Mortalidad Materna

Ma. Fernanda Daz de Len Ballesteros*, Nadine Gasman**, Carlos Arturo Campos Nava*** * Consultora, Ipas Mxico ** Directora, Ipas Mxico *** Coordinador de Educacin Mdica, Ipas Mxico perodo 1989- 1999. Las regiones con mayor progreso han sido: Asia, Oriente Medio y frica Septentrional, con aumentos anuales promedio del 2%.4 En el mundo Cada ao, casi 175 millones de mujeres se embarazan5 y 585,000 de ellas mueren por razones relacionadas por el embarazo6. Al menos 7 millones de mujeres padecen graves problemas de salud y unos 50 millones sufren algn trastorno de salud despus del parto. Cada ao, se practican en pases en desarrollo unos 20 millones de abortos en malas condiciones y pierden la vida unas 70.000 mujeres, el 13% de las defunciones derivadas de la maternidad.7 La mortalidad materna es un indicador utilizado mundialmente para medir las desigualdades sociales y la discriminacin hacia la mujer, en este sentido, es importante mencionar que menos del uno por ciento del total de muertes maternas ocurren en los pases desarrollados.8

a mortalidad materna se define como la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 das posteriores a su terminacin, independientemente de la duracin y sitio del embarazo, debido a cualquier causa relacionada o agravada por el mismo o la atencin recibida, excluyendo las causas accidentales o incidentales1. El seguimiento en los progresos de los pases es problemtico, en especial aquellos que se encuentran en vas de desarrollo puesto que cuentan con un precario sistema de informacin sanitaria y de registro civil.2 No obstante, su reduccin ha sido adoptada como Meta Internacional de Desarrollo por la Organizacin de las Naciones Unidas, la Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Econmico, El Fondo Monetario Internacional y Banco Mundial, y fue refrendada por 149 jefes de Estado en la Cumbre del Milenio celebrada en el 20003. El uso de indicadores alternativos para vigilar los progresos ha sido necesario, estos indicadores son: el porcentaje de partos atendidos por un prestador de servicios de salud debidamente capacitado para ello y las tasas de partos resueltos por cesrea. Debido a la importancia del primero de estos indicadores en la disminucin de las muertes maternas, centraremos especial atencin en la falta de acceso a los servicios de salud reproductiva a lo largo de este trabajo. A nivel mundial se ha registrado un aumento promedio en el porcentaje de partos atendido por personal calificado del 1.7% anual durante el
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Family Care International and Safe Motherhood Inter-Agency Group. 1998. Hoja Informativa: La Medicin del Progreso. IAG. 2 AbouZahr, K, y Wardlaw, T. 2001.La mortalidad materna al trmino de una dcada: hay indicios de progreso?. Bulletin of the World Health Organization, 79(6):561-568. 3 Naciones Unidas. 2000. La Declaracin del Milenio, Resolucin A/RES/55/2.

AbouZahr, K, y Wardlaw, T. 2001.La mortalidad materna al trmino de una dcada: hay indicios de progreso?. Bulletin of the World Health Organization, 79(6):561-568. 5 Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas. 2002. Estado de la Poblacin Mundial 2002. Poblacin, Pobreza y Oportunidades. UNFPA, Nueva York. 6 Family Care International and Safe Motherhood Inter-Agency Group. 1998. Hoja Informativa: La Mortalidad Materna. IAG. 7 World Health Organization. 1998a. Global and Regional Estimates of Incidence of Mortality Due to Unsafe Abortion with a Listing of Available Country Data. Geneva, WHO. 8 World Health Organization. 1996. Revised 1990 Estimates of Maternal Mortality: A New Approach by WHO and UNICEF. Geneva, WHO.

Riesgo de muerte en mujeres expuestas durante el embarazo y el parto9 Regin Riesgo de muerte Todos los pases en desarrollo 1 en 48 frica 1 en 16 Asia 1 en 65 Amrica Latina y el Caribe 1 en 130 Todos los pases desarrollados 1 en 1,800 Europa 1 en 1,400 Amrica del Norte 1 en 3,700

la ayuda de una persona capacitada en la atencin de partos.11 Porcentaje del% acceso de las mujeres a los servicios de salud12
P ases desarrolados P ases en desarrollo

La mortalidad materna es un problema que tiene sus orgenes en la pobreza, la falta de acceso a servicios, la discriminacin, la falta de educacin sexual y reproductiva, y encuentra sus causas en diversos aspectos, tal como lo muestra la siguiente grfica: Causas de mortalidad materna en el mundo
Causas indirectas 20% Otras causas 8% Parto obstruido 8% Eclampsia 12%
10

