Los diversos elementos de los trastornos del lenguaje, descritos en detalle en el captulo 2, no estn libres de aparecer en cualquier combinacin

o aisladamente unos de otros. El agrupamiento de estos sntomas es en parte funcin de la organizacin anatmica del sustrato del lenguaje en el cerebro. Igualmente importante en la determinacin de los sndromes es el hecho de que las localizaciones de lesiones naturales, en particular las cerebrovasculares, tienden a congregarse en ciertos lugares vulnerables del cerebro. En el pasado ha sido costumbre insistir en las diferencias terminolgicas empleadas por diversos autores en los 120 aos de la historia moderna de la afasiologa, para sugerir que dichas diferencias representaban una confusin y un desacuerdo profundo respecto a la clasificacin de las afasias. Sin embargo, la lectura cuidadosa de las caractersticas clnicas descritas por Head, Goldstein, Weisenburg y McBride, Luria, Wepman y Hcaen demuestra que estos autores estaban bsicamente de acuerdo respecto a los principales subtipos de afasia y a las localizaciones de las lesiones tpicas asociadas con ellos. En la mayor parte de los casos, los diferentes trminos que aplicaron pueden ser fcilmente traducidos de un sistema a otro. Para una tabla de conversin de este tipo, que cubre a 21 autores entre 1875 y 1978, vase Benson (1979).

El hecho de que distintas configuraciones anmalas del lenguaje sean recurrentes, cada una en combinacin con una lesin de una zona diferente en la regin perisilviana del hemisferio izquierdo, es la base del conocimiento acerca de la anatoma del lenguaje. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los sndromes descritos representan slo aquellos grupos de sntomas que se ven una y otra vez de forma globalmente similar. No representan todos los casos de afasia. De hecho, segn el rigor o la laxitud con que se apliquen las definiciones, los clculos de la proporcin de casos que pueden clasificarse sin ambigedad vara entre un 30 por 100 en algunos centros y un 80 por 100 en otros. Esto no sorprende, y no es bice para la utilidad de los sndromes mencionados como puntos de anclaje en nuestro conocimiento acerca de la afasia. En primer lugar, se reconoce que los nios pequeos que desarrollan una afasia a partir de una lesin focal no muestran la clara diferenciacin sintomtica que se observa en los adultos en funcin dellugar de la lesin. Es decir, la localizacin de los sntomas con que estamos familiarizados es producto de la maduracin cerebral y de los aos de uso del lenguaje, y no tiene por qu seguir exactamente la misma va en todos los cerebros. En segundo lugar' se encuentran desviaciones respecto a la asociacin habitual entre lesin y sndrome afsico en

adultos que tienen una afasia debida a lesiones del hemisferio derecho, segn se trate de zurdos o de casos de afasia cruzada en diestros. Concretamente, en estos sujetos no se ha detectado el patrn de habla parafsica copiosa con comprensin severamente alterada. Parecera, pues, que las variaciones en la lateralizacin del lenguaje en el cerebro dan lugar a variaciones correspondientes en la organizacin anatmica de los componentes del lenguaje. Nuestro punto de vista, por consiguiente, es que los sndromes mencionados y descritos en esta seccin representan los patrones de respuesta que se repiten con mayor regularidad en la conducta lingstica, dependiendo de lesiones que ocurren en determinados lugares en la zona del lenguaje. Existen variantes de estos sndromes no slo porque las lesiones naturales varan casi hasta el infinito en cuanto a su localizacin y extensin concretas, sino tambin porque la respuesta a una misma lesin no es fija e inmutable en todos los individuos. Con el advenimiento de la TAC (Taxonoma Axial Computarizada), el papel de las lesiones subcorticales en la produccin de la afasia ha quedado claramente establecido, habindose descrito una cantidad de patrones comunes de afasia subcortical (Benson, 1979; Alexander y LoVerne, 1980; Naeser y colaboradores, 1982). Estos patrones se describirn ms adelante en este mismo captulo.

