Tus-2011-E Aciklama

EYLL 2011
TUS SORULARI ve AIKLAMALARI

Hazrlayanlar
Prof. Dr. Dildar KONUKOLU Prof. Dr. Emin NVAR Prof. Dr. Ouz KARABAY Do. Dr. Suat DEDE Do. Dr. Sleyman Murat TAIL Do. Dr. Tuncay DELBAI Do. Dr. zgr INAR Do. Dr. A. Keaf ASLAR Yrd. Do. Dr. Bora DEMRELK Uzm. Dr. Aziz TL Uzm. Dr. Zlfikar AKELMA Uzm. Dr. smail UBAI Uzm. Dr. Ouzhan TURAN Uzm. Dr. Yakup ERGL Uzm. Dr. Gkhan KARAKO Uzm. Dr. Blent DEMR Uzm. Dr. Murat TOK Uzm. Dr. Serkan YURTSEVER
2011 EYLL 2011 TUS SORULARI VE AIKLAMALARI TUSTIME YAYINCILIK LTD. T.

Her hakk sakldr. Bu kitabn tm yayn haklar TUSTIME YAYINCILIK LTD. T.ye aittir. Fikir ve Sanat Eserleri Yasas uyarnca tm ya da bir blm izin alnmakszn baslp yaynlanamaz; teksir, fotokopi veya baka bir teknikle oaltlamaz; bilgisayar ortamlar ve web hizmetlerinde kullanlamaz.
TUSTIME YAYINCILIK LTD. T.
Kapak Tasarm - Sayfa Tasarm - Dzeni: Ahmet Kksal Bask Cilt: an Ofset Matbaaclk Ltd. ti. ISBN: 978-605-5594-000
EYLL2011 TIPTAUZMANLIKSINAVI TEMELTIPBLMLER

