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ACTUALIZACIN

Tratamiento de la diarrea
M. Barreiro de Acosta y J.E. Domnguez Muoz
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela.

PUNTOS CLAVE Tratamiento de la diarrea aguda. El principal objetivo del tratamiento es la reposicin del dficit de lquidos y electrlitos, en los casos leves con frmulas orales, utilizndose la rehidratacin intravenosa en los casos graves y con vmitos Los antidiarreicos ms utilizados son los inhibidores de la motilidad intestinal, entre ellos loperamida, que reduce el tiempo de la diarrea y aumenta la sensacin de bienestar Los antibiticos solo deben ser utilizados en casos de diarrea persistente, en especial la provocada por grmenes invasivos. Tratamiento de la diarrea por antibiticos. El tratamiento de eleccin en la diarrea por Clostridium difficile es metronidazol por va oral. Tratamiento de la diarrea crnica. El principal objetivo es el tratamiento de la causa y la eliminacin de los productos desencadenantes, sin olvidarse del control de la hidratacin y los electrlitos.

Introduccin
En el enfoque teraputico de la diarrea en el adulto se debe diferenciar entre el tratamiento de la diarrea aguda (aquella cuya duracin no excede de 4 semanas, aunque la media sea de entre 3 y 10 das) y la diarrea crnica (duracin superior a 4 semanas), aunque la mayora de las medidas teraputicas sean las mismas y las principales diferencias radiquen en el tratamiento de la causa subyacente del proceso.

Tratamiento de la diarrea aguda

La diarrea aguda es autolimitada en ms del 50% de los pacientes, cediendo espontneamente en un perodo de 2-3 das sin necesidad de tratamiento especfico1. En los restantes casos, una adecuada reposicin electroltica es la base del tratamiento, en el que se pueden valorar medidas asociadas como el empleo de antidiarreicos y, menos frecuentemente, antibiticos. Existen diversas frmulas de rehidratacin oral comercializada, y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado una frmula de rehidratacin oral de bajo coste2 que consiste en 3,5 g de cloruro sdico, 40 g de sucrosa ( 20 g de glucosa) 2,9 g de citrato trisdico dihidratado ( 2,5 g de bicarbonato sdico) y 1,5 g de cloruro potsico en un litro de agua. Esta combinacin debera dar una concentracin de sodio de 90 mEq/l, potasio 20 mEq/l, cloro 80 mEq/l, 30 mEq/l de citrato y 111 mmol/l de glucosa3. Estas frmulas rehidratan a los pacientes basndose principalmente en la absorcin de hidratos de carbono (glucosa) en el intestino delgado utilizando un sistema de transporte independiente del AMP cclico (AMPc). De esta forma la ab-

Reposicin hidroelectroltica

El principal objetivo para el tratamiento de la diarrea, independientemente de su etiologa, es la reposicin del dficit de lquido TABLA 1 extracelular y electrlitos. En priEstimacin de la gravedad de la deshidratacin mer lugar es importante valorar Leve con rapidez el estado hdrico del Estado general Sed, alerta paciente. Mediante simples parMucosas Hmedas metros evaluados a pie de cama Pliegue Normal (humedad de la mucosa, turgencia Respiracin Normal cutnea, pulso y frecuencia cardaDiuresis Reducida ca) se puede clasificar la diarrea en Pulso Normal leve, moderada o grave, lo que ayuPrdida peso < 5% dar a la hora de tomar decisiones Dficit lquido 50 ml/kg teraputicas (tabla 1).
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Moderada Sed, letargia Secas Recuperacin lenta Profunda Escasa Rpido y dbil 5%-8% 50-80 ml/kg

Grave Sed,frialdad,cianosis Muy secas Muy lenta Profunda y rpida Nada Rpido, impalpable > 8% > 80 ml/kg

