CURSO DE NEUROPSICOLOGA

CURSO DE NEUROPSICOLOGA

Germn Mrmol M
2010 SEGUNDA PARTE

CURSO DE NEUROPSICOLOGA

APROSODIAS Y ALEXIAS

Aprosodias. El concepto original de prosodia es "parte de la gramtica que ensea la corrrecta pronunciacin y acentuacin de las palabras slabas y letras. En neuropsicologa podramos decir que la aprosodia es el defecto en la lnea meldica, ya en su acento, en su tono y en su ritmo, ocasionando dificultades en la expresin semntica desde la perspectiva emocional del lenguaje.

Se aplica la misma sintomatologa de las afasias, pero en la musicalidad de las palabras, la comprensin, decodificacin y expresin de la lnea meldica

Aprosodia Motora.- Habla montona, inhabilidad para la variabilidad prosdica emocional, reduccin de la expresividad gestual espontnea que se asocia a la expresin verbal y dificultades en la reproduccin prosdica. La localizacin es anloga al rea de Broca pero en el hemisferio derecho. Aprosodia Sensorial.- Prosodia espontnea, con buena entonacin y riqueza gestual, se alteran la comprensin de los gestos emocionales. Localizacin anloga a Wernicke, en el hemisferio derecho. Aprosodia motora transcortical.- Localizacin correspondiente a las afasias, pero en hemisferio derecho. El lenguaje es aprosdico, pobreza gestual, mantenimiento de la repeticin y la comprensin prosdicas.. Aprosodia trasncortical Mixta.- Todos los aspectos prosdicos alterados, a excepcin de la repeticin prosdica.

NEUROLINGSTICA Y HEMISFERIO DERECHO Desde los descubrimeintos de Broca y su mxima hablamos con el hemisferio izquierdo, se pens que el hemisferio derecho no tena participacin en el mecanismo del lenguaje. Sin embargo Jackson en 1867 ya propuso que a pesar de las lesiones en el hemisferio dominante, algunos paciente podan emitir frases sobre-aprendidas, as como quedaba tambin conservada el aspecto emocional del lenguaje. Desde las observaciones de Jackson se acepta que al menos en parte podra el hemisferio izquierdo tener participacin en el lenguaje. Broca de manera excepcional en 1865 dudaba de su mxima de hablar nicamente con el hemisferio izquierdo. Luego ciertas investigaciones en zurdos dieron consistencia a estas afirmaciones; ahora se acepta la participacin magnnima del hemisferio derecho en tareas de comprensin y expresin del aspecto emocional del lenguaje, aquella msica que da matiz y valor

CURSO DE NEUROPSICOLOGA emocional y psicolgico a todo lo que producimos y escuchamos tanto verbal como grficamente.

Lesiones en el hemisferio cerebral derecho ocasionan: cambios en la articulacin de las palabras, errores de denominacin, (M. Chritchley), tendencia a la precipitacin de la expresin, monotona, alteraciones en la prosodia, tendencia a la repeticin silbica, disfemia (Ardila y col) 1, "disprosodia impresiva", es decir, imposibilidad de reconocer informacin dada por la entonacin; dificultades en la lectura, escritura y ortografa (Alexia y Agrafia espacial, H. Hecaen y colab.) 2; desautomatizacin de la escritura lo cual es muy notorio en el trazado de la firma, el grafismo tal vez ms automatizado de todos (Simernitskaya), lo que es incluso referido por el mismo paciente que se queja de no poder hacer su firma con facilidad. Se ha referido tambin dificultades en el reconocimiento de voces, timbres y cambios entonacionales. Todos estos hallazgos se juntan a las demostraciones de pacientes con lesiones en las zonas de lenguaje en el hemisferio izquierdo, que conserva expresiones emocionales automatizadas como, por ejemplo, palabras soeces, canto y oraciones, y repeticiones de series automticas como nmeros, das de la semana y hasta meses del ao. Uno de los trastornos ms frecuentes por lesiones en el hemisferio derecho son los relacionados con la prosodia. Uno de los primeros en analizar este hecho fue Monrad Krohn, en 1947, quien se refiri a una "alteracin en la lnea meldica" producida por la variacin del tono, del ritmo y del acento en la pronunciacin, que trasmiten cierto valor semntico y emocional al habla ms all del vocabulario y de la gramtica. Elliot Ross y colaboradores han dedicado su atencin al estudio de los trastornos de la prosodia en lesiones del hemisferio cerebral derecho. Se ha llamado a la conclusin que es en este hemisferio en el que se procesan los aspectos lingsticos relacionados con la conducta emocional; y que la capacidad de comprender y apreciar las emociones en otras personas as como de sentir emocionalmente al expresar palabras y frases, son actividades fundamentales del hemisferio derecho. Muchos de los pacientes se quejaban de su frustrante incapacidad de expresar las emociones que sentan en "su interior". La localizacin de la organizacin anatmica de esta funcin es semejante a la del lenguaje proposicional en el hemisferio izquierdo. El mismo Elliot Ross ha propuesto una clasificacin del "Sndrome aprosdico" por lesiones en el hemisferio cerebral derecho. (Aprosodia motora, aprosodia sensorial, aprosodia global, aprosodia transcortical) Afasia y Aprosodia en Polglotas. En el ltimo capitulo de su clsico libro publicado en edicin inglesa en 1959 "Speech and Brain Mechanismes" y en edicin francesa en 1963 "Language et Mechanismes Cerebraux3", el Dr. Penfield propone algunas hiptesis que han sido bien aprovechadas por los investigadores que le han sucedido, en especial por ves Lebrun de Blgica. Por un lado, se ha estudiado la desintegracin del lenguaje en pacientes bi y multilinges antes de la enfermedad y, por otro, se ha evaluado las respuestas denominativas bajo estimulacin cortical en personas sometidas a intervenciones neuroquirurgicas. De ambos tipos de investigacin se ha concluido que los procesos neurofisiolgicos que subtienden al manejo de varias lenguas son diferentes para cada lengua y que, al parecer, cada una de estas redes funcionales se establece bajo variables diferentes. Los criterios de Ribot (1881) y de Pitress (1895) en el sentido que los conocimientos lingsticos ms precozmente adquiridos son los que mejor resisten a la lesin cerebral no han soportado la investigacin neurolingstica. Ni la precocidad de las adquisiciones verbales ni la frecuencia de su utilizacin son una garanta de mayor preservacin en casos de destruccin de las zonas cerebrales del lenguaje.4

