Daleccion 9 Colangitisdiapositivas

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.
Clculos biliares y sus complicaciones (II)

Clico biliar Coledocolitiasis y Colangitis Sdm. De Mirizzi y de Bouveret leo Biliar
Luis Corts Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. HOSPITAL SAN JORGE. HUESCA
1.- Clico Biliar simple o No complicado 2.- Coledocolitiasis i) Sndrome de Mirizzi 3.- Colangitis aguda 4.- Fstulas entero-biliares: 4a.- Ileo Biliar 4b.- Sndrome de Bouveret
GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA. Pancreatitis aguda/crnica Colelitiasis Asintomtica Cncer Vescula Clico Biliar Simple Coledocolitiasis Colecistitis Sndrome de Mirizzi 1-4% / ao
Colelitiasis Sintomtica
Sdm. Bouveret leo Biliar
Colangitis
1.- CLICO BILIAR SIMPLE

Obstruccin intermitente conducto cstico Factores riesgo de Colelitiasis:
A mayor edad > riesgo Mujeres > Hombres Dieta hipercalrica, ricas en colesterol o carbohidratos Obesidad, prdida de peso rpida (>1,5 kg/semana) Embarazo Enfermedades asociadas: Cirrosis, dislipemia, DM, Crohn, hemlisis Frmacos: Anticonceptivos orales, fibratos, ceftriaxona
MANIFESTACIONES CLNICAS CLICO BILIAR SIMPLE

Dolor intenso de instauracin aguda, frecuentemente postpandrial tardo (2-4 horas postingesta); frecuentemente inicio nocturno. Localizado en epigastrio e HCD , puede irradiarse a flanco derecho y espalda y referirse a hombro derecho y parte inferior escpula derecha
Carcter continuo y progresivo. Duracin MENOR a 6 horas Puede acompaarse de sudoracin profusa, naseas y/o vmitos Posicin de postracin fsica Exploracin Fsica: ANODINA Importante para Dx. Diferencial
DIAGNSTICO CLICO BILIAR SIMPLE

Anamnesis y exploracin clnica: Diagnstico sospecha Laboratorio:
Normalidad de las determinaciones bioqumicas
ALT/AST, GGT/FA, bilirrubina, enzimas pancreticos y leucocitosis
ECO abdominal:
Colelitiasis o barro biliar No dilatacin de la va biliar extra/intraheptica No signos inflamatorios pared vesicular o edema pncreas
Colelitiasis: Diagnstico ecogrfico
Imagen hiperecognica + sombra acstica + movilidad Sensibilidad 95%, especificidad 100 %

