ASSISTNCIA FARMACUTICA:

FUNDAMENTOS TERICOS E CONCEITUAIS

Edson Perini
Professor do Depto de Farmcia Social -Faculdade de Farmcia-UFMG Doutor em Epidemiologia, Farmacutico

INTRODUO No Io.Encontro Nacional de Assistncia Farmacutica e Poltica de Medicamentos, marco na discusso da poltica de medicamentos no Brasil realizado em Braslia no ano de 1988, foram lanadas as bases de propostas aliceradas nos mesmos princpios que fundamentam o Sistema Unificado de Sade SUS do Pas, definido pela nova Constituio, a saber: universidade, descentralizao, eqidade e hierarquizao do atendimento (Brasil, 1988). A partir dele intensificou-se a discusso sobre um conceito de Assistncia Farmacutica (AF) capaz orientar que novas posturas se profissionais s e institucionais procuram contrapor aes

desarticuladas e submissas aos interesses econmicos. Em seu documento, a "Carta de Braslia" (Brasil, 1988), ficou estabelecido que esse novo conceito no poderia se restringir ao binmio produo/distribuio, mas refletir "um conjunto de procedimentos recuperao da necessrios sade, no promoo, individual preveno ou e nvel coletivo,

centrado no medicamento. Um modelo ideal de AF deveria considerar "pesquisa, produo, distribuio, armazenamento, prescrio, dispensao, entendida esta como ato essencialmente de orientao quanto ao uso adequado, e farmacovigilncia do medicamento" como atividades inerentes sua organizao. Sua base foi um documento produzido
1

nessa

mesma

poca

na

Faculdade pontos para

de

Farmcia

da

Universidade Federal de Minas Gerais (FF/UFMG), entitulado Assistncia s.n.t.). Uma das conseqncias importantes desse movimento foi o aprofundamento das discusses sobre uma prtica necessariamente articulada e articuladora de diferentes reas de conhecimento, e sobre a utilizao do medicamento como expresso transcedente a uma sucesso de eventos tcnicos isolados, mas fruto da realidade poltica, social e cultural. Tudo isso aconteceu em ambiente de amplo debate sobre a assistncia sade no pas, num momento em que uma razovel experincia em Vigilncia Sanitria e Epidemiolgica dos Medicamentos j se acumulara, principalmente nos pases desenvolvidos. Este texto no tem por objetivo rever a histria recente da poltica de medicamentos e da AF em nosso pas. Apenas oferece uma viso particular da orientao terica e conceitual do trabalho e do pensamento em desenvolvimento no Centro de Estudos do Medicamento (CEMED) e no pas. Para um estudo mais abrangente pode-se recorrer aos textos de Bonfim (1997), Bermudez (1995) e Mdice et al (1991), entre outros. BASES
POLTICAS E EPIDEMIOLGICAS

Farmacutica:

reflexo

(UFMG,

Tognoni & Laporte (In: Laporte et al, 1989) classificam como espetacular o aumento do nmero e de molculas no farmacologicamente ativas, descobertas lanadas

mercado sob a forma de medicamentos industrializados a partir dos anos 30/40. Esse fato tem sido considerado como o marco histrico mais importante das transformaes nos
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padres 1985).

de

utilizao

de

medicamentos

nos

seus

determinantes nas ltimas dcadas (Giovanni, 1980; Cordeiro,

Essa nova teraputica cientfica tem deslocado outras opes medicamentosas, populares ou leigas, assumindo um carter hegemnico que de que hoje em se nas sociedades as contemporneas. de sade, cientfica: travestido Isso sem o de apesar do cientismo muitas vezes no passar de uma vaga concepo contudo sobrenatural explicaes (Perini, 1993). O medicamento moderno, com suas molculas cada vez mais potentes e perigosas, trouxe consigo a necessidade de aes que garantam seu uso correto. Sua percepo como um produto cientfico e socialmente diferenciado aponta hoje na direo de um uso regido por critrios mdico-sanitrios e controlado por um complexo sistema de normas legais. Tratase de uma concepo que privilegia e prope a racionalidade de seu uso baseado em critrios cientficos e econmicos. Ao mesmo tempo que o rigor dessa concepo retira do usurio o conhecimento profissionais liberdade de sua dos atuao, torna domnio obsoleta que, a absoluto fantasia de da habilitados, domina uma prticas implicar prtica de realmente presente,

outrora

continua

utilizam

racionalidades

diversas

clnica

prescritores

segundo

Hamptom

(Alonso, 1990), representava o direito ... de fazer qualquer coisa que em sua opinio [do prescritor] fora a melhor para seus pacientes e da liberdade de produtores e dispensadores indicarem e entregarem seus produtos sem a intermediao clnica dos prescritores. Alm do rigor cientfico a que esses profissionais devem se submeter, contra sua liberdade surgem ainda as incertezas do conhecimento, a organizao e as
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limitaes econmicas do setor de sade e os mais bsicos preceitos ticos do exerccio profissional. Portanto, no existe nessa concepo espao para os diversificados interesses de uma populao consumidora, como defendia Abud (Oliveira, 1993), mdico representante de uma grande indstria. Tampouco se justifica as atividades agressivas da publicidade de medicamentos nas regras inerentes s prticas democrticas, como pretendia em seu depoimento na CPI do medicamento, em fins dos anos 70, o representante Farmacuticas empresas anos da Associao de Brasileira e das as domina um Indstrias maiores a maior que (ABIFARMA), que conglomera

produtoras uma

medicamentos CPI demonstra

parcela do mercado (Congresso Nacional, 1980). Hoje, 20 aps, nova mercado permanece corrupto, confuso e descontrolado. A oferta de produtos duvidosos ou inteis prevalece, o acesso oscila entre a banalizao da terapia medicamentosa e a promiscuidade tcnica enquanto h graves restries ao acesso de produtos essenciais em funo naturais da de a problemas liberdade de da econmicos produo, em e da organizacionais. E nesse meio, permanecem como realidades aparentemente prescrio sociedade. H muito vem sendo discutido no o nmero Esse real um de fato e dispensao medicamentos nossa

medicamentos

comercializados

Brasil.

curioso por se tratar de um mercado socialmente diferenciado, alvo de um amplo aparato legal de normas para seu controle. A ABIFARMA estimava, na dcada de 70, um nmero em torno de 11.000 especialidades, apresentadas em cerca de 23.000 formas farmacuticas diferentes (Flexa, 1982). Segundo a Diviso Nacional de Medicamentos (DIMED), rgo
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responsvel pelo

registro de medicamentos

e controle do

mercado at 1991, em fins dos anos 80 eram produzidos e comercializados de 7.000 a 10.000 especialidades. O nmero de apresentaes estaria em torno de 11.000 (Rozenfeld, 1989). sendo nmero Outras fontes falavam (Bermudez, assim em cerca At o de de 40.000 esse especialidades registradas, das quais 13.000 estariam de fato comercializadas 1992). como hoje desconhecido, industrias

farmacuticas, estimadas entre 300 e 400 (Fiocruz, 1999). Independente do nmero real de medicamentos, as

opinies so unnimes quanto a existncia de um excesso face as necessidades teraputicas. Grande parte so cpias de frmulas pr-existentes ou pequenas modificaes que em nada alteram as indicaes e no trazem qualquer novidade em termos de opo. Muitas vezes apresentam composies sem qualquer justificativa tcnica; ao contrrio, tendem a confundir prescritores, dispensadores e usurios com seus nomes de marca. Estima-se que menos de 20% dos produtos de maior venda no Brasil podem ser considerados essenciais (Dupuy & Karsenty, 1979; Flexa, 1982; Baldy et al, 1984; Rozenfeld et al, 1989; Bermudez, 1992 e1995; Heineck et al, 1998). No obstante, o consumo de medicamentos no Brasil pode ser considerado baixo quando comparado aos pases desenvolvidos. Porm, se consideradas as opinies que desde h muito falam em uso excessivo de medicamentos nesses ltimos (Stolley et al, 1972), o que poderia ser interpretado como uma vantagem esconde limitaes no acesso aos medicamentos e uma grande concentrao do consumo. Em fins dos anos 70 o consumo per capta oscilava em torno de US$ 14,00/ano, e cerca de 60% do mercado concentrava-se no
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Rio de Janeiro e em So Paulo. No final dos anos 80 e incio dos 90 o consumo de per capta era de US$ 17,00 (um que se um crescimento populao. acreditar acesso aproximadamente dado que 20%), no h estimando-se razes realidade, para ou

