ARTIGO

A VIOLNCIA CONTRA MULHERES: DEMANDAS ESPONTNEAS E BUSCA ATIVA EM UNIDADE BSICA DE SADE

Lilia B. Schraiber* Ana Flvia P. L. d'Oliveira* Ivan Frana Junior** Silvia S. Strake* Elaine A. de Oliveira*

RESUMO: Acolher demandas e assistir mulheres que sofrem violncia parte dos direitos em sade, embora a assistncia no esteja estruturada e ocorra pouca deteco de casos. Buscou-se um diagnstico de situao em servios, avaliando-se a emergncia de demandas referidas violncia por parte das usurias de uma unidade bsica da rede pblica, contrastando-se a demanda espontnea com a busca ativa de casos. Realizou-se um primeiro estudo por tcnicas de observao participante, seguida de estudo de pronturio, com 142 mulheres sendo acompanhadas; num segundo estudo, em uma amostra de 322 usurias, aplicou-se entrevista. Em atividades grupais observou-se relatos espontneos e nos pronturios mdicos registros de demandas espontneas; o mesmo no ocorreu em consultas individuais. A entrevista detectou uma prevalncia de casos muito maior. Ento, a possibilidade de deteco de casos, seu acolhimento e algumas respostas do servio, requer especificidade de abordagem e cuidados prprios para que a violncia contra mulheres possa emergir como parte da demanda usual na sade. PALAVRAS-CHAVE: sade da mulher, direitos em sade, violncia, demanda espontnea, busca ativa

* Depto de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Av. Dr. Arnaldo, 455 - 2o andar CEP 01246-903 So Paulo/SP. e-mail: liliabli@usp.br. ** Departamento de Sade Materno Infantil da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Av. Dr. Arnaldo, 715 CEP 01246-904 So Paulo/SP.

H uma alta prevalncia de violncia contra mulheres e de conseqncias para a sade, conforme a literatura. Heise (1994) aponta ndices que variam de 25 a 30% de mulheres acima de 15 anos que na vida adulta experimentaram pelo menos 1 episdio de violncia fsica, em pases como os Estados Unidos ou Canad, at ndices de 75%, como na ndia. Tambm conforme a literatura tal violncia mostra-se sobretudo como evento das relaes de gnero (GIFFIN, 1994; SAFFIOTI & ALMEIDA, 1995) e so em grande parte violncias do tipo domstico (STARK & FILICRAFT, 1991). Acolher demandas e propiciar assistncia parte dos direitos em sade, embora os servios no estejam voltados para tal e ocorra pouca deteco de casos. Esta insuficincia decorre, conforme literatura j mais rara, de um lado, por razes do servio, tal como a dificuldade dos profissionais de sade e, em particular, dos mdicos de diagnosticarem esse tipo de problema e, quando expresso como demanda, de lidarem com as necessidades das mulheres (SUGG & INUI, 1992). De outro lado, j mais estudado, mas no menos complexa como problemtica, est a dificuldade das prprias mulheres de relatarem o problema, expressarem demandas a respeito e lidarem com as solues encaminhadas, em especial no plano das denncias s Delegacias de Defesa da Mulher (BRANDO, 1996), que so a primeira forma institucionalizada de acolher e lidar com a violncia contra as mulheres, no Brasil. Nesse sentido, trabalhamos, aqui, com a premissa da invisibilidade dessa violncia, em especial na sade, e com a importncia que adquire melhorar essa apreenso na produo dos cuidados, tendo em vista a vantajosa posio da sade para lidar com o problema, no de modo exclusivo mas em integrao intersetorial (D'OLIVEIRA & SCHRAIBER, 1998; SCHRAIBER & D'OLIVEIRA, 1999). Tal vantagem advm da excelente porta de entrada assistencial que a sade j representa para as mulheres, mesmo sem aperceber-se, tanto quanto dos objetivos que este setor social se prope, sobretudo na assistncia primria sade, ao pretender a promoo da sade e a preveno de agravos, buscando melhor qualidade de vida para indivduos e populaes. Em realidade, o problema da violncia de gnero vem adquirindo progressiva ateno nos ltimos 20 anos, tendo se tornado uma questo importante tanto do ponto de vista de sua magnitude como do impacto social dela decorrente. Dados de pases latino-americanos chegam a constatar mais de 50% das mulheres relatando ao menos um episdio de violncia fsica ou sexual pelo parceiro durante a vida (HEISE, 1994; SAFFIOTI; ALMEIDA, 1995). No Brasil, temos basicamente estudos dos casos denunciados nas Delegacias de Defesa da Mulher, que tambm tm um padro centrado na violncia domstica, sendo o parceiro ou ex-parceiro o agressor em aproximadamente 70% das denncias (GOLDEMBERG, 1989).