AIKLAMALISORULARI
TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB
1.
Aadaki kemiklerden hangisi orbita duvarnn oluumuna katlmaz? A) B) C) D) E) Os sphenoidale Os frontale Vomer Os zygomaticum Maxilla
Vomer, septum nasinin yapsna katlan bir viscerocranium kemiidir orbitann duvarlarna katlmaz. ORBTANIN DUVARLARI st duvar; balca frontal kemiin pars orbitalisi yapar. Bu duvar, orbita boluunu fossa cranii anteriordan ayrr. Gl. lacrimalis, bu duvarn d blmndeki ukurda oturur. D duvar; sfenoid kemiin ala majoru ile zigomatik kemiin proc. frontalisi yapar. Fissura orbitalis inferior ile alt duvardan, fissura orbitalis superior ile st duvardan ayrlr. duvar; arkadan-ne doru; corpus sphenoidale, etmoid kemiin lamina orbitalisi, os lacrimale ve maksillann proc. frontalisi tarafndan yaplr (SELaM olarak kodlanabilir). Duvarn en byk blmn etmoid kemiin lamina orbitalisi oluturur Alt duvar; maksillann facies orbitalisi, zigomatik kemiin facies orbitalisi ve palatin kemiin proc. orbitalisi yapar. Duvarn en byk blmn, orbita boluunu sinus maxillaristen ayran maksillann facies orbitalisi yapar.
KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ
Cevap C 2. Aadaki eklemlerden hangisi kartilaginz eklem tipine ait bir alt gruptur? A) B) C) D) E) Symphysis Syndesmosis Sutura Sellaris Plana
Symphisis, discus intervertebralis ieren yar hareketli kartilaginz bir eklem tipidir. JUNCTURA CARTILAGINEA (YARI HAREKETL EKLEMLER) ki alt grubu vardr. Synchondrosis (primer kartilaginz eklem): - Bu grup eklemlerin esas fonksiyonu hareket deil, bymeye izin vermektir. - leri dnemde kemikletii iin geici bir eklem eklidir. - Eklem yzlerini hiyalin kkrdak rter. - Uzun kemiklerin epifiz ve diyafizleri arasndaki eklem. Symphysis (sekonder kartilaginz eklem): - Bu grup eklemlerde eklem yzlerini rten hiyalin kkrdaa ek olarak her zaman eklem yzleri arasnda kuvveti absorbe eden fibrz kkrdak yapsnda bir DSKUS bulunur (ancak her diskus bulunan eklem, symphysis deildir!). Bu eklemlerde snrl olarak hareket yaplabilir. rnek olarak; - Symphysis pubica - Symphysis intervertebralis
Cevap A
3.
Spermatik kord ierisinde yer alan sinir aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) liohipogastrik lioinguinal Kremasterik Subkostal Pudental
Funiculus spermaticus, canalis inguinalisten geen, testis ile ilgili yaplar saran bir oluumdur. Kremasterik sinir, funiculus spermaticusda yer alan m. cremastere dallar veren sinirdir. Aslnda burada sorgulanmas gereken sinir kremasterik refleksin siniri olan n. genitofemoralisin r. genitalisidir. Dier seeneklerde bulunan n. iliohypogastricus, n. subcostalis ve n. pudendus canalis inguinalis ile ve spermatik kord ile hi ilgisi bulunmayan sinirlerdir. B seeneinde verilen n. ilioinguinalis ise canalis inguinalisden geen ancak spermatik kordun yzeyelinde (dnda) seyreden bir sinirdir. Funiculus Spermaticus inde Bulunan Yaplar; - ductus deferens - plexus pampiniformis (vv. testiculares) - a. testicularis, a. ductus deferentis - lenf damarlar - plexus testicularis (sempatik sinir pleksusu) - processus vaginalis kalntlar; tunica vaginalis testisle balantl, oblitere peritoneal kalntlardr. N. genitofemoralisin genital dal (m. cremasteri uyarr), a. v. cremasterica ve m. cremaster ise funiculus spermaticusun tabakalarnda bulunan yaplardr.
Cevap C
4.
ksrme sonucunda bronchus lobaris superior'dan ar duyusunu aadakilerden hangisi tar? A) B) C) D) E) Nervus phrenicus T1-T4 spinal sinirler Nervus laryngealis superior Postganglionik torakal sempatik lifler Plexus pulmonalis'teki Nervus vagus'a ait lifler
10
Akcierlerin bron ve arterlerine plexus nervosus pulmonalis ad verilen bir sinir a elik eder. Bu sinir a n. vagus, truncus symphaticus ve olaslkla n. phrenicusun dallarndan oluur. Sempatik lifler truncus syphaticusun st torakal gangliyonundan gelir. Plevrann ve bronlarn ar iletimi ve valm reseptrleri iin yollar (GVA) n. vagus ierisinde seyreder. N. vagus ierisinde ayn zamanda dz kaslara giden efferent lifler (GVE) de vardr. Vcutta 3 serz zar bulunur - PLEVRA - PERTON - PERKARD Bu zarlar parietal ve visseral olmak zere 2 yapraktan oluur. Visceral yaprak; Bu zarlarn organ saran ksmna denir Paryetal yaprak; Organn bulunduu boluun duvarlarn deyen ksmna denir KURAL: Visceral yapraklar sard organ besleyen arterler besler duyusunu OSSne ait sinirler tar (sadece gerilmeye duyarldrlar) Paryetal yapraklarn nden de duyu tayan tek ortak sinir de n. phrenicusdur. Cevap E
11
5.
Nervus accessorius hangi boyun geninin ierisinde yer alr? A) B) C) D) E) Trigonum musculare Trigonum occipitale Trigonum submandibulare Trigonum submentale Trigonum caroticum
For. jugulareden kranyumu terk eden n. accessorius ierisindeki nuc. ambiguus kkenli lifler (pars cranialis) n. vagusa katlarak larynx kaslarna dalrken, medulla spinalis kkenli pars spinalise ait lifler de boyun yan genlerinden trigonum occipitaleye gelerek m. trapezius ile m. sternocleidomastoideusu inerve ederler. Boyun ARKA genleri; Boyun arka (yan) geni, m. omohyoideusun venter inferioru ile iki gene ayrlr. st gen daha byktr. Trigonum occipitale; - M. trapezius ile m. sternocleidomastoideusun arasdr. - N. accessoriusun pars spinalisi bu gende (m. levator scapulann yzeyelinde) seyreder. Trigonum supraclaviculare; inde; - A. subclaviann nc paras ve bazen v. subclavia - Plexus brachialisin trunkuslar - Supraklavikler lenf dmleri (Virchow lenf dm) - V. jugularis externa; genin atsn delip genellikle v. subclaviaya alr.
12
13
Cevap B 6. Aadaki arterlerden hangisi zofagusun abdomen iindeki ksmn besler? A) B) C) D) E) A. gastroepiploica dextra A. gastroepiploica sinistra A. gastrica dextra A. gastrica sinistra A. epigastrica superior
14
zofagus diyaframdaki hiatus oesophagustan T10 seviyesinde abdomene geer ve T11 seviyesinde de mide ile birleir. zofagusun bu distal parasn midenin kk kurvaturunda seyreden ve mideyi besleyen a. gastrica sinistra (truncus coeliacusun dal) besler. zofagusun arterleri; Pars cervicalis; a. thyroidea inferiordan, Pars thoracica; aorta thoracica ve aa. bronchialeslerden, Pars abdominalis; a. gastrica sinistradan beslenir.
Cevap D
15
7.
Aadaki oluumlardan hangisi foramen epiploicum'un arka duvarnda yer alr? A) B) C) D) E) Vena portae hepatis Arteria hepatica propria Ductus choledochus Karacier Vena cava inferior
V. cava inferior for. omentale (epiploicum)un arka duvarnda bulunan anatomik oluumdur. Foramen omentale (For. epiploicum, For. winslovi) Periton boluu (cavitas peritonealis) ile kk periton boluu (bursa omentalis)nu balayan aklktr. Bursa omentalisin sa tarafndadr. Snrlar nde; lig. hepatoduodenale Arkada; v. cava inferior Yukarda; karacierin lobus caudatus Aada; duodenumun birinci parasnn st kenar. Cevap E
16
8.
Aadaki anatomik yaplardan hangisi drdnc ventrikln tabannda yer almaz? A) B) C) D) E) Sulcus medianus Colliculus facialis Lamina tecti Area vestibularis Trigonum nervi vagi
17
Drdnc ventrikln tabann bulbus ve ponsun arka yz yani fossa rhomboidea yapar. Fossa rhomboideada bulunan oluumlar, Trigonum nervi hypoglossi, Trigonum nervi vagi, Colliculus facialis, Locus caeruleus, Rec. lateralis, Area vestibularis, Area postrema, Sulcus medianus, Eminentia medialis ve Sulcus limitanstr. Lamina tecti (quadrigemina), mesencephalonun arka yznde bulunur.
18
Cevap C 9. Otitis media'nn komplikasyonu olarak grlen mastoidit, orta kulan hangi duvarnn komuluu ile ilikilidir? A) C) D Alt B) D) Arka E) n
Orta kulan arka duvarnda aditus ad antrum mastoideum denilen bir aklk vardr. Bu aklk orta kulak boluunu arkada antrum mastoideuma ve processus mastoideus ierisindeki cellula mastoidealara balar. Kronik otitlerde bu arka duvardan bu mastoid hcrelere enfeksiyonun yaylmas sonucu mastoidit geliir. Tedavisi iin mastoidektomi yaplr.
19
ORTA KULAK BOLUUNUN DUVARLARI Orta kulak boluunun alt duvar vardr. Paries tegmentalis (st duvar); Tegmen tympani denilen ince bir kemik plak tarafndan yaplr. Orta kulak boluunu, fossa cranii mediadan ayrr.
Paries jugularis (alt duvar); v. jugularis interna ile komudur. Paries labyrinthicus (i duvar); Orta kulak ile i kula ayran duvardr. zerinde; fenestra vestibuli, fenestra cochleae, promontorium ve prominentia canalis facialis denilen yaplar bulunur. Fenestra vestibuli (oval pencere); Orta kula, i kulaktaki vestibuluma balar. Stapesin taban ile kapatlr. Fenestra cochleae (yuvarlak pencere); Orta kula, cochleann scala tympanisine balar. Membrana tympanica secundaria ile kapatlr. Promontorium; i kulakta bulunan cochleann orta kulak iine yapm olduu kntdr. zerinden n. tympanicus (n. glossopharyngeusun dal) geer. Prominentia canalis facialis, canalis nervi facialisin, orta kulak iine yapm olduu kntdr.
Paries mastoideus (arka duvar); st blmnde, orta kulak boluunu antrum mastoideuma balayan, aditus ad antrum mastoideum denilen bir delik vardr. Duvarn alt blmnde, fenestra vestibulinin hemen arkasnda grlen kabarntnn iinde m. stapedius bulunur. Chorda tympani, bu duvardan orta kulak boluuna girer.
20
Paries caroticus (n duvar); A. carotis interna ile komudur. st blmnde grlen iki azdan; stte olan m. tensor tympaniyi ieren, alttaki ise tuba auditivann (staki) kemik blmn oluturan iki kanala aittir. Bu iki kanala birlikte canalis musculotubarius denir.
Paries membranaceus (d duvar); membrana tympanica yapar. Membrana tympanica; Cavitas tympaniyi, meatus acusticus externustan ayrr. Manubrium mallei, membrana tympanicann i yzne yapr.
21
Cevap D
22
10. Treitz ligamenti aadaki barsak blmlerinden hangisiyle ilgilidir? A) B) C) D) E) Flexura coli sinistra Flexura duodenojejunalis Terminal ileum Pars descendens duodeni Pars superior duodeni
Treitz ba duodenumun bir badr. Flexura duodenojejunalisi arkada diyaframn kruslarna asan badr. Pars ascendens duodeni L2 vertebrann st kenar seviyesinde jejunumla birleir. Birleme yerinde gsterdii kvrma flexura duodenojejunalis denir. Diyafragmann crus dextrumundan, flexura duodenojejunalise uzanan izgili ve dz kas lifleri ile fibrz dokudan oluan m. suspensorius duodeni (lig. suspensorium duodeni, Treitz kas ya da ligamenti), fleksuray pozisyonunda tutar. Bu kasn kontraksiyonu, ay genileterek barsak ieriinin hareketini kolaylatrr.
23
Cevap B 11. Aadakilerden hangisi kan-beyin bariyerinde rol alr? A) C) E) Astrosit Mikroglia Schwann hcresi B) Oligodendrosit D) Ependimal hcre
Glia hcreleri Astrositler, oligodendroglialar, mikroglialar ve ependim hcrelerinden oluurlar. Astrositler: Glia hcrelerinin en bydr. ok sayda uzun uzantlar olan astrositler fibrz (beyaz cevher) ve protoplazmik astrosit (gri cevher) olmak zere ikiye ayrlr. Fibrz astrositlerin uzantlar uzun ince, asimetrik ve az dallanma gsterirken protoplazmik astrositlerin uzantlar ksa, kaln, simetrik ve ok sayda dallanma gsterir. Astrositler genilemi
24
pediklleri ile kan damarlarn evreler (kan-beyin bariyerleri). Astrosit uzantlar kan damarlar ve nronlarla balantl oluturur. MSSdeki hasardan sonra hasar yerinde astrositler prolifere olurlar ve skar dokusu olutururlar (gliozis). Astrositler ve oligodendrogliyalar birlikte makrogliya olarak deerlendirilir.
Cevap A 12. Protein sentezinin translasyon evresinde, sinyal dizisinin uzamasn durduran yap aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) mRNA molekl tRNA molekl Ribozom reseptr Sinyal peptidi Sinyal tanma partikl
25
lk drt seenek protein sentezinin olumasnda grev alr. Sinyal tanma partikl (signal recognition particle) ise translasyonu yavalatr ve durdurur. Cevap E 13. Aadakilerden hangisi nral kristadan gelimez? A) B) C) D) E) Ba blgesinin ba dokusu Melanositler Spinal ganglion hcreleri Adrenal korteks Pia mater
Adrenal korteks hari dierleri nral krestten geliir, adrenal korteks ise evre mezenkiminden geliir. Nral krestten gelienler: Melanosit, Adrenal medulla, Odontoblast, Tiroid C hc, Shwann hc, arka kk gangliyonu, Arachnoid/piamater, kafadaki zellikle farink arkndan gelien deri, kkrdak ve kemik yaplar, kafa iftlerinden farinks arknn sinirleri (5, 7, 9, 10) Surrenal Bez ve Hormonlar Embriyolojisi Srrenal medullas nral krestten kken alr. Kortekse mezenkimden kken alr. Korteksin tabakalarndan retiklaris tabakas ok daha ge oluur. Cevap D
26
14. Aadakilerden hangisinde tip II kollajen bulunur? A) C) E) Dermis Kemik Hiyalin kkrdak B) Tendon D) Bazal lamina
Dermis, tendon ve kemikte tip I, bazal laminada tip IV kollajen bulunur. Hyalin kkrdaktaysa tip II kollajen vardr. Kollojen lifleri: Prolin, hidroksiprolin, hidroksilizin ve glisin (en ok)den zengin molekllerdir. Defektif durumunun bir hastal hiperelastik deri ve ok hareketli eklemlerle giden Ehler-Danlos sendromudur. C vitamini eksikliinde grlen skorbtn nedeni C vitamininin lizil ve prolil hidroksilaz kofaktr olmas nedeniyle bu hidroksilasyonun yaplamamasndan kaynaklanmaktadr. Prepro kollojen pro kollajen tropo kollajen kollajen eklinde sentezlenir. Birok tr vardr, nemlileri; a) b) c) Tip 1 kollajen: Kemik, tendon, dentin ve deride Tip 2 kollajen: Hyalin ve elastik kkrdakta Tip3 kollajen: Retikulum lifleri olarak da bilinir. Bazal membran retikular laminasnn yapsna katlr. Arjirofilik (gm seven) ve PAS pozitif boyanr. d) Tip 4 kollajen: Bazal laminann yapsndadr. Demetler yapmaz. Cevap E
27
15. Endodermal tabakadan iki ayr tomurcuk hlinde gelien ve 6. haftadan sonra rotasyonla birleerek oluan organ aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Mide Karacier Pankreas Uterus Duedonum
Tanmlama pankreasa aittir. Embriyolojisi: Endokrin pankreas intrauterin 9-12. haftalarda oluur. n barsan dorsal ve ventral taraflarndan pankreas tomurcuklarnn n barsan rotasyonuyla birlikte birlemesi sonucu oluur. Hcrelerin bazlar adalar eklinde gruplaarak Langerhans adalarn oluturur.
Cevap C
28
16. Aadakilerden hangisi medulla oblongata'da bulunan vazomotor merkezin aktivitesini inhibe eder? A) B) C) D) E) Serebral hipoksi Serebral hiperkapni Periferik kemoreseptr kaynakl uyarlar Baroreseptr kaynakl uyarlar Ar yollarndan gelen uyarlar
Kan basncnn sinirsel kontroln konu eden bu soru medulla oblongatada bulunan nukleus traktus solitaryusun uyarlmasn sormaktadr. Bunu sinus karotikus ve arkus aortada bulunan basn reseptrleri baroreseptrler yapmaktadr. Kan basncnn sinirsel kontrol Baroreseptr: Gerime duyarl mekanoreseptrlerdir. Kan basnc arttnda sinus karotikus (N. Glossofaringeus) ve arkus aorta (N. Vagus)dan kan uyarlar beyin sapndaki kardiyovaskler sistemle ilikili merkez olan NTS (nucleus tractus solitarius) ye ular. Yant vazodilatasyon ve bradikardi olur.
29
Cevap D 17. Aadakilerden hangisi itah artran bir peptiddir? A) B) C) D) E) Nropeptid Y Serotonin Leptin Kortikotropin releasing hormon Norepinefrin
Nropeptid Y itah artna neden olur. tah aclar (oroksojenler): Nropeptid Y, Endorfin, Galanin, Ghrelin (mide boken salglanan hormon)
30
tah kapatclar (anoroksojenler): Kolesistokinin, leptin, bombesin, kokain amfetamin dzenleyici peptid Cevap A 18. Aadakilerden hangisi rigor mortisin nedenidir? A) B) C) D) E) Litik enzim aktivitesinde art ATP'nin tkenmesi Hcre ii Ca+2 konsantrasyonunun azalmas SERCA'nn ar almas Asetilkolinin sinaptik aralkta azalmas
l katl (rigor mortis) ATP tkenmesine bal oluur. skelet kasnn gevemesi: Ca-Mg ATPaz araclyla Ca++un sarkoplazmik retikuluma geri pompalanr ve kalsekestrin proteinine balanr. Bu srada bir ATP harcanr. ATP kas gevemesinde nemlidir (lenlerdeki rigor mortisin nedeni ATP yokluudur). Cevap B 19. Horizontal dzlemdeki hzlanmaya yant veren vestibler sistem eleman aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Crista ampullaris Ampulla Utriculus Sacculus Cupula
31
Utrikul ve Sakkl: Makula utrikul (horizontal) ve sakkul (vertikal) yer ekimi ve ban lineer ivmelenmesini alglar. Kl hcrelerinin zerinde otolitik membran (otokonia) bu membrann iinde otolit bulunur. Otokoniann zerinde endolenf yer alr. Cevap C 20. Aadaki sinir tiplerinden hangisi lokal anestetiklerden en fazla etkilenir? A) B) C) D) E) Aa AP Ay B C
C tipi lifler iletim hz en yava ve knt ary ileten liflerdir ve lokal anestetiklerden en fazla etkilenen liflerdir. Dnldnde, lokal anestetikler kas gc, dokunma ve basn duyusu kayb tamamen yapmadan ar duyusunda kayba neden olmaktadrlar. Sinir Lifi Tipleri Sinir lifleri kalnlna gre kalndan inceye doru A, B, C olmak zere 3e ayrlr, bunlardan C myelinsizken dierleri myelinlidir. Myelin ve akson kalnlnn artmas ileti hzn arttrr. A lifleri: Drt alt tipi vardr: alfa, beta, gama ve delta olmak zere 4 alt gruba ayrlr: 1. a; iskelet kasnn motor siniri olup kas icii (la) ve golgi tendon organndan (lb) duyusal bilgiyi alan lifler bu gruptandr.
32
2. 3. 4.
b; dokunma ve basn duyusunu alr. g; kas iciinin motor siniridir ve kas iciinin boyunu ksaltr. d: hzl ar ve scaklk duyularn tar.
B lifleri: Otonom sinir sistemindeki, pregangliyonik lifler bu snftandr. C lifleri: Miyelinsiz ve incedirler. Bu nedenle ok yava ileti yaparlar. Yava (knt) ary tayan lifler ve otonom postgangliyonik lifler bu gruptandr. C lifleri miyelinsiz, dier liflerin tm miyelinlidir. Cevap E 21. Aadaki molekllerden hangisi amfipatik zelliktedir? A) B) C) D) E) Glukoz Pirvat Amonyak Fenilalanin Glisin
Yapsnda hem hidrofilik, hem de hidrofobik gruplar ieren molekllere amfipatik molekl denir. Aminoasitler, fosfolipitler amfipatik zellik gsterebilirler. Amino asitlerde yan zincir uzadka hidrofobiklik artar. Glisin, alanin, valin, lsin, izolosin, fenil alanin, triptofan hidrofobik aminoasitlerdir. Glisin, yan zincir iermez. En az hidrofobik olan amino asittir. Hidrofobik amino asitler, proteinlerin i ksmnda yerleir ve katlanmalarda yer alr. Cevap D
33
22. Aadakilerden hangisi glikolizi hzlandran allosterik bir modlatrdr? A) B) C) D) E) ATP Glukoz 6-fosfat Fruktoz 2, 6-bifosfat Sitrat Alanin
Glikolizin 3 denetlenme basama bulunur; Bu basamaklarda inhibitr olarak; ATP, Sitrat, Alanin, Asidoz, Glukoz 6-fosfat; aktivatr olarak; ADP, AMP, Fruktoz 2, 6 bifosfat, Fruktoz 1, 6 bifosfat, fruktoz 6 fosfat yer alr. Cevap C 23. Aadakilerden hangisi kronik alkol tketimi sonrasnda gelien metabolik bir sonutur? A) B) C) D) E) Ya asidi oksidasyonunun aktivasyonu Laktik asidoz geliimi Ketogenezin inhibisyonu NAD+/ NADH orannn artmas Glukoneogenezin artmas
Etanol metabolizmasnda iki aama bulunur. AEtanoln, asetaldehide metabolize edilmesi: Bunun iin 3 ayr enzim gereklidir. 1Enzim: Alkol dehidrogenaz (Sitozol) Etil alkol +NAD+ Aset aldehit + NADH+H+
34
NADH/NAD+ oranndaki art: Sitrik asid siklusu aktivitesinde azalma yapar Piruvat azalna bal glukoneogenez inhibe olur. Piruvat/laktat orann azaltr; laktik asid art, rik asid atlm azalr; gut krizleri daha sk grlr. 2Enzim MEOS (mikrozomal etanol oksitleyici sistem): Kronik alkol kullanmnda hakim olan yoldur. Etil alkol + NADPH + H + O2 Aset aldehit + NADP++H2O 3BEnzim: Katalaz (peroksizomal): Etil alkol + H2O2 2 H2O + Aset aldehit Aset aldehitin metabolize edilmesi; Asetat zerinden asetil KoA meydana gelir. Aset aldehit dehidrogenaz ile asetat oluumu mitokondrial olup disulfuram tarafndan inhibe edilir. Etanol, membran akkanln arttrr, beyin ve sinir hcrelerinde toksik etkilidir. Aset aldehit, protein ve nkleik asidlerle kompleks oluturur. Etanol ayn zamanda sitokrom P-450 sistemi ile metabolize olan ilalarn metabolizmalarn da inhibe eder. Karacierde trigliseritlerin oksidasyonunu nleyerek karacier yalanmasna yol aar. Gliserofosfat dehidrogenenaz ve gliserol 3 fosfat dzeyini arttrr. Lipolitik hormonlar uyararak ya dokusunda ykln arttrr. Aminoasid kullanmn azaltarak trigliserit tayan lipoproteinlerin sentezini azaltr. Alkol kullanm plazma laktat, rik asit ve trigliserit dzeylerini arttrabilmektedir. Cevap B
35
24. Fizyolojik svlarda az znen ve daha ok hidrofobik R grubu olan aminoasitler ieren yapsal proteinler aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Globler proteinler Fibrz proteinler aperonlar mmnoglobulinler Protein yapdaki hormonlar
Fibrz proteinler, suda az znr ve sindirim sistemi enzimlerine direnlidir. Hidrofobik amino asitlerden zengindir. Fibrz proteinlere rnek; kollajen, elastin, keratin vb. Cevap B 25. Aadakilerden hangisi hemoglobine balanan bir ligand deildir? A) C) E) Amonyak Karbondioksit Karbonmonoksit B) 2, 3-difosfogliserat D) H+ iyonlar
Hemoglobin transport proteinidir. Hemoglobinin balca grevi oksijen ve karbondioksit tamaktr, ayrca eritrosit ii gl bir tampondur. Hemoglobin dokulara oksijen braktnda molekl bana 2 proton balar. 2,3 bifosfogliserat (2,3 BPG), eritrositlerdeki glikolizin bir ara rn olan 1,3 bifosfogliserattan sentezlenir. Eritrosit iinde hemoglobinle hemen hemen ayn konsantrasyonda bulunur. 2,3 BPG molekl negatif zellikte olup deoksi
36
hemoglobinin ortasndaki bolua balanarak hemoglobinin T formunu stabilize eder. Plazmada karbondioksitin yaklak %20 kadar Hb ile tanr. Dokulara oksijenini brakan Hb, N- terminal amino gruplarna karbondioksiti karbamat (Karbamino-hemoglobin) eklinde balar. COin hemoglobine affinitesi oksijenin affinitesinden 210 kat daha fazladr. Hemoglobinin R konumunun stabilizasyonunu salayarak anemik hipoksiye neden olur. Dissosiyasyon erisi hiperboliktir. Amonyak /amino gruplarnn tanmasnda alanin ve glutamin yer alr. Cevap A 26. Aadakilerden hangisi kreatin fosfat sentezinde kullanlmaz? A) C) E) ATP Metionin Histidin B) Arjinin D) Glisin
Kreatinin sentezi bbrekte arginin ve glisinden mitokondrial arginin-glisin transamidazn katalizledii reaksiyonu ile balar. Oluan guanidoasetada karacierde sitozolik SAM-guanidoasetat N-metil transferaz ile S-adenozil metioninden metil grubu aktarlarak kreatin sentezlenir. Kreatin, amidotransferaz reaksiyonunun negatif modlatrdr. Kreatin kasa tayc bir sistemle girer. Fosfokreatin, ATP katalizli reaksiyon sonucunda oluur. Kreatin fosfattan kasta non enzimatik olarak su k ile olarak kreatinin sentezlenir. Cevap E
37
27. Aadakilerden hangisi glukokortikoidlerin dorudan etkileri arasnda yer almaz? A) B) C) D) E) Glukoneogenezin artmas Kalsiyum metabolizmasnn dzenlenmesi Protein metabolizmasnn artmas mmn yantn basklanmas Karacierde glikojen depolanmas
Kalsiyum metabolizmasnn dzenlenmesinde yer alan hormonlar; Paratiroid hormon, kalsitonin ve kalsitriol (D vitamini)dir. Glukokortikoidlerin etkileri 1-Karbohidrat ve lipid metabolizmas zerine etkileri Aminoasidlerden glukoneogenezi arttrr. Glukoneogenezin anahtar enzimlerinin miktarn arttrr Karacierde glikojen sentaz aktivasyonu ile glikojen art yapar. Glukozun periferik dokuya giriini azaltr. Ekstremitelerde lipolizi arttrr, dier blgelerde lipogenezi arttrr Protein ve RNA metabolizmasn etkiler Kortizol karacierde protein metabolizmas zerine anabolik, kas, deri, lenf, ya ve kemik dokularnda katabolik etkilidir. 2-mmun yant basklar, iltihabi reaksiyonu inhibe eder Dolamdaki lenfosit saysn ve doku lokositlerinin gn azaltr. Ntrofil saysn arttrr. Fibroblast proliferasyonunu inhibe eder. T-lenfositleri basklar.
38
Fosfolipaz A2 i inhibe eden lipokortin sentezini arttrr, bylece prostaglandin ve lokotrien retimini inhibe eder. TNF- a, IL- 1 sentezini ve kompleman sistemini inhibe eder.
Kapiller endotel geirgenliini azaltr. Glukokortikoidler ve antienflamatuvar etki: Uyarlmam immun hcrelerde; Transkripsiyon faktr NF-Kb-Ikba; inaktifir. Uyarlnca; IKba proteazomlarda yklr ve NF-Kb aktifleir ve nkleer reseptrlerine balanarak inflamatuvar sitokin salnmn indkler Glukokortikoidler; Ikba, transkripsiyonunu arttrr ve NF-Kbye balanmasn arttrarak etki gsterir
3-Dier etkiler Normal kan basncnn ve kalp debisinin srdrlmesinde rol oynar. Hafif minerolokortikoid etki ile su ve tuz retansiyonu yapar ve K+, H+, Ca+2, Mg, fosfat ve rik asid atlmn arttrr. Su ve elektrolit dengesinin srdrlmesinde fonksiyon grr. Anjiotensinojeni arttrr, ADH salnmn inhibe eder. Kemik iliinde hemoglobin sentezini ve eritrosit, trombosit ve polimorf nveli lokosit yapmn arttrr. Ancak lenfosit, monosit, eosinofil ve bazofil lokositlerin saysn azaltr. Kann phtlama yeteneini arttrr, ve tromboembolizm riskini arttrr. Ba dokusunda kollajen kaybn arttrlar ve yara iyilemesini geiktirirler. Ciltte incelmeye yol aarlar. D vitamini antagonisti olarak davranrlar. Sekonder olarak PTH salnmn arttrrlar. Osteoklastik aktiviteyi artrarak osteoporoza yol aarlar.
39
Gonodotropin salgsn azaltarak amonereye neden olur. ACTH, GH, LH ve TSH salnmn inhibe eder. Gz ii basncn arttrarak katarakta yol aabilirler. Yksek dozda depresyon yapabilir. Konvlsiyon yapma eilimleri vardr. Mide asid salgsn arttrrlar. Stres yantnn oluturulmasnda yer alr. Cevap B
28. Aadakilerden hangisi glukozaminoglikan yapda bir molekl deildir? A) C) E) Hiyalronik asit Sialik asit Keratan slfat B) Kondroitin slfat D) Heparan slfat
Kk miktar proteinle birlikte olan negatif ykl heteropolisakkaridlerdir. GAG (mukopolisakkaridte denir)lar, ekirdek protein ile proteoglikanlar oluturur. Polisakkarit ksm proteoglikann %95ini kapsar ve eker zincirleri dz, dallanmam olup 100 den fazla ekerden oluur. Ba dokusunun balca komponentleri olup kollajen ve elastin gibi yapsal proteinlerin ekstraselller matriksteki organizasyonunu salarlar. Byk oranda su tutucu zelliklerinden dolay jel benzeri matriks olutururlar. Eklemlerde lubrikant olarak fonksiyon grr. Hcreye yapsal salamllk verir ve hcre migrasyonlarn salar. Glukozaminoglikanlar; Kondroidin slfat, Dermatan slfat, Hiyalronik asit, Keratan slfat, Heparan slfat, Heparindir. Sialik asit bir amino ekerdir. Cevap C
40
29. Yksek dansiteli lipoproteinlerin fonksiyonu aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Ekzojen triail gliserolleri tamak Endojen triail gliserolleri tamak Apo CII enzimini aktive etmek Dokudan karaciere kolesterol tamak LDL sentezini balatmak
HDL, elektroforezde en hzl g eden lipoproteindir ve alfa bandnda yer alr. HDL dolamda apolipoproteinlerin bir rezervi olarak ilev grr. Kolesteroln hcrelerden ekilmesi ABC-1 tayc sistemi ile aktif transportla veya scavenger reseptr aracl olur. Periferik dokulardan HDLye alnan kolesterol lesitin kolesterol ail transferaz ( LCAT) ile (Apo A ile aktifleen ve karacierde sentezlenen bir enzimdir) Fosfatidil kolinin 2. karbonundaki ya asidi kolesterole aktarlarak ester kolesterol ve lizofosfatidil kolin oluur. HDL-3 meydana gelir. Oluan ester kolesterol hidrofobik olduundan HDL de tutulur ve membranlara geri yollanmaz. Tek yol kolesterol ester transfer (CETP) proteini ile ester kolesterol VLDL ve ilomikron kalntlarna aktarmaktr. Apo D bir transfer proteini olarak ilev grmektedir. Bylece HDL, lipitlerin lipoproteinler ve hcreler arasnda dalmn salar. Ters ynl kolesterol transportu ad verilen olayda yer alrlar. HDL hcrelerden kolesterol alr ve atlm iin karaciere veya kolesterole ihtiyac olan hcrelere aktarr. Cevap D
41
30. Niemann-Pick hastal aadaki enzimlerden hangisinin eksikliinde ortaya kar? A) B) C) D) E) Hekzosaminidaz A Alfa-galaktozidaz Kolesterol esteraz Sfingomiyelinaz Seramidaz
Sfingomiyelin lizozomal bir enzim olan sfingomiyelinaz ile yklr. Enzim eksikliinde Niemann-Pick hastal meydana gelir.. Mental gerilik, byk karacier, retinada kiraz krmzs benekler ve erken yata lm izlenir. Cevap D 31. Aadaki enzimlerden hangisinin serum dzeyi kolestazda ykselir? A) C) E) 5- nkleotidaz Aldolaz Lipaz B) Laktat dehidrogenaz D) Kolinesteraz
Aklama-Kolestaz gsteren enzimler 1Alkalen fosfataz (ALP): 4 izoenzimi vardr: a. Karacier izoenzimi: Elektroforezde en hzl gen izoenzimdir. Is ile %50-70 orannda inaktive olur. Karacier izoenzimi art; Akut hepatit (toksik, alkolik, viral), Akut ve kronik pankreatit, Siroz, hepatik konjesyonlu kalp yetmezlii, Kolestaz, karacier kanseri veya tmr
42
b. c. d.
Kemik izoenzimi: Is ile tamamen inaktive olur. Elektroforezde karacier izoenziminden sonra gelir. Barsak izoenzimi: L-fenil alanin inhibe eder. Elektroforezde kemik izoenziminden sonra gelir. %50-60 orannda s ile inaktive olur. Plasenta izoenzimi: Elektroforezde gmez, s ile inaktive olmaz, L-fenil. alanin tarafnfan inhibe olur.