60% da produo era consumida por pouco mais de 20% da Portanto, grandes em ao mudanas ou o nessa

contingente razovel da populao brasileira permanece sem medicamento, mesmo inadequado, representando um grande potencial de expanso do mercado e um enorme problema de Sade Pblica. Saliente-se que cerca de 35% do mercado representava, nessa poca, a participao do estado como promotor do acesso (Congresso Nacional, 1980; Rozenfeld, 1989; Bermudez, 1992 e 1995; Gerez, 1993). Em termos mundiais, o conjunto dos pases desenvolvidos consumiu, em 1977, cerca de 77% do total dos medicamentos produzidos, embora representassem apenas 27% da populao mundial. Em 1990 esse nmero girava em torno de 85%. A Amrica Latina, que no ano de 1975 consumiu cerca de 8% dos medicamentos produzidos no mundo, teve essa participao reduzida para cerca de 5% em 1990. Enquanto o consumo per capta praticamente dobrou nos pases mais desenvolvidos no perodo 1975/1990, nos pases em desenvolvimento o crescimento foi pequeno ou mesmo houve retrao desse valor (Gerez, 1993). Em 1998 o Brasil foi o 7o pas em volume de vendas, com US$ 6,5 milhes, representando 2,6% do mercado mundial, um decrscimo de 5% em relao a 1997. Os EUA, em 1o lugar, somam vendas no valor de US$ 99,5 milhes (39,6% do mercado global) e o Japo, em 2o, US$ 38,8 (15,4%) (Pharmaceutiques on line, 1999)

Estudos realizados inicialmente nos pases desenvolvidos e muito difundidos em nosso meio a partir dos anos 80, confirmam esse consumo como resultado de outros padres scio-culturais alm da tica mdico-sanitria. Destacam-se entre esses determinantes:
(a) a

crescente

oferta

de

produtos

gerada

pela

industrializao do setor no ps-guerra;

(b) a

ampliao da demanda, em parte gerada por um legtimo de sofisticao diagnstica e

processo

teraputica e busca da ampliao do acesso, e em parte forada por estratgias agressivas de marketing sobre profissionais e consumidores;
(c) o

predomnio de uma viso biolgica da sade/doena conseqncias na postura de profissionais e

e (d)

suas

consumidores; a formao profissional deficiente; (des)organizao e (des)estruturao dos

(e) a

mecanismos estatais de controle do mercado. A sociologia, a antropologia, a economia e a

epidemiologia vieram demonstrar que, diante desse quadro e para prevalecer o rigor cientfico no uso dos medicamentos alopticos modernos, impe-se a necessria competncia para compreender outras racionalidades e interesses que atuam com suas prprias lgicas nessa determinao. MEDICAMENTOS So
ESSENCIAIS E USO RACIONAL

considerados como de

essenciais importncia 1995). Para a

os

medicamentos bsicos so e

selecionados populao

mxima, OMS,

indispensveis para atender s necessidades de sade da (Bermurdez, aqueles necessrios para atender as necessidades de cuidados de sade da maioria da populao, devendo estar acessveis
7

durante

todo

tempo

em

quantidades

formulaes

adequadas (Managing..., 1997). De uma a relao condio em Se que hoje de de uma ao medicamentos resolver a essenciais (RME) dos

espera-se dirigida,

grande

maioria

problemas de sade de uma populao especfica para a qual interveno mais de farmacolgica 10.000 em recomendada. qumicos drogas. Se essa RME suficiente podemos para a racionalizao conforme os existem uso produtos humanos

destinados

farmacutico

(Chaves, 1997), a RME da OMS, situa-se entre 300 e 400

teraputica nos servios pblicos em nveis nacionais, em diferentes ambientes adapt-la objetivos e servios prestados. Assim, para hospitais distritais gerais, uma relao pode conter entre 150 e 200 itens, para a ateno em Centros de Sade entre 40 e 50 e para dispensrios entre 20 e 30 produtos (Managing..., 1997). Uma RME traz a vantagem de reduzir drasticamente o nmero de produtos a serem controlados pelas diversas fases de sua gesto de administrativa programao, e tcnica. e Melhorando facilitando as o condies distribuio, aquisio, armazenamento,

prescrio,

dispensao

uso,

controle sanitrio e o processo de veiculao de informaes e reduzindo os riscos de mau uso. Ao simplificar todo o processo de gerncia, sua adoo reduz custos e facilita o acesso aos medicamentos por parte da populao. Alm disso, estimula a produo local de medicamentos na medida que incrementa o uso de produtos genricos. O uso racional de medicamentos, por sua vez, traz a idia de orientao pelo conhecimento cientfico atual e iseno
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quanto aos interesses econmicos. Diz respeito a busca de superar o consumo determinado por outros interesses que no a estrita anlise objetiva com de o necessidades conhecimento farmacoteraputicas consoantes

cientfico moderno. Contrape-se aos aspectos mticos do conhecimento e ao humanas (Perini, 1994a) e, segundo Soares (1996), um uso crtico, reflexivo, ativo dos medicamentos os quais, por sua vez, so entendidos como uma ferramenta entre outras tantas -, que em certos casos muito especficos podem ser o instrumento de escolha para a preveno de doenas, ou a recuperao da sade e, de forma mais limitada ainda, para a promoo da sade. Para essa autora, o medicamento deve ser um meio mas jamais um fim em si mesmo ou o fim da poltica de medicamentos e de assistncia farmacutica dentro de uma poltica voltada para a sade. O discurso moderno sobre o uso racional de

medicamentos fala em uma realidade cultural produto de um complexo processo de transformaes no medicamento, que se inicia em fins do sculo passado e culmina com a industrializao do setor no ps-guerra. Nesse processo de transio podemos identificar um medicamento que chamei proto-cientfico, emprico em sua descoberta e utilizao, artesanal na obteno e produo, e singular, dado que suas supostas propriedades medicinais no eram desmentidas pelas experincias de seus fregueses (Perini, 1997; o trecho sublinhado citao de Giovanni, 1980). O medicamento cientfico, ao contrrio, no tem sua

avaliao de eficcia na experincia subjetiva do usurio, dependente de sua relao com um profissional muitas vezes produtor, prescritor e dispensador ao mesmo tempo, mas na
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observao experimental controlada. O uso de um produto assim determinado como eficaz tem sua eficincia dependente de uma inter-relao entre o prescritor, o dispensador e o usurio. Essa interao do trinria tem como moderno elemento (Perini, o organizador chave a prescrio, na qual se materializa a racionalidade 1994b). cientfica de medicamento fundamental Apesar parte dessa interao,

usurio aparece como sujeito essa racionalidade (aquele que est sujeito a, no aquele que faz a ao); ela no mais lhe pertence. O esquema abaixo (Figura 1), expressa essa idia da racionalidade do medicamento moderno, simbolizando a i n t e r a o t r i n r i a f u n d a m e n t a l q u e t e m a prescrio ( ) como elemento organizador:
Figura 1

RELAO FUNDAMENTAL

DO

CONSUMO RACIONAL

DE

MEDICAMENTOS

Prescritor

Dispensador

Usurio

Portanto, todas as aes devem ser dirigidas para a construo de condies scio-culturais nas quais essa interao possa se viabilizar da melhor forma, dentro de critrios farmacoteraputicos bem definidos, sendo essa a regra maior da racionalizao e organizao da AF.

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MARCOS

PARA A

ORGANIZAO ressaltar

DA

ASSISTNCIA FARMACUTICA marcos fundamentais do

Podemos

quatro

consumo de medicamentos em nossas sociedades, assumindoos como indicativos de caminhos para a (re)organizao da AF e para a racionalizao do consumo de medicamentos nos pases em desenvolvimento:
(a)

o mercado farmacutico abastecido por um nmero excessivo que o de especialidades, pblico dispe muitas de de qualidade legais tcnica e teraputica insatisfatrias ou duvidosas, sendo poder mecanismos suficientes para sua regulamentao;

(b)

as instituies pblicas de sade tm papel decisivo na conformao desse mercado, seja ampliando o acesso, seja modificando qualitativamente o padro de consumo;

(c)

a expresso epidemiolgica do consumo o resultado de um complexo de determinao scio-cultural enraizado nas prticas da prescrio, da dispensao e da busca de solues medicalizadoras dos problemas de sade;

(d)

ainda sejam

que

diferenas no

quantitativas acesso aos

qualitativas

observadas

medicamentos,

definidas por diferenas culturais e econmicas entre regies e classes sociais, o mercado e o sistema de sade apresentam mecanismos eficientes que tm garantido condies de acesso s diferentes classes. Dentro desses marcos, alguns passos essenciais para a implantao de da uma poltica de medicamentos Bonfim e (re)organizao AF, reproduzidos por (1997) e

originalmente voltados s polticas gerais para pases do mundo no desenvolvido, so apresentados aqui como um
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exerccio de adaptao da idia original s condies que encontramos em nossos municpios e instituies:
1.