Imgenes cortesa Dr. Nern
TRATAMIENTO CLICO BILIAR SIMPLE

Sintomtico:
Reposo digestivo Antiemticos Analgsicos: de eleccin el tratamiento con AINEs ya que <% evolucin a colecistitis (Diclofenaco i.m.) Buscapina Tratamiento domiciliario: si no cede, se prolonga en el tiempo o aparecen nuevos signos revalorar :clico biliar complicado?, colecistitis?
Definitivo (programada)
Colecistectoma laparoscpica
El 40% de los pacientes repetirn clico biliar en 1 ao Riesgo de complicaciones 2-4 %anual
GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA. Pancreatitis aguda/crnica Clico Biliar simple 1-3% / ao
Clico Biliar complicado
Sdm. Bouveret leo Biliar
40% en primer ao Clico Biliar Simple Coledocolitiasis Colangitis Colecistitis
Sndrome de Mirizzi
2.- COLEDOCOLITIASIS
Obstruccin intermitente del coldoco
PRIMARIA
SECUNDARIA (ms frecuente) 15% colelitiasis presentan coledocolitiasis
Obstruccin intermitente del coldoco Pueden ser asintomticos durante aos. Aunque lo habitual es que los clculos coledocales provoquen sntomas y complicaciones, especialmente colangitis o pancreatitis aguda Manifestaciones Clnicas: Similar a clico biliar simple (generalmente ms prolongado) PERO:
Obstruccin intermitente del coldoco Pueden ser asintomticos durante aos. Aunque lo habitual es que los clculos coledocales provoquen sntomas y complicaciones, especialmente colangitis o pancreatitis aguda Manifestaciones Clnicas: Similar a clico biliar simple (generalmente ms prolongado) PERO: Obstruccin aguda: Dolor e ictericia Obstruccin parcial: ictericia intermitente Obstruccin gradual: Prurito e ictericia Proliferacin bacteriana: Colangitis aguda
DIAGNSTICO COLEDOCOLITIASIS
Semiologa del dolor: Exploracin: Febrcula o sdm. Febril (sospecha de coexistencia de colangitis aguda) Sndrome ictrico
Ictericia Coluria Acolia Prurito
DIAGNSTICO COLEDOCOLITIASIS
Semiologa del dolor: Exploracin: Febrcula o sdm. Febril (colangitis?), Sndrome ictrico Analtica:
Hipertansaminasemia ALT>AST, generalmente leve-moderada salvo en obstrucciones agudas completas en rango de hepatitis aguda (>x10 LVN) Hiperbilirrubinemia a expensas de la B. directa (urobilingeno+) Aumento de enzimas de Colostasis (FA y GGT). Colostasis disociada
Pruebas Imgen
ECO abdominal: Dx directo o indirecto: dilatacin vas biliares= ictericia obstructiva Colangio RM, CPRE Ecoendoscopia
Coledocolitiasis: Diagnstico ecogrfico Coledocolitiasis: Diagn ecogr
Menor sensibilidad (50% aprox) aprox) Falsos negativos si - litiasis muy distal (periampular) (periampular) - coldoco no dilatado col
Imgenes cortesa Dr. Nern
CPRE
TRATAMIENTO COLEDOCOLITIASIS
Ingreso Hospitalario Tratamiento sintomtico (reposo digestivo, antiemticos, analgesia) Profilaxis antibitica: Especialmente si ictericia obstructiva
Ciprofloxacino 500mgr/12 hs iv + metronidazol 1500 mgr iv/24 hs Piperacilina/tazobactan: 4gr iv cada 6-8 horas Amoxicilina-clavulnico: 1 gramo iv cada 8 horas
Desobstruccin va biliar:
CPRE + colecistectoma laparoscpica programada Coledocotoma + colecistectoma
TRATAMIENTO COLEDOCOLITIASIS
Boudet M, Simn MA. Clculos biliares y sus complicaciones. En: Montoro MA editores. Problemas comunes en la prctica clnica. Gastroenterologa y hepatologa. Madrid: Editorial Jarpyo; 2006. p. 485-502
2 i)- Sndrome de Mirizzi

Obstruccin conducto heptico comn secundario a una compresin extrnseca por una impactacin de clculo biliar en conducto cstico Riesgo de fstulas biliares erosivas Asociacin con Cncer Vescula Clnica:
Ictericia Obstructiva +/- colangitis aguda
Diagnstico:
ECO abdomen: Dilatacin vas biliares. Visualizacin de litiasis impactada Colangio-RM, ECO-Endoscopia CPRE
Tratamiento:
Ciruga (colecistectoma + reparacin biliar)
CPRE: Sdm. De Mirizzi
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3.- COLANGITIS AGUDA

Infeccin bacteriana del estasis biliar producido por cualquier mecanismo:
Generalmente asociado a coledocolitasis Las ictericias obstructivas neoplsicas no suelen cursar con colangitis ya que impiden reflujo duodeno-biliar de flora intestinal Bacterias implicadas: E.Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococos y Proteus. En un 15% coexiste grmenes anaerobios
MANIFESTACIONES CLNICAS COLANGITIS AGUDA
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Diagnstico Colangitis Aguda

Manifestaciones clnicas y exploracin:
La HipoTA puede ser nico signo en pacientes ancianos, inmunodeprimidos o diabticos El dolor puede ser leve y transitorio. Ictericia en 80% Signos peritoneales en 15% Bacteriemias frecuentes = escalofros/sndrome. Distrmico Atencin con signos de sepsis
Hemocultivos Hallazgos analticos y ecogrficos similares a coledocolitiasis:

Leucocitosis con desviacin izquierda (o leucopenia si shock septico)
Tratamiento Colangitis Aguda

Se basa en antibioterapia + drenaje va biliar:
Evaluacin de gravedad: diferente actitud teraputica Leve: Reposicin hidroelectroltico + ATBs + programar drenaje biliar Grave: Drenaje biliar urgente (15-20% de los casos)
1. Antibioterapia iv: Piperacilina/tazobactan: 4gr iv cada 6-8 horas Ciprofloxacino 500mgr/12 hs iv + metronidazol 1500 mgr iv/24 hs Cefalosporina 3 generacin + metronidazol 1500 mgr iv/24 hs Ampicilina o Amoxicilina + Aminoglucsido 2. Drenaje Biliar CPRE Si fracaso o no posible: Colangiografa Transparietoheptica o ciruga
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Dx Dif
Clnica
Clico Biliar
Colecistitis
Coledocolitiasis Colangitis
Igual clico biliar. Puede haber sdm. Ictrico Aumento ALT y GGT/FA
Hiperbilirrubinemia Triada Charcot Dolor leve Escalofros
Dolor epigastrio e Dolor HCD HCD. Continuo >6 horas <6 horas Murphy+ Normal Leucocitosis leve Bilirrubina N o entre 2-4
Laboratorio
Leucocitosis Similar coledocolitiasis

