Curso de Sistemas de Gestin de la Seguridad Operacional (SMS) Nota de estudio N 1 El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown

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CURSO DE SISTEMAS DE GESTIN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL (SMS)

Ejercicio N 02/01 El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown

Los hechos En las ltimas horas de un viernes de noche, en verano, al aterrizar en una pista sumamente contaminada por el agua, un birreactor de transporte con cuatro miembros de tripulacin y 65 pasajeros a bordo sobrepas el extremo oeste de la pista del aeropuerto de Anytown City. La aeronave se detuvo fuera de la pista a corta distancia de su extremo. No hubo ni tripulantes ni pasajeros lesionados y no hubo dao aparente a la aeronave como consecuencia del aterrizaje demasiado largo. No obstante, se produjo un incendio y la aeronave qued destruida subsiguientemente. Anytown City es un balneario veraniego popular. Las condiciones meteorolgicas predominantes para un da tpico de verano entraan estratos bajos y niebla en las primeras horas de la maana, que se transforma gradualmente en nube convectiva a medida que se calienta el aire. Las tormentas severas son comunes a principios de la tarde y persisten hasta las ltimas horas de la noche. Toda la regin en la que est situada Anytown City es una zona de tormentas durante el verano. La pista de Anytown tiene una longitud de 4 520 pies. Es una pista relativamente ancha con una pendiente en bajada pronunciada al oeste. Est atendida por un radiofaro no direccional de baja potencia y corto alcance que no es fiable cuando hay condiciones meteorolgicas de conveccin. La iluminacin de la pista es de baja intensidad y no existen luces de aproximacin ni ayudas de aproximacin visuales. Durante los aterrizajes nocturnos la aproximacin es un agujero negro clsico. El vuelo haba comenzado en la base principal de la lnea area a 400 km de distancia. ste era el penltimo vuelo del da para dicha tripulacin de vuelo. Se haba presentado para asumir sus funciones a las 1130 horas y deba ser reemplazado a las 2200 horas. La tripulacin haba efectuado vuelos con un horario diferente durante las tres ltimas semanas. Este era el comienzo de un nuevo horario de cuatro das en otra ruta. Haba sido una tarde de verano tpica con tormentas en toda la regin. Anytown City haba sido afectada por las tormentas durante el comienzo de la tarde. No se dispona de pronsticos y el comandante haba decidido demorar la salida. El horario de vuelo era muy ajustado y la decisin del comandante de demorar la salida dio lugar a varias otras demoras para los vuelos subsiguientes. El despachador encargado de tramitar el vuelo no seal a la atencin de los tripulantes de vuelo la necesidad de considerar que podran tener que utilizar una pista contaminada en Anytown y no examin las limitaciones de performance de aterrizaje con ellos. Despus de una prolongada demora el comandante decidi aadir combustible para contingencias y salir. Las condiciones en Anytown eran visuales, aun cuando haba tormentas en la proximidad del aeropuerto, as como una llovizna persistente. No habiendo ningn otro trnsito previsto recibieron autorizacin para una aproximacin visual nocturna. Despus de la toma de contacto la aeronave hidroplane y sobrepas el extremo de la pista ligeramente por encima de la velocidad de rodaje.

