Historia clnica

Fecha: Entrevistador: Cama:

FILIACIN
Apellidos y nombre: Edad: Fecha de Nacimiento: Sexo: Raza: Idioma: Lugar de nacimiento: Lugar de procedencia: Residencia: Grado de instruccin: Ocupacin: Estado civil: Religin: Familiar responsable: Tipo de anamnesis: Fecha de ingreso:

ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: Forma de inicio: Curso: Signos y sntomas principales: 1. 2. 3. 4. Relato Desde el ao pasado presenta sensacin de ardor y vinagrera e hinchazn del estomago no puede comer alimentos como menestras por lo que la quincena de enero acude a consultorio para hacerse chequeos para lo que recibe tratamiento (no recuerda el nombre) Tambin durante el mes de enero comienza a extraerse los dientes para poder ponerse una tesis dental, como no tenia dientes durante los meses de febrero y marzo consume alimentos

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Sed: Orina: Heces: Sueo: Alimentacin:

ANTECEDENTES FISIOLGICOS
Natales 1. Tipo de parto: Antecedentes gineco-obsttricos 1. Menarqua: 2. Rgimen cataminial: 3. Fecha de ultima menstruacin: 4. Dismenorrea: 5. Relaciones sexuales 6. Fecha de ultimo parto: 7. Gestaciones: 8. Abortos: 9. Partos: 10. Cirugas 11. Otros: --- Hbitos 1. Alcohol: 2. Tabaco: 3. Caf, t, infusiones: 4. Drogas: 5. Chacchar coca:

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Enfermedades neonatales: Enfermedades en la infancia: Enfermedades en la pubertad y adolescencia: Enfermedades 1. Diabetes: 2. Hipertensin: Enfermedades tiroideas: 3. Hepatitis: 4. TBC: 5. Asma: 6. Enfermedad coronaria: 7. Epilepsia:

8. Fiebre malta: 9. Paludismo: 10. Otros: --Cadas en el ltimo ao: Hospitalizaciones: Cirugas: operada Transfusiones: Medicacin habitual: Alergias a medicamentos: Alergias a alimentos:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres Vivos : Fallecidos:

Causas:

Hermanos Vivos : Fallecidos : Hijos Vivos: Fallecidos : Esposo Vivos: Fallecidos: Enfermedades familiares Diabetes Hipertensin arterial Tuberculosis Cncer ITS Epilepsia Otras (especificar)

Causas:

Causas:

Causas:

ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
Tipo de vivienda: Crianza de animales: Viajes: Inmunizaciones: Contacto con persona con TBC:

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES
Pulso: Frecuencia respiratoria: Presin: Temperatura axilar:

INSPECCIN GENERAL
Habito constitucional: Facies: Marcha: Posicin: Actitud: Estado de nutricin: Estado de hidratacin:

PIEL
Color: Consistencia y elasticidad: Temperatura: Humedad:

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Edemas: Sensibilidad. Enfisema:

FANERAS
Cabellos:. Cuero cabelludo: Uas:

CABEZA
Crneo y cara: Ojos: Orejas: Nariz Boca 1. Labios 2. Mucosas 3. Dientes y encas: 4. Lengua: 5. vula:

CUELLO
Forma: Adenopatas: Tiroides: Otros: ---

PALPACIN DE GANGLIOS LINFTICOS: APARATO RESPIRATORIO

Forma del trax: Tipo de respiracin: Tiraje: Uso de msculos accesorios:

Semiologa Hemitorax derecho Amplexacion y elasticidad de las bases Amplexacion y elasticidad de los vrtices Vibraciones vocales Frote pleural Hipersonoridad, sonoridad, timpanismo, matidez, submatides, skodismo Murmullo vesicular Ruidos agregados Soplos Modificacin en la auscultacin de la voz Hemitorax izquierdo

Modificaciones en la auscultacin de la tos Otros

APARATO CARDIOVASCULAR
Latidos: Choque de punta: Fremitos: Ruidos cardiacos: Soplos: Chasquidos: Ingurgitacin venosa: Pulsos perifricos: Derecho Izquierdo Carotideo Tibial posterior Pedio

ABDOMEN
Inspeccin 1. Vientre: 2. Ombligo: 3. Alteraciones de la piel: 4. Otros: -- Palpacin 1. Superficial: 2. Profunda: 3. Sensibilidad: 4. Hgado: 5. Bazo: Percusin 1. Espacio de traube: 2. Otros: -- Auscultacin 1. Ruidos hidroareos:

APARATO GENITO-URINARIO
Inspeccin: Palpacin:

 Puo percusin: Control de esfnteres:

APARATO LOCOMOTOR
Motilidad activa: Motilidad pasiva: Rangos articulares: Manifestaciones articulares: Columna vertebral 1. Inspeccin: 2. Palpacin de puntos dolorosos:

SISTEMA NERVIOSO
Actitud: Facies: Funciones superiores 1. Lenguaje: 2. Praxia: 3. Gnosia: 4. Atencin: Estacin de pie y marcha: Fuerza muscular 1. Movimientos activos: 2. Maniobras de oposicin: Tono muscular: Trofismo: Sensibilidad:

Reflejos Derecha Izquierda

OSTEOTENDINOSOS

Palpebral Rotuliano Aquiliano

PATOLGICOS

Hoffman babinski

 Equilibrio y coordinacin: Nervios craneales 1. I. Olfatorio: 2. II. ptico: 3. III, IV, VI Oculomotores: a. Pupilas: 4. V. Trigmino: 5. VII Facial: 6. VIII Vestbulo coclear: a. Vestibular. b. Coclear: 7. IX Glosofarngeo: 8. X Neumogstrico: 9. XI Espinal: 10. XII Hipogloso: Signos radiculares: Signos menngeos: Movimientos involuntarios: Control de esfnteres: Conducta: Dominancia:

DIAGNOSTICO
Diagnostico diferencial .