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Introduccin Infecciones intrahospitalarias

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Factores Involucrados en la aparicin de IIH

Agentes microbiolgicos asociados ms frecuentes Tipos de infeccin Intrahospitalarias ms frecuentes Precauciones estndar y especficas. Infecciones del tracto urinario (ITU) Endometritis Puerperal

. 7-10 . 11-17

18-23 25-35 . 36-39 . 40-49

Infecciones de herida operatoria (IHO) Infecciones respiratorias inferiores (IRB) Infecciones del torrente sanguneo (ITS) Conclusin Lincografia

.50 .51-52

INTRODUCCIN

A continuacin se presenta un informe sobre las infecciones intrahospitalarias mas comunes en nuestro pas, Chile. Estas infecciones prolongan la hospitalizacin, aumentan los costos, originan conflictos en la relacin medico paciente y en ocasiones provocan directamente la muerte del paciente. Se ver la definicin, como tambin los agentes microbiolgicos ms comunes y las infecciones ms frecuentes. A su vez se indicaran las precauciones estndares y especificas que se deben de realizar y tener presente siempre. Las IIH, que se vern en detalle sern: Infecciones del tracto urinario (ITU), Endometritis Puerperal, Infecciones de herida operatoria (IHO), Infecciones respiratorias inferiores (IRB), Infecciones del torrente sanguneo (ITS). Estas infecciones pueden afectar tanto a nios como adultos, sin embargo en este informe se enfoco en adultos, indagando sobre sus agentes causantes, las normas dictadas por el ministerio de salud para cada problema, y a su vez las medidas de prevencin, como tambin el manejo a tomar para cada uno de ellas.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Se define IIH como aquellos procesos infecciosos que ocurren durante la hospitalizacin de un paciente (48-72 horas postingreso) o despus del egreso, que no se encontraban presentes ni en incubacin en el momento de la admisin, cualquiera sea la causa que motiv la hospitalizacin. Ese perodo incluye 30 das en caso de ciruga limpia, o hasta un ao en caso de prtesis valvular u ortopdica siempre y cuando el agente causal sea compatible. Son complicaciones frecuentes y severas de la atencin hospitalaria. En Chile se notifican sobre 30.000 IIH al ao siendo la tasa de incidencia global de 10% y se estima, con estudios de prevalencia, que la cifra real es el doble. Por otra parte, alrededor de 3% de las IIH estn relacionadas a la causa de muerte y otro 3% son causa directa de ella (letalidad promedio 6%), representando en el pas alrededor de 6.000 casos al ao. En estudios de costos se ha podido estimar que la ocurrencia de una IIH los eleva entre 3 y 5 veces y que dependiendo del tipo de infeccin, la estada hospitalaria puede prolongarse, en promedio, entre 5-7 das extra por ao, con un rango variable entre 1-24 das. Las IIH que ms prolongan la estada son las infecciones de herida operatoria, las neumonas asociadas a ventilacin mecnica y las infecciones del torrente sanguneo relacionadas a catter venoso central. Factores Involucrados en la aparicin de IIH: Las IIH son de causa multifactorial. Contribuyen a su aparicin factores del husped, del ambiente y del agente. Factores asociadas al husped: Estos factores participan facilitando la susceptibilidad a las infecciones luego del ingreso, ya sea por inmunosupresin o por la realizacin de procedimientos quirrgicos, endoscpicos o percutneos que facilitan la colonizacin y/o invasin por agentes microbianos. En general, los microorganismos que participan en estos casos estn presentes en la superficie del paciente y actan como agentes oportunistas. Son integrantes de la microbiota intestinal, respiratoria o cutnea que aprovechan las puertas de entradas artificiales que son propias de estos pacientes. Los catteres y procedimientos facilitan la entrada a sitios estriles.

Factores del ambiente: Los factores ambientales facilitan la seleccin, persistencia y trasmisin de microorganismos oportunistas o patgenos, algunos de ellos resistentes y multirresistentes. El incumplimiento sobre las normas de lavado de manos antes y despus de atender a cada paciente, la inobservancia en el uso de guantes en ciertos tipos de aislamientos o en la desinfeccin de fonendoscopios o termmetros, el hacinamiento en las salas de hospitalizacin, la manipulacin indebida de los recolectores en pacientes con catter urinario o la preparacin inadecuada del sitio quirrgico antes de la ciruga, facilitan junto a otras deficiencias la diseminacin y colonizacin de estos agentes hacia nuevos huspedes. Si bien es cierto que esta colonizacin no implica necesariamente la aparicin de enfermedad, tiene al menos un impacto en las opciones teraputicas posteriores debido a su frecuente asociacin con agentes multirresistentes. En algunos casos esta multirresistencia puede implicar la muerte del paciente si el tratamiento inicial es inadecuado como sucede, por ejemplo, en el caso de las neumonas asociadas a ventilacin mecnica. Los factores ambientales involucran tambin la contaminacin por microorganismos en superficies inanimadas o ambientes hmedos cercanos a los pacientes tales como mangueras de ventiladores o mquinas de anestesia, jaboneras, mesones de trabajo, chatas, fonendoscopios, etc. Deficiencias higinicas en la preparacin de alimentos o en la preparacin de papillas de nutricin enteral o frmulas lcteas (estas ltimas requieren ser autoclavadas) pueden facilitar brotes especficos de IIH. La contaminacin de tanques de agua de depsito ha sido involucrada en la generacin de brotes de legionelosis. La resistencia de algunas bacterias a ciertos desinfectantes como las sales de amonio cuaternario facilita su persistencia y diseminacin cuando estos productos son utilizados en forma generalizada. Algunos productos como el Triclosn tiene menos actividad contra cocceas gram positivas y otros son ms especficos contra ellas (clorhexidina). Las prcticas de uso de antibiticos tienen gran importancia en los tipos de microorganismos asociados a IIH y en su perfil de resistencia antimicrobiana. El hospital representa un ecosistema en continuo bombardeo antibitico donde se seleccionan agentes resistentes. Debido a que el uso es continuo, la persistencia de ellos est asegurada. Polticas de restriccin sobre el uso de estos compuetos han permitido contener y revertir la frecuencia de IIH asociadas a bacterias multirresistentes. Factores del agente: Estos factores explican por qu ciertos microorganismos predominan sobre otros en este tipo de infecciones.
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Ciertamente la capacidad natural de algunas bacterias y hongos de habitar en la piel y/o mucosas del ser humano explica su asociacin con IIH. Sin embargo, no todos estos habitantes estn asociados a este tipo de infecciones. Ello se explica por la capacidad de algunas especies de manejar informacin gentica de multirresistencia y/o a su capacidad de sintetizar biopolmeros que facilitan no solo la resistencia antimicrobiana sino que tambin el desarrollo de colonias sobre prtesis, catteres y otro tipo de material inerte. La relativa sencillez nutricional de algunas bacterias facilita tambin la contaminacin ubicua de superficies y material clnico inapropiadamente limpiados o desinfectados. La capacidad para intercambiar informacin gentica mediante procesos de conjugacin, transformacin o traduccin, facilita la adquisicin de genes que codifican resistencia antimicrobiana. Algunas estructuras genticas como los plsmidos facilitan el traspaso simultneo de varios genes de resistencia. Los integrones presentes en algunas bacterias a nivel plasmidial o cromosomal, permiten acaparar genes de resistencia en secuencia y a su vez ser expresados en forma conjunta (resistencia modular). La multirresistencia en otros casos es explicada por la suma de genes en diferentes sitios del genoma a nivel cromosomal o plasmidial. Se debe recordar que las IIH estn en general asociadas a bacterias u hongos propios del ser humano sin nuevas propiedades de virulencia. Actan en general como microorganismos oportunistas que aprovechan las puertas de entrada y nichos creados por accin diagnstica y teraputica. Debido a que los virus y parsitos no son parte de la microbiota habitual del ser humano, estos agentes participan con menor frecuencia en IIH. Agentes microbiolgicos asociados ms frecuentes: Las especies involucradas en IIH tienen una tendencia para asociarse con infecciones especficas, sean estas sistmicas o localizadas (Tabla 1). El conocimiento sobre las especies involucradas en las IIH ms frecuentes y especialmente sobre su resistencia antimicrobiana, es fundamental para disear esquemas empricos iniciales de tratamiento y adecuar las polticas de uso de antimicrobianos. La informacin sobre resistencia y agentes debe ser actualizada regularmente por las grandes variaciones observadas entre diferentes hospitales y entre los propios servicios clnicos.

Tipo de agente Asociaciones habituales Bacterias Infecciones urinarias, neumonas, Bacilos Gram negativos entricos E.coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp bacteriemias ,Citrobacter sp, Proteus sp. Neumonas asociadas a ventilacin Bacilos Gram negativos no mecnica, infecciones urinarias, fermentadores bacteriemias Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni Estas especies se asocian Cocceas Gram positivas caractersticamente a infecciones del Staphylococcus aureus, sitio quirrgico (incluyendo prtesis), Stapylococcicoagulasa negativos de drenajes ventriculares o a infecciones del torrente sanguneo por catteres centrales o de hemodilisis.

Enterococo

Este agente participa en infecciones infradiafragmticas del lecho quirrgico, en infecciones urinarias o en bacteriemias. Agente frecuente de neumona intrahospitalaria precoz no asociada a ventilacin mecnica. Asociado a bacteriemias en pacientes neutropnicos febriles. Constituye el agente ms frecuente de diarrea por causa infecciosa nosocomial en pacientes adultos. Infecciones urinarias especialmente asociadas a catter urinario, candidiasis sistmica en inmunodeprimidos. Agentes de brotes nosocomiales de enfermedades respiratorias o diarrea en salas peditricas.