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

poner las prdidas que se estn produciendo por las heces. Uno de los aspectos ms conSolucin Na K Cl Citrato Glucosa trovertidos y con escasa evidencia Solucin OMS 90 20 80 30 111 (20) cientfica a pesar de algunos trabaRehydralyte 75 20 65 30 139 (25) jos existentes en la literatura10-12 es Pedialyte 45 20 35 30 139 (25) la indicacin de suspensin de la Resol 50 20 50 34 111 (20) alimentacin oral y el momento Ricelyte 50 25 45 34 - (30) adecuado de reintroducirla en el Gatorade 23,5 <1 17 - (40) Coca-Cola 1,6 <1 13,4 - (10) caso de que hubiese sido suprimiZumo de manzana <1 25 - (120) da. Por una parte, el consumo de Zumo de naranja <1 50 50 - (120) alimentos por va oral puede auCaldo de ave 250 8 0 mentar el estmulo defecatorio, Las concentraciones de Na, K, Cl, citrato y glucosa expresadas en mmol/l. mientras que, por otra, los solutos Las cifras entre parntesis representan gramos de carbohidratos. de los alimentos son tan efectivos Reproducida de: Powell DW. Approach to the patient with diarrea. En: Yamada T, editor. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: JB Lippincott, 1995;p 829. como los de las soluciones de rehiOMS: Organizacin Mundial de la Salud. dratacin oral para favorecer la absorcin de fluidos13. Por ello, debe mantenerse la ingesta evitando especialmente la leche y otros sorcin de glucosa se combina con una reabsorcin simultproductos lcteos a excepcin del yogur, ya que tanto los vinea de sodio y agua de la luz intestinal al compartimento inrus como las bacterias patgenas suelen provocar un dficit travascular. Este mecanismo fisiolgico acta incluso en los transitorio de lactasa en el intestino, as como los alimentos casos en los que hay una secrecin de lquido estimulada por ricos en fibra por su efecto osmtico intestinal. una toxina como en las infecciones por Vibrio cholerae4,5. Los remedios caseros, como colas, zumos de frutas, bebidas no alcohlicas, etc., no son los ms ptimos, puesto que no todos contienen las adecuadas cantidades de electrAntidiarreicos litos. Adems, muchos de ellos son hiperosmolares y pueden, de hecho, aumentar la secrecin intestinal. Sin embargo, Uno de los objetivos en el tratamiento de la diarrea aguda es existen otras soluciones que se han mostrado tanto o ms efiidentificar y corregir su causa, aunque esto raramente es pocaces que la de la OMS, como aquellas que incluyen aminosible, por lo que est comnmente indicado el tratamiento cidos en su composicin (glicina). En la tabla 2 se indican sintomtico. algunos preparados comerciales y una comparacin entre A pesar de que la mayora de los episodios de diarrea distintos remedios caseros y el preparado de la OMS2,6. aguda son autolimitados, algunos frmacos antidiarreicos podran ayudar a reducir la prdida de fluidos, la frecuencia En funcin de la gravedad del proceso diarreico, funday consistencia de las deposiciones, as como disminuir el curmentalmente a travs del grado de deshidratacin, el trataso clnico del cuadro. Adems los frmacos antidiarreicos miento presenta algunas peculiaridades. mejoran la calidad de vida de los pacientes. Ante un cuadro de diarrea moderada-grave acompaado No se ha estudiado en profundidad la relacin coste-bede vmitos incoercibles, acidosis metablica o alteraciones neficio del uso de los antidiarreicos. La diarrea aguda es una electrolticas graves es necesaria la rehidratacin por va inenfermedad que afecta a un gran nmero de personas, por travenosa (iv). Otras indicaciones para la terapia intravenosa ello el uso indiscriminado de estos frmacos puede suponer son los pacientes de edad avanzada (por su mayor morbiun importante gasto, muchas veces inabarcable, en especial mortalidad)7,8, as como los pacientes con alteracin del nivel en los pases en vas de desarrollo, en donde la diarrea tiene de conciencia, ya que pueden presentar un alto riesgo de asuna elevada incidencia. Sin embargo, siempre desde el punpiracin. to de vista econmico, en los pases industrializados, el uso Una de las frmulas ms eficaces y recomendada para de los frmacos antidiarreicos estara ms justificado al favoprcticamente todas las formas de diarrea aguda es el Ringer recer una reincorporacin laboral ms rpida3. lactato9, ya que contiene 4 mEq/l de potasio, que puede ser reemplazado rpidamente en grandes cantidades segn la Son muchos los frmacos antidiarreicos que existen en el magnitud del dficit; con este tratamiento se debe procurar mercado, con diferentes mecanismos de accin, diferente recuperar del 5% al 10% del peso corporal. El dficit de leficacia y efectos adversos. quido en pacientes con deshidratacin grave puede ser reemplazado de forma segura en las primeras 4 horas, aunque Frmacos inhibidores de la motilidad intestinal se recomienda reponer la mitad de las prdidas en la primeLos frmacos ms comnmente utilizados con estas caractera hora. Adems de la deshidratacin hay que tener en cuenrsticas son los derivados opioides, como la loperamida, el dita las prdidas que se producen, por ejemplo con las deposifenoxilato o la codena. Este tipo de frmacos ejercen su ciones. Adems de la reduccin del tiempo de rehidratacin principal accin reduciendo la motilidad y enlenteciendo el y de su utilidad en los pacientes con contraindicaciones para trnsito intestinal, aunque tambin ejercen una mnima rela alimentacin oral, otra de las ventajas de la hidratacin iv duccin de la secrecin intestinal. Se ha demostrado que es la posibilidad de un suplemento de bicarbonato para reestos productos reducen el tiempo durante el cual los paComposicin de preparados de reposicin oral para el tratamiento de la diarrea 194
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TABLA 2