Alkalen fosfataz atipik izoenzimleri; Regan ve Nagao izoenzimleridir. 2Gamaglutamil transpeptidaz (GGT); Bbrek, karacier, pankreas ve barsakta bulunur. Mikrozomal bir enzimdir. Serum aktivitesinin byk ounluunu karacier karlar. Hepatobiliyer hastalklarn tansnda ve ayrc tansnda nem tar. Kolestaz % 93 orannda dorular, kemik ve plasentada bulunmadndan alkalen fosfatazdan daha spesifiktir. 35- nkleotidaz: Mikrozomal ve membranz yerleimli bir enzimdir. Ni iyonlar tarafndan inhibe olur. Aktivitesi ALP ve GGTye paraleldir, hepatobilier hastalklarda artar. Kemik ve karacier kkenli hastalklarn ayrc tansnda (GGT gibi)nemlidir. Sarln gzlenmedii durumlardaki ykseklii kanserli hastalarda karacier metastaznn erken belirtisidir. 4Lsin amino peptidaz (LAP): Hidrolaz enzimidir. Karacier, bbrek ve ince barsakta bulunur, hepatobilier hastalklarn ayrc tansnda kullanlr. Cevap A
43
32. Aadakilerden hangisi plazmadaki fonksiyonel enzimlerden biridir? A) B) C) D) E) Laktat dehidrogenaz Psdokolinesteraz Sitrat sentaz Gliseraldehit 3-fosfat dehidrogenaz zositrat dehidrogenaz
Fonksiyonel plazma enzimleri aktivitelerini plazmada gsteren enzimlerdir. Koagulasyon faktrleri (bazlar ve aktif formlar; Trombin, FXIIa, FXa gibi), plazmin, pseudokolin esteraz, seruloplazmin rnek olarak verilebilir. Cevap B 33. Aadakilerden hangisi kompleman sistemini aktive eder? A) B) C) D) E) a-antitripsin Seruloplazmin a1-asit glikoprotein C-reaktif protein Tmr nekrozis faktr
C-reaktif protein: Elektroforetik mobilitesi tampondaki Ca iyon konsantrasyonuna bal olarak deiir. Kalsiyum iyonu yokluunda histonlara balanr. Opzonizasyon, fagositoz, lizis de rol oynar. Kompleman sistemini aktifler. Akut romatizmal ate, bakteriyel enfeksiyonlar, miyokard enfarkts, romatoit artrit, SLE, lsemi, karsinoma, gut ve viral enfeksiyonlarda dzeyi artar.
44
Kompleman proteinleri; Tm plazma proteinlerinin yaklak %3-5ni oluturur. En az 20 farkl kompleman proteini vardr. Normalde serumda inaktif bulunurlar. Bakteri hcresi, protozoa veya tmr hcre d yzeyindeki antijenlere IgG veya IgM antikorlarnn balanmas ile aktifleirler. Aktivasyon spesifik peptit balarnn hidrolizi ile salanr. Aktifleme klasik yol veya alternatif yolla gerekleir. Kompleman sistemin balca rol ntrofil ve makrofajlarn fagositoz iin aktivasyonunu salayan opsonin proteinleri oluturmaktr. Opzonizasyon antijen yzeyinin kompleman ile kaplanmasdr. En nemli opsonin C3bdir. C3 eksiklii olan hastalarda tekrarlayc bakteriyel enfeksiyonlar grlr. Cevap D 34. ATP kullanlan reaksiyonlarda gerekli olan mineral aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Kalsiyum Sodyum Lityum Potasyum Magnezyum
ATPnin kullanld reaksiyonlarda (sentetaz ve fosfotransferaz reaksiyonlarnda) Magnezyum veya Mangan iyonlar yer alr. Magnezyum iyonlar ATPnin stabilizasyonunda rol oynar. Cevap E
45
35. Aadakilerden hangisi paratiroid hormonun etkilerinden biri deildir? A) B) C) D) E) Bbreklerden kalsiyum geri emilimini artrma Bbreklerde 25-OH kolekalsiferoln 1a hidroksilasyonunu artrma Bbreklerden fosfat geri emilimini artrma Plazma kalsiyum seviyesini artrma Kemikte osteoklastik rezorpsiyonu artrma
Paratiroid hormon salnmnn etkileri Kemikten kalsiyum ve fosfat mobilizasyonunu arttrr Osteoklastik aktiviteyi arttrr. Osteoblastik aktiviteyi arttrr (fizyolojik dzeyde bu etkisi baskndr). Osteoklastlarda kollojenaz aktivitesini ve lizozomal hidrolaz salnmn arttrarak kollagen yklmn arttrr. Kemiin kalsiyum balama kapasitesini azaltr Distal tubuler kalsiyum reabsorbsiyonunu arttrr; bylece kalsiyumun idrarla atlmn azaltr Renal tubuler fosfat reabsorbsiyonunu azaltr. Bylece net etki ekstraselller fosfat konsantrasyonunu azaltmaktr. Barsakta 1, 25 (OH)2 vitamin D3 sentezini arttrr. Kalsitriol sentezini arttrdndan barsaktan kalsiyum ve fosfat emilimini arttrr. Cevap C Bbrekte
46
36. Sitokin reseptrlerinin ligand-baml aktivasyonundan sonra, reseptrn sitoplazmik ksm ile etkileerek aktifleen sitoplazmik kinaz aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Reseptr tirozin kinaz (RTK) Protein kinaz A (PKA) Protein kinaz C (PKC) Janus kinaz (JAK) MAP kinaz (MAPK)
Tirozin kinaz aktivatrleri: Bu grupta olan hormonlar, reseptrlerine balandktan sonra reseptrleri dimerize olur. Bu dimerizasyon sonucunda sitozolik bir tirozin kinaz olan Janus kinaz (JAK) aktiflenir. JAK-kinaz, reseptrn spesifik bir tirozin rezidvnden fosforilasyonunu salar. Fosforile reseptrler SH2 domain ieren spesifik proteinler (STAT, PLCg ) ile etkileim gsterir. Byme hormon, Prolaktin, Eritropoietin, Sitokin, Leptin bu grupta yer alr. Cevap D 37. DNA'daki CTG dizisinin tRNA'daki antikodon karl aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) CUG CTG CAG GAC GCC
47
Kodon- DNA; CTG mRNA; GAC tRNA; CUG DNAda A-t, G-C; RNAda A-U, G-C elemesi gerekleir. Cevap A 38. De novo prin nkleotidlerinin sentezi iin aadakilerden hangisi yanltr? A) B) C) D) E) Glutamin analoglar, sentezi inhibe eder. Riboz-5-fosfat yapya en son katlr. Glisin, ncl bileiklerden biridir. Formil tetrahidrofolat, formil grubunu verir. Prin halkasna sahip ilk rn inosin monofosfattr.
Prin halkasnn sentezine glisin, aspartat, glutamin, folik asit ve molekler karbondioksit katlr ve ATP gereklidir. Glutamin anaologlar(azoserin gibi) sentezi inhibe eder. Prn sentezi srasnda sentezlenen ilk prin nkleotidi Inomin monofosfattr. eker (% fosforibozil 1-pirofosfat) senteze ilk olarak katlr. Cevap B
48
39. Aadaki inhibitrlerden hangisi elektron transfer tepkimelerinde adenin nkleotid translokaz inhibe eder? A) B) C) D) E) Karbonmonoksit Antimisin A Aurovertin Atraktilozid Termogenin
OKSDATF FOSFORLASYON NHBTRLER I- Elektron transport sistem inhibitrleri (Oksidasyon inhibitrleri) 12Kompleks I inhibitrleri; Rotenon, Amytal ( amobarbital), sekobarbital (sekonal), Piericidin A Kompleks II inhibitrleri: Karboksin Tenoil trifluoroaseton, Malonat 34Kompleks III inhibitrleri; BAL(dimerkaptol), antimisin A, Myxothiazol ve stigmatellin Kompleks IV inhibitrleri: Siyanr ( CN) CO, azid, H2S bileikleri
II- Oksidatif fosforilasyon inhibitrleri 12ATP sentez inhibitr; Oligomisin, Venturisidin ve N, N-dicyclohexylcarbodiimide Adenin nkleotid translokaz inhibitr (ADP-ATP translokaz inhibitr); Atraktilozit, Bangkrekik asit
49
III- Ayrclar (uncouplers); Elemeyi bozucular; 2, 4 dinitrofenol, Termogenin, Pentaklorofenol ve p-krezol, Aspirin ve dier salisilatlar ve dikumarol (yksek dozlarda yonoforlar) Cevap D 40. Doku zedelenmesini takiben plazmada aadaki proteinlerden hangisi artmaz? A) B) C) D) E) Transferrin Haptoglobin a1-antitripsin Fosfolipaz A2 Plazminojen
Transferin negatif akut faz reaktanlarndandr. Bu nedenle dzeyi artmaz. Dier seeneklerde yer alan pozitif akut faz reaktanlardr. Cevap A 41. Faja bal genetik rekombinasyona ne ad verilir? A) C) E) Konjugasyon Transdksiyon Supresyon B) Transformasyon D) Mutasyon
Bakteriyofaj (Bakteri virs) aracl ile yaplan genetik madde aktarmna Transdksiyon denir. Cevap C
50
42. Bakterinin RNA polimeraz enziminde mutasyon olmas sonucu aadaki ila gruplarndan hangisine kar diren gelitirmesi beklenir? A) B) C) D) E) Florokinolonlar Sulfonamidler Aminoglikozidler Makrolidler Rifampisinler
RFAMPSN DNAya bal RNA polimeraza balanarak DNAdan mRNA olumasn nler. nsan RNA polimerazna etki etmez. Stafilokoklara ok etkili antibiyotiktir ancak kolay diren gelitii iin tedavide tek bana kullanlmaz. Tberkloz, MRSA, Staphylococcus epidermidis, Legionella ve Brucella infeksiyonlarnda kullanlr. Meningokok ve Haemofilus influenzae menenjitinin profilaksisinde tek bana kullanlr. Bakterisidaldir. Gram negatif basillere etkisizdir. RNA polimeraz enziminde mutasyon sonras afinite azalmas olduunda Rifampisine diren geliir. Cevap E 43. Aadaki stafilokok enterotoksin tiplerinden hangisi psdomembranz enterokolite neden olur? A) C) E) A C F B) B D) D
51
Stafilokok enterotoksinleri (A-F): En sk A tipi grlr, ksa kuluka dnemli besin zehirlenmesi yapar. Kaynatmaya 30 dak dayanrlar. B tipi stafilokoksik PME yapar. C ve D tipi stle ilikili bular. Hepsi sper antijendir. F tipine TSST1 veya pirojenik ekzotoksin C denir. Besin zehirlenmesi ile ilikisi yoktur. Cevap B 44. Koyun kanl agarda beta hemoliz yapan ve katalaz negatif reaksiyon veren bakteri kolonilerinin pasaj sonrasnda, basitrasin ve trimetoprim-sulfametoksazol disklerine direnli olduu gzlenmitir. Bu bakteri en byk olaslkla aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Grup A streptokoklar Grup B streptokoklar Grup C streptokoklar Grup F streptokoklar Grup G streptokoklar
Beta Hemolitik Streptokok A Grubu B Grubu
Basitrasin Duyarl Direnli
Trimetoprim-sulfametoksazol Direnli Direnli
Tablodanda grld gibi Basitrasin ve Trimetoprim-sulfametoksazole direnli beta hemolitik streptokok B Grubu Streptokoklardr. Cevap B
52
45. Yetmi iki yandaki kadn hastann gn sren diyareyi takiben sorbitol MacConkey agarda yaplan dk kltrnde sorbitol negatif gram(-) basiller ryor. Bu bakteri aadakilerden hangisi olabilir? A) B) C) D) E) Enterotoksijenik Escherichia coli Shigella dysenteriae Salmonella Typhi Enteropatojenik Escherichia coli Enterohemorajik Escherichia coli
Enterohemorajik Escherichia coli (E. coli) dier tm E. colilerden farkl olarak Sorbitol fermente etmez. Bu bakterinin tanmlanmasnda tipik Sorbitoll MacConkey agardaki kolonileri kullanlr. Cevap E
46. Besiyeri ortamnda NaCl bulunmasa bile reyebilen Vibrio tr aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) V. parahaemolyticus V. vulnificus V. damsela V. cholerae V. hollisae
53
Vibrio cholerae %8 NaCll besiyerinde rememesi ile tuzcul Vibriolardan ayrlr. zellikle V. Parahaemolyticus ve V. Vulnificus denizlerde bulunan ve deniz rnleri ile gastroenterit, travma ile cilt enfeksiyonlarna neden olurlar. V. Damsela deri enfeksiyonlar ve V. Hollisae da gastroenterit yapabilen ve tuzlu sularda yaayan tuzcul vibriolardr. Cevap D
47. Aadaki ila gruplarndan hangisine direncin varl "oklu ilaca direnli Mycobacterium tuberculosis" suunu gsterir? A) B) C) D) E) Rifampisin + Etambutol zoniazid + Pirazinamid Rifampisin + zoniazid Etambutol + Pirazinamid Rifampisin + Pirazinamid
Tberklozda oklu ila direnci (MDR- Multiple drug rezistance)ni zoniyazid ve Rifampisin direnci gsterir. Her iki ilaca da direnli Mycobacterium tuberculosis sular oklu ila direnci gsteren sulardr. Cevap D
54
48. Aadaki viruslardan hangisine kar klinikte kullanlan etkin bir a yoktur? A) B) C) D) E) Japon ensefalit virusu nsan Papilloma virusu Herpes zoster virusu Rotavirus Hepatit C virusu
Bu soruda gidi yolu Hepatit C virsne kar ann olmamasdr. HPV as rekombinant bir adr. Suiei ve Rotavirs alar ise canl alardr. Japon ensefaliti as zellikle Gneydou Asyaya seyahat edecek olup, en az iki hafta kalacak olanlardan bir ya zerindekilere yaplabilen bir adr. Cevap E 49. Her ya grubunda grlebilen, gastroenterit, konjunktivit, hemorajik sistit ve solunum yolu hastalklar gibi eitli klinik tablolara neden olan DNA virusu aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) nsan Boca virusu Adenovirus nsan Metapneumovirus nsan Papilloma virusu Herpes simpleks virus
55
Burada insan metapneumovirs RNA virs olarak hemen eleyebiliriz. Dier DNA virslerinden Herpes simpleks virs zarfl ve gastroenterit yapmaz. nsan Boca virs alt solunum yollar enfeksiyonu ve gastroenterit yapabilir. Zaten hemorajik sistit denilince akla gelen virs Adenovirs olduuna gre doru cevap B kkdr. Adenovirsler zarfsz DNA virsleridir. Damlack infeksiyonu, direkt temas ve feko oral yolla bulaabilirler. zellikle askerlerde ortak havlu kullanm nedeniyle salgn yaparlar. Adenoidlerde latent infeksiyon yaparlar. Hcrelerin lmne yol aan akut infeksiyona da neden olabilirler. Defektif parvovirsler iin (Dependovirs) yardmc virs olarak grev yaparlar. (Hepatit B virs ile Hepatit D virs arasndaki ilikiye benzer) Adenovirslerin Neden Olduu Hastalklar Faringokonjoktival ate, kriptik tonsilit Epidemik keratokonjoktivit (tip 4) Yzme havuzu konjoktiviti Pnmoni (Pediatri servislerinde nozokomiyal pnmonilerin % 10undan sorumlu) Hemorajik sistit (zellikle erkek ocuklarda) nfantil gastroenterit (tip 40 ve 41) Cevap B 50. RNA yapsnda ve onkojenik etkiye sahip virus aadakilerden hangisidir? A) C) E) nsan T lenfotrofik virusu Herpes virus Bunyavirus B) Adenovirus D) Alfavirus
56
Virs Tipi DNA Virsleri
likili Olduu Kanser
Human papilloma virs tip 16, 18, 31 Servikal kanser (E6 ve E7 proteini) EBV Burkitt lenfoma, Nazofarinks karsinomu, B ve T hcreli lenfoma, Hodgkin lenfoma, Timus karsiHepatil B vrs Molluskum kontagiosum virs RNA Virsleri HTLV-1 HTLV-2 HCV Erikin akut T hcreli lenfoma Tyl hcreli lsemi Primer hepatoselller karsinom Primer hepatoselller karsinom (x proteini) Selim cilt tmr
Seeneklere gre onkojenik RNA virs nsan T lenfotrofik virusu (HTLV)dur. Cevap A 51. Aadaki viruslardan hangisinin tansnda hcre kltr kullanl deildir? A) C) E) nsan Papilloma virusu Adenovirus Enterovirus B) nfluenza virusu D) Rotavirus
Human papilloma virs hcre kltrlerinde retilemedii iin tansnda hcre kltrleri elverili deildir. Cevap A
57
52. ocukluk dneminde Hepatit A geirmi olan 31 yandaki immn sistemi normal bir kiide, akut Hepatit B enfeksiyonunun varln aadaki serolojik sonulardan hangisi gsterir? antiHBsAg A) + B) C) + D) + E) HBc + + antiHBs + HAVIgM + + HAVIgG + + +
Geirilmi Hepatit A enfeksiyonunu HAV IgG gsterir. Akut Hepatit B enfeksiyonu markerleri ise HBsAg ve Anti HBcIgM yada Anti HBc (total)dir. Cevap C 53. Ketoasidoz ataklar ile seyreden kontrolsz diabetes mellituslu bir hasta antibiyotik tedavisine cevap vermeyen ate ve kronik sinzit yaknmalaryla hastaneye bavuruyor. Bu hastada aadakilerin hangisinden phelenilmelidir? A) B) C) D) E) Histoplazmoz Aspergilloz Kriptokokkoz Zigomikoz Dermatofitoz
58
Zigomikoz yada dier ismiyle mukormikoz karmza en fazla iki ekilde kar. Rinoserebral zigomikoz ve Pulmoner zigomikoz. Rinoserebral mukormikoz, en sk grlen klinik formudur. zellikle sk sk ketoasidoza giren kontrol altna alnmam diyabetlilerde grlr. En sk etken Rhizopus arrizhustur. Sinsler, az ve burunu tutar. zellikle sinslerin tutulmas tipiktir. Nazal septum lsere, nekrotik hatta perfore olabilir. Damarlara invaze olma zellii vardr. Retinal arter, kavernz sins ve internal carotis arter tutulabilir. Beyinde tromboz ve infarktlara neden olabilir. Cevap D 54. Aadaki Candida trlerinden hangisi ounlukla flukonazol'e duyarldr? A) B) C) D) E) C. albicans C. krusei C. glabrata C. norvegensis C. inconspicua
Candida albicans olduunu ispatladmz Candida enfeksiyonlar ounlukla flukonazole duyarldr. Candida enfeksiyonlarndan pamukcuk ve zofajitte oral nistatin verilir. Nistatinin sistemik etkisi yoktur. Lokal olarak etki gsterir. Sistemik olarak flukonazol veya amfoterisin B verilir. Candida cruseinin flukonazole doal direnci vardr, tedavide itrakonazol kulllanlr. Torulopsis (Candida) glabrata ve Candida cruseide antimikotiklere diren sk grlr.
59
C. lusitaniae ise amfoterisin Bye doal direnlidir. Direnli vakalarda kitin sentezini engelleyen kaspofungin (ekinokandin) verilebilir. C. Norvegensis ve C. nconspicua ise ok nadiren insanlardan izole edilen flukonazole direnli frsat mantarlardr. Bunlar mikafungin ve amfoterisin Bye duyarldr. Cevap A 55. Menenjit tans ile izlenen bir hastann beyin-omurilik svs rneinin mikroskobik incelemesinde kapsll maya hcreleri grlyor. Bu bulguya yol aan etken aadakilerden hangisi olabilir? A) B) C) D) E) Coccidioides immitis Blastomyces dermatitidis Histoplasma capsulatum Candida albicans Cryptococcus neoformans
Cryptococcus neoformans zellikle AIDSli hastalarda menenjit yapmasna ramen altta yatan hastal olmayanlarda da infeksiyon yapabilir. Kemik ve cilt tutulumu da grlebilir. Menenjit tansnda BOSta kriptokok varln aratrmak iin ini mrekkebi (nigrosin) ile kapsll maya hcresi aranr. ini mrekkebi ile boyamaya (lam siyah etken beyaz grnd iin) negatif boyama veya ters boyama denir. Cevap E
60
56. Aadaki parazit formlarnn hangisi enfektif deildir? A) B) C) D) E) Sistiserkus Rabditiform larva Filariform larva Metaserkarya Ookist
Sporozoalar ookistleri ile, Trematodlar metaserkaryalar ile (iztozomalar hari), sestodlar sistiserkuslarla bularlar ve enfektif olan formlardr. Nematodlardan Enterobius, Trichuris ve Ascaris yumurtalarn yutulmasyla, dierleri larvayla bular. Larvalarn iki biimi vardr. Birinci ve ikinci evre (rabditiform) larvalar enfeksiyon yapmayan beslenen biim, nc evre (flariform) larvalar ise enfeksiyon yapan, beslenmeyen biimdir. Bu nematodlarn erikinleri toprakta da yaayabilen Strongyloides hari insan vcudunda yaar. Cevap B 57. Aadaki parazitlerden hangisinin tek ara kona vardr? A) B) C) D) E) Paragonimus westermani Diphyllobothrium latum Taenia saginata Clonorchis sinensis Fasciola hepatica
61
Paragonimus westermaninin smklbcek ve tatl su kabuklular olmak zere iki ara konavardr. Diphyllobothrium latumun tatl su kabuklular ve bunlar yutan balklar olarak iki ara kona, Clonorchis sinensisin tatl su salyangozlar ve balklardan oluan iki ara kona ve Fasciola hepaticann da salyangoz ve su bitkileri olmak zere iki ara kona vardr. Fakat Taenia saginatann ara kona srlardr ve tek ara konak vardr. Cevap C 58. Aadaki interlkin (IL) ve biyolojik fonksiyon eletirmelerinden hangisi yanltr? A) B) C) D) E) IL-1 - Makrofaj aktivasyonu IL-2 - T hcre inhibisyonu IL-3 - Hematopoez IL-4 - B hcre proliferasyonu IL-8 - Ntrofil kemotaksisi
IL-2 (TCGF, T Cell Growth Factor), esas olarak Th-1 tarafndan retilir. Otokrin proliferasyona neden olurlar. Hem yardmc hem sitotoksik T lenfositlerini hem de NK hcreleri uyarr. B hcrelerinin oalmasna da katkda bulunur. IL-1 yardmc T lenfositleri aktive eder, ayrca atee ve IL-6 salnmasna neden olur. IL-3 Th lenfositler tarafndan salnr, kk hcreyi uyararak hematopoezi balatr IL-4 Th2 lenfositler tarafndan salnarak B lenfositlerin oalmasn salar (BCCF). IL-4 ayn zamanda Ig E retimini de artrarak Tip 1 ar duyarlla katkda bulunur IL-8 ntrofil kemotaksisi yapar. Cevap B
62
59. Antikor sentezi ile ilgili aadaki ifadelerden hangisi yanltr? A) B) C) D) E) kincil immn yantta IgM, IgG'den daha fazla sentezlenir. Birincil immn yantta IgM ve IgG sentezlenir. kincil immn yant, birincil yanttan daha ksa srede geliir. Birincil immn yantn gelimesi antijen dozu ve verili yoluna baldr. kincil immn yantta retilen IgG, serumda uzun sre bulunur.
Primer immn yant bir antijenle ilk kez karlaldnda 7-10 gnlk bir bo evreden sonra o antijen iin zgl B lenfosit ve plazma hcrelerinde kk bir oalma olur ve antikor retimi balar. lk retilen antikor Ig Mdir. Daha sonra Ig G retilir. Belli bir sre sonra antikor seviyeleri (nce Ig M daha sonra Ig G) dmeye balar. Ayrca ilk temastan sonra antijene zgl B lenfositlerin bir ksm bellek B hcrelerine dnr. Sekonder immn cevap daha ksa srede balar, daha gldr ve etkisi daha uzun srer. mmn sistem ayn antijenle ikinci kez karlatnda bellek hcreleri sayesinde antijeni hemen tanr. Birka gnlk bo evreden sonra antikor seviyesi artmaya balar. Sekonder yantta retilen Ig M miktar primer yanttakine benzer. Ancak ok daha byk miktarda Ig G retilir ve bunun seviyesi ilk yanta gre ok daha uzun sre yksek kalr. zetle sekonder immn cevap primer immn cevaba gre, daha hzl, daha gl, afinite ve avidite daha yksektir. Bunun nedeni sekonder immn yantta antijen sunan hcrelerin B lenfositler olmas ve hem B lenfositlerin hem de T lenfositleri belleinin olmasdr. Bellek B lenfositleri yzeyinde en ok bulunan immnglobulin Ig G olduu iin sekonder immn cevapta zellikle Ig G cevab belirgindir.
63
Cevap A 60. Snf I MHC araclyla bir antijene kar oluan yantta, antijen sunan hcre ve yant veren yardmc T hcre aadakilerin hangisinde doru olarak verilmitir? Antijen sunan hcre A) Dendritik hcreler B) Plazma hcreleri C) B lenfositler D) Mononkleer fagositler E) E ritrositler MHC I Proteinleri HLAA, HLA-B ve HLA-C genleri tarafndan kodlanr. Kimlik kart gibidir, btn ekirdekli hcrelerin yzeyinde bulunur. Trombositlerde MHC I var, eritrositlerde yoktur. MHC I tamayan dier hcreler kornea epitelinde, nronlarda, pankreasta, parotisin asiner hcrelerinde ve villz trofoblastlarda yoktur. CD8 moleklleri ile ilikiye girerler. MHC Iin gsterdii polimorfizm, kendinden olan ve olmayan tanmada kullanlr. Eer MHC I her insanda farkl olmasayd, doku reddi daha az olurdu. Cevap D Yant veren hcre CD4T CD4T CD4T CD8T CD8T
64
61. Mycobacterium tuberculosis'e ikincil gelien granlomatz iltihap odanda aadaki histopatolojik deiikliklerden hangisinin grlmesi karakteristik deildir? A) B) C) D) E) Plazma hcrelerinin infiltrasyonu Multinkleer histiyositik dev hcreleri Lenfositlerden zengin inflamasyon Fibrozis Nekroz
Tberkloz granulomu, dier adyla tberkln histopatolojisi soruluyor. Tberklde ortada canl basilleri ieren kazeifikasyon nekrozu, evrede epitelyumoid histiositler, arada multinkleer dev hcreler ( langhans dev hcreleri) ve en dta lenfositler izlenir. Granulomlar hemen daima fibrozisle iyileirler ve damar iermezler. Granulomlarn yapsnda plazma hcresi bulunmaz. Cevap A
62. Aadakilerden hangisinin patogenezinde immn kompleks depolanmas rol oynamaz? A) B) C) D) E) Sistemik lupus eritematozus Serum hastal Poststreptokoksik glomerlonefrit Poliarteritis nodosa Otoimmn hemolitik anemi
65
Hangisinin Tip III ar duyarllk reaksiyonu olmadn sormular. Otoimmun hemolitik anemi tip II ar duyarlln en gzel rneidir. Hastaln patogenezinde immun kompleks depolanmas deil in situ immun kompleks oluumu yani tip II ar duyarllk reaksiyonu rol oynar. Cevap E 63. nsan Herpes virus 8 aadaki lenfoma tiplerinden hangisinin geliiminde rol oynar? A) B) C) D) E) Primer efzyon Afrika tipi Burkitt Lenfoplazmasitik Marjinal zon Mikozis fungoides
Ve HHV tip 8. Dier adyla Kaposi sarkom virs. Kaposi sarkomuna neden olduunu biliyoruz. Robbins 1450 sayfalk kitabnn tek bir satrnda B hcreli efzyon lenfomasyla ilikili olduunu da sylyor. Human Herpes Virus Tip 8 HHV-8 Kaposi sarkomu etkenidir. Kaposi sarkomu ok sayda mekik ekilli hucre ve alyuvar ieren, damar endotel hucresinin malignitesidir. Koyu mor renkli lezyonlar vardr. Lezyonlar en ok deride (malleoller hizasnda) goNrulur. organlar tuttuunda en ok midede goNrulur. HHV 8 ayrca B lenfositleri etkileyerek primer efuzyon lenfomas yapar. Cevap A
66
64. Gen sigara iicilerde orta ve kk arterlerle birlikte ven ve sinir paketini tutarak ekstremitelerde iskemik deiikliklere yol aan vasklit aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Ateroskleroz Dev hcreli arterit Tromboanjiitis obliterans Mikroskobik polianjiitis Wegener granlomatozu Cevap C 65. Aadaki hastalklardan hangisinin patogenezinde EpsteinBarr virusunun rol gsterilmemitir? A) B) C) D) E) Hodgkin lenfoma Burkitt lenfoma Nazofarenks karsinomu Molluscum contagiosum Enfeksiyz mononkleoz
TUSun en ok sevdii virs. EBV .. konu kitab sayfa 146 EBV bal ile balayan ve sayfa sonuna kadar olan ksm. Molluscum contagiosuma neden olan virs ise pox virsdr. Cevap D
67
66. Hcre zedelenmesinde ilk grlen deiiklik aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Apoptoz Hcre imesi Yalanma Atrofi Nekroz
Soru kknde iskemik hcre zedelenmesinde diye sorsayd daha doru olurdu. Ancak iskemide ATPnin azalmasyla, Na-K pompasnn almamas, Naun hcre iinde birikmesine ve membran potansiyelinin azalmasna neden olur. Sonuta ilk izlenen morfolojik bulgu hcrenin imesidir. Cevap B 67. Aadaki deri hastalklarnn hangisinde desmoglein moleklne kar gelien otoantikorlar rol oynar? A) B) C) D) E) Psriazis Eritema nodosum Akne vulgaris Pemfigus vulgaris Liken planus
Pemfigus Skuamz epitelle kapl deri ve mukozalarda grlen otoimmn bir hastalktr. Skuamz hcrelerin interselller balant birimlerine kar gelien (desmosomlar) IgG tipi antikorlar bulunur.
68
Hastalk 4-6. dekatlarda grlr, erkek ve kadnlarda eit sklktadr. Patogenetik olarak tip II hipersensitivite reaksiyonu ile oluur ve hasta serumunda dezmoglein 3e kar Ig G antikorlar vardr. Mikroskopik olarak pemfigusta ortak temel bulgu akantolizisdir. Hcreler aras balantlar kopar, hcreler bolukta yzer gibi tek tek durur. Klinik ve patolojik olarak 5 varyant vardr: 1Pemfigus vulgaris: En yaygn tipidir. Vakalarn %80den fazlasn oluturur. Deri ve oral mukozay tutar. Patlam ve salam bller bir aradadr. 2Pemfigus vegetans: Bller olumas ile deil, geni nemli, verrkz (siil benzeri) pstller ieren vegatan plaklarla ortaya kar. Kask, aksilla ve fleksiyon alanlarn tutar. P. vulgaris ve P. vegetansta bl formasyonu suprabazaldir, bazal tabakann zerindedir. 3Pemfigus foliaseus: Daha hafif seyirli bir form olup sadece deride subkorneal bller grlr. Mukozal tutulum ok nadirdir. P. foliaseusta bller granler tabaka dzeyinde (subkorneal) oluur. 4Pemfigus eritematozus: P. foliaseusun daha lokalize ve benign formudur. Pemfiguslar arasnda en benign formudur Selektif olarak yzn malar blgesini tutar. 5Paraneoplastik Pemfigus: Malignitelerle birlikte grlen pemfigustur. En sk hodgkin lenfoma ile beraber grlr. Cevap D
69
68. Geirilmi travma hikyesi olan 42 yandaki kadn hastaya memede kitle nedeni ile yaplan mamografide kalsifikasyon odaklar saptanmtr. Yaplan biyopside kitle evresinde makrofajlar, iltihabi hcreler, yabanc cisim dev hcreleri ve kalsifikasyon izlenmitir. Bu hasta iin en olas tan aadakilerden hangisidir? A) C) E) Akut mastit Ya nekrozu Duktal ektazi B) Lenfositik mastopati D) Periduktal mastit
Travma sonras memede nce inflamasyon ve beraberinde kalsifikasyonla karakterize kitle soruluyor. Ya Nekrozu: ounlukla meme dokusunda travma ile, nadiren inflamatuar reaksiyonlar, cerrahi mdahaleler ve radyoterapiden sonra oluabilir. Ya dokusunda nekroz olumasn takiben gelien arsz, retraksiyon gsteren, kalsifikasyon ieren kitlesel lezyondur Ya nekrozu morfolojik olarak erken dnemde kanama bulgular, likefaksiyon nekrozu grlr. Makrofajlar, ntrofiller kalsifikasyon ve hemosiderin pigmenti grlebilir Cevap C 69. ocukluk anda posterior fossada en sk grlen tmrler, aadakilerin hangisinde birlikte verilmitir? A) B) C) D) E) Menenjiyom, ependimom Pilositik astrositom, medulloblastom Pilositik astrositom, oligodendrogliom Medulloblastom, hemanjiyoblastom Hemanjiyoblastom, ependimom
70
Soruda ocukluk ann en sk posterior fossa (serebellum) tmrleri soruluyor. MEDLLOBLASTOM: 10 ya ncesinden sk grlen santral sinir sistemi tmrdr. Embriyonel dnemdeki nral tp deyen kk, diferensiye olmam, primitif nroektodermal hcrelerin kalntlarndan geliir. Bu nedenle Primitif Nro Ektodermal Tmrler (PNET) olarak adlandrlr PNET grubu tmrler: Medloblastom SSS Nroblastomu Pinealoblastom Ependimoblastom.
Medllablastomlar sadece serebellumda (posterior fossa) oluurlar. ocuklarda daha ok serebellar vermiste, daha ileri yalarda ise serebellar hemisferlerde oluur. Mikroskopik olarak kk, hiperkromatik ekirdekli, nkleoll, dar sitoplazmal, sk mitoz gsteren, niform hcrelerden oluur. Homer-Right rozetleri grlebilir. PLOSTK ASTROSTOM: ocuklarda ve gen erikinlerde en sk grlen tmrdr. Genellikle serebellumda, III ventrikl tabannda veya Optik sinirde izlenir. Mikroskopik olarak orta derecede seller bir tmrdr. Tmre komu alanlarda Rozenthal fibrilleri vardr. Prognozu benign saylabilecek kadar yava seyirlidir. Prognoz tamamen lokalizasyona baldr. NF 1 ile ilikilidir Cevap B
71
70. Aadaki lezyonlardan hangisi beyinde hipertansiyon nedeniyle olumaz? A) B) C) D) E) Lakner enfarktlar Diffz ensefalopati ntraserebral kanama Subaraknoid kanama Subdural hematom
Soruda hipertansiyonun yapt serebral hasar tiplerini bilmeniz isteniyor. Subdural hematom travma sonras gelien serebral vaskler bir patolojidir. Hipertansif serebrovaskler hastaln klinik ve patolojik bulgular: Lakuner infarkt Slit (yark, ince) hemoraji Hipertansif ensefalopati ntraparankimal kanama
Lakuner infarkt arterlerde oluan skleroz sonucu tek yada multipl kk kaviter alanlarn oluumudur. Genenellikle bazal ganglion ve beyni besleyen, derine penetre olan arterlerde grlr. Hipertansiyon kk apl damarlarda kk kanamalara yol aar. Zamanla rezorbe olan kanama alan yark benzeri alan oluturur. Buna slit hemoraji ad verilir. Mikroskopide fokal doku hasar, pigment ykl makrofajlar ve gliozis grlr. Hipertansif ensefalopati ise, hipertansiyon nedeniyle oluan, baars, kusma, serebral disfonksiyon, konfzyon ve konvlzyondan komaya kadar gidebilen klinikopatolojik bir sendromdur. Bu tablo ilerlediinde hastalarda demans, hafza anomalileri ve fokal nrolojik defisitler geliebilir. Tablo vaskler (multi- infarkt) demans olarak adlandrlr.
72
