Este Diario funcin comienza con una vieta de casos que destacan un problema clnico comn.

La evidencia que apoya las diversas estrategias se le presenta, seguida de una revisin de las directrices oficiales, cuando existen. El artculo termina con las recomendaciones clnicas del autor. Una nia de 10 aos de edad se presenta con dolor de garganta y fiebre que ha durado un da. Ella aparece enrojecida y los malos moderadamente. El examen fsico revela una temperatura de 39 C, la oferta bilateral ganglios linfticos cervicales anteriores que son de 1 a 2 cm en la mayor dimensin, y el eritema y el exudado de color blancoamarillento en las amgdalas y la faringe posterior. Una rpida deteccin de antgeno de prueba de una muestra de hisopado de garganta es positivo para estreptococo del grupo A. Cmo debe el paciente ser evaluado y tratado?

EL PROBLEMA CLNICO
Dolor de garganta es un sntoma extremadamente frecuente que se presenta. Cuentas de la faringitis aguda el 1,3% de las visitas ambulatorias a los proveedores de cuidado de la salud en los Estados Unidos, y represent aproximadamente 15 millones de visitas de pacientes en 2006. unestreptococo del grupo A ( Streptococcus pyogenes ) es responsable del 5 al 15% de los casos de faringitis en los adultos y de 20 a 30% de los casos en los nios. 2 La faringitis estreptoccica se presenta ms comnmente en nios entre 5 y 15 aos de edad. En climas templados, la incidencia es mayor en invierno y primavera. La carga econmica de la faringitis estreptoccica en nios en los Estados Unidos se ha estimado en $ 224 millones a $ 539 millones por ao, con una fraccin sustancial de los costes asociados atribuibles a tiempo de los padres de trabajo perdido. 3 Infeccin farngea por estreptococo no slo causa una enfermedad aguda, pero tambin puede desencadenar el sndrome post-infecciosa de la glomerulonefritis postestreptoccica y la fiebre reumtica aguda. La fiebre reumtica es poco comn en la actualidad en los pases ms desarrollados, pero sigue siendo la principal causa de cardiopata adquirida en nios de zonas pobres en recursos, como muchos del frica subsahariana, la India y partes de Australia. 4

ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA
Evaluacin La aparicin de los sntomas en pacientes con faringitis estreptoccica con frecuencia es abrupta.Adems de dolor de garganta, los sntomas pueden incluir fiebre, escalofros, malestar general, dolor de cabeza, y en particular en los nios ms pequeos el dolor abdominal, nuseas y vmitos.cinco ocasiones, la faringitis estreptoccica se acompaa de fiebre

escarlatina, que se manifiesta como una erupcin eritematosa papular finamente que respeta la cara, se puede acentuar en los pliegues de la piel, y puede descamarse durante la convalecencia. tos, coriza y conjuntivitis no son los tpicos sntomas de la faringitis estreptoccica, y, si estn presentes, sugieren una causa alternativa, como una infeccin viral. Dolor de garganta puede ser grave, y es a menudo peor en un lado. Sin embargo, el dolor intenso unilateral o una incapacidad para tragar debe plantear su preocupacin por una complicacin local supurativas como abscesos periamigdalino o retrofarngeo, especialmente si estos sntomas se presenten o el progreso de varios das de iniciada la enfermedad. Entre los nios menores de 3 aos de edad, faringitis exudativa debido a una infeccin estreptoccica es rara. En este grupo de edad, la infeccin estreptoccica puede manifestarse como coriza, narinas excoriados, y adenopata generalizada. 5 En la mayora de las personas, la fiebre desaparece en 3 a 5 das, y dolor de garganta se resuelve en una semana, incluso sin tratamiento especfico. 6,7 El diagnstico de faringitis estreptoccica en trminos clnicos es muy poco fiable. 8,9 Los sntomas y signos son variables, y la severidad de la enfermedad vara de leve molestia en la garganta slo de faringitis exudativa clsico con fiebre alta y postracin. El diagnstico se complica an ms por el hecho de que la infeccin debido a que muchos otros agentes pueden ser clnicamente

indistinguible de la faringitis estreptoccica ( Tabla 1 TABLA 1 Causas infecciosas de la faringitis aguda.). Los sistemas de puntuacin clnica se han desarrollado para predecir la probabilidad de infeccin estreptoccica en nios y adultos que se presentan con dolor de garganta. Estos sistemas se basan en la evaluacin de hallazgos clnicos sugestivos: fiebre, hinchazn de las amgdalas o exudado, tierna y agrandamiento de los ganglios linfticos cervicales anteriores, y la ausencia de tos. La probabilidad de resultados positivos de un cultivo de garganta o una prueba rpida de deteccin de antgeno oscila entre el 3% o menos en los pacientes sin criterios clnicos sugestivos de aproximadamente 30 a 50% en