Neumococo

Streptococcus grupo viridans Otras bacterias Clostridium difficile

Hongos Candida albicans, otras especies Virus Adenovirus, virus sincicial respiratorio, rotavirus

Tipos de infeccin Intrahospitalarias ms frecuentes: Las IIH representan un amplio abanico de posibilidades y su frecuencia depender de la intensidad de las medidas preventivas, de la naturaleza de los pacientes atendidos y de los procedimientos diagnsticos y teraputicos realizados en un hospital. En general las IIH ms frecuentes corresponden a infecciones urinarias, neumonas,

infecciones del sitio quirrgico e infecciones asociadas a procedimientos invasores. Sitio quirrgico Infecciones del sitio quirrgico en heridas limpias, superficiales o profundas. En procedimientos invasores Infeccin del torrente sanguneo asociado a catter venoso central Infeccin del torrente sanguneo asociado a catter de hemodilisis Neumona asociada a ventilacin mecnica Infeccin urinaria asociada a catter urinario Infeccin asociada a drenaje ventricular externo Infeccin asociada a catter umbilical Otras IIH Neumonas no asociadas a ventilacin mecnica Infecciones urinarias no asociadas a catter urinario Prostatitis asociada a biopsia transrectal Meningitis secundarias a puncin lumbar Infecciones de piel y tejidos blandos (flebitis, celulitis, etc.) Endoftalmitis postquirrgica Bacteriemias asociadas a procedimientos endoscpicos Endometritis puerperal post parto vaginal o por Cesrea Infeccin intestinal en neonatos Infecciones asociadas a nutricin enteral Diarrea asociada a Clostridium difficile Infecciones adquiridas por transfusiones (CMV, otras) Infecciones respiratorias o cutneas transmitidas por el personal (influenza, varicela, etc)

Para disminuir y/o evitar las IIH, se formularon precauciones estndar y especificas. Las medidas de aislamiento o precauciones estn destinadas a proteger al paciente y al personal de salud. Actan sin modificar el hospedero ni el ambiente, sino que interrumpen la cadena de transmisin de microorganismos. Esto es particularmente importante para la prevencin de IIH y se considera una medida fundamental y bsica a implementar siempre en la atencin de salud. Luego de una larga evolucin histrica, los conceptos de aislamiento o precauciones vigentes en la actualidad estn basados en
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recomendaciones del Centro de Prevencin y Control de Enfermedades, Atlanta, EE.UU. de 1996. Estos fueron implementados en Chile en 1999 y reemplazan a las antiguas precauciones universales. Precauciones estndar: consisten en las medidas que se deben tomar frente a todo paciente, en cualquier tipo de atencin y en cualquier lugar en que se realicen cuidados de salud. Incluyen y combinan la higiene de las manos y las medidas que se aplican frente a exposicin a sangre y fluidos corporales. La higiene de las manos consiste en asegurar que durante la atencin del paciente las manos estn libres de microorganismos, lo que se puede lograr de 2 maneras, mediante el lavado de manos tradicional con antispticos o mediante el uso de productos basados en alcohol (desinfeccin de las manos). De acuerdo a lo mencionado, la higiene de las manos deber ser siempre antes y despus de la atencin de todos los pacientes. Esta medida ha demostrado ser no slo la ms efectiva sino tambin costo-efectiva. Lamentablemente la adherencia reportada en la mayora de los hospitales es baja, en promedio 40%, lo que constituye un gran desafo para mejorar la atencin de los pacientes10. Esto se ha podido lograr con programas intensivos de promocin de lavado de manos, que han logrado disminuir las tasas de infecciones1. El lavado de manos tradicional clnico se realiza con agua y jabn antisptico entre 15-30 segundos y el lavado quirrgico por 3-5 minutos. De esta forma se logra tener manos libres de microorganismos patgenos y seguros para la atencin de los pacientes. Como alternativa a lo mencionado, durante los ltimos aos se ha incorporado el concepto de desinfeccin de las manos utilizando nuevas formulaciones basadas en alcohol, las cuales han demostrado ser tan efectivas como el lavado de manos tradicional clnico e incluso ms simples que ste. El uso de alcohol-gel slo sirve si las manos estn visiblemente limpias y secas y ha demostrado mejorar la adherencia a la higiene de las manos, dada la rapidez de uso, mayor facilidad de acceso y menor probabilidad de dermatitis con el uso frecuente, comparado con el lavado clnico de manos tradicional con antispticos. No se ha recomendado su uso para el lavado quirrgico, por presentar muy poco efecto residual. En aquellos pacientes en que exista riesgo de exposicin a sangre o fluidos corporales, debe agregarse proteccin adicional al lavado de
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manos, lo que incluye siempre el uso de guantes y proteccin ocular o delantal si se anticipa aerosolizacin del fluido. En la prctica la proteccin usada en pabelln corresponde a precauciones estndar, llevadas a la situacin de mxima barrera con el uso de tcnica asptica. Complementariamente, es muy importante la disposicin adecuada del material corto-punzante despus de ser utilizado, con el fin de evitar accidentes con exposicin a sangre y fluidos corporales, siendo el operador el responsable de eliminar el material de manera segura en cajas adecuadas. Se debe tener presente que las precauciones estndar son independientes de la condicin de infeccin conocida de cada paciente, como por ejemplo infeccin por virus de inmunodeficiencia humana, dado que deben aplicarse a todos los pacientes. Precauciones especficas: consisten en las medidas que se aplican a pacientes seleccionados, que estn infectados o colonizados por microorganismos epidemiolgicamente importantes y estn basadas en interrumpir las vas de transmisin de estos agentes. Se consideran complementarias a las precauciones estndar y deben implementarse frente a la sospecha de infeccin. Se incluyen 3 tipos: Precaucin area o respiratoria: aislamiento usado en pacientes con enfermedades respiratorias transmitidas por la va area en partculas pequeas que permanecen suspendidas en el aire y pueden dispersarse a distancia. Para su implementacin requiere de habitacin individual con puerta cerrada, manejo especial del aire (presin negativa) y uso de mascarilla siempre al atender al paciente. En la actualidad las enfermedades que requieren este manejo son: tuberculosis pulmonar, infeccin por virus varicelazoster (varicela y herpes zoster diseminado o en inmunosuprimidos), sarampin, sndrome respiratorio agudo severo (SARS) e influenza aviar. Precaucin de gotitas: usada en pacientes con enfermedades respiratorias transmitidas por gotitas (partculas grandes >5 m), generadas por el paciente al toser, estornudar o conversar. Las partculas infecciosas no alcanzan ms all de 1 metro de distancia desde el enfermo. Para su implementacin requieren pieza individual idealmente, sin embargo, si no se dispone de sta puede aislarse en cohorte manteniendo una distancia apropiada de ms de 1 metro entre los pacientes. No requiere manejo especial del aire y el uso de mascarilla se recomienda al estar a 1
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metro o menos de distancia del paciente. Corresponden a mltiples enfermedades respiratorias virales ybacterianas, incluyendo por ejemplo la influenza humana, infeccin porNeisseria meningitidis, Bordetella pertussis y muchas otras. Precaucin de contacto: Se utiliza en pacientes con infeccin o colonizacin conocida o sospechada por microorganismos transmitidos por contacto directo o indirecto y que son considerados para el hospital como epidemiolgicamente importantes, habitualmente multirresistentes. Para su implementacin requiere uso de guantes y delantal limpio, no estril o pechera plstica siempre que se atiende al paciente.

Adems se recomienda el uso de instrumental exclusivo en la unidad de cada paciente. Cada hospital debe definir qu microorganismo y en qu condiciones se implementar esta medida, pero habitualmente se recomienda en infecciones o colonizaciones por: Staphylococcus aureus meticilino resistente, Enterococcus resistente a vancomicina, Acinetobacter baumanii, enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, Clostridium difficile, etc. La transmisin de estos agentes constituye un riesgo elevado de IIH, especialmente de neumona asociada a ventilacin mecnica, infeccin urinaria asociada a catter urinario permanente e infeccin de herida operatoria. Est demostrada la utilidad de esta medida adicional a las precauciones estndar, dado que disminuye en 4-5 veces la probabilidad de transmisin del agente.

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A continuacin, se presentara las infecciones intrahospitalarias ms relevantes en los establecimientos hospitalarios pblicos del pas, infecciones intrahospitalarias que fueron vigiladas durante el ao 2007, por personal de equipos de control en cada hospital del pas:

Infecciones del tracto urinario (ITU) El factor de riesgo ms importante de adquirir infecciones urinarias hospitalarias es el uso de catter urinario permanente (CUP), en particular la duracin del cateterismo. Ms del 90% de las ITU intrahospitalarias estn relacionadas con su uso. Por lo anterior la vigilancia de las infecciones del tracto urinario (ITU) se concentra en las que se asocian al uso de CUP en tres tipos de servicios clnicos de adultos: Medicina Interna, Ciruga y las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Se han separado los factores de riesgo del hospedero de los que se asocian a prcticas de atencin en salud. No hay muchas acciones sanitarias eficaces que puedan hacerse sobre los primeros y hay posibilidad de intervenir en la mayora de los segundos.

Factores de riesgo asociados al hospedero Edad avanzada Enfermedades crnicas debilitantes Diabetes mellitus Sexo femenino

Factores de riesgo asociados a la atencin en salud Uso de sistema de drenaje urinario abierto Duracin del cateterismo urinario Contaminacin del catter durante la insercin y manipulacin del catter por transgresiones de tcnica asptica Colonizacin de la bolsa de drenaje Ausencia de vigilancia epidemiolgica de ITU.