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12. Ostrosky, F.Ardila, A. Hemisferio Derecho y Conducta. Trillas. Mxico, 1986. Hecaen, H. Neurolnguistique et Neuro psychologie. 25, 1 Languages: Pars. 3 Penfield, W.; Robert, L. 1963 Langage et Mcanisme Crbraux. Presses Universitaires: Pairs, France. 4 Critchley, M. (1970) Aphasiology and other aspects of Language. Arnold: Londres

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Alexias
Concepto: Incapacidad para la lectura por dao cortical. Alexias con agrafia (parieto-temporal, central, asociativa, afsica, cortical, ceguera a las letras, analfabetismo adquirido, subangular).- Dificultades para la lectura y escritura. Por lo general hay trastornos neuropsicolgicos asociados como el S. de Gertsman5, con afasia anmica y dificultades construccionales, la lesin se situara en el giro angular del hemisferio dominante., por lo general se acompaa de hemiparesia, hemianopsia derecha.

Alexia sin agrafia.- (o anterior motora, ceguera a la letra, literal).- Se relaciona con la afasia de Broca, se caracteriza por la incapacidad de relacionar los conectores como proposiciones, conjunciones, etc. , dificultades de comprensin cuando hay inmersas palabras conectoras, existe problema de caligrafa, los daos son en las zonas postero-inferiores del lbulo frontal izquierdo. Alexia espacial.- La configuracin semiolgica es los errores en la ubicacin de las palabras, dificultades para mantenerse en un rengln en la escritura, Alteracin de la prosodia para signos de puntuacin. En concreto podemos decir que es una "alexia con dificultades de las zonas visuo-constructivas" La localizacin es en la zona retrorolndica. Un acompaante neuropsicolgico sera la dificultad visuoconstructiva (Figura de Rey-O), dificultades en los cubos de Wais avalaran el problema.

APRAXIAS: Tomaremos el concepto de de Ajuriaguerra y Hecan (1946), citado por Poch (1991)6 "Un trastorno de la actividad y secuencia gestual, que aparece en un sujeto cuyos aparatos de ejecucin de la accin se encuentran intactos (No hay trastorno paraltico, atxico, etc). El concepto que tomaremos nosotros ser una modificacin del de Ajuriaguerra por considerar el trmino "gesto" confuso. "Apraxia es un defecto cortical en ejecutar en las secuencias motoras (o programas motores) necesarias para un acto sobreaprendido" Apraxias Bilaterales.Apraxia ideomotrz.- Tras el pedido verbal o la imitacin el paciente es incapaz de realizar la secuencia motora. Se observa en pacientes con lesiones en la arteria silviana izquierda. Apraxia Ideatoria.- Morlaas la considera "Agnosia de utilizacin", el paciente

Agrafia : dificultad en la expresin de ideas por la escritura, Agnosia digital: imposiblidad de reconocer los dedos de las manos, Acalculia: imposibilidad de realizar operaciones aritmticas simples, Desorientacin derecha-izquierda

Poch, G. (1991). Neurologa pg 769, 770.: Buenos Aires, Argentina:Libreros Lpez Editores

CURSO DE NEUROPSICOLOGA conoce los objetos pero no los puede utilizar para el fin destinado. Intentar cepillarse los dientes con una lapicera, o usar esta como si fuese un lpiz, o encender el cigarrillo raspndolo contra la caja de fsforos. Mientras mas complejo el acto mayores las fallas, es frecuente la perseveracin. La localizacin son lesiones del hemisferio izquierdo extensas, o del cuerpo calloso. Apraxia Callosa.- (Observado en el sndrome de Sperry o de cerebro dividido), el sujeto no puede realizar movimientos con la mano izquierda ante rdenes verbales, en ocasiones por imitacin o por manipulacin lo logra. La explicacin estara en la desconexin del hemisferio izquierdo (lenguaje) con los programas motores del hemisferio derecho "que controlaran la mano izquierda.1 Apraxia constructiva.- Incapacidad de copiar un dibujo. El predominio del dao en parietal derecho muestra un dibujo abundante pero fragmentado, El dao parietal izquierdo hay pocos detalles internos y se benefician mediante la copia.

Praxias son por ejemplo: Manejar un vehculo. Cerrar los ojos. Encender un cigarrillo. Revolver en una taza. Trazar un crculo. Atarse los zapatos Abotonarse la camisa

"Apraxia es un defecto cortical en ejecutar en las secuencias motoras (o programas motores) necesarias para un acto sobreaprendido"

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Apraxia ideomotrz.- Tras el pedido verbal o la imitacin el paciente es incapaz de realizar la secuencia motora. Se observa en pacientes con lesiones en la arteria silviana izquierda. Sin embargo ante un contexto espontneo el paciente logra el acto. El paciente si se le pide que silve, voluntariamente no recordara la secuencia de movimientos para hacerlo, sin embargo en el estadio, por ejemplo ante una necesidad espontnea de hacerlo lo hara. Apraxia Ideatoria.- Morlaas la considera "Agnosia de utilizacin", el paciente conoce los objetos pero no los puede utilizar para el fin destinado. Intentar cepillarse los dientes con una lapicera, o usar esta como si fuese un lpiz, o encender el cigarrillo raspndolo contra la caja de fsforos. Mientras mas complejo el acto mayores las fallas, es frecuente la perseveracin. La localizacin son lesiones del hemisferio izquierdo extensas, o del cuerpo calloso. En la Apraxia ideomotora habra un defecto en recordar la secuencia del movimiento intencionalmente, de forma espontnea y no voluntaria o racional el paciente logra el movimiento. En la Apraxia ideatoria hay un defecto, una DISTORSIN en la secuencia.

Apraxia Callosa.- (Observado en el sndrome de Sperry o de cerebro dividido), el sujeto npuede realizar movimientos con la mano izquierda anbte rdener verbales, en ocasiones por imitacin o por manipulacin lo logra. La explicacin estara en la desconexin del hemisferio izquierdo (lenguaje) con los programas motores del hemisferio derecho "que controlaran la mano izquierda. Apraxia constructiva.-Trmino acuado por Kleist. Desorganizacin o incapacidad de realizar gestos encaminados a la realizacin de tareas de copia de modelos o de dibujo espontneo, as como tambin a la construccin con cubos, bloques de madera, palillos, etc. Figura compleja de Rey-Osterrieth (reducida 3 veces de original)

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Reproduccin de paciente con E.A

Semiologa

APRAXIA IDEOMOTORA: Examinador: Haga el gesto de besar Paciente: -No lo logra- como si no recordara cmo se disponen los labios para hacerlo, o como se toma el cepillo, sin embargo, si espontneamente se levanta en la maana se cepillara normalmente los dientes. En el caso de pedirle que silve no lo hara, sin embargo, si escucha una cancin que siempre le agrad, logra silvar. Apraxia Ideomotora o ideacional: Examinador: Cepille sus dientes. Paciente: -No lo hace, o lo intenta con parapraxias, por ejemplo toma el cepillo al revsAl pedirle que fume se llevar los fsforos a la boca, o intentar encender el cigarrillo frotndolo contra la caja de fsforos.