97 65

99 53

90

30

Atencin prenatal

Asistencia calificada en el parto

Atencin postparto

Sub-registro
Hemorragia grave 24%

Infeccin 15% Aborto en condiciones de riesgo 13%

La mayora de estas causas son prevenibles. De hecho, en los pases desarrollados, las mujeres corren menos riesgo de perder la vida por causas relacionadas al embarazo debido al acceso a servicios de salud de calidad y un adecuado control prenatal. El porcentaje de mujeres que acude a recibir cuidado prenatal por lo menos una vez durante su embarazo es de 63% en frica, 65% en Asia y 73% en Amrica Latina y el Caribe. Cada ao, 60 millones de mujeres dan a luz con ayuda de una partera tradicional no capacitada o la de un miembro de su familia o incluso, sin la ayuda de nadie. En otras palabras, en los pases en desarrollo, casi la mitad de los partos ocurren sin

La dificultad o falta de acceso a servicios de salud de calidad en la mayora de los pases en desarrollo, impide el registro exacto de las muertes debido a que con frecuencia la mayora de las personas mueren fuera de hospitales o clnicas del sistema de salud. Este sub- registro puede llegar a ser significativo, tal como lo muestran algunos estudios segn los cuales, el verdadero nmero de muertes maternas es el doble o el triple de los que en realidad se reportan.13 A este sub-registro debemos agregar el que se da como resultado de que, algunas veces, los trabajadores de la salud pueden no saber si la mujer se encontraba embarazada al momento de morir o si haba estado embarazada recientemente y, muchas veces, aun cuando los trabajadores de la salud tienen conocimiento de estos hechos, no siempre los registran. El subregistro que se da por esta causa es tambin muy significativo, puesto que los profesionales de la salud clasifican la muerte intencionalmente de forma errnea para no verse involucrados en asuntos legales. El aborto que ocurre en condiciones de riesgo es responsable al menos del 13% de la mortalidad
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Family Care International and Safe Motherhood Inter-Agency Group. 1998. Hoja Informativa: La Mortalidad Materna. IAG. 10 World Health Organization. 1997. Coverage of Maternal Care: A Listing of Available Information. 4th Edition. Geneva, World Health Organization

idem. Family Care International and Safe Motherhood Inter-Agency Group. 1998. Hoja Informativa: La Mortalidad Materna. IAG. 13 Atrash, H. 1997. Maternal Mortality Surveillance Unpublished paper presented ate the Safe Motherhood Technical Consultation, Sri Lanka.
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materna global14, especialmente en los pases en desarrollo en los que la interrupcin voluntaria del embarazo est penalizada. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en el mundo cada ao se practican 20 millones de abortos en condiciones inadecuadas15 y 80,000 de estos procedimientos terminan en muertes maternas y cientos de miles de tipos de incapacidad.16 Se considera que la disminucin de la mortalidad materna por aborto en los pases donde estas tasas siguen siendo altas constituye un componente de buena poltica de salud pblica y prctica mdica. Algunas medidas eficaces deben tener en cuenta: las razones que llevan a las mujeres a recurrir al aborto, el tipo de servicios que deben prestarse, para lo que se requiere de introducir cambios en la poltica y leyes nacionales, entrenar en las prcticas de aborto seguro a los profesionales de la salud para ofrecer el servicio con calidad y as, asegurar que las mujeres acudan a stos servicios en lugar de acudir a personal no calificado.17 En Amrica Latina Ms de 25,000 mujeres mueren todos los aos en Amrica Latina por complicaciones durante el embarazo y el parto.18 La tasa de mortalidad ms alta se presenta en Hait, con 1,000 muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos, Bolivia con 390 y Per con 270. Las ms bajas
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de la regin se presentan en Chile con 23, Cuba con 24 y Costa Rica con 35 que contrastan con las 4 defunciones maternas en Canad por cada 100,000 nacidos vivos.19 Adems, se calcula que alrededor de 500,000 mujeres padecen problemas crnicos de salud como consecuencia de una inadecuada asistencia durante el embarazo y el parto.20 El acceso a servicios de salud de calidad es tambin un problema grave en nuestra regin. Se calcula que alrededor de 3240,000 mujeres no reciben un adecuado control del embarazo, mientras que 3440,000 no reciben atencin en el parto en una institucin de salud y 2980,000 mujeres ms no tienen acceso a la atencin durante el parto por parte de personal calificado.21 El aborto clandestino realizado en condiciones de riesgo es tambin un grave problema en nuestra regin. Al ao, se practican alrededor de 4 millones de abortos, en su mayora en condiciones de riesgo, que producen alrededor de 6,000 muertes maternas22. Se considera que a nivel regional, el 24% de las muertes maternas son causadas por la prctica del aborto en condiciones de riesgo23 lo que representa casi el doble de las muertes maternas causadas por este problema de salud pblica a nivel mundial.