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Agentes etiolgicos en infecciones del tracto urinario asociadas a catter urinario permanente: Se asla un agente etiolgico para ms del 90% de las infecciones en cada uno de los servicios clnicos donde se realiza la vigilancia regular. E. coli es el patgeno ms frecuentemente aislado en Medicina y Ciruga y es el tercero en importancia en Unidades de paciente crtico. De manera general E. coli, P. aeruginosa y K. pneumoniae son los tres principales agentes etiolgicos en los tres servicios vigilados, constituyendo en Medicina el 53,2% de los microorganismos aislados, en Ciruga el 57,9% y en Unidades de Paciente Crtico el 58%. Microorganismos ms frecuentes en infeccin urinaria asociada a catter urinario permanente segn servicios clnicos. Ao 2007

Normas de prevencin La responsabilidad de establecer y evaluar el cumplimiento de la normativa es de la Direccin de cada establecimiento que deber adems, definir la responsabilidad de cumplir con los principios de instalacin y mantencin del circuito urinario para cada tipo de personal asignado a estas funciones.
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Norma ITU/CUP 1.: indicacin de uso Principio: El uso de catteres urinarios permanentes debe ser el mnimo tiempo necesario. Normas: Cada establecimiento Definir que el uso de catter urinario es indicacin mdica Contar con criterios escritos de indicacin y retiro de catteres urinarios permanentes en cada unidad. Los criterios deben especificar aquellas condiciones en que existe justificacin clnica para su uso y las excepciones. Asimismo debe establecer el mecanismo a travs del cual se justificar el incumplimiento de los criterios establecidos cuando exista alguna excepcin a lo anterior a juicio del mdico. Evaluar el cumplimiento de los criterios al menos una vez al ao. Si el cumplimiento es peor que lo esperado realizar medidas destinadas a mejorarlo. Evaluar las medidas de mejora del uso documentando el cambio de prcticas.

Norma ITU/CUP 2.: instalacin por personal capacitado Principio: Los catteres urinarios a permanencia sern instalados profesionales capacitados mdicos, enfermeras o matronas. Normas: Los establecimientos Contarn con una definicin inequvoca del tipo de personal que est capacitado y autorizado para instalar catteres urinarios de acuerdo a competencias tcnicas de su formacin bsica y requisitos de capacitacin especfica. Se debe establecer el mecanismo a travs del cual se justificar la instalacin de CUP por personal no autorizado. Realizarn al menos una evaluacin anual sobre el cumplimiento de la norma de instalacin por personal capacitado.

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Norma ITU/CUP 3.: instalacin con tcnica asptica Principio: Los catteres urinarios sern instalados de modo de prevenir la contaminacin. Normas: Los catteres urinarios sern instalados con tcnica asptica que incluye: a) aseo genital con agua y jabn, b) lavado de manos del operador, c) uso de guantes estriles, d) uso de material estril tal como catteres y otros artculos y e) uso de campos estriles que impidan el contacto del material estril con superficies no estriles. Los establecimientos contarn con sistemas de informacin tales como programas de supervisin u otros que permitan documentar el cumplimiento de la tcnica asptica.

Norma ITU/CUP4.: mantencin de circuito cerrado Principio: Debe mantenerse el sistema de drenaje en circuito cerrado en forma permanente. Normas: Los catteres urinarios se mantendrn en un sistema de drenaje en circuito cerrado permanentemente. Este slo podr ser desconectado, por el mnimo tiempo posible, para los procedimientos de cambio de bolsa colectora cuando este procedimiento sea requerido. La toma de muestra para exmenes se realizar por puncin del catter con tcnica asptica sin desconectar el circuito. Los establecimientos contarn con sistemas de informacin tales como programas de supervisin u otros equivalentes que permitan evaluar el cumplimiento de esta norma.

Norma ITU/CUP5.: evitar reflujo de orina Principio: Se debe evitar el reflujo de orina desde el circuito cerrado de drenaje urinario a la vejiga.

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Normas: Se evitar el reflujo de orina desde el sistema de circuito cerrado de drenaje urinario a la vejiga manteniendo el flujo urinario sin obstruccin, la bolsa colectora bajo el nivel de la vejiga y fijacin del CUP que impida su movimiento. Los establecimientos contarn con sistemas de informacin tales como programas de supervisin u otros equivalentes que permitan documentar el cumplimiento de esta norma.

Norma ITU/CUP6.: manipulacin de la bolsa recolectora Principio: La manipulacin de la bolsa recolectora debe ser realizado con tcnica asptica Normas: El vaciamiento de la bolsa recolectora se realizar utilizando un recpetculo al menos limpio y seco para recoger la orina. Para vaciamiento de la bolsa recolectora deben observarse la tcnica asptica habitual o precauciones estndar consistentes en lavado las manos entre pacientes y uso de guantes de procedimiento. Los guantes deben ser cambiados entre pacientes.? Los establecimientos contarn con sistemas de informacin tales como programas de supervisin u otros equivalentes que permitan documentar el cumplimiento de esta norma.

Norma ITU/CUP7.: vigilancia epidemiolgica Principio: Se debe contar con un sistema activo de vigilancia epidemiolgica de las ITU/CUP Norma: El establecimiento contar con un sistema de vigilancia activa de las infecciones del tracto urinario en pacientes con catter urinario permanente. La vigilancia ser realizada por profesionales capacitados que pesquisan infecciones en todos los pacientes que tienen instalado un catter urinario permanente revisando
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peridica y frecuentemente sus antecedentes clnicos y microbiolgicos, utilizando definiciones estandarizadas, clculo peridico de tasas de infeccin y presentacin de la informacin al equipo de salud.

Resumen de las recomendaciones ms relevantes Medidas efectivas: Su adopcin es fuertemente recomendada Indicacin de catter que obedezca a una resolucin de tipo mdico y solo cuando sea estrictamente necesario. Uso del catter por el tiempo mnimo indispensable. Retiro del catter apenas haya sido resuelto el problema mdico por el cual fue indicado. Instalacin y manejo de catteres urinarios por personal capacitado. Instalacin y manejo de catteres urinarios con tcnica asptica. Fijacin efectiva del catter evitando desplazamientos. Mantencin del circuito cerrado estril. Mantencin del flujo urinario libre de obstrucciones. Evitar el reflujo de orina desde la bolsa recolectora hacia la vejiga. Medidas controversiales: Su adopcin es moderadamente o dbilmente recomendada Cateterizacin intermitente como alternativa a la cateterizacin prolongada en pacientes hospitalizados. Cateterizacin suprapbica como alternativa a la cateterizacin uretral prolongada. Capacitacin peridica en cuidados de CUP al personal de salud. Utilizar el catter del calibre ms pequeo posible. Uso de vlvulas antirreflujo en el circuito. Reemplazo del sistema recolector una vez violado el sello estril. Medidas inefectivas: Prcticas que deben ser abandonadas Desinfeccin del ambiente fsico hospitalario. Cultivos de orina rutinarios o en perodos pre establecidos. Profilaxis antibitica. Aislamiento de pacientes con ITU del resto de los pacientes. Uso de soluciones antispticas en bolsa recolectora. Cambio de catteres urinarios en perodos establecidos por rutina.

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 Uso de antisptico tpico en el meato como medida de prevencin de ITU. Irrigacin vesical con antispticos. Irrigacin de la vejiga como medida de prevencin de ITU, salvo en casos de obstruccin o para prevenir posibles obstrucciones.

Manejo del paciente con catter urinario e infeccin: 1. El paciente con infeccin urinaria y catter urinario debe ser manejado con precauciones estndar que incluyan lavado clnico de manos con jabn antisptico, guantes, copa de medicin de diuresis de uso individual. 2. Los pacientes multirresistentes, contacto. con infecciones urinarias debern ser manejados con con bacterias aislamiento de

3. Ante traslado del paciente intrainstitucional o interinstitucional debe identificarse claramente en ficha clnica y hoja de enfermera la condicin de infectado/colonizado y as mantener las condiciones de aislamiento. 4. Retiro o cambio de catter urinario. Con estamedida se resuelven la mayora de las ITU/CUP. 5. Evaluar patrn de resistencia de la cepa y preferiralternativa ms eficiente de acuerdo a estudio desensibilidad. 6. Si ERV (Enterococos resistentes a vancomicina) es sensible a nitrofurantona, privilegiar este antibitico.

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Endometritis Puerperal La endometritis es una infeccin de la capa mucosa del tero (endometrio), asociado generalmente asociada a parto vaginal y cesara. Se caracteriza por la aparicin de fiebre en general en las primeras horas despus del parto, y puede tener tambin dolor abdominal bajo, inflamacin, sub-involucin uterina y loquios de mal olor. El inicio de la infeccin es precoz. Entre sus complicaciones mas graves estn bacteriemia secundaria, shock sptico y muerte. El uso de profilaxis con antimicrobianos y tcnica asptica durante el parto o cesara a disminuido las tasas de endometritis a cifras menores. Se notifica como endometritis, si la paciente tiene al menos dos de los siguientes signos/sntomas: Fiebre > 38C Sensibilidad Uterina Secrecin Uterina purulenta o de mal olor

Otro criterio para notificar endometritis, es si la mujer presenta un cultivo positivo de fluidos o tejidos endometriales, obtenidos intraoperatoriamente, por puncin uterina o por aspirado uterino realizado con tcnica sptica. No se notifican como endometritis puerperal, aquellos casos en que l liquido amnitico se encontraba purulento al ingreso o existen antecedentes de ruptura prematura de membranas ms de 48 horas antes del ingreso Principales factores de riesgo: se han separado los factores de riesgo del hospedero de los que se asocian a prcticas de atencin en salud. Factores de riesgo asociado al hospedero: Bajo nivel socioeconmico Anemia Rotura prolongada de membranas antes del parto Vaginosis bacteriana Coroamnionitis Menor edad materna Factores de riesgo asociados a la atencin en salud: Trabajo de parto prolongado Numero de tactos vaginales desde el inicio de trabajo de parto Extraccin manual de placenta Cesara con trabajo de parto Monitoreo fetal interno Instrumentacin uterina Atencin de cesara sin antimicrobianos
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Agentes etiolgicos en endometritis: El porcentaje de agentes patgenos aislados disminuy drsticamente con respecto de aos anteriores. En las endometritis por parto vaginal, un 8,9% de las notificadas registraron identificacin de agentes, no se aislaron patgenos en las endometritis por cesrea y solo un tipo de microorganismo se aisl en aquellas por cesreas sin trabajo de parto. El agente etiolgico ms frecuentemente aislado corresponde a E. coli en partos por va vaginal. Microorganismos ms frecuentes en endometritis. Ao 2007

Normas de prevencin

Norma END 1: Tecnica aseptica Principio: la atencion del parto se realiza de forma de prevenir el acceso de microorganismos a la cavidad uterina MEDIDAS La atencion del parte debe realizarse con tecnica aseptica que incluye: Lavado de manos del operador Uso de guantes esteriles Uso de material esteril Uso de campos esteriles que impidan el contacto del amterial esteril con superficies no estriles. RESPONSABILIDAD

Personal que participa en la atencin del parto.