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El comandante era un piloto muy experimentado. Haba trabajado para la lnea area durante muchos aos acumulando varios miles de horas de tiempo de vuelo como primer oficial en dos otros tipos de aeronaves de reaccin de gran tamao. No obstante, haba tenido una experiencia limitada con el tipo de aeronave que estaba pilotando la noche del accidente. No haba tenido oportunidad de volar a Anytown antes debido a que los tipos de aeronaves de gran tamao que haba estado volando previamente no se utilizaban para los vuelos a Anytown. Este era su primer mes como comandante. Era una persona bien equilibrada sin extremos de comportamiento personal ni profesional. En el momento del accidente el primer oficial era muy inexperimentado. Haba sido contratado recientemente por la lnea area y haba estado volando para la empresa aproximadamente un mes. Haba volado a Anytown en dos otras ocasiones con otro comandante pero nicamente durante el da. Sus registros de instruccin indicaban una performance normal durante la preparacin para las operaciones de la lnea area. Conclusiones Inicialmente la investigacin tratara de determinar lo que sucedi en Anytown. Se supo que haba llovido fuertemente en el aeropuerto y que haba agua en la pista. La lectura de los registradores de vuelo revelaron que el comandante vol la aproximacin con una velocidad aerodinmica en exceso que dio por resultado que el avin tomase contacto suavemente pero mucho ms all de la zona de toma de contacto y que posteriormente hidroplane ms all del extremo. Se determin igualmente que el comandante omiti consultar los grficos de performance del manual de vuelo de la aeronave para la distancia de aterrizaje correcta en una pista mojada. Asimismo el primer oficial no efectu los llamados necesarios durante la aproximacin. Estas acciones peligrosas de la tripulacin de vuelo podran por s mismas explicar el sobrepasamiento del extremo de la pista y concentrar la investigacin sobre una conclusin de error de la tripulacin como causa del accidente. No obstante, si se investigaran ms los procedimientos y mtodos operacionales de la compaa y se buscaran los antecedentes de otros factores que podran influir en la performance de la tripulacin, se podran determinar otras fallas activas y latentes que estaban presentes durante el vuelo. Por lo tanto, la investigacin no debera detenerse en el punto en el que la tripulacin cometi errores. Si la investigacin tuviera que determinar si se produjeron otros actos peligrosos durante la operacin, se descubrira que no solamente el despachador omiti informar al comandante sobre los problemas potenciales en el aeropuerto (como lo requiere el procedimiento de la compaa) sino que el agente de la compaa en Anytown no haba notificado al despachador en la base que haba llovido fuertemente. La inspeccin de la pista revel una construccin y un pavimento pobres y falta de drenaje adecuado. Tambin se descubri que el mantenimiento y la inspeccin del NDB no correspondan a los procedimientos prescritos. Durante el mes precedente otras tripulaciones de vuelo haban notificado en varias ocasiones que la ayuda terrestre haba suministrado indicaciones variables durante las aproximaciones por instrumentos; no se haba hecho ningn esfuerzo para rectificar el problema. Teniendo en cuenta estos hechos y refirindose al modelo de Reason puede verse que las acciones de los otros operadores de la lnea de operaciones eran igualmente peligrosas y haban influido en la performance de la tripulacin de vuelo y en el resultado del mismo. Dichas actividades pueden clasificarse como fallas activas y tambin estn vinculadas al desempeo de la gestin de las operaciones y de las personas que toman las decisiones.

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Despus de esto, la investigacin debera determinar si haban condiciones previas adversas dentro de las cuales la tripulacin de vuelo tena que actuar. Las mismas pueden enumerarse como sigue: 1) una aproximacin nocturna por instrumentos que no era de precisin a un aeropuerto que no era muy conocido; 2) una pendiente pobremente iluminada, corta, ancha y con una pendiente pronunciada; 3) pavimento de pista y drenaje deficiente; 4) falta de informacin fiable sobre la performance del NDB; 5) falta de informacin fiable sobre las condiciones del viento; 6) horario de vuelo que permita nicamente una interrupcin de aterrizaje y nuevo circuito de 15 minutos en Anytown; 7) una llegada demorada de dos horas, que pona en peligro los requisitos de tiempo de trabajo de la tripulacin; 8) una aeronave no equipada con inversores de empuje; 9) una tripulacin de vuelo inadecuadamente entrenada, sin experiencia en el tipo de aeronave ni en relacin al aeropuerto; y 10) servicios inadecuados para los casos de accidente, incendio y salvamento. El modelo de Reason clasifica estas condiciones previas como condiciones latentes, muchas de las cuales estaban latentes por algn tiempo antes de que el accidente se produjese y que eran consecuencia de acciones o falta de accin por parte de la gerencia de operaciones y de las personas que toman decisiones. Por ejemplo, poner juntos a dos pilotos que no tenan experiencia en el tipo de aeronave y permitir que el comandante efectuase un procedimiento de aproximacin que no era de precisin a un aeropuerto con el que no estaba familiarizado es el resultado de decisiones peligrosas tomadas por la gerencia de operaciones. Asimismo, el no haber dado seguimiento a las discrepancias notificadas con el NDB y el no haber realizado inspecciones adecuadas del aeropuerto indican, o bien una falta de sensibilidad en cuanto a las implicaciones en materia de seguridad, o bien una tolerancia al peligro por las personas encargadas de tomar decisiones, la gerencia de operaciones y la autoridad normativa. La investigacin constat que no se haba informado a los pilotos sobre el uso de los grficos de performance para las pistas contaminadas y que tampoco ellos haban practicado tcnicas para el evitamiento del hidroplaneo. Estas discrepancias pueden atribuirse tanto a la falla de la gerencia superior como de operaciones en cuanto al suministro de una instruccin adecuada. En la base de este suceso haba otras decisiones con fallas tomadas tanto por los niveles superiores de gerencia de la compaa como por las autoridades normativas. La gerencia haba decidido operar un servicio regular en un aeropuerto que tena deficiencias conocidas en sus instalaciones (iluminacin y ayuda para la aproximacin pobres, servicios meteorolgicos inadecuados). Ms importante an, decidieron operar sin el nivel necesario de servicios disponibles en el aeropuerto en materia de accidentes, incendio y salvamento. Adems, la gerencia eligi este tipo de avin para esta ruta sobre la base de consideraciones de comercializacin y costos, a pesar de ser inapropiado para las operaciones todo tiempo en Anytown. Para complicar el problema estaba tambin la decisin de la autoridad normativa de certificar el aeropuerto para operaciones de transporte areo regulares a pesar de sus importantes deficiencias en materia de seguridad. La perspectiva organizacional ilustra el carcter interactivo de las fallas y el modo como neutralizaron las defensas que uno podra imaginar que existen dentro de este medio ambiente organizado y operacional. Tambin ilustra la importancia crtica de identificar las condiciones latentes que se relacionan con la prevencin de accidentes futuros. En resumen, este enfoque de la investigacin desde la perspectiva organizacional alienta al investigador a ir ms all de las acciones peligrosas de los operadores al frente de las operaciones y buscar los peligros que ya estn presentes en el sistema y que podran contribuir a sucesos futuros. Este enfoque tiene consecuencias directas en las actividades de prevencin