aquellos con todos ellos 8,10-12 ( tabla 2 TABLA 2

sistema de

puntuacin clnica y la probabilidad de cultivo de garganta positivo para el grupo A la faringitis estreptoccica.).Reglas de prediccin clnica sobre la base de estos

criterios han sido validados en adultos y nios para ayudar a identificar pacientes en los que la evaluacin de un cultivo de garganta o prueba rpida de deteccin de antgeno se justifica. 10 Por ejemplo, en ausencia de factores de riesgo en particular, tal como se conoce exposicin a una persona con faringitis estreptoccica o antecedentes de fiebre reumtica aguda o enfermedad cardaca reumtica, un cultivo de garganta o prueba rpida de deteccin de antgeno no estara indicado en una reunin de los pacientes slo uno o ninguno de los criterios mencionados anteriormente. Otra consideracin para decidir si se debe realizar un cultivo de garganta o prueba rpida de deteccin de antgeno es el hecho de que ciertas personas son portadores asintomticos de S. pyogenes . El organismo puede cultivarse a partir de la faringe, en ausencia de sntomas o signos de infeccin durante los meses de invierno en aproximadamente el 10% de los nios en edad escolar y con menor frecuencia en las personas de otros grupos de edad. Carro puede persistir por semanas o meses y se asocia con un riesgo muy bajo de secuelas no supurativas supurativas o de transmisin a otros. Por lo tanto, en ausencia de hallazgos clnicos sugestivos, un cultivo positivo o prueba rpida de deteccin de antgeno es probable que refleje el transporte accidental de S.pyogenes . 13,14 Pruebas de laboratorio Como la presentacin es inespecfica, el diagnstico de la faringitis estreptoccica se debe basar en los resultados de una prueba especfica para detectar la presencia del organismo: un cultivo de garganta o una rpida deteccin de antgeno de prueba de una muestra de la garganta de hisopado.Muestras de secreciones de la faringe posterior y de las amgdalas y no la lengua, los labios o la mucosa bucal aumenta la sensibilidad tanto de la cultura y la prueba rpida de deteccin de antgeno. 15 Medicin de anticuerpos sricos contra la estreptolisina O o B DNasa, aunque es til para el diagnstico retrospectivo de la infeccin estreptoccica para proporcionar apoyo para el diagnstico de fiebre reumtica aguda o glomerulonefritis postestreptoccica, no es til en el tratamiento de la faringitis, ya que los ttulos no comienzan a aumentar hasta 7 a 14 das despus del inicio de la infeccin, alcanzando un pico en 3 a 4 semanas. Debido a los resultados de cultivos de garganta no estn disponibles para 1 o 2 das, deteccin rpida de antgenos han desarrollado pruebas para detectar S. pyogenes directamente de frotis de garganta, por lo general en cuestin de minutos. 16 Estas pruebas se basan en la extraccin cida de antgeno de carbohidrato de la pared celular y la deteccin del antgeno con el uso de un anticuerpo especfico. Un enfoque alternativo ha sido la rpida identificacin de S. pyogenes de secuencias especficas de ADN mediante hibridacin con una sonda de ADN o por medio de una polimerasa en tiempo

