TEMA: APENDICITIS INTRODUCCIN La apendicitis aguda (AA) es la urgencia quirrgica no traumtica ms frecuente en la edad peditrica.

Las peculiaridades anatmicas y funcionales propias de esta edad originan con frecuencia cuadros de presentacin atpica, que dan lugar a retrasos y errores diagnsticos entre el 15-60% de las casos. Dicho retraso est directamente relacionado con el nmero de casos con perforacin intestinal, formacin de abscesos intestinales, infeccin de la herida quirrgica, e incluso muerte. Esto es ms frecuente cuanto menor es la edad del paciente. I. DEFINICIN Inflamacin del apndice vermiforme del coln por edema congestivo venoso secundario a obstruccin de su luz. INCIDENCIA, EPIDEMIOLOGA La apendicitis aguda (AA) es la primera causa de abdomen quirrgico en los nios mayores de 2 aos. La mxima incidencia est entre los 10 y 12 aos. La apendicitis es infrecuente en menores de 5 aos y se presenta en menos del 5% de los nios que consultan con este diagnstico. El diagnstico no siempre es fcil, lo que lleva al retraso en el tratamiento y desarrollo de complicaciones en 60% a 90% de los casos. La incidencia de AA es algo mayor en varones y es ms frecuente en meses clidos. Su frecuencia anual en diferentes medios de la geografa mundial oscila de 1,5 por 1 000 en varones y 1,9 por 1 000 en mujeres entre las edades de 17 y 64 aos. III. FACTORES DE RIESGO Se postulan varios factores de riesgo para tener una AA: Genticos: el riesgo de AA es mayor si los familiares de primer grado la han tenido. Esto sobre todo se ve en los nios que la padecen con menos de 6 aos. Infecciosos: mayor incidencia tras infecciones virales, gastroenteritis. Alimentacin: dieta pobre en fibra. Despus de un traumatismo abdominal. A pesar de ser una patologa bien conocida y sospechada ante un nio con dolor abdominal, el diagnstico en ocasiones contina siendo difcil, lo que condiciona errores de diagnstico (laparotomas en blanco o retrasos en el diagnstico) y, por tanto, un aumento de la morbimortalidad. IV. ETIOLOGA En su etiologa interviene como mecanismo inicial, la obstruccin con aumento de la presin intraluminal del apndice cecal, disminucin del drenaje venoso,

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trombosis, edema e invasin bacteriana de la pared del apndice, seguida de perforacin. Una tercera parte de los apndices con signos de inflamacin contienen clculos o fecalitos (obstruccin) en su luz, los cuales pueden ser demostrables radiolgicamente o por ultrasonido. Tambin puede producirse por obstruccin por parsitos, cuerpos extraos en la luz apendicular, hiperplasia linfoide, mecanismos vasculares y torsin del apndice, siendo su causa principal las adherencias. V. MANIFESTACIONES CLNICAS SNTOMAS Los sntomas tpicos de la apendicitis aguda son dolor abdominal, vmitos, anorexia y fiebre. 1. Dolor abdominal. Suele ser el primer sntoma que aparece, aunque en ocasiones puede estar precedido de los vmitos y la fiebre. Es un dolor tpicamente de carcter continuo aunque en ocasiones puede ser de tipo clico. En la mayora de los casos refieren dolor abdominal periumbilical y que despus se localiza en fosa ilaca derecha (FID). Inicialmente, el dolor no suele ser muy intenso, aunque s continuo y de curso progresivo. Hasta en 1/3 de los casos el inicio es en FID, y en un 15% puede ser un dolor abdominal generalizado sin localizar en FID. El dolor empeora con movimientos, la tos y al saltar. Segn un estudio realizado el sntoma de inicio ms frecuente fue el dolor abdominal (73% en los pequeos y 96% en los mayores), existiendo una diferencia significativa entre los dos grupos en cuanto a la localizacin del dolor, de manera que entre los pequeos era predominantemente difuso (69% vs 30%, p < 0,0001). 2. Vmitos y anorexia. Tpicamente aparecen despus de comenzar el dolor abdominal, aunque hasta en un 20% pueden aparecer antes o al mismo tiempo. No suelen ser en gran nmero y en ocasiones pueden estar ausentes. 3. Fiebre. Al comienzo del cuadro (sobre todo las primeras 24 horas) consiste en febrcula. La fiebre elevada nos tiene que hacer pensar en la posibilidad de perforacin o complicacin. 4. Otros sntomas. Tambin podemos encontrarnos sntomas como diarrea (916%), estreimiento (5-28%) y disuria. Estos sntomas nos pueden llevar a un diagnstico errneo. SIGNOS 1. Inspeccin. El nio suele permanecer inmvil, tumbado con las piernas flexionadas (postura antilgica). Al andar lo hace despacio e inclinado hacia el lado derecho.