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TRATAMIENTO DE LA DIARREA

cientes presentan deposiciones diarreicas y aumentan la sensacin subjetiva de bienestar14-16. Entre este grupo de frmacos, loperamida es el ms recomendado para su utilizacin en la diarrea aguda no complicada. Es un opiceo de accin perifrica, desprovisto de propiedades adictivas, ya que prcticamente no atraviesa la barrera hematoenceflica y apenas alcanza la circulacin sistmica debido a su importante primer paso heptico y excrecin fecal. Las dosis de loperamida recomendadas en la diarrea aguda son las de una toma inicial de 4 mg y posteriormente tomas de 2 mg despus de cada deposicin lquida, sin sobrepasar los 16 mg/da. Existe una pauta alternativa que consiste en administrar de 2 a 4 cpsulas de 2 mg cada 12 horas. Es importante resaltar que la respuesta a la loperamida puede variar de unas personas a otras y que el objetivo siempre debe ser reducir la frecuencia de la diarrea, no detenerla de inmediato. Clsicamente se haba sealado que este frmaco podra ser contraproducente en diarreas por grmenes enteroinvasivos al incrementar el tiempo de exposicin de la pared intestinal a los patgenos. Estudios recientes controlados nos muestran que loperamida no presenta efectos adversos en el tratamiento de la diarrea infecciosa causada por Escherichia coli, Shigella, Campylobacter o Salmonella, sola o en combinacin con antibiticos17,18. Se ha observado que la utilizacin de loperamida como monoterapia en disentera con fiebre moderada no agrava el cuadro, aunque no es ms efectivo que placebo19. Su uso en combinacin con agentes antimicrobianos reduce el nmero de deposiciones lquidas y acorta la duracin de los sntomas20. Adems, cuando se compara con el antibitico, no prolonga la fiebre ni retrasa la eliminacin del patgeno. A pesar de ello, la administracin de loperamida no est indicada en los casos de diarrea sanguinolenta con fiebre alta ni en casos en los que existen posibilidades de sepsis en un paciente inmunodeprimido. El uso de loperamida no se recomienda en nios menores de 2 aos de edad y puede ser daino en pacientes ancianos con enfermedad pulmonar crnica. Asimismo no debe utilizarse en pacientes con oclusin intestinal, ni en aquellos con insuficiencia heptica grave. Sin embargo, su seguridad en pacientes adultos est sobradamente demostrada tras ms de dos dcadas de experiencia, y recientemente en un estudio controlado se ha evidenciado su seguridad en las pacientes embarazadas 21. Hace poco ha aparecido un nuevo frmaco dentro de este grupo, el xido de loperamida, que segn los primeros estudios tendra menos efectos secundarios que los previamente citados22. Frmacos anticolinrgicos Dentro de este grupo se incluye fundamentalmente la atropina. Estos frmacos disminuyen la motilidad intestinal y en ocasiones pueden reducir el dolor producido por los calambres abdominales, pero no son efectivos para acortar la frecuencia ni el volumen de las deposiciones. Adems, altas dosis de anticolinrgicos pueden producir sequedad de boca, retencin urinaria, palpitaciones, visin borrosa, leo y exacerbacin del glaucoma23.
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Frmacos absorbentes Existe una gran variedad de frmacos en este grupo, entre los que destacan las arcillas (caoln), pectina y el carbn activado. Tericamente estos frmacos absorben las toxinas producidas por las bacterias y previenen su adherencia a las membranas intestinales, dependiendo su eficacia de su potencia para absorber toxinas. En ensayos clnicos estos frmacos pueden incrementar la consistencia de las heces y disminuir la frecuencia de las deposiciones, pero no varan el volumen total de fluidos eliminados24. En general, la eficacia de este grupo no ha sido corroborada en estudios bien diseados comparados con placebo15,24. Algunos estudios con frmacos absorbentes muestran una eficacia similar a loperamida, pero son metodolgicamente criticables al carecer de grupo placebo, o usar dosis incorrectas de loperamida25; de hecho, estudios bien controlados demuestran una mayor eficacia de loperamida26. En algunas circunstancias estos frmacos pueden causar estreimiento, y su uso prolongado puede causar interacciones con otras medicaciones como teofilina y digoxina. Frmacos antisecretores En este grupo se engloban frmacos de uso habitual para otras indicaciones como el cido acetilsaliclico (AAS) y la indometacina. Estos frmacos utilizan mltiples mecanismos de accin incluyendo la inhibicin de las prostaglandinas o la inhibicin de hormonas intestinales. Sin embargo, para que puedan tener efectos in vivo deben ser administrados a altas dosis, que a su vez conllevaran mltiples efectos secundarios. Actualmente estos frmacos carecen de utilidad en la prctica clnica habitual. Subsalicilato de bismuto Es un frmaco que aunque tiene propiedades antisecretoras, antiinflamatorias y absorbentes, su principal efecto es antibacteriano directo, adems de estimular la reabsorcin de sodio y agua y fijar enterotoxinas bacterianas. Este compuesto reduce la fluidez y la frecuencia de las heces, disminuye la clnica de dolor abdominal y, en general, es bien tolerado. Algunos estudios muestran que su eficacia es similar a loperamida27. La dosis recomendada es de 30 cc cada 30 minutos hasta 8 dosis. Es un frmaco cuyo uso se ha de limitar a 6-8 semanas, ya que se deposita en otros tejidos y, en ocasiones, se acompaa de numerosos efectos secundarios como ennegrecimiento de las heces y de la lengua, impactacin fecal y otros ms graves como ataxia, delirio o convulsiones. Adems puede causar interaccin farmacolgica con hierro, calcio y tetraciclinas. Otros frmacos Recientemente se ha descubierto que frmacos relacionados con la 5-hidroxitriptamina (5HT) o serotonina tienen un papel importante en el control de la motilidad y de la secrecin intestinal. Los antagonistas del receptor 5HT3 reducen el peristaltismo y el reflejo secretor, lo que ayuda a reducir el volumen de las deposiciones y a aumentar la consistencia a las mismas. Recientemente se ha comercializado el racecadotrilo, un inhibidor de las encefalinasas con potencial antidiarreico mediado por la inhibicin del AMPc. Su efecto beneficioso
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

