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Secretaria de Vigilncia em Sade

BOLETIM eletrnico EPIDEMIOLGICO


Surto de endoftalmite aguda

ANO 07, NO 05 30/08/2007

SURTO DE ENDOFTALMITE AGUDA APS CIRURGIAS OFTALMOLGICAS EM BOA VISTA-RR*


Introduo
A endoftalmite uma infeco, extremamente grave, que ocorre na cavidade ocular e tecido intra-ocular, capaz de levar cegueira. Constitui uma das complicaes mais graves e de pior resultado funcional entre as afeces oftalmolgicas1 (Figura 1). Os agentes etiolgicos da endoftalmite incluem bactrias, fungos, vrus, protozorios e parasitos. Entre as bactrias Gram positivas, os estalococos coagulase-negativa, mais especicamente Staphylococcus epidermitis, so os agentes mais comumente isolados. Entre as bactrias Gram negativas, destacam-se as Pseudomonas aeruginosa.2 Esses microorganismos podem ser inoculados diretamente dentro do olho, aps cirurgias oftalmolgicas, em especial as cirurgias de catarata com implante de lentes intra-oculares (LIO) e outros traumas no cirrgicos, ou podem atingir os olhos por intermdio de uma infeco de origem sangunea.2 Em 14 de agosto de 2006, a Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS) foi convidada pela Gerncia de Investigao e Preveno de Eventos Adversos (Gipea) da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), para investigar a suspeita de um surto de infeco oftalmolgica relacionada assistncia sade. Foram noticados seis casos suspeitos de endoftalmite em uma clnica conveniada ao Sistema nico de Sade (SUS), que chamaremos de clnica X, no Municpio de Boa Vista, Estado de Roraima. Os casos suspeitos de endoftalmite aguda foram identicados logo aps as cirurgias, nos dias 19 e 24 de julho de 2006. No dia 15 de agosto, a equipe de investigao de deslocou para Boa Vista-RR com os seguintes objetivos:

EXPEDIENTE: Ministro da Sade Jos Gomes Temporo

Secretrio de Vigilncia em Sade Gerson Oliveira Penna Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Edifcio Sede - Bloco G - 1o Andar Braslia-DF CEP: 70058-900 Fone: (0xx61) 315.3777
Fonte: www.eyeatlas.com

www.saude.gov.br/svs

Figura 1 - Olho acometido por endoftalmite

* O trabalho foi desenvolvido de maneira integrada com equipe da Gipea/GGTES/Anvisa, Vigilncia Sanitria Estadual de Roraima, Vigilncia Epidemiolgica Estadual de Roraima, Laboratrio Central (Lacen/RR) e Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio de Sade

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Surto de endoftalmite aguda (continuao)

Conrmar a existncia do surto. Descrever o surto por pessoa, tempo e lugar. Identicar a etiologia da doena. Estimar a magnitude do problema. Identicar possveis fatores relacionados ao risco de adoecimento. Propor medidas de preveno e controle. As hipteses formuladas para o surto foram: contaminao de equipamentos cirrgicos, de produtos para a sade utilizados nas cirurgias, de medicamentos, da gua; e falhas nos processos de limpeza, desinfeco e esterilizao dos equipamentos e na tcnica cirrgica.