pobremente articulada con gran esfuerzo- se denomina no fluida. Las formas contrarias o fluidas de la afasia se caracterizan por la facilidad de articulacin y largas series de palabras en una diversidad de construcciones gramaticales, en combinacin con una dificultad para encontrar sustantivos y palabras cuyo significado sea representable. Los criterios para la distincin entre afasias fluidas y no fluidas son esencialmente los que se recogen en el Perfil de Caractersticas del Habla (captulo 4). Las afasias fluidas se deben normalmente a lesiones posteriores a la cisura rolndica, mantenindose intacta el rea de Broca. En esta regin existe una considerable variacin en cuanto a la sintomatologa de la afasia fluida. Tal variacin es por lo menos parcialmente comprensible en trminos de la localizacin de la lesin. Las variables importantes son la cantidad y el tipo de parafasia, la prdida auditiva receptiva, la dificultad para encontrar palabras y la repeticin alterada. Los trminos fluida y no fluidase utilizan en ocasiones para referirse a los conceptos de posterior y anterior en la caracterizacin de los principales tipos de afasia.

Afasia de Broca Retornamos al epnimo clsico en vez de utilizar los trminos afasia motora o afasia expresiva, con el fin de evitar la referencia a que el output verbal es normal en otras formas de afasia. La afasia de Broca es la afasia anterior o no fluida, que depende de una lesin que afecta a la tercera circunvolucin frontal del hemisferio izquierdo y a la sustancia blanca subcortical, extendindose posteriormente a la porcin inferior de la zona motora (circunvolucin precentral). Sus caractersticas esenciales son torpeza articulatoria, restriccin del vocabulario, restriccin gramatical a lo ms simple, mayora de formas sobreaprendidas y preservacin relativa de la

FLUIDEZ Y FALTA DE FLUIDEZ La principal subdivisin entre los sndromes afsicos se basa en el carcter del output verbal. Cuando est afectada la parte prerrolndica (anterior) del rea anatmica del lenguaje (rea de Broca), el flujo expresivo est ms o menos alterado en los niveles de iniciacin del habla, hallazgo y secuenciacin de movimientos articulatorios y produccin de secuencias gramaticales. El habla resultante -interrumpida,

comprensin auditiva. El lenguaje escrito sigue el patrn del habla, ya que la escritura est usualmente alterada por lo menos en grado tan severo como el habla, en tanto que la lectura slo est afectada de manera leve. En los niveles severos, al principio, el paciente puede haber perdido incluso las palabras s o no, siendo incapaz de iniciar los movimientos articulatorios o de repetir palabra alguna. Los movimientos orales no verbales estn afectados a menudo, si bien no siempre. La variabilidad de esta asociacin indica que el fracaso articulatorio no est causado por dificultad en los movimientos orales propiamente dichos. La comprensin de palabras aisladas es rpida, pero el paciente puede ser confundido por mensajes hablados ms complejos. Cuando comienza a recuperarse es prominente la cualidad esforzada de su habla, con frases breves. Aunque el paciente puede simplificar algunos sonidos difciles (por ejemplo, t por ch, p por pl), la dificultad articulatoria puede paliarse con la imitacin y puede desaparecer en el recitado de series memorizadas. As pues, la mejor forma de juzgar la articulacin es hacerla durante la conversacin libre, donde, adems de la torpeza y la distorsin de los fonemas, escuchamos con frecuencia algunas parafasias literales, sustituciones o transposiciones de fonemas, como npiz por lpiz. Al comienzo de la recuperacin la denominacin de objetos vuelve a menudo a niveles funcionales, en tanto que la sintaxis permanece primitiva. El paciente puede construir slo oraciones de una o dos palabras, manifestando una gran dificultad en la combinacin de sujeto y verbo, de manera que los sintagmas nominales y los verbales se producen como expresiones separadas. Aunque puede intentar formar oraciones completas, pierde usualmente la capacidad para evocar patrones sintcticos, pudiendo ser imposible desde el punto de

vista gramatical, incluso, la repeticin de una oracin. CONFIGURACIN DE LAS PUNTUACIONES EN EL EXAMEN. Debido a la pobreza del habla y al esfuerzo que tiene que realizar, el paciente con afasia de Broca se punta usualmente como severo, es decir, en el nivel 1 2 de la escala de severidad. Sin embargo, no es infrecuente que el paciente se site en el nivel 3 a medida que avanza la recuperacin. Aquellos pacientes con afasia de Broca que pasan a ser slo leves o residuales (niveles 4 5) pierden las caractersticas distintivas de la afasia de Broca. Su articulacin y su fluidez se aproximan a los niveles normales, mostrando slo cierta dificultad para encontrar palabras, lo cual los hace apenas distinguibles de los afsicos anmicos leves, Los primeros, sin embargo, nunca muestran la presin del habla rpida o los circunloquios exagerados y la ausencia de sustantivos que caracterizan al afsico anmico tpico.

