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Sade no Brasil 1 O sistema de sade brasileiro: histria, avanos e desafios

Jairnilson Paim, Claudia Travassos, Celia Almeida, Ligia Bahia, James Macinko

O Brasil um pas de dimenses continentais com amplas desigualdades regionais e sociais. Neste trabalho, examinamos o desenvolvimento histrico e os componentes do sistema de sade brasileiro, com foco no processo de reforma dos ltimos quarenta anos, incluindo a criao do Sistema nico de Sade. Uma caracterstica fundamental da reforma sanitria brasileira o fato de ela ter sido conduzida pela sociedade civil, e no por governos, partidos polticos ou organizaes internacionais. O Sistema nico de Sade aumentou o acesso ao cuidado com a sade para uma parcela considervel da populao brasileira em uma poca em que o sistema vinha sendo progressivamente privatizado. Ainda h muito a fazer para que o sistema de sade brasileiro se torne universal. Nos ltimos vinte anos houve muitos avanos, como investimento em recursos humanos, em cincia e tecnologia e na ateno bsica, alm de um grande processo de descentralizao, ampla participao social e maior conscientizao sobre o direito sade. Para que o sistema de sade brasileiro supere os desafios atuais necessria uma maior mobilizao poltica para reestruturar o financiamento e redefinir os papis dos setores pblico e privado.

Publicado Online 9 de maio de 2011 DOI:10.1016/S01406736(11)60054-8 Veja Online/Comentrio DOI:10.1016/S01406736(11)60433-9, DOI:10.1016/S01406736(11)60354-1, DOI:10.1016/S01406736(11)60318-8, DOI:10.1016/S01406736(11)60326-7 e DOI:10.1016/S01406736(11)60437-6 Este o primeiro da Sries de seis fascculos em Sade no Brasil Universidade Federal da Bahia, Salvador, Bahia, Brasil (Prof J Paim PhD); Centro de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica (Prof C Travassos PhD), e Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (Prof C Almeida PhD), Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil; Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil (L Bahia PhD); e New York University, New York, NY, EUA (J Macinko PhD) Correspondncia para: Prof Jairnilson Paim, Instituto de Sade Coletiva, Rua Baslio da Gama, s/n, Canela, CEP: 40110-040, Salvador, Bahia, Brasil jairnil@ufba.br

Introduo
Neste trabalho, examinamos a organizao, o desenvolvimento histrico e o estado atual do sistema de sade brasileiro. Revisamos estudos publicados e analisamos dados originais provenientes de fontes oficiais, para apresentar uma viso geral do sistema de sade brasileiro e descrever seus desafios futuros. O Brasil uma repblica federativa cujo territrio possui 8,5 milhes de quilmetros quadrados, o que representa 47% da Amrica do Sul. Com uma populao estimada de 190.732.694 em 2010,1 o quinto pas mais populoso do planeta. Seu sistema poltico composto por diversos partidos e trs nveis autnomos de governo governo federal, 26 estados, um distrito federal e 5.563 municpios. O pas governado pelo poder executivo chefiado pelo presidente , pelo legislativo bicameral e pelo judicirio independente. O Brasil foi uma colnia de Portugal desde 1500, mas apesar de ter conquistado a independncia poltica em 1822, s se tornou uma repblica em 1889. A escravido foi abolida em 1888. A populao brasileira miscigenada: em 2008, cerca da metade da populao se autoclassificava, em termos de raa e cor da pele, como parda (43,8%) ou preta (6,8%) e 0,6% se autoclassificava como indgena.2 No sculo XX, o Brasil passou por um intenso perodo de industrializao, concomitante insta bilidade poltica, golpes militares e governos autoritrios, com breves perodos democrticos. Os ltimos 25 anos representaram o mais longo perodo democrtico no pas. A reforma sanitria brasileira foi impulsionada pela sociedade civil, e no pelo governo, por partidos polticos ou por organizaes internacionais. O Sistema nico de Sade (SUS), institudo pela Constituio de 1988, baseia se no princpio da sade como um direito do cidado e um dever do Estado.

Mensagens principais Desde 1988, o Brasil tem estabelecido um sistema de sade dinmico e complexo (o Sistema nico de Sade SUS), baseado nos princpios da sade como um direito do cidado e um dever do Estado. O SUS tem o objetivo de prover uma ateno abrangente e universal, preventiva e curativa, por meio da gesto e prestao descentralizadas de servios de sade, promovendo a participao da comunidade em todos os nveis de governo. A reforma do setor de sade brasileiro ocorreu de forma simultnea ao processo de democratizao, tendo sido liderada por profissionais da sade e pessoas de movimentos e organizaes da sociedade civil. A implementao do SUS foi complicada pelo apoio estatal ao setor privado, pela concentrao de servios de sade nas regies mais desenvolvidas e pelo subfinanciamento crnico. Apesar dessas limitaes, o SUS conseguiu melhorar amplamente o acesso ateno bsica e de emergncia, atingir uma cobertura universal de vacinao e assistncia pr-natal e investir fortemente na expanso dos recursos humanos e de tecnologia, incluindo grandes esforos para fabricar os produtos farmacuticos mais essenciais ao pas. Alguns dos desafios futuros do SUS so a reforma de sua estrutura de financiamento, com vistas a assegurar a universalidade, igualdade e sustentabilidade no longo prazo, a renegociao dos papis pblico e privado, a adequao do modelo de ateno para atender s rpidas mudanas demogrficas e epidemiolgicas do pas e a promoo da qualidade do cuidado e da segurana dos pacientes. Em ltima anlise, os desafios enfrentados pelo SUS so polticos, pois no podem ser resolvidos na esfera tcnica; s podero ser solucionados com os esforos conjuntos dos indivduos e da sociedade.

Brasil: um breve resumo

O Brasil passou por grandes transformaes polticas, econmicas, demogrficas e sociais nos ltimos 40 anos.
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Norte

Nordeste

Centro-Oeste

Sudeste

Regio Estado Pessoas por km2 <1 110 1025 2550 50100 >100

Sul

Figura 1: Densidades populacionais nas cinco regies do Brasil

Em 1970, sob o regime militar, apresentou um dos maiores crescimentos econmicos do mundo, mas as melhorias na qualidade de vida beneficiaram de forma desproporcional os setores mais privilegiados da populao. Embora a democracia tenha sido restaurada em meados da dcada de 1980, durante um perodo de instabilidade econmica, o crescimento econmico e a expanso das polticas sociais s foram retomados no sculo XXI. O pas se divide em cinco regies geogrficas (Norte, Nordeste, CentroOeste, Sudeste e Sul; Figura 1), com diferentes condies demogrficas, econmicas, sociais, culturais e de sade e amplas desigualdades internas. Por exemplo, a regio Sudeste cobre apenas 11% do territrio brasileiro, mas representa 43% da populao e 56% do produto interno bruto. A regio Norte, que contm a maior parte da Floresta Amaznica, tem a menor densidade populacional (3,9 pessoas por km) e a segunda regio mais pobre, depois da regio Nordeste. Entre 1970 e 2000, o pas passou por uma transio demogrfica: a proporo de pessoas com mais de 60 anos (10% em 2009) dobrou e a urbanizao aumentou de 55,9% para 80%.1 As taxas de fertilidade diminuram (de 5,8 em 1970 para 1,9 em 2008), assim como a mortalidade infantil (de 114 por 1.000 nascidos vivos em 1970 para 19,3 por 1.000 nascidos vivos em 2007). Em virtude disso, a expectativa de vida ao nascer aumentou cerca de 40%, chegando a 72,8 anos em 2008 (Tabela 1).
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Em 2007, o desemprego era baixo (8,2%), mas muitos trabalhadores (43,8%) estavam no setor informal 56% deles tinham cobertura da previdncia social. Em 2020, esperase que a taxa de dependncia dos idosos seja de 68 pessoas com mais de 60 anos para cada 100 crianas e adolescentes,9 e a proporo da populao com idade para entrar no mercado de trabalho dever atingir o maior valor na histria do pas.10 A frequncia escolar tem aumentado desde 1990, a taxa de analfabetismo caiu de 33,7% em 1970 para 10,0% em 2008 (Tabela 1). Entre 1991 e 2008, o produto interno bruto brasileiro duplicou e seu coeficiente de Gini caiu em 15%, passando de 0,637 para 0,547, embora ainda esteja entre os maiores do mundo.5 O ndice de pobreza diminuiu de 68% em 1970 para 31% em 2008 essa melhoria pode ser atribuda a uma combinao de polticas sociais, como o sistema de seguridade social, o programa de transferncia condicionada de renda chamado Bolsa Famlia (que, em 2008, distribuiu R$ 13 bilhes cerca de US$ 7,2 bilhes entre 10,5 milhes de famlias)11 e aumentos no salriomnimo. As condies de vida tambm sofreram mudanas substanciais. Em 1970, apenas 33% dos domiclios tinham gua encanada, 17% possuam saneamento bsico e menos da metade tinha eletricidade (Tabela 2). Em 2007, 93% dos domiclios dispunham de gua encanada, 60% tinham acesso a servio de esgoto e a maioria, eletricidade. A posse de bens de consumo tambm aumentou; em 2008, mais de 90% dos domiclios possuam um refrigerador e um aparelho de televiso, 75% tinham telefones celulares, 32% tinham um computador pessoal e 80% dos brasileiros com 15 anos de idade ou mais tinham acesso internet banda larga.1 Tais mudanas nas condies de vida afetaram a sade e o comportamento de sade dos brasileiros. A prevalncia de sobrepeso e de obesidade est aumentando; 47,3% dos homens que vivem nas capitais brasileiras esto acima do peso.13,14 Cerca de um tero das famlias afirma no dispor de comida suficiente para se alimentar.15 Embora apenas 19% dos adultos, nas capitais, declarem comer uma quantidade suficiente de frutas e legumes (isto , ao menos cinco pores de frutas ou suco de frutas e legumes por dia, cinco dias por semana ou mais), a qualidade da dieta da populao parece estar melhorando com o tempo.16 A prtica de atividade fsica baixa nas capitais,2 mas o tabagismo diminuiu em virtude do Programa Nacional de Controle do Tabaco; em 2008, 17,2% da populao fumava, em comparao com 34,5% em 1989, quando o programa teve incio. O abuso do lcool outro desafio; 17,6% das pessoas com 15 anos de idade ou mais afirmam passar por episdios de ingesto excessiva de bebida alcolica.9 As mudanas nas taxas de mortalidade e morbidade esto relacionadas a essas transies demogrficas, epidemiolgicas e nutricionais. As doenas do aparelho circulatrio so a principal causa de morte, seguidas pelo cncer e por causas externas (sobretudo homicdios e acidentes de trnsito).17 As doenas crnicas so as que
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1970 Demografia Populao Idade 04 anos (n [%]) 6069 anos (n[%]) 70 anos (n[%]) Mortalidade infantil (n por 1.000 nascidos vivos) Taxa de fertilidade Expectativa de vida (anos) Homens (anos) Mulheres (anos) Expectativa de vida com idade > 60 anos (anos) Homens (anos) Mulheres (anos) Taxa de dependncia Razo entre os sexos (homens por 100 mulheres) Populao urbana Raa ou cor da pele autodeclarada1 Brancos Pardos Negros Indgenas Amarelos Famlias chefiadas por mulheres (% das famlias) Educao formal 7 anos 10 anos Analfabetismo em pessoas 15 anos (%) Analfabetismo funcional Emprego Taxa de desemprego em pessoas >10 anos de idade (%) Proporo de pessoas que trabalham no setor informal (%) Renda Distribuio da renda total (%) Quintil de mais baixa renda Quintil de maior renda Mdia do rendimento mensal Populao >10 anos de idade que ganha a metade do salrio mnimo ou menos (%) Populao >10 anos de idade que ganha mais de cinco vezes o salrio-mnimo (%) Populao >10 anos de idade sem renda (%) ndice de Gini Bolsa Famlia (transferncia condicionada de renda) Famlias beneficiadas (n) Valor total dos benefcios (R$ por ms) Indicadores macroeconmicos Carga tributria (% do produto nacional bruto) 25,98%5 7,8% (1976) 5,8% 49,0% 0,574 2,4% (1977) 66,6% 4,2% (1968)5 45,6% (1976) 19,2%(1976) 16,7% 33,6 .. 61,1% (1960) 29,4% (1960) 8,7% (1960) 0,7% (1960) 13,0%1 13.811.806 (14,4%) 3.007.637 (3,1%) 1.708.571 (1,8%) 113,90 (1975) 5,8 52,3 .. .. .. .. .. 88,31 98,9 55,9% 95.993.400 (1971)