Berer, M. 2000. Abortos sin riesgo: un componente indispensable de las polticas y prcticas adecuadas de salud pblica. Bulletin of the World Health Organization, 78(5):580-592. 15 La Organizacin Mundial de la Salud define el aborto en condiciones de riesgo como el procedimiento utilizado para interrumpir un embarazo no deseado, y que es realizado ya sea por personas sin las calificaciones necesarias o realizado en un ambiente que no cumple con los mnimos requisitos mdicos, o ambos. 16 World Health Organization. 1997. Abortion: A tabulation of Available Information. 3rd. Edition. Geneva, World Health Organization. 17 Berer, M. 2000.Abortos sin riesgo: un componente indispensable de las polticas y prcticas adecuadas de salud pblica. Bulletin of the World Health Organization, 78(5):580-592. 18 UNICEF. Oficina Regional para Amrica Latina y el Caribe. Mortalidad Materna: Violencia por Omisin. http://www.uniceflac.org/espanol/mortmat.htm

El aborto en condiciones de riesgo: Estimaciones regionales de mortalidad y riesgo de muerte24

Riesgo de muerte despus de un aborto en
19 20

% de muertes maternas por aborto realizado en

dem dem 21 dem 22 Marta Alanis. 2001. El aborto en Amrica Latina. Ledo ante la Legislatura de la provincia de Crdoba, Argentina, en ocasin de la presentacin de una nueva ley de salud reproductiva, Crdova, Argentina. 23 Samuel Karchmer. 2002. Presentacin hecha en la Segunda reunin Internacional sobre Derechos Sexuales y Reproductivos, Mxico Distrito Federal, Mxico. 24 Family Care International and Safe Motherhood Inter-Agency Group. 1998. Hoja Informativa: El aborto que ocurre en condiciones de riesgo. IAG.

frica Asia* Amrica Latina Europa**

condiciones de riesgo 1 en 50 1 en 250 1 en 900 1 en 1900

condiciones de riesgo 13% 12% 21% 17%

*Excluye Japn, Australia y Nueva Zelanda ** Principalmente Europa Oriental

CIMAC28, el pasado 25 de febrero del 2002, la Secretara de Salud reconoci que alrededor de 370 mil mujeres mexicanas carecen de atencin profesional durante la gestacin, el parto y despus del nacimiento de sus hijos. En la ltima dcada, se ha logrado una reduccin de 14% de la tasa de mortalidad materna29 sin embargo, no se considera una reduccin satisfactoria, sobre todo si tomamos en cuenta el compromiso adquirido por Mxico ante la comunidad internacional en la Cumbre Mundial a favor de la Infancia y la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo, entre otras, de reducirla en un 50% para el ao 2000. El problema del sub-registro tambin es un problema en nuestro pas. Algunos estudios en pequea escala en zonas urbanas han llegado a la conclusin de que la informacin oficial sobre los niveles de mortalidad materna puede representar un sub-registro de hasta 50%.30 La tasa de mortalidad materna en Mxico en 1998 fue de 53 fallecimientos por cada 100,000 nacimientos vivos registrados, lo que se traduce en 1,200 mujeres que murieron ese ao por causas obsttricas directas31 que, como ya se ha dicho, son completamente prevenibles. En este mismo ao, la tasa de mortalidad materna para el estado de Tlaxcala fue de 86, de 63 en Chiapas, 19 en Baja California y 49 en el Distrito Federal.32 Causas de mortalidad materna en Mxico33

El gran desafo para la regin a mediano plazo es la de reducir las tasas nacionales de mortalidad materna a menos de 100 muertes por cada 100,000 nacidos vivos y, en los casos en los que la tasa nacional sea menor a sta, se busca disminuir las disparidades que se presentan al interior de los pases entre las zonas rurales y urbanas.25 En Mxico En Mxico ocurren aproximadamente 4200,000 embarazos por ao, de los cuales slo llega a trmino de la gestacin el 60%26 ; los dems embarazos terminan por abortos espontneos o abortos inducidos. Casi cinco mujeres al da, 1,400 mujeres por ao, mueren por complicaciones del embarazo, parto o puerperio.27 70% de esas muertes ocurre en 10 estados del centro y sureste del pas, estados con la ms alta marginacin, donde la poblacin femenina en edad reproductiva tiene tres veces ms riesgo de morir que las que habitan en zonas de baja marginacin. Se calcula que un promedio de once mujeres muere diariamente en algunas zonas de Guerrero, Chiapas, Oaxaca, Puebla, Michoacn y Veracruz. Una vez ms, la falta de acceso a los servicios de salud sobre todo en zonas de mediana y alta marginacin, es una causa grave de mortalidad materna. Segn una nota informativa de
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Comunicacin e Informacin de la Mujer, A.C. Agencia Informativa. 29 UNICEF Mxico. 2001. Maternidad sin riesgos.
www.unicef.org/mexico/programas/mortalidad