Hipertansiyonda arterlerde oluan deiiklikler hiyalin arterioloskleroz (kk damarlarda), arteriollerde nekrozu ve proliferatif deiiklikler ve Charcot-Bouchard mikroanevrizmalar eklindedir. CharcotBouchard mikroanevrizmalar rptre olup kanamaya yol aabilirler. Parankimal hemoraji en sk bazal ganglialarda (putamen) (%50-60) ve talamusta grlr. Cevap E 71. Aadakilerden hangisi over kaynakl germ hcreli tmrlerden biridir? A) B) C) D) E) Sertoli-Leydig hcreli tmr Granloza hcreli tmr Struma ovarii Endometrioid tmr Brenner tmr
Sorudaki overin germ hcreli tmrnn seilmesi isteniyor. Struma ovari hipertroidinin olduu bir teratomdur. Cevap C 72. Aadaki malign yumuak doku tmrlerinin hangisinde, tan amal kullanlabilecek spesifik bir sitogenetik anomali vardr? A) C) E) Leyomiyosarkom Malign sinir klf tmr Anjiyosarkom B) Malign fibrz histiositom D) Sinovyal sarkom
73
Soruda tanda kullanlabilen kromozomal problemi (translokasyon delesyon) olan sarkom soruluyor. SNOVYAL SARKOM: Adn ald sinovya epitelinden deil de eklem evresindeki mezenkimal kkenli hcrelerden geliir. Bazen eklemle hi bir ilikisi olmayan dokularda grlr. Histolojik olarak glandlar oluturan epiteloid komponent ve bunlarn arasn dolduran fibroblastlara benzer fziform hcrelerden oluan bifazik yap karakteristiktir. T(x; 18) translokasyonu karakteristiktir Hem keratin (epitelyal tmr marker) hem de vimentin (mezenkimal tmr markr) pozitiftir. En sk alt ekstremite zelliklede diz evresinden (popliteal alan) karlar. Dier sarkomlara nazaran lenfatik yaylm ok daha sk izlenir. Cevap D 73. a1-antitripsin eksiklii olan bir hastada aadaki amfizem tiplerinden hangisi grlr? A) B) C) D) E) Paraseptal amfizem Panlobler amfizem Sentriasiner amfizem rregler amfizem Bllz amfizem
Soruda amfizem tiplerini ayrt etmeniz isteniyor.
74
AMFZEM: Solunum yolunun respiratuvar blm, proksimalden distale respiratuvar broniyol, duktus alveolaris ve alveoller eklindedir. Amfizem, akcierde terminal broniyol distalindeki hava yollarnn kalc, anormal genilemesidir. Bu genileme respiratuvar broniyol, alveoler duktus ve alveollerin duvarnda proteolitik enzim harabiyeti ile oluur. 4 major tipi vardr: 1Sentrasiner (sentrlobler) amfizem: Klinikte en sk grlen amfizemdir. Asinslerin santral ve/veya proksimal ksmlarn tutar. Sigara ve kmr pnmokonyozunda en sk grlr. Lezyon sklkla st loblarda oluur. 2Panasiner (panlobler) amfizem: Tm asins, respiratuvar broniyol seviyesinden alveole kadar tmyle geniler. a1- antitripsin eksikliinde, sklkla alt loblarda grlr. 3Distal asiner (paraseptal) amfizem: Asinslerin proksimal ksm normal olup distal ksm tutulmutur. Erikinlerde oluan spontan pnmotoraksn en sk nedenidir. Karakteristik olarak alveollerin genilemesi ile oluan birka santimetreye varan bl yaplar vardr. 4rregler amfizem: Asinsler irregler olarak tutulmutur. En sk grlen amfizem tipidir. Her zaman inflamatuvar olaylarn bir komplikasyonudur, skarlarla ilikilidir. Cevap B
75
74. Koroner arter aterosklerozu olan bir hastada tkayc trombs oluursa aadaki koroner sendromlardan hangisi geliir? A) B) C) D) E) Akut transmural miyokardiyal enfarkt Stabil olmayan angina Prinzmetal varyant angina Akut subendokardiyal miyokart iskemisi Kronik iskemik kalp hastal
Atherosklerotik plak zerinde tkayc trombs oluumu sonrasnda geliebilecek akut koroner sendromlar ani lm ve akut transmural MIdr. Plak zrinde tkayc olmayan mural trombs oluumunda geliebilecek akut koroner sendromlar ise unstabil anjina, ani lm ve akut subendokardiyal MIdr. Cevap A 75. Aadakilerden hangisi Dnya Salk rgt'nn derecelendirmesine gre dk derece (grade I) glial tmrdr? A) B) C) D) E) Diffz astrositom Pilositik astrositom Oligodendrogliom Ependimom Pleomorfik ksantoastrositom
76
Soruda grade 1 olan sss tmr soruluyor. ASTROSTOMLAR: Astrositomlar erikin glial tmrlerinin % 80ini olutururlar. En sk grlen primer malign beyin tmrdr. Dzensiz snrl, infiltratif kitle oluturur. Histolojik gradelerine gre isimlendirilirler: Diffuz astrositom (grade II) Hgh Grade astrositom (Anaplastik astrositom) (grade III) Glioblastoma Multiforme (Grade IV) gibi tipleri vardr. Pilositik Astrositomlar (Grade I) Grade I tmr reaktif gliozisten mikroskopik olarak ayrmak gtr.
PLOSTK ASTROSTOM: ocuklarda ve gen erikinlerde en sk grlen tmrdr. Genellikle serebellumda, III ventrikl tabannda veya Optik sinirde izlenir. Mikroskopik olarak orta derecede seller bir tmrdr. Tmre komu alanlarda Rozenthal fibrilleri vardr. Prognozu benign saylabilecek kadar yava seyirlidir. Prognoz tamamen lokalizasyona baldr. Reaktif gliozisten mikroskopik olarak ayrmak gtr NF 1 ile ilikilidir Cevap B
77
76. Karacierde saptanan kistik bir kitle iinde ktikler membran ve skolekslerin varl aadakilerden hangisinin enfeksiyonunu destekler? A) B) C) D) E) Clonorchis sinensis Entamoeba histolytica Fasciola hepatica Echinococcus granulosus Ascaris lumbricoides
Echinococcus granulosus ve multilocularis Ekinokoklarn ara kona ot yiyen hayvanlar, kesin kona ise kpeklerdir. nsan rastlantsal ara konaktr. Kesin konakta halkalar, ara konakta ise kistler bulunur. Kpek dksyla atlan yumurtalarn azdan alnmasyla hastalk bular. Yumurtalar barsaklarda alarak larvalar aa kar. Kan dolamyla eitli organlara yerleerek hastalk yapar. E. granulosusun yapt hastala kist hidatik veya unilokler kist hidatik denir. En sk karacier, ikinci sklkla akcier tutulur. Karacier kist hidatiinin en sk komplikasyonu safra yollarna almadr. Kemik, MSS ve bbrek kistlerinde prognoz ktdr. Akciere yerleen kistler ksrk, nefes darl, gs ars ikayetleri ortaya kncaya kadar asemptomatiktir. Brona alarak kanl balgama, beyin kistleri ise ba ars ve fokal nrolojik bulgulara neden olabilir. Bazen imlenme zar ksrkle karlr bazen de tkanma sonucu lme neden olabilir. imlenme zarnn (germinatif membran) iindeki sv berrak (kaya suyu) ve antijeniktir. imlenme zarndan ok sayda skoleks oluur. Kist svsnda bulunan sedimente hidatik kum denir. Kistten dar szmalar sonucu hasta duyarlar. Daha sonra kist patlamas olursa
78
anflaksiden hasta kaybedilebilir. E. multilocularisin kesin kona tilki ve benzeri vahi hayvanlardr. Yapt hastala multiloker kist hidatik veya alveoler kist hidatik de denir. Alveoler kist hidatik de en ok karacieri tutar. Kanser gibi metastaz yapar. Prognozu daha kt olup genellikle lmle sonulanr. Tanda Weinberg kompleman fiksasyonu, Casoni cilt testi, indirekt hemagltinasyon (IHA) ve ELISA kullanlabilir. Eozinofili grlr. Tedavide albendazol verilir. ou vakada cerrahi tedavi gerekir ancak alveoler kist hidatikte cerrahi tedavi genellikle mmkn deildir. Karacier transplantasyonunu gerektirebilir. Cevap D 77. Hcre ii protein yapmnda art, hcresel adaptasyon mekanizmalarndan hangisinin geliiminde ana etken olarak rol alr? A) B) C) D) E) Metaplazi Displazi Hiperplazi Atrofi Hipertrofi
Hcresel adaptasyon mekanizmalarndan hipertrofide hcre boyutu artmaktadr. Hcre boyutunda artma hcresel proteinlerin retiminde ve organellerin saysndaki artn bir sonucudur. Cevap E
79
78. Aadakilerden hangisi malign epitelyal bir tmrdr? A) B) C) D) E) Kistadenom Hepatom Papillom Adenom Matr teratom
Adenomlar glanduler epitel kaynakl benign tmrlerdir. Adenom kist duvarnda olursa kistadenom olarak adlandrlr. Benign bir tmrdr. Papillomlar, epidermis ve deiici epitel gibi glanduler olmayan epitelden gelien benign parmaks kntlardr. Teratomlar btnyle matr elemanlardan oluursa matr kistik teratom olarak adlandrlrlar ve benign kabul edilirler. Hepatom terimi robbinsin herhangibir satrnda yer almamakla birlikte, klinik pratikte hepatoselller karsinom yerine kullanlmaktadr. Cevap B 79. Aadaki hastalklardan hangisinde karacier dokusunda Mallory cisimleri grlmez? A) B) C) D) E) Kronik Hepatit B Alkolik karacier hastal Nonalkolik steatohepatit Wilson hastal a1-antitripsin eksiklii
80
Soru aslnda kolay! Hepatit b de mallory olmaz. Asl grld yer alkole bal karacier hastalklardr. Ancak bunun dnda Wilson hastalnda, HCCda, kronik kolestatik hastalklarda izlenebilir. Cevap A 80. Aadakilerden hangisi AlDS'de grlen bir immn ilev bozukluu deildir? A) B) C) D) E) Lenfopeni Neoplazm geliimine yatknlk Kemotaksis ve fagositozda azalma Hipogamaglobulinemi Gecikmi tip ar duyarllkta azalma Cevap D 81. Aadakilerden hangisi anksiyete tedavisinde kullanlmaz? A) B) C) D) E) Buspiron Zaleplon Zolpidem Alprazolam Primidon
81
Anksiyete tedavisini sorgulayan gzel bir soru... Buspiron: Limbik sistemde bulunan seratonin 5HT-1A reseptrlerinin parsiyel agonistidir. Buspiron dier anksiyolitik ilalarn aksine sedasyon ve bamllk yapmaz. Antikonvlzan ve miyorelaksan zellii yoktur. Tolerans ve bamllk gelitirmez. Yaln anksiyolotik olarak da nitelendirilebilir. Etkisi 1-3 hafta ierisinde balad iin panik atakta kullanlmaz, Kronik anksiyete tedavisinde kullanlr. Zaleplon, Zolpidem: Atipik benzodiazepin agonistleridir. Eskiden omega (w) reseptr agonistleride denirdi. Benzodiazepin reseptrlerinin parsiyel agonistidirler. Fizyolojik uyku paternini en az deitiren hipnosedatif ilalardr. Anksiyete tedavisinden ziyade daha ok uyku bozukluunda kullanlrlar. Ama anksiyolitik zellikleri de vardr. Benzodiazepinlerde olduu gibi intoksikasyonlarnda Flumazenil kullanlr. Alprazolam: Orta etkili bir benzodiazepin trevidir. Anksiyolitik zelliinin yansra antidepresan zelliide bulunur. zellikle panik atak tedavisinde ncelikle tercih edilir. Primidon: Antiepileptik ilatr. Bir n ilatr. Vcutta byk bir oranda fenobarbitale dnr. Fenobarbitalin kullanld epilepsi trlerinde kullanlr. Esansiyel tremora kar da etkilidir. Sadece antiepileptik amala kullanlr, anksiyolitik olarak kullanlmaz. Tus not: Anksiyetenin en etkili ilac benzodiazepinler iken; anksiyete tedavisinde en yaygn kullanlan ila grubu SSRI' lardr. Cevap E
82
82. Anjiyotensin reseptr blokrleri ile ilgili aadaki ifadelerden hangisi yanltr? A) B) C) D) E) AT1 reseptrlerinin selektif antagonistidirler. Bilateral renal arter stenozunda kullanlabilirler. ksrk yapc yan etkileri, anjiyotensin dntrc enzim inhibitrlerininkinden azdr. Diyabetik nefropatide proteinriyi azaltrlar. Bradikinin birikimine yol amazlar.
Derste, tus kamp ve soru kampnda direkt vurguladmz, beklediimiz soru... Anjiyotensin reseptr blokrleri (ARB'ler): Losartan, Kandesartan, rbesartan, Eprosartan, Telmisartan, Olmesartan, Valsartan... Sartan soyadllar... Anjiotensin 2 ' nin AT1 reseptrlerinin blokrleridirler. Bradikinin retansiyonu yapmadklar iin ksrtmezler ve gck yapmazlar. DM ve metabolik sendrom gibi metabolik adan yksek riskli hastalarda ki hipertansiyon tedavisinde, nefropati ve proteinride ACE inhibitrleri gibi ilk tercihtirler. Bilateral renal arter stenozu, Gebelik, Hiperpotasemi gibi ACE inhibitrlerinin klasik kontrendikasyonlar ARB' ler iinde geerlidir. ACE inhibitrleri ksrttnde ARB' ye shift yaplmaldr. Tus Not: ARB' ler, en iyi tolere edilebilen antihipertansif ilalardr. Cevap B
83
83. lalarn plasentadan geilerini snrlandran zellik aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) lalarn lipofilikliinin yksek olmas lalarn iyonizasyon orannn dk olmas Plasentada p-glikoprotein ekspresyonunun yksek olmas lalarn molekl byklnn kk olmas lalarn plazma proteinlerine dk oranda balanmas
Zor gibi grnen fakat seenekler irdelendiinde olduka kolaylaan bir soru.... lalarn molekl byklnn kk olmas ve ilalarn serbest fraksiyonunu artraca iin ilalarn plazma proteinlerine dk oranda balanmas plasentaya geii kolaylatracaktr. Lipofilik ilalarn membranlar ve doal olarak plasentadan geii son derece kolay olaca iin ve de iyonizasyon orannn dk olmas ilac daha lipofilik yapaca iin plasentadan geii kolaylatracaktr. Aynen kan beyin bariyerinde olduu gibi; plasentada p-glikoprotein ekspresyonunun yksek olmas gibi potensiyel toksik ajanlarla maruziyete kar fets koruyan bir zellliktir. Cevap C
84
84. Adrenerjik sinapsta norepinefrinin etkinliinin sonlandrlmasndaki en nemli faktr aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Norepinefrin tayc ile presinaptik geri alm Sinapsta MAO enzimi tarafndan yklma Postsinaptik alm Sinapstan difzyon ile uzaklatrlma Postsinaptik katekol-O-metiltransferaz enzimi ile yklma
zellikle derste vurguladmz, kolay bir soru.. Adrenerjik sinapsta norepinefrinin etkinliinin sonlandrlmasndaki en nemli faktr; Norepinefrin tayc ile presinaptik geri alnmasdr. Sinaptik aral salnan Norepinefrinin %75-80 ' nin bu mekanizma ile sinaptik aralktan hzl bir ekilde uzaklatrld hesaplanmtr. Bu transporter pompaya nranal uptake veya uptake-2 de denmektedir. Katekolaminlerin nron iinde paralanmasndan mitokondriyal bir enzim olan MAO sorumludur ve bu olay nonmikrozomal oksidasyon rneidir. Katekolaminlerin ekstranronal dokuda paralanmasndan ise sitozolik bir enzim olan katekol-O-metiltransferaz (COMT) enzimi sorumludur. Tus Not: En nemli uptake-1 inhibitrleri; kokain ve trisiklik antidepresanlardr. En nemli uptake-2 inhibitrleri steroidlerdir. Cevap A
85
85. Aadaki durumlarn hangisinde asetilkolin esteraz inhibitrleri kullanlmaz? A) B) C) D) E) Miyastenia gravis Nrojenik mesane Pilokarpin intoksikasyonu Aritmi Glokom
Bir tus farmakoloji soru klasii; Endikasyon sorusu; 4 tanesi endikasyon, bir tanesi kontrendikasyon !... Revesible antikolinesteraz inhibitrlerinin primer endikasyonu miyastenia gravistir. Ayrca bunlar betanekol gibi gevek tip nrojenik mesane tedavisinde de kullanlabilirler. En ksa etkili kolinesteraz inhibitr olan edrofonyum zellikle paroksimal supraventrikler taikardilerin tedavisinde eskiden kullanm alan bulmutur. Fakat adenozin, verapamil ve diltiazem gibi yeni ilalarn kmasyla bu endikasyonda kullanm son derece nadirdir. Glokom tedavisinde pilokarpin gibi direkt muskarinik agonistler veya Fizostigmin, demekaryum, ekotiyofat, isoflorat gibi asetilkolin esteraz inhibitrleri kullanlabilir. Kolinesteraz inhibitleri ad zerinde; paresempatomimetik ilalardr. Bir parasempatomimetik ila olan pilokarpin intoksikasyonunda kullanlmaz!. Ancak atropin rneinde olduu gibi parasempatolitik ila zehirlenmesinde kullanllr. Tus not: Edrofonyum; kolinerjik-miyastenik kriz ayrmnda kullanlr. Cevap C
86
86. Su ve tuz tutucu etkisi olmayan kortikosteroid aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Hidrokortizon Prednizolon Deoksikortikosteron Deksametazon Fludrokortizon
Klasik bir tablo sorusu!.. A seeneinde bulunan hidrokortizon (kortizol) antiinflamatuar ve su tutucu etkisi birer birim ve eit olan steroid preparatdr. Dier kortikosteroidlerin bu etkileri hidrokortizon referans alnarak belirlenir. Prednisolon' un zayf da olsa mineralokortikoid etkinliide vardr. Deoksikortikosteron ise sadece mineralokortikoid etkinlii olan steroid preparatdr Fludrokortizonun ise mineralokortikoid etkinlii antiinflamatuar etkinliinden 25 kat daha fazladr. zellikle Addison hastalnda kullanlr. Deksametazon sadece antiinflamatuar etkinlii olan, en uzun etkili steroid preparat iken betametazon yine sadece antiinflamatuar etkinlii olan en gl steroid preparatdr. En zayf sterod preparat ise kortizon dur. Cevap D
87
87. Aadaki ilalardan hangisi gebelerde tokolitik tedavi amacyla kullanlr? A) B) C) D) E) Metilergonavin Atosiban Dinoprost Karboprost trometamin Oksitosin
Derslerimizde tokolitik ilalarn hepsini sralamtk. Beklediimiz bir soru!... Dinoprost ve Karboprost trometamin: PF2-alfa analoudurlar ve 2. ve 3. trimesterde abortus oluturmak iin kullanlrlar. Oksitosin ise doum indksiyonunda kullanlr. Metilergonovin; postpartum hemorajilerin en sk nedeni olan uterin atoniye bal postpartum hemorajilerin tedavisinde kullanlan bir ergo alkaloididir. Uterusu ciddi kast iin uteroplasental perfzyonu bozar ve bu nedenle doum indksiyonunda kullanlmaz. Atosiban: Oksitosin reseptr blokrdr ve tokolitik amala kullanlr. Atosibann klinik almalarda tokolitik olarak beta mimetikler kadar etkili olduu gsterilsede gvenlik ve efikasi ile ilgili endielerden dolay FDA tarafndan kullanm onaylanmamtr. Tus not: Ritodrin gibi beta-2 mimetikler, kalsiyum kanal blokrleri, Mg, Atosiban nemli tokolitik ilalardr. Cevap B
88
88. Nitrat bileikleriyle ilgili aadaki ifadelerden hangisi yanltr? A) B) C) D) E) Arteriollerdeki gevetici etkisi venlerdekinden daha fazladr. Etkileri nitrik oksit aracl ile olur. Guanilat siklaz aktive ederler. Tm dz kaslar zerine gevetici etkileri vardr. Miyokardn oksijen gereksinimini azaltrlar.
Antianjinal ilalar son tuslarda sklkla sorgulanlyor!... Nitratlar daha ok venodilatasyon yaparlar, arteriyodilatasyonu daha ok yksek dozda yaparlar. Damar endotelinde S-nitrozotiol trevlerine dnrler bu dnm srasnda aa NO kar. NO solubl guanilat siklaz aktive ederek damar endotelinde defosforilasyona yol aarak vazodilatasyona neden olur. Organik nitratlarn venodilatasyona bal sol ventrikl volmn azaltmalar ile miyokardn oksijen gereksinimi azalr. NO aa kardklar iin tm dz kaslarda gevemeye yol aarlar. Nitratlarn etkilerine tolerans gelitii ve mortalite-morbidite zerine etkilerinin olmad bilinmelidir. Tus not: Organik nitratlar sildenafil gibi tip 5 fosfodiesteraz inhibitrleri ile birlikte kullanlmamaldr. Yaam tehdit edebilecek hipotansiyon riski vardr. Cevap A
89
89. Ergot alkaloidleri aadaki hastalklardan hangisinin tedavisinde kullanlmaz? A) B) C) D) E) Migren Hiperprolaktinemi Postpartum hemoraji Senil serebral yetersizlik Periferik vaskler vazospazm
Katzung, basic and clinical pharmacology 11. baskdan satr satr alnm ve sorulmu k bir tus sorusu... Akut migren krizinde kullanlan ergo alkoloidi: Ergotamin Hiperprolaktinemi, Akromegali, fizyolojik laktasyonun basklanmas ve parkinsonda kullanlan: Bromokriptin, Kabergolin Postpartum hemorajilerde kullanlan: Metil ergonovin Senil serebral yetmezlikte eskiden kullanlan: Dihidroergotoksin Ergo alkoloidleri alfa adrenerjik reseptrleri uyararak periferik vasospazm yapabilirler. Reynauld sendromu gibi durumlarda kontrendikedirler. Ancak ergonovin varyant anjina tansnda kullanlr. Tus not: Ergo intoksikasyonunda Na-Nitroprussiyat kullanlr. Cevap E
90
90. Aadaki inhalasyon anestetiklerinden hangisinin minimum alveolar konsantrasyonu en yksektir? A) B) C) D) E) Halotan Desfluran Nitrz oksit Enfluran zofluran
Defalarca vurguladmz, tabiri caizse kek soru!. Minumum alveolar konsantrasyon genel anesteziklerde potensi gsteren bir parametredir ve bir ED50 rneidir. Nitrz oksit MAC deeri en yksek olan yani en zayf genel anestezikken, Metoksifluran MAC deeri en dk olan yani en potent genel anesteziktir. Halotan en hepatoksiktir ve en fazla maling hipertermiye yol aar. Desfluran: Buhar basnc en yksek olan genel anesteziktir Enfluran: Epileptik nbet geliimine yol aabilir. Tus not: Nitrz oksit diffzyon hipoksisi ve B12 vitamin eksiklii yapar. Cevap C
91
91. Sitomegalovirus tedavisinde kullanlan antiviral ila aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Entekavir Rimantadin Ribavirin Tenofovir Gansiklovir
Antiviral ilalardan kesin soru bekliyorduk ve yanlmadk... Entekavir: Oral kullanlan guanosin nkleosid analoudur. Primer etki mekanizmas HBV- DNA polimeraz inhibisyonudur. Lamivudin gibi kronik hepatit B tedavisinde kullanlr. Rimantadin: influenza A profilaksisinde kullanlan viral soyunmay engelleyerek etki gsteren antiviral ilatr. Ribavirin: Respiratuvar sinsityal virs, hepatit-C ve krm kongo kanamal ateinin tedavisinde kullanlan antiviral ilatr. Tenofovir: Adenosin nkleotid analou antiretroviral ilatr. Ayrca kronik hepatit B tedavisinde kullanlr. Adefovir gibi... Gansiklovir: Viral DNA polimeraz inhibe eden asiklik guanozin analoudur. Primer endikasyonu CMV ' dir. CMV' ye kar etkinlii asiklovirden 100 kat daha fazladr. CMV retinitinde intraoklerde kullanlabilir. Tus not: Sistemik gansiklovir tedavisinin en sk grlen yan etkisi myelospresyondur. Cevap E
92
92. Nifedipin ve benzeri kalsiyum kanal blokr ila verilen hastalarda aadaki yan etkilerden hangisi sklkla grlr? A) C) E) arpnt Kuru ksrk Empotans B) Periferal dem D) Gs ars
kacak dedik kt. izmeyi byten ila!.. Kalsiyum kanal blokrleri ile ilgili sorular son yllarda ok sorulmakta... Esasen A seeneindeki arpnt ksa etkili nifedipin trevleri ile sklkla grlebilmektedir. Fakat uzun salnml Nifedipin trevleri ile olduka nadir grlr. Soruda vurgulanmak istenen dihidropiridin trevi kalsiyum kanal blokrlerinin spesifik yan etki olarak pretibial dem yapmalardr. Non prlan, non- prodktif kuru ksrk ACE inhibitrlerinin yan etkisi iken, impotans betablokrlerin bir yan etkisidir. Her ne kadar A seenei kafa kartrsa da 2 tane majr textbook hakemliine bavurduumuzda doru cevap kesinlikle periferal demdir. A seenei arpnt dnda baka bir seenek olsa daha k bir soru olurdu. zensiz hazrlanm bir soru. Tus not: Verapamil nemli bir p-glikoproteini inhibitrdr. Bu ynyle antineoplastik ilalara kar gelien direnci azaltmak iin kullanlr. Ayrca digoksinin plazma dzeyini ve statinlerin rabdomiyoliz riskini artrr. Ksa etkili nifedipin akut miyokard infaktsnde mortaliteyi artrr. Cevap B
93
93. Aadakilerden hangisi digoksin'in yan etkilerinden biri deildir? A) B) C) D) E) Az kuruluu Konfzyon Jinekomasti Anoreksi Bulant
Digoksin kalp yetersizlii tedavisinde gnlk pratikte geri plana itilmekte fakat srarla vurguladmz gibi tus farmakolojisi iin asla deil!.. Digoksinin en sk grlen yan etkisi GIS intoleransdr. ilk intoksikasyon belirtisi itahszlktr. vBulant, kusma, diyare ve anoreksi nemli yan etkileridir. strojene dnebildii iin nadiren bayanlarda endometrial hiperplazi, erkeklerde jinekomastiye yol aabilir. Sar- yeil diskromatopsi yapar. Nadiren zellikli yal hastalarda halsinasyon, dezoryantasyon ve konfzyona yol aabilir. Digoksinin az kuruluu yapc etkisi yoktur. Az kuruluu atropin benzeri antikolinerjik ilalarn zelliidir. Tus not: Digoksinin gold standart endikasyonu Sistolik kalp yetersizlii + Atriyal Fibrilasyondur. Digoksin kalp yetersizlii tedavisinde mortaliteyi etkilemez. Cevap A
94
94. Aadaki yaplardan hangisini inerve eden sempatik sistemin postsinaptik nronlarnn bir ksm kolinerjik dier ksm adrenerjiktir? A) B) C) D) E) Ekrin ter bezleri Kalp miyokart hcreleri Kl folikl hcreleri Adrenal medulla hcreleri skelet kas damarlar
Farmakolojinin en zor ve eldirici sorusu olarak nitelendirilebilir!.... Ekrin ter bezlerine sempatik lif gitmesine ramen ucundan salnan asetilkolindir. yani bunlar kolinerjiktir. skelet kaslar kan damarlarn innerve edensempatik sistemin postsinaptik nronlarnn bir ksm kolinerjik dier ksm adrenerjiktir. Adrenerjik reseptrlerden beta-2 yaygn olarak bulunur ve vazodilasyona neden olur. Alfa -1 adrenerjik reseptrler de vazokonstriksiyondan sorumlu olarak iskelet kas kan damarlarnda bulunsada yaygn olarak cilt - mukozalarda ve abdominal visserada bulunur. Sempatik kolinerjik nronlar iskelet kas kan damarlarnda vazodilatasyona neden olabilmekle birlikte bu fizyolojik bir cevap olarak deerlendirilmemektedir. Tus not: Adrenal medulladan katekolamin salan reseptr asetilkolinin nronal tip nikotinik reseptrlerdir. Cevap E
95
95. Aadaki antipsikotik ilalardan hangisinin sedatif etkisi fazladr? A) B) C) D) E) Haloperidol Klozapin Klorpromazin Flufenazin Risperidon
Antipsikotik ilalarn spesifik yan etkilerini sorgulayan gzel bir soru!... Haloperidol: Ekstapiramidal yan etkileri en fazla, antikolinerjik yan etkisi en azdr. Klozapin: Atipik bir antipsikotiktir. Negatif semptomlar olan izofreni hastasnda olduka etkilidir. Ekstrapiramidal yan etkileri azdr. Agranlositoz yapar. Tardiv diskinezi tedavisinde de kullanlr. Klorpromazin: En sedatif, en hipotansif ve en hepatoksik antipsikotiktir. Flufenazin: En antiemetik, en antivertigo zellii olan fenotiyazindir. Risperidon: Benzisoxazole trevi antipsikotik ilalardr. Dk dozlarda ekstrapiramidal yan etkileri yok denecek kadar azdr. Tus not: Aripiprazol en az sedasyon yapan antipsikotik ilatr. Cevap C
96
96. Aadakilerden hangisi Faz II metabolizma reaksiyonlarndan biri deildir? A) B) C) D) E) la molekllerinin fonksiyonel grubunun endojen glukuronidasyonu lacn faz I metabolitinin endojen glutatyon ile konjugasyonu la molekllerinin slfat ile konjugasyonu la molekllerinin ester veya amid balarnn hidrolizi lacn faz I metabolitinin asetilasyonu
Derste vurguladmz gzel bir farmakokinetik sorusu!... Metabolizmann iki amac vardr. Birincisi oksidasyon, redksiyon ve hidrolizden oluan faz-1 reaksiyonlar ile ilac inaktif hale getirmek, ikincisi glukuronidasyon, asetilasyon, metilasyon, slfat ile konjugasyon, glisin-glutatyon ile konjugasyondan oluan faz-2 reaksiyonlar ile ilac polar hale getirip vcuttan atmaktr. Dolaysyla ila molekllerinin ester veya amid balarnn hidrolizi bir faz -1 metabolizma reaksiyonlarna rnektir. Tus not: NAH nce faz-2 sonras faz-1 metabolizma reaksiyonlarna urar. Cevap D 97. 5-HT ve dopamin'e kyasla, noradrenalin iin daha selektif bir geri alm inhibitr olan antidepresan ila aadakilerden hangisidir? A) C) E) Sertralin mipramin Venlafaksin B) Trazodon D) Reboksetin
97
Son yllarn tus farmakolojisi soru trendi olan etki mekanizmasndan yola klarak sorulan antidepresan sorusu... Sertralin: Selektif serotonin re-uptake inhibitr (SSRI)' dr. Trazodon: Nefazodon gibi Serotonin 5-HT2A reseptrlerinin blokrdr. zellikle uyku bozukluu tedavisinde kullanlan bir antidepresandr. Priapizm nemli bir yan etkisidir. mipramin: Trisiklik antidepresandr. zellikle enrezis noktrna ve panik atakta kullanlr. Reboksetin: Atomoksetin gibi noradrenalin iin daha selektif bir geri alm inhibitrdr. Venlafaksin: Selektif serotonin -noradrenalin re-uptake inhibitrdr (SSNI). Dk dozlarda SSRI gibi davranr. Yksek dozlarda noradrenalin geri alnmn da inhibe eder. Tus Not: Trisiklik antidepresanlarn antikolinerjik yan etkileri ve kardiyak toksisiteri belirgin iken, SSRI larn seksel disfonksiyon ve GIS intolerans yan etkileri daha belirgindir. Cevap D 98. Aadakilerden hangisi H1-reseptrn bloke eden antihistaminiklerin zelliklerinden biri deildir? A) B) C) D) E) Sedasyon Antikolinerjik etki Prokinetik etki Antiparkinson etkinlik Tat tutmasna kar etkili olma
98
Antihistaminiklerin yan etkileri ve endikasyonlarn birlikte sorgulayan kolay bir soru!.. Formlden karmak gerekir. Antihistaminik: antikolinerjik + sedasyon H1 - reseptrn bloke eden antihistaminiklerin zellikle 1. jenerasyonlarn sedasyon, antiemetik, antiparkinson etkileri vardr. Ayrca alfa adrenerjik blokaj, serotonin blokaj ve lokal anastezi etkileri de vardr. Allerjik reaksiyonlar, tat tutmas, gebelik kusmas nemli endikasyonlardr. Hiperemezis gravidarum tedavisinde zellikle bendektin kullanlr. H1 reseptr blokrleri prokinetik zellik gstermezler aksine gastrointestinal tonus ve motiliteyi yavalatrlar. Tus Not: Terfenadin ve Astemizol kardiyak toksisite gsterip lmcl ventrikler aritmilere yol aabilen H1 reseptr blokrleridir. Cevap C 99. Aadakilerden hangisi sedatif hipnotik olarak kullanlmaz? A) B) C) D) E) Meprobamat Fenobarbital Zaleplon Kloral hidrat Felbamat
99
Hipnosedatif ilalarla ilgili bu tusun 2. farmakoloji sorusu.... Meprobamat: Ciddi bamllk yapan gnmzde kullanlmayan hipnosedatif ilatr. Fenobarbital: En uzun etkili barbitrat trevidir. Hipnosedatif amala kullanlabilir. Zaleplon: Atipik benzodiazepin reseptr agonistidir. Hipnosedatif ilalarn yesidir. zellikle uyku bozukluunda kullanlr. Kloralhidrat: Karacierde alkol dehidrojenaz tarafndan trikloretanola dntrlerek etki gsterir. zellikle 3 yandan kk bebeklerde tansal giriimler srasnda ocuu sakinletirmek iin kullanlr. En nemli yan etkisi mideyi tahri etmesidir. Felbemat: Glutamat NMDA reseptrlerinin glisin balanma blgelerini bloke eden antiepileptik ilatr. Hipnosedatif ila olarak kullanlmaz. zellikle Lennox-Gastaut sendromunun tedavisinde kullanlr. Tus Not: Ramelton, Uyku bozukluunda kullanlan melatonin reseptr agonistidir. Cevap E 100. Mide mukus sekresyonunu artran, mide asit ve pepsin salgsn azaltan eikosanoit aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) PGI2 PGF2a TxA2 TxB2 LTA4
100
Eikosanoitlerden sorulan kolay bir soru.. PGE2 ve PGI2; mide mukus sekresyonunu artran, mide asit ve pepsin salgsn azaltan sitoprotektif olarak isimlendirilen prostoglandin analoglardr. Bu yzden aspirin bata olmak zere sikloksijenaz inhibe eden NSAID ilalarn en sk grlen yan etkisi sitoprotektif prostoglandinlerin sentezini bloke etmelerine bal olarak GIS intoleransdr. Tus Not: NSAD ' lere bal GIS yanetkileri azaltmak iin bir PGE1 analou olan mizoprostol kullanlr. Cevap A
101
102
EYLL2011 TIPTAUZMANLIKSINAVI KLNKTIPBLMLER