Mrmol G. (2006). Archivos de Pacientes atendidos en Consulta externa. Quito-Ecuador

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AGNOSIAS Etimolgicamente (a:sin, gnosis: conocimiento). Concepto.- hablaramos de una dificuldad en el reconocimiento, cuando est presente la percepcin primaria. Aceptando dos niveles de integracin sensitivosensorial, llamados percepcin primaria, al tener conciencia de la estimulacin especfica de cada sentido; as, percibir el contacto, el dolor, el fro, y llamamos identificacin secundaria o gnosia el reconocer o identificar los objetos que, al estimular los sentidos, han determinado aquella percepcin primaria.. Se entendera que un tercer nivel estar constitudo por la identificacin entre el objeto identificado cumplido el proceso gnsico, pero ahora asociado a un smbolo verbal, la palabra.

Las diferencias claves entre la percepcin primaria causaran anestesias, sorderas, cegueras, ageusias. Luego las gnosias (Trmino acuado por Freud en el ao 1821), involucarara la incapacidad de reconocer, as seran agnosias acsticas, visuales, gustativas. Por ejemplo se palpar un lpiz y no se sabr que es un lpiz, se oir un sonido de una campana, y no se sabr que fu producido por una campana. Se vera un auto, pero no se lo reconocera como tal. Para la olfacin y la gustacin no hay lesiones particularmente responsables, por lo que no se ha profundizado su estudio.

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DIAGNSTICO, DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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Agnosia tctil o aestereognosia.

Incapacidad de reconocer un objeto por el tacto. As el sujeto cerrando los ojos no podr saber que tiene en sus manos una llave, etc. Se ubica en la corteza o subcorteza del lbulo parietal contralateral, especialmente en la circunvolucin central posterior y zona parietal prxima. Se ubica en la corteza o subcorteza del lbulo parietal contralateral, especialmente en la circunvolucin central posterior y zona parietal prxima. Hemisferio Izq. Se especializa en el peso Anlisis de la forma, textura, relacin espacial en H. Derecho.

Sobreposicin de los cuadros tctiles agnsicos

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Agnosias visuales Localizacin.- La agnosia geomtrica-optica (prdida del sentido de la direccin de las lneas) . La lesin reside en la cara externa del lbulo occipital. La agnosia para objetos y dibujos en la tercera circunvolucin occipital, muchas veces en la segunda, ambas en el hemisferio dominante.

Sndrome de Anton

Falla en la conexin de reas de asociacin visual con reas prefrontales (de registro y y planificacin). El dficit se resume en Negacin de la Ceguera Clnicamente chocan con objetos, no logran mantener seguimiento ocular en una conversacin y existe anosognosia.

Sndrome de Balint

O Simultagnosia. Incapacidad de percibir al mismo tiempo mas de un detalle en una fotografa o un amiente (como visin de tubo). Se observa en lesiones parieto-occipitales bilaterales.

Sndrome de Gertsman

Acalculia Agnosia para los dedos, desorientacin derecha-izquierda. Incapacidad para escribir Localizacin: Lesin focal del H. dominante en regin de circunvolcin angular. Prosopagnosia

Incapacidad para reconocer rostros familiares. (Se puede generalizar a rostros distintos a los humanos, por ejemplo un vendedor de perros podr diferenciar entre un perro y un caballo pero no entre un pastor alemn y un labrador, o un vendedor de autos podr diferenciar entre un Ferrari y un Lamborgini). Localizacin: Zonas occipitotemporales mediales bilaterales, el predominio mas sensible, es el hemisferio derecho. La prosopoagnosia junto con un defecto afaso-apracto-agnsico es sntoma caracterstico en la Enfermedad de Alzheimer.

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Asomatognosia Es ilustrativo el concepto desde su etimologa: A: Sin. SOMA: Cuerpo. GNOSIS: Conocimiento (En nuestro caso, reconocimiento). Sin reconocimiento del Cuerpo Las mas importantes: Autotopognosia: Incapacidad para sealar y denominar partes del cuerpo, localizacin: Regiones parietales posteriores. Agnosia digital: No reconoce el nombre de los dedos, el rden de los mismos incluso en dibujos. (Gertsman es cuestionado), pues el Sndrome completo se presenta con otras deficiencias (lenguaje, etc).

AMNESIAS Incapacidad por aprender informacin nueva o evocar informacin previamente adquirida, en ausencia de otras alteraciones especficas (Resumen de DSMIV). Los trastornos amnsicos se diferencian de la amnesia disociativa, por la presencia del padecimiento fsico o mdico relacionado de manera causal. Etiologa y patognesis.- Las principales estructuras involucradas son son las estructuras dienceflicas como el tlamo (ncleo dorsomedial y medio), secciones cercanas del lbulo temporal, hipocampo, cuerpos mamilares y amgdala.. Preponderantemente el dao bihemisfrico suele causar las deficiencias, sin embargo el hemisferio izquiero es mas proclive. Memoria, Tipos:

Inmediata, instantnea o sensorial: Los estmulos de los sentidos permanecen unos segundos almacenados

Memoria a corto plazo

Es necesario: Nivel de vigilancia adecuado ( Alerta a pacientes medicados con BZDs, conmocin cerebral, ...) Actitud personal voluntaria frente a lo que se pretende recordar. Tonalidad emocional adecuada. Organizacin del material adecuado.

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Es frecuente en Sd. Depresivo encontrar el error de paciente con fallo en la memoria, cuando lo que falla es la concentracin (o atencin sostenida).

