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Dr Carlos Salgueiro(* *)
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Artículo de REVISIÓN
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Artículo de REVISIÓN
· Tenga presente que la situación de la vole- Tenga en cuenta que una fractura de pelvis se
mia calculada por el índice antes señalado asocia generalmente con una lesión abdominal.
es muy variable y sirve para detectar hipo-
perfusión global mejor que la FC o la PAS Recuerde que los objetivos básicos gene-
evaluadas individualmente 9. rales del tratamiento del shock hipovolémico
· El exceso de base es también un buen in- es mantener la PA en el percentilo 50, con una
dicador de shock y permite predecir la gra- PVC de 8 a 10 mmHg, una diuresis de 1 ml/kg/
vedad de la lesión traumática. El exceso de hr y una PaVO2 > 70 mmHg.
base < a -5 se ha relacionado con una alta
mortalidad, sobre todo en niños politrau- Evalúe las condiciones del SNC para determi-
matiados. Por otro lado, las cifras de ácido nar el tipo y la magnitud del daño neurológico.
láctico superiores a los 18 mg/dl indican
claramente, la existencia de una profunda Estudie el estado de la conciencia: la “Esca-
alteración de la perfusión tisular. la de coma de Glasgow” es un procedimiento
simple, confiable y constituye una herramienta
En pacientes que no tienen el abdomen dis- utilísima para la evaluación inicial del paciente
tendido, la medición de la saturación de O2 de la con traumatismo encefálico.
sangre venosa de la vena cava inferior (SvcO2) Busque signos periféricos de lesión del
es una buena alternativa, en lugar de medir la SNC. Si existe un traumatismo craneoence-
saturación venosa en la arteria pulmonar. La fálico la recomendación de la Trauma Brain
SvO2 está determinada por el transporte de O2 Foundation es mantener en adultos una PA
(DO2) y el consumo tisular de O2 (VO2). En el media >90 mmHg.
shock séptico, la SvcO2 es un 10% más elevada
que la Sv medida en ellarteria pulmonar (nor-
mal 70± 10,7% contra 65,3 ± 11,4% en pacientes Medidas específicas
shocados 9a. Una SvcO2 baja persistente, a pe- (No necesariamente en este orden)
sar de las maniobras de resucitación, se asocia El manejo clínico del politraumatizado cons-
con un mal pronóstico en cuadros de shock tituye un verdadero juego de ingenio: las de-
hipovolémico porque indica una deficiente ex- cisiones terapéuticas dependen del tipo y de
tracción de O2 por los tejidos como expresión la gravedad del trastorno funcional primario
de una insuficiente resucitación. que lo afecta. Por lo cual, para priorizar sus
decisiones, categorice correctamente las le-
Para un cálculo aproximado de las pérdidas siones según el riesgo de muerte o la magni-
sanguíneas de acuerdo a fracturas óseas trau- tud del daño funcional que producen.
máticas tenga presente los siguientes datos: 9b
· Una fractura de una costilla genera una Instale una o varias venoclisis, y considere
pérdida de 125 ml la necesidad de una línea arterial directa.
· Una fractura de cúbito o radio genera una
pérdida de 250 a 500 ml Utilice cánulas de buen diámetro (14-16 G),
· Una fractura de húmero genera una pérdi- canalizando varias venas de buen calibre.
da de 500 a 750 ml Cuando hay sospecha de fractura de las vér-
· Una fractura de tibia puede generar una tebras cervicales o el paciente tenga colocado
pérdida de 750 ml el collar cervical que hace imposible la cana-
· Una fractura de fémur puede generar una lización de la vena yugular interna, siempre
pérdida de 1.500 ml es preferible la canalización de alguna de las
· Una fractura de pelvis puede generar una venas subclavias. La vena femoral puede ser
pérdida de 2.000 ml una buena alternativa, en casos de no estar
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Artículo de REVISIÓN
Trate el dolor
Los opiáceos deben ser parte de cualquier
tratamiento del paciente politraumatizado.