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Los tactos vaginales que se realizan durante la atencin del trabajo de parto deben realizarse previo lavado de manos del operador y con uso de guantes estriles. Los establecimientos contarn con sistemas de informacin tales como programas de supervisin u otros que permitan documentar el cumplimiento de la tcnica asptica en la atencin del parto. Direccin del establecimiento.

Norma END 2 : Personal con lesiones en la mano. Principio: el personal que realiza la atencin del pre parto, parto o puerperio, incluido los tactos vaginales, deben tener la piel de las manos sin lesiones ni infecciones. MEDIDAS RESPONSABILIDAD

Personal con lesiones en la piel de las manos (infecciones dermatitis o soluciones de continuidad) Personal que no deben participar en la atencin del aprto ni en la participa en la realizacin de tactos vaginales aunque se utilicen atencin del parto. guantes de ltex. El establecimiento contar con normativas que especifique las condiciones que conduzcan a las exclusin de la atencin del parto del personal con lesiones en la piel de las manos y los periodos de exclusin correspondientes Los establecimientos contarn con sistemas de informacin tales como programas de supervisin u otros que permitan documentar el cumplimiento de la tcnica asptica en la atencin del parto.

Direccin del establecimiento.

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Norma END.3: Indicacin de tactos vaginales. Principio:El nmerode tactos vaginales durante la atencin del parto ser el mnimo necesario MEDIDAS Cada establecimiento cuenta con criterios escritos de indicacin de tactos vaginales en la atencin de parto en que se especifica cuando corresponde realizarlos Cada establecimiento cuenta con normativa en que se especifica quienes son las personas facultadas que se encuentran en condiciones de realizar tactos vaginales incluyendo los requisitos que se deben cumplir cuando se trate de alumnos de las carreras de la salud. Los establecimientos deben evaluar el cumplimiento de los criterios de indicacin y normativa sobre personas facultadas al menos una vez al ao. Si el cumplimiento de los criterios o normativa es peor que lo esperado debe realizar medidas destinadas a mejorarlo. Se deben difundir los resultados de la evaluacin a los profesionales responsables de la atencin del parto. Se debe consignar en la ficha clnica del paciente en Personal que cada oportunidad el tacto realizado, quin lo realiz participa en la y la causa por la que fue indicado. Si se realiza ms atencin del parto. de un tacto por examen, por ejemplo durante la docencia u otro motivo, se consignar cada uno. RESPONSABILIDAD

Direccin del establecimiento.

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Norma END.4: Antibioprofilaxis en cesrea Principio: Las pacientes que se someten a cesrea deben recibir antibioprofilaxis. MEDIDAS Las pacientes sometidas a cesrea deben recibir antibioprofilaxis de acuerdo a los esquemas definidos en el establecimiento. Los establecimientos contarn con esquemas de profilaxis en que se especifique que antimicrobianos se utilizarn, cantidad, nmero de dosis, va, oportunidad y alternativas en caso que no est indicado utilizarlos. Los establecimientos contarn con normativa que especifique que todas las pacientes sometidas a cesrea recibirn antibioprofilaxis de acuerdo a los esquemas locales y las excepciones que justifican su no uso. Los establecimientos contarn con sistemas de informacin tales como programas de supervisin u otros que permitan documentar el cumplimiento de esta normativa en pacientes sometidas a cesrea RESPONSABILIDAD Personal que participa en la atencin del parto.

Direccin del establecimiento.

Recomendaciones: Medidas efectivas: Disminucin al mnimo indispensable el N de tactos vaginales cmo monitorizacin del parto. Administracin de la profilaxis antibitica en partos cesreas. Evitar instrumentacin uterina Mantencin de la Tcnica Asptica durante todos los procedimientos invasivos relacionados con la conduccin y asistencia del parto. Medidas inefectivas: Desinfeccin de superficies ambientales Rasurado perineal o pubiano
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 Enema evacuante como preparacin del parto Medidas controversiales: Aseptizacin Vaginal Tratamiento: Varios esquemas antibiticos son tiles para tratar los casos de endometritis, siempre y cuando cumplan con el principio de cubrir simultneamente bacilos gram negativo sentricos y anaerobios intraabdominales como B. fragilis. En este sentido, su tratamiento no difiere de las infecciones intraabdominales. Actualmente se dispone de esquemas con un solo compuesto de amplio espectro o combinaciones de antibiticos Alternativas teraputicas disponibles para el manejo de endometritis:

La presencia de B. fragilis es habitual y caracterstica en la microbiota intestinal y en algunos casos de endometritis, pero muy infrecuente en infecciones sobre el diafragma. La presencia de una betalactamasa cromosomal en B. fragilis, que otorga resistencia a penicilina, ampicilina o amoxicilina y cefalosporinas, determina que bajo el diafragma las infecciones sean naturalmente resistentes a estos preparados a diferencia de lo que ocurre sobre esta estructura. No obstante, los aislamientos permanecen susceptibles a combinaciones con inhibidores de beta-lactamasas, tales como ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam u a otros compuestos antianaerobios. Numerosas otras especies de anaerobios bajo el diafragma son susceptibles a penicilina (por ej. Clostridium perfringens) o a otros compuestos alternativos (clindamicina, metronidazol, cloranfenicol).
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En la siguiente tabala se presentan costos comparativos por da de tratamiento para varios esquemas combinados o nicos. Se puede observar que las monoterapias son significativamente ms onerosas que los esquemas combinados. Estos antecedentes nos permiten considerar como esquema de preferencia gentamicina en monodosis diaria ms clindamicina, ambos por va ev, con un costo diario menor a 10.000 pesos. No se ha considerado el uso de cloranfenicol como antianaerobio debido al riesgo del sndrome gris del recin nacido y a las inseguridades en Chile actual sobre la calidad del producto y la continuidad de la provisin en el tiempo Dosis habituales y costos de adquisicin de compuestos antimicrobianos (2008) para el tratamiento de endometritis por va parenteral

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Infecciones de herida operatoria (IHO). Las infecciones de la herida operatoria (IHO) pueden observarse en todo tipo de intervenciones quirrgicas. El riesgo de IHO depende, entre otros factores, del tipo de ciruga y de factores propios del hospedero. Con el fin de controlar por estos factores de riesgo y permitir una mejor comparacin entre hospitales, la vigilancia se realiza por intervenciones especficas estandarizables con el supuesto que los factores del hospedero son similares entre establecimientos. Estas cirugas son: cesrea, hernias inguinales, colecistectoma laparoscpica y por laparotoma entre otras. Se desprende que los factores que pueden influir en la aparicin de una IHO pueden ser: Del husped (atribuibles al propio paciente), de la atencin clnica (atribuibles a las prcticas de atencin) o ambientales (atribuibles al entorno fsico). Del husped: Factores muy importantes pero poco modificables al momento de la intervencin como son: diabetes, nicotinemia, uso de esteroides, desnutricin, preoperatorio prolongado o colonizacin con Staphylococcus aureus. De la atencin clnica: Factores muy importantes y modificables al momento de la intervencin como son: la preparacin de la piel y campo quirrgico, lavado quirrgico de manos del Equipo Quirrgico, profilaxis antibitica, mantencin de la Tcnica Asptica, esterilizacin del instrumental y Tcnica del Cirujano Del ambiente: Factores de relativa importancia para la generalidad de las infecciones nosocomiales endmicas, sin embargo importante para IHO como son: ventilacin y limpieza del quirfano, vestimenta del personal quirrgico y nmero de personas circulantes. Otros factores, pero menos gravitantes son los cuidados postoperatorios de heridas con cierre primario (cuidado de la herida quirrgica, tanto en rgimen de hospitalizacin como ambulatorio). Debemos recordar que sobre el 90% de las IHO se hipotecan en el preperatorio inmediato e intraoperatorio, es decir en el Quirfano. Agentes etiolgicos en infecciones de herida operatoria: Se identific un agente etiolgico en menos del 30% de las Infecciones de herida operatoria notificadas. El agente patgeno ms frecuentemente aislado fue E. coli, desplazando al Staphylococcus aureus a un segundo lugar como patgeno. Pese a que el nmero de

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agentes etiolgicos aislados es muy bajo, estos obedecen a una tendencia similar en aos previos. Microorganismos ms operatoria. Ao 2007 frecuentes en infecciones de herida

La identificacin de agentes patgenos para infeccin de herida operatoria por cesrea, by-pass coronario y prtesis de cadera disminuy levemente con respecto del ao previo, predominando Staphylococcus aureus y Streptococcus coagulasa. Microorganismos en infecciones de herida operatoria (otras localizaciones). Ao 2007

Medidas de prevencin de infeccin de sitio operatorio. A cada recomendacin y/o medida se le asigna una de las categoras elaboradas por los CDC y el Healthcare Infection Control Practices Advisory Comit (HICPAC) basadas en la evidencia de los datos cientficos existentes, en los conceptos tericos, en su aplicabilidad y en su impacto econmico. Las categoras son las siguientes:

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 Categora IA: recomendacin firme para poner en prctica y slidamente apoyada por estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos bien diseados. Categora IB: recomendacin firme para poner en prctica y apoyada por algunos estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos y por un concepto terico slido. Categora IC: requerida por regulaciones del estado, reglas o estndares (no aplicable en nuestro pas). Categora II: necesita para ponerse en prctica ser apoyada o sugerida por estudios clnicos o epidemiolgicos o por un concepto terico. Cuestin no resuelta: tema o asunto para el que la evidencia disponible es insuficiente o no existe consenso respecto a su eficacia. A.- PREOPERATORIO. Hospitalizacin Preoperatorio: El perodo de hospitalizacin preoperatorio debe ser el mnimo necesario, a fin de evitar la colonizacin del paciente con cepas hospitalarias, por lo cual, en cirugas electivas el paciente debe ser evaluado en forma ambulatoria. Cat 1A. En el caso de suspensin de ciruga electiva, el paciente debe ser dado de alta en forma transitoria si sus condiciones fsicas lo permiten. Todo paciente que va a una intervencin quirrgica electiva, debe estar sin focos infecciosos dstales, por ejemplo, piel, piezas dentales, tracto urinario, etc., con el fin de evitar diseminacin hemolinftica de microorganismos hasta el sitio de la intervencin. Cat 1 A Higiene del paciente: El paciente debe llegar al da de la intervencin quirrgica en condiciones higinicas ptimas, a travs de una ducha con agua y jabn, por lo menos, para obtener una piel limpia, libre de suciedad, residuos y flora bacteriana reducida a niveles mnimos, especialmente, los Estafilococos, que son las principales causas de infeccin de la herida quirrgica. Cat 1 B Paciente con Diabetes mellitus: Controlar la glicemia en todos los pacientes diabticos antes de una intervencin electiva y mantenerla por debajo de 200 mg/dl durante la operacin y en las primeras 48 horas del postoperatorio. Cat 1B
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Tabaco: Se recomienda promover el cese del consumo de tabaco en cualquiera de sus formas; pipa, cigarrillo, etc., por lo menos, en los 30 das previos a la ciruga. La nicotina entorpece el proceso de cicatrizacin, lo que favorece la infeccin del sitio quirrgico. Cat. 1 B Administracin Hemoderivados: No evitar la administracin de hemoderivados para prevenir las Infecciones del sitio quirrgico Cat 1 B Estado Nutritivo: Se recomienda en el preoperatorio la evaluacin, manejo y tratamiento de la mal nutricin, an cuando no hay evidencia suficiente que ayude a prevenir infecciones. La obesidad disminuye el flujo sanguneo y aumenta el tamao de la herida, de modo que la ciruga se hace ms dificultosa y aumenta el riesgo de infeccin. Cat II Preparacin de la piel en Sala de Hospitalizacin o Ambulatoria: Corte de uas de manos y pies. Todo paciente debe realizarse un bao con agua y jabn la noche antes de la intervencin. Cat 1 A El da de la intervencin quirrgica debe realizarse un nuevo bao que incluya lavado del cabello, (ducha o en cama), lo ms cercano a la intervencin ya que habr menos clulas descamadas Cat 1 B. En los pacientes hospitalizados con higiene personal deficiente, este bao debe ser supervisado por un miembro del equipo de salud. Posterior al bao el paciente debe colocarse ropa o camisa de dormir limpia. En caso de estar hospitalizado la ropa de cama debe estar limpia. Si el transporte es realizado en camilla, debe ser hecho con sbanas limpias. Preparacin de la piel en Pabelln: Objetivos: Disminuir la flora microbiana normal. Eliminar la flora transitoria de la piel.

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 Proporcionar una solucin antisptica con efecto residual que disminuya el crecimiento bacteriano de la piel durante la intervencin quirrgica: Debe ser realizado inmediatamente previo a la intervencin quirrgica. No afeitar el campo quirrgico, ya que se ha comprobado el aumento de infecciones por micro traumatismos y colonizacin de la piel, aumentando 10 veces el riesgo de infeccin. Cat 1 A Si fuera necesario remover el vello, se debe efectuar un recorte del vello con tijeras en buen estado, o con una recortadora de vello elctrica o a batera con cabezal desechable o que se pueda desinfectar entre pacientes. Debe realizarse en hmedo para controlar la dispersin por el aire de los vellos desprendidos. Cat 1 A. La zona operatoria y el rea circundante deben ser preparadas con solucin antisptica a travs de un lavado por arrastre con tcnica asptica que incluya guantes estriles, rin estril y compresa estril para cada paciente. Cat 1 A Pincelacin de la piel con solucin antisptica presentado en dispositivo estril de un solo uso (copela, rin), Cat 1B Si el sitio de incisin es considerado sucio, (ostomas, recto, etc.) , se prepara el rea limpia primero y las contaminadas despus para evitar la dispersin de microorganismos a otras zonas del rea quirrgica, aumentando el riesgo de infeccin. Se recomienda que el antisptico utilizado en la preparacin debe ser de la misma familia que el antisptico que se utiliz en la pincelacin de la piel ya que se pueden producir antagonismos entre antispticos diferentes. Seleccin de los antispticos: ( Norma de Antispticos) Deben ser de amplio espectro. Deben ser de accin rpida, con efecto en el menor tiempo posible. Deben tener accin residual, que prolongue su efecto por varias horas despus de aplicado. Deben ser seleccionadas de acuerdo a localizacin de la incisin, condiciones de la piel y necesidades del paciente. Factores a considerar para la seguridad del paciente.

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 Al usar Povidona Yodada evitar quemaduras qumicas impidiendo que el antispticos se empocen bajo el paciente. Adems, por efecto de la humedad, se puede desprender la placa neutra, producindose una quemadura elctrica en el paciente. Se debe esperar el tiempo suficiente para que los antispticos se sequen antes de poner los paos de campo, ya que forma una pelcula de antisptico que permite aumentar su eficacia y la duracin de su accin. En caso de usar preparaciones alcohlicas como clorhexidina alcohlica, es imperioso que se respete el tiempo de secado y evaporacin del alcohol, para evitar accidentes por inflamacin del alcohol al usar electro bistur o rayos Lser. Junto con sus beneficios, las soluciones antispticas presentan un riesgo potencial para los pacientes: la preparacin de la piel debe ser hecha de forma rigurosa que aseguren la integridad de la piel, previniendo de esta forma complicaciones. B.INTRAOPERATORIO. 1.- Manos del equipo quirrgico. Todo miembro del equipo quirrgico debe realizarse lavado quirrgico de manos previo a la intervencin quirrgica con jabn yodforo o clorhexidina segn norma durante 2 a 3 minutos segn corresponda. Cat 1 B Mantener las manos alejadas del cuerpo despus del lavado y con los codos flexionados para que el agua fluya desde la punta de los dedos hacia los codos. Secarlas con pao estril y colocarse bata y guantes estriles. Cat 1 B La escobilla para el lavado quirrgico de manos, se debe usar exclusivamente para el escobillado de uas si no se dispone de esptula que es lo indicado para este fin. Cat 1 B Usar guantes estriles para las intervenciones quirrgicas y procedimientos invasivos. Cat 1 B La Pabellonera que presenta el material estril, debe efectuarse lavado clnico de manos con jabn antisptico antes de manipular material estril.

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2.- Ropa del equipo quirrgico. El personal de Pabelln debe usar gorro limpio que cubra todo el cabello y mascarilla de alta eficiencia durante el acto quirrgico, que cubra todo el vello facial. Cat. 1 B El equipo quirrgico debe colocarse delantal estril asptica rigurosa. Cat. 1 B con tcnica

El equipo quirrgico debe usar guantes estriles que se colocarn despus de la bata. Cat. 1 B La ropa y campos quirrgicos deben ser impermeables para mantener la eficacia contra la contaminacin cuando se mojan. Cat. 1 B Cambiar la ropa quirrgica cuando se contamine de forma visible. Cat. 1B 3.- Material Quirrgico. Todo material quirrgico debe ser estril, ya que se considera un artculo crtico por ingresar a tejidos normalmente estriles. Cat 1 A La condicin de esterilidad del material debe ser evaluada previa a la intervencin en cuanto a la indemnidad del envoltorio, fecha de vencimiento, sellos y controles qumicos de esterilizacin. Cat 1 A El material a utilizar en implantes o prtesis estar en condiciones de uso, una vez efectuado el anlisis de los controles biolgicos de esterilizacin en la central de esterilizacin, los que deben ser negativos. Cat 1 A La zona operatoria debe ser aislada durante el acto quirrgico con ropa estril. Las zonas contaminadas cercanas al sitio de la intervencin, (regin perineal) deben ser aisladas con compresas estriles u otro similar. 4.- Tcnica quirrgica. Tcnica quirrgica asptica cuidadosa que incluye manejar los tejidos con delicadeza, realizar una correcta hemostasia, minimizar los tejidos desvitalizados y los cuerpos extraos y una correcta seleccin del material de sutura. Cat 1 B Dejar la herida abierta para cierre primario diferido o para cierre por segunda intencin, si ha existido una contaminacin importante de la misma. Cat 1 B

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 Si se utilizan drenajes en la intervencin, ste debe ser aspirativo y cerrado, extrado por contrabertura y por el menor tiempo posible. Cat 1B 5.- Ambiente en la Sala de Operaciones. Mantener las puertas del quirfano cerradas. Cat 1 B Evitar turbulencias de aire en pabelln durante la intervencin, por lo que se debe restringir, las salidas y entradas de los quirfanos, slo a las urgencias. Mantener dentro del quirfano una ventilacin con presin positiva con respecto a su entorno. Cat 1 B. Debe existir un sistema de filtracin de aire y de recambios por hora ( al menos 15 cambios de aire por hora) que garantice una disminucin de la carga microbiana en cada pabelln. Cat 1 B El sistema de filtracin de aire debe ser evaluado en intervalos de tiempo regulares con el fin de certificar su buen funcionamiento y calidad. Cat 1 B Limitar al mnimo indispensable el nmero de personas presentes en el quirfano Cat II Al trmino de la intervencin quirrgica se debe realizar aseo con agua y detergente de las superficies sucias o contaminadas, antes de comenzar la siguiente operacin. Cat 1 B Realizar un aseo detallado de pisos, superficies de mesas y lmparas despus de la ltima intervencin realizada en el da. C.- PROFILAXIS ANTIBITICA. Se ha comprobado que la profilaxis antibitica es de mayor utilidad en Heridas Limpias Contaminadas. Seleccionar un agente antimicrobiano eficaz contra los grmenes que con mayor frecuencia provocan las ISO. Cat 1 A Se debe considerar profilaxis antibitica en las Heridas Limpias cuando existe un factor de riesgo como la utilizacin de prtesis o cuando la infeccin implica riesgo vital para el paciente. Administrarlos por va intravenosa y el tiempo necesario ( mximo 1/2hora minutos previo a la incisin quirrgica), para que alcance una concentracin bactericida en los tejidos cuando se vaya a realizar la