sobre la diarrea se produce a travs de una disminucin de la secrecin intestinal y no por efecto sobre el trnsito intestinal. Los ensayos clnicos demostraron la eficacia de este frmaco en nios, mientras que en adultos se est validando en la actualidad28. Existen otros frmacos como el octretido que, a pesar de poder utilizarse en la diarrea aguda, est principalmente indicado en la diarrea crnica, por lo que sus detalles se reflejan en el tratamiento de dicha patologa. Probiticos Los probiticos son organismos vivos no patgenos habituales en la flora colnica humana entre los que se encuentran Lactobacillus acidophilus, Saccharomyces boulardii, Bifidobacterium y algunas especies de Streptococcus, que administrados a dosis adecuadas por va oral producen efectos beneficiosos sobre el organismo. Son muchos los efectos farmacolgicos que se le han atribuido, como el aumento de la actividad disacaridasa, la produccin de sustancias antibacterianas y la estimulacin de varios mecanismos inmunolgicos de defensa. A pesar de haberse obtenido excelentes resultados in vitro, los estudios controlados solamente recomiendan el uso de probiticos en diarrea en nios (rotavirus). Actualmente se estn realizando muchos estudios en adultos, en especial valorando la dosis necesaria, ya que en los estudios previamente publicados no se observa una gran eficacia29,30. Probablemente en los prximos aos los probiticos alcanzarn gran importancia en el tratamiento de la diarrea, tanto solos como asociados a otros preparados farmacolgicos. Existen numerosas hierbas medicinales en todo el mundo con supuestas propiedades antidiarreicas, sin embargo hay muy poca evidencia cientfica que confirme su eficacia pues se han publicado datos no concluyentes o anecdticos.

TABLA 4

Antibiticos recomendados segn el agente bacteriano para diferentes tipos de diarrea

Organismo Shigella Campylobacter yeyuni Vibrio cholerae E. coli enterotoxgeno Salmonella no tiphy Yersinia enterocolitica Cyclospora cayetanensis Clostridium difficile Recomendacin Trimetoprim-sulfametoxazol 160-800 mg/12 h (3-5 das) Eritromicina 500mg/12 h (5 das) Tetraciclinas 500 mg/6 h (3-5 das) Ciprofloxacino 500mg/12 h (5 das) Ciprofloxacino 500mg/12 h (5 das) Trimetoprim-sulfametoxazol 160-800 mg/12 h (7 das) Trimetoprim-sulfametoxazol 160-800 mg/12 h (7 das) Metronidazol 250 mg/6 h (10 das)

Antibiticos
Como norma general los pacientes con diarrea sin sntomas de gravedad ni complicacin y con una duracin de unos pocos das no deben recibir tratamiento antibitico. En algunos casos de diarrea persistente, en especial la provocada por grmenes invasivos, puede estar indicado el uso de antibiticos (tabla 3). Sin embargo, el uso indiscriminado de antibiticos en estas circunstancias est siendo cuestionado porque no siempre reduce la duracin de la diarrea y, en especial, por la problemtica creciente de resistencia de muchos grmenes a los anTABLA 3

tibiticos ms comnmente utilizados. Por lo tanto debe imperar un criterio restrictivo y administrar los antibiticos guiados por la sensibilidad del germen en cada medio. En la tabla 4 se ofrecen algunas recomendaciones en la eleccin de antibiticos para diferentes patgenos, con sus respectivas dosis. Los antibiticos pueden ser eficaces para reducir el perodo de excrecin de patgenos en heces (Shigella, Campylobacter) y para mejorar los sntomas y acortar la duracin de la diarrea (Shigella, clera), pero a veces slo si se dan precozmente (Campylobacter, E. coli enterotoxgena). Para el tratamiento de Shigella los agentes ms eficaces son trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacino y ampicilina. En el tratamiento de Campylobacter la mejor alternativa es la eritromicina; en caso de resistencia se utilizara ciprofloxacino. Para V. cholerae el tratamiento de eleccin son las tetraciclinas, mientras que para E. coli enterotoxgena se recomienda ciprofloxacino. Estara justificado el tratamiento emprico con ciprofloxacino en pacientes con alto riesgo de complicaciones (inmunodeficiencia, uso de inmunosupresores). No se recomienda utilizar antibiticos en la mayora de los casos producidos por Salmonella no tifoidea31, ya que no reducen la duracin de la diarrea ni la excrecin de patgenos y pueden aumentar el nmero de cepas resistentes a los antibiticos32. Sin embargo, se considera que un 5% puede presentar bacteriemia, con el consiguiente peligro de metstasis spticas. Son factores de riesgo la edad avanzada, padecer una enfermedad de base (cirrosis heptica, diabetes mellitus, neoplasias hematolgicas) y la presencia de rabdomilisis o trastornos de la conciencia. En estos casos los antibiticos de eleccin son el ciprofloxacino y el cloranfenicol. Adems del coste, y su discutida rentabilidad, otro de los problemas del tratamiento antibitico son los efectos secundarios de los mismos (tabla 5).
TABLA 5

Indicaciones para el uso de antibiticos en diarrea

No indicados Salmonelosis no tifoidea Criptosporidium Rotavirus Otras infecciones vricas Indicados segn situaciones Campylobacter E. coli enterotoxgena Clostridium difficile Yersinia Diarrea del viajero
Reproducida de: Piqu J, Soriano A. Diarrea aguda. En: Asociacin Espaola de Gastroenterologa. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Ediciones Doyma S.L., 2001.