1980 121.611.375 16.423.700 (13,5%) 4.474.511 (3,7%) 2.741.506 (2,3%) 69,10 4,35 62,6 59,7 65,7 76,4 75,2 77,6 73,18 98,7 67,5% 54,2% 38,8% 5,9% 0,6% 15,4% (1977) .. .. 25,5 .. 3,1%5 50,2% (1982)

1990 147.593.859 16.521.114 (11,2%; 1991) 6.412.918 (4,3; 1991) 4.309.787 (2,9%; 1991) 45,22 2,85 (1991) 66,6 63,1 70,9 78,3 77,4 79,9 72,5 (1991)3 97,5 (1991) 75,5% 51,6% (1991) 42,4% 5,0% 0,2% 0,4% 22,7%(1993) 19,6% 17,8% 20,1 36,9 (1992) 9,9%5 39,9% (1992)5

2000 170.143.121 16.375.728 (9,6%) 8.182.035 (4,8%) 6.353.994 (3,7%) 27,43 2,38 70,4 66,71 74,35 80,4 78,3 81,7 61,73 96,9 81,2% 53,7% 38,5% 6,2% 0,4% 0,4% 27,34% (2001) 37,5% 21,7% 13,6 27,3 (2001) 9,4% (2001)5 42,5% (1999)

2010 190.732.694 15.687.927 (8,2%) 10.625.402 (5,5%) 8.802.684 (4,6%) 19 (2007)4 1,86 (2008) 72,8 (2008) 68,7 76,4 81,013 79,3 82,3 47,9 (2008) 96,62 (2007) 83,8% 48,3% (2008)2 43,8% (2008)2 6,8% (2008)2 0,6% (2008)2 0,3% (2008)2 33,0% (2007) 47,0% (2008)2 30,1% 10 20,3 (2009) 8,2% (2007)5 43,8% (2007)5

2,6% (1981) 63,1% 11,0% (1982) 4,3% 44,5% 0,594 24,41%5

2,1% 65,6% 6,3% 12,7% 40,4% 0,64 (1991)5 29,60%5

2,3% 63,8% 6,7% (2001) 13,0% 38,5% 0,56 (2001) 10.945.505 (2006)5 685.435.000 30,36%5

2,9% (2007) 59,6% 9,0% (2008) 8,7% 31,1% 0,55 (2008) 10.536.662 (2008)5 904.079.028 33,83% (2005)5 (Continua na prxima pgina)

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1970 (Continuao da pgina anterior) Produto interno bruto per capita (paridade do poder de compra; US$)6 Taxa de pobreza (%)5 Gastos com sade Gastos com sade per capita (paridade do poder de compra; US$) Proporo do produto interno bruto gasta com sade Proporo dos gastos em sade no setor privado Proporo dos gastos privados com planos de sade Despesa pblica federal (crditos liquidados; R$) Ateno primria Ateno ambulatorial e hospitalar Apoio profiltico e teraputico .. .. .. .. .. .. .. 2.061,56 (1975) 67,9%

1980 3.671,14 39,4% .. .. .. .. .. .. ..

1990 5.282,68 45,4% 473 (1995)6 6,7%8 56,9%7 32,0%7 .. .. .. ..

2000 7.366,20 34,0% 5725 7,2%8 59,97%7 33,9%7 26.027.957.018 (2002)7 12,0%7 49,1%7 1,6%7

2010 10.465,80 (2008) 30,7% 771,56 (2008)7 8,4% (2007)8 57,14% (2007)7 29,8% (2008) 44.303.497.000 (2007)7 14,3%7 52,0%7 9,7%7

Dados extrados da referncia 1, salvo indicao. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna. ..=dados no disponveis. *=nmero de pessoas com idade maior ou igual a 65 anos para cada 100 crianas e adolescentes. =pessoas com idade maior ou igual a 15 anos com menos de quatro anos de educao formal. =proporo de famlias com renda per capita abaixo de meio salrio-mnimo..

Tabela 1: Indicadores demogrficos, sociais e macroeconmicos do Brasil, 19702010

1970 Domiclios com gua encanada Domiclios com sistema de esgoto Domiclios com coleta de lixo Domiclios com eletricidade Domiclios que consomem lenha (10 unidades de energia termoeltrica)12 32,84% 17,46% 48,6% 19.070

1980 79,6% (1981) 39,81% (1981) 67,4% 14.974

1990 90,67% 47,95% (1992) 64,48% 88,8% (1992) 7.960

2000 91,45% (2001) 52,8% 83,2% 96,0% 6.325

2010 93,10% (2007) 59,5% 88,4% 98,5% 5.713

Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna. =dados no disponveis.

Tabela 2: Os bens materiais, 19702010

mais contribuem para a carga de doena, e as doenas transmissveis, apesar de estarem diminuindo, ainda afetam uma parcela considervel da populao. Estima se que 40 a 50% dos brasileiros com mais de 40 anos sejam hipertensos e que 6 milhes sejam diabticos,9 o que representa um enorme desafio para um sistema de sade organizado predominantemente para oferecer cuidados a enfermidades agudas (Tabela 3).22 Existem desigualdades geogrficas e sociais nas taxas de morbidade e mortalidade. Em 2006, a taxa de mortalidade infantil da regio Nordeste era 2,24 vezes mais alta que a da regio Sul, embora essa desigualdade tenha diminuido.4 No Brasil, as pessoas que identificam sua raa ou cor da pele como parda ou preta tendem a pertencer a grupos de renda mais baixa e menor escolaridade, e existem desigualdades nas condies de sade (como a prevalncia de hipertenso) entre pessoas de diferentes raas ou cor de pele. Entretanto, no caso de outros indicadores, como a autoavaliao do estado de sade, os desfechos so essencialmente semelhantes aps o ajuste para a posio socioeconmica.2325 Por
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mais que raa e classe social tambm estejam relacionadas com a sade em outros pases, os meios pelos quais as relaes raciais afetam a sade dos brasileiros so diferentes.26

Contexto do sistema de sade brasileiro

O sistema de sade brasileiro constitudo por uma variedade de organizaes pblicas e privadas estabelecidas em diferentes perodos histricos (Figura 2). No incio do sculo XX, campanhas realizadas sob moldes quase militares implementaram atividades de sade pblica. A natureza autoritria dessas campanhas gerou oposio de parte da populao, polticos e lderes militares. Tal oposio levou Revolta da Vacina, em 1904, episdio de resistncia a uma campanha de vacinao obrigatria contra a varola sancionada por Oswaldo Cruz, o ento Diretor Geral de Sade Pblica (Figura 3).24,26. O modelo de interveno do Estado brasileiro na rea social data das dcadas de 1920 e 1930, quando os direitos civis e sociais foram vinculados posio do indivduo no mercado de trabalho.26
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1970 Immunisation coverage by the SUS BCG Haemophilus influenzae do tipo B (Hib) Influenza Hepatite B (HepB) Sarampo Poliomielite oral (VOP) Difteria, coqueluche, ttano (DPT) Sarampo, rubola e caxumba (MMR) Sarampo e rubola Rotavrus humano oral (VORH) Tetravalente DPT-HepB Influenza A H1N1 Planos de sade privados Cobertura (%)2 Populao coberta (n)2 Cobertura do Programa de Sade da Famlia Populao atendida por agentes comunitrios de sade Populao atendida por equipes de sade da famlia Populao atendida por equipes de sade oral Internaes hospitalares (SUS) Brasil Regio Norte20 Regio Nordeste20 Regio Centro-Oeste20 Regio Sudeste20 Regio Sul20 Internaes hospitalares no SUS por especialidade Clnicas (n[%])20 Cirrgicas (n[%])20 Obsttricas (n[%])20 Peditricas (n[%])20 Psiquitricas (n[%])20 Psiquitricas (hospital dia; n[%])20 Geritricas (hospital dia; n[%])20 Outras (n[%])20 Internaes hospitalares (por 100 pessoas)2 Taxas de internao de pessoas com planos de sade privados (%)2 Procedimentos ambulatoriais no SUS (n)20 Pblicos (n[% do total])
20

1980 13 070 832 (1982)19

1990 88,29% (1994) 8,85% 71,35% 58,23% 64,75% 24,4% (1998) 38 680 406 (1998) 29,6% (1998) 3 6,6%3 0% 3 12 646 200 (1995)20 839 013 3 796 425 846 231 5 125 620 2 038 911

2000 111,74%* 87,85% 67,46% 91,08% 105,35%* 101,44%* 94,71% 77,5% 24,4% (2003) 45 035 243 (2003) 42,8%3 17,4% 0% 3 11 937 32320 914 104 3 601 780 901 731 4 536 395 1 983 313

2010 105,86%* (2009) 0,64% 82,77% 97,88% 100,76%* 0,08% 101,64%* 0,13% 84,26% 99,34% 37,0% (2010) 25,9% (2008) 49 186 989 (2008) 60,4% (2008) 3 49,5%3 45,3%3 11 109 834 (2009) 20 993 575 3 132 711 880 832 4 215 241 1 887 475

5 582 942 (1968)18

7 422 199 (56,8%; 1982) 1 971 851 (15,1%) 3 234 619 (24,7%) 419 775 (3,2%) 7,2 (1981)18 178 751 17419
21

4 736 535 (37,5%; 1995) 2 485 977 (19,7%) 3 271 479 (25,9%) 1 630 866 (12,9%) 436 319 (3,5%) 6 575 (0,1%) 78 449 (0,6) 6,9 (1998) 8,0% 1 230 880 494 (1995)20 914 060 997 (74,3%) 704 741 029 (77,1%) 316 819 497 (25,7%) 961 830 090 (78,1)3

4 089 745 (34,3%) 2 747 254 (23,0%) 2 871 045 (24,1%) 1 762 573 (14,8%) 394 889 (3,3%) 19 893 (0,2%) 51 924 (0,4%) 7,0 (2003) 8,3% 1 583 844 13220 1 281 403 329 (80,9%) 1 058 439 150 (82,6%) 302 440 794 (19,1%) 990 243 733 (63,0)3 ..