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incisin, y mantener dicho nivel hasta pasadas unas horas despus de finalizada la operacin. Cat 1 A En las operaciones colo rectales electivas hay aadir la preparacin mecnica del colon con enemas y laxantes y la administracin de antibiticos no absorbibles la vspera de la intervencin, de forma fraccionada y por va oral. En intervenciones intervencin . Cat 1 B prolongadas repetir la dosis durante la

La profilaxis antibitica no debe ser mayor de 24 horas ya que no se ha demostrado beneficio con la prolongacin de su uso. La profilaxis no debe incluir antimicrobianos de uso restringido de segunda o tercera lnea ( por ejemplo, Vancomicina). Cat. 1 B D.- POSTOPERATORIO. 1.- Manejo de heridas. Si no presentan complicaciones, las heridas operatorias deben mantenerse cubiertas durante las primeras 48 horas del postoperatorio, es decir, no debe realizarse curacin. Cat 1 B Cuando sea necesario realizar curacin, sta debe ser hecha por profesional ( mdico, enfermera) con tcnica asptica, lavado clnico de manos con jabn antisptico antes y despus del procedimiento. Cat 1 B El material utilizado en la curacin debe ser estril. Cat 1A La herida operatoria debe mantenerse seca, por lo que no se recomienda el uso de gasas con antisptico sobre ella ya que la mantiene hmeda y hace permeable los apsitos a material no estril ( sbana, ropa) y el ambiente que la rodea. 2.- Manejo de drenajes. Los drenajes deben ser evaluados diariamente y retirados tan pronto cese su indicacin. Para cumplir su funcin aspirativa los hemosuc deben mantenerse al vaco. Los drenajes deben ser manejados por profesionales capacitados (mdico, enfermera). Los drenajes deben ser mantenidos en circuitos cerrado estril.Cat 1 B
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 Los drenajes deben ser medidos y cambiado el sistema recolector por otro estril, con tcnica asptica rigurosa. Cat 1 B

Resumen de medidas ms relevantes para prevenir IHO. Medidas comprobadamente efectivas: Tratamiento preoperatorio de la Obesidad Tratamiento de focos infecciosos distales previo a la intervencin Hospitalizacin Preoperatorio breve Profilaxis antibitica de heridas Limpia/Contaminada y en aquellas heridas limpias en que una infeccin puede comprometer la vida del paciente o afectar profundamente el resultado de la operacin. Preparacin de las manos del equipo quirrgico segn procedimiento establecido en Lavado Quirrgico de Manos. Preparacin de la zona operatoria en pabelln que incluye antisptico de efecto residual y eliminar el rasurado. Campos quirrgicos estriles que mantengan la condicin de barrera sanitaria Uso de barreras estriles de alta eficiencia por el equipo quirrgico (guantes y batas indemnes) Uso de mascarilla quirrgica de efectividad comprobada Garanta de esterilidad de los artculos e instrumental Tcnica Quirrgica cuidadosa que incluye entre otros, una buena hemostasia, tratamiento delicado de los tejidos y correcta seleccin de suturas. Cierre de heridas Contaminadas o Sucias por segunda intencin. Uso de drenajes en circuito cerrado estril sacados por el contra abertura. Evitar turbulencias de aire en el quirfano durante la intervencin. Mantener recambios de aire en el quirfano entre 15 a 25 por hora y uso de aire filtrado con filtros absolutos. Aseo de superficies ambientales de los quirfanos entre cada intervencin Retroalimentacin de los resultados de la vigilancia de IHO al equipo quirrgico. Medidas inefectivas: Cultivo rutinario de portadores nasofarngeos como predictivos de IHO Uso de cubre calzado o calzado exclusivo Quirfanos exclusivos para intervenciones spticas Uso de exclusas para cambio de camillas en recintos quirrgicos
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 Fumigacin como medida de eliminar microorganismos patgenos Uso de desinfectantes para la higiene de superficies ambientales Extensin de la profilaxis antibitica en periodos superiores al intraoperatorio Escobillado de la piel en Lavado Quirrgico de manos o preparacin zona operatoria. Medidas controversiales Uso de flujo laminar en quirfanos Uso de doble guante Bao de preoperatorio de paciente con antisptico Uso de cubiertas plsticas con adhesivo para el campo operatorio Uso de batas y campos quirrgicos desechables Uso de mascarilla quirrgica del personal que circula fuera de los quirfanos Manejo y tratamiento de casos ERV positivo: Infeccin de herida operatoria: Las infecciones superficiales se tratarn slo concuraciones, sin uso de antimicrobianos. Las infecciones profundas pueden requerir usode antimicrobianos, de preferencia cloramfenicolasociado a un aminoglicsido. La seleccin de este ltimo se har de acuerdo al antibiograma.

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Infecciones respiratorias inferiores (IRB) Las infecciones respiratorias inferiores constituyen un grupo variado de infecciones que incluyen cuadros clnicos que varan desde neumonas a bronquitis y traquetis. El sistema vigila slo las neumonas, especficamente en pacientes en ventilacin mecnica (VM), utilizando el denominador das de ventilacin mecnica y nmero de pacientes con ventilacin mecnica. Esta vigilancia no incluye otras infecciones respiratorias ni las neumonas que no se asocian a ventilacin mecnica. La seleccin de neumonas asociadas a ventilacin mecnica se bas en su alta mortalidad, en que es una IIH prevenible y que los expuestos son claramente identificadosg Factores de riesgo: Para desarrollar y llevar a efecto las medidas profilcticas de la NAV hace falta identificar los factores de riesgo que favorecen la misma, y que adems ofrecern una informacin pronstica. Los factores de riesgo se clasifican en "intrnsecos", relacionados con el paciente y "extrnsecos", referidos al hecho de la VM, al cuidado de las vas areas y al manejo del paciente en UCI. Intrnsecos (propios del husped): Las enfermedades de base EPOC, diabetes, cirrosis, insuficiencia renal crnica, edad avanzada > 65 aos, hipoalbuminemia, la obesidad, las alteraciones anatmicas de las vas areas, las enfermedades pulmonares crnicas y los estados de inmunosupresin, son factores de riesgo de adquirir neumonas nosocomiales. Tambin las alteraciones de la deglucin asociadas a ciertas enfermedades neurolgicas (convulsiones, alcoholismo, coma o uso de drogas), son factores coadyuvantes de neumona nosocomial. Las alteraciones de la ventilacin asociadas al dolor post quirrgico en ciruga abdominal alta o torcica, son otros factores del husped que contribuyen al desarrollo de neumonia intrahospitalaria. Extrnsecos (relacionados con la atencin clnica): Al eliminar el mecanismo de defensa natural de las vas areas superiores, todos los procedimientos de apoyo respiratorio invasivos son factores de riesgo para neumona nosocomial. Entre ellos debemos mencionar: intubacin endotraqueal de larga o corta duracin, presencia de traqueostomas y aspiracin de secreciones endotraqueales. Por otra parte los equipos y procedimientos que acompaan a la intubacin endotraqueal aumentan el riesgo: uso de ventilacin mecnica, nebulizadores, as como el uso de sonda nasogstrica
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permanente y cualquier otra instrumentacin sobre la va respiratoria; siendo alguno de ellos de mayor riesgo que otros. Tambin el uso de antibiticos se asocia a mayor incidencia de neumonia nosocomial, presumiblemente como consecuencia de las alteraciones selectivas que se producen en la flora normal. Agentes etiolgicos en infecciones respiratorias inferiores asociadas a uso de ventilacin mecnica: La identificacin de agentes patgenos se obtuvo en ms del 78% de las infecciones notificadas, siendo sta ms alta en adultos (95,55%) que en pediatra y neonatologa (80,5% y 78,1% respectivamente). Comparado con aos anteriores el aislamiento de patgenos increment significativamente en neonatologa. A. baumannii, P. aeruginosa y S. aureus comprenden el 79% de los patgenos aislados en pacientes adultos y el 52% en pacientes peditricos. En neonatologa la predominancia est dada por A. baumannii y S. aureus ( 44% y 20% respectivamente). Esta situacin es similar a la observada en aos previos. Microorganismos ms frecuentes en infecciones respiratorias inferiores asociadas a ventilacin mecnica. Ao 2007

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NORMAS GENERALES 1. Todo material que se utilice en procedimientos sobre la va respiratoria, debe ser cambiado entre cada paciente. 2. Todo material que se utilice en procedimientos sobre la va respiratoria, posterior a su uso, deber ser lavado, secado prolijamente y/o esterilizado, segn sea el procedimiento que se realice, clasificacin de los materiales Norma N 8 Tcnica asptica. 3. El personal que realiza procedimientos de apoyo de la terapia respiratoria, debe estar capacitado y supervisado constantemente en las tcnicas y en conocimiento de los riesgos que representan para el paciente. 4. Siempre que sea posible, el paciente debe ser informado del procedimiento para lograr su colaboracin. 5. Los pacientes que debern ser sometidos a ciruga abdominal y torcica deben recibir kinesioterapia antes de la intervencin quirrgica y posterior a sta. 6. Los pacientes infectados debern ser aislados de acuerdo al tipo de aislamiento que requiera por el cuadro clnico y va de transmisin del microorganismo patgeno. 7. La sonda nasogstrica debe instalarse con tcnica asptica que incluya guantes limpios, ayudante para evitar contaminar el material y sonda estril, mantenerse con circuito y depsito recolector limpio. 8. El paciente con alteracin de conciencia debe mantenerse en posicin semisentado de 30 a 45 . 9. El paciente con alteracin de conciencia debe ser asistido en su alimentacin y evaluada la factibilidad de ser alimentado por va oral, debido al riesgo de aspiracin.