Principales efectos secundarios de los antibiticos ms usados en la diarrea

Indicados Shigellosis Amebiasis Clera Giardiasis Antibitico Trimetoprim-Sulfametoxazol Eritromicina Tetraciclinas Ciprofloxacino Metronidazol Efectos secundarios Rash, urticaria, necrosis tubular, cristaluria, cefalea Nuseas, vmitos, diarrea, ictericia colestsica Nuseas, vmitos, reacciones alrgicas, superinfecciones Mareo, aumento de transaminasas, nuseas, mialgias Nuseas, vmitos, leucopenia, neuropata perifrica,orinas oscuras

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TRATAMIENTO DE LA DIARREA

Tratamiento de la diarrea por antibiticos

La diarrea que aparece tras un tratamiento antibitico es una entidad relativamente frecuente, siendo la causa ms comn y ms grave la producida por Clostridium difficile y su diagnstico se lleva a cabo por criterios clnicos. Es importante recordar que este cuadro puede aparecer incluso 2 meses despus de haber recibido tratamiento antibitico. En una gran mayora de los casos, para conseguir la mejora clnica es suficiente con la retirada del antibitico responsable y la adecuada rehidratacin del paciente y reposicin de electrlitos. Existen algunos estudios que sugieren que la reposicin de la flora intestinal mediante probiticos (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus) puede ser de utilidad, especialmente en casos de recadas. Aunque la evidencia disponible sea limitada, el riesgo de causar dao con estos productos es improbable y, por tanto, puede administrarse en los casos leves o en los recidivantes como medida coadyuvante. La vancomicina, muy eficaz in vitro, ha sido considerada durante mucho tiempo el tratamiento de eleccin. Posteriormente se demostr que en la mayora de los casos el metronidazol es tan eficaz como la vancomicina. La vancomicina se debe utilizar por va oral ya que el germen no es invasivo y est presente en la luz intestinal donde alcanza concentraciones efectivas. La vancomicina iv no es efectiva. Debido al alto coste de la vancomicina y al hecho de ser un antibitico de reserva (no debe utilizarse indiscriminadamente para no crear resistencias) el tratamiento de eleccin es el metronidazol por va oral. Este frmaco no debe utilizarse en embarazadas, nios menores de 10 aos, pacientes que lo estaban recibiendo previamente y en algunos casos muy graves. Adems, en casos de insuficiencia heptica grave o si el aclaramiento de creatinina es inferior a 10 ml/min la dosis debe reducirse a la mitad. La dosis habitual es 250 mg/6h. Si el pacente no tolera la va oral puede administrarse iv a una dosis de 1.500 mg/da33. El tratamiento debe mantenerse entre 7 y 10 das, y no hay problema en realizar otra nueva pauta en caso de recada. En los casos muy graves o en los que no se pueda utilizar metronidazol se usa vancomicina oral a una dosis de 125 mg/6h, pudiendo utilizarse hasta 500 mg/6 h en algn caso crtico. Existen algunas alternativas a estos dos tratamientos como son la teicoplanina va oral o la colestiramina (4 g/8h), pero su eficacia no est totalmente demostrada. Un aspecto importante es el control de la infeccin, evitando la diseminacin con la aparicin de brotes epidmicos en el hospital. Por tanto, estos enfermos deben aislarse y se han de poner en marcha medidas de proteccin entrica34.

Temtica se tratan en detalle tanto el enfoque diagnstico como el teraputico en los distintos cuadros que cursan con diarrea crnica secundaria a malabsorcin y/o maladigestin. Este captulo se centra, por tanto, en medidas generales y en el manejo de la diarrea de tipo secretor.