MEMORIA A CORTO PLAZO, O RECIENTE. Capacidad de almacenamiento muy breve (puede llegar a horas si la mantenemos con repeticiones, refuerzos) Memoria a largo plazo: Memoria o capacidad de evocacin posterior a dirigir por varios minutos la atencin a otro grupo de estmulos. (En clnica utilizamos alrededor de 4 min a 25 min). Ej. MEC de Lobo, Neuropsi (Evocacin Verbal de 6 palabras) Alteraciones de la memoria Hay un sinnmero de alteraciones desde la obra de Ribot y su libro Las enfermedades de la memoria8. Con efectos de estudio las clasificaremos de esta manera. Por exceso: hipermnesias Por defecto: hipomnesias y amnesias De fijacin o antergrada De evocacin o retrgrada Lacunar Disociativa o psicgena Cualitativas o paramnesias Hipermnesias Es el Aumento en la facilidad en el proceso de evocacin de recuerdos Tipo panormico (global): en situaciones lmite (agona, .., en accidentes en los que se compromete la vida) y en algunos trastornos (TOC, TEPT, mana, ...) Tipo selectivo (nmeros, nombres, ...) Genealmente en trastornos generales del desarrollo psicolgico como autismo y ciertos retrasos mentales Sujetos con inteligencia lmite

Ribot, Th, (1942). Las enfermedades de la memoria. Ercilla:Santiago de Chile.

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Algunos idiotas, que no pueden hacer los clculos mas elementales, repiten sin tropezar toda la tabla de multiplicacin. Otros recitan de memoria pginas que les ha enseado y no reconocen letra alguna en el alfabeto. Dobrish refiere el hecho siguiente, de que ha sido testigo: Un muchacho de catorce aos casi idiota, haba conseguido con gran trabajo aprender a leer. Tena sin embargo una facilidad maravillosa para retener el orden en que las palabras se sucedan. Si se le daban tres minutos para recorrer una pgina impresa en un idioma que no conoc, o que tratase de cuestiones que ignoraba, poda decir de memoria las palabras que haba visto, absolutamente lo mismo que si el libro estuviera abierto delante de l. La existencia de estas memorias parciales es un hecho tan conocido que se ha sacado partido de ellas para la educacin de los idiotas y de los imbciles 9 10

Solomn Veniamnovich Shereshevski (en ruso) (1886 - 1958?) fue un periodista ruso y mnemotcnico. Se hizo famoso despus de un ancdota en los aos 1920, cuando le dijeron que no tomara ningn apunte mientras asista a un discurso. Pero para asombro de todos (y suyo propio tambin), l record todo el discurso perfectamente, palabra por la palabra. Shereshevski particip en muchos estudios conductuales, la mayora de ellos llevado por el neuropsiclogo Aleksandr Lriya durante ms de treinta aos. A Shereshevski se le pidi memorizar frmulas matemticas complejas, grandes matrices e incluso poemas en idiomas extranjeros y todo lo hizo en materia de minutos. A pesar del asombroso desempeo de su memoria, Shereshevski calific como promedio en las pruebas de inteligencia. Basado en sus estudios, Lriya diagnostic a Shereshevski una forma sumamente fuerte de sinestesia, en la cual el estmulo de uno de sus sentidos produce una reaccin en los dems. Por ejemplo, si Shereshevski oa un tono musical l vea un color inmediatamente, un toque activara una sensacin de sabor y as sucesivamente por cada uno de los sentidos. Con las imgenes que produjeron sus sinestesias, l poda aplicar tcnicas mnemotcnicas muy conocidas. Por ejemplo, al pensar sobre los nmeros l seal: Tome el nmero 1. ste es un hombre orgulloso, bien constituido; 2 es una mujer animosa; 3, una persona oscura; 6, un hombre con un pie hinchado; 7, un hombre con un bigote; 8, una mujer muy robusta. En cuanto al nmero 87, lo que yo veo es una mujer gorda y un hombre que gira su bigote. No hay ninguna duda que l tena una activa imaginacin que sin duda lo ayud a generar mtodos mnemotcnicos tiles. Desgraciadamente para l, su condicin le produjo molestias a menudos innecesarias y que le distrajeron. Tena problemas para memorizar cosas que no tenan un significado literal, y tena dificultades para recordar rostros, que l seal como muy cambiantes. Tambin tena problemas cuando lea, pues de vez en cuando las palabras le evocaban recuerdos que le distraan. Las cosas eran lejos peores cuando, por ejemplo, coma mientras lea. Un ejemplo de las dificultades que l enfrent en la vida diaria puede verse en esta cita: Una vez yo fui a comprar un helado... camin cerca de la vendedora y le pregunt qu tipo de helado tena. Helado de fruta, dijo. Pero ella contest en tal un tono que un avalancha de carbn, en negras cenizas, se me vino encima en el recuerdo, mientras estallaba en su boca. No pude comprar helado despus de que ella haba contestado de esa manera.... Sus asociaciones mnemotcnicas eran tan fuertes que se dice que poda evocarlos despus de muchos aos. Despus de que l descubri sus habilidades, Shereshevski se desempe como mnemotcnico, pero slo aument su confusin mental. Lleg al punto de anotar en papel y quemarlo inmediatamente, en un esfuerzo desesperado por olvidar, pese a que segua viendo las palabras incluso en las cenizas. Segn informes, aos ms tarde l comprendi

Idiotez antiguamente clasificado a sujeto con CI de 0 a 24 puntos, Imbecilidad de 25 a 49 y dbil mental de 50 a 69. 10 Ribot, Th. (1946) Las enfermedades de la memoria. Ercilla:Santiago.Pag 105, 106.

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que poda olvidarse de los hechos con slo un deseo consciente de quitarlos de su memoria, aunque esto no se verific del todo.

Por defecto Hipomnesias: debilitamiento del caudal de recuerdos, Amnesias: prdida completa del recuerdo Amnesia de fijacin o antergrada: Imposibilidad para formar o consolidar nuevos recuerdos En el grado extremo: el paciente no se acuerda de lo que acaba de hacer Suele haber confabulacin: rellena los vacos de memoria con invenciones En: TCE, ACV, tumores, sdr. Korsakoff

Ley de Ribot: destruccin progresiva de la memoria: se pierden primero los recuerdos recientes (ms inestables por menos veces recordados, menos utilizados en la reestructuracin del mundo interno). Lo ltimo en perderse son los hbitos de la rutina diaria En TCE graves, Alzheimer, Sd. Korsakoff

Amnesia disociativa o psicgena Incapacidad persistente para recordar hechos o experiencias que conllevan sentimientos desagradables para el sujeto (traumas, deseos conflictivos, ...) Presente En cuadros histricos, TEPT Ilusin de familiaridad (ya ... dj vu) y de extraeza (nunca ... jamais) Dj vcu: de lo ya vivido, Dj senti: lo ya sentido Dj visit: lo ya visitado.