ECO abdomen
Pruebas diagnosticas
ECO abdomen
ECO abdomen ECO abdomen TC abdomen Colangio-RM CPRE. ECOEndoscopia Hospitalario Quirrgico Conservador? Hospitalario CPRE
Colangio-RM CPRE. ECOEndoscopia Hospitalario CPRE Quirrgico/CT PH si fracaso
Tratamiento
Domiciliario Sintomtico Colecistectoma electiva
CASO CLNICO n1
Jennifer es una mujer de 38 aos procedente de Ecuador sin antecedentes de inters salvo obesidad en tratamiento con anticonceptivos orales. Acude a urgencias de madrugada presentando desde hace 2 horas: Dolor agudo localizado en epigastrio e irradiado a HCD que ha ido aumentando + vmitos. Hace 1 mes episodio similar que cedi espontneamente en 30 minutos Exploracin Fsica: Normocoloreado, t 36,6C. TA 150/90 mmHg Abdomen: Dolor en epigastrio e HCD a la palpacin profunda sin signos de peritonismo y Murphy negativo
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CASO CLNICO n1
Qu actitud consideras ms adecuada? Qu m 1.- Tratamiento sintomtico: - Analgesia: Meperidina? Diclofenaco i.m.? metamizol iv? - Buscapina - Metoclopramida 2.- Exploraciones complementarias: (?) - Analtica: 11500 leucocitos (60 %PMN), Bilirrubina total 1,5 mgr /dL (urobilingeno en orina negativo), ALT/AST 29/23 UI/L, GGT y FA normales. - Son necesarias determinacin enzimas pancreticas? - ECO abdomen:
CASO CLNICO n1
ECO abdomen: Barro biliar vesicular, no dilatacin de la va biliar, vescula sin signos inflamatorios
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CASO CLNICO n1
Puedes establecer un Diagnstico? Diagn 1.- Importancia de la observacin clnica y la evolucin. 2.- Tras tratamiento: - Asintomtica en el momento de revalorarla. - No complicaciones evolutivas ni alteraciones en la exploracin 3.- Diagnstico: - Clico biliar simple 4.- Tratamiento - Ibuprofeno cada 8 horas x 5 das - Citacin en consultas de ciruga
CASO CLNICO n2
Vuelves a estar de guardia 3 meses despus y nuevamente te encuentras en el box con Jennifer que te cuenta que est en lista de espera par realizacin de una colecistectoma laparoscpica Acude a primera hora de la maana tras despertarse a las 3 de la madrugada con: Dolor agudo localizado en epigastrio e irradiado a HCD que ha ido aumentando progresivamente. Exploracin Fsica: Normocoloreado, t 37,1C. TA 140/90 mmHg Abdomen: Dolor en epigastrio e HCD a la palpacin profunda sin signos de peritonismo y Murphy negativo
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CASO CLNICO n2
Clico biliar simple?: tratamiento sintomtico con AINEs+Buscapina Revaloracin en 1 hora: Persiste el dolor, no he mejorado nada y adems orino oscuro Resto de la exploracin sin cambios salvo 37,5C e ictericia conjuntival Qu actitud consideras ms adecuada? Qu m 1.- Reforzar tratamiento sintomtico? 2.- Exploraciones complementarias? 3.- Comento el caso con ciruga? 4.- Alta hospitalaria con analgesia? + citacin preferente en ciruga/digestivo
CASO CLNICO n2
Qu actitud consideras ms adecuada? Qu m 1.- Reforzar tratamiento sintomtico: Metamizol iv, meperidina sbc.. 2.- Exploraciones complementarias - Analtica: 13500 leucocitos (85 %PMN), Bilirrubina total 2,5 mgr /dL (urobilingeno en orina positivo), ALT/AST 128/65 UI/L, GGT y FA aumentadas. - ECO abdomen:
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CASO CLNICO n1
ECO abdomen: Barro biliar en vescula sin signos inflamatorios. Coldoco de 12 milimetros con barro . No lquido libre peritoneal
CASO CLNICO n2
Diagnstico: Ictericia obstructiva secundaria a coledocolitiasis Diagn Qu tratamiento pautaras? Qu pautar 1.- Hospitalizacin 2.- Tratamiento sintomtico: - Fluidoterapia, reposo digestivo, analgesia, antibioterapia iv 3.- Antibioterapia iv: Piperacilina-tazobactam /6 horas 4.- Hemocultivos 5.- Control de constantes y diuresis 6.- HBPM
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CASO CLNICO n2
Una vez acabada tu guardia decides subir a ver a Jennifer ya que ests rotando por digestivo. La enfermera te comenta: Ha estado toda la noche muy inquieta precisando analgesia con meperidina Picos febriles >39C durante toda la noche Diuresis en 12 horas: <350 cc Ictericia franca TA 95/50 mmHg Pendiente de analtica urgente
CASO CLNICO n1
Analtica urgente : - Analtica: 25000 leucocitos (80 %PMN), Bilirrubina total 6,5 mgr /dL (urobilingeno en orina positivo), ALT/AST 983/454 UI/L, GGT/FA 450/340 UI/L. - Creatinina 3,5 mgr/dL - pH: 7,25, 12 mEq HCO3, pCO2 42 mmHg - Coagulacin: Actividad protrombina 58% Diagnstico ingreso correcto?
Colangitis aguda + shock sptico
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Caso clnico: CPRE