3 967 626 (35,7%; 2009) 3 198 391 (28,8%) 2 163 655 (19,5%) 1 429 563 (12,9%) 229 636 (2,1%) 22 15764 (0,2%) 211 (0,005%) 7,0 (2008) 8,2% 3 230 759 585 (2009)20 2 861 269 985 (88,6%) 1 974 276 290 (69,0%) 369 489 627 (11,4%) 1 592 995 777 (49,3)21 939 701 073 (29,1) 662 735 573 (20,5) 35 327 162

Municipais (n[% dos pblicos])20 Privados (n[% do total])20 Nvel de complexidade Cuidado primrio (n[%]) Complexidade mdia (n[%]) Complexidade alta (n[%])21 Outros21

Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna. =dados no disponveis. *Estimativas >100% so resultados de inconsistncias em estimativas populacionais.

Tabela 3: Cobertura e uso dos servios de sade, 19702010

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Contexto macroeconmico e socioeconmico Colonialismo portugus (1500-1822)24 Explorao de matriasprimas e monoplio comercial por Portugal

Contexto poltico

Sistema de sade

Principais desaos de sade

Controle poltico e cultural de Portugal

Sculo XVI: Criao de hospitais da Santa Casa de Misericrdia em Santos, So Paulo, Bahia, Rio de Janeiro, Belm e Olinda Organizao sanitria incipiente Estruturas de sade com nfase na polcia sanitria Administrao da sade centrada nos municpios Criao das primeiras instituies de controle sanitrio dos portos e de epidemias (1828 e 1850)

Doenas pestilenciais e assistncia sade para a populao

Imprio (182289)25

Abertura dos portos (1808), surgimento do capitalismo moderno e incio da industrializao

Centralismo poltico e sistema de coronelismo, que dava aos grandes proprietrios de terra o controle poltico de provncias e localidades

Doenas pestilenciais e prioridade da vigilncia sanitria (portos e comrcio)

Repblica Velha (1889-1930)26

Economia agroexportadora (capital comercial), crise do caf e insalubridade nos portos Industrializao, mas com manuteno da estrutura agrria

Estado liberal-oligrquico, revoltas militares e emergncia das questes sociais

Diretoria Geral de Sade Pblica (DGSP; 1897) Reformas das competncias da DGSP (Oswaldo Cruz; 1907) Caixas de Aposentadoria e Penso (Lei Eloy Chaves; 1923) Incipiente assistncia sade pela previdncia social Dicotomia entre sade pblica e previdncia social

Doenas pestilenciais (febre amarela, varola, peste) e doenas de massa (p. ex., tuberculose, slis, endemias rurais)

Ditadura Vargas (1930-45)27

Estado Novo - Estado autoritrio entre 1937 e 1938 identicado com o nazifascismo

Sade pblica institucionalizada pelo Ministrio da Educao e Sade Pblica Previdncia social e sade ocupacional institucionalizadas pelo Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio Campanhas de sade pblica contra a febre amarela e a tuberculose Institutos de Aposentadoria e Penso (IAP) estendem a previdncia social maior parte dos trabalhadores urbanos (1933-38) Criao do Ministrio da Sade (1953) Leis unicaram os direitos de previdncia social dos trabalhadores urbanos (1960) Expanso da assistncia hospitalar Surgimento de empresas de sade

Predominncia de endemias rurais (p. ex., doena de Chagas, esquistossomose ancilostomase, malria), tuberculose, slis e decincias nutricionais

Instabilidade democrtica (194564)28

Substituio de importaes, rpida urbanizao, migraes, advento da indstria automobilstica, penetrao do capital internacional Internacionalizao da economia

Governos liberais e populistas

Emergncia de doenas modernas (p. ex., doenas crnicas degenerativas, acidentes de trabalho e de trnsito)

Ditadura militar (196485)29

Golpe militar, ditadura (1964) Reforma administrati-va (1966) Crise poltica (eleies de 1974) Abertura poltica lenta, segura e gradual (1974-79)

Institutos de Aposentadoria e Penses (IAP) unicados no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), privatizao da assistncia mdica e capitalizao do setor da sade (1966)

Predominncia da morbidade moderna (p. ex., doenas crnicas degenerativas, acidentes de trabalho e de trnsito)

Milagre econmico (196873)

Final do milagre econmico

Liberalizao Criao do Centro Brasileiro de Estudos da Sade (1976); movimentos sociais 1. Simpsio de Poltica de Sade do Congresso (1979) Transio poltica (1974-84) Criao da Associao Brasileira em Ps-Graduao em Sade Coletiva (1979) Incio da Nova Repblica (1985) Sade includa na agenda poltica 8 Conferncia Nacional de Sade Ampliao do Movimento de Reforma Sanitria Assembleia Nacional Constituinte Nova Constituio (1988)

Capitalizao da medicina pela previdncia social Crise do sistema de sade Programas de Extenso de Cobertura (PEC) para populaes rurais com menos de 20000 habitantes Crise na previdncia social Instituto Nacional da Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS; 1977) Centralizao do sistema de sade, fragmentao institucional, beneciando o setor privado INAMPS nancia estados e municpios para expandir a cobertura

Persistncia de endemias rurais com urbanizao

Doenas infecciosas e parasitrias predominando nas regies Nordeste, Norte e Centro-Oeste

Penetrao do capitalismo no campo e nos servio Transio democrtica (198588)30 Fim da recesso, reconhecimento da dvida social e planos de estabilizao econmica

INAMPS continua a nanciar estados e municpios Expanso das AIS Sistemas Unicados e Descentralizados de Sade - SUDS (1987) Conteno das polticas privatizantes Novos canais de participao popular

Reduo da mortalidade infantil e de doenas prevenveis por imunizao Persistncia de doenas cardiovasculares e cnceres Aumento nas mortes violentas e relacionadas AIDS Epidemia de dengue

(Continua na prxima pgina)

O sistema de proteo social brasileiro se expandiu durante o governo do Presidente Getulio Vargas (193045)
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e dos governos militares (196484). O processo de tomada de deciso e a gesto do sistema eram realizados sem
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(Continuao da pgina anterior) Democracia (1988-2010)31 Crise econmica (hiperinao) Ajuste macroeconmico (Plano Real; 1994) Presidente Fernando Collor de Mello eleito e submetido a impeachment Restante do mandato presidencial (1993-94) exercido pelo Vice-Presidente Itamar Franco Governos de Fernando Henrique Cardoso (1995-1998 e 1999-2002) Partido da Social Democracia Brasileira (PSDB) Criao do SUS Descentralizao do sistema de sade 9 Conferncia Nacional de Sade Extino do INAMPS (1993) Criao do Programa de Sade da Famlia (1994) Crise de nanciamento e criao da Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira (1996) Tratamento gratuito para HIV/AIDS pelo SUS Financiamento via Piso da Ateno Bsica (1998) 10 e 11 Conferncias Nacionais de Sade Normas Operacionais Bsicas (NOB) e de assistncia sade (regionalizao) Regulamentao dos planos de sade privados Criada a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (1999) Criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar para regulamentar e supervisionar os planos de sade privados (2000) Criada a lei dos medicamentos genricos Lei Arouca institui a sade do indgena como parte do SUS Emenda Constitucional 29 visando estabilidade de nanciamento do SUS deniu as responsabilidades da Unio, estados e municpios (2000) Aprovada a Lei da Reforma Psiquitrica (2001) Expanso e consolidao do PHC Criado o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia - SAMU (2003) Estabelecido o Pacto pela Sade (Pacto de Defesa do SUS, Pacto de Gesto, Pacto pela Vida; 2006) Poltica Nacional de Ateno Bsica (2006) Poltica Nacional de Promoo da Sade (2006) 12 e 13 Conferncias Nacionais de Sade Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade e Poltica Nacional de Sade Bucal (Brasil Sorridente; 2006) Unidades de Pronto-Atendimento (UPA 24h) criadas em municpios com populaes >100000 (2008) Criao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) junto ao PSF (2008) Epidemias de clera e dengue, mortalidade por causas externas (sobretudo homicdios e acidentes de trnsito) Doenas cardiovasculares so a principal causa de morte, seguidas por causas externas e cnceres Reduo na mortalidade infantil, prevalncia inalterada de tuberculose, estabilizao da prevalncia de AIDS, aumento na prevalncia de dengue e aumento na incidncia de leishmaniose visceral e malria Expectativa de vida em torno de 72,8 anos (69,6 para homens e 76,7 para mulheres) no incio do sculo XXI

Estabilidade econmica, recuperao dos nveis de renda, movimento cclico (altos e baixos), persistncia das desigualdades, continuidade da poltica monetarista

Reforma do Estado (1995)

Governos de Luiz Incio Lula daSilva (2003-06 e 2007-10) Partido dos Trabalhadores32

Mortalidade infantil de 20,7 por 1.000 nascidos vivos (2006) Reduo na prevalncia de hansenase e doenas prevenveis pela imunizao Expectativa de vida sobe para 72,8 anos (69,6 para homens e 76,7 para mulheres; 2008)

Figura 2: O processo histrico da organizao do setor de sade e o antecedente para o sistema brasileiro de cuidado da sade

participao da sociedade e estavam centralizados em grandes burocracias.33 O sistema de proteo social era fragmentado e desigual.34 O sistema de sade era formado por um Ministrio da Sade subfinanciado e pelo sistema de assistncia mdica da previdncia social, cuja proviso de servios se dava por meio de institutos de aposentadoria e penses divididos por categoria ocupacional (p. ex., bancrios, ferrovirios etc.), cada um com diferentes servios e nveis de cobertura.26 As pessoas com empregos espordicos tinham uma oferta inadequada de servios, composta por servios pblicos, filantrpicos ou servios de sade privados pagos do prprio bolso.34 Aps o golpe militar de 1964, reformas governamentais impulsionaram a expanso de um sistema de sade predominantemente privado, especialmente nos grandes centros urbanos. Seguiuse uma rpida ampliao da cobertura, que incluiu a extenso da previdncia social aos trabalhadores rurais (Figura 2). Entre 1970 e 1974, foram disponibilizados recursos do oramento federal para reformar e construir hospitais privados;26 a responsabilidade pela oferta da ateno sade foi estendida aos sindicatos e instituies filantrpicas ofereciam assistncia de sade a trabalhadores rurais.35 Os subsdios diretos a empresas
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Figura 3: Oswaldo Cruz retratado numa campanha de vacinao contra a varola.