Afasia de Wernicke Este sndrome, que constituye la ms comn de las afasias fluidas., depende normalmente de una lesin en la parte posterior de la primera circunvolucin temporal del hemisferio izquierdo. Los rasgos caractersticos de este sndrome son la comprensin auditiva alterada y habla articulada fluida pero parafsica. El trastorno de la comprensin auditiva es evidente incluso en el nivel de palabras aisladas. El paciente puede repetir las palabras del examinador sin entenderlas o bien repetirlas con distorsiones parafsicas. En niveles severos, la comprensin auditiva puede ser nula, en tanto que la parafasia es tan constante que se produce una jerga sin significado. La parafasia puede incluir tanto transposiciones de sonidos (parafasia literal) como sustituciones de palabras

(parafasia verbal). Por otra parte, la dificultad para encontrar palabras es una caracterstica casi constante del trastorno, estando por lo general tambin severamente afectadas la lectura y la escritura. Aun cuando la gramtica de estos pacientes es a menudo incorrecta. suele existir un uso libre de los tiempos verbales complejos de las clusulas subordinadas incrustadas y de otras desviaciones respecto al orden de las palabras en las oraciones enunciativas simples. Su sintaxis, por consiguiente, se describe como paragramtica, ms que como agramtica. Por lo comn, la repeticin da como resultado la distorsin parafsica de las palabras del examinador, con la aparicin de neologismos e inserciones irrelevantes. A menudo, estos pacientes aaden una palabra o una frase o utilizan una forma ms compleja que la dada -una caracterstica denominada ampliacin-. Otro concomitante frecuente de esta alteracin es una presin en el habla, con frecuencia a una velocidad mayor que la normal, a la vez que el paciente no es consciente de que algo en su habla es errneo. Un paciente con afasia de Wernicke puede sonar desde lejos como un hablante normal, debido a su fluidez y al entorno meldico normal de su habla. En niveles moderados, la dificultad en la comprensin auditiva mejora hasta tal punto que slo se entienden errneamente las afirmaciones complejas. Tambin la parafasia puede transformarse en una caracterstica ocasional, comenzando el paciente a demostrar conciencia de sus propios errores mediante autocorreccin e inhibicin. Debido a que la localizacin posterior de la lesin deja usualmente indemne el rea motora, estos pacientes pueden continuar utilizando su mano derecha para escribir y, en muchos casos, preservan su estructura natural, aunque el contenido de su produccin escrita sea ininteligible. Algunos enfermos con afasia de Wernicke producen una escritura fluida pero parafsica similar a su

habla en cuanto al estilo desorganizado y divagador, en el que existe un uso repetitivo de ciertas palabras o frases y una falta de sustantivos y palabras de accin concreta. Lo que sigue es una muestra de la escritura obtenida de uno de estos pacientes: Su esposa vio el valo al vilo a una cara con el esposo. Entonces l dej el valo y entonces l tambin al vitn y al paguas arriba escalera. Su esposa lo levi arriba. Entonces la casa no anduvo ms rpido teno y dice entra li sin adentro dolor, donde es lo dore en la rede en depsito. El modelo terico propuesto respecto a este defecto es que el rea de Wernicke constituye la zona de cruce de todas las asociaciones del significado con patrones de sonido y con rendimientos (tales como la lectura y la escritura) que han sido aprendidos en combinacin con el componente auditivo de las palabras. Su localizacin, adyacente al centro auditivo cortical primario (giro de Heschl), sugiere que desempea el papel de rea asociativa para la audicin, de modo anlogo a otras reas asociativas, visuales y motoras, que son contiguas a los puntos terminales corticales primarios de dichas modalidades. Es fcilmente comprensible que la lesin de un centro as reduzca los rendimientos que dependen de la experiencia auditiva pasada y actual; sin embargo, slo es posible hacer conjeturas sobre el mecanismo por el cual la lesin puede producir tambin parafasia, un habla excesivamente rpida y anomia, dejando relativamente intactos los automatismos sintcticos. Wernicke y otros autores han sugerido que la parafasia es el resultado de un control auditivo defectuoso del output del habla. Esta explicacin se adecua bien a la inconsciencia de los errores que presenta el paciente, pero no explica de dnde proviene el habla inapropiada. La presin verbal y la resistencia a la interrupcin impresionan a veces al oyente, como resultado del fracaso