AIKLAMALISORULARI
103
104
1.
Yetmi drt yanda bir erkek hasta iddetli arpnt ve nefes darl ikyetleriyle acil servise bavuruyor. yksnden 8 yl nce miyokart enfarkts geirdikten sonra l aortokoroner bypass ameliyat olduu, son ekokardiyografi tetkikinde sol ventrikl ejeksiyon fraksiyonunun % 28 bulunduu reniliyor. Yaplan fizik muayenede kan basnc 140/80 mmHg, kardiyak oskltasyonda kalp sesleri tai-aritmik, S3 ve bibaziler pulmoner raller saptanyor. EKG'de hzl yantl atrial fibrilasyon ve V1-3 derivasyonlarnda Q dalgalar izleniyor. Bu hastann tedavisi iin ncelikle aadakilerden hangisinin kullanlmas uygundur? A) B) C) D) E) Digoksin Propafenon Metoprolol Verapamil Furosemid
Hasta tipik bir kalp yetmezlii sorusu S3, akcierde ralleri, iskemik etyoloji ve EF dkl ile drt drtlk verilmi. Sorunsa hastay acile getiren detay bulmak son cmlede vermi. Yksek hzl atrial fibrilasyon son cmlede hakim. Yani soru dekompanse olmu bir KKY hastas atrial fibrilasyona girer ve hzn yavalatmak istersen ne yapalm. Sonuta atrial fibrilasyon supraventriler bir aritmi ve supraventrikler bir taiaritmide 3 temel ila grubu bilinmeli: Beta Bloker, hasta dekompanse KKY verilemez. Kalsiyum kanal blokerleri, hasta KKY, EF %40 alt verilemez. Propafenon Klas 1c zaten KKY de zellikle iskemik KKY de verilemez. Geriye Digoksin kalyor. Pozitif inotrop negatif kronotrop !Bir tala iki ku.
105
En fazla yanl iaretlenecek k muhtemelen furosemid olacaktr (inallah yoktur ama) diye sanyoruz. Hastann sadece bazallerde ralleri var yani tam AC demi gibi deil. O yzden digoksin daha doru bir cevap. Cevap A 2. Yirmi sekiz yanda bir erkek hastann, son 3 aydr iddetli kan basnc ykseklii saptandktan sonra balatlan yaam tarz deiiklikleri ve beta blokr, anjiyotensin reseptr blokr ve diretik l tedavisine ramen kan basncnn 180/110 mmHg olduu belirleniyor. Fizik muayenesinde sol paraumbilikal blgede sistolik frm olan bu hastadan ncelikle istenilmesi gereken tetkik aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Ekokardiyografi Torakal bilgisayarl tomografi anjiyosu Renal arter Doppler ultrasonografi Renal anjiyografi Transzofageal ekokardiyografi
Gen hasta hipertansiyon l tedavi hemde biri diretik hala ykseklik devam ediyor. Burada soru bitse bile hem ya hemde diren nedeni ile sekonder neden ve bbrek aratrcaz. Birde fizik muayenede renal blgede frm tabi ki renal arter stenozu dnmeliyiz. Yani renal arter stenozunda ilk ne yaplr! nce doppler. Eer kesin tan derse Renal Angiografi inallah baka bir TUS ! Cevap C
106
3.
Elli drt yanda bir erkek hasta acil servise bulant ve kusma ikyetleriyle bavuruyor. Hastann fizik muayenesinde nabz 44/dakika ve aritmik, kan basnc 90/60 mmHg saptanyor. Laboratuvar incelemelerinde re 240 mg/dL, kreatinin 12 mg/dL, sodyum 128 mEq/L ve potasyum 7, 2 mEq/L bulunuyor. Bu hastaya kardiyak arresti nlemek amacyla ncelikle aadakilerden hangisi uygulanmaldr? A) B) C) D) E) Acil hemodiyaliz ntravenz kalsiyum glukonat nslin / Dekstroz Oral potasyum tutucu reine Sodyum bikarbonat
Soru nefroloji ve kardiyoloji ortak yapm gibi duruyor. Hasta klasik bir bbrek yetmezlii hiperkalemi vaka sorusu. Hasta aritmik bradikardik hiperkalemi de olacak hadiseler. Bildiimiz kalp diastolde durur. Demek ki kalsiyum verip nce kalbi altralm. nce Ca glukonat, kesin tedavi diyaliz. Cevap B
107
4.
Elli be yanda bir erkek hasta 10 gndr devam eden yksek ate, artralji ve hlsizlik yaknmalaryla bavuruyor. Muayenede kan basnc 130/85 mmHg, nabz 96/dakika ve atei 38, 5 C bulunuyor. drar tetkikinde protein (++), mikroskobik hematri ve granler silendirler saptanyor. Serum kreatinin dzeyi 1, 5 mg/dL olan hastann 3 gn sonra kreatinin dzeyi 2, 9 mg/dL'ye kyor. Bbrek biyopsisinde k mikroskopisinde kresent oluumu ile fokal segmental nekroz dikkat ekiyor, ancak immnofloresan incelemede immnoglobulin ve kompleman birikimi saptanmyor. Bu hastada tan koymak iin kanda yaplmas gereken test aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Anti-glomerler bazal membran antikoru Kriyoglobulin Anti-ntrofil sitoplazmik antikor Anti-dsDNA Kompleman 3 ve 4 dzeyleri
Hastann ate, halsizlik, eklem arlar mevcut. Sonra bbrek bulgularna gemi. Tipik vasklit sorularndan biri. Soruda kresent oluumu demesi zaten rapidly progresif glomerulonefrit iin tipik ama sonra yetmemi, fokal segmental de demi. Drt drtl Wegener art immn depolanma yok tuzu biberi. Diyelim vakay bilemedik. klar Kriyoglobulin cevap olsa C3-4 bakman lazm Kriyoglobulinemi de der. Anti ds DNA lupus dnmen lazm 55 y erkek uymuyor. Antiglomerul bazal membran iin hemoptizi dese belki inancam. Wegener c-ANCA klasik sorulardan birisi. Cevap C
108
5.
Bir aydr ba ars olan 22 yandaki hasta ate, bulant, kusma ve ift grme yaknmalaryla bavuruyor. Menenjit n tansyla yaplan lomber ponksiyonla alnan beyin-omurilik svsnn incelemesinde renk: ksantokromik, hcre: 360 (% 80 lenfosit), protein: 220 mg/dL, glukoz: 18 mg/dL ve e zamanl kan glukozu: 109 mg/dL olarak bulunuyor. Bu hasta iin en olas tan aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Pnmokoksik menenjit Meningokoksik menenjit Hemofilus influenza b menenjiti Tberkloz menenjit Pseudomonas aeruginosa menenjiti
Beyin omurilik svsnda tatsz tuzsuz menejit (glukoz ve klor dk), lenfosit hakimiyeti ve nrolojik semptom bundan daha iyi tbc sorusu olamaz. Snavn net sorularnda birisi. Cevap D 6. drar yolu enfeksiyonlarnda piyri tans koyabilmek iin orta akm idrarnda mm3 de en az ka lkosit olmaldr? A) B) C) D) E) 10 100 1000 10.000 100.000
109
Enteresan sorulardan birisi. Semiyoloji sorularndan. Burada anladmz kadaryla karan bakteri ile lkosit olmu. Zira ou arkadamz bakteri diye dnp d ve e klarna ynelmi. Oysa soruda lkosit diyor. 10 lkosit pyri iin yeterlidir. Cevap A 7. Hayvanclkla uraan 40 yandaki bir erkek hasta, son 2 aydr devam eden ate, bol terleme, kas arlar, sol dizinde ar ve ilik yaknmalaryla bavuruyor. yksnden ateinin aralklarla geldii; 7-10 gn ateli dnemleri, 7-10 gn normal dnemlerin izledii reniliyor. Fizik muayenesinde konjunktivada solukluk ve 6 cm splenomegali saptanyor. Laboratuvar incelemelerinde hematokrit: % 30, lkosit: 6000/mm3 (% 60 paral, % 40 lenfosit) A) C) E) Tifo Bruselloz Hodgkin hastal ve trombosit: 150. 000/mm3 B) Stma D) Q atei olarak bulunuyor. Bu hasta iin en olas tan aadakilerden hangisidir?
Ate, myalji, artirit yks Trkiye artlar iin gereki sorulardan birisi. Hayvanclk yks de ii destekliyor. Tabi Brucellann tipik ate izelgesi de tarif edilmi. Geriye kronik hastalk anemisi ve splenomegali yapabileceini de bilmek kalyor. Snavda dahiliyenin enfeksiyon hastalklar ksm iin net sorulardan birisi. Cevap C
110
8.
Altm iki yanda bir erkek hasta ba ars, ba dnmesi ve burun kanamas yaknmalaryla bavuruyor. Hastann fizik muayenesinde kan basnc 130/85 mmHg, boyun ve koltuk altnda 1-2 cm apnda ok sayda lenfadenopatiler saptanyor. Traube mesafesinin kapal olduu, gz dibi muayenesinde retinal venlerin geniledii ve kanama alanlar izleniyor. Periferik yaymada rulo formasyonu ve lenfositoz gzleniyor. Serum globulin deeri 5, 8 g/dL olan hastann yksnden Raynaud fenomeni, sensorimotor nropati ve souk rtikeri olduu reniliyor. Kemik ilii aspirasyonu ve biyopsisi yaplmas dnlen bu hasta iin en olas tan aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Folikler lenfoma Waldenstrm makroglobulinemisi Amiloidoz Kronik lenfositik lsemi Prolenfositik lsemi
Yal hasta ate ve lenfoadenopati ile geliyor. Burun kanamas, ba dnmesi ve splenomegalisinin olmas tabi bir lkoz tablosuymu gibi dursa da rulo formasyonu bir plasma hcre diskrazisine iaret ediyor. Retinal kanamalar, raynaud ve souk intolerans hiperviskosite tarifliyor. Waldenstrm makroglobulinemisi iin tipik veriler. Soruda belki yanltc olan KLL olabilir. O da baknca rulo formasyonu, raynaud olmay ile kolayca ayrlr. Cevap B
111
9.
Hlsizlik yaknmas ile bavuran 75 yanda bir hastada hemoglobin: 8, 5 g/dL, ortalama eritrosit hacmi (MCV): 123 fL, lkosit: 3200/mm3 ve trombosit: 110. 000/mm3 bulunuyor. Bu hastada tan koymak iin ncelikle yaplmas gereken laboratuvar testi aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Periferik yayma Serum demir dzeyi Gaitada gizli kan Serum homosistein dzeyi Schilling testi
Snavn en basit sorusu gibi duruyor. Hereyi brakalm, anemi nce ne yaparsn. Periferik yayma, gelelim itirazlara niye Shilling deil nerede yazyor B12 eksikliii olduu belki folat eksiklii var. Art diyelim B12 eksiklii nce shilling mi yaplr. Niye gaitada gizli kan deil yal ite anemi. Anemi de demir eksiklii ile uyumlu mu?MCV 120 fL. Yani dikkat sorularndan biri. Armutun sap zmn p arannca soruyu hazrlayan deerli hocamz herkese gre bir k koymu. Cevap A
112
10. Elli drt yanda bir erkek hasta hlsizlik ve yorgunluk yaknmalaryla bavuruyor. yksnden 20 yldr kronik alkol alm ve profilaktik izoniazid kulland reniliyor. Laboratuvar incelemelerinde hemoglobin: 8, 4 g/dL, lkosit: 5600/mm3, trombosit: 212. 000/mm3 ve ortalama eritrosit hacmi (MCV): 78 fL olarak saptanyor. Bu hasta iin en olas tan ve en uygun tedavi aadakilerden hangisinde birlikte verilmitir? Tan A) B) C) D) E) Demir eksiklii anemisi Pernisiyz anemi Miyelodisplastik sendrom Ntrisyonel anemi Tedavi Demir B12 vitamini Eritropoietin Folik asit
Edinsel sideroblastik anemi Piridoksin
Alkolik ve INAH kullanm. Gzel bir hematoloji sorusu. Alkolden balayalm. Alkol kronik pankreatit yapar dolays ile B12 eksiklii olabilir. MVC 78 olamaz. Alkol folat emilimini bozar. Olamaz, MCV 78. MDS ve eritropoetin zanedersem k bulunamadndan konulmu. INAH burada boa verilmemi. INAH B6 eksiklii yaparak mikrositer anemi yapabilir. Uyuyor. Art B6 eksiklii ve alkol sideroblastik anemi yapabilen etkenler. tiraza gelince sideroblastik anemi MDS evre 2 deil mi? yle tamam ama MDS tedavisi Eritropoetin mi? Gzel soru. Cevap E
113
11. Diffz byk hcreli lenfomada aadakilerden hangisi uluslararas prognostik indekste (IPI) kullanlan kriterlerden biri deildir? A) B) C) D) E) Laktik dehidrogenaz dzeyi Gece terlemesi Ya Hasta performans Ekstranodal tutulum
Snavn en kazkm gibi duran sorusu gibi gzken ama soruya baka ynden baknca tr vr olan bir soru. Uluslararas prognostik indeks nereden kt dediinizi duyar gibiyim. Ama diffz byk hcreli yetikinde en sk grlen non hodgkin lenfoma tr mdr?Evet peki nonhodgkin lenfomada B grubu semptom(gece terlemesi, ate kilo kayb ) beklenen bir bulgu mu?Bunun cevab kocaman hayr. Beklenmeyen bir bulgunun nasl prognostik deeri olacak. Cevap B 12. leri evre olmasna ramen tam kr olasl en yksek olan kanser tr aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Pankreas kanseri Hepatom Malign melanom Germ hcreli testis tmr Mesane kanseri
114
Bu soru onkolojinin genel kltr sorularndan ileri evreyi boverin hangisi en iyi prognozlu kanser demek istiyor. Testis tmrleri(germ hcreli) iyi prognozludur. Dier klar; Malign melanom Pankreas Kanseri Mesane kanseri Hepatoma
klara baknca basit klar konulmu diye de dnebilirsiniz. Cevap D 13. Elli be yanda bir kadn hasta 5-6 aydr zaman zaman mevcut olan kant ve yorgunluk yaknmalaryla bavu-ruyor. Fizik muayenede hepatosplenomegali ve gz kapaklarnda ksantelazma saptanyor. Laboratuvar incele-melerinde serum alkalen fosfataz dzeyi: 480 U/L (Normal: <130 U/L) ve ALT dzeyi: 45 U/L (Normal: <40 U/L) bulunuyor. Bu hasta iin en olas tan aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Otoimmn hepatit Koledokolitiazis Kardiyak siroz Primer biliyer siroz Sarkoidoz
115
Kanan bayan +ALP ykseklii primer bilier siroz tabi ki. ALT normal vermesi. Hepatosplenomegali, ksantelezma her ey uyuyor. Bir tek USG normal dememi. Gzel bir temel hepatoloji bilgi sorusu. Belki otoimmn hepatit kafa kartrabilir. Ama ALT normal. Hastada koledokolitiazis dndrecek tek ey ALP ykseklii onun dnda veri yok Cevap D 14. Otuz iki yanda kadn hasta bir gece nce balayan ishal ikyetiyle bavuruyor. yksnden akam yemeini darda yedikten 4 saat kadar sonra karn arsnn balad, bol miktarda sulu-kansz ishalinin olduu, ateinin olmad ve benzer yaknmalarn birlikte yemek yedii iki kiide daha grld reniliyor. Bu hasta iin ncelikle yaplmas gereken aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Ampirik antibiyotik verilmesi Kan elektrolitleri tayini Hastanede gzlem Serolojik inceleme Oral rehidratasyon svs verilmesi
Genel dahiliye ve enfeksiyon hastalklar sorusu. Klasik bilgiler bilin altndan karlmal her zaman. Klinikte 1 gece nce darda yemek sonras ishal. Tipik gda zehirlenmesi gibi duran bir soru. yk 1 gnlk. shalde lkosit yok, kan yok, ate yok, arkadalarnda da var.
116
nce oral sv sonrasnda iv destek yant olmazsa etyoloji aramak yaklam algoritmamz olmaldr. Cevap E 15. Akromegali tans alan 45 yandaki erkek hastada, oktreotid tedavisi balandktan sonra aadaki yan etkilerden hangisinin grlmesi beklenmez? A) B) C) D) E) Toksik hepatit Asemptomatik bradikardi Hafif glukoz intolerans Ya malabsorpsiyonu Kolelitiazis
Oktreotit toksik hepatit yapmaz. Sadece kolelitiazis insidansn artrr. Oktreotid: Sentetik somatostatin analoudur. Farmakolojik etki kalb somatostatin gibidir. Gastroenteropankreatik endokrin tmrler (karsinoid sendrom, gastrinoma, glukagonoma, VPoma) ve akromegalinin tedavisinde kullanlr. Kolesistokinin salgsn spresse ettii iin safra kesesi tembelliine bal safra ta insidansn artrr.
117
Oktreotid yan etkileri: Asemptomatik bradikardi Hafif glukoz intolerans Ya malabsorpsiyonu Kolelitiazis Cevap A 16. Kanda glukoz dzeyi normal snrlarn altna dt zaman "kontr-reglator hormon cevab"nda majr rol olan ve ilk olarak salglanan hormon aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Epinefrin Byme hormonu Glukagon Kortizol Tiroid hormonu
Sanki biyokimya hormon sorusu gryor gibiyiz. Dahiliyeyi nereye ekseniz oluyor. nslin bir tarafa dierleri bir tarafa. Tabiki nslin toklukta salnm artnca ilk artmaya balayan glukagondur. Epinefrin, kortizol, GH, tiroid hormonlar da insline kontr-regler alr. Cevap C
118
17. Aadaki hastalklardan hangisinde kapal plevral biyopsinin tan deeri en yksektir? A) B) C) D) E) Tberkloz plrezisi Romatoid artrite bal plrezi ilotoraks Parapnmonik efzyon Asbest'e ikincil efzyon
Bu soruda aslnda kazk gibi duran ama biopsi dndaki her eyi uydurulan bir soru. Plevral torasentez ile tan konma olasl en yksek diye deerlendirilip kazk zannedilen bir soru. Aslnda dese ki klardan hangi hastaln tipik biopsi yani patolojik bulgusu var dese. Hepimiz birden tb ckazeifikasyon nekrozu deriz. Tabi ki tipik patolojik bulgusu varsa tan konma olasl da artar. Cevap A 18. Kronik obstrktif akcier hastal alevlenmesi nedeniyle acil servise bavuran hastadan oda havasnda alnan arteryal kan gaz analizinde; pH: 7,30, PaO2: 50 mmHg, PaCO2: 55 mmHg ve HCOs: 25 mEq/L bulunuyor. Bu hastadaki asit-baz dengesi bozukluu aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Kronik respiratuvar asidoz Akut respiratuvar asidoz Metabolik asidoz Akut respiratuvar alkaloz Kronik respiratuvar alkaloz
119
Keke btn asit ve baz sorular byle olsa KOAH akut alevlenmenin kan gaz gibi kestirme bir soru. nk klarda ne kompanse ne basit tip falan hibir ey yok. Akut alevlenme ise ba akut olacak zaten. Kan gaz asidoz akcier hasta respiratuar olaca da ak. Son olarak aklmzda dursun, HCO3 normal deeri 22-26 mEq/L PCO2: 35-45 mmHg PO2: 75-95 mmHg Ph: 7.35 - 7.45 Cevap B 19. Aadaki tan yntemlerinden hangisinin kullanlmas kronik obstrktif akcier hastal ile broniyal astmn ayrc tansnda yarar salamaz? A) B) C) D) E) Kanda IgE ve eozinofil lm Difzyon kapasitesi lm Balgamda eozinofil baklmas Akcier grafisi ekilmesi Bronkodilatr inhalasyonu sonras solunum fonksiyon testi yaplmas
Astma ve KOAH farklarn sorgulayan gzel bir soru. Allerjik astma tabi ki IgE ve eozinofili hak eder. KOAH da DLCO azalm(alveolar-kapiiler membran btnl bozulduu iin), astma da normaldir. Balgam da eozinofil alerjik astma da yine nemli iken, reversibilite astma iin baklan yntemlerden biridir.
120
Belki iki hastaya da nce grntleme yntemi olarak PA AC ekeriz ama en az yardmcdr. ki hastalkta da obstrktif hastalk bulgusu olan havalanma art grlebilir. Cevap D 20. Kortikosteroidlerin uzun sre ve yksek dozda kullanlmas, aadaki romatizmal hastalklarn hangisinde renal kriz geliimine neden olabilecei iin sakncaldr? A) B) C) D) E) Sjgren sendromu Sistemik lupus eritematozus Klasik poliarteritis nodosa Kriyoglobulinemik vasklit Sistemik skleroz
Bu soru romatolojinin sona kalp dona brakt sorulardan biri gibi. Aslnda renal krizle hastada ciddi problem olan hastalk sistemik skleroz olarak bilinir. Aslnda renal kriz diye kast edilen malign hipertansiyon tablosudur. Lakin klarn hepsinde renal tutulum sz konusudur. O yzden yksek doz steroidle ilikili olduunu bilmek biraz (ar su-tuz tutulumuna bal) akademik bir bilgi. Cevap E
121
21. Otuz be yanda erkek hasta, soukta ellerinin kaslmas ve ellerini amada glk yaknmas ile bavuruyor. Fizik muayenede frontal kellik, bilateral katarakt, fasiyal gszlk ve tenar kasta perksyon miyotonisi saptanyor. Bu hasta iin n tan aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Miyastenia gravis Miyotonia konjenita Miyotonik distrofi Oklofaringeal muskler distrofi Nromiyotoni
Myotonik distrofi Otozomal dominant geili. Kaslan kas geveyemez (aksiyon myotonisi). 4050li yalarda oluur, tipik bir yz grnm vardr. Frontal kellik, pitozis, ene dkl, kk yanak, boyun ve omuz kua kaslarda atrofi vardr. Vakalarn %80inde katarakt vardr. Testikler atrofi, diabet vardr. Extremitelerin distalinde gszlk ve atrofi vardr. Cevap C
122
22. Altm be yanda diyabetik ve hipertansif bir hasta akut gelien kuadripleji ile hastaneye getiriliyor. Nrolojik muayenesinde afoni, horizontal gz hareketlerinde kstllk olduu, ancak vertikal gz hareketlerinin salam olduu ve szel uyarlara gz krpma eklinde yant verdii izleniyor. Bu hastada aadaki sendromlardan hangisi ncelikle dnlmelidir? A) C) E) "Locked-in" sendromu Guillain-Barre sendromu Millard-Gubler sendromu B) Dorsal mezensefalik sendrom D) Dorsal pontin sendromu
Locked-in (kilitleme) sendromunda, RASn korunduu ventral beyin sap ykm hastann sessiz ve kuadriplejik olmasna yol aar ancak komatz deildir. Drt ekstremitenin hepsinde ve alt kraniyal sinirlerde tam bir paralizi gzlenir ancak bilin bozulmas ile ilgili deildir. Locked-in sendromu olan hastalarda kuadripleji ve anartri mevcuttur ancak bilin ve akl deiken oranlarda korunmutur. Hasta uyanktr, ancak konumaz ve hareket etmez, uyaranlara hafif bir yant verir. Lezyon genellikle orta ponsu tutar ve yz hareketleri ile yatay bakn paralizisi ile sonulanr. Byle bir lezyon uyanklktan sorumlu somatosensoriyal yollar ve kan nronal sistemi ve hatta baz orta beyin yaplarn tutmayarak gz kapaklarnn kaldrlmasna ve uyankm izleniminin verilmesine izin verir. Lezyon kortikobulber ve kortikospinal yollar tutar ve hastann konuamamasna, vertikal bak ve gz krpma dnda hibir yantn olumamasna neden olur. Zor da olsa gz hareketleri ve gz krpmalar araclyla iletiim kurulabilir. Locked-in sendromunun birincil nedeni beyin sap inmesidir (% 86), ancak travma sonrasnda da (%14) gzlenebilir. Cevap A
123
23. Erikinlerde REM uykusu ile ilgili aadaki ifadelerden hangisi yanltr? A) B) C) D) E) Nabz ve solunum says yksektir. Toplam uykunun % 40'n oluturur. Beynin oksijen kullanm artmtr. skelet kaslarnda tama yakn atoni mevcuttur. REM uykusunda grlen ryalar soyut ve srrealdir.
REM uykusunun (paradoks uyku) zellikleri unlardr: EEGde dk voltajl hzl aktivite gzlenir. Bu evrede grlen ryalar hatrlanr. 90 dakikada bir 5-30 dakikalk sreler halinde ortaya kar. Tm vcutta kas tonusu azalr. Kalp atmlar ve solunum dzensizleir. Baz dzensiz kas hareketleri (gz har.) oluur. Beyin aktivitesi ve metabolizmas artar.
NonREM uykusunun zellikleri unlardr: Nronal aktivite dktr. Beyin scakl ve metabolik hz dktr. Sempatik aktivite azalr, kan basnc ve kalp hz azalr, parasempatik aktivite artar. Kas tonusu ve refleksler normaldir.
124
GEN ERKNDE UYKU EVRELERNN TOTAL UYKUYA ORANI NonREM Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 REM % 75 %5 % 45 % 12 % 13 % 25 Cevap B 24. Majr depresif dnem tans koymak iin aadaki klinik belirtilerden hangisi mutlaka bulunmaldr? A) B) C) D) E) Uykusuzluk lgi-istek kayb rritabilite Benlik deerinde azalma Cinsel istekte azalma
Major Depressif Bozukluk: ok semptomlu bir ruhsal bozukluktur. te yandan hibir depresyon belirtisi depresyona zg deildir. Depresyonun balca zellii, ya depresif duygudurumun (mutsuzluk, umutsuzluk, karamsarlk) ya da anhedoninin (hibireyden tat almama hali) en az iki hafta hemen hergn ve gn boyu srmesidir. Yaam boyu grlme skl yaklak olarak %1015 civarndadr. En sk 20 45 yalar arasnda grlr. Kadnlarda, erkeklere oranla iki kat daha sktr.
125
Depresif duygu durumu ve anhedoniden baka itah deiiklikleri bulunur. tah genellikle azalr. Baz olgularda ise zellikle tatlya kar itah art olur. En sk elik eden bir dier bulgu ise uyku bozukluu yani insomnidir. Uykuya dalmakta glk, gece sk sk uyanma, sabah erken saatte sknt iinde uyanma grlr. Baz hastalar ise normalden daha fazla uyur Cevap B 25. Deride skuamz hcreli karsinomun nc belirtisi olabilecek lezyon aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Seboreik keratoz Pemfigus foliaceus Lentigo Aktinik keratoz Verruca vulgaris
Aktinik (solar) keratoz; en sk premalign deri lezyonudur. Yallarda gne gren yerlerde deriye skca yapk kahverengi keratotik papllerdir. Squamoz cell CA ya dnebilir (%20). Hzl byr veya lserleirse maligniteye dn dnlr. Tedavisi cerrahi ve kemoterapidir. Cevap D
126
26. Bir ehirde her yl temmuz aynda 10 tifo olgusu grlmektedir. Bu yln temmuz aynda anlaml bir art ile olgu saysnn 55 olduu saptanmtr. Bu durum aadakilerden hangisiyle tanmlanr? A) B) C) D) E) Endemi Hiperendemi Pandemi Hiperepidemi Epidemi
Epidemi, bir toplumda veya bir blgede, bir hastaln o yer ve zaman dilimi iin beklenenden ve normal olandan daha fazla sayda grlmesidir. Cevap E 27. Bir toplumda bir ylda meydana gelen canl doum saysnn yl ortas nfusa blnmesi ile elde edilen epidemiyolojik lt aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Fertilite oran Kaba doum hz nsidans Genel dourganlk hz Toplam dourganlk hz
Dourganlk (Fertilite) Dzeyini Belirleyen ltler Kaba doum Hz: Bir toplumun dourganlk dzeyini belirten ok duyarl olmayan bir lttr. nk paydada dourganla katks olmayan ya ve cinsler de yer almaktadr. yle hesabedilir:
127
Kaba doum hz = (bir yldaki canl doum says / ayn toplumun yl ortas nfusu) x 1000 Yaa-zel Doum Hzlar: Kadnlarda dourganlk dneminde (15-49 yalar) belirli yalardaki dourganlk dzeyini belirten en duyarl fertilite ltdr. rnein 25-30 ya grubu iin yle bulunur. 25-30 yaa zel doum hz = (bir ylda 25-30 ya annelerin yapt canl doum / 25-30 yalardaki kadn says) x 1000 Toplam dourganlk Hz: Yaa-zel doum hzlarnn (katsay kullanlmadan) toplamn 5 ile arpmyla elde edilir. Bunun anlam udur; Belli bir ylda halen dourganlk anda olan kadnlarn dourganlk dzeyleri aynen devam ederse, dourganlk dnemlerini tamamladklarnda her kadn ortalama toplam dourganlk hz olarak elde edilen sayg kadar ocuk sahibi olacaktr. Genel dourganlk Hz: Dourganlk andaki her 1000 kadnn bir ylda yapt canl doum saysdr. Genel dourganlk hz = (canl doum says / 15-49 ya kadn says) x k ocuk/Kadn Oran (Fertilite Oran): Doum saylarnn doru biimde saptanamad durumlarda, nfus saym verileri kullanlarak elde edilen, dourganlk boyutunu dolayl biimde beliten bir lttr. ocuk - kadn oran (fertilite) = (0-4 ya ocuk says / 15-49 ya kadn says) x k Cevap B
128
28. Aadaki aratrma yntemlerinden hangisinde prevalans saptanr? A) B) C) D) E) Olgu-kontrol Kohort Olgu-kohort Deneysel Kesitsel
Kesitsel: belli bir zaman diliminde (sonu <=> neden) Prevalans almalar Belirli bir zaman kesitinde yaplan bir toplumun taramasdr. Aratrlan soru ne oluyor? u anda durum nedir? dur. Genellikle hastalk skl (prevalans) aratrlr. Her hangi bir zamanda hem hastalk hem de neden olduu dnlen bir yada birden fazla faktr birlikte deerlendirilir. Bir okulda hem anemi hem de parazit enfestasyonu aratrmak, bir toplumda hem kalp yetmezlii hem de hipertansiyon, hiperlipidemi ve diabet aratrlabilir. Bulgular prevalans, etkene zel prevalans veya aratrlan faktrlerin birbirleri ile ilikilerini belirler ancak hangisi nce hangisi sonra olmutur bilinmediinden, hangisinin neden hangisinin sonu olduunu syleyemez. Avantajlar: Toplumun salk sorunlarn belirlemek, salk hizmetlerini planlamak iin uygundur Sonular topluma genellenebilir, nk toplumun tm yada toplumu temsil eden bir rnekte almtr. Birden fazla sorun saptanabilir, ok amal bir alma daha az masrafla yaplabilir.
129
Dezavantajlar: nsidans, risk (rlatif, atfedilen) hesaplar yaplamaz Kaytlar ve hafza faktr rol oynar. ok ani balangl (latent peryodu olmayan) hastalklar toplum taramalar ile bulmak gtr Cevap E 29. Otonom disrefleksi aada verilen omurilik dzeylerinin hangisinin yaralanmasnda grlr? A) B) C) D) E) T2-T4 T10-T12 L1-L3 L4-L5 S1-S3
Otonom disrefleksi, medulla spinalisin midtorasik dzey zerinde kalan blmlerinin (T6 zeri) lezyonu sonucu oluan, mesane ya da rektumun dolmasna bir reaksiyon olarak ortaya kan paroksismal hipertansiyon, bradikardi, ar terleme, yzde ani kzarmalar, burun mukozasnda hiperemi ve baars ile karakterize klinik tablodur. Cevap A
130
30. Aadakilerden hangisi osteoporozun radyolojik bulgularndan biri deildir? A) B) C) D) E) Kemiklerde kortikal incelme Psdofraktr Bikonkav vertebra Kemiklerde radyolusensi art Vertebra kompresyonu
Dahiliyenin fizik tedavi alanna kayan sorularndan birisi. Osteomalazi iin tipik olan prsofraktr (milkman) bulgusunu osteoporoz iine sokup hangisi olmaz tarznda sorulan bilgi sorusu. TUSun ok yapt numara bir hastalk iin tipik bilineni dier hastala yamamaya almak. Osteoporoz Kemik dansitesinde yaygn azalma ile karakterize, kemik rezorbsiyonunun kemik yapmn getii durumlardr. Serum kalsiyum ve fosfor ierii normal, trabeklasyonda azalma, kabalama, kemik ktlesinde azalmayla karekterizedir. Nedenleri, postmenopozal, cushing, yalla bal (senil), osteogenezis imperfekta. Osteoporozda torakal verbebralar da anterior bass sonucu kama eklini alr. Vertebralarda yaygn radyolusent grnm esas bulgudur. Trabekller kaybolur ve geri kalan, dikey trabekller grlebilir. Eklem yzleri belirginsizleir. Torask vertebralarda kamalama, lumber omurgalarda bikonkav ekilde olup diskler balonlar.
131
Osteomalazi Osteid dokunun mineralizasyon azalmas (mineral/matriks oran azalmtr), kemik dokunun yumuamasdr. Fizyolojik Kemik ykm ve yapmnn turnovernda denge bozuktur. Hipokalsemi vardr. Klinik; Nispeten arsz ve yer deitirmemi krklar grlr, bunlar esasen pseudofraktrdr, demineralize radyolsent alanlardr (looser izgileri, milkman fraktrleri). kifoz ve skolyoz, yaygn kemik arlar grlr. Cevap B 31. mmn yetmezlii olan ocuklarda aadaki alardan hangisi uygulanabilir? A) B) C) D) E) Kzamk Suiei OPV Bomaca BCG
mmun yetersizlikli ocua hangi ann yaplabilecei sorulmaktadr. mmun yetersizliin tipi, dzeyi ve klinii hakknda bir bilgi verilmemektedir. Cevap klarnda birok canl aya yer verilmi iken bakteri komponentinden oluan, hibir canllk zellii, aya bal disseminasyon riski bulunmayan Bomaca as doru cevaptr. Kaynak: Tus-info Pediatri Kitab. Cevap D
132
32. Parasetamol zehirlenmesinin antidotu aadakilerden hangisidir? A) C) E) Atropin N-asetil sistein Nalokson B) Dimerkaprol D) Flumazenil
Eski bir TUS sorusu!! ASETAMNOFEN (PARASETAMOL) Sadece COX-3 bloke ettii dnlmektedir (bu nedenle periferik etkiler ortaya kartmaz). Anti-inflamatuvar etkisi yoktur. Sadece analjezik ve antipiretik etkisi bulunmaktadr. Antitrombositik etkinlii zayftr. Gastropatik etkisi yoktur. rik asit itrahn etkilemez. rikozrik ilalarn etkinliini azaltmaz. Asit-baz dengesini deitirmez. Akut karacier nekrozu yapar. Bu etkiden N-asetil-p-benzokinonim metaboliti sorumludur. ars gibi belirtiler oluur. Sarlk ve dier karacier yetmezlik belirtileri 2-3 gn sonra kmaya balar. Bununla birlikte hepatik ensefalopati ve akut bbrek yetmezlii oluabilir. Zehirlenmenin tedavisinde N-asetilsistein (vcutta glutatyona dnr) kullanlr. Cevap C Akut intoksikasyon srasnda ilk 24 saat iinde bulant, kusma ve karn
133
33. Yenidoanda aadaki deri bulgularndan hangisi zaman iinde kendiliinden kaybolmaz? A) B) C) D) E) Port-wine hemanjiyom Mongol lekeleri Harlequin lekeleri Toksik eritem Cutis marmorata
Bu soru benzer ekilde daha nceki TUS sorularnda sorulmutur. stenen bilgi yenidoann fizyolojik olan ve olmayan cilt lezyonlarnn bilinip bilinmediidir. Bu adan bakldnda A skknda yer alan Port-wine hemanjiom kesinlikle patolojik olup zellikle bir fakomatz grubu hastalk olan SturgeWeber hastal iin tipiktir. Yendioann Patolojik olmayan deri bulgular: Kapiller hemangioma: En sk gz kapanda lokalizedir. Alamakla ve atele belirginleir. Ensede yerleenlere leylek lekesi (Salmon lekesi) denir. Verniks kazeoza: Deskuame epitelyal hcreler, kllar ve sebase sekresyonundan meydana gelir. Lanugo tyleri: Prematr bebeklerde belirgindir. Yzde, srt ve omuzlarda belirgindir. Akrosiyanoz: Yenidoanda el ii, ayak taban ve az evresinde periferik siyanoz olabilir. lk 48 saat iinde kaybolur. Mongol lekesi: zellikle kalalar ve sakrum zerinde, kenarlar dzensiz, mavimsi-gri mor renkte lezyonlardr. Hayatn ilk yllarnda kaybolur. Kutis marmaratus: Nromuskler olgunlama eksiklii sonucu grlen, evre ss deiimine bal fizyolojik bir tanttr. lk birka hafta iinde gzlenebilir. Ar hasta bebeklerde de grlebilir.
134
Harlequin renk deiiklii(palyao rengi): Vertex-simfizis pubis hattnn tam ortasndan geen bir snrla vcudun yars hiperemiye bal pembe, dier yars soluk grlr. Zararsz ve geicidir. Harlequin baby OR geen ar iktiyoz eididir.
Milia: Beyaz sar renkli, inci tanesi gibi 1-2 mm apl, papllerdir. Sebase bezlerin tkanmas sonucu ortaya kar. Tedaviye gerek yoktur. Miliaria: silik. Ar scak nedeni ile ter bezlerinin tkanmas sonucu oluur. Sk banyo nerilir. Toksik eritem: Ortas sarms beyaz, evresi eritemli, 1-3 gnde balayp, 7-10. gnlerde kaybolur. Yz, gvde ve ekstremitelerde olur. El ve ayak tabanlarnda olmaz. Lezyonda Wright boyas ile eozinofiller saptanr.
Pstler melanosis: Yanak, ense, srt, ekstremite, el ve ayak tabannda grlen, ntrofil ieren veziklopstler dkntlerdir. Doumda vardr. 23 gnde hafif hiperpigmentasyon brakarak kaybolan benign lezyonlardr. Her iki lezyon da tehlikeli olan HSV ve stafilokoksik vezikler hastalklardan ayrlmaldr.
Akne neonatarum: Transplesental geen hormonlara bal oluur.
Yenidoann Patolojik Deri Bulgular: dem: Lokalize dem: Milroy ve Turner sendromunda olabilir. Generalize dem: Prematrite ve hipoproteinemi (eritroblastosis fetalis, nonimmn hidrops, konjenital nefroz veya Hurler sendromu) sonucu grlebilir. Hafif dem normalde de grlebilir. Kavernz hemangiom: Yzeyden kabark kistik hemanjiomlardr. Kasabach Merrit sendromu (kavernz hemanjioma bal plateletlerin yklmas ve disemine intravaskler koaglasyon grlmesi) ve Mafucci sendromu (multipl enkondromlar ve hemanjiom) elik edebilir.
135
Porto arab lekesi: Trigeminal sinir dalmna uyan ve zamanla gemeyen Sturge Weber sendromuna elik eder. Sklerem: Sepsis ve ar dolam yetersizliine bal deri alt ya dokusunda sertlemedir. Sakral gamze ve kllanma: Spina bifida bulgusu olabilir. Bronz bebek: Direkt hiperbilirubinemide fototerapi uygulanmas sonucu grlr. Petei, ekimoz, purpura sarlk dier patolojik deri bulgulardr. Siyanozdan ayrlmasnda bas uygulama sonucu renk deiikliinin olmamas nemlidir. Amniyotik bant: Antibiyotik membrann yrtlmas ve dokularda dolam bozmas sonucu ekstremitelerde amputasyon, sindaktili, karn ve gs duvar defektleri oluabilir.
Eklem hipermobilitesi ve artm deri frajilitesi: Ehlers Danlos, Marfan sendromu, konjenital kontraktural araknodaktili, dier kollajan defektlerinde grlr. Cevap A
34. Aadaki neonatal hastalklardan hangisinin etiyolojisinde anneden fetse geen antikorlar rol oynar? A) B) C) D) E) Neonatal hipoglisemi Neonatal hipokalsemi Geici neonatal tirotoksikoz Makrozomi Mikrosefali
136
Bu soru ok basit olmu. Tabiiki cevap Gravesli anneden geen antikorlarla oluan ve antikorlarlarn sresiyle ilikili olarak geici neoantal tirotoksikozdur. Neonatal graves hastal: Annenin hastal nedeni ile bebee geen stimulan antikorlar nedeni ile olur. Antikor dzeyi yksek ise daha ciddi olur. Genellikle aktif hastalkta olur. Anneye antitiroid tedavi verilmi ise ortaya k gecikir ( 3-4 gn sonra balar) Birlikte tiroid reseptr bloke edici antikor da varsa bulgularn kmas birka haftay bulur. Bulgular 6- 12 haftada anneden geen antikorlarn azalmas ile dzelir. Nadiren persiste eder. Prenatal dnemde tanya yardmc olacak bulgular: Fetuste taikardi ve guatr olmas ile dnlr. Guatr neonatal hipertiroidi de olan en sk bulgudur.
Neonatal Graveste grlen bulgular UBG - PM Guatr (en sk) rritabilite, huzuruzluk Taikardi, taipne, Hipertermi Hiperaktivite Huzursuzluk Egzoftalmi geni ak gzler Mikrosefali - Kraniostozis ventrikler genileme gen yz Trombositopeni HSM ve sarlk Ciddi hipertansiyon- Kalp yetersizlii Tedavi eilmezse lm
Cevap C
137
35. Aadaki konjenital enfeksiyonlarn hangisinde mikrosefali grlmesi beklenmez? A) B) C) D) E) Sitomegalovirus Herpes simpleks virus Rubella Toksoplazmozis Kabakulak
Bu soru mikrosefali ve TORCH grubu infeksiyonlar ilikisinde sorulmu en basit sorulardan birisi gibi grnyor. nk kabakulak infeksiyonu ile ilikili olduu dnlen tek tablo primer endokardiyal fibroelastozistir. Bala ilgili anomaliler Geni n fontanel Akondroplazi Osteogenezis imperfecta Cleidocanial dizostoz Piknodizostoz Russel-Silver sendromu 13-18-21 trizomiler Apert sendromu Hallermann-Streiff send. Prematrite ntrauterin gelime gerlii Hiptoridi Hidrosefali Konjenital rubella sendromu Vit. D eksikliine bal raitizm Hipofosfatazya
138
Primer mikrosefali Ailevi(OR, OD) Down send. Edward send. Cri-du-chat send. Cornelli de Lange send. Rubistein-Taybi send. Smith-Lemli-Opitz send. 1-Kraniosinostoz, 2-Mikrosefali 3- Konjenital hipertiroidizm 4-Wormian kemik anomalisi Osteogenesis imperfekta, raitizm, kretenizm, kleidokraniyal disostoz lakuner kafatas Down sendromu Radyasyon TORCH enfeksiyonu Fetal alkol/ hidantoin Menenjit/Ensefalit Malnutrisyon Metabolik(Hiperfenilalaninemi) Hipertermi Hipoksik iskemik ensefalopati
Kk n fontanel grlen durumlar:
Kraniyotabes: lk 3 ayda fizyolojiktir.
Sekonder mikrosefali
139
Transplasental geen enfeksiyonlarn bebeklerde yapt tablolar: Byme gerilii: CMV, Plasmodium, rubella, toxoplasmosis, Treponema pallidum, Trypanosoma cruzi, VZV Konjenital anatomik defektler Neonatal organ tutulumu Ge sekeller
Konjenital anatomik defektler ve neden olan organizmalar: HIV, HBV, kzamk gibi etkenler anatomik defekt yapmaz. Konjenital anatomik defekt: Katarat ve kalp defekti: Rubella Hidrosefali: HSV, lenfositik koriomenenjit virs, rubella, toxoplasmozis Kalsifikasyon: CMV (periventrikler), HIV, toxoplasmosis (dank), T. cruzi Ekstremite hipoplazisi: VZV Mikrosefali: CMV, HSV, rubella, toxoplasmosis Mikroftalmi: CMV, rubella, toxoplasmosis Konvlziyon: CMV, enterovirus, rubella, toxoplasmosis Sarlk: CMV, rubella, toxoplasmosis Di /iskelet: Rubella, T. pallidum Endokrinopati: Rubella, toxoplasmosis Gz patolojileri: HSV, rubella, toxoplasmosis, T.cruzi, T.pallidum. VZV Hepatit: Hepatitis B Mental retardasyon: CMV, HIV, HSV, rubella, toxoplasmosis, T.cruzi, VZV Nefrotik sendrom: Plasmodium, T. pallidum Cevap E
Ge sekeller:
140
36. Doum eylemi olmakszn sezaryen yaplarak dourtulan bebeklerde yenidoan dneminde aadakilerden hangisi daha sk grlr? A) B) C) D) E) Pnmoni Hipoksik ensefalopati Hipoglisemi Yenidoann geici takipnesi Kalp yetmezlii
Aklama: Sezaryen doum ile ilgili en nemli sorunlarn banda eski adyla ya akcier veya tip II RDS diye tanmlanan Yenidoann geici takipnesi (TTN) dir. Hatta TTN iin en nemli risk faktr sezaryen doumdur. Pnmoni, hipoglisemi, kalp yetersizlii ve hipoksik iskemik ensefalopati ile sezaryen doum arasnda direkt bir iliki yoktur. YENDOANIN GEC TAKPNES Fetal akcier svsnn doumda akcierlerden temizlenememesine bal olarak ortaya kar. ACden svnn temizlenmesi; katekolamin, vazopressin, prolaktin, glikokortikoid art ve doum kanalnda toraksn skmas iledir. Kalan ksm da lenfatik drenajla temizlenir. Term, snrda preterm, LGA ve sezaryen ile doan bebeklerde sktr. Risk faktrleri elektif sezaryen (en nemlisi, zellikle < 38 GHda), erkek cins, diyabetik anne ocuu, makrosomi, anneye ar sv ve sedasyon uygulamas, kordon klempe edilmesinde gecikme (ideal zaman 30-45 sn), polisitemi, makat gelii, asfiksi ve b2 maruziyetidir.
141
Doumdan hemen sonra takipne balar. ekilmeler, inlemeler grlr. Siyanoz nadirdir ve minimal O2 ile dzelir. Havalanma artna bal gs n arka ap artar (f gs). Dinlenmekle akcier sesleri normaldir. Hipoksi, asidoz hiperkapni nadiridir. Genellikle 3 gn ierisinde hzla iyileir. Nadiren ar (daha ok elektif sezaryen ile doanlarda) seyreder. Direnli hipoksi grlr ve malign TTN olarak adlandrlr. Bir hafta srebilir. Rntgende havalanma art, diafragmada dzleme, pulmoner vasklaritede art, fissrlerde sv, nadiren plevral sv bulunur. RDSden havalanma azalmas, retiklogranler grnm ve hava bronkogramlar gibi rntgen bulgular ve klinik gidi ile ayrlr. Cevap D 37. Aadakilerden hangisi orak hcreli anemi hastalnn sk grlen komplikasyonlarndan biri deildir? A) B) C) D) E) Bakteriyal sepsise yatknlk Daktilit Pankreatit Priapizm Serebrovaskler olay
Aklama: Sk grlen hemoglobinopatilerden birisi olan Orak hcreli aneminin komplikasyonlar sorulmu. Bu noktada en sk grlen komplikasyonlar vazookluzif krize bal gelienlerdir. Hastala bal oluan oraklamann getirdii otosplenektomiye bal olarak bakteriyel sepsis riski zellikle artmtr.
142
Orak Hcreli anemide Klinik manifestasyonlar: Kronik anemi (genelikle transfzyon gerektirmez, retiklositoz vardr) Aplastik krizler (parvo virusla ilgilidir, retiklosit says belirgin der, transfzyon gerekir). Sekestrasyon krizi: masif splenomegali ve ok tablosu, retiklosit art ve trombositoz olmas aplastik krizden ayrrr. Hemolitik kriz; G6PD eksiklii ile ilgili olabilir. Daktilitis (el ayak sendromu): Sklkla ilk manifestasyondur. ou 2 ya altndadr. Genellikle simeterik olur. Tek tarafl olur ise osteomyelitten ayrlmaldr. Arl krizler; Mikrovaskular vaso-oklzyon sonucu kas kemik, kemik ilii, AC ve barsaklarda olur. Priapism: Otuz dakikadan uzun sren istemsiz penil ereksiyondur. Tipik olarak ventral paras ve glans tutulmaz, tutulmu ise rolojik deerlendirme iste spontan dzelme olmaz. Akut dnemde ar kesiciler ve banyolar kullanlr. Drt saatten uzun srer ise corpora cavernosa aspire edilir, epinefrin ile ykanr. Postpubertal uzun srer ise seksel disfonksiyon yapar. Serebrovaskler olay; tromboz, kanama, strok grlr, kronik transfzyon gerekir. Akut gs sendromu ve kronik AC hastal (fibroz, restriktif AC hastal, pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale) Gz; retinopati, hifema Safra ta ve kolesistit Renal tutulum Kardiyomyopati ve kalp yetersizlii (demir birikimine bal) skelet; Osteonekrosis (avaskuler) femur ba nekrozu, osteomyelit
143
Bacakta lserler; yetikinlerde nfeksiyon; fonksiyone aspleni nedeni ile kapsll bakteriler artar, osteomyelit (Salmonella ve S. aureus) ar Mycoplasma pneumonia ya ve C. pneumonia, demir birikimi olur ise Yersinialar sktr.
Byme gerilii, puberte gecikmesi Psikososyal sorunlar; bamllk nadirdir, kronik hastalk, kronik ar Cevap C
38. Aadaki durumlardan hangisinde kanama eilimi gzlenir? A) B) C) D) E) Antitrombin III eksiklii Faktr V Leiden mutasyonu Protrombin mutasyonu Protein C eksiklii Afibrinojenemi
Aklama: Tipik bir kanama diyatezi sorusu ama soru birazck basit olmu. nk E kk dndaki dier seenekler hep tromboza eilimle giden hastalklar
144
Kanamaya eilimle giden hastalklara aadaki tabloda zetlenebilir;

