Evolucin de la investigacin en rehabilitacin en Argentina Anlisis de los trabajos presentados en los Congresos Argentinos de Medicina Fsica y Rehabilitacin

Dres. Luis Li Mau, Susana Sequeiros y Alberto Rodrguez Vlez INTRODUCCIN Muchos profesionales piensan que hacer investigacin en el pas es perder el tiempo, dado que es muy difcil por la falta de recursos, poca capacitacin y falta de tiempo para dedicarle. Sin embargo la OMS a travs de su Comisin de Salud1,2 dice que para los pases en desarrollo la investigacin no es slo la forma ms poderosa de profundizar el conocimiento, sino de mejorar las prcticas en salud, hacerlas ms eficientes y sostenibles y hacer progresar el desarrollo. En el campo de la rehabilitacin, Kirby3 manifiesta que la ms importante prioridad en la rehabilitacin es la investigacin. Esta opinin es aceptada por otros autores, aunque no hay un acuerdo sobre cules son las reas ms importantes de la rehabilitacin, hacia dnde debe apuntar la investigacin. Katz RT4 dice que se debe demostrar que los tratamientos que ofrece la rehabilitacin son beneficiosos en cambio Wade DT5 dice que investigar las intervenciones en rehabilitacin es de obvia importancia, pero que es ms importante investigar en lo que es el corazn de la rehabilitacin, aquello que permite distinguirla de otras especialidades: (a) la coordinacin de equipos interdisciplinarios, (b) el compromiso del paciente y la familia y (c) centrar el inters en la discapacidad y calidad de vida. Para establecer el desarrollo de la investigacin en un campo determinado, es importante apreciar los tipos de estudios realizados y sus diseos, y cmo estos aspectos de la investigacin evolucionan a travs del tiempo. La rehabilitacin es medicina social, puede y debe utilizar la investigacin cuantitativa como la cualitativa. Por tradicin en nuestra formacin mdica tenemos un enfoque cuantitativo, pero la naturaleza de muchos de los aspectos considerados importantes en rehabilitacin tendran un mejor abordaje a travs de la investigacin cualitativa. Estos aspectos que se prestan a estudios cualitativos son
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el estudio de los significados, de los contextos y de los cambios6. El estudio de los significados se basa en la experiencia individual de la discapacidad interpretada desde la perspectiva personal. El estudio del contexto mostrara las dificultades que tiene el paciente al volver a su casa, a su mundo real y el estudio de los procesos de cambio ampla nuestros conocimientos sobre los mltiples factores y complejas interacciones que influyen en la vivencia de la discapacidad. Cuando Katz RT4 dice que se debe demostrar que los tratamientos que ofrece la rehabilitacin son beneficiosos, se refiere a que se deben utilizar diseos de estudios adecuados para demostrar eficacia de las intervenciones. Segn los criterios de la Medicina Basada en Evidencia, los diseos No experimentales dan bajos niveles de evidencia, y la fuerza de la evidencia aumenta progresivamente con los estudios Pre-experimentales, Cuasi-experimentales y Experimentales. De tal manera que los niveles de evidencia ms altos estn dados por los estudios Experimentales, sobretodo los Ensayos Clnicos Aleatorizados (ECA), y ms aun los Meta-anlisis que integran todos los ECAs en un solo resultado7. En el campo de la rehabilitacin se sigue estos lineamientos, sin embargo en la experiencia de los ltimos aos se han visto muchas dificultades para la realizacin de ECAs8. Recomendndose los modelos Cuasiexperimentales9 y los Ensayos n=110, como ms factibles de realizar, de alto nivel de evidencia y que tambin se pueden utilizar para realizar Meta-anlisis. Hay cuatro tipos de estudios: Exploratorios, Descriptivos, Correlacionales y Explicativos11. Los Exploratorios descubren las variables relevantes del tema de estudio, los Descriptivos describen y miden esas variables, los Correlacionales correlacionan variables y los Explicativos establecen la relacin causa-efecto entre variables. Los estudios Exploratorios son muy importantes cuando se desconoce