del paciente por experimentar el -cierre que surge con la conciencia de haber terminado la expresin de una idea. Segn el temperamento del paciente y su esfuerzo por expresarse, es posible que siga hablando ciegamente, aspirando a lograr el evasivo sentido de haber dicho lo que intentaba. CONFIGURACIN DE LAS PUNTUACIONES EN EL EXAMEN. El grado de severidad de la afasia de Wernicke puede presentar cualquier nivel, desde 0 (sin comunicacin posible en cualquier direccin) hasta 4. La puntuacin de 4 se aplicara a un paciente que, despus de una conversacin extensa prcticamente normal, comete parafasias ocasionalmente. Al igual que los pacientes con afasia de Broca, stos no pueden distinguirse fcilmente de los anmicos leves en los niveles de severidad 4 y 5, en los cuales las distinciones diagnsticas tienden a borrarse.

Anomia La afasia de Wernicke y la afasia anmica no presentan una delimitacin estricta, aun cuando las formas clsicas de cada una de estas afasias fluidas sean evidentemente distintas. No slo se dan casos en cualquier punto a lo largo del continuo sintomtico entre estos dos sndromes, sino que adems algunos pacientes que inicialmente parecen presentar una afasia de Wernicke pura evolucionan hacia la anomia tpica en el curso de su recuperacin. La principal caracterstica de la afasia anmica es la prominencia de la dificultad para encontrar palabras en el contexto de un habla fluida y gramaticalmente bien formada. Se diferencia de la afasia de Wernicke en la ausencia de parafasia literal y verbal y en que la comprensin auditiva est relativamente intacta. El paciente anmico tpico habla libremente, pero con una ausencia llamativa de sustantivos en su discurso.

Algunos pacientes con afasia anmica tienen una gran facilidad para producir circunloquios en la conversacin espontnea all donde les faltan palabras. Estos circunloquios pueden sonar extraos debido a su vaguedad; as, por ejemplo, en lugar de tuve una operacin en la cabeza podr orse tuve una de sas all arriba o bien, con trminos ms especficos, me hicieron una cosa donde usted tiene el pelo. La exploracin de la capacidad para la denominacin de objetos por confrontacin producir dramticos fracasos en los casos extremos. A menudo, sin embargo, el paciente cuya conversacin est notoriamente vaca de contenido nombra la mayor parte de los objetos con bastante rapidez, y el dficit de denominacin se desencadena slo ante palabras menos frecuentes y nombres de partes de objetos (por ejemplo, la punta del lpiz, las pas del peine o la pulsera del reloj. Aunque la comprensin auditiva es relativamente buena, el paciente falla en ocasiones al reconocer o escuchar una palabra que l no ha podido evocar por s mismo. As, por ejemplo, al mostrrsele una billetera, puede decir es una cartera. Cuando se le pregunta si billetera no sera un trmino mejor, puede rechazarlo, diciendo, por ejemplo, que l no hace diferencias entre las dos, sealando evasivamente: Usted puede llamarlo como quiera Un estudio de Goodglass, Gleason y Hyde (1970) pone de manifiesto que estos pacientes poseen una comprensin significativamente peor de sustantivos y verbos aislados, teniendo en cuenta su nivel de comprensin global, que otros tipos de pacientes. La lectura y la escritura pueden variar de paciente a paciente a lo largo de un amplio rango, La anomia se debe con frecuencia a una lesin temporoparietal que puede extenderse al giro angular, ms sensible a las alteraciones del lenguaje escrito, En tales casos, la alexia y la agrafia severas son parte del cuadro. Otros pacientes, no obstante, leen a nivel funcional y escriben

