Dr.

Gonzalez HEMATO/ONCOLOGÍA 4/12/07

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS (SPN)

Concepto
Conjunto de síntomas y signos producidos a distancia del tumor primario o de sus
metástasis, es decir, son alteraciones que tienen su origen directo o indirecto en ciertos
productos tumorales y no estrictamente en la invasión tumoral.

Importancia de los SPN

El estudio, la detección y el estrecho seguimiento de los síndromes paraneoplásicos tienen una
gran importancia clínica. Su trascendencia radica en su alta frecuencia, y en que pueden ser el
primer signo de malignidad -por tanto son de gran valor para establecer el diagnóstico de un
cáncer-; así mismo, pueden ser el origen de una grave sintomatología capaz de comprometer
la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes.

Mecanismos implicados:
- Producción de sustancias, ya sea de forma directa o indirecta (por ejemplo un tumor
productor de ACTH).
- Depleción de sustancias normales en el organismo (por ejemplo: depleción de glucógeno
por invasión hepática del tumor que condiciona la aparición de hipoglucemia).
- Respuesta del huésped frente al tumor.

Relación con el tumor

- Directa
o Tumores productores de sustancias o péptidos o que producen depleción de las
mismas.
o Existe una relación directa entre la intensidad del síndrome y la masa tumoral.
o Cuando se controla el tumor el cuadro paraneoplásico se resuelve.
- Indirecta
o Producido por un mecanismo inmunológico
o No hay relación entre la magnitud del cuadro paraneoplásico y la masa
tumoral
o El control del tumor no siempre se asocia a control del cuadro
paraneoplásico.

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Clasificación de los síndrome paraneoplásicos.

- Generales
o Síndrome anorexia- caquexia
o Fiebre
o Anemia
o Hipercoagulabilidad
o Osteoartropatía hipertrófica
- Por aparatos

1. SÍNDROME ANOREXIA- CAQUEXIA

Es el SPN más frecuente
Se caracteriza por la presencia de :
- Anorexia: pérdida de apetito
- Caquexia: desnutrición calórico-proteica. Pérdida de masa grasa y magra. Acaba
condicionando debilitamiento físico y psíquico
Lo padecen >50% de pacientes con cáncer:
o >80% de pacientes con cáncer del tracto digestivo superior
o 60% de pacientes con cáncer de pulmón
o Es raro en pacientes con neoplasias hematológicas o de mama.
Es importante identificar el síndrome y recogerlo en la historia clínica, ya que tiene valor
pronóstico ( se asocia a una menor supervivencia), mayor toxicidad del tratamiento y menor
respuesta a quimioterapia.

Etiología: La etiología es múltiple e intervienen también factores del tratamiento

quimioradioterápico y quirúrgico.
La anorexia del cáncer está inducida por un aumento de la actividad serotoninérgica en el
hipotálamo además de otros factores como alteraciones del gusto y del olfato, retraso del
vaciamiento gástrico, aversión por determinados alimentos y por los tratamientos de cirugía,
radioterapia y quimioterapia que contribuyen a la anorexia y pérdida de peso de los pacientes.
Los efectos secundarios de la QT que afectan al aparato gastrointestinal tienen repercusiones
relevantes sobre la nutrición, como son: los cambios en la percepción de olores y sabores, las
náuseas y vómitos, la anorexia, la saciedad precoz, la mucositis, la diarrea y/o estreñimiento.
Se acepta hoy día que hay diversos factores humorales producidos por el tumor, entre los cuales
—además de factores catabólicos proteicos e inhibidores de la respuesta inmune— se encuentran
citoquinas con efecto lipolítico. Entre ellas destacan: factor de necrosis tumoral or-a (TNF-α),
interleuquina-6 (IL-6), interleuquina-1 (IL-1) y el interferón gamma (IFN-γ). Estas citoquinas

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inhiben la lipasa lipoproteica y contribuyen a la lipólisis, con el consiguiente aumento en la

circulación plasmática de ácidos grasos, y al desarrollo de importantes anormalidades metabólicas
determinantes de anorexia y a veces de náuseas por acción central. La ingesta insuficiente de
nutrientes, propia de la anorexia, favorece el catabolismo proteico y la neoglucogénesis, situación
metabólica acompañada con frecuencia de acidosis metabólica compensada, la cual a su vez
tiene un potente efecto anorexígeno.
En los músculos, el incremento de la proteólisis y la disminución de la síntesis de proteínas llevan
al deterioro muscular esquelético; mientras que el aumento de la lipólisis y la disminución de la
lipogénesis producen la consunción del tejido adiposo.

