Revista Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial versin impresa ISSN 1130-0558 Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac v.

25 n.6 Madrid nov.-dic. 2003 doi: 10.4321/S1130-05582003000600006 Caso Clnico

Celulitis gangrenosa cervical complicada con mediastinitis. Caso clnico S. Aboul-hosn Centenero

Resumen: Presentamos un caso clnico de celulitis gangrenosa cervical de origen odontgeno que progres al espacio mediastnico, comentando la importancia de un tratamiento precoz y agresivo (quirrgico y antibioterapia endovenosa). Discutimos la necesidad de realizar sistemticamente traqueostoma, as como el momento de llevar a cabo la exodoncia de las piezas causantes del proceso infeccioso. Palabras clave: Celulitis Cervical Odontognica; Mediastinitis; Traqueostoma.

Abstract: This is the presentation of a case of cervical necrotizing celullitis which spreads to the mediastinic space, resulting from direct extensin, with an odontogenic origin. Our aims are to explain the importance of a rapid and agressive treatment (surgical and antibiotherapy). We shall discuss the necessity of givin the tracheostomy in all cases, as well as the treatment of extraction of the tooth when is the cause of the infection. Key words: Odontogenic Cervical Celullitis; Mediastinitis; Tracheostomy.

Mdico Residente de Ciruga Oral y Maxilofacial Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona, Espaa Correspondencia: S. Aboul-hosn Centenero Crta. de Arbcies 4, 17400 Breda, Girona, Espaa. E-mail: 36002sac@comb.es

Introduccin Los procesos infecciosos a nivel del espacio submandibular son una patologa frecuente dentro de un Servicio de urgencias de Ciruga Maxilofacial y Oral, no siendo tan comn su progresin hacia espacios cervicales contiguos, o hacia espacios mediastnicos. Dentro de estos procesos, una gran mayora tiene un origen odontgeno,1,2citndose la patologa de las piezas molares inferiores como causa ms frecuente.3 La agresividad de los grmenes aerobios y anaerobios intraorales y su sinergismo son los responsables del curso fulminante que en ocasiones sigue esta patologa,1,2 siendo para muchos autores el Streptococo el germen que ms frecuentemente se encuentra en esta patologa7. Entre las mltiples complicaciones est la diseminacin directa a travs de los diferentes planos anatmicos cervicales; especial mencin merece la va de diseminacin para y retroesofgica, hacia mediastino,4 con el consiguiente aumento de la morbi-mortalidad pudiendo llegar a ser de hasta un 50%.5, 6 Caso clnico Varn de 42 aos de edad que acude a urgencias por tumefaccin y dolor submandibular bilateral de dos das de evolucin y que no remiti con tratamiento analgsico y antibitico oral durante las 48-72 horas previas. Como antecedentes mdicos de inters destaca nicamente el hecho de ser fumador de 2 paquetes/da y un enolismo severo. El paciente refiere dolor en piezas molares del cuarto cuadrante de 10-15 das de evolucin. A la exploracin fsica destaca un trismus severo junto disnea y odinofagia como signos de gravedad, una boca spica y una tumefaccin submandibular de caractersticas inflamatorias ms evidente en lado derecho as como crepitacin lterocervical ipsilateral. A la exploracin intraoral llama la atencin una boca sptica con dolor sobre piezas 47 y 48 a la percusin. En la analtica general, el nico dato que llama la atencin es una leucocitosis de 15.000x109/l con ligera desviacin a la izquierda. La saturacin arterial de oxgeno era del 98%, placa de trax sin signos patolgicos y temperatura axilar de 37,5 C. En la ortopantomografa se aprecia un 48 mesializado e impactado sobre la pieza 47, que a su vez muestra una caries por distal y caries destructiva de la corona de la pieza 18 (Fig. 1). Se realiza una TC cervical donde se aprecia una gran diseccin de planos cervicales desde regin submandibular hasta ltimos cortes cervicales mostrando gran cantidad de densidad gas a nivel laterocervical y retroesofgico (Figs. 2y 3) as como desviacin de la va area hacia el lado izquierdo e imagen compatible con posible material purulento en zona pterigoidea y submandibular derechas.

Figura 1. Pieza 48 incluida y mesializada provocando una caries por distal de 47. Pieza 18 presenta necrosis de su corona por caries.

Figura 2. Imagen de gas a nivel submandibular, retrofaringeo y laterocervical posterior derecho junto con imagen de hipodensidad compatible con material purulento en cara lingual mandibular derecha.