como hablan. En otras ocasiones, un paciente de este tipo deletrear oralmente o escribir una palabra que no puede producir, sugiriendo que la versin deletreada de la palabra se aprende y almacena junto con el modelo auditivo, pero independientemente de ste. El examen riguroso de estos casos muestra que tales actos de deletreo son espordicos y que la escritura de nombres de objetos no es mucho mejor que su verbalizacin. Pese a su frecuente asociacin con las lesiones del giro angular, la anomia constituye el sndrome afsico cuya localizacin es menos segura. Habitualmente, se trata de la primera alteracin del lenguaje ante el crecimiento de tumores enceflicos que ejercen presin, aun cuando estn alejados de las reas reconocidas del lenguaje, CONFIGURACIN DE LAS PUNTUACIONES EN EL EXAMEN. Los pacientes con afasia anmica de grado severo son bastante raros, ya que el grado de severidad de estos pacientes oscila entre 3 y 4. El perfil del habla tpico de este trastorno se distingue del perfil normal slo por la escala de encontrar palabras, que se desplaza hacia el extremo de fluida sin informacin.

CASO N 1 AFAS1A DE WERN 1CKE. haciendo un tiempo aqu de trabajo aqu, dejando madre mojndose toda aqu por algo. Los chicos no tienen razn aqu porque no dicen uno aqu y uno aqu -eso est bien, aunque el chico ste est rompiendo entre los dos de ellos, estn viniendo tambin. Se situ al paciente en el nivel de severidad 1. El Perfil de Caractersticas del Habla es el clsico de la afasia de Wernicke, con las cuatro puntuaciones de la escala superior normales o cercanas a la normalidad y las cuatro escalas inferiores reflejando anormalidad mxima.

PERFIL N 1 AFASIA DE B ROCA

A. M., un mdico de cincuenta y seis aos de edad, padeci un accidente vascular diagnosticado como trombosis en la distribucin de la arteria cerebral media izquierda cuyos efectos se extendieron posterionnente al giro angular. El episodio tuvo lugar en enero de 1963, ocho meses antes del examen. En el momento de la administracin de la batera, su hemiparesia derecha inicial haba mejorado, dejando solamente una hiperreflexia leve a la derecha, junto con una hemianopsia homnima derecha. La sensibilidad era normal. Cuando el doctor Geschwind examin al paciente, se observ que A. M. presentaba el clsico cuadro de afasia de Wernicke, con dificultad en todas las modalidades aferentes y eferentes del lenguaje, pero con un habla parafsica fluida, fci1mente articulada. La siguiente transcripcin de la narracin de el Robo de las Galletas revela el patrn tpico de estructuras compuestas y complejas que ahora no tienen sentido debido a la yuxtaposicin de secuencias sin significado desde el punto de vista semntica. Sus parafasias consisten en palabras totalmente irrelevantes, neologismos y empleo repetitivo exagerado de frases construidas en torno a las palabras tiempo y trabajo. Bien, sta es... madre lejos de aqu trabajando su trabajo, aqu para buscar su mejor, pero cuando ella est mirando, los dos chicos mirando a otra parte. Uno su pequeo cubo dentro de su tiempo aqu. Ella est trabajando otra vez porque est teniendo, tambin. As que los dos chicos trabajan juntos y uno est escondiendo por aqu, haciendo su... trabajo y su adems raro l tena. El y otro chico estaban corriendo de ac all el trabajo aqu mientras madre otra vez ella estaba haciendo eso sin todo malo ac, No est bien porque ella est

CASO N 2 AFAS1A ANO MICA. ste es un chico y se es un chico y eso es una.., cosa (risas). Y eso se va caer pronto (sealando la silla en equilibrio). Esto es un... un lugar que est sobre todo en (examinador: "Podra usted nombrar la habitacin... un bao?"). No... cocina... cocina. Esto es una nia... y eso algo que estn corriendo y tienen el agua bajando aqu. El paciente recibi una puntuacin de severidad de 2 indicando que con la ayuda del examinador el paciente puede hablar de temas familiares. El Perfil de Caractersticas del Habla muestra cierta desviacin respecto del perfil clsico de la afasia an mica, en el que se observa cierto dficit articulatorio mnimo y una restriccin en la diversidad de formas gramaticales. Las parafasias verbales se instalan con una frecuencia algo mayor en el habla de este paciente que en las formas clsicas de afasia an mica, pero la dificultad para encontrar palabras propiamente dicha queda claramente indicada.