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Impresin de que una vivencia presente ya se haba experimentado antes (de familiaridad) o de que una vivencia que ya se haba experimentado antes es nueva (de extraeza) En: sujetos sanos (reconocen la falta de realidad), en epilepsia, psicosis txicas, LSD.

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Tomado del Libro de Laua Goldstein.11

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Goldstein L. (2004) Clinical Neuropsychology, London: Ed Wiley, pag 149.

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Sueo, Consciencia y Trastornos.

Sueo. Concepto.-Proceso vital cclico, complejo y activo, compuesto por varias fases y que posee una estructura o arquitectura interna caracterstica, con interrelaciones con diversos sistemas hormonales y nerviosos. Durante muchos aos se entendi al sueo como un estado de inactividad, hasta que en 1953, Kleitman y Aserinsky mostraron el sueo REM y no REM (por sus sigles en ingls Rapid Eye Movements). El sueo REM o tambin llamado paradojal, que es en el cual descansamos profundamente es llamado as porque el registro encefalogrfico y la actividad de rganos viscerales es similar al registro del estado de vigilia.

SUEO NO REM
Los seres humanos empiezan a soar mas o menos a la primera hora posterior a acostarse. Esto es evidenciado a travs de registro electroencefalogrfico. FASE I. El espectro de frecuencias est ligeramente aumentado en amplitud. transicin vigilia sueo FASE II: sueo superficial FASE III y IV: sueo delta sueo profundo o lento. SUEO Y DEPRESIN Est claro que el sueo se relaciona con trastornos como el Estrs Pos-traumtico, y la Depresin, en el primero explicado por regulaciones anormales del eje del cortisol y en el segundo por disregulaciones serotoninrgicas. Depresin con patrn estacional Se diagnostica un patrn estacional cuando existe una relacin temporal entre la aparicin de una trastorno depresivo mayor recurrente y una determinada poca del ao (por ejemplo, aparece regularmente en el otoo o el invierno) . Tambin se suele dar una remisin total en una determinada poca del ao (por ejemplo, la depresin desaparece en primavera). Depresin Melanclica. En PSG se detecta: - Disminucin de sueo delta (3-4 NOREM) - Disminucin de latencia REM - Aumento de densidad REM - Prolongacin de primer perodo REM - Aumento de porcentaje de sueo REM Adems existe despertar precz.

En la ciudad de Murmansk, cerca de Crculo Polar rtico sucede algo interesante respecto a las posibles depresiones estacionales y el uso de energizantes, no solo se alteran los ritmos de sueo sino secundariamente aparecen problemas anmicos.

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TRASTORNOS DEL NIVEL DE CONSCIENCIA

Hay que diferenciar la consciencia fisiolgica de los fenmenos psicolgicos conscientes o inconscientes desde el concepto de consciencia del Yo. En este caso nos referimos a la consciencia fisiolgica desde la funcin de organismo. Los estados ordinarios de la conciencia. Los fisilogos distinguen al menos tres estados normales de consciencia: La VIGILIA, activo. El sueo, lento. El SUEO REM, con movimientos oculares rpidos y excitacin de los rganos sexuales. Algo importante para recordar es que no debemos confundir estados mentales con estados de conciencia. Los estados mentales son subjetivos, mientras que los diversos estados de conciencia son objetivos.

Ejemplo Clnico de Sd. Confusional Agudo o Delirium.

He aqu un caso en que, como sucede con frecuencia, el deslinde respecto al ESTADO CONFUSIONAL AGUDO (delirium) es difcil. Lo cierto que el enfermo en cuestin presenta alucinaciones auditivas, angustia e ideas de referencia, se trata de un jven, que ha sufrido fiebre tifoidea complicada con miocarditis y anemia, Despus de diez das de apirexia, presenta una crisis nocturna con violenta intranquilidad y alucinaciones auditivas terrorficas.

La cual recuerda durante la maana siguiente y refiere al mdico que durante la noche, la madre superiora del hospital quizo sacarlo de su cuarto y matarlo. Estaba afuera y la o hablar que dijo, Yo soy la superiora y quiero sacarlo del cuartito, ella dijo que tena un palo y que quera matarme El cuadro se repite la noche siguiente, no quedando del todo lcido durante el da. Otra vez se repite el estado al atardecer del tercer da, quedando ideas delusivas de referencia, fundadas en las alucinaciones. Solo tres das mas tarde se esfuman por completo tales desvaros, declarando el paciente: Yo no se que habr sido pero estoy seguro que no fue cierto.12
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Delgado, H.(1969) Psicopatologa, Editorial Cientfico-Mdica, Barcelona 1969, Quinta Edicin. Pag 188.

CURSO DE NEUROPSICOLOGA Concepto y causas del delirium Concepto.- Es un sindrome fsico-metablico del cerebro, es decir algo orgnico le est ocurriendo al cerebro Est dentro de el nivel de Obnubilacin de la consciencia, existe delirium hiperactivo, con agitacin psicomotora y delirium hipoactivo parece dormido. Causas del delirium Entre otras: Fiebre, e.cerebrovasculares, tumores, dificultades en termoregulacin, traumatismos, enf. Autoinmunes como HIV, LUES, infecciones de todo tipo, enf. Endcrinas,cardiovasculares,deshidratacin, desaferencia sensorial, sedantes, alcohol, etc. Caractersticas clnicas (diagnstico diferencial) entre Delirium y Demencia

CURSO DE NEUROPSICOLOGA Demencias Prdida generalmente progresiva de funciones mentales superiores. Es un sndrome con varias deficiencias cognitivas, entre ellas la memoria y alguna de las siguientes: afasia, agnosia, apraxia, o una perturbacin de funciones ejecutivas (como la capacidad para planear, secuenciar, abstraer y organizar), estas deficiencias interfieren con el funcionamiento social laboral o interpersonal. Criterios para diagnstico de demencias