Figura 3. Gran diseccin de espacios cervicales por acmulo de gas en regin laterocervical derecha que se comunica con gas a nivel retroesofgico.

Realizamos una ampliacin de los cortes axiales hasta espacio mediastnico donde se aprecia imagen compatible con coleccin purulenta y gas a nivel de mediastino posterior (Fig. 4). Se inicia antibioterapia emprica endovenosa con amoxicilina-clavulnico 2 g-125 mg cada 8 horas y gentamicina 80 mg cada 8 horas.

Figura 4. Presencia de densidad gas en el corte axial a nivel del mediastino posterior.

Junto con el servicio de Ciruga Torcica se interviene de urgencia al paciente practicndose una amplia incisin cervical siguiendo el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo y desbridamiento quirrgico con salida de abundante material necrtico-purulento tanto cervical como torcico. Se dejan drenajes rgidos con aspiracin intermitente a nivel laterocervical, retroesofgico y mediastnico (Fig. 5), todos ellos colocados a partir de la incisin cervical. No se realiza traqueostoma, permaneciendo intubado en la unidad de Cuidados Intensivos.

Figura 5. Colocacin de drenajes en regin submandibular, retroesofgico y hacia espacio mediastnico. Durante los siguientes cuatro das se objetiva salida de material purulento a travs de los drenajes cervicales y el quinto da, tras realizar bronco-fibroscopia previa a la extubacin, se evidencia granuloma traqueal de origen desconocido que hace mayor el riesgo de oclusin de la va area a la extubacin, por lo que se decide realizar una traqueostoma reglada (Fig. 6) y cambio de drenajes. Tras los resultados del cultivo del material purulento, donde crecen diferentes familias de Streptococo (anginosus e intermedius), Pseudomona aeruginosa y Prevotella ruminicula, se instaura tratamiento antibitico en base a los resultados del antibiograma con Piperacilina junto con Tazobactam 4 g cada 8 horas endovenoso y Ornidazol 1 g cada 24 horas endovenoso; 48 horas tras la traqueostoma el paciente ingresa en planta desde la UCI. Durante los das posteriores el paciente presenta una correcta evolucin clnica (Fig. 7), por lo que tras 22 das de ingreso es dado de alta previa exodoncia de las piezas 47 y 48 en Consultas Externas de nuestro Servicio bajo anestesia loco-regional, retirada de los drenajes y cierre del traqueostoma mediante aproximacin de bordes.

Figura 6. Realizacin de traqueostoma reglada.

Figura 7. Paciente durante su fase final de hospitalizacin, en resolucin del cuadro infeccioso. Discusin La necesidad de realizar una traqueostoma en un mismo acto quirrgico ante toda infeccin grave de espacios cervicales es un tema ampliamente discutido en la literatura con autores a favor y en contra,8-11 debido al riesgo real de diseminacin del proceso infeccioso hacia mediastino o incluso hacia la va area con el consiguiente aumento de la

morbi-mortalidad. Tambin existe discrepancia en cuanto al momento ideal de realizar la exodoncia de las piezas que se consideran causantes del proceso infeccioso. Por el contrario existe bastante uniformidad en cuanto a la importancia del tiempo desde que el paciente es explorado hasta que se toma la decisin teraputica, debido al curso fulminante que pueden seguir estos procesos infecciosos y dado que el riesgo de mortalidad puede deberse a compromiso de la va area o por shock sptico. Nosotros estamos a favor de realizar la traqueostoma siempre que la va area sufra un serio compromiso y la intubacin no puede realizarse de forma atraumtica (mediante fibroscopio) y/o cuando se prevea una larga intubacin postoperatoria. Conclusiones a. Un desbridamiento quirrgico amplio y precoz es, junto con una antibioterapia endovenosa especfica, la base para un correcto tratamiento de esta patologa. Es importante, mientras se esperan los resultados del antibiograma, el iniciar una antibioterapia endovenosa de amplio espectro para cubrir tanto grmenes aerobios como anaerobios. b. Consideramos que la traqueostoma no debe ser una intervencin sistemtica en este tipo de pacientes sino ms bien una maniobra para mantener una va area permeable en los casos que as se requiera, por el riesgo que conlleva esta tcnica quirrgica en pacientes con infecciones graves en espacios cervicales. c. En cuanto a la exodoncia de las piezas origen de la infeccin, creemos necesario el realizarla en un segundo tiempo quirrgico en aquellos casos en los que se prevea una extraccin difcil con amplio fresado seo para evitar as el riesgo de contacto entre tejidos infectados y aquellos que no estn en contacto directo con la infeccin.