PERFIL N 2 AFASIA DE WER ICKE

R. D. era un varn diestro de cincuenta y cuatro aos de edad, que, pese a haber tenido slo ocho aos de escolaridad formal, haba trabajado como diseador de barcos y haba escrito un pequeo libro al respecto. Tres meses antes de su ingreso en una unidad para afsicos, haba padecido el comienzo de una hemipleja derecha y dificultades en el habla sin inconsciencia, En el momento de su ingreso, su estado motor haba mejorado, con una debilidad slo residual de su brazo derecho. Haba prdida cortical sensorial solamente en el brazo derecho. La arteriografa revel una oclusin completa de la arteria cerebral media izquierda, pero la exploracin radiactiva del cerebro mostr una lesin confinada en la regin parieto-occipital izquierda. El examen neurolgico encontr que su habla espontnea era clara, fluida y con oraciones completas, pero tena una tasa reducida y mostraba una dificultad evidente para encontrar palabras. Se le describi como severamente alxico y agrfico, con confusin derecha-izquierda y apraxia de los movimientos faciales. Un ejemplo de su capacidad para organizar oraciones a partir de su conversacin libre es la siguiente respuesta a una pregunta acerca del principio de su enfermedad. Por tres das hubo slo un poco aqu y luego, repentinamente, se extendi por todos lados Las oraciones en su narracin de el Robo de las Gal1etas son algo ms simples desde el punto de vista gramatical, unidas entre s por la conjuncin y. Esta narracin muestra claramente la dificultad para encontrar palabras y la sustitucin de los sustantivos que no puede evocar por palabras indefinidas.

CASO N 3 PERFIL N 3 AFAS1A DE B ROCA AFASIAAN J. M. era un varn diestro de veintin aos de edad con un nivel de estudios de dcimo grado, que haba sido herido nueve meses antes del examen por un fragmento de una granada que penetr en la regin frontoparietal, producindole una hemipleja derecha marcada y una afasia de Broca severa. En el momento del examen se encontraba algo deprimido, pero fue bastante cooperativo. Durante su estancia en la unidad de afsicos mostr un considerable talento artstico, pero sus pocos nimos le impidieron seguir con sus planes de entrenamiento artstico formal. En una visita de seguimiento efectuada en su domicilio seis meses despus, su habla mostr esencialmente el mismo patrn que aqu se describe, si bien con un acceso ms fcil al vocabulario. Su estado de nimo haba mejorado considerablemente; se haba comprometido con una muchacha de su pueblo y tenia planeado ingresar en la escuela de arte. Durante la entrevista inicial, su habla se limit a respuestas de una palabra, casi todas sustantivos. El nico verbo utilizado durante la narracin a partir del dibujo de el Robo de las Galletas no est conjugado, a un cuando se refiere a una accin progresiva frecuente. La entrevista requiri gran interrogatorio y muchas conjeturas por parte del examinador. Se presenta a continuacin una muestra de su produccin (E: Examindor; ], M,; Iniciales del paciente): E:Qu haca usted antes de ir a Vietnam? ]. M.: Fuerzas. E.: Estaba usted en el ejrcito? ]. M.: Fuerzas especiales (articulacin pobre). E.: Qu haca usted? ]. M.: Bum! E.: No entiendo. ]. M.: Explosiones. (El examinador sigue preguntando). ]. M.: Yo... un tipo. E.: Estaba usted solo cuando fue herido? ]. M.: Recon... explorador. E.: Qu sucedi? Por qu est usted aqu? ]. M.; Hablar. E.: Qu sucedi? ]. M.: Mortero. (Al serle presentado el dibujo de el Robo de las Galletas para su descripcin.) ]. M.; Lata de galletas". caerse". silla". agua". E.; Derramado? J. M.: S. Se situ al paciente en el nivel de severidad 1, indicando que fue necesaria una gran cantidad de interrogatorio y de inferencias, llevando el entrevistador el mayor peso de la conversacin. El Perfil de Caractersticas del Habla muestra nuevamente el patrn tpico de la afasia de Br oca, con valores uniformemente bajos en lnea meldica, articulacin y longitud de la frase, ausencia de parafasia y superioridad de encontrar palabras respecto al nivel general de fluidez. La escala de comprensin auditiva, basada en el percentil medio del grupo de comprensin auditiva, se encuentra en un nivel casi normal. MICA