Organizacin Panamericana de la Salud. Estrategia regional para la reduccin de la mortalidad y morbilidad maternas. 26 Conferencia Sanitaria Panamericana, Washington, DC. 26 Lpez Garca, Ral. 1994. El Aborto como Problema de Salud Pblica en Elu, M.C. y A. Langer, eds. Maternidad sin riesgos en Mxico. Mxico DF: Comit Promotor por una Maternidad sin Riesgos en Mxico 27 Comisin de Salud y Seguridad Social del Senado de la Repblica. 2002. Foro Polticas de Atencin a la Mujer: Mortalidad Materna. Mxico Distrito Federal, Mxico.

(ltimo acceso 29/11/02) 30 AbouZahr, K, y Wardlaw, T. 2001.La mortalidad materna al trmino de una dcada: hay indicios de progreso?. Bulletin of the World Health Organization, 79(6):561-568. 31 Entendindose por causas obsttricas directas la toxemia, hemorragias, infecciones, complicaciones del parto y abortos. 32 UNICEF Mxico. 2001. Maternidad sin riesgos.
http://www.unicef.org/mexico/programas/mortalidad.htm

(ltimo acceso 29/11/02) 33 Secretara de Salud. 1997. Mortalidad. Mxico, SSA.

Hemorragia del embarazo 20%

Aborto 9% Complicacin del P uerperio 8% Causas obsttricas indirectas

Toxemia del embarazo 32%

4%

Otras causas 27%

13.837 Es relevante sealar que el Distrito Federal es una entidad con una alta concentracin de unidades de salud pblica de primero, segundo y tercer nivel, pero con estratos de poblacin con caractersticas semejantes a estados con alta marginacin, adems del alto nmero de mujeres que migran de las zonas ms marginadas de la zona metropolitana a la capital para acudir a los servicios. Segn nota informativa de CIMAC (Comunicacin e Informacin para la Mujer, A.C.) la SSa Federal propone aumentar la prevalencia actual de uso de mtodos anticonceptivos de 70.8 a 73.9% de las mujeres en edad frtil casadas o unidas logrando as disminuir la tasa de fecundidad a 2.4 hijos por mujer y, como consecuencia, una disminucin en estos ndices. Un mejor acceso de las mujeres a servicios de alta calidad, permite la deteccin de factores de riesgo en mujeres no embarazadas en edad reproductiva y por lo tanto incrementar el promedio de consultas prenatales y proporcionar una adecuada atencin de los embarazos de alto riesgo. Existe una gran preocupacin por parte de las organizaciones de la sociedad civil en cuanto a la reduccin de recursos destinados a atender la salud reproductiva y disminuir la tasa de mortalidad materna en nuestro pas en el presupuesto para el 2003. Segn el Anlisis Programtico Financiero de la Secretara de Salud, los recursos del Programa Arranque Parejo en la Vida se disminuyeron en un 27% en comparacin con el ao anterior, lo cual pone de manifiesto la falta de voluntad poltica por parte del gobierno federal para disminuir la incidencia de este grave problema de salud pblica. Y que la salud de la mujer aun no es considerada como prioridad por parte del gobierno federal. La falta de congruencia tambin deja ver la falta de seriedad con la que se aborda este problema. El Programa Nacional de Salud 2000-2006 reconoce la mortalidad materna como un problema de salud pblica y como un indicador
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Las complicaciones del aborto representan la tercera causa de muertes maternas en el pas.34 Entre otras razones la penalizacin de la interrupcin voluntaria del embarazo impide contar con datos confiables y actualizados sobre su incidencia. Adems, se considera que muchas de las muertes atribuidas a hemorragias son en realidad provocadas por complicaciones del aborto que se practica en condiciones de riesgo. Es importante sealar que la inequidad social y econmica es un factor relevante ya que, las mujeres que viven en zonas de alta marginacin de nuestro pas, corren dos veces ms riesgo de morir a causa de un aborto inseguro que las que tienen mejores condiciones socioeconmicas.35 Datos recientes indican que la incidencia del aborto a nivel nacional ha disminuido de 230 mil abortos por ao 1985-1987 a 196 mil en el perodo 1995-1997,36 sin embargo esta tasa sigue siendo muy elevada. Durante el ao 2000, tan solo en el Distrito Federal se registraron 96 muertes maternas a causa de toxemia y hemorragias durante el embarazo. El ndice de mortalidad materna durante este ao en esta entidad fue de 17.2 muertes por cada mil nacidos vivos registrados, cifra que supera la media nacional que es de