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2. Auscultacin abdominal. No es de gran utilidad ya que podemos encontrar ruidos intestinales normales, aumentados o disminuidos. 3. Palpacin abdominal. Suele haber defensa involuntaria generalizada a la palpacin, aunque sta es ms probable en los casos avanzados. En los menos avanzados, a la exploracin del paciente con un cuadro apendicular agudo, habr hipersensibilidad dolorosa a la palpacin en fosa ilaca derecha, punto de Mc Burney, el cual consiste en dolor a la palpacin superficial y no brusca. En el 70 % de los casos y durante el examen fsico, se hallar a la palpacin el signo de Blumberg (dolor en FID provocado por la descompresin brusca del abdomen). 4. Otros signos: Signo del psoas: dolor al flexionar o estirar la pierna derecha. Signo del obturador: dolor con la flexin y rotacin interna del muslo derecho (en los apndices plvicos que se apoyan sobre el msculo obturador). Signo de Rovsing: dolor en FID al palpar en FII. Dolor al saltar, toser, o realizar algn esfuerzo. 5. Tacto rectal. Se apreciar dolor a la palpacin en FID. Pero es una tcnica molesta que no es necesaria en la infancia, ya que es poco sensible y especfica. VI. DIAGNSTICO El diagnstico de la apendicitis aguda en ocasiones debido a la tipicidad del cuadro doloroso abdominal, se hace fcil, es fundamentalmente CLNICO. Pruebas complementarias Dentro de las pruebas complementarias, un primer escaln consiste en la realizacin de: 1. Hemograma. Suele verse leucocitosis con desviacin izquierda. Pero el hemograma es una prueba poco sensible y especfica que slo tiene valor interpretando los resultados junto a la historia clnica y la exploracin. 2. Protena C reactiva. El valor de la PCR es ms elevado en las AA, con respecto a otras causas no quirrgicas de dolor abdominal. Ante una sospecha de AA, el hallazgo de PCR > 40 mg/L debe hacernos sospechar una AG, recomendando acelerar la intervencin quirrgica, y realizar profilaxis antibitica. 3. Anlisis de orina. Sirve para descartar una infeccin urinaria y la Nefrolitiasis, que pueden confundirse con una AA. 4. Pruebas de imagen: La utilidad de la Rx de abdomen en la sospecha de AA es escasa. Lo habitual es encontrarnos con una Rx normal (80% de los casos). El nico hallazgo objetivo

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de AA en una Rx de abdomen es la presencia de un apendicolito con clnica sugestiva, que slo se ve en aproximadamente un 10% de las radiografas. En un segundo escaln de pruebas de imagen se encuentran: La ecografa abdominal. La TAC abdominal. Eco abdominal: A pesar de los resultados contrarios de otros autores, un estudio concluye que la ecografa realizada por personal entrenado es un elemento valioso en el diagnstico diferencial de la apendicitis en el nio. Empleada en los casos dudosos, junto a los factores clsicos resulta de especial utilidad, superando incluso la eficacia de las mejores escalas diagnsticas diseadas. Su seguridad, unida al carcter no invasivo y bajo costo hacen de la ecografa un mtodo ideal en la edad peditrica. TAC abdominal: la TAC abdominal focalizada (limitada a la zona apendicular) es una prueba radiolgica de rendimiento superior a la eco abdominal para el diagnstico de AA, sobre todo si se hace con contraste oral o rectal. La desventajas con son: Mayor radiacin, mayor costo, necesidad en ocasiones de sedacin (sobre todo en nios pequeos), uso de contraste, mayor tiempo de realizacin. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Las alteraciones ms frecuentemente detectadas en la operacin, cuando el diagnstico de apendicitis aguda resulta errneo, son en orden de frecuencia linfadenitis mesentrica, ausencia de enfermedad orgnica, enfermedad inflamatoria plvica aguda, rotura de folculo ovrico o cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda. VII. MANEJO Cuando se sospecha por la clnica y el examen fsico estar en presencia de una apendicitis aguda, su nica forma de tratamiento es el quirrgico. -Profilaxis antibitica en apendicitis no complicada: ceftriaxona 1 g. I.V. dosis nica o anaerobicida (metronidazol 500 mg, I.V. o clindamicina 300 mg I.V.) ms aminoglucsido (gentamicina 160 mg I.V. o amikacina 500 mg I.V. dosis nica.

ABORDAJE QUIRRGICO.

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-Diagnostico certero: incisin en piel. McBurney (oblicua), Rocky-Davies (transversa), con abordaje transmuscular (diseccin roma)
-Duda diagnstica: Incisin para laparotoma media infraumbilical.

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CONCLUSIONES Es importante el mantenimiento de un alto ndice de sospecha en los casos de diagnstico incierto, especialmente si se trata de nios pequeos, as como la realizacin de una historia clnica detallada y una exploracin fsica cuidadosa. En los casos dudosos, debe efectuarse el ingreso hospitalario para vigilar la evolucin clnica, as como la realizacin de exploraciones fsicas frecuentes hasta confirmar o descartar el diagnstico, sobre todo si se trata de nios pequeos, con la finalidad de evitar que una apendicitis inicialmente no complicada evolucione hacia una complicada con el riesgo comprobado de una mayor incidencia de complicaciones. BIBLIOGRAFA

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