O abuso sexual infantil, que tambm pode ser definido em grande parte das vezes como violncia domstica, j que perpetrado na sua maioria por parentes prximas criana, tambm bastante comum e tem uma maior incidncia sobre as meninas. Mais recentemente, a partir do final dos anos 80, esta forma de violncia vem sendo caracterizada tambm como uma questo com diversas repercusses em termos de condies de sade para as mulheres, estando associada a maiores ndices de suicdio, abuso de drogas e lcool, queixas vagas, cefalia, distrbios gastrointestinais e sofrimento psquico em geral, incluindo tentativas de suicdio. (MCCAULEY, 1995). Em relao sade reprodutiva, a violncia contra a mulher tem demonstrado estar associada a maiores taxas de dores plvicas crnicas, DST/AIDS e doenas plvicas inflamatorias, gravidez indesejada e aborto (HEISE, 1994) inviabilizando opes contraceptivas para uma parte das mulheres. Durante a gestao, a violncia domstica mais provvel, ocasionando diversos danos sade da mulher e da criana (MCFARLANE, 1992). Os estudos apontam tambm que esta situao costuma ser crnica e que estas mulheres fazem um uso mais intenso dos servios de sade, tanto ambulatoriais como hospitalares, delineando-se assim uma clientela expressiva. Apesar disto, a violncia nas relaes de gnero no contabilizada nos diagnsticos realizados, no aparecendo como tal nos registros mdicos. No obstante, algumas pesquisas encontram uma maior prescrio de analgsicos e tranquilizantes, e mais encaminhamentos para servios de sade mental para mulheres que vivem em situao de violncia, ainda que no se registre o diagnstico. Como a raiz do problema no tematizada, estas condutas podem acabar por atrapalhar mais do que ajudar, j que estas mulheres esto em maior risco de suicdio e estes encaminhamentos e medicaes aparecem como indicao de que o problema fundamentalmente delas e de sua forma de comportamento e relacionamento, e no tambm do agressor. Baseando-se nestes dados, organizaes profissionais e organismos internacionais, como a OMS vm realizando esforos no sentido dos servios de sade tornarem-se mais atentos e conscientes da violncia domstica por detrs de demandas nem sempre imediatamente caracterizadas como tal. Isto s ser possvel se os profissionais de sade estiverem alertas e investigarem ativamente o problema, tentando buscar solues e encaminhamentos possveis dentro (psicologia, servio social) e fora (medidas jurdicas e policiais) dos servios de sade. A sada das situaes de violncia no fcil e exige composies diversas de alternativas de cuidado, trabalho em equipe e respeito pela mulher e suas decises. S assim poderemos fazer frente a esta importante questo de sade e prestar uma assistncia apropriada a esta populao, evitando rtulos pejorativos, como de

histrica ou poliqueixosa, retornos repetidos e inteis aos servios de sade e condutas potencialmente iatrognicas. Em nosso estudo buscamos compreender melhor a situao referente a capacidade que apresentam os servios para acolher e responder a demandas de mulheres em situao de violncia, em termos das possibilidades j existentes na rotina usual de ateno sade da mulher e em termos dos limites que os servios apresentam na mesma direo. Partimos, assim, de referenciais para o estudo como segue: 1) a magnitude da violncia contra mulheres, levando ao fato de que dentre usurias de servios, em especial do tipo unidade bsica de sade, existiria um grande nmero de casos de mulheres em situao de violncia; 2) as possibilidades de expresso que de fato ocorrem em unidades bsicas em que se implantou o Programa Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM), pois a literatura tambm mostra a existncia dos grupos educativos do PAISM, em razo da proposta emancipatria das mulheres ali contida (D'OLIVEIRA, 1999), como espao apropriado para tal manifestao das mulheres, ainda que nem sempre aproveitado como tal; 3) a invisibilidade da violncia contra mulheres, em especial a domstica, nos servios de sade, por dificuldades de relato das usurias e dificuldades de acolhimento da questo pelos profissionais. 4) o valor tico-poltico da importncia de tal acolhimento como realizao de direitos das mulheres; 5) as potencialidades de programas de sade como o PAISM, no sentido de poderem desenvolver no apenas o acolhimento no nvel primrio da assistncia, mas realizar-se como a porta de entrada para um suporte intersetorial de assistncia s necessidades das mulheres, de sade e de melhoria de qualidade geral de vida. Assim, propusemos o estudo dessas potencialidades, com vistas a um posterior desenvolvimento de tecnologias diagnosticas e assistenciais apropriadas para a sade e para sua relao intersetorial, ancorando-nos em uma unidade bsica de sade, pertencente rede pblica e que, em razo de ser tambm um centro de sade escola, terminou por implantar, com carter sistemtico e desenvolvimento de longo prazo (cerca de 10 anos), uma ateno integral mulher realizada nas diversas atividades previstas pelo PAISM e, ainda, com referenciais de integralidade das aes e de aes estratgicas no sentido emancipatrio bastante desenvolvidos (SCHRAIBER; NEMES & MENDES-GONALVES,