Metodologia
Para conhecer a magnitude do problema, foram realizadas inspees sanitrias investigativas na clnica X com o objetivo de identicar elementos que comprometessem a segurana do paciente e que pudessem contribuir para o aparecimento do surto. Foi conduzido um estudo epidemiolgico do tipo de coorte histrica (retrospectiva). Para identicar os pacientes expostos aos procedimentos cirrgicos, foram realizadas buscas ativas nos pronturios mdicos da clnica X, no ambulatrio municipal de oftalmologia, nas Autorizaes de Procedimentos de Alta Complexidade do Sistema de Informao Ambulatorial do SUS (Apac/SIA-SUS) e no Sistema de Informao Hospitalar (SIH-SUS). Para a busca no SIH, foram pesquisadas todas as internaes no perodo do estudo em que estivessem preenchidos, na autorizao de internao hospitalar (AIH), no campo de diagnstico principal (DIAG_PRINC) ou secundrio (DIAG_SECUN), os cdigos da CID 10 H44.0 (endoftalmite purulenta), H44.1 (outras endoftalmites) e H44.8 (outros transtornos do globo ocular). Foram considerados elegveis para o estudo todos os pacientes que, no perodo de 1o de junho a 24 de julho de 2006, foram submetidos a cirurgia oftalmolgica. Os indivduos elegveis foram entrevistados utilizando-se um questionrio padronizado. As entrevistas foram presenciais, com o paciente ou acompanhante residente em Boa Vista-RR, e
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telefnicas, com os demais residentes fora do Municpio. Seu intuito foi obter informaes mais detalhadas sobre os pacientes e a cirurgia, tais como: dados demogrcos, clnicos, nome do mdico que fez a cirurgia, anestesista, hora do incio e do trmino da cirurgia e manifestaes clnicas ps-operatrias. A varivel de desenlace foi a ocorrncia do caso. Considerou-se caso suspeito de endoftalmite o indivduo submetido a cirurgia oftalmolgica no perodo de 1o de junho a 24 de julho de 2006 na clnica X e que apresentou, at 48 horas aps a cirurgia, pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: dor ocular; secreo ocular purulenta; diminuio ou perda da viso; sinais e sintomas inamatrios nos olhos (como hiperemia e lacrimejamento); e sensao de corpo estranho nos olhos. Para os casos conrmados, foram considerados os mesmos critrios acima, associados ao isolamento de Pseudomonas aeruginosa em secreo ocular, humor vtreo ou LIO retiradas durante a vitrectomia Foram excludos os indivduos submetidos a cirurgia oftalmolgica no perodo diferente ao estabelecido para o estudo e os que no realizaram cirurgias e foram submetidos somente aos procedimentos do tipo Yag Laser nesse mesmo perodo. Esse procedimento, realizado com um instrumento a Laser, no invasivo ao humor vtreo do olho. Para as anlises dos dados, foi utilizado o programa EpiInfo 6.04d. As anlises realizadas foram: distribuio dos casos por data do incio dos sintomas (curva epidmica), faixa etria e sexo; taxa de ataque por cirurgias e por data do procedimento cirrgico; e freqncia e tipo dos sinais e sintomas. As hipteses foram testadas utilizando-se o teste estatstico exato de Fisher para variveis categricas. O intervalo de conana considerado foi de 95% (IC95%) com o nvel de signicncia de p<0,05, (erro mximo aceitvel de 5%). Foram coletadas amostras para exames laboratoriais: amostras clnicas dos pacientes, dos prossionais da clnica, dos produtos e medicamentos usados nas cirurgias, de gua utilizada na clnica para limpeza e desinfeco; e amostras ambientais do centro cirrgico.

Nos pacientes, foram coletadas as amostras das secrees oculares e das lentes intra-oculares (LIO), logo aps o procedimento de vitrectomia. Tambm foi feita uma segunda coleta, j durante a investigao, nos pacientes que ainda apresentavam secrees. Nos prossionais da clnica, foram coletadas amostras clnicas nos stios da orofaringe, cavidade nasal e leito subungueal. As amostras coletadas foram enviadas ao Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen/RR), com o intuito de isolar e identicar possveis microorganismos envolvidos nos casos de endoftalmite. As cepas isoladas que foram enviadas ao Instituto Adolfo Lutz em So Paulo-SP foram submetidas a anlise gentica, pelo mtodo de eletroforese em campo pulsado (Pulsed Field Gel Electrophorese-PFGE). Neste estudo, os prossionais da xlnica X foram denominados da seguinte maneira: Mdico cirurgio-oftamologista 1 = Prossional 1 Mdico cirurgio-oftamologista 2 = Prossional 2 Instrumentadora das cirurgias = Prossional 3 Secretria que instilava os colrios pr-operatrio = Prossional 4

Resultados
Nas inspees sanitrias investigativas, foram detectadas inconformidades como: inexistncia de aes de controle e preveno de infeco hospitalar; e prossionais 3 e 4 exercendo funes sem a devida qualicao. O Prossional 4 instilava os colrios pr-operatrios sem os devidos cuidados preconizados, tais como a higienizao das mos e uso de luvas para procedimentos. Outrossim, foram observadas irregularidades sanitrias no servio de lavanderia, no gerenciamento de resduos da clnica; e diversas outras, envolvendo o piso, parede e teto, que esto em desacordo com a Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) no 50 da Anvisa.3 Os maiores desvios sanitrios detectados, que comprometem a segurana dos pacientes, foram identicadas no centro cirrgico (CC) e na Central de Material Esterelizado (CME). O CC no adotava procedimentos operacionais-

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padro (POP) para as respectivas atividades especcas. Foi notada ausncia de vestirio de barreira, tanto para prossionais, como para o paciente. A rea de escovao cirrgica constituda por bancada de granito com duas cubas de ao inox, rasas, tambm usadas para lavagem do instrumental cirrgico utilizados nas cirurgias (Figura 2).