Medidas generales
En primer lugar siempre se debe corregir la deshidratacin y prdida de electrlitos, a pesar de que normalmente sta es mucho menor que en la diarrea aguda. No suele ser necesaria la rehidratacin iv en pacientes con diarrea crnica, sin embargo la hidratacin oral suele ser necesaria y beneficiosa en la mayora de los casos. Algunos pacientes con diarrea por sndrome de intestino corto, a los que es difcil mantener unos electrlitos en el lmite de la normalidad a pesar de conservar una adecuada absorcin de nutrientes, se benefician de un suplemento con una solucin de electrlitos o de glucosa isotnica bebidos con frecuencia y en pequeas cantidades. Al igual que para la diarrea aguda, la solucin de la OMS es adecuada para el tratamiento de estos pacientes2. En algunas ocasiones son necesarios los suplementos de minerales y vitaminas. Deben administrarse con frecuencia suplementos de calcio, fundamentalmente debido a que se disminuye su ingesta tanto por dficit de absorcin intestinal como por ingerirse menos al utilizarse dietas sin lcteos 35. El calcio puede administrarse en varias formulaciones; las ms utilizadas son carbonato clcico y lactatogluconato clcico, normalmente en frmulas equivalentes a 500 mg de calcio. El magnesio tambin tiene dificultades para absorberse, sin embargo sus dficits son ms difciles de reponer debido a que las sales de magnesio, tienen propiedades laxantes. Entre todas las sales de magnesio la mejor tolerada es el gluconato. Se recomienda tratar las deficiencias de hierro con sulfato de hierro en forma de lquido (contiene 300 mg en 5 ml, aproximadamente 60 mg de hierro elemental). No suele haber problemas de malabsorcin con las vitaminas hidrosolubles, pero suele ser ms difcil la correcta absorcin de las liposolubles, en especial la vitaminas A, D y E, que suelen administrarse de forma lquida para favorecer su absorcin y que pueden requerir la administracin parenteral. En algunas formas avanzadas de malabsorcin puede ser necesaria la administracin de vitamina K por va parenteral. Una vez controlada la hidratacin y los electrlitos existen una serie de situaciones en las que se puede intentar el tratamiento de una forma emprica36: 1. En el momento en que se estn realizando las distintas pruebas para confirmar el diagnstico. 2. Cuando, a pesar de realizar mltiples pruebas, no se consigue establecer un diagnstico definitivo. 3. Una vez establecido el diagnstico no se dispone de un tratamiento especfico para la causa del problema. Como medida prctica en todo paciente con diarrea crnica se recomienda la disminucin e incluso eliminacin de los alimentos que contengan lactosa. Tambin se pueden realizar otras restricciones dietticas como el gluten, las beMedicine 2004; 9(3): 193-199

Tratamiento de la diarrea crnica

El tratamiento de la diarrea crnica es el de su causa y/o la eliminacin de los productos desencadenantes. Junto a esto es importante asegurar una correcta reposicin hidroelectroltica y nutricional. En otros captulos de esta Unidad
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

bidas con cafena, los productos dietticos en los que hay edulcorantes osmticamente activos (sorbitol, manitol) y medicamentos que contengan sorbitol. Estas restricciones convienen ser realizadas de un modo gradual y sistemtico, de forma que si los sntomas mejoran, podamos identificar claramente el factor desencadenante y retirarlo de una forma definitiva de la dieta. La utilizacin de tratamiento antibitico de forma emprica solo estara justificado si la prevalencia de la infeccin bacteriana o protozoaria es alta en una comunidad o situacin especfica como puede ser el uso de metronidazol en trabajadores de guarderas que presenten una diarrea crnica, debido a la alta sospecha de giardiasis. Tras realizar un tratamiento emprico sin obtener respuesta o en los casos en los que se conoce la causa de la diarrea pero no se tiene tratamiento especfico o la respuesta al mismo es muy pobre, se debe pasar a manejar al paciente desde el punto de vista sintomtico. Los frmacos ms eficaces y utilizados en el control sintomtico de la diarrea son los derivados opiceos que enlentecen la motilidad gastrointestinal. La mayora de los casos de diarrea crnica responden a morfina y a codena, pero por ser medicamentos que necesitan prescripcin y debido a sus potenciales efectos adictivos han dejado de ser considerados frmacos de primera lnea. El frmaco que se utiliza de forma ms habitual es loperamida, ya que a dosis de 2 mg cada 4 u 8 horas va oral suele disminuir el nmero de deposiciones y mejora su consistencia. En la actualidad se estn desarrollando dos nuevos frmacos antidiarreicos que son el xido de loperamida22 y el acetorfn, que es un inhibidor de las encefalinasas, que en un futuro prximo podran tener un papel importante en el tratamiento de la diarrea crnica. Al igual que en el tratamiento de la diarrea aguda existe un gran nmero de frmacos antidiarreicos que se utilizan frecuentemente; dentro de este grupo destacan el subsalicilato de bismuto, el carbn activado y la tintura de opio. Sin embargo, existe escasa evidencia cientfica de su eficacia al apenas existir estudios controlados con estos agentes, y los que hay proporcionan unos resultados equvocos15.

tribuyen a la reduccin de la diarrea secretora. Su efectividad es similar a los frmacos antidiarreicos convencionales en pacientes con diarrea que han recibido recientemente quimioterapia y en la diarrea de los pacientes con sida. A falta de confirmacin por estudios con un mayor nmero de pacientes, se recomienda el uso de estos frmacos en las diarreas secretoras importantes que no pueden ser controladas por otros mtodos, como son las que se presentan en pacientes con sndrome de intestino corto, pacientes gastrectomizados con dumping y en la mayora de las diarreas hormonales. Sin embargo, estos frmacos tienen una serie de inconvenientes (empeoran la absorcin de grasas, disminuyen el apetito, necesitan ser administrados en forma de inyeccin subcutnea de 2 a 3 veces al da y su precio es elevado) que limitan su uso37 La disminucin de la cantidad de secrecin gstrica mediante antisecretores (fundamentalmente inhibidores de la bomba de protones), sobre todo en los casos que exista hipersecrecin, puede ayudar al control de la diarrea, y lgicamente es el tratamiento de eleccin en la diarrea secundaria al sndrome de Zollinger-Ellison.