anlise da necessidade e seleo de medicamentos por parmetros epidemiolgicos, teraputicos e econmicos associados, e no pela demanda do mercado ou dos profissionais isoladamente;

2.

saneamento do mercado, ou da relao de medicamentos da instituio, eliminando adotando os produtos genricos, perigosos e ou ou, revendo desnecessrios, preferencialmente, aquisio; similares

sistematicamente os procedimentos de programao e

3.

produo/aquisio,

armazenamento

distribuio

eficazes dos medicamentos considerados essenciais; 4. uso da nomenclatura genrica em todas as atividades;
5.

controle de qualidade independente dos interesses dos produtores e fornecedores; divulgao de informaes produzidas com base em

6.

literatura atualizada e idnea, adotando estratgias de informao passiva (atendimento pronto a demandas) e ativa (rotineiras) como processos de atualizao permanente e contra-propaganda junto aos profissionais e consumidores ou clientes;
7.

mercadizao preos justos, do

segundo

critrios formas

ticos de das

garantia

de

buscando

garantir trs

relaes de

competitivas entre produtores ou fornecedores;

8.

promoo governo

desenvolvimento que lhes

esferas da

naquilo

compete,

pesquisa

necessria a esse desenvolvimento e definio de prioridades, bem como ao acompanhamento e avaliao em todos os ambientes de trabalho; 9. eliminao das brechas que permitem contornar as leis.
12

O Brasil apresenta hoje condies para a implantao de uma poltica de medicamentos essenciais e controle sanitrio dos produtos existentes no mercado. Isso se refere ao enfrentamento do conflito entre os interesses do capital, seja na produo ou na comercializao, e as reais necessidades da populao. As condies para esse enfrentamento para a se do pela de

capacidade

industrial

instalada

produo

intermedirios e produtos finais, e de uma legislao que contempla mecanismos suficientes para um efetivo controle do mercado (Laporte et al, 1989; Bermudez, 1992). Nossa rede de laboratrios um A oficiais, hoje com no de 17 laboratrios, da pode assumir estatal. papel Relao importante Nacional suprimento demanda Essenciais

Medicamentos

(RENAME), a despeito de quais sejam suas falhas, preenche um dos requisitos bsicos preconizados pela OMS para a implantao medicamentos de polticas de racionalizao de acordo do uso de medicamentos, qual seja, a existncia de uma relao de selecionados com critrios epidemiolgicos, farmacolgicos, teraputicos e econmicos (Bermudez, 1995). A RENAME, em uma de suas primeiras verses,

contemplava cerca de 400 frmacos (Brasil, 1977) e deveria orientar toda a poltica de medicamentos do setor pblico, nas diversas esferas governamentais. Porm, o que sempre se observou na prtica foi uma grande desorganizao em todas as etapas da AF, a exemplo da situao encontrada em Minas Gerais (Perini et al, 1996) e, especificamente, no servio municipal de sade de Belo Horizonte (Dupim et al, 1992). Essa desorganizao resulta no mal uso do medicamento como opo teraputica e em perdas econmicas
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significativas, muitas vezes alarmantes, chegando a cerca de 40% (Dupim et al, 1992). Mesmo desorganizado, o setor pblico responde por uma parcela considervel do consumo de medicamento. Atuando como produtor, comprador ou distribuidor, ele pressionado por um enorme potencial de expanso devido no apenas incluso de parcela da populao sem acesso ao medicamento, mas tambm ao crescimento proveniente do aprimoramento institucional e da ampliao do atendimento s necessidades das classes mdias que, perdendo poder aquisitivo, e se conscientizando de seus direitos, aumentam a demanda. A consolidao dos genricos no mercado poder aumentar ainda mais essa presso, dado que tende a influir na percepo de semelhana entre os medicamentos ofertados no comrcio e no poder pblico. Isso refora a necessidade de uma profunda reviso da poltica de AF no pas, exigindo estudos, planejamentos e avaliaes permanentes. A expanso de a a do mercado farmacutico de ocorre num para de se

processo

agravamento difuso e qualitativa

das mundial

desigualdades. esforos da

Mesmo

considerando racionalizao medicamentos, com marcadas

quantitativa

oferta polticas

operacionalizao entre eles.

dessas Os

encontra praticamente restrita ao chamado primeiro mundo, variaes pases nrdicos lideram, por assim dizer, o processo de controle da oferta de medicamentos: enquanto neles, j em 1977, o nmero de produtos ativos comercializados no ultrapassava 890, com o nmero de especialidades entre 1.000 e 2.000, na Espanha e na Itlia eram comercializados 2.477 e 2.079 princpios ativos, com um nmero de 8.003 e 6.222 especialidades, respectivamente. A dcada de 80 foi marcada por avanos
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significativos de

no

controle entidades

dos

medicamentos e de

consumidos aos meios

nesses pases. Mecanismos de controles ligados aos servios previdncia, profissionais a de realizao reaes acadmicos, e notificao viabilizaram voluntria avaliaes permitindo

importantes, principalmente atravs dos padres de prescrio adversas, observar distores e evoluir o controle da utilizao de

medicamentos (Alonso, 1990). No Brasil, a dcada de 90, principalmente em sua segunda metade, representa um perodo com avanos considerveis nesse sentido. Grupos que j vinham se organizando comeam a se consolidar no cenrio do ensino, da pesquisa e da organizao da assistncia em instituies pblicas e privadas. Uma nova massa de profissionais, formada num ambiente de discusso desses problemas, ganha o mercado de trabalho e, finalmente, um conjunto de leis e um aparato institucional mais modernos entram em vigor no final da dcada. FUNDAMENTOS CONCEITUAIS Assistncia
DA

ASSISTNCIA FARMACUTICA um termo cunhado no Brasil para

Farmacutica

conglomerar as atividades de ateno sade que envolvem o medicamento, porm ainda no tem um conceito oficial que a delimite (Marn, 1999) e muito menos um esforo terico que a fundamente. A equipe do CEMED, desde sua constituio em 1991, percebeu a necessidade de um novo modelo conceitual que reunisse de forma orgnica as atividades da chamada AF. Constatando nessa poca uma desarticulao entre as diferentes partes dessa "cadeia", reduzindo-a a uma sucesso linear de fases mecanicamente interligadas na teoria e na prtica, entendamos que o amadurecimento conceitual era condio necessria para a operacionalizao das novas tendncias da prestao de servios, da pesquisa e da formao de recursos humanos na rea.

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Dos grupos que na dcada de 90 foram se organizando no pas, alguns, como no Paran, no chegaram a se preocupar com a formulao de um conceito para a AF (Paran, s.n.t.); outros, como o Cear, desenvolveram um enunciado prprio e, na Carta de Braslia, encontramos o primeiro conceito nacionalmente divulgado, transcrito na introduo. O prprio Conselho Federal de Farmcia, em uma de suas resolues, estabelece um conceito (Marn, 1999). Porm, por mais que os discursos e as representaes dos modelos tenham buscado uma expresso ampla e articulada das diferentes atividades, parece-me hoje necessrio reduzir uma linearidade ainda resistente no interior de sua concepo. Nesse sentido, ao observar o trabalho dos diferentes grupos, incluindo o nosso prprio esforo, creio que todos so sustentados teoricamente por dois conceitos fundamentais: o de tecnologia, que podemos trazer para a especificidade de uma tecnologia farmacutica, e o de "sistema complexo". Portanto, o esforo aqui ser dirigido sistematizao das bases conceituais da AF como um sistema de tecnologias farmacuticas interatuantes que, inserido no sistema de sade, seu ambiente mais imediato, organiza um complexo processo de ateno pessoa que usa medicamentos ou, em algum momento, deixa de faz-lo como opo mais racional da busca por sade. As definies assumidas resultam de um esforo coletivo no

desenvolvimento do primeiro projeto do CEMED, Assistncia Farmacutica no mbito do Sistema nico de Sade de Minas Gerais: avaliao e alternativas de reorientao (Perini et al, 1996), algumas modificadas. A adoo dos conceitos de sistema e tecnologia procurou dar coerncia na elaborao das diretrizes gerais para cada etapa. Os detalhes tcnicos podem ser buscados em publicaes tais como Perini et al (1996), Costa Val (1997), Managing... (1997), Vale (1997), Dupim (1998) e nos manuais de boas prticas especficos para cada uma das atividades.