Figura 3 - CME: espao e autoclave insucientes para a demanda em Boa Vista-RR e 11 (12%) no interior do Estado; um paciente, em Belm do Par. Foram detectados seis casos de endoftalmite (Figura 4), conrmados clnica e laboratorialmente, correspondendo a uma taxa de ataque de 6,6% (6/91). No foi identicado bito por endoftalmite no perodo do estudo. Figura 2 - Pias para lavagem das mos e instrumentais cirrgicos

Os sinais e sintomas de endoftalmite, na maioria dos casos, apareceram, em mdia, 16 horas aps a cirurgia, variando de 14 a 18 horas. Somente em um caso (cirurgia de glaucoma), os sinais e sintomas apareceram aps 38 horas da cirurgia Os sintomas relatados foram: secreo ocular purulenta (100%) e desconforto ocular (100%), seguidos de dor ocular (83%), hiperemia (83%), diminuio da viso (67%) e edema nas plpebras (67%). Os sinais identicados no exame mdico e durante a vitrectomia foram: estrias nas crneas; edemas na crnea; vtreo turvo; perda da viso (100% dos casos); cinco casos com a crnea com brina (83%), quatro (67%) com retina isqumica e dois (33%) com retina colada e com ruptura (Figura 5). Todos os pacientes perderam a viso do olho operado e um paciente (glaucoma, caso no 6) teve eviscerao do globo ocular. A mediana da idade dos casos foi de 59 anos (intervalo de 54 a 77 anos). A taxa de ataque por endoftalmite entre os homens foi de 6,4 por 100 cirurgias; entre as mulheres, foi de 6,8 por 100 cirurgias.. Quanto ao perodo de realizao da cirurgia oftalmolgica, observou-se que a concentrao de casos de endoftalmite
Sinais e sintomas

Na CME, nenhuma rea atende s exigncias mnimas preconizadas e a esterilizao dos campos e de todo instrumental cirrgico realizada em uma rea subdimensionada. A lavagem de materiais realizada no lavabo destinado a escovao e anti-sepsia cirrgica (Figura 2); o preparo e o empacotamento de materiais limpos so realizados em reas imprprias, a autoclave de tamanho insuciente para atender demanda e o processo de esterilizao no tem validade (no se usam indicadores qumicos, nem biolgicos), h reprocessamento de materiais de difcil limpeza e desinfeco e ausncia de manuteno preventiva ou corretiva da autoclave (Figura 3). Na busca ativa, foram identicados 115 pacientes considerados elegveis para o estudo. Desses, 24 no foram encontrados (21%), portanto considerados como perda. A coorte foi composta de 91 indivduos, 79 (87%) residentes

7 6 5 4 3 2 1 0

N de indivduos expostos
Interveno Cirurgias suspensas Assessoria particular VISA/RR SVS/Anvisa

Diminuio da viso

67 67 83 83 100 100

Edema palpebral

Hiperemia

Dor ocular

Desconforto ocular

10

13

16 19

22 25

28

10

16 19 22

25 28

31

12

15

Secreo ocular

Junho Dia/Ms

Julho N de indivduos expostos N de casos

Agosto

50 %

100

Figura 4 - Nmero de cirurgias oftalmolgicas realizadas e nmero de casos de endoftalmite na clnica X de Boa Vista-RR. Brasil, 2006