Manejo de la diarrea crnica de origen inflamatorio

Existen mltiples controversias en cuanto al tratamiento de la diarrea secundaria a la enfermedad inflamatoria intestinal, tanto enfermedad de Crohn como colitis ulcerosa. Si la sospecha es que la diarrea es derivada fundamentalmente de la actividad inflamatoria intestinal, el tratamiento debe dirigirse hacia el tratamiento del brote, pudindose utilizar cualquiera de los frmacos efectivos (corticosteroides, aminosalicilatos, inmunosupresores etc...) segn el tipo de enfermedad inflamatoria o su actividad. Sin embargo la mejora de la diarrea con alguno de estos agentes no implica etiologa inflamatoria. De hecho, los corticosteroides tienen un efecto antidiarreico, independiente de su actividad antiinflamatoria, gracias a la actividad estimulante de la bomba Na+ - K+, y en menor medida por los canales de absorcin de sodio (a travs de su accin mineralocorticoide), que mejora la absorcin intestinal de agua y electrlitos38. Ante la sospecha de diarrea secundaria a sobrecrecimiento bacteriano intestinal, debe comenzarse el tratamiento con metronidazol que, aunque su eficacia (al igual que la de los probiticos) no est totalmente demostrada, consigue en numerosas ocasiones el cese de la diarrea en un corto espacio de tiempo. En los pacientes que exista una alta sospecha de malabsorcin de sales biliares debe realizarse tratamiento con colestiramina. En pacientes con enfermedad de Crohn que han sido sometidos a importantes resecciones de intestino delgado y padecen de un sndrome de intestino corto, para mejorar su diarrea deben realizarse medidas teraputicas para aumentar la tolerancia a la nutricin enteral, y de ese modo acortar el tiempo de dependencia de la nutricin parenteral. Entre estas medidas destaca la adicin de sodio a la dieta enteral, el uso de soluciones isotnicas ricas en sodio, la adicin de pec56

Manejo de la diarrea secretora

El tratamiento de la diarrea que se produce cuando el intestino secreta agua y electrlitos en vez de absorberlos es un campo en gran expansin debido a los avances patofisiolgicos que se han producido en los ltimos aos. El hecho de que esta entidad se produzca en relacin con la activacin del sistema nervioso entrico, hace que los estudios se centren en frmacos que estimulen la absorcin e inhiban la secrecin como son la 5HT o serotonina, a los que nos hemos referido al hablar de la diarrea aguda. La somatostatina y el octretido tienen unas caractersticas y unos efectos antidiarreicos que los hacen adecuados para el tratamiento de la diarrea en algunas situaciones especiales. Tanto en vivo como en vitro se ha demostrado la capacidad de la somatostatina para bloquear la secrecin de electrlitos y prolongar el trnsito intestinal, con lo que con198
Medicine 2004; 9(3): 193-199

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TRATAMIENTO DE LA DIARREA

tina o cualquier fibra viscosa que enlentezca el trnsito intestinal y el tratamiento de la hipersecrecin gstrica con frmacos inhibidores de la bomba de protones. Pueden utilizarse frmacos antidiarreicos en aquellos pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que los necesiten como tratamiento sintomtico. En estos casos son ms recomendables los frmacos con accin antisecretora como loperamida que los frenadores de la motilidad como atropnicos o algunos opioides, en especial en la colitis ulcerosa donde la motilidad colnica puede estar paradjicamente disminuida.