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SISTEMA Considero impossvel conhecer as partes sem conhecer o todo, bem como conhecer o todo sem conhecer as partes em particular (Pascal). O medicamento produto de uma srie de eventos e atores interligados em uma cadeia do medicamento (Arnau & Laporte, 1989). Essa cadeia constitui um complexo sistema de polticas, pesquisas e desenvolvimentos cientfico e tecnolgico, inseridos em um ambiente poltico, social, econmico e cultural. Produo, seleo, distribuio e outras atividades bem definidas podem ser caracterizadas como sub-sistemas interatuantes, ao mesmo tempo constitudos pelo ambiente e constituintes do mesmo. A caracterizao como sistema, sub-sistema ou ambiente arbitrria, definida por nossos interesses cognitivos e prticos, a partir de nosso ponto de observao. Assim, a definio dos sub-sistemas no pode significar a perda de uma referncia maior, qual seja a coerncia e interdependncia de cada um com seu ambiente e como determinante da organizao, ao mesmo tempo harmnica e conflituosa, do sistema como um todo, pois este, por sua vez, determina a organizao de cada sub-sistema por mecanismos de regulaes e transformaes (Morin, 1983). Mas, afinal, o que um sistema? um conjunto de objetos [elementos], concretos ou no, relacionados entre si e entre seus atributos [propriedades] (Haal & Pagen, 1956). Para Morin (1983), uma unidade global organizada de inter-relaes entre elementos, aes ou indivduos. So as inter-relaes entre os elementos, concretos ou no, indivduos ou aes, e seus atributos, que caracterizam a organizao do sistema como tal, mantendo-o coeso e dinmico em suas emergncias, entendidas estas como as qualidades ou propriedades dum sistema que apresentam um carter de novidade em relao s qualidades ou propriedades dos componentes considerados isoladamente ou dispostos de maneira diferente num outro tipo de sistema (Morin, 1983). tomo de oxignio e de hidrognio no sero gua se isolados ou no dispostos como na molcula de gua; rins, ureteres, bexigas e uretas no
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formaro sistemas excretores se isolados ou dispostos em outra ordem, e executivo, legislativo e judicirio podem se organizar de formas diferentes, formando sistemas polticos com caractersticas distintas. As emergncias so, portanto, as qualidades prprias do sistema, transcendentes s dos seus elementos isolados, fruto das interaes que organizam/re-organizam estes elementos. Se as interaes so determinantes da organizao que mantm o sistema coeso e dinmico, podemos esperar, de seus elementos ou "sub-sistemas" [os quais podem ser etapas de um processo], um carter necessariamente harmonioso e conflituoso que se reflete em suas emergncias. O nvel de previsibilidade ser diferente em nveis distintos da realidade. As foras naturais que organizam um oxignio e dois hidrognios, em algumas condies de temperatura e presso, nos fazem prever com segurana a formao da gua [no outra a razo porque usamos um nvel de significncia de 99% nas testagens estatsticas de fenmenos exatos], mas a ligao em seqncia de dois rins, dois ureteres, uma bexiga e uma uretra exigem muito mais condies definidas para que possamos, ainda assim com segurana menor, caracteriz-los como um sistema excretor. A organizao social entre trs poderes e sua caracterizao entresistemas mais ou menos autoritrios sofre influncias as mais diversas e dinmicas, dirigindo-nos para concepo de sistemas com alto grau de imprevisibilidade de suas tendncias. A cadeia do medicamento, definida por Arnau & Laporte (1989) para expressar a existncia do medicamento de sua concepo ao seu efeito teraputico, e a AF, hoje praticada ou apenas discutida no Brasil, podem ambas serem entendidas como sistemas complexos de atividades tcnicas, decises polticas, comportamentos, aes, processos e produtos mais ou menos caractersticos, organizados em etapas ou sub-sistemas definidores de sua existncia. Esta existncia sistmica, por sua expresso prpria, define as atividades tcnicas, as decises polticas, os comportamentos, as aes e os produtos de cada sub-sistema, num ciclo contnuo e permanente de transformaes e de determinaes mtuas. Por isso mudanas nas etapas
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tendem a provocar mudanas no equilbrio das inter-relaes, re-organizao e novas emergncias, transformando o sistema. Acredito que o termo etapas da AF tem prejudicado a compreenso do processo de re-organizao ao levar pessoas a assumirem uma seqncia obrigatria ou quase hierrquica. bem verdade que o carter processual do trabalho nos leva a assum-lo como termo adequado, porm um processo de transformao num sistema no implica necessariamente em etapas que obedecem uma seqncia obrigatria. Talvez sua substituio por atividades ou sub-sistemas seja coerente e uma boa soluo. Porm, por no ser de uso corrente e no trazer nossa percepo processual embutida, dificilmente sero assumidos. Nossas limitaes conceituais, ou mesmo operacionais, fazem com que seja uma boa opo escolher algum(s) desse(s) sub-sistema(s) como mote(s) facilitador(es) do incio da reorganizao de um sistema concreto, como a AF praticada em um municpio ou hospital. No obstante, o uso da palavra etapa no deve ser confundido com seqncia necessria. Para essa escolha no h regra hierrquica ou temporal obrigatria. Modifica-se um sistema modificandose qualquer de seus sub-sistemas e a(s) melhor(es) opo(es) sero aquelas para as quais nossas observaes, percepes e investigaes, e principalmente o nosso bom senso, apontem as melhores condies histricas presentes no momento das decises. Essas condies podem ser resumidas nas condies de governabilidade, na competncia tcnica disponvel e na infra-estrutura existente ou a ser construda. preciso ter claro que toda modificao, em qualquer parte, transforma o sistema, e ele passa a no ser mais o mesmo. Se nada mudou porque nada foi realmente modificado no sistema. Se, por outro lado, ele retorna situao inicial porque as modificaes ainda no se processaram com a intensidade e qualidade suficientes, significando que as foras inerciais so intensas e exigem outras necessariamente fortes para quebr-las. Porm, desde que tudo seja realizado na perspectiva do sistema, direcionado para a interao trinria
19

fundamental de que falamos anteriormente e consciente de seu carter processual, o sistema tende a iniciar um processo de mudana. Seja modificando o armazenamento, a seleo, a informao, a dispensao ou outra atividade, seja atuando de forma articulada em vrias delas, o sistema tende a se transformar. Como um fato social, ele no segue os rgidos padres de determinao e o alto grau de previsibilidade dos sistemas naturais. Um sistema social tem por caracterstica um alto grau de imprevisibilidade. Ele realizado pelas pessoas e a estas devem ser dirigidos os esforos. No h mudanas no sistema sem modificao das pessoas, e talvez possamos assumir isso como uma das regra bsicas, buscando formas permanentes de esclarecimento de profissionais e usurios sobre o trabalho. Essa viso geral e a conscincia de que os esforos se dirigem para que prescritores, dispensadores e usurios possam melhor utilizar a teraputica, nos levam ao ideal de uma reorganizao que se inicia pelo sistema como um todo, concentrando esforos em um ou outro sub-sistema em momentos oportunos, de acordo com nossas capacidade e potencialidade do momento. No necessariamente iniciamos pela seleo, como acreditam alguns. Ela s ser o ponto de partida se assumirmos uma viso linear do modelo, ainda que a concebamos de forma cclica, e estabelecermos arbitrariamente um incio. E ela ser o ponto de partida obrigatrio apenas para uma realidade onde nada exista, uma realidade rara hoje em dia. Poderemos encontr-la em um novo hospital ainda no inaugurado, ou em um novo municpio recm emancipado, que se empenha em organizar seu sistema de sade. Ainda assim, esse ponto de partida no pode ser exercido de forma isolada de outras atividades. Enquanto selecionamos precisamos planejar os processos de aquisio, o armazenamento, etc. Porm, onde h assistncia sade h uma seleo de medicamentos vigorando, e transform-la uma atividade por demais importante e complexa poltica e culturalmente para que seja tentada sem que mudanas anteriores nos dem garantias de que no venha a cair em descrdito.