privadas para a oferta de assistncia mdica a seus empregados foram substitudos por descontos no imposto de renda, o que levou expanso da oferta dos cuidados mdicos e proliferao de planos de sade privados.36 A
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Collection of Casa de Oswaldo Cruz Department of Archives and Documentation. Fiocruz. Image IOC (OC) 6-67-1

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Organismos executivos

Participao social

Comits intergestores

Conferncia nacional de sade

Conselho nacional de sade Nvel federal Ministrio da Sade (MS) Comit tripartite Representantes do CONASS, CONASEMS e MS

Conferncias estaduais de sade

Conselho estadual de sade Nvel estadual Secretaria Estadual de Sade Comit bipartite Secretaria Estadual de Sade, COSEMS

Conferncias municipais de sade

Conselhos municipais de sade Nvel municipal Secretaria Municipal de Sade

Decises de conferncias de sade Decises de conselhos de sade Propostas do MS Propostas das secretarias estaduais ou municipais de sade Decises de comits intergestores

Figura 4: SUS formulao de polticas e participao no processo social CONNAS=Conselho Nacional de Oficiais de Estado. CONASEMS=Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade. CONSEMS=Conselho Estadual dos Funcionrios Municipais. Dados da referncia 47.

maior cobertura da previdncia social e um mercado de sade baseado em pagamentos a prestadores do setor privado com base nos servios realizados (fee for service) geraram uma crise de financiamento na previdncia social, que, associada recesso econmica da dcada de 1980, alimentou os anseios pela reforma. 37

A reforma no setor sade brasileiro

A reforma do setor de sade no Brasil estava na contramo das reformas difundidas naquela poca no resto do mundo, que questionavam a manuteno do estado de bemestar social.38 A proposta brasileira, que comeou a tomar forma em meados da dcada de 1970, estruturouse durante a luta pela redemocratizao. Um amplo movimento social cresceu no pas,39 reunindo iniciativas de diversos setores da sociedade desde os movimentos de base at a populao de classe mdia e os sindicatos , em alguns casos associados aos partidos polticos de esquerda, ilegais na poca. A concepo poltica e ideolgica do movimento pela reforma sanitria brasileira defendia a sade no como uma questo exclusivamente biolgica a ser resolvida pelos servios mdicos, mas sim como uma questo social e poltica a ser abordada no espao pblico.37,40 Professores de sade pblica, pesquisadores da Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia e profissionais de sade de
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orientao progressista se engajaram nas lutas dos movimentos de base e dos sindicatos. O Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) foi fundado em 1976, organizando o movimento da reforma sanitria e, em 1979, formouse a Associao Brasileira de PsGraduao em Sade Coletiva (ABRASCO). Ambas propiciaram a base institucional para alavancar as reformas.37 O movimento da reforma sanitria cresceu e formou uma aliana com parlamentares progressistas, gestores da sade municipal e outros movimentos sociais. De 1979 em diante foram realizadas reunies de tcnicos e gestores municipais, e em 1980, constituiuse o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS).29 Em 1986, a 8 Conferncia Nacional de Sade aprovou o conceito da sade como um direito do cidado e delineou os fundamentos do SUS, com base no desenvolvimento de vrias estratgias que permitiram a coordenao, a integrao e a transferncia de recursos entre as instituies de sade federais, estaduais e municipais. Essas mudanas administrativas estabeleceram os alicerces para a construo do SUS. Posteriormente, durante a Assembleia Nacional Constituinte (198788), o movimento da reforma sanitria e seus aliados garantiram a aprovao da reforma, apesar da forte oposio por parte de um setor privado poderoso e mobilizado (Figura 2).37,41 A Constituio de
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1988 foi proclamada numa poca de instabilidade econmica, durante a qual os movimentos sociais se retraam, a ideologia neoliberal proliferava e os trabalhadores perdiam poder de compra. Simultaneamente a essa reforma, as empresas de sade se reorganizavam para atender s demandas dos novos clientes, recebendo subsdios do governo e consolidando os investimentos no setor privado.42

Suplementar e a criao de um modelo de ateno sade indgena. O Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) e a Poltica Nacional de Sade Bucal (Brasil Sorridente) foram iniciativas, entre muitas outras, implementadas aps 2003, durante o governo Lula (Figura 2).

Descentralizao e gesto participativa

A descentralizao do sistema de sade esteve vinculada a um processo mais amplo de transio poltica e de reconfigurao da Federao Brasileira, iniciado pelos movimentos democrticos da dcada de 1980 e moldado, posteriormente, pelos programas de ajuste macroeconmico. Esse novo acordo federativo deu mais autonomia aos municpios, mas tambm expandiu os recursos e controles do nvel federal. A sade foi o nico setor que implementou uma descentralizao radical, com importante financiamento e aes regulatrias do governo federal. A descentralizao do sistema de sade foi a lgica subjacente da implementao do SUS; para isso, foram necessrias legislao complementar, novas regras e reforma administrativa em todos os nveis do governo. Normas aprovadas pelo Ministrio da Sade destinadas a redefinir responsabilidades estabeleceram mecanismos de repasse financeiro (como o Piso da Ateno Bsica PAB , um valor per capita transferido pelo Ministrio da Sade aos municpios de modo a financiar a ateno bsica) e novos conselhos representativos e comits de gesto em todos os nveis de governo. Desde 2006, algumas dessas normas foram substitudas pelo Pacto pela Sade, um acordo no qual os gestores de cada nvel de governo assumem compromissos mtuos sobre as metas e responsabilidades em sade.45 Para administrar essa poltica descentralizada, os mecanismos de tomada de deciso foram ampliados no sistema, com participao social e construo de alianas entre os principais atores envolvidos.46 Alm das conferncias nacionais de sade, foi institucionalizada uma estrutura inovadora, que estabeleceu conselhos de sade e comits intergestores nos nveis estadual (bipartite) e federal (tripartite) nos quais as decises so tomadas por consenso (Figura 4).4853 Essas estruturas polticas representam grande inovao na governana em sade no Brasil, pois permitiram que maior nmero e variedade de atores participasse do processo de tomada de deciso e definiram reas de responsabilidade institucional com mais clareza que no passado, assegurando que cada nvel de governo apoiasse a implementao da poltica nacional de sade.51,5456

O sistema de sade atual

O sistema de sade brasileiro formado por uma rede complexa de prestadores e compradores de servios que competem entre si, gerando uma combinao pblico privada financiada sobretudo por recursos privados. O sistema de sade tem trs subsetores: o subsetor pblico, no qual os servios so financiados e providos pelo Estado nos nveis federal, estadual e municipal, incluindo os servios de sade militares; o subsetor privado (com fins lucrativos ou no), no qual os servios so financiados de diversas maneiras com recursos pblicos ou privados; e, por ltimo, o subsetor de sade suplementar, com diferentes tipos de planos privados de sade e de aplices de seguro, alm de subsdios fiscais. Os componentes pblico e privado do sistema so distintos, mas esto interconectados, e as pessoas podem utilizar os servios de todos os trs subsetores, dependendo da facilidade de acesso ou de sua capacidade de pagamento.

O subsistema pblico de sade

A implementao do SUS comeou em 1990, mesmo ano da posse de Fernando Collor de Mello, o primeiro presidente eleito por voto popular desde a ditadura militar, que seguiu uma agenda neoliberal e no se comprometeu com a reforma sanitria. Ainda assim, em 1990, foi aprovada a Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080/90), que especificava as atribuies e a organizao do SUS. O projeto da reforma sanitria foi retomado em 1992, aps o impeachment do presidente por corrupo. A descentralizao aumentou43 e foi lanado o Programa de Sade da Famlia (PSF). Um novo plano de estabilizao econmica (Plano Real) foi introduzido em 1994, trazendo polticas de ajuste macroeconmico e projetos de reforma do Estado.44 Fernando Henrique Cardoso foi eleito em 1994 (e reeleito em 1998), promovendo novos processos de ajuste macroeconmico e de privatizao. Luiz Incio Lula da Silva (eleito em 2002 e reeleito em 2006) manteve alguns aspectos da poltica econmica de seu antecessor, mas suspendeu as privatizaes e, em seu segundo mandato, promoveu um programa desenvolvimentista. Ainda que a reforma sanitria tenha se tornado uma prioridade poltica secundria durante a dcada de 1990, foram lanadas vrias iniciativas, como um programa nacional de controle e preveno de HIV/AIDS, maiores esforos para o controle do tabagismo, a criao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, o estabelecimento da Agncia Nacional de Sade
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O subsistema privado de sade

Historicamente, as polticas de sade estimularam o setor privado no Brasil e promoveram a privatizao da ateno sade, seja por meio de credenciamento de consultrios mdicos, seja pela remunerao e criao de clnicas diagnsticas e teraputicas especializadas,
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70,00 Proporo da despesa pblica total com sade (%) 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0 2000 2001 2002 2003 Ano 2004 2005

Federal Estadual Municipal

2006

Figura 5: Gastos pblicos na sade por nvel de governo Dados extrados da referncia 7. R$m (%) Impostos e contribuies sociais Federais Estaduais Municipais Setor privado Despesas familiares66* Despesas das companhias empregadoras60 Total 53 329 (39,05%) 27 181 (19,90%) 12 144 (8,89%) 14 003 (10,25%) 83 230 (60,95%) 65 325 (47,84%) 17 905 (13,11%) 136 559 (100%) % GDP 3,14 1,6 0,7 0,8 4,89 3,84 1,05 8,03

Dados extrados das referncias 6 e 7, salvo indicao. PIB=produto interno bruto. *Estimada com base na pesquisa nacional por amostras de domiclios 2002-03 (corrigida pela inflao segundo o ndice de preos ao consumidor). Estimativa com base em informaes sobre a receita de empresas de planos e seguros de sade privados fornecidas agncia reguladora nacional de seguros de sade. PIB em 2006=R$ 1,7 trilhes.