Haslk Klinik PT PTT TT KZ Tedavi
F8 eksiklii Hemofili-(XR)
Hemartroz, kas ii ve SSS kanamas.
F8 konsantresi, TDP, kriyopresipitat, desmopressin
F9 eksiklii Hemofili-B (XR) F11 eksiklii Hemofili-C (OR)
Hemartroz, kas ii ve SSS kanamas. Klinik hafif, ar kanama ve hemartroz nadir. Epistaksis, hematri, menoraji.
TPD, F9
TDP
F12 eksiklii (OD) Kanama bozukluu yok. Tromboza eilim var.
Tedaviye gerek yok.
F13 eksiklii (OR) Umbikal kanama, gbein N ge dmesi, tekrarlayan spontan abortuslar tipik. GS ve eklem ii kanama ve tekrarlayan SSS kanamas. Heterozigotlarda kanama yok.
TDP, kriyopresipitat. Hemostaz iin % 1 faktr aktivitesi yeterli. Yarlanma sresi 5-7 gn. Tansnda % M re ile fibrin daldnn gsterilmesi
F2 eksiklii (OR)
Klinik hemofili A gibi
Protrombin kompleksi, TDP
F5 eksiklii (OR)
Deri, mukoza kanamalar, uzam adet kanamas
TDP veya protrombin kompleksi
F7 eksiklii (OR)
Klinik hemofili A gibi. SSS kanamas sk
Protrombin kompleksi, rekombinant F7, TDP
F10 eksiklii (OR) Deri ve mukoza kanamalar
Protrombin kompleksi, TDP
145
vWF eksiklii (OD)
Deri, mukoza kanamalar, N menoraji
vWF ekstresi, TDP, kriyopresipitat (kanama zamann dzeltir).
a2-Antiplazmin eksiklii (OD)
Cilt, mukoza ve eklem kanamalar
Antifibrinolitik ilalar
Euglubulin erime zaman ksalmtr (normal deeri >2 saat) Afibrinojenemi (OR) Neonatal dnemde GS kanam/ normal doum sonras hematom, kas, eklem ii ve SSS kanamas nadir N Fibrinojen, kriyopresipitat. DIC ayrmnda fibrin ykm rnlerinin lm
Cevap E 39. Fetal hemoglobinin ierdii globin zincirleri aadakilerden hangisinde doru olarak verilmitir? A) B) C) D) E) 2 alfa, 2 beta 2 alfa, 2 gama 2 alfa, 2 delta 2 alfa, 2 epsilon 2 delta, 2 epsilon
Aklama: Soru pediatri sorusu olmaktan uzak. Sanki Nelson Textbook of pediatrics ele alnp hematolojiye giri ksmndan soru soralm denilmi. Fetal hemoglobin (Hb F) 2 alfa 2 gama zincirinden oluan fetal dnemin ve yanidoann major hemoglobinidir.
146
Hemoglobinler;
Cevap B 40. Fanconi aplastik anemisinden phelenilen bir ocukta aadakilerden hangisinin grlmesi beklenmez? A) B) C) D) E) Mikrositoz Trombositopeni Cafe-au-lait lekeleri Boy ksal Mikrosefali
Aklama: Klasik bir Fanconi aplastik anemi sendromu sorusu. Aplastik anemi olduuna gre MCV yksek yani makrositer anemi olacan bilmek soru iin yeterli bilgi gibi grnyor. Fanconi aplastik anemisi: Multipl konjenital anomalilerle birlikte seyreden otozomal resesif geili bir pansitopenidir. Balang ya 0- 48, ortalama 89 yatr.
147
Hastalk hematolojik bulgular ve fiziksel anomaliler ile klasik fenotipite %39 gelir, sadece biri ile de gelebilir. Bir ksmnda anormal yz grnm (Fanconi yz) vardr. Muayenede hepatosplenomegali ve lenfadenopati olmaz. lk hematolojik bulgu trombositopenidir. Makrositoz, yksek fetal Hb tan koymada yardmcdr. EPO dzeyleri artmtr. Kemik ilii hiposelllerdir ve yal deiim grlr. Beraberinde bulunan anomaliler Anormal pigmentasyon (hiperpigmentasyon, Cafe-aulait lekeleri, hipopigmentasyon) en sktr. Bunu boy ksal ve mikrosefali izler. Erkeklerde daha sk olan hipogonadizm ve genital anomalilerdir. Az grlen anomaliler; GS, kardiyopulmoner, alt ekstremite ve kulak anomalileri Cevap A 41. Down sendromlu ocuklarda en sk grlen malignite aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Medulloblastom Lenfoma Glioblastoma multiforme Rabdomiyosarkom Lsemi
148
Biz Down sendromunda AML M7- ALL artmacas yapacak derken TUS daha kolay ekilde kestirip att ve DOWN sendromunda en sk grlen maligniteyi sordu. Herhalde bu soruyu yanl yapan yoktur !!! nk bu hastalarda en sk grlen malignite Akut lenfoblastik lsemidir Down Sendromu ve Akut ksemi ve Myeloproliferasyon: Down sendromunda akut lsemi riski 14 kat artmtr. (ALL ve AML oran genel populasyonla ayndr-yani en sk mlsemi ALLdir). AMLnin prognozu daha iyidir. (ALLnin ayn). Down sendromunda metotreksata artm duyarllk vardr. Myeloproliferatif sendrom (geici lsemi): Down sendromlu yenidoanlarn %10 grlr. Blastlar artm, anemi ve trombositopeni, hepatosplenomegali vardr. Kemoterapi gerekmez. Ancak megakaryositik lsemi gelimesi asndan yakn takip edilmelidirler. Cevap E 42. Kabzlk ikyeti olan 8 aylk bir ocuun rektal muayenesinde ele sert bir kitle gelmesi durumunda aadakilerden hangisi ncelikle dnlmelidir? A) B) C) D) E) Non-Hodgkin lenfoma Rektum karsinomu Hodgkin lenfoma Teratom Wilms tmr
149
Deiik bir soru soralm denilmi ve kabzlk yaknmasyla gelen ve rektal blgede kitlesi olan 8 aylk bir hasta kurgulanm. Cevap klarna bakldnda tipik sakrokoksigeal yerleimi seven teratom dnda pek seenek YOK. nk Nonhodgkin lenfoma en ok ileal blge ve anterior mediastende, Hodgkin lenfoma en sk servikal-mediastinal blgede ve WLMSde Tabiiki Renal blgede kitle yapar. Tabi 8 aylk ocukta ben illaki rektum karsinomunu iaretlemek isterim derseniz.
Tmr Wilms Nroblastom Ya Klinik bulgu aniridi, hemihipertrofi Okul ncesi GI/GU obstruksiyon, racsoclonus, diare, deri nodllleri (infants) Non-Hodgkin l. Rabdomyosarkom >1 ya Tm ya Intussusepsiyon >2-yata GI/GU obstruksiyon, sarkoma botrioides, vaginal kanama, paratestikler kitle Germ cell/teratom Okul ncesi/ ergen Kz:abdominal ar, vagi- hCG, AFP art nal kanama Erkek: testikler kitle,yeni hidrosel Sakrokoksiegeal kitle Hepatoblastom Hepatom lk 3 ya Okul / ergen Byk, sert KC Byk, sert KC , hepatit B, siroz AFP artm AFP artm Artm rat, K pozitif Lab. bulgusu Hematuri; kemik sintigrafisi (clear cell sarcom) VMA, HVA, ferritin artfikasyon, K pozitif
Okul ncesi Unilateral brde kitle,
coon eyes, myoclonus-op- m, kitlede noktal kalsi-
Cevap D
150
43. Fallot tetralojisinde, hipersiyanotik nbetlerin olumamas iin uzun dnemde aadakilerden hangisi en sk kullanlr? A) B) C) D) E) Kalsiyum kanal blokrleri Alfa blokrler Beta blokrler Adrenalin Prostaglandin E1
Fallot tetralojisi ve siyanotik speller TUSda ok seviliyor. Bu sefer klasik ama nemli bir bilgi olan spellerin profilaskisisi sorulmu. Cevap Tabiiki bir beta bloker olan propranolol Fallot Tetralojisinde paroksismal hipersiyanotik ataklar(hipoksik atak=mavi atak); Sistemik vaskler direncin dmesi ve pulmoner kan akmnn azalmas sonucu oluur. nfant hiperpneik ve huzursuz olur, siyanoz artar, zorlu solunum ve ardndan senkop ortaya kar. lk 2 ylda sktr. Bir ka dakikadan birka saate kadar srebilir. Sklkla sabah uyandnda ve ar alama sonras oluur. Ksa ataklar sonras gszlk ve uyku grlrken iddetli ataklarda uur kayb, konvlziyon veya hemiparezi grlebilir. Nbetler kendiliinden olur ve nceden belirlenemez. stirahatte hafif derece siyanoze olan bebekler nbetlere daha yatkndr.
151
Hipoksik atak tedavisinde; 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ocuk meltilir veya dizler karna-gse ekilir (sistemik venz dn azaltmak ve femoral arter direncini (sonuta SVR) artrmak iin) Oksijen verilir. Morfin slfat verilir (0. 2 mg/kg gememeli) Asidoz tedavi edilir (NaHCO3 ile) Sistemik vaskler direnci arttran ilalar vermek (ketamin, fenilefrin) IV sv destei IV propranolol vermek (katekolaminlerin etkisini bloke ederek pulmoner k yolunu rahatlatr) Hipoksik atan profilaksisinde oral propanolol kullanlr. Souk, hipoglisemi ktletirecei iin kontrol edilir. Digoksin ve dier pozitif inotropik ajanlar pulmoner k yolu darln artrarak durumu daha da ktletireceklerinden kullanlmamaldr. Diretikler hipovolemi yaparak, vazodilatatrler de vazodilatasyon yapp sistemik direnci daha da azaltaca iin kullanlmamas gereken dier ilalardr. Pulmoner darln iddetli olduu durumda ve hipoksik nbette frmn iddeti azalr. S2 tek veya pulmoner komponenti yumuaktr. FT VSDnin frm duyulmaz. Tedavi: Ama iddetli hipoksi sekelini nlemek iin pulmoner kan akmnda hzl art salamaktr.
152
iddetli sa ventrikl obstruksiyonlar duktusa bal olduunda prostoglandin E1 infzyonu verilmelidir. Hafif obstruksiyonu olanlarda cerrahi giriim yaplana kadar dehidratasyondan kanlmaldr.
Demir eksiklii dispne ataklarna zemin hazrladndan demir tedavisi verilmelidir. Oral propranolol tedavisi hipoksik nbet skl ve iddetini azaltr. Hem siyanotik atak proiflaksisi hem de tedavisinde verilen tedavi propanololdr. *Kalp yetersizlii; FTde beklenmez(!!!!). Asiyanotik bebeklerde grlebilir. Cevap C 44. Prematre doan 2 gnlk bebein fizik muayenesinde siyanoz bulunmuyor ve oskltasyonda sol subklavikler blgede devaml frm duyuluyor. Nabz basnc artm bu bebek iin en olas tan aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Atrial septal defekt Aort koarktasyonu Ventrikler septal defekt Fallot tetralojisi Patent duktus arteriozus
Baknz 45. sorunun aklamas Cevap E
153
45. nceki (44 numaral) soruda sz edilen bebein tedavisinde tercih edilmesi gereken ila aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Digoksin ndometasin ACE inhibitr Beta blokr Amiodaron
Aklama: ok iyi hazrlanm bir PDA sorusu ve tedavisi olmasa da idare eder. Patent Duktus Arteriozus Duktus arteriozus aortann sol subklavial arterin hemen distali ile sol pulmoner arter arasnda bulunur. Doumdan sonra fonksiyonel olarak kapanr. Maternal rubella enfeksiyonu geirenlerde daha sk grlr. Preterm yenidoanlarda en sk grlen konjenital kalp hastaldr. Kas yaps ve endotel pretermde normaldir ve spontan kapanma olasl termden daha fazladr. Duktusun ak olmasnn salayanlar; Prostoglandin, hipoksi, asidoz, furosemid Duktusun kapanmasn salayanlar; Asetilkolin, bradikinin, oksijendir, NSA ilalar. Fizik muayene; Artm nabz basnc, srayc nabzlar, devaml gk grlts makine eklinde frm. Ak tutmak iin PGE1, kapamak iin indometazin gibi NSA kullanlr. antn bykl; duktus byklne ve pulmoner vaskler dirence baldr.
154
Klinik: Kk PDA asemptomatiktir. Byk PDAllar Byk VSD gibi kalp yetersizliine neden olur. Pulmoner kanlanma artar ve sk akcier enfeksiyonlar grlr. Pulmoner hipertansiyon geliir. Apikal vuru belirgindir. Nabz basnc artmtr. Sol ikinci KA en iyi duyulan, sol klavikulaya doru, sol sternal kenarn aasna ve apekse doru yaylan, trilin elik ettii, sistolik komponenti daha belirgin olan bir devaml frm (makine frm, gk grlts) duyulur. Pulmoner hipertansiyon gelitiinde diyastolikteki frm azalr veya yok olur. Mitral kapaktan geen kan artt iin middiyastolik rulman duyulur.
155
Pulmoner hipertansiyon geliince diferansiye siyanoz olur. st normal alt siyanotik. EKG: 123TELE: 123Kk PDAda normaldir. LA, LV, asendan aortada byme ile KMG geliir. Pulmoner vaskler imajlar belirgindir. Eisenmenger gelimi ise kalp bykl normal, pulmoner hipertansiyona ait belirtiler vardr (pulmoner konus belirgin, TELE de budanm aa manzaras) Ayrc tan; Venz hum; srtst yatnca yada juguler venlere bas yapnca frm azalr veya kaybolur. Ayrca ban pozisyonu deimekle frmn iddeti deiir Aortikopulmoner pencere; frm sklkl sistolik ve sa tarafta daha iyi duyulur. Asendan aorta ve ana pulmnoner arter arasnda balantdr. Trunkustan fark Aort - pulmoner kapak ve septum normaldir. Sinus valsalvann kalbin sa tarafna veya pulmoner artere rptr; ani gs ars ve ani gelien kalp yetersizlii grlr. Marfan sendromunda ve aort infektif endokarditinde olur. Koroner arteriovenz fistller: frm sa sterna kenardadr. Koroner arterler ile atrium, ventrikl (sa en sk), pulmoner arter arasnda olur. Sa koronerden massif kollaterallerle birlikte aberan sol koroner arter Trunkus arteriozus: Siyanotiktir, frm sa 2. KA Kk ve orta genilikteki PDAda normal veya sol ventrikl hipertrofosi saptanr. Geni PDA mevcut ise kombine ventrikl hipertrofisi Pulmoner venz hastalk gelimi ise RVH grlr.
Pulmoner stenoz; Nabz basnc artmamtr.
156
AY+VSD, AY+MY sistolodiyastolik frmlerdir. Devaml frm denilmez. (to and fro frmleridir) Komplikasyonlar: Prematr PDA dnda PDAnn spontan kapanma ans ok azdr. Kalp yetersizlii en sk ve en erken grlen komplikasyonudur. nfektif endokardit her yata grlebilir. Duktus ap azaldka risk artar. Pulmoner hipertansiyon (Eisenmenger sendromu) cerrahi uygulanmayan byk PDA da geliir. Nadir komplikasyonlar; Tedavi: Preterm ocuklardaki PDAnn medikal tedavisinde indometazin ve ibuprufen gibi nonsteroid antinflamtuarlar verilir. Sv kstlamas ve kalp yetersizlii tedavisi yaplr. Medikal tedavi baarsz olur ise transkateter koil veya cerrahi olarak kapatlmaldr. Elektif kapatma 6ay- 2 yata yaplr. Kk PDA kapatlmann amac endokarditi ve dier ge komplikasyonlardan korumak, byk PDA da kapatmann amac kalp yetersizlii nlemek pulmoner hastalk gelimesini nlemektir. Cevap B Pulmoner arter veya duktusun anevrizmal dilatsyonu, Duktal kalsifikasyon, Duktusun embolizasyon ile birlikte infektif olmayan trombozu Paradoksal embolizasyondur.
157
46. Diyabetik ketoasidoz tablosuyla bavuran 10 yandaki kz hastada kusma ve uykuya eilim gzleniyor. Fizik muayenede % 10 dehidrate olan hastann, laboratuvar incelemelerinde kan gaznda pH: 7, 1, HCOg: 6 mmol/L olarak bulunuyor. Bu hastaya ilk bir saatte uygulanmas gereken tedavi aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) ntravenz % 0, 9'luk NaCl 10-20 ml/kg verilmesi ntravenz bolus inslin 1 U/kg verilmesi + % 5 glukoz infzyonu ntravenz bolus NaHCO3 2 mEq/kg verilmesi ntravenz bolus inslin 1 U/kg verilmesi ntravenz KCl 2 mEq/kg infzyonu
Benzer bir soru 2003 ylnda soruldu. Diyabetik ketoasidozun tedavisine ilk bir saatte 10-20 ml/kg veya 400 ml/m % 0, 9luk NaCl verilerek balanr. nslin ve dier tedaviler 1. saatin sonunda balanr. Diyabetik ketoasidoz (DKA) Tip I DM'nin ocukluk anda en nemli ve akut dnemde en lmcl komplikasyonu ketoasidoza sekonder gelien beyin demidir. DKA etiyoloji: lk tanl DM (%20-40) nfeksiyonlar: (zellikle solunum yolu infeksiyonlar). Yetersiz inslin kullanm Stres Hipokalemi ve yetersiz sv alm lalar (Beta blokerler, steroidler, tiazidler ve kalsiyum kanal blokerleri)
158
Diyabetik keto asidoz (DKA) snflandrlmas: Klasik olarak semptomlarn derecesine, ketonri, ketonemi, artm iyon a, azalm bikarbonat ( veya total CO2), artm osmolalite ve hipertonik dehidratasyona gre deerlendirlir.
Normal CO2 pH Klinik 2028 7.357.45 Deiiklik yok Hafif 1620 7.257.35 Oriente, alert, bitkin Orta 1015 7.157.25 Kussmaul solunum, oriente ancak uykuya eilimli, uyandrlabilir. Ar <10 <7.15 Kussmaul veya deprese solunum, bilin bulankl, koma dzeltilmi Na > 150 olmas
Dzeltilmi Na: [serum glukozu - 100] / 100 x 1, 6 + serum Na Diyabetik ketoasidoz tedavi Sv defisiti: dame+ kayp olarak ve 36-48 saate yaylarak verilir. Hesaplanan defisitin yars 12 saatte, kalan 24 saatte verilir. Hastalar dehidrate olduu iin gelite 20 cc/kg serum fizyolojik yapldktan sonra inslin ve sv tedavisine devam edilir. NaHCO3 tedavisi metabolik alkaloz ve paradoksal serebral asidoza neden olaDiyabetik ketoasidozda bikarbonat tedavisinin sakncas; En nemli sakncas paradoksal serebral asidoz (pH normal ya da yksek olursa solunum uyars durur, CO2 artar). Bikarbonat kan beyin bariyerini ok az geer, CO2 rahatlkla MSS ye geer, BOSda HCO3 / CO2 oran der. ca iin pH <7, 1 ve HCO3 <5 mEq/L olmadka verilmez.
159
abuk etkili inslin 0, 05-0, 1 /kg/saat verilir. Diabetik ketoasidozda subkutan inslin tedavisine balamann en nemli endikasyonu metabolik asidozun dzelmesidir. Kan gaznda pH 7. 30 ve bikarbonat >15 mEq/l olduktan sonra geilir. DKAda tedavi srasnda ortaya kan balca komplikasyonlar; Hipoglisemi Hipopotasemi Hipofosfatemi; solunum kaslarnda tutulumu Hipokalsemik tetani Beyin demi Mide ieriinin aspirasyonu Fazla sv yklenmesi sonucu konjestif kalp yetmezlii Tromboembolik komplikasyonlar
Beyin demi riskinin azaltlmas iin: Sv kaybnn genellikle 36-48 saatte yerine konmas 24 saatte verilen svnn 4 L/m2/gn gememesi Svnn sodyum konsantrasyonunun yksek tutularak serum osmolalitesinde hzl dsnnlenmesi Kan ekerinde saatlik 75-100 mg/dl olacak ekilde kademeli d nerilmektedir. Bikarbonat kullanmndan kanlr. Cevap A
160
47. On bir yanda kz hasta boyunda ilik yaknmas ile bavuruyor. yksnden, bir yldr boyunda ilii olduu ve boy uzamasnn yetersiz olduu reniliyor. Yaplan fizik muayenede evre II guatr saptanyor. Laboratuvar incelemelerinde TSH dzeyi yksek, FT4 dzeyi dk ve Anti TPO pozitif bulunuyor. Bu hasta iin en olas tan aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Subakut tiroidit Spratif tiroidit Riedel tiroiditi Graves hastal Hashimoto tiroiditi
Endemik iyot eksiklii olmayan blgede ocukluk anda en sk guatr nedeni olan Hashimoto tiroidit bilgisini snayan, pediatrinin kolay sorularndan birisi. Olguyu irdeleyecek olursak; Hashimoto Tiroiditin en sk bavuru yaknmalarndan boy ksal ile getirilen preadelosan kz ocuu, fizik muayenede guatr (+), hipotiroidi ve AntiTPO pozitiflii verileri soruyu zmek iin yeter de artar bile. Ayrca Hashimoto tiroditinde hipertiroidi / otirodi veya hipotiroidi olabileceini hatrlatmak gerekir. Kronik lenfositik tiroidit (Hashimoto): Edinsel en sk hipotiroidi nedenidir. yot eksiklii olmayan (nonendemik) blgelerde guatrn en sk nedenidir. Dier otoimmun hastalklar gibi en sk adolesan dnemde ve kzlarda daha sktr. Aile yks pozitiftir. HLA DR4 ve 5 ile lenfositik formu, fibrotik formu ise DR 3 ile birliktedir.
161
Otoimmun tiroidit grlen hastalklar: Tip I- II otoimmun poliglandler sendrom Turner sendromu, Klinefelter sendromu, Down sendromu Dier otoimmun kkenli hastalklar; tip I DM, Addison hastal, oofroit, pernisyz anemi, lyak, Sjgren sendromu, gibi pek ok hastalklarlda olabilir. Hashimoto tiroiditinde patolojik bulgular: Tiroid bezinde lenfosit infiltrasyonu ve tiroid dokusunda oksifilik karakterli, bol vakuol ieren Hurtle (Askenazi) hcreleri vardr (patagonomik). Klinik lk bulgu bymede duraklama ve guatrdr. Tiroid bezi diffz ve arsz olarak bymtr. Balangta yumuak ve yumruludur, hastalk ilerledike sertleir ve nodller oluur. Genellikle troiddirler.
Tans: Kesin tans biyopsidir. Antikorlar pozitif bulunur. Hastaln evresine gre TSH ve T4 deiir. Tans iin USG ve sintigrafi gerekli deildir. Hastalarn dzenli tiroid fonksiyonlar asndan izlemi gerekir. Sintigrafi ve USG bulgular USGde hipoekojenite Sintigrafide %60-70 benekli grnm vardr (sintigrafide iyodu tutmayan souk nodller nedeni ile). Perklorat testi (+) olur.
162
Hashimoto tiroiditinde antikorlar: Anti-tiroid peroksidaz (anti-TPO eski ad anti-mikrozomal antikor. Anti-tirogloblin (anti-TG) antikorlar. Hastaln etiyolojisinde nemsiz olan antikorlardr. Tirotiropin reseptr blokan antikorlar (TRB Ab) (+). Atrofiye neden olur. En sk antikorlar anti TPO ve anti TGdir. Cevap E 48. Dokuz ya alt aylk kz ocuunun fizik muayenesinde, meme ve aerolasnn geniledii ancak birbirinden snr ayrm yaplamad, pubik kllanmasnn olduu ve kvrmlamaya henz balad, pubik blgesinin koyulat gzleniyor. Menstrasyonu balamayan bu ocuun seksel maturasyon evre aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Evre I Evre II Evre III Evre IV Evre V
Tanner Evreleme bilgisini sorgulayan TUS iin detay saylabilecek bir soru. Tek tek klar irdeleyecek olursak; Evre 1 prepubertal evredir. Menar genellikle evre IVden sonra balar. Geriye evre II ve II kalr. meme ve aerolasnn geniledii ancak birbirinden snr ayrm yaplamad, pubik kllanmasnn olduu ve kvrmlamaya henz balad durum Evre IIIde grlr.
163
PUBERTE VE BOZUKLUKLARI GnRHnn salnm sklk ve zellikle ampltdnde artma ile sonulanan LH salnm sklk ve ampltdndeki artma ile puberte balar LH teka hcrelaerini uyarp andorjen sentezletir, FSHda granloza hcrelerinde aromataz uyarak strojen yapmn salar. Erkekte LH leydig hcrelerden testosteron salmn salar. Puberte kzlarda 8-13 ya Erkeklerde 9-14 ya Puberte balang ya kronolojik yatan ziyade kemik ya ile dorudan ilikilidir Puberte bulgular daha kmadan, LH piki balamadan nce adrenalalerden androjen salmaya balar. Dihidroepiandrostenedion ve slfat (DHEA ve DHEAS) esas adrenal kaynakl androjenlerdir. Adrenar gonadlarn aktivite kazanmasndan (gonadar) bamszdr. Santral ve periferik pubertede ayr ayr etkilenirler. Kzlarda pubertenin ilk bulgusu meme geliimidir. Telar Pubar Aksillar Menar Erkeklerde pubertenin ilk bulgusu testislerin bymesi ve skrotumun incelmesi (>3ml veya > 2. 5cm) Tanner Evremelesi Telar: Evre 1 (prepubertal): Papilla elevasyonu Evre 2: Meme ve papilla elevasyonu, areola genilemesi.
164
Evre 3: Meme ve areolann ayrlmadan bymeye devam etmesi. Evre 4: Papilla ve areolann sekonder ykselmesi. Evre 5: Areolann ekilip meme konturlarnn olumas.
165
Pubik kllanma: Evre 1: Pubik blgede pigmentli kl yoktur. Evre 2: Balca labial blgede pigmentli dz kllar mevcuttur. Evre 3: Pigmentli kllar kvrklamaya ve mons pubis zerine yaylmaya balamtr. Evre 4: Pigmentli kllar mons pubise yaylm fakat geni tam doldurmamtr. Evre 5: Kllar pubik geni sk olarak kaplamtr (Erikin evre)
Kzlarda: Meme evre 2- 3 arasnda iken boy hzlanr. Arlk art ise evre IVte olur. Menar en ok evre IVte olur.
166
Erkeklerde boy, tart ve penis bymesinin piki kzlara gre daha ge olur. Evre IVte olur. Spermar: Evre IIIte olur.
167
Erken puberte (puberte prekoks): Kzlarda 8 erkeklerde 9 yandan nce pubertenin balamasdr. Periferik veya santral olarak ayrlr. Cevap C 49. Aadaki nbet tiplerinden hangisi yenidoan dneminde grlen nbet tiplerinden biri deildir? A) C) E) Tonik Jeneralize tonik- klonik Fokal klonik B) Miyoklonik D) Multifokal klonik
Artk gerekten klasiklemi bir yandal ve TUS sorusu. Yenidoan beyninden jeneralize tonik klonik nbet IKMAZ !!! YENDOAN KONVLZYONLARI Yenidoanda grlmeyen nbet jeneralize tonik klonik nbetken, yenidoanda en sk grlen nbetler amorf nbetlerdir. Genel olarak nbetin en sk nedeni hipoksi- iskemidir. Nbette elik eden taikardi ve tansiyon art gibi otonomik deiiklikler mevcuttur. Nbet olmayan tablolar bebek sakinletirilince dururken nbet deimez. Duyusal uyaranlar ile nbet olmayan tablolar tetiklenirken, nbetler etkilenmez. Nbet d aroksismal bozukluklar; Jitternes ve beningn neonatal uyku myoklonisidir. Cevap C
168
50. Tuberoskleroz ile ilgili aadaki ifadelerden hangisi dorudur? A) B) C) D) E) Vcutta 0, 5-1 cm boyutlarnda, 5'ten fazla cafe-au-lait lekesi olmas tan kriteridir. Otozomal dominant gei gsterir. Geni henz belirlenememitir. Sadece deri ve beyni tutan bir hastalktr. Yzde port-wine nevus vardr.
Tuberosklerozun OTOZOMAL DOMNANT kaltmla getiini sorgulayan bir soru. Dier klarda yer alan cafe-au-lait lekeleri => Nrofibromatozis tip I Port-wine nevs => Sturge weber sendromu iin tipiktir. Tuberoskleroz cilt ve beyin dnda birok dokuda (zellikle kalpte RABDOMYOM) tutulum yapabilir. TUBEROZSKLEROZ (Bourneville hastal, TS) TSC-1 geni hamartin proteinini, TSC-2 tuberin proteinini kodlayan genlerindeki mutasyon ile oluan OD geen bir hastalktr. Asemptomatik tablodan ar mental retardasyon ve nbetlere kadar deien klinik spektrumu vardr. Semptom ve bulgular ne kadar erken balarsa mental retardasyon riski o kadar yksektir. Beyin ve deri dnda, kalp, bbrek, gz, akcier ve kemikleri de tutar. Kalpte rabdomyoma neden olur. Kalpte rabdomyom: Fetal EKO ile saptanabilir. En sk sol ventrikl apeksinde yerleimlidir. Spontan gerileme gsteriri. Aritmi ve kalp yetersizlii yapar.
169
Tan: ki majr veya 1 majr 2 minr bulgu ile konur. Majr bulgular: Deri bulgular, gz ve beyin bulgular, tmrler (kalpte rabdomyom, bbrek ve akcier tmrleri) Minr bulgular: Kemik kistleri, rektal polip, bbrek d hamartomlar, multipl renal kistler, retinal akromik yama, gingival fibrom. Deri bulgular: En sk bulgu hipopigmente lekedir. En az 3 tane olmaldr. Gvde ve ekstremitelerde yerleir. Wood ile saptanr. Adenoma sebaseum: Malar blge ve enede sktr. Zamanla byr ve birleirler. Shagreen patch: En sk lumbosakral blgede olur. Portakal kabuu grntsne neden olur. Subungal ve periungal fibromlar: adlesan dnemde geliir.
Retina ve beyin lezyonlar: Retinal lezyonlar dut benzeri tmrler, hamartomlar, akromik leke. Beyin lezyonlar: Karakteristik beyin lezyonu tuberlerdir. Tuberler serebral hemisferlerin kvrmlarnda ve subependimal blgede yerleir. Subepandimal olanlar ventrikl iine doru uzayabilir (damlayan mum grnts). Tuber says arttka nrolojik prognoz ktleir. Foramen Monro tkayarak hidrosefali yapabilirler. Beyin tmrleri NFden daha azdr. Tuberler Subepandimal dev hcreli astrositoma (SEGA) dnebilirler. Bbrekte anjiyomyolipom, renal kistler Akcierde lenfanjiyomyomatozis klasik lezyondur. Dier organ lezyonlar:
170
Bebeklik dneminde infantil spazm, hipsiaritmik EEG paterni, deride hipopigmente alanlar ve kranial BTde periventrikler kalsifiye tuberler grlr. ocukluk anda sklkla generalize nbetler ve patogonomik deri lezyonlar ile tan konulur. Cevap B 51. Yineleyen hlt (wheezing) yks olan hastada aadakilerden hangisi dnlmez? A) B) C) D) E) Broniyal astm Gastrozofageal refl Kistik fibrozis Broniolitis obliterans Plevral efzyon
Tekrarlayan hlt etiyolojisini deneyen kolay sorulardan biri. Bronial astm, Gastrozefagial refl, Ksitik fibrozis ve Broniolitis Obliterans rekrren wheezing etiyolojisinde sklkla karlalan nedenlerdir. Ancak plevral effzyonun tekrarlayan wheezinge yol amas beklenmez. Hlt ve Broniyolit ocuklarda hltnn en sk sebebi viral enfeksiyonlardr. Tekrarlayan hltda ise en sk neden astmdr. Persistan hltya neden olan evresel faktr sigaradr. Hlt nedenleri 1. nfeksiyonlar: Viral (RSV, human metapnmo virus Parainfluenza, Adeno, influenza, rinovirs), Dier (klamidya, Tbc, histoplazma)
171
2. 3.
Astm Anatomik anomaliler: Santral hava yolu anormallikleri (Larinks, trakea ve/veya bronkomlazi, trakeazefagal(zellikle H tipi fistl), laringeal yark (zellikle aspirasyona yol aan)
4. 5.
Hava yolu bassna yol aan patolojiler: Vaskler halka ve ask, mediastinal LAP. ntrinsik hava yolu anormallikleri: Hemanjiom, sekestrasyon, kistik adenomatoid malformasyon, lober amfizem, sol-sa antl konjenital kalp hastal (artm pulmoner dem), yabanc cisim.
6. 7. 8. 9.
mmn yetmezlikler (IgA eksiklii, B hcre eksiklii, ADS) Mukosilyer bozukluk: Kistik fibroz, primer silier diskinezi, bronektazi Bronkopulmoner displazi Aspirasyonlar
Akut Broniyolit: En sk RSVye bal oluur. Viral st solunum yolu enfeksiyonu bulgularndan sonra ksrk, taipne, hlt, saptanr. Kk ocuklarda apne tek bulgusu olabilir. En ar dnem 2- 3 gindr. Radyografide havalanma art ve atelektaziler olabilir. Tan klinikle konur. Destek tedavisi yaplr. Broniolitis obliterans: Broniol ve kk hava yollarnn hastaldr. Etiyolojide en nemlisi adenoviruslerdir. Dier enfeksiyon etkenleri ve otoimmun hastalkalr, toksin inhalasyonu da inflamasyon yaparak neden olur. AC transplantasyonu ve kemik ilii transplantasyonu sonras da oluur. Terminal broniyol, respiratuar broniyol ve alveoler duktuslar tutulur. Endobronial granlasyon ve peribronial fibrozis vardr. Broniyolitis obliterans organize pnmonide, hasar alveolleri de tutar. Fibroblast proliferasyonu ve fibrozis geliir.
172
Broniolitis obliteransta klinik: Ksa bir iyileme dnemini izleyen, ksrk, ate, siyanoz, dispne, gs ars ve solunum gl ilk bulgu olabilir. Hlt ve krepitasyonlar saptanabilir. En iyi tan yntemi AC biyopsisidir. Cevap E 52. Zeks normal olup, uzun boy, aortik dilatasyon ve lens dislokasyonu olan bir ocukta aadaki hastalklardan hangisi dnlmelidir? A) B) C) D) E) Marfan sendromu Nrofibromatozis Fenilketonri Glutarikasidri Hurler sendromu
Normal zekal uzun boy, lens dislokasyonu ve aortik dilatasyon MARFAN sendromunun tipik zellikleridir. Ayrc tanda Homosistinri nemlidir.
Homosistinri ve Marfan Sendromunda Ayrc Tan Belirtiler Gz MSS Homosistinri Lens dislokasyonu aa doru Zeka gerilii, epilepsi, serebral tromboemboliye bal bulgular, psikiyatrik bozukluklar Kardivaskler Arteryel ve venz trombsler, yz Dissekan anevrizma, mitral kapak sistem Slfitri kzarmas Var prolapsusu, aort dilatasyonu Yok Marfan Sendromu Lens dislokasyonu yukar doru Zeka gerilii nadir
173
Marfan sendromu; OD geer, zeka gerilii ve epilepsi olmaz, tromboemboliden ziyade aort diseksiyonu gibi anomaliler grlr. Lens ektopisi yukar doru olur. Cevap A 53. Doumdan sonraki ilk gnlerde balayan kusma, ishal, hepatosplenomegali, ate ve gelime gerilii olan 2 ay-lk bebein, ekilen karn grafisinde adrenal bezlerde kalsifikasyon saptanyor. Bu hasta iin en olas tan aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Kolesteril ester depo hastal Wolman hastal Zellweger sendromu Neonatal adrenolkodistrofi Mitokondriyal hepatopati