1996). Nesta unidade buscamos, na forma de estudo de caso, um diagnstico de situao do servio, avaliando-se a emergncia de demandas referidas violncia por parte de suas usurias. Contrastou-se a demanda espontnea com a busca ativa de casos. Um primeiro estudo foi realizado por tcnica de observao participante de consultas individuais e consultas em grupo e/ou atividades educativas, com mdicos e com pessoal de enfermagem, seguido de estudo de pronturios. Foram observadas 142 mulheres em 56 atendimentos (16 sesses grupais; 13 consultas mdicas; 27 consultas de enfermagem) e analisados 142 pronturios. Um segundo estudo foi realizado em uma amostra de 322 usurias de 15 a 49 anos do referido servio, em sua porta de entrada, tambm abordndose diretamente as mulheres e estudando-se seus pronturios . No primeiro foi utilizado um roteiro de observao e de leitura de pronturios que considerou os relatos espontneos das mulheres, o dilogo com os profissionais mdicos e de enfermagem do servio, bem como o registro de situaes relativamente vida de usuria, seguindo trs possibilidades de classificao dos achados: a) os que expressaram diretamente violncia fsica ou sexual experimentada, ou como vtima ou como agressora; b) os que expressaram a vida em contexto violento, como sofrer ameaas, desqualificaes diretamente dirigidas sua pessoa ou experimentar situao de violncia contra seus objetos ou animais ou pessoas queridas, ou ainda, viver em contexto em que a violncia foi diretamente vivenciada por parentes ou pessoas prximas; c) os que expressaram conflitos de natureza de gnero e relacionados aos direitos reprodutivos da mulher (Anexo 1). J no segundo estudo foi aplicada uma entrevista baseada em instrumento internacional, traduzido com adaptaes para o contexto brasileiro, buscando-se no estudo dos pronturios identificar o registro de situao de violncia tambm na vida de usuria. O instrumento prev tanto a identificao da natureza do ato perpetrado (se fsico; sexual ou ameaas); da qualidade/gravidade da violncia (se ameaas; se indireta a objetos/animais/ pessoas queridas; se fsica: tapas; empurres, uso de arma de fogo; uso de instrumentos; com ou sem marcas temporrias posteriores ao ato ou leses definitivas); do agressor (se marido/ex-marido/namorado ou ex, parentes familiares, amigos ou conhecidos em geral ou estranhos) (Anexo 2). O estudo revelou haver expresses espontneas de relatos de experincias vividas, mas no colocadas em termos de demandas por sade. Assim, uma primeira observao vai no sentido de que entendemos essas manifestaes mais como a presena de canais de comunicao identificados pelas mulheres no servio do que representando a percepo de usurias quanto a possvel acolhimento pelo servio. Nesse sentido, analisamos os

