobre todo las contingencias polticas que vivi su pas, crearon las condiciones para investigar aquellos aspectos de la actividad psquica ms prioritarios, como la rehabilitacin de los heridos de guerra, la educacin de los adultos y de los nios, especialmente aquellos con retardo mental. Pero esta restriccin del campo de su investigacin, no impidi que las reas dbiles fueran columbradas con la anticipacin debida y dentro del contexto de la sociedad. Por esta razn, si es que debe continuarse la obra de Vigotsky, Leontiev y Luria, habr que escoger entre dos alternativas. Por un lado, muchos de los conceptos y los

procedimientos de investigacin dejados por ellos, podrn tomarse como datos entre los cuales hay que escoger aquellos que pudieran aadirse como complemento de los vacos de la teora neuropsicolgica actual. Por otro, si hace justicia, tales conceptos y procedimientos debern ser tomados como los cimientos de una concepcin, de un proyecto de investigacin, que tiene su propia cosmovisin y sus propios objetivos. Por lo que, si su desarrollo es posible, ya no importarn los hiatos de la historia. Recordemos cunto han tenido que esperar Herfilo y Gall, para imaginar cunto tendr que esperar Luria para que las ciencias humanas puedan avanzar y desarrollarse corrigiendo sus posibles errores, pero respetando el objetivo original. No es pues correcto suponer, como lo hace Gardner (1987), que Luria fue fiel a occidente y que se vio limitado por el poder poltico de su poca. Para nosotros, Luria fue ms bien un bien intencionado integrador del conocimiento; respet los aportes de la psicofisiologa americana y europea, e intent incluirla en su concepcin socialista del hombre, la mente y el cerebro. Por eso, nos adherimos a la opinin de Critchley, quien al prologar el libro "Traumatic Aphasia" de Luria, cita lo que alguna m vez proclamara Sydney Smith: "oo. ientras ms lejos iba hacia el Oeste ms convencido estaba que los

hombres sabios vienen del Este

.oo"

Bibliografa 1. Christensen, A.lo (1978) El diagnstico neuropsicolgico de Luria. Pablo del Ro, Madrid. 2. Gardner, H. (1987) Arte, Mente y Cerebro. Paidos Studio, Buenos Aires. 3. Golden, C.J., Hammeke, T.A. y Purisch, A.D. (1978) Diagnostic Validity of a standarized neuropsychological battery derived from Luria's neuropsychological test. J. Consulting and Clinical Psychology. 46: 1258-1265. 4. Luria, A.R. (1966) Higher Cortical Functions in Man. Tavistock Publications. Londres. 5. Luria, A.R. (1966) El papel del lenguaje en el desarrollo de la conducta. Texne, Buenos Aires. 6. Luria, A.R. (1966) Human Brain and Psychological Processes. Harper & Row, N. York. 7. Luria, A.R. (1968) The Mind of the Mnemonist. Basic Books, N. York. 8. Luria, AR. (1970) Traumatic Aphsia. Its Syndromes, Psychology and Treatment. Mouton, La Haya. 9. Luria, A.R. (1972) The Man with the Shatteres World. Basic Books, N. York. 10. Luria, AR. (1979) El Cerebro en Accin. Fontanella, Barcelona. 11. Luria, A.R. (1980) Neuropsicologa de la Memoria. Alteraciones de la memoria en la clnica de las afecciones locales del cerebro. H. Blume, Madrid. 12. Luria, A R. (1980) Fundamentos de Neurolingstica. Toray-Masson, Barcelona. 13. Luria, A.R. (1986) En defensa del psicoanlisis. En: Cole, M. (Ed) The Selected Writings of A.R. Luria. Editorial Clave, Lima. 14. Luria, A.R. y Homskaya, E.D. (1964) Disturbances in the Regulative Role of Speech with Frontal Lobe Lesions. En Warren, J.M. y Akert, K (Eds) The Frontal Granular Cortex of Man. McGraw-Hill, N. York, pgs. 353-371. 15. Sperry, R.W. (1952) Neurology and the Mind-Brain Problem. American Scientist, 40:291-312.

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