16. Binnie IS, practice comparisonClarke GHR, Cumberbatch JB. Multicentre generalthe treatof loperamide and diphenoxylate with atropine in 17. Ericsson CD, DuPont HL, Mathewson lers diarrhea with sulfamethoxazole andJJ, West S. Treatment of travetrimethroprim and loperamide. 18. Petrucelli BP, Murphy GS, Snchez JL, Walz S, Detraites R, et al. Treatment of travelersdiarrhoea with ciprofloxacin and Gelnett J, loperami19. Meuris B. 1995;2:11-5.Observational study of travelersdiarrhea. J Travel Med 20. Murphy GS, Bodhidatta L, Echeverria P, Transaphaswadikul S, CW, Imlarp S, Tamura K. Ciprofloxacin and loperamide in the Hoge treat21. Einarson P, Abon H, KorenA, Mastroiacovocontrolled J, Arnon J, Ornoy A, Addi A, Malm G. Prospective multy-centre study of loperamide in 22. Dettmer A. Loperamide oxide in adults. Clin Ther 1994; 16:972-80. the treatment of acute diarrhoea in 23. Reves R, HL, Sullivan P, Mendiola Failure to de mostrate Bass P, Du Pont an anticholinergic drug in J.the symptomaeffectiveness of 24. 25. 26. 27. 28. 29. tic treatment of acute travelersdiarrhea. J Clin Gastroenterol 1983;5: 223-7. Zaid MR, Hasan M, Khan AA. Attapulgite in the treatment of acute diarrhoea: a double-blind placebo-controlled study. J Diarrhoeal Dis Res 1995;13:44-6. De Sola Pool N, Loeble K. A comparison of nonsystemic and systemic antidiarrheal agents in the treatment of acute non-specific diarrhea in adults. Todays Therapeutic Trends 1987;5:31-8. DuPont H, Ericsson CD, DuPont M, Cruz Luna A, Mathesson JJ. A randomized, open-label comparison of non prescription loperamide and attapulgite in the sympthomatic treatment of acute diarrhoea. Am J Med 1990;88:S20-3. DuPont H, Flores Snchez J, Ericsson CD, Mendiola Gmez J, DuPont MW, Cruz Luna A, Mathewson JJ. Comparative efficacy of loperamide hydrocloride and bismuthb salicylate in the management of acute diarrhoea. Am J Med 1990;88 (Suppl):15S-19S. Hamza H, Ben Khalifa H, Baumer P, Berard H, Lecomte JM. Racecadotril versus placeboin the treatment of acute diarrhoea in adults. Aliment Pharmacol Ther 1999;13 (Suppl. 6):15-9. Buydens P, Debeucklaere S. Efficacy of SF 68 in the treatment of acute diarrhoea. A placebo-contolled trial. Scand J Gastroenterol 1996;31:88791. Wingate D, Phillips S, Lewis S, Malagelada J, Speelman P, Stefeen R, Tytgat G. Guidelines for adults on self-medication for the treatment of acute diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2001;15: 773-82. Gmez JA, Molero, X. Diarrea aguda. Protocolos Diagnstico-Teraputicos en Patologa Digestiva. Servicio de Aparato Digestivo Hospital General Vall dHebrn. Barcelona: Prous Science, 1998. Wolf D, Giannella R. Antibiotic Therapy for bacterial enterocolitis. Amer J Gastroenterol 1993;88:1667-83. Gomolln F. Diarrea por antibiticos. Colitis pseudomembranosa. Asociacin Espaola de Gastroenterologa. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Madrid: Ediciones Doyma S.L., 2001; p.189-93. Gorbach S. Antibiotics and clostridium difficile. N Engl J Med 1999;341: 1690-1. Mons J. Medidas generales en diarrea crnica y malabsorcin. Asociacin Espaola de Gastroenterologa. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Madrid: Ediciones Doyma S.L., 2001;149-55. AGA Technical review on the Evaluation and Management of Chronic Diarrea. Gastroenterology 1999;116:1464-86. Szilagyi A, Shrier I. Systematic review: the use of somatostatin or octrotide in refractory diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1889-97. Cabr. E, Gassull M. Fisiopatologa de la diarrea en la enfermedad inflamatoria intestinal.49-58. Enfermedad inflamatoria intestinal. II edicin. Madrid: ERGON S.A. 2002. pregnancy. Can J Gastroenterol 2000;14:185-7. ment of bacillary dysentery. Ann Intern Med 1993;118:582-6. de. J infect Dis 1992;165:557-60. J Am MedcAsocc 1990;263:257-61. ment of acute diarrhoea in adults. Br J Clin prac 1979;33:77-9.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Piqu Bada Soriano Izquierdo En: Aso ciacin espaola JM,Gastroenterologa. A. Diarrea aguda.las enferde Tratamiento de
2. 3. 4. 5. medades gastroenterolgicas. Madrid: Ediciones Doyma S.L., 2001; p.141-8. World Health Organization. A manual for the treatment of acute diarrhoea. Geneva, WHO/CDD/SER/60.2, 1980. Manatsathit S, Dupont H, Farthing M, Kositchaiwat C, Leelakusolvong S, Ramakrishna BS, et al. Working party report. Guideline for the management of acute diarrhea in adults. J Gastroen Hep, 2002;17 (Suppl): s54-s71. Binder HJ. Sodium transport across isolated human jejunum. Gastroenterology, 1974;67:231-6. Thillainayagam A, Hunt J, Farthing M. Enhancing clinical efficacy of oral rehydratation therapy: is low osmolality the Key? Gastroenterology 1998;114;197-210. Avery ME, Snyder JD. Oral therapy for acute diarrhea. The underused simple solution. N Engl J Med 1990;323:891-994. Bennett RG, Greenough WB. Approach to acute diarrhea in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 1993;22 (3):517-33. Lew JF, Glass RI, Gangarosa RE, Cohen IP, Bern C, Moe CL. Diarrheal deaths in the United States1979, through 1987. A special problem for the elderly. JAMA 1991;265:3280-4. Rahman O, Bennish ML, Alam AN, Salam MA. Rapid intravenous rehydration by means of a single polyelectrolyte solution with or without dextrose. J Pediatr 1988;113:654-60. Gorbach SL. Infectious diarrhea and bacterial food poisoning. En: Sleisenger MH, Fordtran J, editors. Gastrointestinal disease. Philadelpia: W. B Saunders Co, 1993; p.1128-89. Scarpignato C, Rampal P. Prevention and treatment of travellers diarrhoea: a clinical approach. Chemotherapy 1995:41 Suppl 1:48-81. DuPont HL. Review article: infectios diarrhoea. Aliment Pharmacol Therap 1994;8:3-13. Bastidas JA, Zinner MJ, Bastidas JA, Orandle MS, Yeo CJ. Influence of meal composition on canine jejunal water and electrolyte absorption. Gastroenterology 1992;102:486-92. Johnson PC, Ericsson CD, DuPont HL, Morgan DK, Bitsura JA, Wood LV. Comparison of loperamide with bismuth subsalicylate for the treatment of acute travelersdiarrhea. JAMA 1986;255:757-60. Schiller LR. Review article: anti-diarrhoeal pharmacology and therapeutics. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:87-106.

6. 7. 8. 9. 10.

30. 31.

32. 33. 34. 35.

11. 12. 13. 14.

36. 37. 38.

15.

57

Medicine 2004; 9(3): 193-199

199