real de reaccin en cadena de ensayo. Una amplia gama de sensibilidad (por lo general, 70 a 90%) se ha informado de que actualmente dispone de deteccin rpida de antgenos pruebas, y la sensibilidad medida se ha demostrado que depende de la probabilidad clnica de la infeccin por estreptococo en la poblacin de prueba. 17,18 La especificidad de la deteccin rpida de antgenos pruebas es de 95% o ms, y por lo tanto un resultado positivo puede ser considerado como definitivo y para obviar la necesidad de la cultura. Una rpida deteccin de antgeno de prueba es menos sensible que el cultivo, por lo que la mayora de guas recomiendan la obtencin de un cultivo de garganta si la rpida deteccin de antgeno es negativo. Justificacin para el tratamiento antibitico Desde la faringitis estreptoccica es una enfermedad auto-limitada en la mayora de los casos, una pregunta razonable es si vale la pena seguir las pruebas de diagnstico y ofrecer el tratamiento con antibiticos para casos sospechosos o confirmados. A pesar de la glomerulonefritis postestreptoccica no parece ser prevenido por el tratamiento antibitico de la faringitis estreptoccica, otros varios beneficios potenciales se han sugerido para justificar el tratamiento. Estudios en gran medida con los reclutas militares en la dcada de 1950 han demostrado que el tratamiento con antibiticos reduce el riesgo de desarrollo posterior de la fiebre reumtica aguda.7,19-21 En general, estos ensayos se realizaron en el medicamento en investigacin sobre la base de asignacin de nmero de registro militar (en lugar de verdadera aleatorizacin) y no fueron siempre controlados con placebo, ni se ceg por completo. A pesar de estas limitaciones, un meta-anlisis que incluy nueve estudios (6.702 pacientes participacin) mostraron que la administracin de varios regmenes de penicilina intramuscular se asoci con una reduccin del 80% en la incidencia de fiebre reumtica aguda, en comparacin con ningn tratamiento antibitico (en relacin de riesgo, 0,20;. 95% intervalo de confianza [IC], 0,11 a 0,36) 22 . Tratamiento con antibiticos reduce el riesgo de complicaciones supurativas de la infeccin estreptoccica Una revisin Cochrane de estudios aleatorizados, controlados con placebo demostr que la terapia con antibiticos redujo significativamente el riesgo de otitis media aguda (en 11 estudios, el riesgo relativo, 0,30; 95% CI, 0,15 a 0,58) y el absceso periamigdalino (en 8 estudios, riesgo relativo, 0,15;. 95% CI, 0,05 a 0,47) 23 Sin tratamiento, la faringitis estreptoccica es asociado con la persistencia de cultivos de garganta positivo para hasta 6 semanas en el 50% de los pacientes. 24 Por el contrario, el tratamiento con un antibitico activo resultados en cultivos de garganta negativa dentro de las 24 horas en ms del 80% de los pacientes. 25 , 26 Se recomienda que los nios reciban el tratamiento de la

faringitis estreptoccica durante 24 horas antes de regresar a la escuela debido a intervalos ms cortos estn asociados con una mayor tasa de cultivos positivos. 27 La terapia con antibiticos reduce la duracin de los sntomas por estreptococos. En ensayos clnicos controlados, las tasas de fiebre y dolor de garganta fueron significativamente menores a las 24 horas entre los pacientes tratados con antibiticos que entre los pacientes que recibieron placebo. 6,7,25,26 Los antibiticos pueden ser menos eficaces para mejorar los sntomas si se retrasa el tratamiento. 6 Enfoques para el diagnstico y tratamiento En los aos 1950 y 1960, la razn ms convincente para el tratamiento antibitico de la faringitis estreptoccica es prevenir la fiebre reumtica aguda. A pesar de las altas tasas persisten en varias zonas del mundo, la incidencia de fiebre reumtica aguda en los pases desarrollados ha disminuido drsticamente, poniendo en duda acerca de si el enfoque tradicional para el diagnstico y el tratamiento de la faringitis estreptoccica sigue siendo apropiado en esos entornos. 28 En este contexto, varios anlisis de decisiones han comparado la relacin costo-eficacia de varias estrategias para el diagnstico y tratamiento. Estas estrategias incluyen el tratamiento con antibiticos sobre la base de los resultados de un cultivo de exudado farngeo, ningn tratamiento, el tratamiento de los pacientes con sntomas, el tratamiento basado en los resultados de una prueba rpida de deteccin de antgeno de prueba por s sola, el tratamiento basado en los resultados de una prueba rpida de deteccin de antgeno de prueba adems de la cultura en los pacientes con una negativa rpida deteccin de antgeno de prueba, y el tratamiento basado en un algoritmo de los signos y sntomas por s solos o en combinacin con el uso selectivo de la cultura, la prueba rpida de deteccin de antgeno, o ambas cosas. Un anlisis de las cuatro estrategias para el manejo de la faringitis en los nios (tratamiento de los pacientes con sntomas, la rpida deteccin de antgeno prueba por s sola, la cultura solo, o una rpida deteccin de antgeno de prueba, ms cultura) concluy que una rpida deteccin de antgeno de prueba, ms la cultura se ms costo-efectiva cuando los costos de manejo de las complicaciones de la infeccin por estreptococo y el tratamiento se incluyeron. 29 En este anlisis, un valor de sensibilidad relativamente baja (55%) fue asignado a la rpida deteccin de antgeno de prueba, y el beneficio marginal de la cultura se redujo con aumentar la sensibilidad de la deteccin rpida de antgenos de prueba. Otro estudio con nios, que incluye estas cuatro estrategias adems de una estrategia de "tratar a ninguno" y se utiliza una sensibilidad del 80% para la rpida deteccin de antgeno de prueba, demostr que la rpida deteccin de antgeno de prueba solo era el enfoque

