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ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIOS Y ADOLESCENTES.

I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

II.

DATOS GENERALES:
Nombre: _______________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
Edad en aos y meses: _______________________ sexo: ___________
Direccin y telfono: ___________________________________________
Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
Estado actual (motivo de consulta):
_____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre:
________________________________________
Edad:
___________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones:
_____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin.
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones:
_____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados,
divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
________________________________________________________________
4. Hermanos:
sexo
y
edad:
________________________________________
________________________________________________________________
Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable,
conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
5. Antecedentes familiares:
Mdicos: _______________________________________________________
Psiquitricos:
___________________________________________________
Txicos: ________________________________________________________
6. Reaccin de los padres ante el problema del nio:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
III.
HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:

2
Embarazo:
__________________
hijo
deseado:
_____________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Perodo perinatal: Parto: _______________________________________
(normal),
(anoxia),
(cordn
umbilical),
(placenta),
(malformacin), (ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con bibern
hasta ____________ meses.
Tipos
de
semislidos
introducidos:
______________________________
Tipos de slidos introducidos: __________________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
________________________________________________________________
Dificultades para dormir: _______________________________________
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie:
_______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades mdicas: ________________________________________
Hospitalizaciones
y
cirugas:
____________________________________
2. Antecedentes Escolares:
Nivel
escolar:
_____________________
ndice
acadmico:
___________
Escuela: _______________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
________________________________________________________________
Problemas
escolares
(acadmicos),
(conductuales):
_____________
________________________________________________________________
Qu le gusta mas de la escuela?: ______________________________
________________________________________________________________
Qu
no
le
gusta
de
la
escuela?:
________________________________
________________________________________________________________
Cmo es con las tareas?: ______________________________________
Cmo maneja los tiles escolares?: ____________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Cmo
se
relaciona
con
la
maestra?:
____________________________
________________________________________________________________
Cmo
se
relaciona
con
los
compaeros?:
_______________________
________________________________________________________________

3. Aspectos de Socializacin y afectivos:

Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,
participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
________________________________________________________________
________________________________________________________________
De que edad son los nios con los que se relaciona?
________________________________________________________________
Qu
tipo
de
juegos
realiza?
____________________________________
Qu hace con otros nios de su mismo sexo?:
__________________
________________________________________________________________
Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?:
_________________
________________________________________________________________
Por
qu
cosas
se
pelea
con
otros
nios?:
_______________________
________________________________________________________________
Qu lo hace feliz?: ____________________________________________
Qu lo entristece?: ___________________________________________
Qu lo enoja?: ________________________________________________
Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor
frecuencia?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la
actualidad?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4. Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
___________________________________________________________________
Qu hace cuando est solo?
___________________________________________________________________
Qu no le gusta hacer?
___________________________________________________________________
Qu tipo de deportes le gustan?
___________________________________________________________________
Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al doctor,
mam y pap?
___________________________________________________________________
Qu programas de televisin mira?
___________________________________________________________________
5. Desarrollo Psicosexual:

Destete: _____________ Qu tipo de alimentos prefiere?:

__________________________________________________________________
Alguna
vez
ha
dejado
de
alimentarse?:
____________________________
Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical
nocturno: _____________ tcnica: __________________________
__________________________________________________________________
Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza,
miedo, agrado, desagrado)
___________________________________________________________________
Succin del dedo: _________________ Masturbacin: _______________
Con quien duerme?: _____________________________________________
Alguna
vez
ha
observado
actos
sexuales?:
________________________
___________________________________________________________________
Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
___________________________________________________________________
Informacin sexual adquirida y fuentes: ___________________________
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6. Sntomas Neurticos:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________
Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomana:
______________
problemas
de
lenguaje:
______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________
7. Castigos:
Quin es el responsable de la disciplina?:
___________________________________________________________________
Qu comportamientos le molestan del nio?
___________________________________________________________________
Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?
___________________________________________________________________
8. Observaciones finales:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________