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Consejo Nacional de Poblacin. 2000. Cuadernos de Salud Reproductiva. Repblica Mexicana. Mxico, CONAPO. 35 Lozano, R. 1994. Factores Sociales y Econmicos de la Mortalidad Materna en Mxico. en Elu, M.C. y A. Langer, eds. Maternidad sin riesgos en Mxico. Mxico DF: Comit Promotor por una Maternidad sin Riesgos en Mxico 36 Consejo Nacional de Poblacin. 2000. Cuadernos de Salud Reproductiva. Repblica Mexicana. Mxico, CONAPO.

Secretara de Salud el Distrito Federal. Informe 2001.

sectorial estratgico de desempeo de resultados38, sin embargo, en el informe Salud: Mxico 2001. Informacin para la rendicin de cuentas, publicado por la Secretara de Salud, el indicador de mortalidad materna fue excluido a pesar de que mundialmente este indicador se reconoce para medir no solo los avances en salud y desarrollo de cualquier pas, sino como el mejor indicador para entender la situacin de las mujeres en las sociedades. REFLEXIONES FINALES: Con relacin al problema del aborto que se practica en condiciones de riesgo, es urgente garantizar estos servicios en las instituciones de salud pblica en los casos en los que el aborto est despenalizado, lo que parece cada vez ms lejano cuando los propios programas de la Secretara de Salud que pretenden disminuir estos ndices como el de Arranque Parejo en la Vida, no toman en cuenta los factores de este grave problema de salud pblica como causa de muertes maternas a lo largo y ancho de nuestro pas. Sin embargo no todo parece perdido ya que por su parte, la Secretara de Salud del DF en conjunto con organizaciones civiles, ha emprendido acciones encaminadas a la implementacin de programas y capacitaciones sobre la atencin integral a mujeres vctimas de violencia sexual, incluidos los servicios de interrupcin legal del embarazo, mediante los cuales se pretende capacitar y sensibilizar al personal de salud que tiene contacto con estas mujeres. El problema de la violencia contra las mujeres es ms frecuente de lo que parece ya que tan solo en la Ciudad de Mxico se denuncian un promedio de 6 violaciones sexuales por da, pero hay estimaciones de que solo se denuncia uno de cada 10 casos. El riesgo de embarazo despus de una violacin es de 20%. Por ltimo, otro factor importante que incide en la tasa de mortalidad materna es, sin duda, la prevalencia de los embarazos en adolescentes muchos de los cuales no son planeados ni deseados, lo cual representa un factor para la interrupcin voluntaria del embarazo,
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considerando adems que el riesgo de enfermedad, lesin o muerte se incrementa por razn del embarazo en este grupo etreo. En algunos estudios realizados en la Ciudad de Mxico a mujeres adolescentes embarazadas, estas han revelado que el 50% no planeo su embarazo. Segn el Dr. Roberto Ahued Ahued, Director del Instituto Nacional de Perinatologa, tan solo en este Instituto en los ltimos dos aos, han sido atendidas 1,550 mujeres menores de 16 aos, lo que representa el 12% de ingresos en esa institucin. En muchos pases en desarrollo, los registros hospitalarios sugieren que entre el 38 y 68 por ciento de las mujeres atendidas por complicaciones de aborto son menores de 20 aos39. Esto nos habla de la enorme importancia que tiene el trabajo con este sector y la necesidad de cubrir adecuadamente sus demandas de educacin sexual, metodologa anticonceptiva y atencin especializada. Considerando por ltimo que el grupo de adolescentes tiene pocas posibilidades de recibir atencin oportuna, adecuada y de calidad, por el nivel de su capacidad econmica y la poca autonoma que se les otorga para la toma de decisiones.

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Action Canada for Population and Development. 2003. Los nios, los jvenes y el aborto en condiciones de riesgo.
http://www.acpd.ca/factsheets/spanish.pdf

Secretara de Salud. 2001. Programa Nacional de Salud 2001-2006. Mxico

(ltimo acceso 07/05/03)