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Diagnóstico y seguimiento:
o Medidas antropométricas:

 Pérdida de peso >10% en los últimos 6 meses o una pérdida de un 5%

en los últimos 3 meses
 Medida de pliegues cutáneos
o Medidas de laboratorio:
 Disminución de la albúmina sérica
 Disminución de proteínas de vida media corta: ferritina, transferrina.

Tratamiento
Siempre habrá que hacer un control del tumor causante del síndrome y hacer un tratamiento
individualizado, pero en general podemos decir que se hará lo siguiente:
- Hacer un aporte calórico enteral adecuado (distinto del proteico).
- Tratamiento farmacológico:
o Progestágenos: acetato de megestrol, medroxiprogesterona
Pueden interaccionar con las citoquinas y actuar en el centro del apetito
aumentando la señal orexígena. Se ha visto que aumentan el apetito y el peso,
sobre todo por aumento de la grasa.
o Corticoides: prednisona, dexametasona. Actuarían inhibiendo las citoquinas.
o Procinéticos: metoclopramida, cisapride. Son antieméticos de efecto central y
además facilitan el vaciamiento gástrico.
o Otros: cannabinoides, anabolizantes, talidomida (es un inhibidor de citoquinas)

2. FIEBRE
La fiebre tumoral está mediada también por citoquinas (IL-1, IL-6, TNF alfa y beta) que
producen alteraciones en el centro termorregulador hipotalámico.
No se manifiesta realmente con fiebre, sino más bien con febrícula (<38ºC).
Los tumores a los que se asocia con mayor frecuencia son:
- Carcinoma renal (>50%)
- Hepatocarcinoma (30%)
- Linfoma Hodgkin (fiebre de Pel Ebstein)
- Otros: mixoma aurícular, tumores hipotalámicos, LNH, leucemias, feocromocitoma, etc.

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No debemos olvidarnos sin embargo, de que la causa más frecuente de fiebre en un paciente
con cáncer es la INFECCIÓN ( en más de 2/3 de los pacientes neutropénicos la fiebre es de
origen infeccioso). De modo que el diagnóstico de fiebre tumoral será un diagnóstico de exclusión:
- Cultivos repetidos negativos ( no infección)
- Tras tratamiento ATB la fiebre persiste.

Tratamiento:
- AINE’s: naproxeno e indometacina son los más usados.
- Esteroides: dexametasona (OJO! Que los esteroides pueden enmascarar un proceso
infeccioso, así que únicamente los administraremos cuando estemos bien seguros de que
la fiebre no es por infección).

3. ANEMIA Y CÁNCER
En un paciente con cáncer se pueden dar diversos tipos de anemia:
TIPO DE ANEMIA CARACTERÍSTICAS Se asocia a
Anemia de - Producida por citoquinas Casi todos los tumores
enfermedad - Anemia leve 10g/dl
crónica - Normocítica y
normocrómica
- ↑Ferritina y Fe sérico
- ↓EPO
Anemia hemolítica - ↑LDH y reticulocitos Tumores de células B (LLC y linfomas)
autoinmune (AHAI) - ↓Haptoglobina
- Commbs +
- Esquistocitos en SP
Anemia hemolítica - ↑LDH y reticulocitos Carcinomas gastrointestinales, pulmón y
microangiopática - Esquistocitos en SP próstata

- SHU/PTT/CID
Aplasia pura de Aplasia de la serie eritroide en MO. Timoma
células rojas

