Arturo Amezcua Rosas Acute on chronic liver failure and prognostic factors: time for reevaluation

En la actualidad nuestros conocimientos sobre el manejo de los pacientes cirrticos en unidades especializadas en cuidados intensivos, se ha visto elevado significativamente en los ltimos aos debido a un incremento en el nmero de unidades. Pero, el concepto de insuficiencia heptica se ha convertido en algo confuso, debido a las diversas definiciones que se utilizan. La insuficiencia heptica aguda se define actualmente como una alteracin sbita y grave de la funcin heptica en la formacin de coagulopatas y encefalopata en pacientes sin enfermedad heptica previa. Por otro lado la insuficiencia heptica crnica se desarrolla slo en pacientes con cirrosis y se caracteriza por un deterioro progresivo de las funciones del hgado siendo esta una situacin irreversible, que se asocia con la presin portal mayor. El trmino acuado recientemente insuficiencia heptica aguda-crnica (ACLF) se refiere a una alteracin sbita de la funcin heptica en un paciente con antecedente de enfermedad crnica del hgado, por definicin, potencialmente reversible con el tratamiento y siempre con un factor desencadenante, aunque este ltimo no siempre pueden ser identificados. Las principales diferencias entre la insuficiencia heptica crnica y ACLF incluyen el hecho de que el primero es progresivo, los resultados de la historia natural de la cirrosis, y puede ser manejable con medicamentos o instrumental, la terapia es irreversible por definicin, hasta que el paciente muere o se somete a un trasplante de hgado. El ltimo, sin embargo, puede ser una condicin crnica del hgado con o sin cirrosis, con un deterioro agudo de la funcin heptica como consecuencia de una relacionada con la historia natural alguna enfermedad nociva del hgado, y la mayora considera a menudo reversible, sin importar la gravedad de la alteracin funcional. ACLF son pacientes con una enfermedad heptica crnica compensada en la que la funcin heptica est alterada por factores agudos tales como sepsis, hemorragia gastrointestinal, isquemia o dao del hgado, hepatitis virales, alcohol o sustancias txicas. La caracterstica ms relevante es la reversibilidad cuando se erradica el factor desencadenante antes de que sea demasiado tarde. Los factores que pueden alterar la funcin heptica en pacientes con antecedentes de enfermedad heptica crnica se clasifican en dos grandes grupos: factores hepatotxicos y los factores sistmicos. La primer grupo se refiere a la ingesta de alcohol, exposicin a drogas o sustancias hepatotxicas, y la infeccin por virus hepatotropos. El ltimo grupo, que incluye sangrado gastrointestinal por varices y sepsis, tiene un impacto significativo en los rganos mltiples, incluyendo un hgado ya deteriorado que llevar el cuadro clnico.