Tabela 4: Despesa estimada com sade em 2006

hospitais, ou ainda mediante incentivos s empresas de planos e seguros de sade. O subsistema privado de sade se imbrica com o setor pblico oferecendo servios terceirizados pelo SUS, servios hospitalares e ambulatoriais pagos por desembolso direto, medi camentos e planos e seguros de sade privados. Parte dessa oferta financiada pelo SUS e o restante, por fontes privadas. A demanda por planos e seguros de sade privados vem especialmente de trabalhadores de empresas pblicas e privadas que oferecem tais benefcios a seus funcionrios. Em 1998, 24,5% da populao brasileira possua um seguro de sade dos quais 18,4% eram planos privados e 6,1% para funcionrios pblicos. Essa proporo cresceu para 26% em 2008 e, em 2009, gerou rendimentos de R$ 63 bilhes (cerca de US$ 27 bilhes). Os planos privados de ateno odontolgica tambm cresceram consideravelmente.57 O mercado de planos e seguros de sade privados se concentra na regio Sudeste, onde esto instaladas 61,5% das empresas de sade e so realizados 65,5% de todos os contratos.58 Alm disso, das 1.017 empresas de sade existentes, umas poucas dominam o mercado: 8,2% das empresas oferecem planos e seguros de sade para
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80,3% dos clientes muitas empresas menores esto localizadas nas periferias das grandes cidades e em cidades menores. A maior parte (77,5%) dos planos e seguros de sade privados (tanto de empresas estatais quanto de privadas) provida por empresas comerciais. Alguns empregadores que oferecem planos de sade a seus empregados (planos de autogesto) constituem o segmento no comercial do mercado.59 Os planos de sade privados atendem fundamentalmente uma populao mais jovem e saudvel2 e oferecem planos com diferentes nveis de livre escolha de prestadores de assistncia sade. Como a demanda estratificada pela situao socioeconmica e ocupacional de cada pessoa, a qualidade do cuidado e das instalaes disponveis aos empregados de uma mesma empresa pode variar consideravelmente, desde planos executivos que oferecem uma gama maior de servios34 at planos bsicos direcionados aos empregados situados mais abaixo na hierarquia ocupacional. As pessoas com planos e seguros de sade privados afirmam ter melhor acesso a servios preventivos e uma maior taxa de uso dos servios de sade que aquelas que no dispem de tais planos ou seguros (Tabela 3).2 Entretanto, as pessoas com planos ou seguros de sade privados frequentemente recebem vacinas, servios de alto custo e procedimentos complexos, como hemodilise e transplantes, por meio do SUS.60 Em 2000, foi criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar, para garantir a regulamentao legal e administrativa do mercado de seguros privados de sade. A Lei 9.656/98 tornou ilegais a negao de cobertura, por parte dos planos de sade privados, a pacientes com doenas e leses preexistentes, e vedou a limitao do uso de servios ou procedimentos de sade especficos. Ainda assim, como a expanso contnua do subsetor privado subsidiada pelo Estado, o subsetor pblico se torna subfinanciado, o que potencialmente compromete sua capacidade de assegurar a qualidade do cuidado e o acesso da populao aos servios.61

Componentes do sistema de sade

O SUS tem como funo realizar aes de promoo de sade, vigilncia em sade, controle de vetores e educao sanitria, alm de assegurar a continuidade do cuidado nos nveis primrio, ambulatorial especializado e hospitalar.

Financiamento
O sistema de sade brasileiro financiado por meio de impostos gerais, contribuies sociais (impostos para programas sociais especficos), desembolso direto e gastos dos empregadores com sade. O financiamento do SUS tem como fontes as receitas estatais e de contribuies sociais dos oramentos federal, estadual e municipal. As demais fontes de financiamento so privadas gastos por desembolso direto e aqueles realizados por empregadores. O financiamento do SUS
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no tem sido suficiente para assegurar recursos financeiros adequados ou estveis para o sistema pblico. Como as contribuies sociais tm sido maiores que os recursos advindos de impostos, que so divididos entre os governos federal, estadual e municipal, o SUS tem sido subfinanciado. Em 2006, a receita advinda das contribuies sociais (17,7%) foi maior que a proveniente dos impostos (16,7%). No mbito federal, as contribuies sociais representam cerca de 60% da receita, enquanto os impostos representam menos de 30%. 62 Alm disso, o governo federal retm 58% das receitas de impostos, ao passo que os governos estaduais recebem 24,7% e os municpios, 17,3%.62 At mesmo os recursos provenientes de uma contribuio social criada em 1997 especificamente para financiar a sade (a Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira CPMF) foram utilizados para outros setores, em detrimento da sade: em 2006, o setor de sade recebeu apenas cerca de 40% dos R$ 32.090 bilhes (US$ 13.645 bilhes) arrecadados pela CPMF63 e uma proporo considervel dos fundos restantes foi utilizada para o pagamento de juros da dvida pblica.64 Em 2007, tal contribuio social foi revogada e os fundos previamente destinados sade no foram repostos. Em 2007, a reduo no financiamento federal do SUS s foi parcialmente contrabalanada por um aumento na despesa estadual e municipal com sade (Figura 5). A despesa federal com sade tem aumentado desde 2003 em termos nominais, mas o ajuste pela inflao mostra uma reduo lquida (Tabela 1). Em 2007, apenas 8,4% do produto interno bruto foi gasto com a sade. Nesse ano, a proporo pblica da despesa com sade foi de 41%,8 um valor baixo quando comparado a pases como Reino Unido (82%), Itlia (77,2%) e Espanha (71,8%), sendo tambm mais baixa que a de pases como EUA (45,5%) e Mxico (46,9%).65 Fontes privadas de financiamento o gasto direto de famlias e empresas, com subsdios governamentais diretos e indiretos custeiam a maior parte dos planos e seguros de sade privados e a compra de medicamentos (Tabela 4). O gasto por desembolso direto como proporo da despesa total varia pouco entre a parcela mais pobre (5,83%) e a mais rica (8,31%) da populao. Todavia, existem diferenas no modo como cada grupo gasta esses recursos; os mais pobres gastam mais com medicamentos, enquanto os mais ricos gastam mais com planos e seguros de sade privados (Figura 6). O SUS, portanto, dispe de menor volume de recursos pblicos para o atendimento s necessidades de sade da populao que aquele previsto quando o sistema foi criado, com o objetivo de se tornar um sistema de sade universal e equitativo no Brasil, financiado com recursos pblicos. Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD)2 mostram que, em 1981, 68% do total de atendimentos de sade realizados no ms anterior pesquisa foram financiados com
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80 70 Proporo da despesa (%) 60 50 40 30 20 10 0 830 >830 a 1245

Medicamentos Plano ou seguro de sade

>1245 >2490 >4150 a a a 2490 4150 6225 Faixa de renda (R$)

>6225 a 10 375

>10 375

Figura 6: Despesas com sade por desembolso direto. Dados extrados da referncia 7.

recursos pblicos, 9% por planos ou seguros de sade privados e 21% por gastos por desembolso direto. Em 2003, a proporo do consumo de servios de sade financiados com recursos pblicos caiu para 56%, permanecendo nesse nvel em 2008. Porm, a contribuio dos seguros de sade aumentou de forma expressiva (21% da despesa total em 2008) o volume de atendimentos financiados por esse setor cresceu 466% de 1981 a 1998. A proporo dos pagamentos do prprio bolso aumentou de forma contnua: passou de 9% em 1981 e 1998 para 15% em 2003 e 19% em 2008. Em 1981, o sistema de previdncia social pagou 75% das internaes hospitalares, enquanto em 2008 o SUS pagou apenas 67% das internaes. Em 1981, 6% das internaes hospitalares foram pagas por planos de sade privados, uma proporo que cresceu para 20% em 2008. J a proporo de internaes hospitalares pagas por desembolso direto (cerca de 10% em 2008) se manteve constante desde 1981.

Organizao e oferta de servios de sade Ateno bsica

O desenvolvimento da ateno primria ou ateno bsica, como chamada no Brasil tem recebido muito destaque no SUS. Impulsionada pelo processo de descentralizao e apoiada por programas inovadores, a ateno bsica tem o objetivo de oferecer acesso universal e servios abrangentes, coordenar e expandir a cobertura para nveis mais complexos de cuidado (p. ex., assistncia especializada e hospitalar), bem como implementar aes intersetoriais de promoo de sade e preveno de doenas. Para isso, tm sido utilizadas diversas estratgias de repasse de recursos (p. ex., o PAB) e organizacionais, em particular o Programa de Agentes Comunitrios de Sade e o Programa de Sade da Famlia (PSF). Esses dois programas fizeram parte de uma estratgia governamental para reestruturar o sistema e o modelo assistencial do SUS. Criado inicialmente como um programa vertical que oferecia especialmente servios de sade maternoinfantis a
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19702 Servios Postos e centros de sade Pblicos (%) Ambulatrios especializados Pblicos (%) Policlnicas Pblicas (%) Unidade de servio de apoio diagnstico e teraputico Pblicos (%) Servios de emergncia gerais e especializados Pblicos (%) Hospitais Pblicos (%) Equipamentos Mamgrafo (n) Pblicos (%) Aparelhos de raios X (n) Pblicos (%) Aparelhos de tomografia computadorizada(n) Pblicos (%) Aparelhos de Ressonncia magntica (n) Pblicos (%) Aparelhos de ultrassonografia (n) Pblicos (%) Equipes de sade da famlia12 Agentes comunitrios de sade (n) Equipes de sade da famlia (n) Profissionais especializados nas equipes de sade bucal (n) .. .. .. 2149 32 100 3397 (1968) 14,9

1980 8767 (1981) 98,9 6261 53,9 292 (1981) 43,5 5660 (1981) 16,4 .. .. ..

1990 19 839 98,3 8296 20,6 4050 (1992) 5,4 286 65,7 6532 21,1 78 705 (1998) 3062 0

2000 7318 (1999) 4,9 7423 (2002)5 34,8 1311 (2006) 25,9% 13 676 54,3% 952 22,4% 212 14,6% 6789 48,9 134 273 8503 0

20103 41 667 98,7 29 374 10,7 4501 26,0 16 226 6,4 789 77,9 6384 31,90 1753 28,4% 15 861 58,9% 1268 24,1% 409 13,4% 8966 51,0 244 00082 33 000 17 807 (2008)

Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados e apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano e aquele no cabealho da coluna. =dados no disponveis.