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cules son los factores que estn en juego en la investigacin de un fenmeno o suceso, son los primeros estudios que se deberan realizar para conocer un problema. Cuando en un pas o regin no se hacen estudios Exploratorios y directamente se abordan los otros tipos de estudio, significa que se estn tomando como base los estudios Exploratorios realizados en otros lugares y esto puede llevar a grandes errores en la bsqueda de soluciones locales. Cuando un problema es abordado slo en sus etapas iniciales de exploracin y descripcin, entonces el desarrollo de la investigacin se ha detenido en esos niveles y no se pueden dar respuestas ms elaboradas a los problemas, como indagar en factores de riesgo, buscar las causas de los fenmenos y establecer la eficacia, eficiencia y efectividad de las intervenciones. En 1995 estudiamos el estado de la investigacin en rehabilitacin en el pas12, se determin que el nivel era aun elemental y que esta situacin no pareca deberse a bajos recursos materiales, sino fundamentalmente a escasos conocimientos en metodologa de la investigacin y en estadstica. La importancia del tema, nos ha motivado a seguir estudiando la evolucin de las investigaciones a travs del anlisis de los trabajos presentados en los Congresos Argentinos de Medicina Fsica y Rehabilitacin. MATERIAL Y MTODOS Se estudiaron los trabajos presentados como temas libres o para ser expuestos en posters en los Congresos Argentinos de Medicina Fsica y Rehabilitacin desde 1990 hasta la fecha. El anlisis se realiz sobre el material impreso como Libro de resmenes de trabajos libres y posters. Los trabajos de investigacin que se analizaron fueron los de los Congresos Argentinos de Medicina Fsica y Rehabilitacin de los aos 1990, 1994, 1997, 1999, 2001 y 2003. en el Congreso del ao 1992 no se public Libro de resmenes de trabajos libres. La interpretacin de resultados fueron realizados por los tres investigadores en forma independiente y por consenso. Las variables consideradas fueron profesin y procedencia de los autores; en los estudios, sus tipos (por un lado si fueron Exploratorios, Descriptivos, Correlacionales y Explicativos y por otro lado si fueron cuantitativos o cualitativos) y sus diseos (No experimental, Pre-experimental, Cuasiexperimental y Experimental); reas (diagnstico, prevencin, tratamiento y pronstico), entidades clnicas y temas de estudio, el objeto del estudio (paciente, equipo de rehabilitacin, las instituciones de rehabilitacin); y el rea del proceso de la discapacidad en la que se centr la investigacin (deficiencia, discapacidad y minusvala). No se valor la calidad (validez interna) de los estudios, dado que los resmenes de los trabajos no lo permitieron.

Se realiz anlisis estadstico con pruebas X2 y Prueba exacta de Fisher. RESULTADOS Nmero de trabajos Hubo un aumento sostenido en el nmero de trabajos presentados en los sucesivos congresos, sin embargo este aumento no fue muy importante ya que en el transcurso de ms de una dcada pas de 25 a 43 (Tabla y Grfico 1).

Autores En 1990 la mayora de los trabajos eran presentados por fisiatras solos, posteriormente se nota una tendencia a que los fisiatras investiguen con la participacin del equipo de rehabilitacin, de tal manera que en el 2003 es igual el nmero de trabajos de fisiatras solos que de fisiatras con el equipo (p<0.05) (Tabla y Grfico 2).

Procedencia Al inicio del perodo del estudio, Capital Federal realizaba el 48% de los trabajos de investigacin, la Provincia de Buenos Aires el 28%, y el aporte del resto de provincias era muy bajo. En los congresos que siguieron se nota una disminucin de la proporcin de trabajos procedentes de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires (30% y 19% respectivamente en 2003), a expensas de un aumento progresivo de los procedentes de la Provincia de Santa Fe, que en 2003 aport el 35% del total de trabajos presentados (p<0.05). El aporte de las otras provincias sigui siendo bajo o nulo (Tabla y Grfico 3).

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Tipos de estudio El tipo de estudio ms frecuentemente utilizado fue el descriptivo, constituyendo el 64% en 1990 y el 84% en 2003. No hubo tendencia significativa al aumento en los otros tipos de estudio (p>0.05) (Tabla y Grfico 4). Estudios Cuantitativos o Cualitativos? Los estudios cuantitativos fueron proporcionalmente mucho ms altos que los cualitativos y esa proporcin no se modific en el perodo observado (p>0.05) (Tabla y Grfico 5). Diseo de los estudios El diseo No experimental fue utilizado en ms del 85% de los
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estudios en los diferentes congresos, sin tendencia significativa a su disminucin (p>0.05). Hubo escasos estudios Preexperimentales y los modelos Cuasi-experimentales y Experimentales prcticamente no existieron (Tabla y Grfico 6). rea de estudio Predominaron los estudios sobre tratamiento y diagnstico (entre el 37% al 56% para el primero y del 18% al 47% para el segundo), siendo escasos los de prevencin y pronstico. Estas diferencias no se modificaron significativamente durante el perodo de observacin (p>0.05) (Tabla y Grfico 7). Entidades clnicas estudiadas Las diez entidades clnicas ms frecuentemente estudiadas, en todo el perodo de observacin, se ven en el Cuadro 8. La ms frecuente de todas fue la Lesin medular, sin embargo, constituy slo el 16% de todos los estudios, lo que indica que hay una gran dispersin en enfermedades y sndromes estudiados. Temas de estudio Los temas ms estudiados, durante todo el perodo de observacin, fueron las tcnicas de reeducacin; epidemiologa en lo referente a frecuencias de aparicin de deficiencias; ortesis, prtesis y ayudas tcnicas; modelos de atencin y ciruga en rehabilitacin (Tabla 9).