Figura 5 - Sintomas apresentados nos casos de endoftalmite nas primeiras 24 horas aps a cirurgia oftalmolgica da clnica X de Boa Vista-RR. Brasil, 2006
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ocorreu durante as cirurgias realizadas no ms de julho de 2006, nos dias 19 (trs casos) e 24 (trs casos). A taxa de ataque de endoftalmite para o dia 19 de julho foi de 75% (3/4) cirurgias oftalmolgicas, enquanto no dia 24, essa taxa foi de 100% (3/3). Quanto ao fator de exposio cirurgias realizadas, a cirurgia de catarata foi a mais prevalente, em 65 (71,4%) indivduos, seguida de ptergio em 17 (18,7%) e Glaucoma em quatro (4,4%). Glaucoma foi cirurgia que apresentou a maior taxa de ataque no estudo, com 25 casos para cada 100 cirurgias. As associaes encontradas para aumento de risco de adoecimento no estudo foram: ter sido exposto cirurgia oftalmolgica nos dia 19 de julho de 2006 (RR=21,7; IC95%= 6,3 a 75,7; valor de p<0,01), comparando-se com a realizao de cirurgias em outros dias na clnica X; e em 24 de julho de 2006 (RR=29,3; IC95%= 9,6 a 89,2; valor de p<0,01), comparado-se com cirurgias em outras datas. Para as cirurgias, (invasiva ou no invasiva), a anlise demonstrou que pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia, no perodo do estudo e na referida clnica, apresentaram um risco innitamente maior para adoecimento, comparando com os pacientes que no foram submetidos a esse procedimento (Tabela 1). Tabela 1 - Caso de endoftalmite aps cirurgia oftalmolgica e exposio a cirurgia na clnica X de Boa vista-RR. Brasil, 2006
Endoftalmite Risco Intervalo de Valor Doente No doente Relativo conana de p* Total (RR) (IC95%) N (%) N (%) Sim No 3 (75) 3 (3) 1 (25) 84 (97) 0 (xx) 1(25) 63 (0) 22 (100) 4 21,7 87 3 29,3 No 3 (75) Sim 6 (100) No 0 (0) 4 69 Innito 22 9,6 89,2 <0,001 Sim 3 (100) 6,25 75,73 <0,001

Exposies Cirurgia no dia 19 de julho de 2006 Cirurgia no dia 24 de julho de 2006 Cirurgias invasivas cmara anterior do olho

Na anlise laboratorial das amostras clnicas dos pacientes, foi isolada a bactria Pseudomonas aeruginosa. Somente foi possvel enviar para a realizao de identicao molecular a amostra do paciente submetido a cirurgia de glaucoma, que foi o ltimo paciente submetido a cirurgia do dia 24 de julho. Nas amostras dos prossionais 1 e 2, foram isoladas Staphylococcus aureus e Enterobacter sp (orofaringe); e nas amostras da Prossional 3, Staphylococcus sp (coagulase negativa), bacilo gram negativo no fermentador (oxidase negativa) e Streptococcus viridans (cavidade nasal). Na Prossional 4, foi isolado Pseudomonas aeruginosa (secreo da orofaringe e do leito subungueal). Na maioria das amostras de medicamentos, produtos para sade e artigos mdicos enviadas para o laboratrio, no houve crescimento bacteriano. Uma nica amostra, referente ao lquido encontrado dentro de uma seringa utilizado aps uma cirurgia de glaucoma, foi identicada como sendo de soluo salina balanceada (BSS), em que foi isolado Pseudomonas aeruginosa. As cepas de Pseudomonas aeruginosa isoladas da secreo da orofaringe e do leito subungueal da Prossional 4 foram confrontadas com as cepas dos pacientes da cirurgia de glaucoma e com a cepa do BSS da seringa, por meio do mtodo Pulsed Field Gel Electrophoreses (PFGE). O resultado do PFGE demonstrou dois padres de restrio distintos entre as cepas pesquisadas: o padro das cepas da Prossional de sade 4 foi distinto da cepa do paciente 6; j o padro de cepa isolado do lquido contido na seringa (BSS) foi considerado geneticamente igual ao padro da cepa isolado do paciente submetido cirurgia de catarata (Figura 6). Esse resultado demonstra que podem ter ocorrido quebras em alguma fase nos processos de limpeza, desinfeco e esterilizao, o que favoreceu o aparecimento de infeces.

Linha 1 - cepa de referncia Linha 2 - secreo ocular - padro A Linha 3 - BSS - padro A Linha 4 - unha - padro B Linha 5 - unha - padro B Linha 6 - orofaringe - padro B Linha 7 - orofaringe - padro B

