INFECCIONES HOSPITALARIAS
Julio C. Blanco Toloza
INTRODUCCION
"¿Puede existir mayor contradicción que adquirir una
enfermedad en el Hospital?" (Peter Frank, profesor de
Medicina, U.K.).
La Infección Hospitalaria (I.H.) es aquella infección
que no está presente clínicamente ni en período de
incubación cuando el paciente ingresa al centro
hospitalario. Habitualmente aparece más allá de las 72 hs
del ingreso, dependiendo del tipo de infección. Para
reconocer en cierta medida si la infección fue adquirida
en la comunidad o en el hospital es imprescindible
conocer el período de incubación de la enfermedad
específica.
Existen infecciones, como por ejemplo las de heridas
quirúrgicas y las transmisibles por la sangre (Hepatitis
B), que pueden aparecer luego del alta hospitalaria, y
estas las debemos considerar como I.H.
En 1847 K.Ignaz Semmelwieis, médico húngaro,
radicado en Viena, por primera vez destaca la
importancia de la transmisión infecciosa intrahospitalaria
de persona a persona de la fiebre puerperal,
promoviendo como medida eficaz para el control de la
misma el lavado de manos. Semmelwieis observó que la
principal causa de fiebre puerperal era la exploración de
las pacientes por estudiantes de Medicina cuyas manos
estaban impregnadas de restos de las necropsias de las
pacientes, muchas de las cuales habían muerto por esta
misma enfermedad.
Instituyendo el lavado de manos con una solución de
hipoclorito de calcio, disminuyó notablemente el número
de infecciones y su mortalidad consecuente.
Muchas son las causas que contribuyen en la
patología infecciosa hospitalaria, pasaremos a
enumerarlas:
a. los microorganismos (virulencia de las cepas,
patogenicidad de las especies, resistencia múltiple y
número);
b. el paciente y su susceptibilidad (edad, sexo,
enfermedad subyacente, mecanismos de defensa y
respuesta inmune);
c. el medio ambiente (planta física, personal
hospitalario, las visitas), y
d. el tratamiento (terapia inmunodepresiva,
antimicrobianos, técnicas invasivas).
Estas variables además de incidir en la magnitud de
la I.H. también contribuyen a la aparición de la patología
infecciosa por agentes oportunistas, caracterizada por ser
infecciones causadas por microorganismos de baja
virulencia y no ser patógenos en huéspedes
inmunocompetentes.
La incidencia y la gravedad de la I.H. son mayores en
los países en vía de desarrollo, por carecer de sistemas
capaces de controlar este problema.
Es oportuno aclarar que no todas las I.H. son
prevenibles, y se estima que, como mínimo, la mitad se
produciría a pesar de la aplicación de estrictas medidas
de prevención recomendadas.
EPIDEMIOLOGIA
La infección es el resultado de la interacción entre un
agente infeccioso y un huésped susceptible, dicha
interacción se produce a través de un mecanismo de
transmisión (éstos son los eslabones de la cadena
epidemiológica).
Estos huéspedes tienen factores predisponentes como
la enfermedad de base y los tratamientos
medicamentosos.
Conociendo el principio de lo que es una infección,
del punto de vista del control de la misma se deberá
actuar sobre el punto más fácil de incidir, y es por ello
que se actúa generalmente primero en la
TRANSMISION, sin olvidarnos de los otros dos como
el disminuir los RESERVORIOS de los agentes y
protegiendo al HUESPED para que sea menos
vulnerable.
Los agentes etiológicos de I.H. pueden ser bacterias,
virus, hongos y parásitos. La mayor parte son debidas a
bacterias o virus, le siguen los hongos y, raramente, los
parásitos.
Entendemos por reservorio al lugar donde se
mantiene el microorganismo con metabolismo activo y
con capacidad de multiplicación, y fuente al sitio desde
el que el agente infeccioso pasa al huésped. El reservorio
y la fuente pueden ser lo mismo o ser diferentes
(destacamos que la flora microbiana hospitalaria se
caracteriza por:
1. tener perfiles de multirresistencia a los
antimicrobianos y algunos antisépticos;
2. floras basales de pacientes internados alteradas
por el uso de antibióticos;
3. ambientes potencialmente contaminados por los
mismos pacientes o por el personal sanitario que no
cumple las medidas de control de la I.H.
El reservorio de los virus es generalmente el humano,
mientras el de las bacterias puede ser humano,
inanimado o animal.
En cuanto a la transmisión, esta se puede realizar por
cuatro vías:
a. por contacto (directo, indirecto o por gotitas).