Tabela 5: Oferta de servios, equipamentos e recursos humanos, 19702010

populaes mais carentes ou de alto risco, o PSF tem sido a principal estratgia de estruturao da ateno bsica dos sistemas locais de sade, desde 1998. Uma caracterstica inovadora do PSF sua nfase na reorganizao de unidades bsicas de sade para que se concentrem nas famlias e comunidades e integrem a assistncia mdica com a promoo de sade e as aes preventivas. O PSF funciona por meio de equipes de sade da famlia compostas por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitrios de sade e, desde 2004, comeou a incluir equipes de sade bucal, que j eram 17.807 em 2009.67 As equipes de sade da famlia trabalham em unidades de Sade da Famlia que atuam em reas geogrficas definidas e com populaes adscritas, com 600 a 1.000 famlias para cada Estratgia Sade da Famlia (ESF). As equipes representam o primeiro ponto de contato com o sistema de sade local, coordenam a ateno e procuram integrar com os servios de apoio diagnsticos, assistncia especializada e hospitalar. Os servios de sade e as
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atividades de promoo de sade funcionam nas unidades, nas casas dos pacientes e na comunidade. O PSF tem se expandido grandemente: em 2010, havia aproximadamente 236.000 agentes comunitrios de sade e 30.000 equipes de sade da famlia, que atendiam cerca de 98 milhes de pessoas em 85% (4.737) dos municpios brasileiros. A tendncia criao e ao fortalecimento de estruturas regulatrias nas secretarias municipais de sade e nas unidades de sade da famlia, embora ainda esteja em seus estgios iniciais, tem sido fortemente influenciada pela expanso do PSF. Alguns municpios investiram em sistemas regulatrios descentralizados e computadorizados para monitorar as listas de espera para servios especializados, aumentar a oferta de servios, implementar diretrizes clnicas e utilizar pronturios mdicos eletrnicos como estratgias para a integrao do cuidado primrio com a rede de servios especializados. O Ministrio da Sade tambm implementou diretrizes clnicas baseadas em evidncias para a gesto de doenas crnicas.68
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Os investimentos na ateno bsica trouxeram alguns resultados positivos. Em 2008, 57% dos brasileiros referiram a ateno bsica como seu servio de sade de uso habitual (em 1998 essa porcentagem era de 42%), enquanto a proporo de pessoas que descreveram os ambulatrios hospitalares como sua fonte habitual de cuidados diminuiu de 21% para 12% no mesmo perodo.2 Alguns usurios das unidades de sade da famlia afirmaram que os encaminhamentos a servios secundrios so mais efetivos quando feitos por uma equipe de sade da famlia e que o tempo de espera mais curto que nos casos de encaminhamentos feitos por outras fontes.69 Entretanto, uma proporo significa tiva ainda buscava servios especializados sem encaminhamento da ateno bsica.69 O uso de servios do PSF tambm est associado a melhorias em alguns resultados em sade, como a reduo na taxa de mortalidade infantil psneonatal (amplamente atribuvel reduo no nmero de mortes por doena diarreica e por infeces do aparelho respiratrio).7072. Esse efeito mais pronunciado nos municpios que assumiram a gesto dos servios ambulatoriais previamente administrados pelo governo federal ou estadual.73 Outros benefcios para o sistema de sade incluem melhorias na notificao de estatsticas vitais e redues em internaes hospitalares potencialmente evitveis, que caram quase 15% desde 1999.7476 Mesmo que o nmero de contratos de trabalho temporrios tenha diminudo, a fora de trabalho na ateno bsica ainda apresenta alta rotatividade, particularmente por conta das distintas estruturas salariais e contratos de emprego oferecidos pelos diferentes municpios.77 A expanso e a consolidao do PSF so dificultadas ainda mais pela presena de muitas unidades tradicionais de ateno bsica criadas antes do PSF,78 localizadas muitas vezes na mesma rea geogrfica das unidades de sade da famlia. Em geral, esses dois servios distintos no esto integrados e a populao utiliza um ou outro, de acordo com a facilidade de acesso e a sua convenincia.78 Em 2010, 15% dos municpios no tinham equipes do PSF.67 Tambm ainda insuficiente o investimento na integrao da ateno bsica com outros nveis assistenciais; a oferta de servios especializados dificultada tambm pela baixa integrao entre prestadores dos nveis municipal e estadual, especialmente na oferta de exames de apoio diagnstico. A capacidade administrativa no nvel municipal muitas vezes deficiente, assim como a regulamentao nacional. Tais obstculos impedem a ateno bsica de atingir plenamente seus objetivos 69 e ressaltam o fato de que estratgias como a de sade da famlia so processos em construo. Para abordar semelhantes problemas, melhorar o acesso e a qualidade dos servios, o governo lanou, em 2006, a Poltica Nacional de Ateno Bsica e, em 2008, os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF). Tais equipes
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Painel 1: Servios e agncias de sade adicionais A Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas, formulada em 1996 mas no operacionalizada at que a Lei Arouca,86 de 1999, definisse 34 distritos sanitrios especiais, prov cuidados primrios a populaes indgenas por meio de equipes de sade multidisciplinares, sendo organizada em associao com o PSF. O Sistema Nacional de Transplantes um dos maiores sistemas pblicos de transplante de rgos do mundo.87 Em 2009, foram feitos 5.834 transplantes de rgos slidos no Brasil, o que representa um aumento de 62% desde 2000.88,89 A Poltica Nacional de Promoo da Sade tem o objetivo de promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade das pessoas a riscos de sade ligados a determinantes sociais. O Ministrio da Sade tem fomentado a integrao da Secretaria de Vigilncia em Sade com a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria para melhorar a promoo de sade, a vigilncia epidemiolgica, a sade ambiental, a sade do trabalhador, a vigilncia sanitria, a anlise da situao de sade e estatsticas vitais.90 Polticas e programas especficos asseguram a ateno sade populao negra,91 s pessoas portadoras de deficincias, pessoas que precisem de cuidados de emergncia, pessoas com doenas renais92 e cardiovasculares,93 pessoas com transtornos mentais e pessoas com problemas da sade bucal, alm de melhorar o acesso a tratamentos farmacolgicos para toda a populao.
45 000 40 000 35 000 30 000 Nmero de servios 25 000 20 000 15 000 10 000 5000 0 Postos e centros de sade Ambulatrios especializados Servios diagnsticos e teraputicos Emergency Hospital

1970

1981 Ano

1990

2010

Figura 7: Tipos de servios de sade no Brasil, 19702010 Dados extrados das referncias 21, 102, 103.

multiprofissionais se associam ao PSF para expandir a cobertura e o escopo da ateno bsica e apoiar o desenvolvimento das redes de referncia e contrarreferncia regionais.
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Painel 2: Recursos humanos no SUS A Constituio de 1988 deu ao SUS a responsabilidade de ordenar a formao dos recursos humanos em sade. O Projeto de Profissionalizao de Profissionais na rea de Enfermagem o maior projeto de educao em sade e capacitao tcnica na histria do Brasil empregou 13.200 enfermeiros para educar 230.000 auxiliares de enfermagem.106 O Ministrio da Sade d apoio aos cursos de graduao e de ps-graduao em sade e o Ministrio da Educao supervisiona a qualificao de profissionais da sade em nvel de graduao. O Ministrio da Sade d incentivos financeiros a instituies de educao superior para que implementem modificaes curriculares que favoream a ateno bsica, de acordo com diretrizes do Conselho Nacional de Educao mais de 350 faculdades (com mais de 97.000 alunos) participam do programa. O projeto Universidade Aberta do SUS, criado em 2008, envolve 12 universidades pblicas, duas secretarias estaduais de sade e unidades de telemedicina.84,107,108 Painel 3: Medicamentos, vacinas e derivados do sangue O mercado farmacutico brasileiro dinmico. At 2013, espera-se que o mercado de medicamentos brasileiro seja o 8 maior do mundo. Entre 1997 e 2009, os rendimentos da venda de medicamentos cresceram 11,4% ao ano (em valor atual), atingindo R$ 30,2 bilhes (US$ 17,6 bilhes), dos quais 15% vieram da venda de medicamentos genricos. A Relao Nacional de Medicamentos Essenciais assegura o acesso e o uso racional de medicamentos, o que resulta em uma maior despesa pblica, um melhor acesso a medicamentos e uma poltica bem-sucedida de medicamentos genricos,112 embora o acesso universal a produtos farmacuticos ainda no tenha sido alcanado.113 O Ministrio da Sade promoveu a produo de medicamentos genricos e busca reduzir a importao de outros medicamentos pelo fortalecimento de empresas farmacuticas brasileiras de modo a produzir 20 produtos essenciais para o SUS dentro do Brasil at 2013. O antirretroviral Zidovudina tem sido produzido no Brasil desde 1994 e h laboratrios que produzem Efavirenz desde 2007. O panorama das vacinas promissor. O Brasil exporta vacinas contra febre amarela e meningite. Em 2007, 83% das imunizaes no Brasil usaram vacinas produzidas em territrio nacional. Em 2014, a Hemobras (um fabricante de derivados do sangue) ir produzir albumina e outros derivados do sangue essenciais a custos mais baixos que os de produtos importados. Existem 79.010 farmcias e drogarias comerciais no Brasil.

Ateno secundria
A prestao de servios especializados no SUS problemtica, pois a oferta limitada e o setor privado contratado muitas vezes d preferncia aos portadores de planos de sade privados.79 A ateno secundria pouco regulamentada e os procedimentos de mdia complexidade frequentemente so preteridos em favor dos procedimentos de alto custo.80 O SUS altamente dependente de contratos com o setor privado, sobretudo no caso de servios de apoio diagnstico e teraputico;69 apenas 24,1% dos tomgrafos e 13,4% dos aparelhos de ressonncia magntica so pblicos e o acesso desigual.81 Apesar disso, polticas destinadas ao aumento da oferta pblica levaram ao crescimento do nmero de procedimentos ambulatoriais especializados no SUS nos ltimos dez anos.61 Em 2010, tais procedimentos representaram cerca de 30% das consultas ambulatoriais (Tabela 5). Em 2001, foi aprovada a Lei da Reforma Psiquitrica, com o propsito de desinstitucionalizar a ateno e reforar os direitos das pessoas com transtornos mentais, levando implementao de servios ambulatoriais, como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e de servios de residncia teraputica (SRT) para egressos de longa internao. Essa reforma levou reduo de 20.000 leitos psiquitricos entre 2001 e 2010.83 Desde a aprovao da lei, o nmero de CAPS aumentou mais de trs vezes (de 424 para 1.541) e o nmero de residncias teraputicas aumentou cinco vezes (de 85 para 475) (Figura 2).84,85 A ateno secundria tambm passou a contar com centros de especialidades odontolgicas, servios de aconselhamento para HIV/AIDS e outras doenas sexualmente transmissveis, centros de referncia em sade do trabalhador e servios de reabilitao. Em 2008, foram criadas unidades de prontoatendimento (UPA) que funcionam 24 horas para aliviar a demanda nas emergncias hospitalares. Essas unidades se articulam com o SAMU, que conta com ambulncias (equipadas para o suporte bsico ou avanado), helicpteros, embarcaes e at motocicletas capazes de atender pessoas nas ruas, em casa ou no trabalho. Em maio de 2010, havia 391 UPA e o SAMU estava presente em 1.150 municpios, cobrindo 55% da populao brasileira.84 Em 2008, o SUS assegurou 74% de toda a assistncia domiciliar de emergncia.2 Com a reforma no sistema de sade, a tendncia tem sido estruturar subsistemas paralelos dentro do SUS para atender a necessidades especficas, o que leva as dificuldades de coordenao e continuidade do cuidado (Painel 1). Em 2007, o Ministrio da Sade criou uma diretoria responsvel pela integrao entre a ateno bsica, a vigilncia em sade e os servios especializados e de emergncia de modo a melhorar a gesto clnica, a promoo de sade e o uso racional de recursos.94
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Ateno terciria e hospitalar