Fonte: Instituto Adolf Lutz de So Pauo-SP

Figura 6 - Resultado do Southern blotting das cepas isoladas tados foram semelhantes aos descritos na literatura. No foi possvel identicar associao causal com o adoecimento; porm o pequeno nmero de casos pode ter interferido na aplicao dos modelos dos testes estatsticos.4 As diversas irregularidades sanitrias identicadas podem ter favorecido o aumento da carga bacteriana nos dias 19 e 24 de julho. Sabe-se que tais irregularidades tm um grande potencial para aumentar o risco da ocorrncia de inmeras infeces; entre elas, destacam-se o reprocessamento de materiais cirrgicos e sua reutilizao alem do recomendado pelo fabricante e ou o reuso de materiais descartveis,5,6 e o uso abusivo da clorexidina degermante, que pode causar presso seletiva e aparecimento de cepas resistentes.7-9 Algumas limitaes do estudo, como a no-caracterizao gentica das cepas dos demais pacientes (perda das amostras) e a coleta tardia das amostras dos prossionais (realizada somente 45 dias aps a identicao dos casos) afetaram os resultados laboratoriais pretendidos para este estudo. Os resultados laboratoriais demonstraram que, no lquido da embalagem original (BSS), que originou o BSS da seringa, no existia contaminao bacteriana, enquanto no BSS da seringa utilizada na ltima cirurgia do dia 24/7 (caso 6), houve crescimento de Pseudomonas aeruginosa. O

Discusso
Apesar de a literatura armar que o diagnstico e o tratamento precoce da endoftalmite podem evitar maiores complicaes, nesse surto, todos os casos identicados no responderam ao tratamento. Os sinais e sintomas apresen-

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resultado da genotipagem identicou a mesma cepa entre essas duas amostras, estabelecendo-se a associao entre a infeco do caso 6 e o BSS utilizado em sua cirurgia. Esse resultado sugere que houve contaminao durante o processo de trabalho. Ressalta-se, portanto, a importncia das medidas de controle das infeces nos servios de sade, em todos os processos de trabalho, preservando e garantido, dessa forma, a segurana do usurio.

Limitaes do estudo
A inexistncia dos registros mdicos sobre os registros dos procedimentos efetuados nos pacientes limitou um maior conhecimento sobre os fatores de riscos existentes durante a cirurgia e no perodo ps-operatrio. A no-realizao da anlise genotpica dos microorganismos isolados em todos os pacientes, devido ao descarte das cepas isoladas pelo laboratrio privado de Manaus-AM, e vrios repiques das cepas isoladas podem favorecer ao aparecimento de mutaes genticas e, assim, interferir nos teste da genotipagem bacteriana. As inspees sanitrias investigadas foram realizadas aps vrias mudanas no ambiente da clnica, o que descaracterizou o local e as condies reais da clnica X e de seu centro cirrgico.

Vigilncia Estadual de Roraima

Capacitao dos tcnicos da diviso de servios de sade da VISA-RR em inspeo sanitria de servios de sade. Realizao de inspeo sanitria preventiva nas demais clnicas oftalmolgicas que realizam cirurgias no Estado. Implantao da Coordenao Estadual de Controle de Infeco Hospitalar, com aes conjuntas com a Vigilncia Epidemiolgica Estadual.
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica de Roraima

Concluses
Um surto de endoftalmite ps-cirurgia oftalmolgica, cujo agente etiolgico foi o microorganismo Pseudomonas aeruginosa, ocorreu no Municpio de Boa Vista-RR, na segunda quinzena de julho de 2006. As caractersticas clnicas apontam para uma contaminao bacteriana de evoluo rpida. Os quadros clnicos apresentados pelos pacientes foram semelhantes entre si e podem ter sido desencadeados por um fator externo comum. Os sintomas referidos pelos casos e os sinais observados pelos mdicos cirurgies foram compatveis com a literatura cientca para endoftalmite. Os pacientes apresentaram seqelas severas permanentes, como a perda da viso um paciente, inclusive, com a perda do globo ocular. Os fatores de riscos associadas aos casos de endoftalmite foram: ter sido submetido a cirurgia invasiva cmera anterior do olho e ter realizado essa cirurgia no dia 19 ou 24 de julho; entretanto, no foi possvel conrmar, por este estudo, um fator de risco comum para a ocorrncia de endoftalmite nos pacientes. A identicao de similaridade gentica entre as cepas isoladas no BSS restante da seringa e a cepa do paciente 6 aponta indcios de que houve contaminao do paciente durante o processo de trabalho. As diversas irregularidades sanitrias detectadas na clnica X podem ter contribudo para a quebra nos processos de trabalho, gerando fatores potenciais mltiplos e favorecendo, dessa forma, o aumento da carga bacteriana nos dia 19/7 e 24/7, o que culminou no aparecimento dos casos de endoftalmite.