D.A (Demencia en Enf. De Alzheimer) Duracin variable entre 8 a 10 aos entre el inicio de enfermedad y muerte. Inicio insidioso, frecuentemente posterior a los 60 aos. Las tres fases de deterioro: A la fase inicial el puntaje en el MMSE es igual o mayor a 18, deterioro moderado entre 12 y 18 y severo puntuacion menor a 12. Inicio: Juicio tpicamente intacto al igual que las actividades de la vida diaria. Etapa media: Tienen problemas moderados con el juicio y necesitan supervisin. Etapa severa: Totalmente perdido el juicio , dependen de otras personas. Prdida de la memoria a corto plazo es el sntoma inicial , acompaada de afasia leve y apraxia visuo-construccional. A medida que avanza la enfermedad puede haber, agresin conductual, agitacin psicomotora, cambios afectivos. Las caractersticas neuropatolgicas son la presencia de placas seniles y ovillos (o maraas neurofibrilares)neurofibrilares que se distribuyenb de manera difusa en la corteza y con mayor predominio en el hipocampo )defecto mnsico). El mecanismo fisiopatolgico sera la toxicidad de la proteina beta-amiloide, esta protena formara agregados "pegajosos, indisolubles que son las que desarrollaran las placas seniles y luego la muerte celular. Por otro lado la estabilidad microtubular de las neuronas estara afectada ocupndose luego por estas maraas fibrosas. Factores de riesgo: Edad avanzada, antecedentes familiares positivos. Se duplica el riesgo cada 5 aos luego de cumplidos 65. El diagnstico definitivo slo se lo hace post-mortem mediante biopsia. Alzheimer.

Etapa amnsica Etapa confusional. Etapa Demencial

Demencia Vascular Demencia Relacionada con alcohol Demencia por Enfermedad de Parkinson. Padecimiento neurolgico progresivo, vinculado con deficiencia de dopamina y caractersticamente hay la triada bradiscinecia, temblor en reposo y rigidez (signo de rueda dentada), cerca de la mitad de pacientes con Parkinson desarrollan demencia. Sntomas cognitivos son prdida de la atencin, concentracin, lentitud de respuesta y apata). A nivel histopatolgico existe prdida neuronal y gliosis.

CURSO DE NEUROPSICOLOGA Demencia por Cuerpos de Lewy

Demencia con sintomatologa frontal y tpicamente con sntomas psicticos, adems de susceptibilidad al delirio.

Demencia del Lbulo Frontal. (Ver caractersticas a continuacin) Sndrome dorso-lateral Sndrome orbito-frontal Sndrome Frontal medio. Demencia debida a otras causas. HIV, Intox. por metales, Esquizofrenia, Neoplsicas.

CURSO DE NEUROPSICOLOGA Sndromes Frontales13 La sintomatologa frontal es muy variada y depende de la localizacin, extensin, profundidad y lateralidad de la lesin.

Tras una lesin frontal se han descrito trastornos afectivos, de carcter, personalidad, humor, motivacin, atencin, percepcin, memoria, razonamiento, solucin de problemas, lenguaje y control del movimiento. Es decir, se pueden observar alteraciones del conjunto de las funciones cognitivas, adems de las del humor, afectivas y comportamentales. La neuropsicologa del lbulo frontal constituye el punto de interaccin entre la neurologa y la psiquiatra.

Modelo lesional animal

A pesar de las limitaciones que la psicologa comparativa presenta para extrapolar las funciones del lbulo frontal en ciertas funciones cognitivas, tales como los aspectos lingsticos de conceptualizacin, razonamiento lgico-gramatical, razonamiento abstracto, pensamiento hipottico deductivo, etc., el modelo lesional animal replica algunos hallazgos de la neuropsicologa humana, y permite, adems, una mayor precisin en la localizacin de lesiones. Las extensas lesiones bilaterales en el crtex prefrontal de los chimpancs producen una sintomatologa similar a la descrita en los sndromes prefrontales en el hombre. En efecto, se observa distractibilidad y reduccin de la capacidad de solucionar problemas. Se ha descrito tambin hiperactividad, aunque en realidad se trata de la hiperreactividad. Las lesiones bilaterales extensas de esta regin en monos macaca comportan apata, indiferencia emocional, inatencin, distractibilidad, prdida de inters y curiosidad por el medio. Las lesiones ms caudales, en el crtex inferior dorsolateral, comportan perseveracin, vulnerabilidad a la interferencia, incapacidad de inhibir respuestas apropiadas y dificultad en retener las ayudas espaciales. Al parecer, tienen una respuesta a la relevancia del estmulo de acuerdo con el contexto y con la experiencia pasada, ms que una respuesta a las caractersticas fsicas del estmulo

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UNIVERSITAT DE BARCELONA (2008). Sndromes frontales y disfunciones del sistema fronto basal. Universidad de Barcelona:Barcelona.

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Definicin del sndrome frontal Es un trmino paraguas que abarca un conjunto de cambios conductuales, sin embargo cada paciente tiene una distribucin distinta de estos signos que adems puede cambiar segn el da del examen. La variabilidad es debida a la lateralidad, extensin y localizacin de la lesin y a su etiologa, pero tambin interviene la personalidad premrbida. Los estmulos circundantes en el momento del examen del paciente explican otra parte de la variabilidad. Tipos de sndromes frontales (Blumer y Benson, 1975) La pseudodepresin

Forma parte del sndrome apato-ablico. Los pacientes muestran apata, falta de motivacin, incapacidad de planear el futuro y ausencia de autocrtica. Presentan una disminucin de la actividad, abandonan su trabajo y sus aficiones habituales, permanecen callados, responden de forma lacnica y no inician conversaciones. Las respectivas parejas acostumbran adems a referir una disminucin de la actividad sexual. A diferencia de la autntica depresin, en estos pacientes no aparece tristeza, ideas de muerte o sentimientos de inutilidad y culpabilidad . La pseudodepresin se observa en lesiones masivas de ambos lbulos frontales, en lesiones afectando ambas circunvoluciones cnguladas anteriores y en tumores cerebrales mediales bihemisfricos.

La pseudopsicopata

Puede observarse en lesiones frontales orbitales bilaterales. Los cambios conductuales evidentes son un incremento de la agresividad, una importante impulsividad, un incremento sexual, un incremento de los hbitos adictivos, presencia de conductas socialmente inadecuadas y de conductas fuera del contexto y a menudo actos delictivos. Los actos delictivos no estn correctamente planeados, a menudo carecen de

CURSO DE NEUROPSICOLOGA finalidad y pueden no estar de acuerdo con la apetencias del propio sujeto.

En este sndrome, adems de la euforia, irritabilidad, puerilismo, el paciente muestra hiperactividad, hiperreactividad y distractibilidad. Adems, se da a menudo un incremento de la sexualidad y del apetito, desinhibicin de los instintos, irresponsabilidad profesional y familiar y falta de principios ticos. Presentan asociados trastornos del movimiento por lesin frontal, hipocinesia e hipercinesia.