Resumen de las medidas ms relevantes de prevencin de IRB Medidas efectivas: Uso de humidificadores en cascada que no producen aerosoles Posicin semisentada en todo paciente en VM que no tenga una contraindicacin especfica para esta posicin Tcnica Asptica para la manipulacin de todos los equipos de terapia respiratoria invasiva. Ejercicios Kinsicos pre operatorios

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 Uso de fluidos estriles en los humidificadores y nebulizadores de los respiradores. Circuitos estriles de respiradores entre paciente y paciente. Eliminacin del condensado en los corrugados de los respiradores, evitando el reflujo al reservorio. Aspiracin de secreciones solamente ante la presencia de secreciones. Aspiracin de secreciones por personal entrenado, con tcnica asptica y guantes estriles en ambas manos y con la asistencia de un ayudante en caso de sistemas abiertos. Intubacin Endotraqueal por el tiempo mnimo indispensable. Protocolos de indicacin y retiro precoz de Ventilacin Mecnica. Medidas controversiales: Descontaminacin digestiva selectiva Eliminacin de profilaxis de hemorragia digestiva alta, a fin de mantener la acidez gstrica. Uso de antimicrobianos aerolizados para erradicar microorganismos potencialmente patgenos de la va area. Cambio de circuitos del respirador con mayor frecuencia a siete das. Intubacin nasotraqueal por sobre la orotraqueal Uso de sondas de alimentacin nasoduodenales por sobre los nasoyeyunales en pacientes con VM. Aspiracin de secreciones con sistemas de aspiracin con circuito cerrado por sobre los sistemas abiertos. Uso de filtros bacteriolgicos interpuestos en los circuitos del respirador. Medidas inefectivas: Cultivos rutinarios de personal o equipos de apoyo respiratorio Esterilizacin de circuitos internos del respirador Uso de profilaxis antibitica

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Infecciones del torrente sanguneo. (ITS) Las infecciones del torrente sanguneo (bacteremias, septicemias) nosocomiales tienen gran cantidad de factores de riesgo conocidos, siendo los principales el uso de catteres venosos, la inmunosupresin severa y las edades extremas de la vida. El riesgo de ITS asociado a catteres depende del tipo de catter, la duracin de su uso y aspectos relacionados con la tcnica asptica en su instalacin y manipulacin. La vigilancia de ITS se concentra en pacientes con catteres venosos centrales (CVC), catteres umbilicales (CU), uso de nutricin parenteral total (NPT) y pacientes inmunodeprimidos. Factores de riesgo: Del husped: Existen condiciones del husped que lo hacen ms susceptibles a adquirir una ITS por contaminacin hematgena de los dispositivos vasculares y son: Existencia de traumatismos (quemaduras) o infecciones cercanas al sitio de insercin, la inmunosupresin severa, desnutricin y las infecciones en sitios remotos. De la atencin clnica: Gran parte de las ITS observadas en los hospitales son secundarias a focos distales. Las ITS primarias asociadas a dispositivos vasculares tienen su puerta de entrada en la terapia intravenosa, sistemas de monitorizacin y otras puertas de entradas vasculares. En este contexto la gran mayora de los pacientes hospitalizados son sometidos a algn procedimiento que compromete su sistema vascular. Existe un pequeo riesgo en cada puncin vascular el que va progresando con cada dispositivo que se agrega en la terapia del paciente, dependiendo del tipo y uso de dicho dispositivo. Cabe hacer notar que independiente del tipo de dispositivo que se utilice, el riesgo de ITS aumenta progresivamente con el tiempo que este permanece instalado. Existen factores de riesgo durante la instalacin que se relacionan con quiebres en la Tcnica Asptica, tanto en la instalacin como en la manipulacin de los dispositivos vasculares y sus conecciones, La ruptura del comportamiento del circuito cerrado estril aumenta el riesgo de ITS, as como tambin el desplazamiento de los catteres en el sitio de puncin. En relacin a la va de acceso vascular, sta se relaciona con ITS, cuando la instalacin es traumtica y/o de emergencia, presentando un mayor riesgo los dispositivos centrales versus los perifricos. Del ambiente fsico: En la medida que los envoltorios y sellos de los dispositivos vasculares as como los fluidos contenidos en los envases

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se encuentren indemnes, no existe evidencia que el ambiente constituya riesgo para ITS. Agentes etiolgicos en infecciones del torrente sanguneo asociadas a CVC: Ms del 80% de este tipo de infecciones registran aislamiento de agente etiolgico. En las infecciones pesquisadas en pacientes adultos, sobre el 70% de ellas son producidas por Staphylococcus aureus, Streptococcus coagulasa (-) y Klebsiella pneumoniae, en la poblacin infantil sujeta a vigilancia se repiten los mismos tres grmenes constituyendo ms del 60% de estas infecciones. Candida albicans, que el ao anterior haba experimentado un incremento con respecto a aos previos, muestra una menor presencia en la poblacin adulta. Microorganismos patgenos ms frecuentes en ITS en pacientes con CVC. Ao 2007

Infecciones del torrente sanguneo asociadas a Nutricin Parenteral Total (NPT) Agentes etiolgicos en ITS asociadas a nutricin parenteral total (NPT): El registro de estas infecciones fue un 45% menos que lo notificado el ao 2006. Se mantiene elevado el nmero de ellas en que se aisl el agente patgeno (sobre el 85%). S. coagulasa negativa y S. aureus conforman sobre el 70% de los agentes pesquisados en estas infecciones
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en pacientes adultos. En pediatra estos patgenos tambin est presentes de manera significativa, pero adems en este grupo etrio se identifica K. pneumoniae como otro agente patgeno relevante Agentes etiolgicos en infecciones del torrente sanguneo asociadas a catter umbilical. La notificacin de infecciones se redujo en un 22,22% este ao, en las que en un 71,4 % se aisl un agente. El patgeno ms frecuentemente aislado fue S coagulasa negativa. Microorganismos ms frecuentes en ITS en pacientes con NPT. Ao 2007

Infecciones del torrente sanguneo en pacientes con catter para hemodilisis La utilizacin de catter venoso central como va de acceso para hemodilisis se ha asociado a tasas ms elevadas de ITS, relacionadas probablemente a la prolongacin de la permanencia de estos catteres junto con factores de riesgo propios de los pacientes en quienes se instalan. Agentes etiolgicos en infecciones del torrente sanguneo asociado a CVC para hemodilisis: Un 92,7% de estas infecciones tuvieron agentes etiolgicos aislados, de ellos el ms frecuentemente identificado fue S aureus (35,3%), seguido de P. aeruginosa (15,7%) y S. coagulasa negativa (11,8%)

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Microorganismos ms frecuentes en ITS asociadas a catter para hemodilisis. Ao 2007.

Infecciones del torrente sanguneo en pacientes inmunodeprimidos. Agentes etiolgicos en infecciones del torrente sanguneo asociadas a inmunodepresin: Las infecciones identificadas en pacientes inmunosuprimidos adultos fueron escasas y de ellas no se logr aislar agente etiolgico. En Pediatra hubo 27 infecciones notificadas con identificacin de patgeno en un 68,2% de ellas. P aeruginosa fue el patgeno ms frecuentemente aislado, junto con K pneumoniae, E coli y Streptococcus hemoltico spp. Microorganismos ms frecuentes en ITS asociadas a neutropenia por tratamiento antineoplsico. Ao 2007.

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Recomendaciones: Educacin del profesional sanitario: Capacitacin y entrenamiento de los profesionales encargados de la insercin y mantenimiento de los catteres en lo referente a sus indicaciones, a los procedimientos adecuados para su insercin y mantenimiento y a las medidas apropiadas para prevenir las infecciones asociadas. Categora IA. Asegurar peridicamente el conocimiento y adherencia de los profesionales encargados del manejo de los catteres a las recomendaciones de referencia. Categora.IA. Establecer unos adecuados niveles de responsabilidad en el personal de enfermera de las UCIs para disminuir la incidencia de las ITS. Categora.IB. Designar personal especfico entrenado para la insercin mantenimiento de los catteres intravasculares. Categora IA. Vigilancia/Supervisin del catter: Evaluar con regularidad los catteres a travs del apsito, visualizando o palpando a travs del apsito. En caso de dolor en el punto de insercin, fiebre sin foco obvio u otras manifestaciones que sugieran infeccin local o BRC, retirar el apsito y examinar directamente el punto de insercin. Categora IB. Registrar de una forma estandarizada la fecha de colocacin del catter. Categora.II. No cultivar de forma rutinaria las puntas de catter. Categora IA. Tcnica asptica de insercin del catter: Efectuar una higiene adecuada de las manos mediante lavado con agua y jabn antes y despus de palpar los sitios de insercin del catter, insertar o reemplazar el mismo y reparar o cambiar los apsitos. La palpacin del punto de insercin no debe ser realizada despus de la aplicacin de la antisepsia a menos que la tcnica asptica se mantenga. Categora.IA. El uso de guantes no reemplaza el lavado de las manos. Categora.IA. Mantener una tcnica asptica para la insercin y cuidado de los catteres intravasculares.Categora.IA. y