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A experincia vivida em Belo Horizonte ilustrativa. Quando em dezembro de 1994 foram institudos os comits cientfico e editorial para realizar a seleo, um longo processo de mudanas abrangendo vrias atividades j vinha sendo realizado, iniciado por um profundo trabalho de diagnstico, sensibilizao e articulaes polticas internas Secretaria Municipal de Sade (Costa Val, 1998). A definio e as linhas mestres de atuao de cada um desses subsistemas devem estabelecer um padro ideal de funcionamento do sistema a partir do ideal de cada atividade. Entretanto, como adverte Morin (1983), um sistema no pode ser apreendido nem como unidade pura ou identidade absoluta nem como composto decomponvel. Para ele, precisamos dum conceito sistmico que exprima simultaneamente unidade, multiplicidade, totalidade, diversidade, organizao e complexidade. Ao analisarmos e estabelecermos padres ideais para suas partes, decompomos o sistema e o reduzimos a algo desarticulado, desorganizado e simplificado. Assim, desde a concepo ideal que projetamos j no o compreendemos mais em sua plenitude, dado que suas regras de composio no so aditivas, mas transformadoras. Por isso Morin insiste que no deve haver aniquilamento do todo pelas partes nem das partes pelo todo, necessitando o sistema de uma compreenso das relaes entre as partes e o todo, onde cada termo remete para o outro, e cita, se expressar, o pensamento de Pascal: Considero impossvel conhecer as partes sem conhecer o todo, bem como conhecer o todo sem conhecer as partes em particular. Se o padro que buscamos como ideal fala em uma organizao harmnica do sistema, isso no exclui o carter conflituoso de cada subsistema internamente e em suas interaes, um carter que deve estar sempre presente na aplicao do ideal ao real. A distncia entre os dois sempre uma realidade angustiante, porm, a inconscincia ante o inatingvel momentneo no nos deve imobilizar diante do agora, consciente palpvel, ainda que reduzido por nossas anlises sempre parciais. Por isso vejo no entendimento

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sistmico da AF um avano de nossa poca, invejvel para as geraes passadas, certamente risvel para as futuras. TECNOLOGIA Quem sabe sabe, quem no sabe se sacode (Dito popular) O termo tecnologia nos traz a idia de saber fazer. No caso especfico do medicamento, em sua gerao, gesto ou utilizao, podemos caracterizar uma tecnologia farmacutica aproveitando o conceito amplo de tecnologia proposto por Bunge (1987) e as idias de Darr (1979): um corpo de conhecimentos (...) compatvel com a cincia contempornea (...) controlvel pelo mtodo cientfico (...) e empregado para controlar, transformar (...) substncias ou aes de interesse farmacutico. Esse conceito implica em um produto, fruto de um processo de criao, transformao, controle ou utilizao, concreto, como uma substncia farmacologicamente ativa, ou abstrato, como um evento scio-polticoeconmico e cultural. Pode ser, por exemplo, um esquema gerencial para a utilizao do medicamento em instituies, ou um poder que se cria com os conhecimentos sobre como fazer ou usar adequadamente essa substncia. No interior desse processo Bunge identifica um fluxo do processo tecnolgico e, para caracteriz-lo prope um diagrama geral (Figura 2) no qual ressalta: os produtos finais no so necessariamente artigos industriais, ou agropecurios, e podem ser resultado de servios prestados ou de danos infligidos: pode tratar-se de uma unidade produtiva organizada racionalmente ou de uma massa de consumidores (...) ou de grupo de pacientes curados (...).
Figura 2

FLUXO DO PROCESSO TECNOLGICO

(adaptado de Bunge, 1987)
Polticas Controle de qualidade e custos

Decises

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Investigao cientfica

Investigao tecnolgica

Desenvolvimento

Produo ou Prtica

Produtos

interessante que ele detecta, como componentes com maiores potenciais criativos e, portanto, com maiores potenciais de desenvolvimento de novas teorias e procedimentos, as formulaes de polticas, as tomadas de decises e as investigaes cientfica e tecnolgica. Tais idias nos levam diretamente a um fluxo tecnolgico prprio como emergncia da AF, sistema determinado por fluxos tecnolgicos peculiares de seus sub-sistemas constituintes, por sua vez determinados por ele. O fazer de uma seleo determina em parte o fazer da prescrio e ambos, juntos e articulados aos demais, determinam a AF praticada que, por sua emergncia, dirigida para um processo mais ou menos racionalizador, dirige, controla, regula, transforma ou, em outras palavras, determina o fazer de cada um dos sub-sistemas. Podemos ento falar em um fluxo tecnolgico da seleo, outro da produo, outro da armazenagem e assim por diante, cada qual com seu produto caracterstico. Todos eles, de uma forma ou de outra, esto referenciados nesse fluxo geral do processo tecnolgico da AF. Assim compreendendo, podemos dizer que cada sub-sistema e o sistema em si tm seus maiores potenciais transformadores e, portanto, reordenadores do sistema, nas formulaes de polticas, nas decises e na investigao dos objetos de interesse de cada um. ASSISTNCIA FARMACUTICA Em 1987, aproximadamente, encontramos o primeiro enunciado de um conceito de AF (UFMG, s.n.t.), assumido como proposta na chamada Carta de Braslia, como vimos na introduo. Posteriormente novo enunciado foi elaborado na UFMG, expressando o pensamento amadurecido no CEMED com o projeto com o qual foi analisada a AF no SUS-MG. Por esse novo
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enunciado, a AF um conjunto de aes executadas nos servios de sade, com vistas a garantir assistncia teraputica integral populao, na proteo, preveno e recuperao da sade, compreendidas em seus aspectos individuais e coletivos (Perini et al, 1996). Em 1997 o Conselho Federal de Farmcia (CFF) elaborou um enunciado semelhante no qual procura tecer detalhes, definindo a AF como o conjunto de aes e servios com vistas a assegurar a assistncia teraputica integral, a promoo e recuperao da sade, nos estabelecimentos pblicos e privados que desempenham atividades de projeto, investigao, manipulao, produo, conservao, dispensao, distribuio, garantia e controle de qualidade, vigilncia sanitria e epidemiolgica de medicamentos e produtos farmacuticos (Marn, 1999). Em 1998, a Secretaria de Estado da Sade do Cear adotou como definio um conjunto de atividades inter-relacionadas, tcnica e cientificamente fundamentadas em critrios de equidade, qualidade, custo e efetividade, integrando suas atividades s aes de sade para a promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade, centrada nos cuidados farmacuticos ao paciente e coletividade (Marn, 1999). Essas foram as tentativas de chegarmos a um conceito do que chamamos de AF no Brasil. Pequenas variaes denotam pelo menos uma diferena marcante entre o primeiro enunciado da UFMG e os demais: a retirada do medicamento como centro da AF e adoo de uma viso mais ampla de assistncia teraputica integral ou cuidados farmacuticos, aproximando-nos da idia de que uma farmacoterapia inclui os momentos do no uso como opo racionalizadora. Maior proximidade entre a definio elaborada pelo CEMED e a Secretaria de Sade do Cear pode tambm ser percebida. O enunciado do CFF, ao mergulhar em detalhes, mantm o risco de excluses importantes. Finalmente, excetuando-se o conceito da Carta de Braslia, destaca-se a busca de direcionamento prtico e viso sistmica, inserida no ambiente maior da ateno sade. Como afirma Morin (1983), no fundo o que temos so sistemas de sistemas de sistemas.

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Melhor, ento, conceituarmos a AF como um sistema de tecnologias que, no interior do sistema de ateno sade, destina-se a garantir a ateno farmacutica aos indivduos e s coletividades. Dessa forma, destaca-se no interior do sistema de ateno sade um conjunto de tecnologias que tm por objetivo garantir prticas de preveno, recuperao e alvio de doenas com base no uso ou em formas de evitar o uso de medicamentos. Caracteriza-se pela organizao interativa de tecnologias diversas e bem caracterizveis, s quais atribumos o objetivo de garantir condies para o pleno exerccio da relao trinria fundamental em que se concretiza a racionalidade cientfica do medicamento moderno. Essa organizao se busca explicitar no modelo da Figura 3.

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Figura 3

ASSISTNCIA FARMACUTICA
(modelo conceitual)

Fluxo tecnolgico Fluxo tecnolgico Dispensao Prescrio Fluxo tecnolgico Distribuio

Fluxo tecnolgico Produo

Fluxo tecnolgico Assistncia Farmacutica

Fluxo tecnolgico Armazenamento

Fluxo tecnolgico Seleo Fluxo tecnolgico Programao

Fluxo tecnolgico Aquisio

AF

assumida

ento

como

um

sistema

de

tecnologias

farmacuticas, tem a vantagem de aprofundar nossa ateno ao ideal harmnico de seus sub-sistemas constituintes, sem perder a perspectiva tambm conflituosa do todo, suas emergncias sempre provisrias e suas interaes e organizao cuja caracterstica fundamental, de ambas, a instabilidade. Neste texto estaremos nos limitando aos oito sub-sistemas definidos no projeto de avaliao da AF no SUS-MG (Perini et al, 1996), a saber: seleo, produo, programao, aquisio, armazenamento, distribuio, prescrio e dispensao. No entanto, outros sub-sistemas podem ser desenvolvidos conceitualmente e pensados em termos de diretrizes gerais e padres tcnicos, sejam eles caracterizados por atividades aqui englobadas nos sub-sistemas definidos ou produtos da reunio de dois ou mais destes em um conceito nico. Isso depende de o nossos interesses de didticos a e operacionais. A e informao, controle qualidade, farmacovigilncia

vigilncia sanitria so aqui inseridos como caractersticas do ambiente em que se inserem cada um dos sub-sistemas definidos, procurando expressar assim a insero de suas existncias como atividades que permeiam cada um dos sub-sistemas definidos (Figura 3). SELEO
DE MEDICAMENTOS