A ateno terciria no SUS inclui alguns procedimentos de alto custo, realizados predominantemente por prestadores privados contratados e hospitais pblicos de ensino, pagos com recursos pblicos a preos prximos ao valor de mercado.81 Como ocorre em vrios outros sistemas de sade em todo o mundo, os desafios da assistncia hospitalar no Brasil incluem o controle de custos, o aumento da eficincia, a garantia da qualidade da ateno e da segurana do paciente, a proviso de acesso a cuidados abrangentes, a coordenao com a ateno bsica e a incluso de mdicos na resoluo de problemas.2,95,96 O sistema de sade brasileiro no organizado como uma rede regionalizada de servios e no existem mecanismos eficazes de regulao e de referncia e contrarreferncia.97 No entanto, existem no SUS polticas especficas para alguns procedimentos de alto custo (p. ex., o sistema de gerenciamento de listas de espera para transplantes de rgos) e para algumas especialidades, como cirurgia cardaca, oncologia, hemodilise e transplante de rgos, que esto sendo organizadas na forma de redes. O Ministrio da Sade tem tentado organizar redes de servios por meio do fortalecimento do PSF e da implementao dos Territrios Integrados de Ateno Sade (TEIAS).94 Contudo, obstculos estruturais, procedimentais e polticos, como desequilbrio de poder entre integrantes da rede, falta de responsabilizao dos atores envolvidos, descontinuidades administrativas e a alta rotatividade de gestores por motivos polticos, tendem a comprometer a efetividade dessas iniciativas.22,9799 No setor privado, o modelo de ateno gerenciada (managed care) s foi adotado por poucas empresas de planos de sade privados, predominando um modelo de ateno focado na demanda individual, e no em estratgias de promoo da sade de base populacional. A probabilidade de um paciente ser internado num hospital aumenta com a disponibilidade de leitos e de unidades de ateno bsica e diminui com a distncia entre o municpio onde vive o paciente e o local onde o servio est disponvel.100 Essa situao preocupante, pois uma em cada cinco internaes hospitalares no SUS ocorre em hospitais de municpios diferentes daqueles onde o paciente vive. Assim, habitantes de municpios pobres tm menos possibilidade de obter internao que habitantes de municpios mais ricos, o que exige polticas no somente para regionalizar e assegurar o transporte de pacientes ao hospital, mas tambm para modificar os modelos de cuidado de modo a reduzir tais desigualdades no acesso. A regulao do SUS tem sido influenciada por vrios grupos de interesse, desde o setor privado at grupos associados ao movimento pela reforma sanitria.101 Infelizmente, os mecanismos regulatrios existentes ainda no so suficientemente robustos para promover mudanas significativas nos padres histricos da assistncia hospitalar.
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14 000 000

12 000 000 Pessoas que procuraram servios de sade (n)

10 000 000

Postos e centros de sade Clnicas privadas Hospitais Ambulatrios especializados Clnicas odontolgicas Servios de emergncia Clnicas de outros prossionais de sade

8 000 000

6 000 000

4 000 000

2 000 000

1981

1998 Ano

2003

2008

Figura 8: Demanda por servios de sade segundo o tipo de servio Dados extrados da referncia 1.
175 Anos de estudo 58 911 12

Razes de chances ajustadas (vs. 4 anos de educao)

150

125

100

075

1981

1998

Ano

2003

2008

Figura 9: Utilizao do servios de cuidados de sade nas duas ltimas semanas, por nvel de educao e ano

Infraestrutura (oferta)
Na sua grande maioria, as unidades de ateno bsica e as de emergncia so pblicas, enquanto os hospitais, ambulatrios e servios de apoio diagnstico e teraputico (SADT) so majoritariamente privados. Em 2010, apenas 6,4% dos SADT eram pblicos. Entre 1968 e 2010, foram criadas 39.518 unidades de ateno bsica (postos e centros de sade). Nos ltimos 10 anos, o modelo de cuidado foi modificado, com aumentos no nmero de servios ambulatoriais especializados (29.374 clnicas em 2010) e de servios de apoio diagnstico e teraputico (16.226 em 2010, Tabela 5). Entre 1990 e 2010 o nmero de hospitais especialmente hospitais privados diminuiu (Figura 7). O Brasil tem 6.384 hospitais, dos quais 69,1% so privados. Apenas 35,4% dos leitos hospitalares se encontram no setor pblico; 38,7% dos leitos do setor
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90 Proporo da populao com cobertura de sade (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Cobertura por plano privado de sade Cobertura pelo Programa de Sade da Famlia

Renda familiar mensal per capita

Figura 10: Cobertura por cuidados de sade segundo a renda, 2008 Dados extrados da referncia 2.

privado so disponibilizados para o SUS por meio de contratos.21 Os governos municipais controlam um quarto dos hospitais pblicos. Aps a descentralizao, foram criados vrios novos hospitais, com uma mdia de 35 leitos cada. Como resultado, cerca de 60% dos hospitais possuem 50 leitos ou menos.1 Esses hospitais novos e de menor dimenso sobretudo municipais e privados com fins lucrativos tendem a ser menos efetivos e eficientes que os hospitais maiores.104 No extremo oposto, em 2005, havia 67 hospitais com mais de 400 leitos, especialmente na regio mais rica do Brasil (o Sudeste). A regio Norte no possui hospital com mais de 400 leitos, mas contm 9,5% dos hospitais menores.105 A oferta de leitos hospitalares financiados pelo setor pblico no suficiente. Em 1993, a densidade de leitos hospitalares no Brasil era de 3,3 leitos por 1.000 habitantes, indicador que caiu para 1,9 por 1.000 habitantes em 2009, bem mais baixo que o encontrado nos pases da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico, com exceo do Mxico (1,7 por 1.000 habitantes em 2007).64 O nmero de profissionais de sade, todavia, se avolumou nos ltimos dez anos. Em 2007, havia percentual de 1,7 mdicos por 1.000 habitantes, embora a distribuio geogrfica fosse desigual.3 O percentual de enfermeiros era 0,9 e o de dentistas, 1,2 por 1.000 habitantes, com uma distribuio bastante semelhante dos mdicos. As universidades privadas tiveram um papel importante no aumento do nmero de profissionais da sade, por oferecerem muitas vagas nos cursos de profisses da sade, especialmente enfermagem. Entre 1999 e 2004, o nmero de formandos em enfermagem cresceu 260% (Tabela 5; Painel 2).109 Em 2005, o setor pblico brasileiro gerou 56,4% dos empregos no setor de sade, sobretudo em nvel
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municipal (38,8%). Os mdicos ocupavam 61% dos empregos, os enfermeiros, 13% e especialistas em sade pblica, apenas 0,2%.9 Nas dcadas de 1970 e 1980, foram criados alguns dos mais importantes sistemas de informao em sade, como o Sistema de Informaes Hospitalares do SUS. O Sistema de Informaes sobre Mortalidade foi implantado em 1975 e, em 1990, foi lanado o Sistema de Informaes de Nascidos Vivos, que executa procedimentos padronizados de coleta de dados em todos os hospitais em 2002, esse sistema incluiu dados relativos a 86% de todos os nascidos vivos no pas.110 So necessrias polticas mais consistentes para melhorar a cobertura e a qualidade das informaes de sade, assim como dos dados administrativos, que, atualmente, variam nos diferentes sistemas de informao em sade.111 O Brasil possui institutos de pesquisa de prestgio, como a Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e vrias universidades pblicas de nvel internacional. A pesquisa e a tecnologia recebem apoio do Departamento de Cincia e Tecnologia do Ministrio da Sade e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, que promovem a pesquisa em sade e a incorporao de novas tecnologias pelo SUS e pelo setor da sade, buscando fortalecer as indstrias farmacutica e de equipamentos no Brasil (Painel 3).

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Acesso e uso dos servios de sade