Dilatacin va biliar extraheptica Coledocolitiasis Esfinerotoma endoscpica y extraccin clculo Colangitis aguda supurativa
4a- leo Biliar

Impactacin de clculo biliar (mediano-gran tamao) en intestino delgado tras su paso por fstula bilio-entrica Obstruccin mecnica Infrecuente (<0,5% pctes con colelitiasis) Localizacin: ileon>>yeyuno >>estmago Clnica:
Obstruccin intestinal intermitente: peristaltismo de lucha, cese de emisin de gases/heces Coexiste Ictericia 15% casos
Diagnstico:
Rx simple abdomen: Obstrucin intestinal, aerobilia, visualziacin clculo radiopaco TC abdomen
Tratamiento:
Sintomtico obstruccin: reposicin hidroelectroltica, analgesia Ciruga (intestinal + biliar)
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4b.- Sndrome de Bouveret

Impactacin de clculo biliar (gran tamao) en dudoeno proximal tras su paso por fstula bilio-entrica Infrecuente Clnica:
Obstruccin digestiva ALTA: vmitos retencionistas, bazuqueo gstrico, dolor epigstrico
Diagnstico:
Rx simple abdomen: Obstrucin intestinal alta, aerobilia, visualizacin clculo radiopaco Gastroscopia TC abdomen
Tratamiento:
Sintomtico obstruccin: reposicin hidroelectroltica, analgesia Ciruga (intestinal + biliar)
Gastroscopia: Sdm. Bouveret
20

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Clculos biliares y sus complicaciones (II)

1.- CLICO BILIAR SIMPLE

MANIFESTACIONES CLNICAS CLICO BILIAR SIMPLE

DIAGNSTICO CLICO BILIAR SIMPLE

Colelitiasis: Diagnstico ecogrfico

Imagen hiperecognica + sombra acstica + movilidad Sensibilidad 95%, especificidad 100 %

TRATAMIENTO CLICO BILIAR SIMPLE

Clico Biliar complicado

Sdm. Bouveret leo Biliar

40% en primer ao Clico Biliar Simple Coledocolitiasis Colangitis Colecistitis

SECUNDARIA (ms frecuente) 15% colelitiasis presentan coledocolitiasis

Ictericia Coluria Acolia Prurito

Coledocolitiasis: Diagnstico ecogrfico Coledocolitiasis: Diagn ecogr

Imgenes cortesa Dr. Nern

2 i)- Sndrome de Mirizzi

CPRE: Sdm. De Mirizzi

3.- COLANGITIS AGUDA

MANIFESTACIONES CLNICAS COLANGITIS AGUDA

Diagnstico Colangitis Aguda

Hemocultivos Hallazgos analticos y ecogrficos similares a coledocolitiasis:

Tratamiento Colangitis Aguda

Leucocitosis Similar coledocolitiasis

Colangio-RM CPRE. ECOEndoscopia Hospitalario CPRE Quirrgico/CT PH si fracaso

Domiciliario Sintomtico Colecistectoma electiva

Colangitis aguda + shock sptico

Caso clnico: CPRE

4a- leo Biliar

4b.- Sndrome de Bouveret

Gastroscopia: Sdm. Bouveret

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