Malabsorbsiyon, hepatosplenomegali ve adrenal bez kalsifikasyonu = Wolman hastal Wolman hastal: Kolesterol esterler ve trigliserit visseral organlarn histiositik kpk hcrelerinde depolanr. Yaamn ilk haftasnda gelime gerilii, iddetli kusma, steatore, abdominal distansiyon ve HSM grlr. Adrenallerin kalsifikasyonu tipiktir. Kaeksi, periferik dem ve kalp yetersizlii sebebi ile 6 ay iinde lm gerekleir. Spesifik tedavisi yoktur. Cevap B
174
54. Kronik ishal, gelime gerilii, az ve perianal blgede bllz lezyonlar olan ve plazma inko dzeyi dk olan 8 aylk bir bebekte en olas tan aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) lyak hastal Abetalipoproteinemi Primer lenfanjiektazi nek st alerjisi Akrodermatit enteropatika
inko eksikliini laboratuar olarak verip de beraberinde az ve perianal blgede bllz lezyonlar deyince herhalde akla sadece Akrodermatitis enteropatika gelir !!! inko Zinc finger proteinlerin yapsnda bulunur. Gen transkripsiyonunu dzenler. Et, kabuklu deniz rnleri, tam tahl, baklagiller ve peynirde bulunur. inko verilmesi diarede iyilemeyi kolaylatrr. Nrogeliimsel olumlu etki yapar. Eksiklii; bymede azalma, dermatit (ekstremite ve orifislerin etrafnda veziklobllz lezyonlar; akrodermatitis enteropatika), immunitede bozulma, yara iyilemesinde gecikme, hipogonadism, diare olur. Toksisite; Karn ars, diare, kusma olur. Bakr eksikliinde bulgularda ktleme olur. Cevap E
175
55. Aadaki baklk sistemi bozukluklarndan hangisinde hipergamaglobulinemi sk rastlanan bir bulgudur? A) B) C) D) E) Ar kombine immn yetmezlik Bruton hastal Yaygn deiken immn yetmezlik Kronik granlomatz hastalk X'e bal lenfoproliferatif hastalk
Bu soruda primer immun yetersizlikler iinde hipergammaglobulineminin olabilecei immun yetersizlik sorgulanmaktadr. Vurguland zere primer immun yetersizlikleri, izole B, izole T, kombine, ntrofil sorunlar ve kompleman defektleri olarak gruplandrmtk. Bruton hastalnda, sk deiken immun yetersizlikte Ig dzeyleri dktr, brutonda hi Ig bulunmaz. Ar kombine immun yetersizlik en ar formdur ve ne T ne de B hcresel taraf bulunmaz, Ig dktr. X e bal lenfoproliferatif hastalk (Duncan hastal) olarak bilinir ve izole EBV ye kar olan zel bir immun yetersizliktir, B ve birlikte T hcre yetersizlii elik eder. Kronik granlomatz hastalk ise izole ntrofil, yani fagositer sistem defektidir. B ve T taraf tmyle normaldir. Derste de vurguland zere sk tekrarlayan S aureus enfeksiyonlar Ig dzeyini ykseltir. Tus-info Pediatri Kitab: Cevap D
176
56. Drt yandaki kz ocukta gastroenterit sonras idrar miktarnda azalma ve krmz idrar yapma izleniyor. Laboratuvar incelemesinde anemi, trombositopeni ve serum kreatinin deeri 1,7 mg/dL olarak saptanyor. Bu hasta iin en olas tan aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Postenfeksiyz glomerlonefrit nterstisyel nefrit Rotavirus nefriti Hemolitik remik sendrom IgA nefropatisi
Gzel ve kolay bir soru. 5 ya altndaki bir ocukta ishal sonras gelien akut renal yetmezlik, anemi ve trombositopeni => HEMOLTK REMK SENDROM Hemolitik remik Sendrom (HS) Triad: Mikroanjiopatik hemolitik anemi Trombositopeni Akut bbrek yetmezlii ile karakterize
Kk ocuklarda akut bbrek yetersizlii (ABY)nin en sk renal nedeni hemolitik remik sendromdur. Genellikle 4 ay- 4 ya ocuklarda olur. HS neden olan en sk enterohemorajik E. coli (0157: H7) ve Shigella dysanteriae tip 1 gastroenteritinden sonra olur. Tipik HS postdiareal olanlar iin kullanlr. 5-10 gn sonra ani balayan oligri, solukluk, ar irritabilite, letarji, konvlziyon, dehidratasyon veya dem, HSM ve az sayda hastada sarlk da bulunur.
177
Primer olay endotel hcre hasardr, kapiller ve arteriollerde lokalize phtlamaya yol aar. Lokalize hasar sonucu mikroanjiopatik hemolitik anemi ve trombositopeni geliir. DIC olagan deildir.
Trombotik trombositopenik purpuradan farkl zellikleri: HS triadna ek olarak ate ve ciddi MSS bulgular grlr ve pentadn olutururlar. TPP daha ok gen kadnlarda olur, ncesinde diare yks azdr ve balangc yavatr. AGEde antibiyotik tedavisi HS riskini artrr. Laboratuvar bulgular: Hb genellikle 5-9 g/dl aralndadr. Retiklositoz grlr. Plazma haptoglobulini azalr, hemoglobini artar. istositler grlr. Coombs testi negatiftir. Belirgin lkositoz ve trombositopeni vardr. PT ve APTT normaldir. Uzama varsa DICten ziyade K vit eksikliine (AGE nedeni ile) baldr. drarda minimal hematr ve proteinri olur. Bbrek yetersizlii hafif veya diyaliz gerektirecek dzeyde olabilir.
Komplikasyonlar Anemi, volm yklenmesi, hipertansiyon, remi Asidoz MSS bulgular (konvlziyon, koma)
178
Kolit (melena, perforasyon) Diyabetes mellitus ve pankreatit Rabdomyoliz Cevap D
57. Aadaki sistemik hastalklardan hangisi ocuklarda glomerlonefrit ile birlikte grlmez? A) B) C) D) E) Goodpasture sendromu Romatoid artrit Lupus nefriti Henoch-Schnlein purpuras Vasklit
Kolay bir soru. nk Goodpasture sendromu, SLE, Henoch Schnlein purpuras ve vasklitlerde Renal tutlum olabilir ve zellikle bu grup hzl ilerleyici kresentrik glomerlonefrit yapar. Juvenil romatodi artritte (zellikle sistemik JRA) eklem dnda visseral organlardan GZ, KC, dalak ve perikard, plevra tutulumlar olsa da glomerlonefrit beklenmez Cevap B
179
58. Sk riner sistem enfeksiyonu geiren ocuklarda riner ultrasonografi sonrasnda yaplmas en uygun tetkik aadakilerden hangisidir? A) eme sistoretrografisi B) ntravenz piyelografi C) Manyetik rezonans rografi D) Kontrastl karn bilgisayarl tomografi E) DTPA bbrek sintigrafisi Tekrarlayan idrar yolu infeksiyonu olan tm ocuk hastalara ncelikle USG yaplmaldr. Bundan sonraki basamakta zellikle ocuklarda VUR bata olmak zere riner anomaliler sk olduu iin, idrar kltrnn steril olduunu grdkten sonra Voiding sistoretrografi uygulanmaldr. Refl saptandktan sonra st riner sistem skar/anomali asndan grntlenmelidir. USG, BT, dimerkapto sksinik asit (DMSA) kullanlabilir. DMSA; skar iin kullanlan en uygun metoddur. Ancak hidronefrozu saptamada gvenilir deildir. Cevap A
180
59. gn sren yksek atein dmesinden sonra vcudunda tek tek maklopapler dkntler beliren, bir yandaki st ocuunda aadaki hastalklardan hangisi dnlmelidir? A) B) C) D) E) Kzamk Eritema infeksiyozum Kzl Suiei Roseola infantum
Klasik pediatri enfeksiyon sorusu. St ocukluu dneminde nce yksek ate, atein kriz eklinde dmesinden sonra gvdede daha belirgin olan maklopapler dknt bize 6. hastal ( rozeola infantum, ekzentema subitum) gsterir. Tus-info Pediatri kitab. Cevap E 60. Okul andaki ocuklarda trakeobronite ve pnmoniye en sk neden olan mikroorganizma aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Chlamydia pneumoniae Bordetella pertussis Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Haemophilus influenzae
181
Pediatri sorularnn kolay sorularndan biri. 5 ya zerinde aslt solunum yolu enfeksiyonun en sk etkeni Mycoplasma pneumoniaedr. Yaa gre Pnmoni etkenlerin sklk sras: Yenidoan dnemi: S. pyogenes, E. coli ve dier gram negatifler, S. pneumonia, H. influenza (tipB ve tiplendirilemeyen) 1-3 ay afebril pnmoni: C. trachomatis, M. hominis, U. urealiticum, CMV 1-3 ay febril pnmoni: RSV ve dier virusler (parainfluenza, influenza ve adenovirus), S. pneumonia, H. influenza (tip B ve tiplendirilemeyen) 3 ay 5 ya aras en sk viral (yukardakilerin ayn), bakteriyellerden en sk S. pneumonia, H. influenza (tip B ve tiplendirilemeyen)dir. 5 yatan sonra en sk M. pneumonia, C. pneumonia, S. pneumonia ve H. influenzadr Cevap C 61. Otuz yldr lseratif kolit tans ile takip ve tedavi edilmekte olan 55 yanda erkek hasta hastaneye bavuruyor. Yaplan kolonoskopide tm kolonun tutulduu gzlenirken, alnan biyopsi rneklerinde in situ karsinom belirleniyor. Bu hasta iin en uygun yaklam aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Total prokto kolektomi Total kolektomi Tedavisiz izlem Kromoendoskopi ile biyopsi tekrar leostomi ile medikal tedavi
182
LSERATF KOLT 1. 2. Kolon mukozasn tutan inflamatuar bir hastalktr. mmnolojik hiperaktivasyon L1 reseptr antagonist/ L1 oran azalr. 5. 6. 7. 8. 9. Appendektomi ve sigara iilmesi lseratif kolit gelimesine kar koruyucudur. 4. Ailesel yatknlk var (HLA DR2). DR 1501 daha selim seyirli, DR 1502 daha ciddi kliniktir. Crohn GKn her blmn tutabilirken K sadece kolona zgdr. K proktit olarak balar; arada hi salam mukoza brakmadan proksimale ilerler Pankolit backwash ileitis Hemotekezya en sk semptomdur. En sk grlen barsak d bulgu, periferik artrit ve ankilozan spondilit (reversible) Sklerozan kolanjit irreversibledr. Kolon karsinom riski artmtr. 10. Perianal tutulum seyrektir. 11. Mukoza demli, lsere ve hemorajik psdopolipler grlr. 12. lseratif kolit ve Crohn ayrm yaplmaldr. 13. ANCA: pANCA (p=perinkleer) ise lseratif kolite zgdr. 14. ASCA: ASCA crohn hastalnda pozitiftir. 15. Tedavide, 5ASA trevleri ve immnmodulatrler kullanlr. 16. Medikal tedaviye cevap vermeyen aktif hastalk, kanser riski, ciddi kanama, perforasyon ve obstrksiyon durumunda cerrahi tedavi uygulanr. 17. Total proktokolektomi Ki tedavi eder. Gnmzde total kolektomi, mukozal proktektomi (rektal mukozektomi), ileal po anal anastomoz ilk tercihdir. Cevap: A
183
62. Aadakilerden hangisi prerenal ile renal azotem ayrmnn yaplmasnda en yararldr? Parametre A) drar/plazma re B) Fraksiyone sodyum atm (%) C) drar/plazma ozmolalitesi D) drar/plazma kreatinin E) drar sodyumu (mOsm/L) Prerenal <5 <1 >1, 5 <20 >30 Renal <3 >3 <1,5 >20 <20
Yukarda saylan parametrelerden renal, prerenal ayrm iin en deerli olan parametre fraksiyone sodyum atlm olup ikinci srada idrar/ plazma kreatinin orandr Akut Bbrek Yetmezlii Mortalitesi en yksek postoperatif komplikasyondur. drar knn 0.5 ml/kg/saatten az olmas ya da toplam gnlk idrar miktarnn 400 ml/gnn altnda olmas durumudur. prerenal azotemi cerrahi hastada en sk grlen ABY nedenidir. Prerenal: Hipotansiyon Hipovolemi, Renal arter tkankl stenozu, Kalp yetmezlii, Sepsis gibi nedenlere bal geliir. Renal (tbler nekroz) Prerenal sebeplerin uzamas (iskemik ATN), Travma, toksinler(endotoksin, kontrast maddeler) Nefrotoksik ila kullanm (streoid olmayan antiinflamatuar ilalar, aminoglikozitler, siklosporin, amfoterrisinB), Hemoliz (hemoglobinri), Rabdomiyoliz (miyoglobinri) gibi nedenlere bal geliebilir.
184
*Postrenal reter obstrksiyonukesilmesi, Mesane disfonksiyonu(anestezi, sinir yaralanmas), retral obstrksiyon gibi nedenlere bal geliebilir. Not: Ayn soru NFOTUS GENEL CERRAH AKLINDA BULUNSUN KISMINDA SORULMUTUR NFOTUS GENEL CERRAHI SAYFA 112 AKLINDA BULUNSUN SORULARINDA Cevap B 63. Hemorajik okta volm geniletici olarak kullanlan aadaki solsyonlardan hangisi kan viskozitesinde azalmaya yol aar? A) B) C) D) E) Hipertonik NaCl Albmin Dextran Ringer laktat Sksinillenmi jelatin
Hipovolemik ok tedavisi Pulmoner destek; Havayolunun alp, solunum salanmas ve O2 tedavisi: Ilk ncelik olmaldr. Ventilasyon yetersiz ise ve O2 tedavisine ramen arterial hipoksi varsa, entbasyon uygulanr. Sv tedavisi Izotonik elektrolitli svlar, boalan intravaskler alann doldurulmas ve preloadn ykseltilmesi amalanmaldr. Cerrahi hemostazn yaplmas nemlidir.
185
Ringer laktat: KC yetmezlii ve bbrek fonksiyon bozukluu yoksa tercih edilmelidir. Sv 1000 2000 ml / 30 dk gidecek ekilde ayarlanmaldr. Eer kan kayb varsa kaybedilen kan miktarnn 3 kat verilmelidir. Foley sonda: Bbrek fonksiyonlar izlenmelidir; erikinde idrar k 50 ml/saat zerinde tutulmaldr. Kan transfzyonu Arteriyel kann O2 ierii: (1.38 x Hb x SaO2) + (0.0031 x PaO2) ml O2/100 ml kan eklinde belirlenir. Eer kan kayb 1500 ml daha fazla ise kan kayplarnda transfzyon yaplmaldr. Plazma genileticileri (kolloidler) kullanlabilir. TDP ve albmin kullanlmaz. HES (hidroksietil niasta) Pulmoner dem, hcre d sv anda art riski, pahal, allerjik reaksiyonlar, kanama, trombositopeni ye yol aabilir. Kan vizkositesini azaltan ve trombosit adhezyonunu azaltarak trombositopeniyi nleyen ve kan hcrelerinin agregasyonunu azaltan dk molekl arlkl dekstran nerilmitir. Hipertonik solsyonlar (%37.5 NaCl)
Intraselller demi azaltr, ok kk hacimlerde kullanlr. Kalp kontraktilitesini ve katekolamin dzeylerini arttrr. Intrakranial basnc drr (kafa travmalarnda faydal) Ntrofil uyarmn ve adezyon molekllerinin salnmn azaltr
186
Vazoaktif ilalar erken dnemde kontrendikedir. pH <7.1 olmadka bikarbonat tedavisi yaplmamaldr Trendelenburg pozisyonu uygun deil Cevap C
Bbrekleri korumak amac ile dk doz dopamin, furosemid, mannitol verilebilir
64. Aadaki hormonlardan hangisi travma veya enfeksiyonlar nedeniyle bozulan vcut nitrojen dengesinin dzenlenmesi srecinde kas protein sentezini azaltr? A) B) C) D) E) Glukokortikoidler Lsin nslin Tiroid hormonu Byme hormonu
Kortizol glukokortikoidler: Hasar takiben sistemik sistemin tipine gre kortizol dzeyi artar. Kortizol glukagon ve epinefrinin aktivasyonunu pontansiyelize ederek hiperglisemiye neden olur. Karacierde glukoneogenezi arttran kortizol kas ve ya dokusunda inslin rezistansn arttrr. skelet kasnda protein ykmn arttrarak ve laktat salnm arttrmak sureti ile hepatik glukoneogenezis iin substrat oluturur. Travma esnasnda ya dokusundan serbest ya asitlerinin terigliseritlerin ve gliseroln salnmn arttrarak enerji kaynaklar oluturur.
187
Travmada en uzun sre kanda yksek seyreden hormon olup, yankta 4 8 hafta yksek tespit edilir Fizyolojik stres altnda en nemli hormondur. CHO metabolizmas: Glikojenoliz, glukoneogenez, hiperglisemi, periferik inslin direncine neden olur. Protein metabolizmas: Proteoliz, kas gszl, osteoporoza neden olur. Lipid metabolizmas: Serbest ya asitleri ve gliserol salnmn arttrr. Dolam: Kardiyak debi artar. mmnospresyon: Hcresel immnite: Timik fonksiyonlar azaltr, Tkiller ve NK fonksiyonlarn azaltr, gecikmi tip hipersensitiviteyi azaltr
Monositlerin hcre ii ldrme fonksiyonlarn, ntrofil speroksit reaksiyonlarn ve kemotaksisi azaltr. Ancak ntrofil fagositozu bozulmaz. Kortizol proinflamatuvar sitokinlerin (TNFalfa, IL1, IL6) retimini azaltr ve antiinflamatuar (IL10) sitokinleri arttrr. Ba dokusu: Kollajen sentezi azalr, yara iyilemesi bozulur. Travmada metabolik yant olarak ilk glukoneogenez balar. Cevap A
188
65. PaO2/FiO2 oran 200'n altnda, pulmoner arter kama basnc 18 mmHg'nin altnda ve akcier radyografisinde bilateral A) B) C) D) E) infiltrasyon tespit edilen hastada ncelikle aadakilerden hangisi dnlmelidir? Pulmoner emboli Masif plevral efzyon Aspirasyon pnmonisi Atelektazi Akut respiratuvar distres sendromu
ARDS (Erikin solunum yetmezlii sendromu) Kriterler: Akut balangldr. AC grafisinde bilateral yama tarznda infiltrasyonlar mevcuttur. Kardiyojenik AC deminin olmamas (PAKB < 18 mmHg) gerekir. Kardiyak debinin artmas Oksijen tedavisine cevapsz hipoksemi (pO2/FiO2 < 200), grlr. Hipoventilasyon hiperventilasyon (hiperhipokarbi) geliebilir. pApaO2 artar, komplians azalr, Fonksiyonel residel kapasite azalr. Hava yolu direnci artar, pulmoner ant oran artar, Ventilasyon/Perfzyon oaran azalr (l alan ventilasyonu artar) Eksdatif evre Alveolar epitel hasar ve pulmoner kapiller endotel permiabilitesinin artmas sonucunda proteinden zengin dem svs alveol doldurur. Alveolar septum kalnlar, hiyalen membranlar oluur. Lkosit infiltrasyonu ve tip II pnmosit hasarna bal surfaktan retimi azalr
189
Fibroproliferatif evre Kollajen ve fibronektin retimine sekonder alveolar fibrozis (710. gn) geliir. Rezolsyon evresi dem zlr, tip II pnmositler oalr, remodellingin gelitii evredir. ARDS nedenleri Travma, Sepsis, Ya embolisi, Pankreatit, Multiple transfzyonlar, DIC, Yanklar, Milier tberkloz, Ila ar dozlar (eroin, asetilsalisilik asit, metadon), Mide ieriinin aspirasyonu, Diffz pnmoni, Boulma, Iritan gaz inhalasyonu (NO2, Cl2, SO2, NH3), Duman inhalasyonu, Oksijen toksisitesi, Akcier kontzyonu, Radyasyon, Yksek basn Tedavi: Dk tidal volm yksek frekansl mekanik ventilasyon, PEEP, O2 tedavisi, Sv tedavisi Cevap E 66. Kanser invazyonunda plazminojeni plazmine evirerek etki eden mediyatr aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) E-kaderin ntegrin rokinaz Fibronektin P-kaderin
190
Fibrinolitik sistem: Fibrinoliz fibrini lizise uratarak damarlarn ak kalmasn salayan doal bir mekanizmadr. Trombin ve dier proteazlar ntralize edrek damarlarn ak kalmasn antitrombin III fibrinolizde nemli bir role sahip iken olumu olan fibrinin eritilmesinde en etkin role sahip olan ise plazmindir. FBRNOLZ Plazminojen aktivatrler: tPA Plazminojen inhibitrler: PAI1 ve a2antiplazmin Fibrinoliz endotel yzeyinde organize edilir Makrofajlar (plazminin aracl olmakszn) lizozomal proteoliz ile fibrini paralar tPA ve rokinaz dolamdaki plazminojeni aktif proteolitik enzim plazmine evirir Plazminojeni plazmine eviren dier maddeler kallikrein, F XIIa, F XIa dr. a2 makroglobulin, a1 antitripsin, antitrombin III, protein C (proteaz inhibitrleri); plazmini ve aktive olmu koaglasyon faktrlerini de inhibe ederler. Normal hcrelerde hcreler aras adezyon hcre yzeyi proteinleri arasndaki ilkiye baldr. Cadherin ailesinin kalsiyum adezyon molekllerinin hcreleri biribirine balama kapasitesine sahip olduklarna ve invazyonu baskladklarna inanlr. Kanser hcresinin invazyon yapabilmesi iin adezyon zellii kazanmas motilitenin balamas ekstraselller matrikste proteoliz yapabilmesi gerekir. Serin, sistein, aspartik proteinazlar ve matriks proteinazlarn hepsi kanser invazyonunda etkilidirler. Urokinaz ve
191
doku doku plazminojen aktivatrleri serin proteazlardr ve ve plazminojeni plazmine evirirler. Plazmin pek ok ekstraselller matriks komponentini paralayabilir bunlar fibrin, fibronektin, laminin ve proteoglikanlardr. dolays ile invazyonu kolaylatrc etki gsterir. Cevap C 67. Papiller tiroid kanserleri ile ilgili aadaki ifadelerden hangisi yanltr? A) B) C) D) E) En sk grlen ve prognozu en iyi tiroid kanseri tipidir. Psammom cisimcikleri bu kanser tr iin tipiktir. Cerrahi tedavi sonras, tiroid hormonu verilerek TSH basklanmas gereklidir. En sk hematojen yolla yaylr. ap 1-1, 5 cm'nin altnda olan tmrler okklt olarak adlandrlr.
Papiller Karsinom TSH baml tmrlerdir. 40 ya alt sktr. Kadnlarda 2 kat fazla grlr. Yaknma genellikle boyunda yava byyen arsz kitle eklindedir. Lokal ilerlemi hastalkla ilgili yaknmalar; disfaji, dispne, ses kskldr. psilateral servikal LN tutulumu zellikle gen hastalarda grlr. Bavuru annda uzak metastaz oran %115dir. %85 orannda lenfojen yol ile yaylr. Genellikle hastalar tiroiddir. Tiroid CAlarn % 5560 papiller karsinomdur. Boyun blgeleri radyasyona maruz kalm hastalarda en sk grlen tiroid malignensisidir
192
Tiroid epitel hcrelerinden kken alr. Direk grafide tmrde birbiri stne binmi kalsiyum birikimleri grlr. (Psammoma cisimcikleri) Orphan Annie hcreleri karakteristiktir. Bu tmrlerde nadiren anaplastik karsinoma transformasyonu grlebilir. % 2530 multisentriktir. Makroskopik olarak tipi bulunur; Minimal/oklt mikrokarsinom 1 cm veya daha az apl Tiroid kapslne lokal invazyon, lenf nodu metastaz Tesadfen saptanr ntratiroidal tmrler >1 cm Tiroid bezine snrl Ekstratiroidal tmrler Lokal ileri Tiroid kapsln ve evre yaplar invaze eden tmrler
Histolojik olarak; Klasik tip Folikler tip (folikler karsinom ile karr) Uzun hcreli tip (prognozu kt, agresif) Kolumnar hcreli karsinom (mortalite %90) Diffz sklerozan tip (otoimmn tiroiditler ile karr)
% 95 lenfatik, % 5 hematojen yolla metastaz yapar. Prognozu en iyi tiroid karsinomudur. 10 yllk yaam % 8590dr.
193
Tan: AB ile konur. Bilateral total tiroidektomi + RAI 131 ile tiroid ablasyonu Eer servikal LAP varsa MRBD yaplr. RAI 131 ile % 75 baar sz konusudur. Bilateral total tiroidektominin nedeni: Tmrn multisentrik olmas Total tiroidektomiden sonra TSHnn istenen dzeye ykselmesi RAI131in tirositlerce ok daha iyi tutulmasna yol aar. lmlerin ounun trakeal invazyon ve lokal rekrrens nedeniyle olmasndan dolay bilateral total tiroidektomi uygulanmaldr. Tedavi:
Tek bana en nemli prognostik belirte uzak metastaz, zellikle de kemik metastazdr.
Not: Ayn soru nfotus AKLINDA BULUNSUN ksmnda mevcuttur. Cevap D 68. Aadakilerden hangisi asemptomatik hiperparatiroidide paratiroidektomi endikasyonudur? A) B) C) D) E) Kreatin klerensinin normale gre % 15-20 azalmas 24 saatlik idrarda kalsiyum atlmnn 200 mg/dL'nin altnda olmas Hasta yann 60'dan byk olmas Serum kalsiyum dzeyinin normalin st snrndan 0,5 mg/dL fazla olmas Kemik dansitesinin T skorunun lumbar blge, kala ve distal radius'ta -2, 5'ten az olmas
194
Paratiroidektomi endikasyonlar Asemptomatik hiperparattoidide paratroidektomi tartmaldr bu konuda kesin kriter olmamakla beraber serum kalsiyum dzeylerinde daha kk ykselmeler (normalin st snrnn <1 mg/dl stnde) olan hastalarda herhangi alanda (radius omurga Ya da kala) llen kemik mineral younluu cinsiyet ve rka gre eletirilmi, ancak yaa gre eiletirilmemi kontrollerdeki deerlerin 2.5 SD dan daha fazla altnda olduunda (yani pik kemik younluu Ya da Tpuan < 2.5) paratroidektomi endikasyonu vardr. (schwartzs paratroid blm sayfa 1491) bunun yannda dier paratroidektomi endikasyonlar Kontrol edilemeyen kemik ars Kemik krklar Tedaviye direnli kant Semptomatik ektopik kalsifikasyonlar Medikal olarak kontrol edilemeyen hastalk eklinde sralanabilir. Cevap E 69. Premenopozal meme kanserli hastalarda hormonal tedavide en sk aadaki ajanlardan hangisi kullanlr? A) B) C) D) E) Letrozol Anastrozol Tamoksifen Aminoglutetimid Megestrol asetat
195
MEME KANSER HORMON TEDAVS Ooferektomi Premenopozal kadnda balang tedavi ooferektomi Laparoskopik, radyasyon, medikal Antistrojen antifertilite etkinlie sahiptir. Antitmr etkinlik ER ve/veya PR pozitiflii ile ilikilidir. Dier memede meme kanseri gelimesi riskini de azaltmaktadr. Meme kanseri gelime riski fazla olanlarda (BRCA 1/2 tayclar) kullanlr. Hormono terapide en sk kullanlan ajanlardandr. Projestinler (megestrol asetat, medroksiprojesteron asetat) strojen, androjen ve gonadotropinlere kar antagonist etki gsterir. Aminoglutethimide (cytadren) Kolesteroln g5pregnenolonea enzimatik dnmesini bloke eder Adrenal supresyon salandktan sonra den kortizol salnm (+) feedback ile ACTH artrr ve bu art aminoglutethimide blokajn ortadan kaldrabilir. Bu yzden ACTHn basklanmas iin glucocorticoid tedavisi gerekir. Cevap C
Tamoksifen
196
70. Karn duvar ftklarnn klinik zellikleri ile ilgili aadaki ifadelerden hangisi dorudur? A) B) C) D) E) ounluunu femoral ftklar oluturur. Tm karn duvar ftklarnn % 20'si kaskta geliir. ndirekt inguinal ftklar direkt inguinal ftklara oranla daha sk belirti verir. Femoral ftk erkeklerde kadnlardan daha sktr. ndirekt ftklar ve femoral ftklar sol tarafta daha sktr.
FITIKLARIN (KARIN N DUVARI) GENEL DAILIMI nguinal Herniler % 8085 % 75 indirek % 25 direk
Femoral Herniler % 68 nsizyonal Herniler % 58 Umbilikal Herniler % 4 Epigastrik Herniler % 1 Dierleri % 1
NDREKT ve DREKT NGUNAL FITIK ndirek Hernia En sk rastlanan hernia. E / K = 510 / 1 nkarserasyon riski yksektir. %75 sadadr % 10 bilateraldir.
197
nmemi veya inguinal kanalda testis, hidrosel varl potansiyel olarak indirek herni ile ilikilidir. Processus vaginalisin tam kapanmamas sonucu gelien ftklardr.
Ftk kesesi inferior epigastrik damarlarn lateralindedir. Komplet/inkomplet olabilir. Doku zayfl nedeniyle Hasselbach geninden kar. Defekt genelde geni tabanldr ve inkarserasyon ve stranglasyon riski daha azdr. Artan yala birlikte skl artar, fiziksel aktivite ile de ilikilidir. nferior epigastrik damarlarn medialinden kar. Direk + Indirek herni. Inf. epigastrik damarlarn medial ve lateralinden ayn anda herniasyon vardr.
Direk Hernia
Pantolon hernia
Femoral hernia Superiorda iliopubik trakt, inferiorda Cooper ligaman, lateralde femoral ven, medialde ise lakunar ligaman ile snrl femoral kanaldan kar. Fizik egzersiz ve gebelikle ilikili. Kadnlarda, zellikle yal kadnlarda daha sk grlr. Inkarserasyon ve stranglasyon riski en yksek
Not: nfotus Genel Cerrahi AKLINDA BULUNSUN ksmnda sorulmu bir sorudur. Cevap C
198
71. Femoral arter anevrizmas ile ilgili olarak aadaki ifadelerden hangisi yanltr? A) B) C) D) E) kinci en sk grlen periferal arter anevrizmasdr. Gerek anevrizmalarn ou ateroskleroza ikincildir. Gerek femoral arter anevrizmalar 2 cm'den bykse cerrahi giriim planlanr. Mikotik anevrizmalarn ounda etken Candida'dr. Psdoanevrizmalar perktan arter kataterizasyonu sonucu geliebilir.
Femoral arter anevrizmas kaskta pulsatil bir kitle olarak farkedilip tan konan bir antitedir. Aterosklerozun dier bulgular ile birlikte yal erkek hastalarda grlme eilimindedir. te biri bilateral olup yaklak te ikiside baka blgelerdeki anevrizmalarla birliktedir. Mikotik anevrizmalar herhangibir arterde bulunabilmekle beraber enok aort ta grlr. (schwartzs arteriyal hastalklar blm sayfa 778) ancak sabiston mikotik anevrizma en ok femoral arterde olur eklin ifade etmektedir. (sabiston anevrizmal damar hastalkalar blm sayfa 1955) bu farkllk olsada her k vaskuler yataktaki mikotik anevrizmada ensk izole edilen m. o. Salmonella ve staphylococlardr. Cevap D
199
72. Daha nce mide lseri ameliyat geirmi bir hastaya yaplan st gastrointestinal endoskopide, duodenumun 2. ve 3. ksmnda lser saptanmas durumunda aadakilerden hangisi ncelikle dnlmelidir? A) B) C) D) E) nslinoma Gastrinoma Helicobacter pylori Somatostatinoma Mide kanseri
GASTRNOMA (ZollingerEllison Sendromu) Ar gastrin reten tmre bal mide asiti hipersekresyonu olur. %60 nonbeta adack hcre tmr, %25i soliter adenom, %10u mikroadenom veya hiperplazidir. ou MEN1 ile beraber olup bunlarn ou multipl ve benigndir. Peptik lser ve diyare gibi semptomlar grlr. Bilinen antilser tedavileri ile iyilemeyen lser, multipl veya olaand yerleimli lser, veya lseri iyiletirmesi beklenen ameliyatlardan sonra nks eden lser akla gastrinomay getirmelidir. Alk hipergastrinemisi tan koydurur (200pg/ml) Tedavi medikal ve cerrahidir. Cevap B
200
73. Mide boalmas ile ilgili olarak aadaki ifadelerden hangisi dorudur? A) B) C) D) E) Kolesistokinin fizyolojik dozda mide boalmasn uyarr. Mide rezeksiyonu yaplan hastalarda trunkal vagotomi mideden sv gdalarn boalmn yavalatr. Suyun mide boalm yar zaman yaklak 30 dakikadr. Kat gdalarn mide boalm yar zaman yaklak 4 saattir. Leptin mide boalmn inhibe eder.
NNERVASYON Parasempatik efferent ve afferent innervasyon vagus sinirleri aracl ile olur ve motiliteyi arttrr. (B kknn yanll) Her bir vagus midenin n ve arkasnda Laterjet sinirleri ad altnda antrum ve pilora dalan dallar halinde sonlanr (pilora 67 cm kala). n ve arka vagus sinirlerinden ayrlan kk lifler proksimal midedeki asit reten hcreleri innerve eder. Kriminal Grassi siniri de arka vagustan kan byle bir daldr; lser nkslerinde rol oynar. Sempatik sinirler lyak pleksustan mideye ular. Midenin geleneksel olarak iki ilevi var: Rezervuar grevli proksimal mide Gdalar ezen ve kartran muskler distal segment Byk kurvaturun tam orta blm pacemaker Proksimal mide svlarn, antrum kat partikllerin boalmasn kontrol eder. FZYOLOJ
201
Yemek yemeye bal proksimal midenin gevemesi vagal uyar ile gerekleir. Duodenuma geen yemekler mide boalmn inhibe eden nral ve hormonal feedback yollarn uyarr. Duodenumda sindirilmi gda varlnda duodenumdan salglanan kolesistokinin fizyolojik dozlarda mide boalmasn inhibe eder. (A kknn yanll). Sv gdalarn boalm yerekiminin etkisi ile hemen, kat gdalarn boalm 6 saat te gereklemektedir. (C ve D klarnn yanll)
Bazal asit salnm 25 mEq/saat Mide asit sekresyonunun uyarlmas 3 fazdan oluur Sefalik Gastrik (asetil kolin, gastrin ve histamin) ntestinal Asit sekresyonunun inhibisyonunda da ayn fazlar geerlidir. En nemlisi gastrik fazdr. Antrum mukozas asitle karlatnda gastrin salglanmas azalr; antral pH 2ye dtnde gastrin salglanmas tamamen durur. nhibisyonun intestinal faz yar sindirilmi gdalar duodenuma girdiinde balar. Duodenumun asidifikasyonu asit salglanmasn inhibe eder.