O acesso aos servios de sade no Brasil melhorou consideravelmente aps a criao do SUS. Na PNAD realizada em 1981, antes da criao do SUS, 8% da populao (9,2 milhes de pessoas) afirmava ter usado servio de sade nos ltimos trinta dias, enquanto em 2008, 14,2% da populao (26.866.869 pessoas) relatavam uso de servios de sade nos ltimos quinze dias, o que representa um aumento de 174% no uso de servios de sade.2 O nmero de pessoas que busca a ateno bsica aumentou cerca de 450% entre 1981 e 2008 (Figura 8). Esse aumento pode ser atribudo a um crescimento vultoso no tamanho da fora de trabalho do setor da sade e do nmero de unidades de ateno bsica. Em 1998, 55% da populao consultou um mdico, e esse nmero cresceu para 68% em 2008. Porm, esse nmero ainda baixo quando comparado ao dos pases mais desenvolvidos, que varia de 68% nos EUA a mais de 80% em pases como Alemanha, Frana e Canad.112 Em 2008, 76% das pessoas no grupo de renda mais alta afirmaram ter consultado um mdico, em comparao com 59% das pessoas no grupo de renda mais baixa, o que mostra a existncia de desigualdade socioeconmica no acesso assistncia mdica.2 A desigualdade no existe, todavia, entre pessoas que autoclassificam seu estado de sade como ruim,114 o que indica que indivduos com transtornos de sade graves conseguem buscar o cuidado e receber tratamento, independentemente de sua situao socioeconmica. Em 2008, 93% das pessoas que buscaram os servios de sade receberam tratamento, o que sugere que o
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cuidado est disponvel para a maioria das pessoas que o procuram e que as desigualdades sociais registradas no uso de servios podem, na verdade, ser atribudas a diferenas de comportamento no momento de buscar cuidados de sade. As pessoas dos grupos de mais baixa renda talvez adiem a deciso de buscar cuidado de sade em funo das experincias negativas para obter atendimento no passado ou relacionadas ao cuidado que receberam, ou ainda devido a outros fatores, como a impossibilidade de faltar ao trabalho.115 As desigualdades por nvel educacional no uso de servios de sade esto diminuindo de forma consistente (Figura 9). Embora a utilizao de servios varie amplamente entre pessoas que possuem seguros de sade e as que no os possuem, a diferena entre esses dois grupos tambm est diminuindo. Em 1998, pessoas com planos de sade privados tinham uma probabilidade 200% maior de usar um servio de sade quando precisassem do que pessoas sem planos de sade, mas essa diferena se reduziu a 70% em 2008.2 No que se refere sade bucal, em 1981, apenas 17% da populao brasileira havia consultado um dentista e pouco havia mudado em 1998, quando cerca de 30 milhes de pessoas (19% da populao) declararam nunca ter ido ao dentista.2 Em 2000, as Equipes de Sade Bucal foram introduzidas no PSF e em 2008, 40% da populao afirmava ter consultado um dentista no ano anterior e apenas 11,6% afirmava nunca ter ido ao dentista.2 No entanto, permanecem grandes as desigualdades socioeconmicas; em 2008, 23,4% das pessoas do grupo de renda mais baixa nunca haviam consultado um dentista, contra apenas 3,6% das pessoas do grupo de renda mais alta.2 Existem tambm desigualdades socioeconmicas entre pessoas cobertas por planos de sade privados e aquelas cobertas pelo PSF (Figura 10), situao que indica que as populaes rica e pobre recebem diferentes padres de cuidado no sistema de sade brasileiro. Institudo em 1973, o Programa Nacional de Imunizao um dos mais bemsucedidos programas de sade pblica no Brasil, o que demonstrado por sua alta cobertura e sustentabilidade as vacinas so fornecidas ao SUS, sendo o Brasil autossuficiente na produo de vrias vacinas, o que garante livre acesso e alta cobertura populacional. O Brasil no registra casos de poliomielite desde 1989, nem de sarampo desde 2000 (Tabela 3).116 Apesar do aumento no tamanho da populao e de seu considervel envelhecimento, as taxas de internao hospitalar para a maior parte dos transtornos (cerca de sete internaes por todos os transtornos por 100 pessoas) no se modificaram entre 1981 e 2008.3 O nmero de internaes financiadas pelo setor pblico diminuiu nesse mesmo perodo. Em 1982, o sistema de previdncia social financiou 13,1 milhes de internaes por ano nmero que caiu para 11,1 milhes em 2009 (financiadas pelo SUS). As taxas de internao so consistentemente mais altas entre pessoas com seguros de sade privados
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(cerca de oito internaes por 100 pessoas) do que entre pessoas sem planos privados (Tabela 1). O Ministrio da Sade restringiu as despesas hospitalares por estado, limitando o pagamento de internaes segundo o tamanho da populao, fato que poderia explicar parcialmente a reduo no acesso ao cuidado hospitalar e a subutilizao da assistncia hospitalar por pessoas que dependem de servios financiados com recursos pblicos.114 Apesar de uma crescente conscientizao sobre a importncia da qualidade da ateno sade no Brasil, ainda necessrio avanar muito para assegurar padres consistentemente elevados. O Ministrio da Sade e a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria promovem iniciativas da OMS para assegurar a segurana dos pacientes, mas a adeso a essas iniciativas por parte dos servios baixa. Por exemplo, a ocorrncia de eventos adversos evitveis em hospitais muito alta (acreditase que 67% de todos os eventos adversos sejam evitveis).94,115 A alta frequncia de eventos adversos a medicamentos tambm motivo de preocupao,117 assim como a frequncia de infeces hospitalares.118 Apenas uma pequena proporo dos servios de sade foi submetida a um processo de acreditao. Existem profissionais da sade altamente qualificados e servios de sade de alta qualidade, mas h uma carncia de polticas ministeriais firmes para a melhoria da qualidade. Como resultado, uns poucos estados (p. ex., So Paulo e Minas Gerais)6 e secretarias municipais de sade desenvolveram suas prprias abordagens para a melhoria da qualidade dos cuidados em sade. A Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade 119 e o Cdigo de tica Mdica reforam os direitos dos pacientes120 e reduzem os casos de discriminao, mas so necessrias melhorias e novas polticas para assegurar melhor qualidade do cuidado, segurana e direitos dos pacientes nos servios de sade brasileiros.

Concluses
Em 1988, a Constituio brasileira reconheceu a sade como um direito do cidado e um dever do Estado e estabeleceu a base para a criao do SUS, que se fundamenta nos princpios da universalidade, integralidade e participao social. Esse reconhecimento constitucional do direito sade s foi possvel aps longa luta poltica e graas atuao do Movimento pela Reforma Sanitria. A implantao de um sistema de sade universal no Brasil teve incio em um contexto poltico e econmico desfavorvel, que promovia a ideologia neoliberal, perspectiva essa reforada por organizaes internacionais contrrias ao financiamento pblico de sistemas de sade nacionais e universais ou que defendiam etapas intermedirias para atingilos. Nos ltimos 20 anos, houve avanos na implementao do SUS. Realizaramse inovaes institucionais, como um intenso processo de descentralizao que outorgou maior responsabilidade aos municpios na gesto dos
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servios de sade, alm de possibilitar os meios para promover e formalizar a participao social na criao de polticas de sade e no controle do desempenho do sistema. Neste trabalho, mostramos como o SUS aumentou amplamente o acesso aos cuidados de sade para grande parte da populao brasileira, atingindose a cobertura universal para a vacinao e a assistncia pr natal; aumentou a conscientizao da populao sobre o direito sade vinculado cidadania; e investiu na expanso dos recursos humanos e da tecnologia em sade, incluindo a produo da maior parte dos insumos e produtos farmacuticos do pas. No entanto, o SUS um sistema de sade em desenvolvimento que continua a lutar para garantir a cobertura universal e equitativa. medida que a participao do setor privado no mercado aumenta, as interaes entre os setores pblico e privado criam contradies e injusta competio, levando a ideologias e objetivos opostos (acesso universal vs. segmentao do mercado), que geram resultados negativos na equidade, no acesso aos servios de sade e nas condies de sade. Embora o financiamento federal tenha aumentado cerca de quatro vezes desde o incio da ltima dcada, a porcentagem do oramento federal destinada ao setor de sade no cresceu, levando a restries de financiamento, infraestrutura e recursos humanos. Outros desafios surgem por conta de transformaes nas caractersticas demogrficas e epidemiolgicas da populao brasileira, o que obriga a transio de um modelo de ateno centrado nas doenas agudas para um modelo baseado na promoo intersetorial da sade e na integrao dos servios de sade. O Pacto pela Sade e sua proposta de uma rede de servios de sade organizada com fundamentos na ateno bsica, associados s recomendaes da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade, segundo as quais essencial abordar as causas primordiais dos problemas de sade, podem ajudar nessa conformao de modelos de ateno mais abrangentes, por mais que ainda seja necessrio superar enormes dificuldades. Em ltima anlise, para superar os desafios enfrentados pelo sistema de sade brasileiro, ser necessria uma nova estrutura financeira e uma reviso profunda das relaes pblicoprivadas. Portanto, o maior desafio enfrentado pelo SUS poltico. Questes como o financiamento, a articulao pblicoprivada e as desigualdades persistentes no podero ser resolvidas unicamente na esfera tcnica. As bases legais e normativas j foram estabelecidas e j se adquiriu bastante experincia operacional. Agora preciso garantir ao SUS sua sustentabilidade poltica, econmica, cientfica e tecnolgica.
Colaboradores JP e CT conceberam este artigo e coordenaram a redao da verso final. CA, LB e JM participaram da concepo do projeto, da coleta e anlise de dados e da redao da verso final.

Conflitos de interesses Ao autores declaram no ter conflitos de interesses. Agradecimentos JP, CT e CA so parcialmente apoiados pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq). Agradecemos a David Sanders pelos comentrios numa verso inicial deste trabalho e a Evangelina Xavier Gouveia pela produo da Figura 1. Referncias 1 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Sries estatsticas & sries histricas. Rio de Janeiro: O Instituto. http://www.ibge.gov. br/series_estatisticas/ (acesso em 20/08/2010). 2 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Microdados PNAD. Rio de Janeiro: O Instituto; 1981, 1998, 2003 e 2008. 3 Ministrio da Sade. Rede Interagencial de Informaes para a Sade RIPSA. Indicadores e Dados Bsicos Brasil, 2008 IDB. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm#recur (acesso em 21/08/2010). 4 Victora CG, Aquino EML, Leal MdC, et al. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S01406736(11)601384. 5 IPEA http://www.ipeadata.gov.br/ipeaweb.dll/ipeadata?968882109 (acesso em 20/08/2010). 6 World Heatlh Organization WHO. Statistical Information System Whosis. Geneva: The Organization. http://apps.who.int/ whosis/data/Search.jsp (acesso em 23/08/2010). 7 Ministrio da Sade. Sistema de Informaes Oramentos de Sade. BrasliaDF: O Ministrio; 2008. http://siops.datasus.gov. br/Documentacao/Dados_RIPSA2008.pdf (acesso em 23/08/2010). 8 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Diretoria de Pesquisas. Coordenao de Contas Nacionais. Contas Nacionais, nmero 29. Conta Satlite de Sade. Brasil 20052007. Rio de Janeiro: O Instituto; 2007. 9 Ministrio da Sade. Sistema de Planejamento do SUS: uma construo coletiva. BrasliaDF: O Ministrio; 2010. (Srie Cadernos de Planejamento, 9) 10 Pochmann M. Pobreza e crise econmica: o que h de novo no Brasil metropolitano. Nota Tcnica. Rio de Janeiro: IPEA; 2009. 11 Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade. As causas sociais das iniquidades em sade no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. 12 Pereira AP. Consumo residencial de energia e desenvolvimento: um estudo da realidade brasileira [dissertao]. Itajub: Universidade de Itajub; 2008. 13 Schmidt MI, Duncan BB, e Silva GA, et al. Chronic noncommunicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S01406736(11)601359. 14 Ministrio da Sade. Datasus. Vigitel Vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico state capitals only, 2006 and 2008. http://www2.datasus.gov.br/ DATASUS/index. php?area=0207 (acesso em 19/08/2010). 15 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Pesquisa de Oramentos Familiares 2008/2009. Rio de Janeiro: O Instituto; 2010. http://www.sidra.ibge.gov.br/bda/pesquisas/pof/default.asp (acesso em 20/08/2010). 16 Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Divulgados resultados do Vigitel 2008. Rio de Janeiro: A Sociedade; 2009. http://www.endocrino.org.br/divulgadosresultadosdo vigitel2008/ (acesso em 23/08/2010) 17 Reichenheim ME, de Souza ER, Moraes CL, et al. Violence and injuries in Brazil: the effect, progress made, and challenges ahead. Lancet 2011; publicado em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140 6736(11)600536. 18 Brasil. Ministrio da Previdncia Social. AEPS infologo. http:// www.previdenciasocial.gov.br/conteudoDinamico.php?id=423 (acesso em 23/08/2010). 19 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Anurio Estatstico do Brasil, 1983. Rio de Janeiro: O Instituto, 1983. 20 DATASUS. Informaes de Sade. Assistncia Sade. http:// www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0202 (acesso em 24/08/2010).

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