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 El uso de guantes no estriles es aceptable para la insercin de catteres perifricos. Para la insercin de catteres arteriales o centrales es preciso el uso de guantes estriles. Categora.IA. Limpieza desinfectante de la piel con un antisptico en el momento de la insercin del catter y durante los cambios del apsito. Se prefiere para ello la clorhexidina al 2% aunque tambin puede usarse tintura de yodo o alcohol al 70%Categora.IA. Dejar que el antisptico seque al aire antes de introducir el catter. En el caso de la yodsforos, mantenerlos al menos 2 minutos o ms antes de la insercin. Categora.IB. No aplicar solventes orgnicos (por ejemplo, acetona o ter) en la piel antes de la insercin del catter o durante los cambios de apsito. Categora IA. 59 Cuidados del lugar de insercin del catter: Usar gasas estriles o apsitos estriles, para cubrir el punto de insercin. Categora.IA. Reemplazar el apsito si est hmedo, se visiblemente sucio. Categora.IB. ha aflojado o est

No usar antibiticos tpicos en los sitios de insercin por la posibilidad de promover resistencias a antibiticos o infecciones fngicas. Categora IA. No administrar de forma rutinaria profilaxis antimicrobiana intranasal o sistmica antes de la insercin o durante el uso de un catter intravascular con la intencin de prevenir la colonizacin del catter o una ITS. Categora IA. No sumergir el catter bajo el agua. Puede permitirse la ducha con precauciones para evitar la introduccin de grmenes, como por ejemplo cubriendo el catter y las conexiones con algn protector impermeable. Categora II. Seleccin y sustitucin de los catteres: Seleccionar el catter, la tcnica y el sitio de insercin con el menor riesgo de complicaciones teniendo en cuenta el tipo y duracin esperada de la terapia i.v. Categora.IA. Retirar rpidamente cualquier catter intravascular que no sea necesario. Categora.IA.
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 No reemplazar de forma rutinaria los catteres venosos centrales o arteriales con el nico propsito de reducir la incidencia de infecciones. Categora IB. Reemplazar los catteres venosos perifricos en adultos al menos cada 72 horas para prevenir flebitis. En nios pueden mantenerse hasta que el tratamiento i.v. finalice a menos que se produzcan complicaciones. Categora IB. Cuando no se haya podido asegurar una correcta tcnica asptica en la colocacin de los catteres (por ejemplo durante una emergencia), se deben cambiar los mismos tan rpido como sea posible y no ms tarde de las 48 h. Categora.II. Usar el juicio clnico para determinar cundo reemplazar un catter que pueda ser una fuente de infeccin (por ejemplo, no cambiarlo rutinariamente cuando el nico indicador sea la presencia de fiebre). No cambiar los catteres en pacientes con bacteriemia o fungemia si es poco probable que la fuente de infeccin sea el catter.Categora.II. Reemplazar cualquier CVC de corta duracin si se observa salida de material purulento por el punto de insercin. Categora IB. Reemplazar todos los CVC si el paciente est hemodinmicamente inestable o se 60sospecha una ITS. Categora II. No usar tcnicas de recambio de catteres mediante guas si se sospecha que existe una infeccin relacionada con el catter. Categora IB. Sustitucin de los sets de administracin y de los fluidos parenterales: Los sets de administracin, llaves de 3 pasos y extensiones de catteres perifricos se cambiarn al menos cada 72 horas, a no ser que se sospeche o documente infeccin asociada al catter- Categora IA. El set usado para administrar sangre o derivados o emulsiones de lpidos con glucosa y aminocidos (nutricin parenteral) debe cambiarse en las 24 horas que siguen al inicio de la infusin. Categora IB. Si las soluciones contienen slo dextrosa y aminocidos, el set de administracin no necesita cambiarse en menos de 72 horas. Categora II. Completar la perfusin de soluciones lipdicas en no ms 24 horas desde el inicio. Categora IB.

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 Limpiar las zonas de acceso al sistema con alcohol al 70 % antes de acceder al mismo. Categora IA. Cerrar todas las conexiones del sistema cuando no se estn usando. Categora IB. Mezclar todos los fluidos de administracin parenteral bajo campana de flujo laminar usando tcnica asptica. Categora IB. No usar preparados intravenosos que presenten turbidez, fugas, grietas, partculas en suspensin o excedan la fecha de caducidad. Categora IB. Usar viales de dosis nica para medicamentos o aditivos parenterales cuando sea posible. Categora II. No mezclar los sobrantes de los viales de uso nico para uso posterior. Categora IA. Limpiar con alcohol al 70% el diafragma de goma de los viales multidosis antes de puncionarlos. Categora IA. Usar agujas estriles para acceder a los viales multidosis y evitar contaminarlas antes de insertarlas en los diafragmas de acceso. Categora IA. Catteres venosos perifricos. Consideraciones especficas: Emplear un catter apropiado para insertar en la fosa antecubital (vena baslica proximal o venas ceflicas) o bien un catter venoso central insertado perifricamente cuando se estime que la duracin del tratamiento i.v. supere probablemente los 6 das (75). Categora IB. 61 En los adultos, emplear como acceso venoso una extremidad superior en vez de las extremidades inferiores. Sustituir un catter insertado en una extremidad inferior a una extremidad superior tan pronto como sea posible. Categora IA. En los nios, pueden emplearse como acceso venoso la mano, el dorso del pie o el cuero cabelludo. Categora II. Catteres venosos centrales, incluidos los insertados perifricamente: Consideraciones especficas: Emplear un CVC con el mnimo nmero posible de conexiones y luces esenciales para el manejo del paciente. Categora IB.

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 Sopesar los riesgos y beneficios de colocar un dispositivo en una localizacin recomendada para reducir las complicaciones infecciosas con el riesgo de las complicaciones mecnicas (por ejemplo, neumotrax, puncin de la arteria subclavia, laceracin de la vena subclavia, estenosis de la vena subclavia, hemotrax, trombosis, embolia gaseosa) Categora IA. Es preferible el acceso de la subclavia al de la yugular o femoral en pacientes adultos para minimizar el riesgo de infeccin al colocar un CVC no tunelizado. Categora IA. Emplear una tcnica asptica incluyendo el uso de gorro, mascarilla, tnica estril, guantes estriles, y una sbana estril amplia, para la colocacin de los CVCs o para el cambio de catteres mediante guas (25,82). Categora IA. Asignar una conexin exclusivamente para la nutricin parenteral si se emplea un catter de mltiples luces. Categora II. No puede establecerse recomendacin para el uso de esponjas de clorhexidina con el objetivo de reducir la incidencia de infeccin. Cuestin no resuelta.

Resumen de las medidas ms relevantes para la prevencin de its relacionadas con dispositivos vasculares Medidas efectivamente comprobadas: Instalacin de dispositivos vasculares por personal capacitado y entrenado, especialmente en Catteres Vasculares Centrales (CVC) Mantencin de la Tcnica Asptica durante la instalacin y mantencin de dispositivos vasculares. En caso de CVC, debe realizarse bajo el concepto de procedimiento quirrgico. Los CVC deben retirarse apenas se cumpla el objetivo por el cul se indicaron. Los Catteres Venosos Perifricos (CVP) se deben cambiar al menos cada 72 horas. En caso de indicacin de CVC por tiempo prolongado, priorizar va subclavia versus yugular y ambas por sobre va femoral. En CVP priorizar extremidades superiores En CVC priorizar antisepsia de la piel con Clorhexidina por sobre Iodsforos En CVP priorizar el Alcohol para la antisepsia de la piel

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 Evaluar frecuentemente el sitio de puncin de CVC, evitando descubrir el sitio en perodos rutinarios. Evaluar frecuentemente el sitio de puncin de CVP. En presencia de flebitis cambiar todo el sistema de inmediato. Cubrir el sitio de puncin de los CVC con gasa estril. Cubrir el sitio de puncin de los CVP con cubiertas estriles. Mantener una fijacin efectiva de los dispositivos vasculares. Mantener el principio de circuito cerrado y estril. La reduccin de la manipulacin y desconeccin de los circuitos vasculares al mnimo indispensable, contribuyen a que se mantenga ste principio. Los circuitos utilizados en NPT deben cambiarse cada 24 horas, en caso de soluciones de lpidos deben cambiarse cada 12 horas. La va de acceso de las NPT debe ser de uso exclusivo para ese fin. Medidas inefectivas que deben abandonarse: Uso de profilaxis antibitica Tunelizacin para instalacin y mantencin de catteres Uso de cnulas metlicas por sobre las de tefln u otro material Uso de ungentos o pomadas en el sitio de insercin de los dispositivos Rasurado de la piel del sitio de insercin Cultivo rutinario de punta de catteres 17 Medidas controversiales, cuestiones no resueltas: Uso de filtros bacterianos en las lneas de los circuitos Cambio de circuitos en tiempos menores a lo estipulado por norma Uso de apsitos transparentes en CVC versus gasa estril

Manejo y tratamiento de casos ERV positivo: Infeccin del torrente sanguneo asociado a uso de catter venoso central: Retiro o cambio de CVC. Evaluar patrn de resistencia de la cepa y preferir alternativa ms eficiente de acuerdo a estudio de sensibilidad. Si ERV es sensible, tratar con ampicilina o cloramfenicol asociado a un aminoglicsido. La seleccin de este ltimo se har de acuerdo al antibiograma.

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CONCLUSION Las infecciones intrahospitalarias hoy en da son un tema de suma importancia tanto en la salud pblica como en la privada, por lo general las infecciones se pueden prevenir mediantes tcnicas bsicas, como el lavado de manos clnico antes y despus de un procedimiento. En nuestro pas a partir de 1981, se han desarrolla normas y manuales de prevencin y control de las IIH. Las IIH son un conjunto de distintas patologas con factores de riesgos diferentes, asociados tanto a factores del paciente y/o hospedero como a los factores asociados a la atencin de salud, cada una tiene epidemiologa y factores de riesgo especficos en general muy diferentes entre s. Entre las pocas medidas que contribuyen globalmente a la prevencin de la mayora de las IIH est el uso de material estril, la aplicacin de tcnica asptica en la realizacin de procedimientos invasivos y el lavado de manos en la atencin de pacientes antes y despus. Como se vio existen diversas medidas de control y/o normas en las cuales la mayora son bastante especficas para cada tipo de IIH.

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