El dolor preoperatorio afecta aún más la ines-
tabilidad hemodinámica comprometida por Existen nuevas técnicas en el manejo de la
hemorragia o por los trastornos cardíacos. vía aérea que podrían resultar atractivas pues
(En el caso de traumatismos torácicos la anal- no requieren la movilización de la columna cer-
gesia peridural puede ser una alternativa conve- vical para su inserción (combitubo, mascarilla
niente para facilitar la ventilación espontánea o laríngea y mascarilla laríngea de intubación o
mecánica del paciente en el posoperatorio). fast trach). Sin embargo, en todos los casos el
inflado de los balones de estos instrumentos
Prefiera los narcóticos con poco efecto cir- ejerce presión contra los respectivos cuerpos
culatatorio y una vida media corta. vertebrales cervicales, desplazándolos hacia
atrás. La experiencia con estos métodos alter-
· El Fentanilo (no es depresor miocárdico, y nativos en pacientes con lesiones de columna
su vida media es de 20 minutos), debe ser cervical es muy limitada11. Además debemos
preferido a la Morfina (0,08 a 0,12 mg/kg) considerar que la mayoría de estos pacientes
(vasodilatador, histamino liberador, vida tienen el estómago ocupado, por lo que estos
media de 4 hs). instrumentos deben ser considerados útiles
· La Nalbufina (0,08-0,15 mg kg) es un buen si la intubación es imposible y transitorios,
analgésico con limitada acción depresora mientras se consigue la permeabilización de
respiratoria, y con efecto sedante. la vía aérea en forma definitiva 12,13.
· La Meperidina (1 a 1,5 mg/kg) es un buen
analgésico pero puede producir náuseas y Recuerde que una sonda nasogástrica no es
vómitos. una garantía absoluta de un estómago “vacío”,
· El Butarfanol (0,02-0,04 mg/kg) tiene efectos y que la estabilización del cuello puede ser un
similares a la Nalbufina, aunque puede de- prerrequisito de la intubación endotraqueal.
primir el sensorio y dificultar el seguimiento
del estado neurológico del paciente. La compresión del cartílago cricoides con-
tra la cara posterior de la faringe (maniobra de
Sellick) sigue siendo un procedimiento eficaz
Tome decisiones sobre para evitar la regurgitación pasiva del conte-
el manejo de la Vía Aérea nido gástrico durante la intubación traqueal
Si el paciente llega intubado: compruebe la del politraumatizado.
correcta posición del tubo endotraqueal.
El paciente inconsciente generalmente está
Si es necesario cambiar el tubo endotra- hipoxémico, hipercápnico, con depresión pro-
queal (ocluido por secreciones, sangre, etc.) funda o ausencia de los reflejos protectores de
realice la laringoscopía con sumo cuidado, la vía aérea, la que, muchas veces, está ocluida
pensando en la posibilidad de una fractura de por secreciones: previa oxigenación con más-
vértebra cervical no diagnosticada, y trate de cara (sin aplicar presión positiva), proceda a
visualizar la glotis antes de extraer el tubo su intubación traqueal inmediata sin utilizar
endotraqueal que debe ser reemplazado. relajantes musculares.
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4 mg/250 ml (16µg/ml)
Norepinefrina No utilizada
0,01-0,4 µg/kg/min
4 µg/ml
Isoproterenol 0,4 µg
0,015-0,15 µg/kg/min
Diuréticos Glucocorticoides
Son útiles para reducir la presión intracranea- Se utilizan para el tratamiento del edema cere-
na, como profilácticos de la insuficiencia renal bral en el paciente con traumatismo encefálico,
aguda, o para combatir el edema pulmonar en para el tratamiento del shock refractario grave
el paciente con contusión torácica o en el pa- (discutida su efectividad), y en el shock séptico.
ciente sobrehidratado.
Glucocorticoides y su dosificación.
Fármacos y su dosificación: Hidrocortisona: 500-1.000 mg IV
Manitol 15%: 0,5-1 g/kg (50-100 gr dosis total) Metilprednisona: 1.000 mg
Dexametasona: 6-16 mg
Furosemida: Un bolo de 0,5- mg/kg, una infu-
sión continua de 2 a 10 mg/hora. En el paciente
hipovolémico su acción venodilatadora puede Recuperación
reducir la precarga y el gasto cardíaco acen- Antes de suspender la administración de la
tuando la hipoperfusión renal). anestesia debe vaciar el estómago mediante
La bumetidina y el ácido etacrínico deben la aspiración por la sonda nasogástrica.
ser considerados como agentes alternos cuan- No extube al paciente hasta que esté com-
do dosis elevadas (80 a100 mg) de furosemida pletamente lúcido y tenga activos los reflejos
se muestran inoperantes. protectores de la vía aérea.
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