ms costo-efectiva. 30 Un estudio similar con adultos concluy que el tratamiento emprico de todos los pacientes sintomticos fue el menos rentable la estrategia y que los otros cuatro estrategias similares haban relacin costoeficacia. La estrategia de tratar slo a pacientes con un cultivo positivo fue la ms barata. Sin embargo, una rpida deteccin de antgeno de prueba, ms la cultura sera la estrategia ms costo-efectiva si la prevalencia de faringitis estreptoccica fue mayor al 20%. 31 Un hallazgo consistente es que el tratamiento antibitico emprico sobre la base de sntomas por s solos los resultados en el uso excesivo de antibiticos , aumento de los costos y una mayor tasa de efectos secundarios de los antibiticos, en comparacin con otras estrategias. Los regmenes de tratamiento Recomienda los regmenes de tratamiento se resumen en la Tabla 3 TABLA 3

regmenes de tratamiento recomendados para el grupo A la faringitis estreptoccica..

Seguimiento despus del tratamiento Repita la cultura general no se recomienda despus del tratamiento de la faringitis estreptoccica no complicada. Un cultivo positivo despus de un tratamiento adecuado es de importancia clnica incierta si se presentan sntomas y signos de faringitis se resuelven. Aunque este resultado podra significar el fracaso del tratamiento, sino que tambin puede significar que el paciente es un portador por estreptococos que tuvo un episodio intercurrente de la faringitis causada por otro organismo. Una rpida deteccin de antgeno de prueba, la cultura, o ambos, deben llevarse a cabo si se repite la faringitis sintomtica despus del tratamiento, si el resultado es positivo, el nuevo tratamiento est indicado. Si la adherencia incompleta a la pauta inicial es una preocupacin, intramuscular penicilina benzatnica puede ser preferible para el retratamiento. La recurrencia puede tambin resultar de la reinfeccin de un contacto familiar que es portadora. Aunque el transporte no es una indicacin de tratamiento en la mayora de las circunstancias, muchos expertos recomiendan los cultivos de muestras de frotis de garganta de contactos en el hogar y el tratamiento de todas las compaas si se sospecha de reinfeccin. Clindamicina y las cefalosporinas parecen ser ms eficaces que la penicilina en la erradicacin de transporte, y cualquiera de estos agentes es la preferida en esta situacin. 39,40 S. pyogenes puede persistir durante varios das en los cepillos de dientes, pero un papel en la reinfeccin no se ha demostrado. No hay pruebas convincentes de que los animales domsticos son una fuente de la infeccin estreptoccica recurrente.

REAS DE INCERTIDUMBRE
Varios artculos han sugerido que las tasas de curacin bacteriolgica asociada con el tratamiento con penicilina de la faringitis estreptoccica han disminuido en las ltimas dcadas y que las cefalosporinas son ms eficaces. 41,42 Un meta-anlisis de 51 estudios no mostraron diferencias significativas en la tasa de fracaso bacteriolgico asociado a tratamiento con penicilina entre el perodo 1953 a 1979 y el perodo de 1980 a 1993 (10,5% y 12%, respectivamente). 43 Una tarde meta-anlisis de 35 ensayos comparativos entre 1970 y 1999, involucrando a 7,125 nios, mostr una pequea, pero una diferencia significativa en la tasa de curacin de bacterias favoreciendo cefalosporinas sobre la penicilina. 41 Sin embargo, como en el estudio anterior, no hubo ningn cambio significativo en la tasa de curacin asociada con penicilina desde 1970 hasta la dcada de 1990. Una explicacin propuesta para las tasas variables de curacin bacteriolgica asociada a tratamiento con penicilina es la variacin en la proporcin de S. pyogenes los transportistas en las poblaciones estudiadas. 44,45 penicilina es menos eficaz que las cefalosporinas o clindamicina en la erradicacin de la portacin de S. pyogenes . En consecuencia, la inclusin de una mayor proporcin de portadores en un juicio se traducira en una tasa de curacin bacteriolgica menor.En un ensayo aleatorio que compara cefadroxilo con penicilina en los nios con un cultivo de garganta positivo o prueba rpida de deteccin de antgeno, las tasas globales de curacin bacteriolgica fueron del 94% y 86%, respectivamente (P <0,01). 40 Sin embargo, entre los pacientes clasificados clnicamente (antes anlisis de los resultados bacteriolgicos) de probabilidades de tener faringitis estreptoccica (es decir, aquellos con linfadenopata sensible cervical, exudado amigdalar, petequias o las amgdalas y la tos no, congestin nasal o diarrea), no hubo diferencia significativa en las tasas de curacin entre el tratamiento de dos regmenes. Por el contrario, entre los pacientes que fueron clasificados como portadores clnicamente probable, la tasa de curacin bacteriolgica fue del 95% en el grupo de cefadroxilo y slo el 73% en el grupo de la penicilina. Varias explicaciones se han propuesto para el fallo ocasional del tratamiento con penicilina, pero se carece de datos para proporcionar apoyo para ellos. Los mecanismos potenciales incluyen la degradacin local de la penicilina por betalactamasas producidas por la flora y la garganta, otros el efecto inhibitorio de la penicilina en la flora de la competencia. Sin embargo, los datos en apoyo de cualquier mecanismo no son concluyentes. 40 No hay evidencia de que la S. pyogenes se ha vuelto ms resistente a la penicilina.