Seleo de medicamentos a escolha, a partir de critrios frmaco-epidemiolgicos e frmaco-econmicos pr-definidos, dos medicamentos a serem utilizados na assistncia sade de uma determinada regio ou instituio (modificado de Perini et al, 1996). Seu produto inclui uma RME destinada ao tratamento ou preveno das principais patologias prevalentes na regio ou atendidas na instituio, e todo um complexo processo de produo e divulgao de informaes sobre os medicamentos selecionados.
1

Embora deva ser baseada em critrios tcnico-cientficos, a seleo uma das etapas mais expressivas da atividade poltica dentro de um processo de (re)organizao da AF. Na seleo estaro se aflorando, de forma mais intensa, os conflitos entre a liberdade clnica, as influncias e interesses comerciais na prtica teraputica e os interesses da racionalizao do consumo de medicamentos. Por isso deve ser realizada por Comit Cientfico composto por profissionais odontlogos, de vrias formaes e (mdicos, com farmacuticos, epidemilogos outros),

mandatos temporrios para permitir maior participao e garantir representatividade. A baixa representatividade de algum setor, regras mal definidas para o funcionamento do processo e posturas arrogantes tendem a fazer desmoronar o processo. A participao de consultores especialistas externos pode ser fortemente consultorias recomendvel. espordicas Por podem encarecer ser muito o trabalho, situaes viveis em

especiais, referentes a determinados grupos de patologias ou classes teraputicas. Como diretrizes gerais para a seleo, podemos relacionar:

critrios de eficcia teraputica e relao risco/benefcio baseados em estudos de epidemiolgico, fatores de preferncia e ensaios clnicos controlados;

considerao

farmacocinticos

farmacodinmicos; uso da denominao genrica;

prioridade

para

monodrogas,

com

excesso

para

associaes reconhecidamente benficas do ponto de vista teraputico ou econmico;

garantia

de

padres

de

qualidade

regularidade

do

fornecimento;

reviso peridica da RME, de preferncia anualmente, com critrios bem definidos para incluso e excluso a qualquer momento; incluir relao de frmacos de uso restrito para

emergncias, em casos que envolvam risco de vida;

relao custo/benefcio como opo final de deciso.

Selecionar no significa apenas formular uma RME, mas criar condies para a sua adoo. Assim, deve-se manter um processo eficiente e permanente de informaes objetivas e cientificamente embasadas para subsidiar a divulgao da relao e dos esquemas padronizados centrada nas de tratamento. Duas vertentes bsicas e devem nos orientar a divulgao de informaes (Managing..., 1997): uma drogas selecionadas (formulrio) uma processos e esquemas teraputicos (guia teraputico). PRODUO
FARMACUTICA

Produo conhecimentos farmacuticos, procedimentos

farmacutica para cujo a

a se

aplicao de

de

um por

corpo com meio

de fins de

obteno de

produtos de

processo

concretiza

controlados

transformao

substncias,

dentro de tcnicas de qualidade, de acordo com o mtodo e conhecimentos cientficos atuais e em quantidades que atendam s necessidades sociais (Perini et al, 1996). Seus produtos sero substncias ou formulaes farmacuticas destinadas a vecular substncias a serem usadas como medicamentos ou insumos. Intensificada nas dcadas 1930 e 40, a substituio dos produtos obtidos pelos processos de transformao e purificao de substncias de origem natural pelos de origem sinttica ou semi-sinttica complexificou o desenvolvimento, a produo e a mercadizao dos produtos farmacuticos. Hoje essa produo envolve quatro estgios bem caracterizados, a cada um dos quais
3

corresponde
1.

um

conjunto

de

conhecimentos

atividades

especficas (Flexa, 1980), a saber: pesquisa e desenvolvimento de novos frmacos e possveis aplicaes teraputicas;
2.

produo comercial; produo

industrial das da

dos

sais

bsicos

com

interesse da

3.

especialidades matria prima ao

farmacuticas, envase do

manipulao acabado;

produto

4. marketing e comercializao. No Brasil, a produo tem se caracterizado nos ltimos tempos pelo desenvolvimento das duas ltimas fases, as quais exigem menores investimentos e tecnologia. Os dois primeiros, mais complexos e baseados em investimentos maiores e tecnologia mais avanada, so mais desenvolvidos nas matrizes das grandes empresas transnacionais. O controle estatal do mercado, seja pelo seu poder de regulamentao ou produo de medicamentos essenciais, condio fundamental para que a produo farmacutica seja inserida em uma poltica de racionalizao do consumo de medicamentos. As principais diretrizes para a produo adequada de

medicamentos podem ser assim resumidas:

elaborao e criao de condies para a adoo, por todas as pessoas envolvidas, de normas escritas de produo (bons procedimentos) para todas as etapas, da seleo e aquisio da matria-prima ao armazenamento e distribuio do produto acabado; adequao e manuteno dos equipamentos e reas fsicas s atividades inerentes a cada etapa, de acordo com as normas adotadas;

estabelecimento de poltica de desenvolvimento e controle dos recursos humanos, adotando-se processo peridico de treinamento e atualizao, bem como de avaliao de desempenho;

controle de qualidade rigoroso dos processos e produtos;

adoo de protocolos e normas para o registro de todos os procedimentos e resultados em todas as etapas e setores.

A produo local ou regional em pequena escala pode ser uma opo para produtos de fabricao simples e baixo risco. No entanto, deve ser do bem planejada em e, termos da relao da custo/benefcio empreendimento principalmente,

segurana e garantia da qualidade dos produtos. PROGRAMAO A programao um conjunto de atividades que tm por objetivo garantir o acesso da populao de uma regio ou da clientela de uma instituio teraputica medicamentosa em quantidade e qualidade nosolgicas adequadas, e pela determinao destas com das os necessidades compatibilizao

recursos disponveis (modificado de Perini et al, 1996). Seu produto deve ser um planejamento acurado das quantidades de todos os produtos necessrios teraputica medicamentosa de uma regio ou instituio, e das priorizaes que as limitaes de recursos impem. Em nosso meio tem sido uma atividade, principalmente no setor pblico, na qual prevalece uma orientao burocrtica, com baixo nvel de elaborao tcnica racionalizadora. Apesar de permitir a construo de justificativas bem fundamentadas para a adequao dos recursos s necessidades, em geral o processo de programao, em sua etapa final, deve adequar seus resultados aos recursos existentes (Managing..., 1997). Entretanto, apenas
5

um processo contnuo e bem elaborado de programao permitir negociaes em bases mais racionais sobre a destinao de recursos para medicamentos. No h um mtodo nico e nem tampouco um timo a ser adotado para a programao (Managing..., 1997). Dentro dos limites da RME, a orientao fundamental considerar o consumo histrico, a morbidade e os esquemas de padronizao teraputica adotados. O consumo histrico nos oferece projees mais precisas, mas embute todos os vcios passados de seleo, aquisio, prescrio e dispensao; a morbidade delimita as necessidades reais, mas invariavelmente tem limitaes srias na qualidade das informaes. A padronizao dos tratamentos, por sua vez, permite a transformao dos dados sobre necessidades teraputicas em quantidades de medicamentos, mas enfrenta as dificuldades inerentes previso de procedimentos padronizados para uma realidade muito varivel e dinmica. Como relacionar:

diretrizes de

gerais

para

programao base na

podemos nosologia

definio

necessidades

com

prevalente, no consumo histrico, estoque disponvel e na demanda no atendida;

quantificao

de

produtos

com

base

na

RME,

em

necessidades que a transcendem e nas padronizaes teraputicas adotadas;

balizamento produtos termos de em

dessas do termos

definies mercado de

em

funo de oferta qualidade

das dos e e

disponibilidades

(garantia quantidade, distribuio,

periodicidade), da capacidade de utilizao instalada (em armazenamento, prescrio dispensao) e dos recursos disponveis.