achados no primeiro estudo como oportunidades de falas (ou de relatos), o que ocorreu em atividades grupais e em pronturios, diferindo o tipo de violncia relatada. No houve expresso espontnea em consultas individuais. As expresses havidas de relato tambm parecem identificar a enfermagem e suas atividades como os profissionais em aes assistenciais que representam a melhor oportunidade de fala. Os resultados obtidos so como segue: ESTUDO 1: OBSERVAO DE ATENDIMENTOS (56 ATIVIDADES OBSERVADAS) . 16 atendimentos em grupo . 13 consultas mdicas . 27 atendimentos de enfermagem COM 142 MULHERES OBSERVADAS . 41 Assistncia Individual . 121 em Grupos QUANTO A OPORTUNIDADES DE RELATO SOBRE VIOLNCIAS . dos 16 grupos : 07 (43,7%) com relato . 04 Violncia Domstica e Sexual ( Na vida); . 03 Violncia Institucional (Nos Partos) . Atendimentos individuais (40): 01 (2,5%) com relato . 0 relato nas 13 consultas mdicas . 01 relato nos 27 at. de enfermagem QUANTO A CASOS DE MULHERES EM SIT. DE VIOL DOMSTICA E SEXUAL OBSERVADOS: . 06 em grupo . 01 em at. individual Total: 07 casos em 142 mulheres (5%)

Uma prevalncia de casos muito maior foi detectada pela entrevista. Contudo, esta deteco variou ao longo da entrevista, tendo sido considerado a maior freqncia de meno positiva de violncia, revelada no primeira pergunta, mas segunda, em que se discriminava a severidade de ato violento, revelando, assim, uma oscilao de expresso, mesmo nesta condio de busca ativa. Em termos de oportunidade de relato, a pergunta que qualifica a gravidade da violncia mostrou-se a melhor oportunidade de fala (maior sensibilidade no instrumento). Os resultados desse estudo so: ESTUDO 2: Aplicao de questionrio (322) . 183 (56,8%) casos (1 ep. na vida) . 49 (15,2%) casos (ep. no ult. ano) Quanto aos achados de pronturios os resultados so: ESTUDO 1: ESTUDO DE PRONTURIOS (142)

. 12 (8,45%) casos ESTUDO 2: ESTUDO DE PRONTURIOS (322) .35(10,9%) CASOS

Nota-se, pois, que nos pronturios h taxas bem mais prximas de registro e sempre bem menores que a busca ativa de casos. Conclui-se que a possibilidade de deteco de casos, seu acolhimento e alguma resposta do servio, requer especificidade de abordagem e cuidados prprios para que a violncia contra mulheres possa emergir, seja enquanto a criao de canais de comunicao, em que o relato pode ser pronunciado pelas mulheres e ouvido pelo servio, seja enquanto criao de possibilidades de escuta e qualificao de demandas apresentadas ao servio, como parte da demanda usual na sade. Nesta segunda direo, os dados empricos produzidos no primeiro estudo (D'OLIVEIRA & SCHRAIBER, 1999), quando analisados da perspectiva das relaes entre as usurias e o servio, por meio da interpretao dos dilogos produzidos em especial na situao de melhor oportunidade de fala (os grupos com a enfermagem), mostram que entre a existncia de canais de comunicao e a possibilidade de acolhimento coloca-se a

interface da linguagem: a transformao da violncia vivida em demandas por assistncia na sade e a identificao de tais demandas como pertinentes ao dos profissionais da sade, requer a possibilidade de expressar o vivido em termos de adoecimento ou risco de adoecer. S assim os profissionais podero escutar e qualificar o suficiente para acolherem o relatado como alvo de suas prticas. Na impossibilidade de tal traduo, quando h relato, este no se desdobra em acolhimento, ainda que possa haver certa escuta por parte dos profissionais. Do acolhimento a apropriadas respostas na interveno em sade pode-se dizer que requer passos ainda adicionais. E a impossibilidade de visualizar uma resposta, ainda que soluo virtual e no territorial da sade, tal qual nos encaminhamentos a outras assistncias (por ex. orientaes jurdicas, assistncia social), impe limites capacidade de acolher. Esses limites so dados pela ausncia da possibilidade de uma anteviso de soluo j ao tempo da expresso da demanda ao profissional. Queremos dizer com isto que, menos do que um desvio de carter, por profissionais insensveis tica ou politicamente questo do direitos e da necessidade de erradicar a violncia, o que encontramos uma impossibilidade tecnolgica: o profissional, como todo trabalhador, s pode reconhecer e aceitar uma incumbncia de interveno ao que visualiza de antemo como objeto de sua competncia tcnica. O sofrimento derivado da violncia, exceto pelas conseqncias mrbidas j mencionadas, no se apresenta facilmente como a dor da doena ou do risco de adoecer, seno a dor invisvel ao olhar da sade. Assim, se para se tornar visvel os casos de mulheres em situao de violncia demanda reorganizar os servios no sentido de constituir na assistncia prestada canais de comunicao competentes, demanda ainda reexaminar as potencialidades da assistncia e do PAISM na criao de interfaces lingsticas entre a sade, os direitos humanos e a vida privada. (Anexos 1 e 2) Traduzido e adaptado de: Abuse Assesment Screening Dr. Judith McFarlane Texas Women's University REFERNCIAS BIBLIGRFICAS BRANDO, E.R. Nos corredores de uma Delegacia da Mulher: um estudo etnogrfico sobre as mulheres e a violncia conjugal. Dissertao de mestrado. Instituto de Medicina Social, UERJ, 1996 D'OLIVEIRA A. F.R.L.& SCHRAIBER, L. B. Violence Against Women: a physician's concern? In:Ottesen, B.; Tabor, A (ed) New Insights in gynecology & Obstetrics-research and practice. London/New York, Parthenon Publishing, 1998, p.157-63.