De aquí la importancia del correcto lavado de manos
1
entre paciente y paciente examinado;
b. por un vehículo apropiado (por ej.: alimento,
solución intravenosa, dispositivos biomédicos, catéteres
utilizados en procedimientos invasivos);
c. por vía aerógena; y
d. a través de un vector (siendo estos dos últimos
excepcionales).
Además del modelo de infección exógena, al que
hemos hecho referencia, encontramos la infección de
origen endógeno, entendiéndose por tal aquella infección
a punto de partida de la flora indígena del paciente.
No siempre es posible determinar con certeza si un
agente infeccioso es de origen endógeno o exógeno, por
ello, generalmente en vez de hablar de infección
endógena se habla de infección autógena, entendiéndose
por tal la infección que deriva de la flora del paciente sin
especificar si el germen causal formaba parte de su flora
microbiana antes del ingreso al hospital o si este se
incorporó al paciente en el curso de su internación.
Conocer con certeza las cepas estrictamente
nosocomiales sólo es posible contando con un
Departamento de Microbiología que aplique técnicas de
correcta identificación taxonómica, antibiotipia,
fagotipia, perfil plasmídico, etc.
En los últimos 10 años se ha adelantado mucho en la
investigación sobre el control de las infecciones, el
desarrollo de nuevos métodos diagnósticos en base a
técnicas de Biología Molecular ha permitido conocer
nuevos gérmenes, mecanismos de resistencia, estudio de
epidemias y de agentes infecciosos que están teniendo
importancia a nivel intrahospitalario, como los virus y
los hongos.
El futuro de la epidemiología intrahospitalaria estará
enfocado sobre dos aspectos en el control de infecciones,
uno será la protección al paciente y el otro la protección
al trabajador de la salud.
INCIDENCIA
Es difícil determinar la incidencia de la I.H. porque
esta va a estar determinada en cierta medida por el tipo
de servicios que presente el nosocomio y, además, si se
aplican medidas de control para la infección.
La veremos aumentada en aquellos servicios como
Oncología, Trasplantados, Unidad de tratamiento
intensivo y Cirugía, y va a estar descendida en servicios
como Medicina, obstetricia y pediatría.
La incidencia, en general, varía entre el 2 al 25% de
los pacientes internados, dependiendo de la complejidad
de los Servicios y atenciones que se presten.
La incidencia también se encuentra condicionada y
está aumentada en hospitales docentes.
TIPOS DE INFECCION
Las infecciones del tracto urinario, heridas
quirúrgicas y respiratorias, constituyen cerca del 70% de
la I.H.
El uso de catéter vesical incide directamente en la
infección urinaria, aquellos Servicios que abusen de su
uso, no utilicen circuitos cerrados de recolección, y su
colocación no se realice en condiciones de asepsia,
tienen altas tasas de infección.
La tasa de infección respiratoria aumenta con la
intubación, y bajo la asistencia respiratoria mecánica.
Las infecciones a nivel de heridas quirúrgicas, son el
resultado de:
1. ausencia del mecanismo de barrera que ofrece
la piel con la consecuencia de colonización-infección de
la flora bacteriana cutánea;
2. tipo de cirugía (limpia, potencialmente
contaminada o infectada); y
3. manejo de las curaciones por el personal de
enfermería, entre otras.
AGENTES INFECCIOSOS INVOLUCRADOS
Las infecciones más frecuentes son las bacterianas, a
expensas de los bacilos Gram negativos
(Enterobacteriaceae y bacilos Gram negativos no
fermentadores) seguidas por los cocos Gram positivos
(Staphylococcus aureus, Streptococcus, Enterococcus y
Staphylococcus coagulasa negativos).
Escherichia coli es el patógeno más frecuente en
infección urinaria, Staphylococcus aureus en las
infecciones de heridas quirúrgicas, cutáneas, y en
bacteriemias primarias.
La flora hospitalaria se encuentra en continuo
cambio, seleccionando nuevas cepas cada vez más
resistentes a los antimicrobianos; ya se han aislado
Enterococcus multiresistentes con resistencia incluso a
Vancomicina, lo que implica la imposibilidad de
tratamiento antimicrobiano alguno.
Los virus son otros agentes involucrados. Es
fundamental, por lo tanto, la disponibilidad de un
laboratorio de diagnóstico virológico.
Algunos estudios hablaban de que 1 por 10.000
pacientes internados desarrolla una infección viral
hospitalaria, esto se demostró que no era así, ya que dada
la complejidad del diagnóstico se subvaloraba esta
infección.
Valenti y col. demostraron que las infecciones virales
llegan a un poco más del 5% de las I.H.,
correspondiendo el resto a infecciones bacterianas.