La presencia de anemia, al igual que el síndrome de anorexia-caquexia, constituye un factor

pronóstico independiente de supervivencia.
Siempre hay que hacer el diagnóstico diferencial con :
- Anemias por sangrado
- Anemias post QTP
- Anemias por mieloptisis (mielofibrosis secundaria)
El tratamiento de la anemia únicamente se plantea cuando las cifras de Hb son bajas (< 9 gr/dl) y
en pacientes muy sintomáticos.
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4. TROMBOSIS Y CÁNCER (SD DE HIPERCOAGULABILIDAD)

Los fenómenos trombóticos se producen en general cuando se altera alguno de los factores de la
triada de Virchow:
- Aumento de factores procoagulantes (sobre todo en la leucemia promielocítica M3): puede
ser de origen tumoral o por el tratamiento oncológico
- Enlentecimiento del flujo: por tumor localizado cerca de un vaso o por reposo prolongado
- Daño endotelial: por el tumor o por tto con quimio-radioterapia. ( se ha visto que la pauta
con 5-FU- Gen-Talidomida se asocia a un riesgo de trombosis del 43%!!!).
En estos casos el tratamiento consiste en la administración de HBPM (heparina de bajo peso
molecular).
La anticoagulación oral (ACO) no está indicada porque se ha visto que el riesgo de recurrencia
del episodio trombótico asciende al doble.

5. OSTEOARTROPATÍA HIPERTRÓFICA (OAH)

Etiología:
- Primaria: de causa desconocida
- Secundaria
o Localizada: por trastornos vasculares como aneurismas, hemiplejia o ductus
o Generalizada:
• Por enfermedades pulmonares: cáncer de pulmón, EPOC,
bronquiectasias, TBC, fibrosis pulmonar, etc
• Por cardiopatías congénitas (sobre todo cianógenas)
• Enfermedades hepáticas: hepatoma, cirrosis, etc.
• Enfermedades intestinales: enfermedad de Crohn, carcinomas
• Alteraciones mediastínicas: linfoma torácico
Diagnóstico:
Manifestaciones mayores:
- Acropaquias (dedos en palillo de tambor)
- Periostosis (proliferación del periostio en huesos tubulares, sobre todo en tibia y fémur)
Manifestaciones menores:
- derrame articular - paquidermia
- seborrea - foliculitis
- hiperhidrosis - acroosteolisis
- gastropatía hipertrófica

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SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ESPECÍFICOS EN LAS DISTINTAS

ESPECIALIDADES
 SPN neurológicos
En muchas ocasiones son producidos por mecanismos de idiosincrasia o inmunológicos. Son
muchos, pero sólo vamos a destacar los más importantes
- Miastenia gravis: se produce por autoAc dirigidos contra la placa motora postsináptica (no
puede actuar la Ach). Es muy frecuente en el timoma.
- Síndrome de Lambert- Eaton: similar a la miastenia, pero los autoAc van dirigidos contra la
terminal presináptica (contra los canales de calcio dependientes de voltaje, lo que hace
que no se libere la Ach). Es muy frecuente en el carcinoma microcítico de pulmón (66%).
- Retinopatía asociada a cáncer (CAR). Se caracteriza por una pérdida progresiva de visión
ocasionada por Ac dirigidos conrea los fotorreceptores de la retina. Se da en un 90% en el
carcinoma microcítico de pulmón (CMP) y menos en el melanoma.
- Degeneración cerebelosa subaguda. Se caracteriza por pérdida de células de Purkinje del
cerebelo. Es frecuente en el LH, neoplasias de mama, ginecológicas y CMP.
- Encefalitis límbica: se caracteriza por una inflamación de la región límbica (amígdala e
hipotálamo) lo que conlleva la aparición de alteraciones cognitivas, crisis epilépticas, etc.
Tiene muy mal pronóstico. Se asocia a cáncer testicular y CMP.