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de los explotadores y de las personas encargadas de las normas, quienes deben identificar y eliminar o controlar las condiciones latentes.

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EJERCICIO 02/01
Actividad del grupo Se designar un facilitador entre los participantes, quin dirigir las discusiones. Se efectuar un resumen de la discusiones en los rotafolios (Flip charts), y un miembro del grupo informar en la sesin plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo. Tarea solicitada 1) 2) Leer el texto completo del relato del accidente de la aeronave de motores a turbina en el aerdromo de Anytown. De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar: a) Los procesos organizacionales que influenciaron la operacin y que estn bajo la responsabilidad de la direccin superior (Por ejemplo: aquellas personas que son responsables de la asignacin de los recursos); Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de las fallas activas; Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido a que eran dbiles, inadecuadas o ausentes; Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber influenciado las decisiones del personal operativo; y Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones

b) c) d) e) 3)

Cuando haya concluido con el anlisis anterior, su tarea es completar el Cuadro 02/01 Anlisis clasificando sus constataciones de acuerdo al Modelo de Reason.

Procesos organizacionales Condicione s del lugar de trabajo Fallas activas Condicione s latentes Defensas

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Modelo de Reason

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Cuadro 02/01 Anlisis

Procesos organizacionales
Actividades sobre las cuales cualquier organizacin mantiene un grado razonable de control directo Programacin de turnos Asignacin de recursos insuficiente (fsico humano)

Planificacin inadecuada de Operadores de torre Proyeccin inadecuada de infraestructura Comunicacin y coordinacin (operadorATS) Procedimientos estandarizados LVO

Condiciones del lugar de trabajo

Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los lugares de trabajo de la aviacin OJT

Condiciones latentes
Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se evidencian por factores desencadenantes Falta de personal ATC Sealizacin deficiente en tierra

Condiciones meteorolgicas de niebla Fatiga de personal Experiencia baja de ATCO1 y bimotor Horario nocturno Visibilidad reducida por obstculo ATC Acoplamiento de frecuencias -Ergonoma Fallas activas
Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecnicos, personal de aerdromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato El ATCO no confirmo el reporte de posicin ambiguo del piloto bimotor Presin autoimpuesta - bimotor

Falta de radar de superficie Crecimiento de operaciones Obstruccin de Visibilidad (sector)

Defensas
Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que realizan actividades productivas deben enfrentar Instrucciones progresivas de rodaje Entrenamiento al personal en LVP (controlador-pilotos)

No efectuar confirmacin positiva de la ubicacin en rodaje- bimotor Asumir dos frecuencias ATCO1 No conocer donde enviar los servicios de emergencia- perdidos

Normalizacin procedimientos baja visibilidad Infraestructura adecuada de sealizacin (sealizacin en tierra y radar) Acoplamiento de frecuencias Coordinaciones (explotador-autoridad ATS) Personal Suficiente -ATC

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