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Estos temas fueron predominantes en los sucesivos congresos, no existiendo tendencia de cambio (p>0.05). Objeto de los estudios El objeto de estudio ms frecuente y creciente en el perodo de observacin fue el paciente y su entorno y le sigui en frecuencia el equipo de rehabilitacin, aunque con tendencia a disminuir (p<0.05) (Tabla 10 y Grfico 8). Deficiencia, discapacidad o minusvala? Los trabajos de investigacin estuvieron centrados sobretodo en deficiencia, con una proporcin entre el 53% al 84% en los sucesivos congresos, le sigui en frecuencia los estudios centrados en discapacidad y casi no existieron estudios centrados en minusvala. No existi tendencia de modificacin en el perodo de observacin (p>0.05) (Tabla 11 y Grfico 9). DISCUSIN Del anlisis de los trabajos de investigacin presentados en los Congresos de Medicina Fsica y Rehabilitacin desde 1990 hasta la fecha se observa que se produjeron pocos cambios significativos. Aument el nmero de trabajos, aunque no en forma importante, esto indica que existen pocos profesionales de la rehabilitacin que dedican un tiempo medianamente considerable para realizar investigacin. Esta deficiencia tambin ha sido observada en otros pases3,13-15 y Bach JR16 re-

fiere que claramente nuestra disciplina aun tiene un largo camino para recorrer antes de ser considerada productiva en el dominio de la investigacin. Nos parece un importante logro que los fisiatras, cada vez ms, trabajen en investigacin con el equipo de rehabilitacin ya que la esencia de la actividad en rehabilitacin es la interdisciplina. Sin embargo, el equipo de rehabilitacin como tema de estudio tiende a disminuir, lo cual es un retroceso teniendo en cuenta que segn el criterio de Wade DT5 el funcionamiento del equipo debe ser uno de los temas centrales de la investigacin en rehabilitacin. La investigacin en rehabilitacin en el pas sigue centralizada en Capital Federal y la Provincia de Buenos Aires. Surge como emergente slo la Provincia de Santa Fe. Las otras provincias tienen escasa participacin, lo que hace suponer que las decisiones en rehabilitacin en el pas se toman teniendo en cuenta las investigaciones que se efectan en estos pocos lugares y en investigaciones originadas en otros pases. La informacin de otros lugares es vlida para aspectos que cambian poco de un lugar a otro como son las caractersticas de las deficiencias y sus tratamientos farmacolgicos, quirrgicos y las ayudas tcnicas, en cambio no son vlidas o poco vlidas para lo que cambia mucho de un lugar a otro como son las apreciaciones de la discapacidad y la minusvala. Por otro lado aun en Capital Federal y las provincias con mayor produccin cientfica se realizan pocos estudios centrados en discapacidad y son casi nulos los centrados en minusvala, lo cual nos dice que hay escasez de conocimientos en lo referente

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prioridades sobre estos tpicos. Tambin llama la atencin que los temas de estudio siguen siendo los tradicionales (tcnicas de rehabilitacin, frecuencia de aparicin de deficiencias, etc.) sin que haya tendencia a que otros temas como trastornos de la deglucin, espasticidad, sexualidad, escalas de medicin, modelos de atencin, barreras, tica y legislacin igualen o sustituyan a los tradicionales. Resumiendo, la investigacin en rehabilitacin en el pas crece pero con dificultades, faltan acuerdos y directivas sobre las prioridades en temas de estudio. Hay aun escasos conocimientos sobre tipos y diseos de estudios que permitan una mayor precisin o profundidad en la obtencin de evidencia sobre eficacia, eficiencia y efectividad de las intervenciones, en establecer con ms claridad los factores de riesgo en el proceso de la rehabilitacin, y en el establecimiento de cursos evolutivos y pronsticos. Tambin surge de esta investigacin que tanto a los fisiatras como al equipo les cuesta salir de los estudios tradicionales sobre deficiencias para dirigir sus esfuerzos a la comprensin de los fenmenos de la discapacidad, las desventajas y la participacin.

al comportamiento de las variables psicosociales como las actividades, los roles y la participacin. La escasa proporcin de estudios exploratorios y sobretodo de estudios cualitativos confirman que para entender y solucionar los problemas de la rehabilitacin estamos utilizando las variables que son propias de otros pases y probablemente no sean las mismas que existen en nuestro medio. La mayora de estudios fueron sobre tratamiento y diagnstico, lo que confirma una mayor inquietud de los fisiatras y el equipo de rehabilitacin sobre las deficiencias que sobre discapacidad y minusvala. Por otro lado, siendo la mayora de estudios sobre tratamiento, en ms del 85% de los estudios se utilizaron diseos No experimentales, que si bien son los estudios ms factibles de realizar, dan niveles de evidencia muy bajos. Respecto a las entidades clnicas y temas estudiados se nota una gran dispersin, demostrando la falta de directivas de los organismos conductores para establecer las
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