Sndrome de la mano ajena

Fue descrito en 1908 por Goldstein en un paciente que afirmaba que no poda controlar su mano izquierda. En este sndrome el paciente habitualmente neglige su mano izquierda, no la utiliza en condiciones de manipulacin en las que habitualmente se ayudara de ella. Llama especialmente la atencin el hecho de que el paciente se pelea con su propia mano, porque no reconoce como propios o voluntarios los actos que sta realiza. Por ejemplo, la mano izquierda agarra involuntariamente objetos o deshace la cama cuando el paciente est llevando a cabo la tarea de hacerla usando intencionalmente la mano derecha para ello. Este sndrome se observa en lesiones frontales mediales que implican fibras del cuerpo calloso. La desconexin callosa es, probablemente, la responsable de la falta de conciencia de la accin de la mano izquierda.

Sndromes frontales relacionados con dficits de conciencia

Sndrome de reduplicacin El paciente conoce el nombre del hospital pero lo coloca en otra ciudad (su ciudad natal, por ejemplo). Sndrome de Capgrass La reduplicacin hace referencia a los familiares; los afectados afirman que su hijo, marido, esposo, etc., son impostores.

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Confabulacin Los enfermos presentan falsos reconocimientos, evocacin de la informacin fuera del contexto espacio-temporal (recuerdan hechos pasados como si fueran presentes) y mezcla de la intencin y la realidad. Inicio Negligencia contralateral Comporta la ignorancia, especialmente para su utilizacin, del hemicuerpo contralateral. Se observa especialmente en lesiones frontales derechas, aunque puede tambin estar presente en lesiones izquierdas.

Conducta de utilizacin

Trmino propuesto por Lhermitte para describir la tendencia de los sujetos a usar los objetos que le son presentados, al margen de la finalidad o intencionalidad. Para poner en evidencia este sndrome, se presentan objetos de la vida cotidiana fuera de contexto; por ejemplo, se da al paciente un peine sin ningn comentario y ste se peina; se le acerca un vaso y una botella de agua y el paciente bebe; se le proporciona un bolgrafo y escribe; se le ofrece unas tijeras y el paciente se corta las uas o un mechn de cabello; se le proporcionan gafas de distinta graduacin y el paciente se las coloca una tras otra, sin sacarse las anteriores, etc. Estos fenmenos tan llamativos de conducta estereotiopada, no dirigida a la finalidad y elicitada por un estmulo externo, han sido interpretados por Lhermitte como un dficit del control del lbulo frontal sobre el lbulo parietal. El lbulo parietal crea fuertes uniones entre estmulo y respuesta. El lbulo frontal tiene la capacidad de liberarse del objeto, ya que puede proseguir o no con la accin iniciada por el lbulo parietal, atendiendo a la existencia de una motivacin, intencin o finalidad. Al fallar el control del lbulo frontal debido a una lesin cerebral en el mismo, se lleva a cabo una respuesta de accin sin intencin, finalidad ni motivacin interna.

Conducta de imitacin

El paciente imita los gestos y la conducta del examinador sin que exista ninguna instruccin al respecto.

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Esta conducta est dentro de las clsicas observaciones de la ecolalia y ecopraxia descritas en el siglo pasado. La interpretacin del sndrome est en la misma lnea que la expuesta en el sndrome de utilizacin, es decir, la existencia de una liberacin de la funcin lbulo parietal, o dicho de otro modo, ausencia de control del lbulo frontal sobre el parietal. El lbulo parietal est especializado en las praxias, como manipular (praxia constructiva) o imitar gestos (praxia ideomotriz). El lbulo frontal aporta la informacin referente a la necesidad o no de imitar y actuar de acuerdo con la motivacin, planes e intenciones. La presencia en los seres humanos de conexiones fronto-parietales, va fascculo longitudinal superior, permite asociar las reas parietales a extensas reas prefrontales. En los sujetos normales se supone que existe un equilibrio entre los elementos desencadenados por el mundo exterior y los estmulos internos, que se rompe en determinadas lesiones frontales. Inicio

Sndrome de dependencia del medio

Hace referencia a la prdida de la autonoma personal. En este sentido, las conductas de imitacin y utilizacin se interpretan como una dependencia de los estmulos externos. Los pacientes con lesiones frontales tienen tambin una tendencia a atender a estmulos extremos al margen de la intencionalidad del propio sujeto, y al margen de la significacin de los mismos. De aqu, que no puedan evitar el volver la cabeza cada vez que oyen un ruido, aunque ste sea repetitivo. Del mismo modo, responden a preguntas que no van dirigidas a ellos, lo cual comporta la conocida hiperreactividad y distractibilidad.

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LOS SNDROMES FRONTALES Complejos sintomticos relacionados con zonas prefrontales

Sndrome frontal dorsolateral (O disejecutivo)

Se asocia a dficits neuropsicolgicos que incluyen una disminucin de la fluencia

verbal y de dibujos, anomalas en la programacin motora, afectacin de la capacidad de cambiar de actividad o estrategia, reduccin de la memoria de trabajo y aprendizaje asociativo, y dificultades en la resolucin de problemas complejos. Hallazgo patognomnico es el error en test neuropsicolgico de Stroop (o conflicto palabra-color). Presente tambin en cuadros esquizofrnicos. Sndrome orbitofrontal (o desinhibido, pseudopsicoptico)

Comporta alteraciones de la inhibicin, cambios en la conducta social e irritabilidad, y el sndrome del cingulado anterior, que supone apata o disminucin de la motivacin e iniciativa. Presentan una disminucin de la actividad, abandonan su trabajo y sus aficiones habituales, permanecen callados, responden de forma lacnica y no inician conversaciones. Tambin da lugar al Trastorno orgnico de la personalidad (CIE-10). Sndrome mesial frontal (o Apatco-mutista, mutismo acintico) El sndrome mesial frontal se produce por una lesin a cualquier nivel del circuito mesial, pero especialmente por lesin del rea 24, la regin anterior del giro en cngulo. Un caso clsico con este sndrome fue descrito por Mesulam y sus caractersticas son las siguientes: El principal sntoma, especialmente si se trata de lesiones bilaterales, es el mutismo acintico. El paciente est despierto, pero sumido en una total apata y no muestra ningn tipo de emocin. Slo responde a sus propios motivos, es decir, no contesta a las preguntas ni presenta respuestas motoras. Sin embargo, puede hablar y moverse perfectamente si le apetece. El grado de suma apata se llama abulia, del griego "boul" que significa "deseo", y la partcula "a" de ausencia. Otras caractersticas son su desmotivacin y su falta de inters por las cosas, aunque sean chocantes o nuevas para l. Este sndrome, que no es frecuente en la clnica neurolgica, se puede observar con infartos bilaterales en el territorio de la arteria cerebral anterior. Es notorio que este sndrome es el que mejor correlacin anatomicoclnica tiene. La mayora de los pacientes con lesiones cingulares mostrarn esa conducta a diferencia de los