Pepsin ef hcreler tarafndan proenzim pepsinojen formunda salglanr. Pepsinojenin pepsine dnm asit tarafndan pH 4 veya altnda iken balar; pH 2 olduunda hzlanr. Pepsinojen pH 5 olduunda reversibl olarak inaktive edilir; 7 olduunda ise irreversibl olarak denatre olur.
202
Pepsin salglanmasn artran en nemli stimulus vagal uyardr. Vagal uyar bikarbonat sekresyonunu tetikler. Mide distansiyonu ve prostoglandinler jel kalnln artrr; pepsin, Nasetil sistein, NSA ilalar inceltir. Mide mukozasnda parietal hcrelerden vitamin B12 emilimi iin gerekli olan intrinsik faktr (IF) de salglanr. Yalnzca total gastrektomili hastalarda Vit B12 destei gerekir. Cevap: E
74. Aadakilerden hangisi splenektomi iin en sk endikasyondur? A) C) E) mmn trombositopenik purpura Herediter sferositoz Portal hipertansiyon B) Dalakta kist D) Travma
Splenektomi Endikasyonlar: AHastaln kontrol ve evreleme amac ile; Travma (en sk) Herediter Sferositoz, eliptositoz(kesin endikasyon) Orak hcreli anemi, otoimmun anemi ITP, TTP Dalak kist ve tmrleri Hodgkin lenfoma Primer dalak tm (Kesin endikasyon)>en sk malign tm angiosarkomdur Splenik arter anevrizmas, varlnda hastaln kontrol amacyla splenektomi yaplr.
203
BHipersplenizm amacyla; Hairy cell lsemi Lenfoproliferatif hastalklar (KML, NHL) Felty sendromu Myeloid metaplazi Talasemi major Gaucher hastal Splenik ven trombozu Sarkoidoz SLE Porfiria eritropoetika Orak hcreli anemi ADS la kullanm ile ilikili trombositopeni Cevap D 75. Gastrointestinal sistemde en sk gzlenen konjenital anomali aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Meckel divertikl mperfore ans Trakeozofageal fistl zofagus divertikl Omfalosel
Meckel divertikl Sklkla ektopik mide epiteli ierir. Bu nedenle lserasyon ve arter erozyonu olabilir.
204
Meckel divertikl gastrointestinal sistemin en sk grlen konjenital anomalisidir. Not: nfotus Genel Cerrahi Aklnzda Bulunsun ksmnda ayn soru mevcut Cevap A 76. Kolon divertiklleri ile ilgili aadaki ifadelerden hangisi yanltr? A) B) C) D) E) Divertikl oluumundan nce kas tabakasnda hipertrofi grlebilir. Antimezenterik tenyann mezenterik tarafnda bulunurlar. Baz durumlarda arteriol, divertikln kubbesine doru yer deitirebilir. Genellikle kolon duvarndaki kas tabakas zayf olduunda grlr. Genellikle sigmoid kolonda grlr.
KOLONUN DVERTKLER HASTALII Gelimi lkelerin hastaldr. i bo bir organ duvarndan darya doru protrde olmu anormal bir kese veya podur. Gerek / yalanc divertikl olabilir. Gaita volm azalr ve kolon daha fazla kaslr. Divertikller, sol kolonda (zellikle sigmoidde) daha yaygndr (%95). Divertikler hastalk komplikasyon gelimedike asemptomatiktir. En sk komplikasyonlar, divertiklit (%1025) ve kanama (%15) dr. Divertiklitte baryumlu kolon grafisi kontrendikedir. En iyi grntleme yntemi ise BTdir. Divertiklitte klinik, sol alt kadran ars, ate ve titreme; kolonik obstrksiyondur.
205
nternal fistller (en sk kolovezikal %50) geliebilir. Divertiklit kolovezikal fistln en sk sebebidir. Divertiklit tedavisi, hafifse sv diyet ve ayaktan antibiyotik verilmesi, iddetli ise oral alm kesilir. V sv ve V antibiyotik verilerek hospitalizasyon gerekir.
Cerrahi tedavi: divertiklitli segmentin eksizyonudur.
KOLON DVERTKLLERNDE ETYOLOJ Mukozay besleyen damarlarn (vaza rekti) kas tabakasna penetre olduu blgelerdeki zayflk nedeni ile kolon divertiklleri bu alanlarda daha sk grlr. %90 sigmoid kolonda grlr. Kolonun divertikler hastalnn etiyolojisi ile ilgili olarak en ok kabul grm faktrler; kolon duvar direncindeki deiiklikler, kolon motilite bozukluklar ve diyet ile zellikle lifli gdalarn eksiklii eklinde sralanabilir. Dk lif ierikli diyeti dk hacimli ve daha az su tutan gaita oluumuna ve gastrointestinal sistem almasnda yavalamaya neden olur. Tm bu faktrler kolon ii basncnn artmasna neden olarak, kolon ieriinin dar atlmasn zorlatrr. Divertiklozisi olan hastalarda kolonda artm, intraluminal basn gsterilmitir. Fiziksel inaktivite, konstipasyon, obezite, sigara iicilii ve nonsteroidal antiinflamatuar ila kullanmnn da divertikler hastalk gelime riski ile ilikili olduu dnlmektedir. Divertikler hastalk patogenizinde rol oynayan bir dier etken, kolon duvarndaki kas liflerinin gerilme gcnn ya arttka azalmasdr. Son dnemlerde inflamasyonun da divertilozis de etiyolojik faktrler arasnda yer alabilecei ne srlmektedir. Cevap D
206
77. Glokom, aadaki vcut svlarndan hangisinin drenajndaki glkten kaynaklanr? A) C) E) Beyin-omurilik svs Humor vitreus Gzya B) Humor aqueous D) Serum
GLOKOM Gz ii basncnn, optik diskte ukurlama, dejenerasyonu ve grme alan defekti yapacak kadar (gz ii basnc 22 mmHg nin zerine) ykselmesi ile karekterize optik nropatidir. Normal intraokler basn aplanasyon tonometrisi ile 15. 45 mm Hg, Gz ii basn yala artma eilimi gstermektedir ve kadnlarda biraz daha yksek bulunmaktadr. Humor akz intraokler basn olumasnda ve regulasyonunda nem lidir. Humor aquosus silyer cisim pars plikatasna ait silyer procesten salglanr. Arka kamaradan n kamaraya pupil akl ile girer oradan trabekler aa, schlemm kanal yoluyla gz terk eder. Cevap B 78. Aadakilerden hangisi mandibula krnn klinik belirtilerinden biri deildir? A) B) C) D) E) Mandibulada anormal mobilite ilik geliimi Dilde uyuukluk Maloklzyon Krepitasyon
207
Mandibula kr sonras klinik bulgular: Ar (mandibular, preaurikular) Hassasiyet Maloklzyon Az taban, gingiva, kanama, ekimoz Alt dudakta his kayb Krepitus Subkutan amfizem Openbite (azn ak kalmas) Anormal mobilite grlebilir. Dilde uyuukluk grlmez. Cevap C 79. Tek tarafl otalji ve periferik fasiyal paralizi ile bavura hastann yaplan fizik muayenesinde ipsilateral kulak kepesinde vezikler lezyonlar izleniyor. Bu hasta iin en olas tan aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Bell paralizisi Guillain-Barre sendromu Erizipel Bllz mirinjit Ramsay-Hunt sendromu
Herpes Zoster Otikus (Ramseyhunt sendromu): Su iei infeksiyonu sonras fasiyal sinir genikulat gangliyonunda virus latent kalr. Bu virusun reaktivasyonuyla klinik geliir. Kliniinde; kulak ve evresinde ar, fasyal paralizi, kulak kepesi, d kulak yolunda vezikler dknt, ba dnmesi, nrosensorial iitme kayb vardr. Kendini snrlayc bir enfeksiyondur. Tedavide; asiklovir ve steroid verilir. Cevap E
208
80. Vaskler anomali ile birlikte trombositopeni ve konjestif kalp yetmezlii aadaki hastalklardan hangisinde grlr? A) B) C) D) E) Sturge-Weber sendromu Klippel-Trenaunay sendromu von Hippel-Lindau sendromu Kasabach-Merritt sendromu Ataksi-telanjiektazi
Kasabach-Merritt sendromu; hzl byyen bir hemanjiom, trombositopeni ve akut ya da kronik tketim koaglopatisinin kombinasyonudur. Klinik bulgular genellikle erken bebeklik dneminde ortaya kmakla beraber daha ge de grlebilir. Hemanjiom sklkla doumda mevcuttur, karakteristik olarak tek ve byktr. Vaskler lezyon genellikle kutanz olup nadiren organ yerleflimi gsterir. Birlikte grlen trombositopeni; kanama, ekimoz, petefli oluflmasna ve hemanjiomun hzla bymesine neden olabilir. Kanamaya ya da mikroanjiopatik hemolize bal iddetli anemi grlebilir. Trombositopeni nedeni sekestrasyon ya da trombositlerin hemanjiom iinde artm harabiyetidir. Cevap D 81. Kas invazyonu olmayan mesane kanserlerinde balang tedavisi aadakilerden hangisidir? A) C) E) Yalnzca sistektomi Yalnzca radyoterapi Sistektomi + radyoterapi B) Transretral rezeksiyon D) Sistemik kemoterapi
209
MESANE KANSER Mesane kanserleri genitoriner yolun en sk grlen ikinci kanseridir. Yeni tan konan kanser olgularnn oran erkeklerde %7 kadnlarda %3dr. Hastalk beyaz rkta daha fazladr. Tan konduu andaki ortalam ya 65 olup %85i mesaneye lokalize olup %15iblgesel lenf dmlerine veya uzak blgelere yaylmtr. Etiyoloji Sigara (Erkek ve kadnlarda olgularn srasyla%50 ve %31inden sorumludur. Etyolojik ajann sigara kullananlarnda idraryla atlan alfa veya beta naftilamin olduu dnlmektedir.) Mesleki ekspozr erkeklerde %1535 ve kadnlarda %16 orannda sorumludur. Kimyasaller, boya, kauuk, petrol, deri, ve basm ilerinde alanlar yksek bir risk altndadr. Spesifik mesleki karsinojenler Benzidin, Beta naftilamin ve 4Aminobifenildir. Farkl malign hastalklarn tedavisi iin Siklofosfamid alan hastalarda artan bir risk altndadr. Yapay tatlandrclarn (sakkarin, aspartem), alnmasnn da bir risk faktr olduu ileri srlmtr. Enfeksiyon (istozomiazis (squamz cell Ca)), enstrmantasyon ve talarn indkte ettii fiziksel travma malignite riskini artrmaktadr. Histolojik tipleri % 90 transizyonel hcreli Ca grlr. Yass epitel hcreli karsinom tm mesane kanserlerinin %510unu oluturur ve sklkla kronik enfeksiyon, mesane ta veya kronik kateter kullanm yksyle ilikilidir. istozomia ile karlaanlarn %60nda squamz hcreli Ca grlr.
210
Adeno Ca %23 grlr. Sarkomlardan en sk BOTHYROD SARKOM grlr. Mesaneye en ok metastaz yapan tmrler sklk srasna gre Melanom, Lenfoma, Mide, Meme, Bbrek ve Akcier kanseridir. Klinik: Karakteristik olarak, hastalarn %8590nda gross phtl hematri vardr. lerlemi hastal olanlarda kemik metastazlarna bal kemik arlar veya retroperitoneal metastazlar veya reter obstrksiyonu nedeniyle br ars olabilir.
Tan: IVPde, mesane dolma defekti grnm tipiktir. En kesin tan sistoskopi ile konur.
Tedavi; Mukoza ve submukozada (karsinoma insitu) evre 0 dr TUR (trans retral rezeksiyon) + intrakaviter tedavi *ntra kaviter immnoterapi > BCG (%70 remisyon salanr - en etkili). BCG tam rezeke edilmemi tmrn rekrrens proflaksisinde de kullanlr Nks orann en fazla dren tedavidir. Daha ileri evrelerde sistoprostatektomi ve riner diversiondur Metastaz varsa sisplatin ieren sistemik kemoterapi verilir Cevap B
211
82. Yirmi be yanda erkek hastada sa pelvis renaliste 1x1 cm boyutunda opasite saptanyor. ntravenz piyelografide bbrek toplayc sisteminde dilatasyonu olmayan bu hastada ta iin en uygun tedavi aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Ekstrakorporeal ok dalga litotripsi Sa piyelolitotomi Sa nefrektomi Bol sv ve radyolojik takip riner alkalinizasyon
Tedavi: Tekrarlayan Ca talarnda hidroklortiazid kullanlabilir. Ta tedavisinde ESWL ve cerrahi tedavi kullanlmaktadr. rik asit talarnn profilaksisinde idrarn alkaliletirilmesi, Ca ve Mg talarnn tedavisinde idrarn asitletirilmesi yararldr. Medikal tedavin (ta eritme) en yararl olduu ta, rik asit tadr. 5mm altndaki riner talarn %50si spontan atlr (kolik ar yaparak) Renal pelvisteki 2 cm altndaki talarda ilk seenek ESWL reter st u ve orta talarnda 1cm den kk ise ilk seenek ESWL dir, 1 cm den byk ise ureteroskopi veya perkutan litotripsi tercih edilir. reter alt ucunda ESWL tercih edilir. ESWL 1,5 cm den byk sistin talarnda 3 cmden byk bbrek talarnda (PCNL: perkutan nefrolitotiripsi tercih edilir) multibl talarda non opak talarda YAPILMAZ. En sk komplikasyonu atetir, bunun yan sra hipertansiyon, aritmi, subkapsller hematom da yapabilir.
212
ESWL endikasyonlar. 20 mm den kk renal pelvis talar, 15 mm den kk alt kaliks talan (bykse PCNL yaplr), 10 mm den kk reter talar Cevap A 83. Yenidoan dneminde, doutan kala knn redkte edilebilirliini gsteren test aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) DK Etiyoloji; 1. Heredite: Annebaba da DKC varl 2. Ligament laksisitesi 3. intrauterin malpozisyon 4. evresel faktrler: kundak uygulamas Klinik; Yeni doan dnemi Asetebulum displaziktir, USG de femur ba asetebulumun lateral ve superiorundadr, femur ba anteversion as yksektir. Eklem kapsl kum saati grnmndedir. Eklem ve yumuak dukularda hiperlaksite vardr. Trendelenburg Shenton Thomas Ortolani Galeazzi
213
Abdksiyon kstll Hert belirtisi denir, bu kstllk giderek artar. Barlow belirtisi; Unstabiliteninkmaya meyilli kalagstergesidir. Kalalar fleksionda ve addksionda iken yaplan dislokasyonun provake edilmesidir.
Ortolani belirtisi, Subluksasyonun gstergesidir. Barlow testinin aksine dzeltici, kk kalann redkte edildii testtir. Cevap D
84. Lokal anestezik olmas dnda lidokainin dier nemli zellii aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Antiemetik olmas Kalsiyum kanal blokr olmas Antitrombotik olmas Antidepresan olmas Antiaritmik olmas
Lidokain amid yapl bir anestezik olmasnn yan sra grup 1b antiaritmik ilalardandr. Dar spektrumludur ve ventrikler aritmilerin tedavisinde kullanlr. Cevap E
214
85. Alt yanda erkek ocuk, 20 gndr devam eden ba ars yaknmas ile hastaneye getiriliyor. Fizik muayenede bilateral papil staz ve ekilen bilgisayarl tomografisinde drdnc ventrikl dolduran ve hidrosefaliye yol am kitle saptanyor. Bu hasta iin n tan aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Medulloblastom Kraniofarinjiyom Akustik nrinom Menenjiyom Pinealom
Medulloblastom Birinci dekadda en sk Malign grlen intrakranial tmrdr. Sklkla serebellar vermisden kar. BOSa ekimle yaylm sktr. hidrosefaliye sebep olabiliri radyosensitiftirler Cevap A 86. Hiperemezis gravidarum tedavisinde Wernicke ensefalopatisini nlemek iin aadakilerden hangisi tercih edilmelidir? A) B) C) D) E) B1 vitamini verilmesi Hidrasyon Antiemetik verilmesi Antihistaminik verilmesi K vitamini verilmesi
215
Hiperemezis gravidarum (gebeliin ar bulant ve kusmas) yksek dzeydeki veya hzla ykselen gebelik hormonlar ile ilikilidir. Bu hormonlar arasnda insan koryonik gonadotropini (hCG), strojen, progesteron, leptin, plasental byme hormonu (hPL), prolaktin, tiroksin ve adrenokortikal hormonlar saylabilir. Bununla birlikte tm olgularda kesin olarak ortaya konmasa da psikolojik faktrlerin etkileri yadsnamaz. Elik eden dier faktrler arasnda hipertiroidi, molar gebelik yks, diabetes mellitus, gastrointestinal hastalk ve astma saylabilir. H. pylori seropozitiflii ile hiperemezis gravidarum arasnda olas bir iliki varl belirtilmi olmakla birlikte, kesin veriler mevcut deildir. Bununla birlikte H. pylori pozitif gebelerde preeklampsi ve demir eksiklii anemisi riskinde art bildirilmitir. Nedeni tam olarak belirlenememi olsa da, kz fetus varlnda hiperemezis gravidarum riski 1.5 kat artmaktadr. Hyperemezis gravidarum uzadnda plazma inko dzeyi ykselir, bakr dzeyi der ancak magnezyum dzeyi deimez. EEG abnormaliteleri, akut renal yetersizlik (dehidratasyona bal) ve eitli lmcil komplikasyon ortaya kabilir; bunlar arasnda depresyon, zefagus rptr (Boerhaave sendromu), hipoprotrombinemi (vitamin K), Mallory-Weiss yrtklar (pnmotoraks, pnmomediastinum, pnmoperikardium), K vitamin eksiklii (maternal koaglopati, fetal intrakranial kanama) ve Wernicke ensefalopatisi (tiamin yetersizlii) saylabilir. Hiperemezis gravidarum tedavisinde antiemetikler ilk basamakta kullanlmaktadr. Antiemetikler etkisiz ise veya dehidratasyon, ketonemi, elektrolit defisitleri ile asit-baz dengesizliinin dzeltilmesi amacyla IV kristaloid solusyonlar kullanlabilir. Wernicke ensefalopatisinin nlenmesi amacyla tiamin (vitamin B1) verilebilir. Steroidlerin etkinlii belirsiz olmakla birlikte metilprednizolonun olumlu etkileri bildirilmitir. Serotonin an-
216
tagonistlerinin hiperemezis gravidarum tedavisinde ek avantaj getirdiine dair kantlar yoktur; bununla birlikte gebelikte kullanmlar da snrldr. Elik eden sosyal ve psikolojik faktrlerin giderilmesine ynelik almalar faydal olabilir. Cevap A 87. Aadakilerden hangisine kar baklama gebelikte kontrendikedir? A) B) C) D) E) Hepatit B Kzamk Hepatit A Grip Tetanoz
Gebelik dneminde canl virus alarnn uygulanmas kontrendikedir (kzamk, rubella, kabakulak, varicella, oral poliomyelit). Bununla birlikte gebelikte toksoid alar (tetanoz, difteri, arbon), inaktif bakteri (pnmokok, meningokok) ve inaktif virus (hepatit A ve B, influenza) alar uygulanabilir. Varicella, kzamk, kabakulak, poliomyelit ve rubella alarnn uygulanmasn takiben hastalara en az 1 ay gebe kalmamalar tlenmelidir. Bununla birlikte inaktive poliomyelit, kolera ve tifo alar gebelikte yararzarar oranlar deerlendirilerek, sar humma ise yksek riskli blgelerde uygulanabilir. Cevap B
217
88. Fetal kardiyak anomali riski aadaki durumlardan hangisinde art gstermez? A) B) C) D) E) Diabetes mellitus Lityum tedavisi Aile yks Preeklampsi Down sendromu
Fetal kardiyak anomaliler en sk rastlanan doumsal anomalilerdir. Bilinen risk faktrleri arasnda maternal pregestasyonel diabetes mellitus, teratojen ila veya madde kullanm (alkol, lityum, fenobarbital, isotretinoin), genetik anomaliler (Down sendromu) ve aile yks (kardiyak malformasyonlu doum yks dahil) saylabilir. Preeklampsi (gebelikte ortaya kan hipertansiyon+proteinri) ise tipik olarak gebeliin 2. yarsnda gelien bir patoloji olduundan doumsal anomalilerle ilikili deildir. Cevap D 89. Kemik pelvisin en dar ap aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) n arka girim Transvers girim Transvers orta pelvis Transvers km n arka km
218
Kemik pelvis, linea terminalis ile gerek (kk) ve yalanc (byk) pelvis olarak ayrlr. Doum iin nemli olan gerek pelvis olup pelvik girim, orta pelvis (en dar) ve pelvis km olarak dzleme ayrlr. Pelvik girimin en dar noktas simfizis pubis i yz ortas ile promontorium arasndaki mesafe olup, bu hat konjugata obstetrika olarak adlandrlr. Bununla birlikte tm kemik pelvisin en dar noktas her iki spina iskiadika arasnda yer alan intersipinz aptr ve orta pelviste yer alr. Cevap C 90. Aadaki peripartum enfeksiyonlardan hangisinin maternal grup B streptokok enfeksiyonu ile ilikisi yoktur? A) B) C) D) E) Yara enfeksiyonu Koryoamnionit Bakteriri Endometrit Nekrotizan fassiit
B grubu streptokok ailesi iinde Streptococcus agalactiae neonatal morbidite ve mortalitenin majr nedenidir. Tm gebelerin %20-30da gastrointestinal veya genitoriner sistemde kolonize olur. Maternal ve fetal infeksiyon asemptomatik kolonizasyondan septisemiye kadar deien bir yelpazede seyreder. Streptococcus agalactiae infeksiyonuna bal olarak preterm eylem ve doum, erken membran rptr, klinik ve subklinik koryoamnionit gibi olumsuz gebelik sonular ortaya kabilir. Ayrca grup B streptokok infeksiyonuna bal olarak maternal bakteriri, pyelonefrit, postpartum metrit, osteomyelit ve
219
postpartum mastit gibi maternal problemler ile neonatal sepsis ve menenjit (ge dnemde ortaya kar) gibi ok ciddi neonatal komplikasyonlar orataya kabilir. Nekrotizan fassiit, nadir ancak ciddi bir yara infeksiyonu olup, yksek mortaliteye sahiptir. Nekrotizan fassiit, abdominal insizyonlar takiben ortaya kabilecei gibi, epizyotomi veya perineal laserasyonlar sonrasnda da geliebilir. Nekrotizan fassiit iin nemli risk faktr bulunur ki, bunlar da gebelikte greceli olarak daha sk gzlenir: diyabet, obezite ve hipertansiyon. nfeksiyon tipik olarak grup A -hemolitik streptokoklara bal olarak gelise de, nadiren dier patojenler etken olabilir. Cevap E 91. Endometriyal polibi olan kadnlarda en sk grlen semptom aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Premenstrel kanama Pelvik ar Postmenstrel kanama Metroraji Dismenore
Endometrial polipler sklkla asemptomatik seyretmekle birlikte, anormal uterin kanamalara neden olabilirler. Endometrial poliplere bal olarak gelien anormal uterin kanama paternleri arasnda sklkla metroraji, menometroraji ve menoraji gzlenirken, polipler dismenore nedeni de olabilir.
220
Polip insidans ilerleyen kadn ya ile birlikte art gsterirken, tansnda histeroskopi ve sonohisterografi kullanlr. Endometrial polipler, endometrial biyopsi rneinin histopatolojik incelemesi ile de tanmlanabilmektedir. Cevap D 92. Menopoz ya ile aadaki faktrlerden hangisi arasnda ok gl bir iliki olduu dnlmektedir? A) B) C) D) E) Irk Parite Kilo Menar ya Genetik
Menopoz, menstruasyonun kalc olarak kesilmesidir. Ortalama menopoz ya 51dir ve kadnlarda yaam sresiyle ilgili beklentiler artarken, ortalama menopoz ya neredeyse hi deimemektedir. Menopoz ya zerine genetik faktrler etkili gibi grnmektedir. Bununla birlikte, rk, sosyoekonomik durum, menar ya, nceki ovulasyon says, KOK kullanm, parite, boy ve arlk ile menopoz ya arasnda bir iliki ortaya koymak mmkn olmamtr. Ancak sigara ien, over cerrahisi, pelvik radyasyon veya kemoterapi yks olan kadnlar daha erken menopoz tecrbesi yaamaktadr. Cevap E
221
93. En sk grlen benign over neoplazm aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Matr kistik teratom Serz kistadenom Msinz kistadenom Endometrioid tmr Brenner tmr
Reprodktif ya grubundaki kadnlarda benign over tmrleri daha sklkla (%80-85) gzlenir ve benign over tmrleri arasnda en sk rastlanan matr kistik teratomlardr (tm over kaynakl tmrlerin 1/3). reme andaki kadnlarn yaklak de ise endometriomalar izlenir. Her ne kadar serz tmrlerin, benign neoplastik over tmrleri arasnda daha sk gzlendii eklinde bir inan olsa da, 50 yan altndaki kadnlarda cerrahi olarak karlan over neoplazilerinin 2/3n matr kistik teratomlar olutururken, serz tmrler olgularn ancak %20ni meydana getirmektedir. Cevap A 94. reme yandaki kadnlarda en sk grlen ve cinse yolla geen hastalk etkeni aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Gonokok Klamidya nsan Papilloma virusu Mikoplazma Hemofilus dukreyi
222
Klamidya klasik olarak pelvik inflamasyon hastalklarnda en sk izole edilen hastalk etkenidir ve tm temel Kadn Hastalklar ve Doum kaynaklarnda bu bilgi teyit edilir. Bununla birlikte, insan papilloma virusunun (HPV) en sk seksel geili hastalk etkeni olduuna dair bir ifade ne yazk ki, temel olarak kabul edilen Kadn Hastalklar ve Doum kitaplarnda bulunmamaktadr. Williams Obstetrics adl kitabn 23. basksnn (en son basksdr) 1240. sayfasnda klamidya iin Amerika Birleik Devletlerinde en sk rapor edilen infeksiyon hastaldr ifadesi kullanlmtr. Bununla bilikte bir intrenet kayna olan UpToDatede HPV iin Tm dnyada en sk grlen seksel geili infeksiyondur denmektedir. Bu veriler nda, sorunun yant kaynaa gre farkllk gstermektedir ve zensiz hazrlanm bir sorudur. Sorunun klar arasnda klamidya bulunmasa, soru daha net ve zenli bir hale gelebilirdi. Cevap C 95. Premenstrel disforik bozukluun etiyolojisinde, aadakilerden hangisinin sorumlu olduu dnlmektedir? A) B) C) D) E) strojen miktarnda artma Serotonin miktarnda dme Gonadotropin miktarnda dme Progesteron miktarnda artma Noradrenalin miktarnda artma
Premenstruel sendromun (PMS) etiyolojisi net olarak aydnlatlm deildir, ancak fizyolojik ovaryan fonksiyon tetikleyicidir. Ovaryan fonksiyonlarn supresyonu ile semptomlarn kaybolmas bu teoriyi glendirmektedir. Bununla birlikte serotoninin rol olduu bildirilmektedir.
223
PMSda lteal fazda serotonin ve beta endorfinler dmtr. Oysa normal menstrual siklusta beta endorfinler follikler fazda azalr, luteal fazda artar. Cevap B 96. Hiperandrojenik hirtizmi olan kadnlara verilen, klasik kombine oral kontraseptifler aadakilerden hangisini artrr? A) B) C) D) E) Gonadotropin yapm 5a-redktaz aktivitesi Androjenlerin reseptrlerine afinitesi nslin rezistans Endometriyal hiperplazi riski
Kombine oral kontraseptifler sentetik strojen ve progestin ieren ilalardr. eriinde bulunan sentetik hormonlarn zelliklerine ve doza bal olarak etki ve yan etkileri deimektedir. Kombine oral kontraseptiflerin temel fonksiyonu hipofizer gonodatropinlerin supresyonu ve ovulasyon inhibisyonudur. Ayrca progestinler, endometrial doku zerinde basklayc etkiye sahip olduklarndan, KOKler endometrial hiperplazi ve endometrium kanser riskini azaltr; endometrial atrofiye bal olarak menstruasyon kanamalar azalr (hipo-amenore). KOK ieriinde bulunan sentetik strojenler ciltte 5a-redktaz aktivitesini basklar ve hirsutizmi olan olgularda klinik tablonun gerilemesine yardmc olur. Benzer ekilde KOK ieriindeki progestinler zellikle ciltte reseptr dzeyinde androjenlerle yararak, androjenlerin reseptrlere olan afinitesini azaltr.
224
Oral stroejnlerin glukoz metabolizmas zerine olumsuz etkisi yoktur. Bununla birlikte, progestinler inslin antagonizmine neden olurlar. zellike KOK ieriindeki progestin dozu veya progestinin androjenik potansiyeli arttka serum inslin dzeyi ve inslin rezistans artar; glukoz tolerans testleri bozulur. Cevap D 97. Prematr over yetmezliinde aadakilerden hangisinin serumdaki lm tanya yardmc olmaz? A) B) C) D) E) Testosteron TSH Kortizol Kalsiyum Glukoz
Prematr over yetmezlii: 40 yandan nce menopoz tablosunun gelimesidir. Sekonder amonore grlr. Ailesel olma ihtimali ok yksektir. En sk tiroid patolojileri ile beraber seyreder. Tabloya sklkla hipotiroidi elik eder. Frajil X sendromunda sk grlr. Menopozal semptomlar izlenebilir. Elik eden tablolar arasnda adrenal yetmezlii, myastenia gravis, idiopatik trombositopenik purpura, romatoid artrit, vitiligo, otoimmn hemolitik anemi, kabakulak infeksiyonu saylabilir. Cevap A
225
98. Pelvik lenf nodu tutulumunun uzak metastaz olarak kabul edildii genital kanser tipi aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Vajina Over Serviks Endometriyum Vulva
Vulva kanseri direkt yaylmla vajen, retra ve anse, lenfatik yaylmla inguinal ve femoral lenf nodlarna, ve hematojen yaylmla akcierler, karacier ve kemie yaylabilir. Erken dnemde lenfatik yaylm meydana gelir. Srasyla yzeyel inginal, derin inginal, yzeyel femoral, derin femoral, eksternal iliak (pelvik) lenf nodlarna yaylr. Bartholin veya klitorisi tutan tmrlerde inguinal lenf metastaz olmadan eksternal iliak lenf nodu tutulabilir. Vulva kanseri iin pelvik lenf nod metastaz ileri evre ve uzak metastaz olarak kabul edilir ve FIGO cerrahi evreleme sistemine gre evre 4B olarak deerlendirilir. Vulva Kanseri Evrelemesi (FIGO) EVRE 0: ntraepitelyal karsinom EVRE 1: Tmr vulva veya perinede snrl 2cm, nodlar negatif 1A: 1mm altnda invazyonu olan olgular (mikroinvazif kanser) 1B: Dier evre 1 olgular EVRE 2: Tmr vulva veya perinede snrl >2cm, nodlar negatif EVRE 3: Herhangi bir byklkte tmr 3A: Alt retra veya anse yaylm, vajinal yaylm 3B: Unilateral inguinal lenf nod metastaz
226
EVRE 4: 4A: Tmr st retra, mesane veya rektal mukozaya, pelvik kemiklere yaylm veya bilateral inguinal lenf nod metastaz 4B: Uzak metastaz, pelvik lenf nodlar dahil Cevap E 99. Kolposkopide serviks kanserinin erken stromal invazyonunu en sk dndren bulgu aadakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Lkoplaki Asetobeyaz epitel Atipik damarlanma Punktuasyon Mozaik yap
Patolojik kolposkopi bulgular: nvazyon veya atipik klcal damarlanma (invaziv kanser asndan en nemli bulgu) Beyaz epitel (servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) asndan en nemli bulgu) Noktalanma Mozaik grnm Lkoplaki Hiperemi Kondilom ve papillomlar Cevap C
227
100. Karacier metastaz saptanan yksek riskli metastatik gestasyonel trofoblastik neoplazili hastada aadaki tedavilerden hangisi en uygundur? A) B) C) D) E) Histerektomi + Metotreksat Etoposit + Metotreksat + Aktinomisin D + Siklofosfamit + Vinkristin Aktinomisin D Aktinomisin D + Metotreksat Metotreksat + Aktinomisin D + Siklofosfamit
Karacier metastaz varlnda gestasyonel trofoblastik neoplazi yksek riskli olarak kabul edilir ve tedavisi gtr. Bu olgularda oklu-ajan (kombine) sitemik kemoterapi tedavinin temelini oluturmaktadr. Kombine kemoterapide EMA-CO (etoposid, metotreksat, aktinomisin-D, siklofosfamid ve vinkristin [onkovin]) rejimi ilk basamakta deerlendirilmelidir. Sistemik kemoterapiye rezistan olgularda hepatik arteriyel kemoterapi infzyonu denenebilir. Cevap B
228

Tus-2011-E Aciklama

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tus-2011-E Aciklama

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

EYLL 2011

TUS SORULARI ve AIKLAMALARI

2011 EYLL 2011 TUS SORULARI VE AIKLAMALARI TUSTIME YAYINCILIK LTD. T.

TUSTIME YAYINCILIK LTD. T.

EYLL2011 TIPTAUZMANLIKSINAVI TEMELTIPBLMLER

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

TUSTIMEDA HEREY STEDNZ GB

KURUMSAL, ZGVENL, MTEVAZ

EYLL2011 TIPTAUZMANLIKSINAVI TEMELTIPBLMLER