La epidemiología de estos dos tipos de patógenos
difiere sustancialmente, los patógenos virales afectan al
tracto respiratorio y gastrointestinal en un 80%
aproximadamente, mientras que la infección bacteriana
se encuentra cercana al 16%.
En cuanto a la población de susceptibles, también se
diferencia, en los pacientes pediátricos las infecciones
causadas por virus se aproximan, sin superar, a las
causadas por bacterias, siendo estas últimas más
2
prevalentes en la población adulta internada.
Varios son los virus asociados con I.H. como
Respivirus (influenza, Sinsicial Respiratorio,
Parainfluenza), Rotavirus, Hepatitis A, Hepatitis B,
Hepatitis no A no B, Herpesvirus (Citomegalovius,
Varicela zoster, Herpes simple).
La fuente de la infección puede ser el paciente
internado, el personal sanitario y los derivados
sanguíneos.
Los hongos ocupan el tercer lugar como agentes
patógenos en las I.H., el género más involucrado es
Cándida (80%).
CONSECUENCIAS DE LA I.H.
Una de las principales consecuencias directas de la
I.H. es la prolongación de los días de internación, como
mínimo, la estadía se prolonga de 1 a 5 días,
dependiendo del sitio que asienta la infección y del
estado inmunitario del paciente.
Aumenta los costos, promedialmente, una i, una
infección implica entre U$ 600 a 700 por atención al
paciente, alcanzándose cifras a veces muy superiores a
estas dependiendo del costo del o los antimicrobianos
utilizados y de la localización de la infección. Las
localizaciones más costosas son las infecciones
respiratorias bajas, bacteriemias e infecciones de heridas
quirúrgicas.
Aumenta la mortalidad, generalmente el 1% de las
I.H. es la causa de muerte del paciente y cerca del 3%
contribuye a la muerte.
La Neumonía hospitalaria es, generalmente, la
principal causal de muerte seguida por Bacteriemia
primaria y Meningitis.
También, en cuanto a consecuencias económicas
ocasionadas por las I.H., encontramos cada vez con
mayor impacto las demandas civiles y penales realizada
por los mismos pacientes, sus familiares y el personal
sanitario.
DIAGNOSTICO DE LA I.H.
La historia clínica cuidadosa, el examen físico
minucioso y la evolución clínica siguen siendo los pilares
del diagnóstico clínico orientador del estudio
microbiológico.
Los procedimientos diagnósticos empleados suponen
la demostración directa de la presencia del agente causal
de infección o bien técnicas indirectas (serología).
Esto condiciona naturalmente que el nosocomio
cuente con un laboratorio de Microbiología, capaz de
realizar cultivos, correcta identificación taxonómica, test
de susceptibilidad antimicrobiana, serología, etc.
La aparición de la patología infecciosa oportunista,
microorganismos multiresistentes a los antimicrobianos,
la baja expresividad de las infecciones en pacientes
inmunodeprimidos y la incidencia cada vez más elevada
de infecciones endógenas en pacientes con patología
múltiple, determina la complejidad del diagnóstico y la
difícil aplicabilidad de protocolos establecidos,
determinando en cierta forma la individualidad para cada
caso.
A veces lo difícil de lograr una buena toma
bacteriológica como su correcta interpretación determina
el uso de técnicas diagnósticas aun más agresivas como:
punción aspirativa pulmonar, biopsia hepática, etc.
VIGILANCIA, CONTROL Y PREVENCION
DE LA I.H.
En 1968 se publica en Inglaterra un manual o
monografía titulado "Infection Control in the Hospital"
de la Asociación Americana de Hospitales, conteniendo
normas mínimas para el control de las infecciones en los
pacientes; este manual sugería la necesidad de la
creación del Comité de Infecciones, siendo este el centro
de las decisiones y el cuerpo estratégico para el control
de las infecciones.
Algunas de esas normas eran:
1. formar un servicio de vigilancia,
2. características en cuanto planta física,
3. facilidades para el aislamiento de pacientes
infectados,
4. un competente Departamento de Microbiología,
5. enfermería exclusiva para el área de obstetricia,
y
6. medidas apropiadas contra la contaminación de
alimentos entre otras.
En 1970 datos subsecuentes derivados del SENIC
(Estudio de la Eficacia del Control de Infecciones
Hospitalarias, Programa SENIC, llevado a cabo por el
CDC), demostraban la carencia en cuanto a
conocimiento en el control de infecciones. Menos del
10% de los hospitales habían establecido la posición del
profesional de enfermería en el control de infecciones,
no más del 10% de ellos había puesto en práctica la
política del cambio de catéteres cada 72 horas, menos del
10% habían adoptado sistemas de drenaje urinario
cerrado, y cerca del 10% tenían normatizado el cambio
de tubos de ventilación como mínimo cada 24 horas.