CURSO DE NEUROPSICOLOGA pacientes con lesiones en las regiones dorsolaterales u orbitarias, quienes no presentan los sntomas correspondientes en el cien por cien de casos. Respecto al tratamiento, la apata mejora con agentes dopaminrgicos en una variedad de cuadros psiquitricos, pero estos frmacos son muy poco eficaces en la apata provocada por lesiones en este circuito. Tambin se han utilizado las anfetaminas y el metilfenhidato. Lesiones frontales y personalidad

El caso de Phineas Gage Los efectos de las lesiones frontales en la personalidad fueron publicadas por primera vez por Harlow en 1868. Su paciente Phineas Gage, a los 25 aos de edad, mientras trabajaba en la construccin de una carretera, fue vctima de una explosin que ocasion que una barra de hierro le atravesara la cabeza a travs de los lbulos frontales. El paciente sobrevivi a la herida sufrida pero su carcter cambi notablemente, se volvi irreverente, irresponsable, disperso y confabulaba fcilmente.

Alteraciones frontoestriatales en patologa psiquitrica

Lesiones del crtex prefrontal dorsolateral y depresin Las lesiones del crtex prefrontal dorsolateral producen depresin, especialmente las que afectan al hemisferio izquierdo. Los estudios con TEP en pacientes con corea de Huntington y enfermedad de Parkinson revelan una disminucin del metabolismo en el crtex orbitofrontal en los pacientes deprimidos respecto a los no deprimidos. A su vez, los estudios con TEP de pacientes deprimidos muestran una disminucin del metabolismo de la glucosa frontal y del ncleo caudado. La sintomatologa hipomanaca parece tener tambin una serie de correlatos anatmicos que implican los circuitos fronto-subcorticales. Esta sintomatologa se observa tras lesiones del crtex orbitofrontal y del ncleo caudado.

CURSO DE NEUROPSICOLOGA Lesiones frontales y trastornos obsesivo-compulsivos

Los trastornos obsesivo-compulsivos (TOC), tanto los idiopticos como los sintomticos, se relacionan tambin con este sistema. Se observan TOC en los pacientes con enfermedad de Parkinson, sndrome de Gilles de la Tourette, corea de Huntington, corea de Syndenham, lesiones del globus plido, parlisis supranuclear progresiva, entre otras patologas. De forma correspondiente, en los pacientes psiquitricos con TOC se observan incrementos metablicos en el ncleo caudado y en el crtex frontal orbital.

Lesiones frontales y esquizofrenia

Es la patologa psiquitrica ms investigada desde el punto de vista neuropsicolgico. La aplicacin de tests neuropsicolgicos a pacientes esquizofrnicos ha llevado a considerar la existencia de mltiples alteraciones en las funciones cognitivas: atencin, procesamiento de la informacin, memoria, pensamiento, lenguaje, habilidades espaciales, motricidad y funciones ejecutivas. Las ms consistentes y replicadas son las que implican el sistema fronto-estriatal. Se han descrito dficits indicativos de disfuncin prefrontal dorsolateral tales como la imposibilidad de generar planes y acciones. Esta imposibilidad se refleja en la dificultad en resolver la torre de Hanoi de tres movimientos y en las severas alteraciones que los pacientes muestran para resolver el test de clasificacin de cartas de Wisconsin. La interpretacin del fracaso en el test de Wisconsin de los pacientes esquizofrnicos sugiere la existencia de una dificultad en pensar en trminos abstractos, y una incapacidad de cambiar la actuacin de acuerdo con un resultado.

Los pacientes a los que se instruye en la naturaleza de las categoras por las cuales pueden aparear los estmulos y la naturaleza de los cambios de criterio, tampoco consiguen realizar correctamente el test, a pesar de que pueden comprender las normas e instrucciones sin dificultad. Existe, pues, una disociacin entre el pensamiento y la accin. Los pacientes esquizofrnicos muestran, adems, un patrn anormal de activacin cerebral durante la resolucin del test de Wisconsin. Igual que sucede en los sujetos

CURSO DE NEUROPSICOLOGA controles normales, en los pacientes esquizofrnicos se activa el crtex parietal posterior derecho para la solucin de los tems del test de inteligencia visuoperceptivo de las Matrices Progresivas de Raven.

Mientras que en los individuos normales se incrementa la actividad del crtex prefrontal dorsolateral para la solucin del test de Wisconsin, en los esquizofrnicos se activa el crtex parietal.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.
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INDICE: Alexias, apraxias...................................................................................................... 4 Apraxias, diagnstico deferencial........ 5 Apraxia callosa, apraxia constructiva.. 6 Ejemplos de apraxia viso constructiva . 7 Agnosia, diagnstico diferencial .. . 9 Agnosia Tactl....................................................................................................... 10 Agnosia visual, Sindrome de Balint, de Anton, de Gerstman, prosopognosia......11 Asomatognosia...12 Amnesias............................................................................................................... 12 Hipermnesias, cita ilustrativa................................................................................ 14 Memoria, cudro sinptio....................................................................................... 16 Sueo..................................................................................................................... 18 Trastornos del nivel de consciencia....................................................................... 19 Diagnstico diferencial Demencia vs Delirium..................................................... 20 Demencias.............................................................................................................. 21 sndromes frontales................................................................................................ 23 Modelo lesional animal...........23 Tipos de sndromes frontales (Blumer y Benson, 1975) La pseudodepresin.. 24 Pseudopsicopata................................................................................................... 24 Sndrome de la mano ajena.................................................................................... 25 Sndromes frontales relacionados con dficits de conciencia................................25 Conducta de utilizacin........................................................................................ 26 Sndrome de dependencia del medio.....................................................................27 Complejos sintomticos relacionados con zonas prefrontales.............................. 28 Lesiones frontales y personalidad......................................................................... 28 Alteraciones frontoestriatales en patologa psiquitrica.........................................29