A programao tem o objetivo de aproximar-se, com o mximo de preciso possvel, das necessidades reais do mbito a que se destina. Entretanto, seus resultados devem ser compatibilizados com a disponibilidade oramentria. Como em geral essa disponibilidade est aqum das necessidades, procedimentos de deciso sobre os medicamentos prioritrios devem ser adotados. Dados sobre o quadro nosolgico, valor teraputico e custos, e estudos sobre a capacidade de atendimento podem ser utilizados como parmetros. A RME e os programas de sade cuja eficincia e credibilidade necessitam do abastecimento sem interrupes devem ser priorizados. AQUISIO A aquisio um conjunto de atividades articuladas com vistas a garantir a disponibilidade de medicamentos em quantidade e qualidade adequadas rea e ao tempo determinado, viabilizando a racionalizao teraputica pela oferta regular dos produtos (modificado de Perini et al, 1997). Seu produto a oferta dos medicamentos e insumos programados, em termos quantitativos e qualitativos. Envolve um complexo de atividades que tm por objetivo garantir preos adequados e qualidade do produto adquirido, bem como o controle e a transparncia das relaes entre a instituio e seus fornecedores. A aquisio visa ainda manter o processo de competitividade e a segurana do cumprimento das obrigaes acordadas por ambas as partes. Suas principais diretrizes podem ser assim resumidas:

cadastramento de produtos e de fornecedores idneos, e monitorizao de preos praticados no mercado; transparncia e democratizao das informaes

internamente instituio e junto aos fornecedores;

7

 domnio tcnico dos mtodos e procedimentos legais de controle da aquisio de bens, e acompanhamento rigoroso de todo o processo;

controle rigoroso da documentao envolvida em cada fase e clareza no detalhamento minucioso dos contratos de fornecimento; busca constante de formas de obteno de menores

preos, dentro do principio de garantia de qualidade. A aquisio envolve tambm os processos de doaes,

permutas e repasses entre entidades. Independente da forma de obteno, todos os procedimentos de garantia de qualidade e controle dos produtos devem ser adotados. ARMAZENAMENTO O armazenamento um conjunto de atividades destinadas a proteger correlatos os medicamentos, os riscos hemoterpicos, de alteraes imunobiolgicos fsico-qumicas e e contra

microbiolgicas, garantindo a qualidade [e a segurana] dos mesmos durante a estocagem (Perini et al, 1996). Seu produto ser, ento, a guarda dos produtos, garantindo a qualidade e a segurana dos mesmos contra perdas e danos resultantes de condies naturais adversas, manuseio inadequado ou roubo. O armazenamento deve ser planejado considerando trs

etapas fundamentais de suas atividades: a recepo, a instalao e o despacho (Costa Val, 1997; Managing..., 1997). Suas diretrizes gerais podem ser assim resumidas:

as reas fsicas do almoxarifado destinadas aos setores administrativos, de recepo e despacho e de estocagem devem ser separadas, tendo garantidas as condies de trnsito de pessoas, maquinrio e veculos, limpeza e segurana contra animais, roubos e incndios;
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condies produtos

de

iluminao,

ventilao,

temperatura

umidade adequadas manuteno da integridade dos estocados, disposio ordenada respeitando condies de labilidade, segregao de produtos sujeitos a controle especial e separao adequada de matriasprimas e substncias com riscos de contaminao cruzada;

adoo de normas escritas para o controle sanitrio, organizao peridicos; do estoque e processos de recepo e despacho, bem como para procedimentos de inventrios adoo de documentao administrativa para o controle adequado de cada etapa e procedimento, permitindo a qualquer momento a recuperao de informaes sobre recepo, estoque e despacho, controle de qualidade, inspees, perdas, etc.

O armazenamento deve prover condies ideais de recepo, guarda e despacho, permitindo a qualquer momento a emisso de relatrios sobre estoque e distribuio dos produtos. DISTRIBUIO A distribuio o conjunto de atividades necessrias para garantir, recepo aos diferentes nveis de atendimento de nos sade, a dos medicamentos programados, prazos

determinados, em quantidade e qualidade para o atendimento da demanda no momento da dispensao (Perini et al, 1996). Seu produto a garantia de condies para o transporte seguro e a entrega eficiente de cargas em termos de prazos e qualidade dos produtos (Costa Val, 1997; Managing..., 1997). Para tanto, algumas diretrizes gerais devem ser estabelecidas:

definies sobre condies quantitativas e qualitativas de transporte;

9

definies sobre rotas e periodicidade de entregas; dos produtos durante o transporte e de condies para o cumprimento das mesmas; estabelecimento de documentao especfica para o

estabelecimento de normas escritas para o controle fsico

controle e comprovao do envio e da recepo. Sabe-se que no um transporte no adequado de produtos atividade

farmacuticos pode representar uma etapa de grandes perdas e irregularidades abastecimento. Constitui-se uma onerosa, de difcil planejamento e controle. Por isso, um rigoroso planejamento de rota e periodicidade, bem como de controle das condies fsicas de transporte devem ser adotados. PRESCRIO A prescrio o processo de escolha e indicao de uma teraputica geral e adequada aspectos para o paciente, conseqncia do quadro de um diagnstico preciso e fundamentado na avaliao do seu estado dos fisiopatolgicos nosolgico (modificado de Perini et al, 1996). Seu produto a indicao por escrito de medicamentos a serem usados e condutas a serem adotadas. Como vimos anteriormente, a prescrio o elo chave da idia de racionalizao do consumo de medicamentos. Ela legitima a farmacoterapia moderna, ligando o usurio dimenso cientfica do medicamento, domnio do prescritor e do dispensador. Se no interior dessa relao trinria que a cientificidade do medicamento moderno se consolida, a prescrio pode ser considerada como o amlgama dessa organizao (Perini, 1994). A racionalidade na elaborao de uma prescrio centra-se no diagnstico preciso da doena. Sem esse diagnstico, qualquer prescrio carece de fundamento, mesmo se seus objetivos so
10

paliativos. Aps o diagnstico, o prescritor deve decidir entre fazer ou no uma interveno e, neste caso, se farmacolgica ou no. Optando-se por uma interveno farmacolgica, toda uma enorme gama de conhecimentos deve estar presente na deciso. V-se pois que uma prescrio uma atitude reflexiva e complexa. Para o exerccio racional dessa prerrogativa, os prescritores devem ter em mente um conjunto de diretrizes que podemos resumir da seguinte forma:

a prescrio um documento legal e, para todos os efeitos, h uma srie de parmetros a normatizar sua emisso (legibilidade, identificao do prescritor e do paciente, orientaes adequadas para a dispensao e para o paciente, uso de denominao genrica, normas especficas para drogas sob controle especial, etc.); uma srie de princpios farmacocinticos,

farmacodinmicos, farmacotcnicos e frmaco-econmicos deve estar presente na deciso do prescritor para a indicao mais adequada a cada caso;

o prescritor deve estar atento sua relao com o paciente, procurando garantir a s prprio uma percepo clara das condies scio-culturais e psicolgicas do paciente e sua intenso de concordncia com o tratamento proposto, bem como garantindo ao paciente a compreenso plena das razes que envolvem sua deciso teraputica.

racionalidade

da

prescrio

tem

como

contraponto

realidade (tambm) mtica dos prescritores, dos pacientes, com suas prprias interpretaes sobre sade, doena e tratamento, as presses mercadolgicas, a construo cientfica reducionista do processo sade-doena e as deficincias na formao profissional e na divulgao de informaes idneas.

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DISPENSAO A dispensao o momento da recepo do medicamento, insumo farmacutico ou correlato pelo usurio, fornecido por profissional habilitado a analisar condies anteriores de erro, fornecer informaes para o uso correto e estabelecer condies para o acompanhamento dos resultados da teraputica adotada. Seu produto o aviamento de uma prescrio, devidamente analisada, e o fornecimento de todas as informaes necessrias ao fiel cumprimento do tratamento estabelecido. A dispensao deve assegurar a anlise crtica da prescrio, a entrega da droga correta ao paciente, nas dosagem e forma farmacutica corretas, em condies adequadas de qualidade e cercada de informaes suficientes para garantir a plena compreenso do paciente a respeito do uso correto da medicao que lhe repassada (Perini et al, 1996, Managing..., 1997, Vale, 1997). Como diretrizes para uma boa prtica da dispensao

podemos citar:

criao de condies ambientais adequadas (fsicas e de recursos humanos) e garantia de um sistema gil de informaes sobre medicamentos, com livros e publicaes especializadas e idneas; adequao das orientaes tcnicas linguagem do

paciente, facilitando a compreenso e estabelecendo uma relao de confiana;

anlise crtica da prescrio e controle do medicamento a ser dispensado, criando condies que impeam a ocorrncia de erros;

registro adequado do procedimento, quando for o caso (por exemplo, medicamentos controlados, pacientes