La sepsis puede empeorar la funcin del hgado a travs de la liberacin de bacterias lipopolisacrido (LPS) y la isquemia resultante de los cambios hemodinmicos. LPS puede inducir la apoptosis de las clulas del hgado a travs de factor de necrosis tumoral alfa (TNFa). Algunos estudios han demostrado mejorar la funcin heptica y un beneficio potencial en la supervivencia de pacientes con hepatitis alcohlica severa utilizando anticuerpos anti-TNFa. LPS tambin puede regular al alza el xido ntrico (NO) y aumentar la formacin de clulas daos debidos a la produccin de radicales libres. Los sangrados son la causa de una lesin isqumica que con el tiempo pueden empeorar la funcin heptica. Adems, debido a la ingestin de glbulos rojos y composicin especfica de la hemoglobina, hay una entrega masiva de protenas de baja calidad. La hemoglobina es deficiente en isoleucina, pero rica en valina y leucina. Estos aminocidos se degradan en el intestino formando amonio, que entra en la circulacin portal y el resultado es la encefalopata. Adems, la deficiencia de isoleucina en relacin da lugar a un estado catablico donde las protenas se degradan con el fin de entregar el aminoacido que falta. Este situacin catablica la formacin de amonio cidos aumenta provoca el aumento de la encefalopata, disminuye la sntesis de ADN, lo que dificulta la defensa de los epitelios aumentando el riesgo de infeccin, y reduce la vida media de las protenas, incluyendo algunos de los factores de coagulacin. Manifestaciones ACLF hgado incluyen hiperbilirrubinemia grave e ictericia, disminucin de forma aguda los factores de coagulacin, y el empeoramiento de la trombopenia multifactorial. A nivel renal un sndrome hepatorrenal (SHR) se puede desarrollar de un extremo hipoperfusin del parnquima renal como consecuencia del aumento de la resistencia vascular renal a causa de un desequilibrio entre los factores vasodilatadores y vasoconstrictores con el predominio de este ltimo. El sndrome hepatorrenal es probable sobrediagnstico de pacientes con enfermedad heptica cuando cualquier disfuncin renal se produce, en ocasiones debido a un escaso conocimiento de la lesin renal aguda. Muchos factores desencadenantes clsicos del sndrome hepatorrenal, incluyen sangrado gastrointestinal, sepsis, los diurticos de alta dosis, hipovolemia, y antiinflamatorios no esteroideos, pueden inducir lesin renal aguda debido a la toxicidad, la hipoperfusin o isquemia. Factores vasoconstrictores como la angiotensina y catecolaminas se sabe que juegan un papel importante en una etapa temprana. Entonces, es la endotelina-1, producida en los sinusoides del hgado, que provoca la vasoconstriccin, mientras que la secrecin local de xido ntrico produce vasodilatacin en otros territorios. Por otra parte, la autorregulacin de la perfusin renal est alterada de modo que una pequea disminucin en el resultado de la presin arterial causa grandes reducciones de la perfusin renal. Estmulos vasodilatadores como la sepsis puede inducir a una mayor vasoconstriccin renal, como respuesta en pacientes con infarto agudo de insuficiencia heptica crnica.

La encefalopata heptica es una manifestacin ms evidente. La produccin de amonio sigue siendo un elemento central en el origen de este sndrome. La correlacin entre los niveles sricos amonio y evolucin de la enfermedad del hgado es muy controvertida, con estudios tanto de y en contra de ella. Otros factores incluyen deterioro de la barrera hematoenceflica, que permite el paso de los aminocidos modificados, as como la perfusin cerebral y el oxgeno y las deficiencias de consumo de glucosa. Algunos estudios tambin sugieren que los pacientes con infarto agudo de insuficiencia heptica crnica puede, como es en el caso de los pacientes con insuficiencia heptica aguda, edema cerebral y el desarrollo la hipertensin intracraneal. Tambin hay una circulacin colateral, aumento de la presin portal, y la disminucin del flujo sanguneo renal. El xido ntrico parece particularmente involucrado en la patognesis de los cambios circulatorios y cardiovasculares. NO, cuando se sintetiza a partir de L-arginina por la xido ntrico enzima constitutiva-sintasa (NOS), que depende de la presencia de calcio, parece ejercer un efecto protector sobre la microcirculacin en los modelos de endotoxemia animales. Este NO en altas dosis se usa para justificar la escasa respuesta de estos pacientes a los frmacos vasoconstrictores, y tambin puede iniciar el dao endotelial que es caracterstico de una falla temprana mltiple de rganos.

Entender el pronstico de estos pacientes es clave para su cuidado clnico adecuado. La insuficiencia aguda-crnica heptica se manifiesta con cambios cardiovasculares, renales y cerebrales, pero se diferencia de la insuficiencia heptica aguda en muchas caractersticas clnicas. Su pronstico no se puede establecer con los criterios utilizados para determinar si un paciente con insuficiencia heptica aguda necesita un trasplante o se puede vivir con slo el apoyo de mltiples rganos. Los pacientes con enfermedad heptica ms avanzada desarrollar una prdida de los msculos debido a su estado catablico. Una vez ms, la creatinina srica, pueden no reflejar que pueden requerir un trasplante para sustituir la funcin renal. En estos y otros autores por muchos motivos sugiere el uso de la tasa de filtracin glomerular en lugar de creatinina srica de marcadores renal, por lo que el tratamiento actual se basa en el apoyo de mltiples rganos y la correccin del factor desencadenante.