Capacitao da equipe da diviso de servios em sade da VISA-RR em epidemiologia bsica, para melhor subsidiar as aes de inspeo, incorporando o pensamento epidemiolgico nas suas atividades.
Gipea/Anvisa

Aes implementadas e medidas de controle


As cirurgias foram suspensas e a renovao do alvar sanitrio da clnica s foi liberada aps o acato imediato das recomendaes urgentes da Vigilncia Sanitria do Estado de Roraima. Foi exigido que se implantasse o livro de registro de todas as cirurgias a serem realizadas na clnica X, com as devidas informaes, e que se institusse, imediatamente, o servio de controle de infeco hospitalar na clnica oftalmolgica. Foi instituda a prtica da higienizao das mos com gua e sabo antes da instilao dos colrios pr-operatrios em cada paciente a ser submetido a cirurgia oftalmolgica.

Colaborao com a SESA-RR na implantao da Coordenao Estadual de Controle de Infeco em Servios de Sade e a capacitao dos tcnicos no curso de investigao de eventos adversos em servios de sade.
Ministrio da Sade e a Anvisa

Estmular a investigao conjunta de Vigilncia Sanitria e Epidemiolgica em surtos hospitalares, com integrao do laboratrio em todos os nveis: federal, estadual e municipal.

Recomendaes
Responsveis pela clnica X

Agradecimentos
s equipes da Vigilncia Sanitria e Epidemiolgica do Estado de Roraima, s tcnicas do Lacen/RR, Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e ao Instituto Adolfo Lutz de So Paulo-SP

Continuao do acompanhamento ps-operatrio de todos os pacientes-caso, bem como a melhoria dos registros de sade da instituio. Elaborao dos protocolos e rotinas de trabalho para a CME e para o bloco cirrgico, com nfase para aes de controle e preveno de novas infeces. Implantao de um servio de vigilncia de feridas cirrgicas.

Referncias bibliogrcas
1. Schirmbek T et al. Endoftalmite uma anlise de 58 casos. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia Volume 63 - fascculo 1, 2000.

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Surto de endoftalmite aguda (continuao)

2. Adan CBD et al. Ultra-sonograa ocular em suspeita clnica de endoftalmite. Arq. Bras. Oftalmol., So Paulo, v. 64, n. 5, 2001. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0004-27492001000500010& lng=pt&nrm=iso. Acesso em: 08 Nov 2006. doi: 10.1590/ S0004-27492001000500010. 3. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Nacional (Anvisa). Resoluo - RDC no 50, de 21 de fevereiro de 2002. 4. Robert SW & John SW. Estatstica Editora LTC, So Paulo, 2004. 5. Guadagnin SVT, Primo MGB, Tipple AFV, Souza ACS. Centro de Material e Esterilizao: Padres e o Processamento de Artigos. Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 07, n. 03, p. 285 - 294, 2005. Disponvel em http://www.revistas.ufg.br/index.php/fen 6. Associao Brasileira de em Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar (ABIH) Anais 2002. 7. Galetti FCS, Azevedo RVP. Avaliao do perl de sensibilidade a antisspticos, desinfetantes e antibiticos (resistograma), de bactrias isoladas de manipuladores, superfcies de contato e alimentos, durante o processo de produo de frango xadrez e alcatra ao molho. Higiene Alimentar, So Paulo - Brasil, v. 19, n. 129, p. 91-100, 2005. 8. Holroyd SV. Implications for the dental profession in the use of intraorl antimicrobials. In: The American Academy of Periodontology. Perspectives on oral antimicrobial therapeutics. Littleton: PSG, 1987.p. 87-96. 9. Mitchell DF, Holmes LA. Topical antibiotic control of dentogingival plaque. J. Periodontol, v. 36, n. 3, p. 202-208, may/june 1965.

Autores
Jos Romrio Rablo Melo - Investigador Rosngela Gomes Benevides - Investigador-colaborador Deise Aparecida dos Santos - Monitor Wildo Navegantes Arajo - Supervisor Luciane Zappelini Daufenbach - Supervisor Vera Lcia M. Machado - SES/RS - RENISS Susie Marie Gomes - Anvisa - RENISS Marcela Campelo Pereira - SES/RR Maria Eliene Moreira Gomes - SES/RR Maria de Ftima de Jesus - SES/RR Luiz Carlos Nistal - SES/RR Mrcia Brazo e Silva Brando - SES/Lacen/RR Ctia Alexandra R. Meneses - SES/Lacen/RR

Edio de texto
Ermenegyldo Munhoz Junior - CGDEP/SVS/MS

Diagramao
Edite Damsio da Silva - CGDEP/SVS/MS

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