DIRECTRICES
Recomendaciones para la evaluacin y el tratamiento de la faringitis estreptoccica se han publicado o aprobado por el American College of

Physicians (ACP), la Academia Americana de Mdicos de Familia (AAFP), y los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC)46,47 , el Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) 48 ;. y la Asociacin Americana del Corazn, la Academia Americana de Pediatra (AHA) 49 Todas estas guas consideran que no es razonable para llevar a cabo un cultivo de garganta o prueba rpida de deteccin de antgeno en personas que no tienen ninguno de los caractersticas clnicas que indican una infeccin estreptoccica (fiebre, adenopatas cervicales tiernos, inflamacin amigdalar o farngeo o exudado, y la ausencia de tos). Las directrices de la ACP, la AAFP, y el CDC aprueba tres estrategias alternativas para los adultos con dos o ms de los criterios clnicos descritos anteriormente. La primera estrategia consiste en tratar a pacientes con un resultado positivo de deteccin rpida de antgenos de prueba. La segunda estrategia consiste en tratar a los pacientes que cumplen los cuatro criterios clnicos, sin ms pruebas y los que renen dos o tres criterios clnicos y tener un efecto positivo de deteccin rpida de antgenos de prueba. La tercera estrategia es poner a prueba a nadie y tratar a los pacientes que se renen tres o cuatro criterios clnicos. La IDSA y AHA no respaldan las estrategias de la segunda y tercera de la ACP, la AAFP, y los CDC porque estos enfoques resultado en mayores tasas de prescripcin de antibiticos innecesarios. Todas las guas recomiendan la penicilina por va oral o intramuscular como tratamiento preferido para la faringitis estreptoccica. La ms reciente publicacin guas de la AHA tambin aprueba una vez al da amoxicilina como terapia de primera lnea. La ACP, la AAFP, el CDC y la IDSA recomienda el uso de la eritromicina en pacientes que son alrgicos a la penicilina. La AHA recomienda una cefalosporina de primera generacin en los pacientes con alergia a la penicilina que no tienen hipersensibilidad inmediata a los antibiticos beta-lactmicos, con clindamicina, azitromicina, claritromicina o como una alternativa de tratamiento. Directrices en algunos pases europeos, son compatibles con estos planteamientos, mientras que otras directrices europeas consideran la faringitis estreptoccica a ser una enfermedad autolimitada que no requiere de un diagnstico o tratamiento especfico con antibiticos, salvo en pacientes de alto riesgo (es decir, aquellos con un historial de fiebre reumtica aguda o enfermedad reumtica del corazn) o en pacientes gravemente enfermos. 28 Por el contrario, las directrices de la India, donde la incidencia de fiebre reumtica aguda sigue siendo alta, la lista de benzatina intramuscular de penicilina G en primer lugar entre las terapias recomendadas para la faringitis estreptoccica. 50

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
En los pacientes con sntomas y signos sugestivos de faringitis estreptoccica, tales como el paciente en la vieta, un diagnstico especfico debe ser

determinado mediante la realizacin de un cultivo de garganta o una prueba rpida de deteccin de antgeno con un cultivo de garganta si la rpida deteccin de antgeno es negativo , por lo menos en los nios. La penicilina es el tratamiento preferido, y una cefalosporina de primera generacin es una alternativa aceptable a menos que haya antecedentes de hipersensibilidad inmediata a los antibiticos beta-lactmicos. En el paciente en la vieta caso, lo positivo de deteccin rpida de antgenos de prueba establece un diagnstico de la infeccin estreptoccica. Yo recomendara el ibuprofeno o el paracetamol para el alivio sintomtico y podr prescribir penicilina V por va oral durante 10 das. Dado que la rpida deteccin de antgeno es positivo, un cultivo de garganta no es necesario para el diagnstico, ni tampoco es necesaria despus de tratamiento, si los sntomas desaparecen.