Cada 10 años, a partir de 1970, el CDC (Centro de
Control de Enfermedades) ha realizado una conferencia
internacional de I.H. en Atlanta (Georgia, USA).
En 1980 se realizó la 2ª conferencia, destacando
algunos avances en cuanto a número de instituciones que
habían adoptado programas de vigilancia y control; y
que muchos expertos profesionales médicos, de
enfermería y de otras áreas de la salud dedicaban parte
considerable de su tiempo, si no todo, a las infecciones
nosocomiales.
Los miembros de dicha comisión deberán ser
representantes interesados e influyentes de los
principales Departamentos del Hospital, incluyendo
3
Microbiología, Cirugía, Medicina, Enfermería, Farmacia,
Administración, además de contar con personal
operativo que suministre los datos de la vigilancia e
información técnica a la Comisión.
La función básica de esta Comisión es establecer
políticas generales para el control de las infecciones en el
hospital.
Este cometido es posible:
a. estableciendo un sistema de información y
archivo que permita conocer el tipo y frecuencia de
infección entre todas las personas del complejo
hospitalario,
b. manteniendo al Departamento de Microbiología
continuamente informado y conseguir que se practiquen
aquellos métodos y técnicas que hagan posible el control
de la infección,
c. revisando periódicamente las técnicas de
asepsia utilizadas en áreas críticas del nosocomio
(quirófanos, C.T.I., etc.),
d. intentando reducir el uso de antimicrobianos,
tanto en el tratamiento como en la profilaxis, y
e. creando un programa educacional dirigido a
todo el personal del Hospital destinado a conocer la
importancia y peligros de la I.H., así como las medidas a
adoptar para combatirla.
Las medidas preventivas, como habíamos hablado al
comienzo del capítulo, era actuar a nivel de la fuente y/o
reservorio, la transmisión y el huésped susceptible. Es,
sin lugar a dudas, a nivel de la transmisión donde se
actúa con mayor efectividad.
Prodigar el lavado de manos antes y después del
contacto con los pacientes ha descendido en forma
categórica la incidencia de la infección exógena (llamada
también infección cruzada) y aislando al paciente ya
infectado. Es decir, se trata de crear una barrera aséptica
en torno al paciente infectado y esto es lo que se conoce
como medidas de aislamiento.
Podemos plantear cuatro tipos de aislamientos:
estricto (Difteria, Peste, Rabia), entérico (Cólera, Fiebre
tifoidea, Gastroenteritis), respiratorio (Sarampión, Tos
Convulsa, Tuberculosis pulmonar, Meningitis
meningocóccica) y de contacto (Impétigo, Gangrena
gaseosa).
Dependiendo de estos tipos serán imprescindibles el
lavado de manos antes y después del examen clínico
(esto siempre), guantes, mascarillas y sobretúnicas.
Podemos incluir un quinto tipo de aislamiento que es
el "preventivo", en este caso el objetivo ya no es impedir
que la infección se disemine sino proteger a un paciente
de la colonización y posterior infección por gérmenes
hospitalarios, del personal sanitario y de los visitantes.
Se aplica a aquellos pacientes inmunodeprimidos
(Agamaglobulinemias, quemados, transplantados,
granulocitopenias en general). Es preciso señalar que
este tipo de aislamientos no los protegerá contra las
infecciones endógenas causadas por su propia flora
microbiana.
En este sentido la administración de antimicrobianos,
medidas rigurosas de higiene cutánea y de alimentación
especialmente preparada, parecen contribuir de modo
eficaz a descender la incidencia por este tipo de
infección.
PAPEL DEL LABORATORIO DE
MICROBIOLOGIA
Son numerosas las funciones que cumple dicho
departamento en la vigilancia, control y prevención de la
I.H.
Enumeraremos algunas de ellas sin entrar en detalle,
estas son:
a. participación con un miembro activo a nivel del
Comité de Infecciones,
b. actividad docente del punto de vista de los
aspectos microbiológicos de las I.H. al personal que las
controla,
c. diagnóstico etiológico de la infección en base a
una correcta identificación taxonómica y caracterización
de cepas en base a fagotipia, antibiotipia, perfil
plasmídico y técnicas de biología molecular,
d. apoyo en las investigaciones de los problemas
específicos de la infección hospitalaria como la
investigación de un brote infeccioso, orientación
terapéutica antimicrobiana más conveniente para el
paciente conociendo la sensibilidad del agente,
e. control de técnicas de esterilización y
desinfección en forma rutinaria, y en contadas
situaciones, control del personal sanitario y del ambiente.
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