12

participantes farmcia);

de

grupos

especiais

sob

controle

da dos

estabelecimento

de condies para

o seguimento

tratamento farmacolgico adotado, orientando o paciente em casos de falncia teraputica ou eventos adversos e criando instrumentos de comunicao eficiente com os prescritores. A dispensao o ltimo elo entre a complexa cadeia de eventos envolvendo o medicamento e o paciente. Constitui-se na ltima oportunidade de garantir que a terapia medicamentosa se faa completa e sem erros. Sua prtica, entretanto, tem sido negligenciada em sua complexidade tcnica e legal, tornando-se um ato meramente burocrtico ou comercial. BIBLIOGRAFIA ALONSO, FG. Uso racional de los medicamentos. Medicina Clnica. Barcelona, v.94, n16,p.628-632, 1990. ARNAU, JM., LAPORTE, J-R. Promoo do uso racional de medicamentos e preparao de guias farmacolgicos. In: LAPORTE, J-R., TOGNONI, G., ROZENFELD, S. Epidemiologia do medicamento. Princpios Gerais. So paulo: Hucitec/Abrasco, 1989. 264p. (p.57-74). BALDY, JLS, TAKATA, PK, PASSOS, JN, TURINI, TL. Estudo crtico dos antimicrobianos comercializados no Brasil. Revista da Associao Mdica Brasileira, v.30, n.11/12, p.253-260, 1984. BERMUDEZ, JAZ. Remdio: sade ou Janeiro: Relum Dumar, 1992. 122p. indstria? Rio de

BERMUDEZ, JAZ. Indstria farmacutica, estado e sociedade. So Paulo: Hucitec/Sobravime, 1995. 204p. BONFIM, JRA. Os ddalos da poltica brasileira de medicamentos. In: BONFIM, JRA., MERCUCCI, VL. A construo da poltica de medicamentos. So Paulo: Hucitec/Sobravime, 1997. 381p. (p.21-46). BRASIL, Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Central de Medicamentos. Relao de medicamentos bsicos. Braslia: CEME, 1997. 46p.
13

BRASIL. Ministrio da Sade. Central de Medicamentos. 1o. Encontro Nacional de Assistncia Farmacutica e Poltica de Medicamentos. Braslia: CEME, 1988. 43p. BUNGE, M. Epistemologia: curso de atualizao. 2ed. So Paulo: T.A. Queirz, 1987. 245p. CHAVES, A. Seleccin racional de medicamentos. In: BONFIM, JRA., MERCUCCI, VL. A construo da poltica de medicamentos. So Paulo: Hucitec/Sobravime, 1997. 381p. (p.198-202). CONGRESSO NACIONAL, CPI Indstria farmacutica. Relatrio Final. Brasli: Congresso Nacional, 1980. 229p. CORDEIRO, H. A indstria da sade no Brasil. 2 ed. Rio de Janeiro: Graal, 1985. 229p. COSTA VAL, VM. Medicamentos. Belo Horizonte: Nescon, 1997. 45p. (Apostila destinada ao curso Gesto de Medicamentos, Nescon, UFMG). COSTA VAL, VM. A estruturao do projeto de assistncia farmacutica no municpio. In: CAMPOS, CR, et al, Sistema nico de Sade em Belo Horizonte. Reecrevendo o pblico. So Paulo: Xam, 1998. 387p. DARR, A. Elementos de tecnologia farmacutica. Zaragoza: Editorial Acribia, 1979. 121p. DUPIM, JAA., MAGALHES Jr., HMM., DISKIN, M., SILVA, RALP., COSTA VAL, VM. Proposta de uma poltica de medicamentos para a Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Belo Horizonte: SMS/PBH, 1992. DUPIM, JAA. Assistncia Farmacutica. Um modelo organizao. Belo Horizonte: Design Grfico, 1999. 79p. de

DUPUY, JG., KARSENTY, S. A invaso farmacutica. Rio de Janeiro: Graal, 1979 FIOCRUZ (Fundao do Instituto n.75, dezembro de 1999. Oswaldo Cruz). Smula.

FLEXA, BSC. Indstria farmacutica no Brasil: condies histricas de existncia e reproduo. Braslia: UnB, 1982. 108p. (Dissertao, Departamento de Cincias Sociais). GEREZ, JC. Indstria farmacutica: histrico, mercado competio. Cincia Hoje, v.15, n.89, p.21-30, 1993. e

GIOVANNI, G. A questo dos remdios no Brasil: produo e consumo. Coleo Sociologia & Sade. So Paulo: Plis, 1980. 148p. HAAL, AD., PAGEN, RE. Definition Systems, v.1, p.18-28, 1956. of system. General
14

HAMPTOM,JR. The end of clinical freedom. British Medical Journal, v.287, p1337-38, 1990 apud ALONSO, FG. Uso racional de los medicamentos. Medicina Clnica. Barcelona, v.94, n16,p.628-632, 1990. HEINECK, I, SCHENKEL. EP, VIDAL, X. Medicamentos de venta libre en el Brasil. Revista Panamericana de Salud Publica, v.3, n.6, p.385-391, 1998. LAPORTE, J-R., TOGNONI, G., ROZENFELD, S. Epidemiologia do medicamento. Princpios Gerais. So paulo: Hucitec/Abrasco, 1989. 264p. MANAGING drug supply. The selection, procurement, distribution and use of pharmaceuticals. 2 ed. West Hartford/USA: Kumarian Press, MSH/WHO, 1997. 816p. MARN, N. Los servcios farmacuticos en la atencin de salud. In: BERMUDEZ, JAZ., BONFIM, JRA. (org.) Medicamentos e a reforma do setor sade. So Paulo: Hucitec/Sobravime, 1999. 236p. p.125-140. MDICE, AC., OLIVEIRA, F., BELTRO, KI. A poltica de medicamentos no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 1991. 119p. MORIN, E. Do objeto ao sistema (a organizao). In: VOLKER et al. (org) Lgica da lgica. Belo Horizonte: Spao Editora, 1993. 201p. (reproduo, publicao de circulao interna do Centro de extenso e pesquisa FCH/FUMEC, vol 1, p.147-194). OLIVEIRA, M. Overdose de descaso. Revista Isto . So Paulo, Ed. Trs, n.1221, p.46-51, 24 de fevereiro de 1993. PARAN. Secretaria de Sade. Centro de Medicamentos do Paran. Mais sade Assistncia Farmacutica. Curitiba: SESA, s.n.t. 10p. (anexos) PERINI, E. Consumo de medicamentos: um problema epidemiolgico. Belo Horizonte: CEMED/FAFAR/UFMG, 1993. 32p. (Monografia) PERINI, E. Medicamento: este antropolgico objeto da epidemiologia. Belo Horizonte: CEMED/FAFAR/UFMG, 1994a. 20p. (Monografia) PERINI, E. Do modelo terico formulao da hiptese. Belo Horizonte: CEMED/FAFAR/UFMG, 1994b. 24p. (Monografia) PERINI, E., DUPIM, JAA., RIGHI, RE., SILVA, RMC., SILVEIRA, WF., DINIZ, SO., BONTEMPO, VL. A assistncia farmacutica no mbito do Sistema nico de Sade de Minas Gerais: avaliao e alternativas para reorientao. Belo Horizonte: CEMED/ Faculdade de Farmcia da UFMG, 1996.92p. (Relatrio de pesquisa).
15

PERINI, E. A questo do farmacutico: remdio ou discurso? In: BONFIM, JRA., MERCUCCI, VL. A construo da poltica de medicamentos. So Paulo: Hucitec/Sobravime, 1997. 381p. (p.323-334). PHARMACEUTIQUES http://www.pharmaceutiques.com/recherche/... , 1 9 9 9 . ONLINE.

ROZENFELD, S. O uso de medicamentos no Brasil. In: LAPORTE, J-R., TOGNONI, G., ROZENFELD, S. Epidemiologia do medicamento. Princpios Gerais. So paulo: Hucitec/Abrasco, 1989. 264p. (p.21-42). ROZENFELD, S., PEPE, VLE, RODRIGUES, MF., SPICHLER, ES, RANGEL, ITM. Avaliao crtica da terapia da tosse. Jornal de Pediatria, v.65, n.8, p.315-324, 1989. SOARES, JCRS. Pensando as polticas de medicamentos e de assistncia farmacutica para o SUS. Rio de Janeiro: NESC/CCS/UFRJ, 1996. 18p. (mimeo.) STOLLEY, PD., BECKER, MH., McEVILLA, JD., LASAGNA, L., GAINOR, M., SLOANE, LM. Drug prescribing and use in a american community. Annals of Internal Medicine, v.76, n.4, p.537-540, 1972. TOGNONI, & LAPORTE, J-R. Estudos de utilizao de medicamentos. In: LAPORTE, J-R., TOGNONI, G., ROZENFELD, S. Epidemiologia do medicamento. Princpios Gerais. So paulo: Hucitec/Abrasco, 1989. 264p.(p.43-56). UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. Faculdade de Farmcia. Assistncia Farmacutica: pontos para reflexo. Belo Horizonte: Faculdade de Farmcia, s.n.t. (aproximadamente 1987). 7p. VALE, SA. Dispensao de medicamentos. Belo Horizonte: Nescon, 1997. 36p. e anexo (Apostila destinada ao curso Gesto de Medicamentos, Nescon, UFMG).

16