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VIOLENCE AGAINST WOMEN: SPONTANEOUS DEMANDS v. SCREENING IN HEALTHCARE CENTERS

SUMMARY: In spite of poorly structured assistance and the fact that only a few instances of abuse are detected, the response to women's demands and assisting those who have been victims of violence is part of their right to healthcare. This work attempts to diagnose the situation regarding health services through the assessment of the degree of emergency in violence-related demands coming from users of a healthcare facility of the public network through the comparison of results from spontaneous demands with results obtained when actively searching for cases. A first study was conducted with the utilization of participatory observation techniques, followed by the study of patient files, with the follow-up of 142 women; a second study, with a sample of 322 users, was based on an assessment screening. Spontaneous expression occurred during group activities and was also found in patient files, but it did not occur during individual consultation; active assessment detected a much higher prevalence. Therefore, healthcare services require a specific approach and appropriate procedures so as to allow violence against women to surface as part of everyday demands in healthcare. KEY WORDS: woman's health, rights to health, violence, spontaneous demand

ANEXO 1 SITUAES DE VIOLNCIA . Ela agradida fisicamente . Ela agride fisicamente os outros . Seus animais ou objetos pessoais so atacados . Ela obrigada a ter relao sexual CONTEXTO DE VIOLNCIA . Restrio de contatos com amigos e parentes . Violncia entre pessoas do ncleo domstico, parentes e amigos . Desqualificar, xingar, descontar, brigar, ameaar . Restrio para sair de casa . No d dinheiro suficiente . Tentativa de suicdio . Marido no deixa trabalhar ou estudar DIREITOS REPRODUTIVOS E SEXUAIS . No assume o filho . DSP/Infidelidade .CC . Aborto . Ter ou no ter filhos . Transar ou no transar

ANEXO 2 FORMULRIO PARA LEVANTAMENTO DE PREVALNCIA DE VIOLNCIA CONTRA A MULHER NOS SERVIOS DE SADE (Marque sim ou no para cada questo) 1. No ltimo ano, voc sofreu alguma agresso fsica de algum? Sim No Namorado/ex-namorado Outros parentes Estranho Mltiplos Se sim, de quem (marque todos os que se aplicam ao caso) Marido/ex-marido Pais ou pais adotivos Total do nmero de vezes H quanto tempo voc est nesta relao? 2. Se grvida, desde que a gravidez comeou voc sofreu agresso fsica de algum? Sim No Namorado/ex-namorado Outros parentes Estranho Mltiplos Se sim, de quem (marque todos os que se aplicam ao caso) Marido/ex-marido Pais ou pais adotivos Total do nmero de vezes H quanto tempo voc est nesta relao? Marque a rea da leso no mapa corporal ao lado incluir mapa

Classifique cada incidente de acordo com a escala abaixo: 1 - Ameaas de abuso incluindo o uso de arma 2- Tapas, empurres; sem leses ou dor aps o incidente 3456Pontaps, contuses, socos, cortes e/ou dor aps o incidente Contuses severas, queimaduras, fraturas Leses na cabea, leses internas, seqelas fsicas Uso de arma

3. No ltimo ano, algum forou voc a ter relao sexual? Sim No Se sim, quem (marque todos os que se aplicam ao caso) Marido/ex-marido Namorado/ex-namorado Pais ou pais adotivos Outros parentes Total do nmero de vezes H quanto tempo voc est nesta relao? Estranho Mltiplos