Para el diagnóstico de estos síndromes es útil, además de la clínica, la determinación de Ac en

suero y LCR, sin embargo los resultados de estas determinaciones suelen tardar unos 2-3
meses, por lo que en la mayoría de casos nos veremos obligados a iniciar el tto mucho antes.
A continuación os pongo una tabla con los principales Ac y a qué tipo de cáncer se asocian:

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 SPN endocrinos
- Síndrome de Cushing
Lo más normal es que el Sd de Cushing sea de origen hipotalámico ( aumento de ACTH), pero en
ocasiones puede ser de origen tumoral extracerebral:
- ACTH independiente: Carcinoma suprarrenal ( 8%)
- ACTH dependiente:
o Tumor ectópico productor de ACTH (15%)
 CMP (más frecuente)
 Tumor carcinoide
 Feocromocitoma
 CMT (carcinoma medular de tiroides)
o Tumor ectópico productor de CRH (muy raro)

- Hipoglucemia. Frecuente en MM y sarcomas

- Galactorrea y ginecomastia en tumores germinales productores de gonadotrofinas.
- Otros: Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH), Hipercalcemia, Hipocalcemia,
Hipersecreción de calcitonina, etc

 SPN Gastrointestinales
- Enteropatía pierde proteínas
Se caracteriza por hipoproteinemia ocasionada por pérdidas digestivas.

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Para su diagnóstico es necesario la exclusión de otras causas de pérdida de proteínas,

como el síndrome nefrótico, malnutrición, insuficiencia hepática, etc.
El diagnóstico se realiza con la medida de α1- antitripsina en heces.

 SPN renales
- Sd nefrótico
o GN por cambios mínimos en LH
o GN membranosa en CMP
En ambos casos, tratando el tumor el síndrome nefrótico mejora.
- Lesión microvascular en el SHU

 SPN Hematológicos
- CID: es frecuente en la LMA M3 (promielocítica) y en el adenocarcinoma de próstata
- Endocarditis trombótica (abacteriana): frecuente en el adenocarcinoma de pulmón. Se
debe a depósitos de células tumorales en las cámaras cardíacas.

 SPN Cutáneos
- Sd de Sweet: frecuente en tumores hematológicos (linfomas y leucemias)
Se trata de lesiones eritematosas, papulosas, con un centro característico edematoso. Se
suelen localizar a nivel de la cabeza y el tronco y están formadas por un infiltrado neutrofílico.
- Acantosis nigricans: es frecuente en tumores gastrointestinales. Se caracteriza por
hiperpigmentación de pliegues, como las axilas, los nudillos, etc.
- Tripe palms(palmas en tripa): se da también en tumores gastrointestinales. La imagen es
muy típica porque recuerda a los pliegues del ID y se caracteriza por un engrosamiento
muy evidente de los pliegues palmares.
- Sd de Bazex o acroqueratosis paraneoplásica: se da en tumores queratinizantes de los
tractos digestivo y respiratorio superiores.
- Sd de Leser-Trélat: erupción explosiva de queratitis seborreicas múltiples en el tronco
acompañado de prurito.
- Eritema giratum repens: se asocia a cáncer de pulmón y de mama.
- Eritema necrolítico migratorio: casi patognomónico del glucagonoma.

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-
SÍNDROME CÁNCER ASOCIADO
Miastenia Gravis Timoma
Lambert-Eaton CMPulmón
Retinopatía CMPulmón
Melanoma
Degeneración cerebelosa LH
subaguda Mama
Ginecológicos
CMPulmón
Encefalitis Límbica Cáncer testicular
CMPulmón
Sd de Cushing CMP
Carcinoide
Feocromocitoma
CMTiroides
Hipoglucemia Mieloma Múltiple
Sarcomas
GN por cambios mínimos LH
GN membranosa CMPulmón
CID LMA M3
Adenocarcinoma próstata
Endocarditis trombótica Adenocarcinoma pulmón
abacteriana
Sd de Sweet Leucemias y linfomas
Acantosis nigricans Tumores Gastrointestinales (gástricos y otros)
Tripe palms Tumores Gastrointestinales (esófago)
Sd de Bazex Tumores queratinizantes del tracto digestivo y respiratorio
superior
Sd de Leser-Trelat Adenocarcinomas GI, mama, pulmón, linfomas
Eritema giratum repens Cancer de pulmón y mama
Eritema necrolítico migratorio Glucagonoma

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Sd de Leser-Trélat Sd de Sweet
Sd de Bazex

Tripe palms

Acantosis
nigricans

Eritema gyratum repens

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