NUTRICIÓN EN LA DIABETES MELLITUS

1. OBJETIVOS DE LA DIETA
La dieta de un paciente diabético debe de cumplir una serie de requisitos u
objetivos:
1. Generales:
a. Alcanzar la normalidad bioquímica (glucosa, lípidos,…)
b. Ayudar a prevenir la hipoglucemia y los problemas agudos
c. Reducir el riesgo de complicaciones crónicas
d. Mejorar la expectativa de vida
2. Específicos:
a. Alcanzar y mantener el peso adecuado
b. Lograr un crecimiento normal en los niños
c. Mantener las glucemias en el nivel más óptimo posible
d. Conseguir y mantener niveles óptimos de lípidos
3. Recomendaciones:
a. La dieta debe adaptarse a las necesidades de cada paciente, es decir,
debe ser una dieta individualizada
b. Potenciar los sistemas de intercambio de comidas
c. Que pueda asumirla el resto de la familia
d. El primer cálculo debe de ser el requerimiento energético

2. PLAN DE ALIMENTACIÓN EN EL DIABÉTICO

Los principios básicos del plan de alimentación en el diabético se basan en que la
dieta sea suficiente, equilibrada, variada, adaptada, satisfactoria y mediterránea.
El seguimiento de una propuesta alimentaria suficiente; es decir, que proporcione
la cantidad de energía que el organismo requiere en cada etapa y situación, sin facilitar el
sobrepeso o las situaciones de bajo peso; y equilibrada; que esta energía sea
suministrada por unas proporciones determinadas de nutrientes (45-60% de hidratos de
carbono, 12-15% de proteínas, 25-35% de lípidos). También debe ser bastante variada,
que las sustancias nutritivas vengan proporcionada por una gran variedad de alimentos
tratados con diversidad de técnicas culinarias, y adaptada al tratamiento farmacológico
propuesto (insulina, agentes orales,…), a la actividad física, a los horarios y las
necesidades laborales, escolares, sociales, familiares,…

Además, la dieta debe ser satisfactoria para el paciente. De este modo ayudará a
garantizar el seguimiento a medio y a largo plazo del plan de alimentación y, por lo tanto,
a la mejora de la calidad de vida y a la prevención de las complicaciones. En relación a
los puntos anteriormente expuestos, la propuesta alimentaria debe plantearse a posteriori
de una entrevista dietética que analice el estado funcional y el perfil alimentario habitual
del individuo.
Las características básicas de la alimentación propuesta a la persona con diabetes
son también la base de la “dieta mediterránea”, rica en carbohidratos complejos y fibra,
en antioxidantes naturales, pobre en grasas de origen animal (AGS) y con una elevada
proporción de ácidos grasos monoinsaturados.
Podemos resumir todo esto afirmando que la alimentación que se propone en el
tratamiento de la diabetes es básicamente una propuesta de alimentación equilibrada y
mediterránea.

En la dieta del paciente diabético hay que recomendar el consumo de ácidos

grasos monoinsaturados y la toma de hidratos de carbono ricos en fibra, limitando la
sacarosa a menos de 25 gramos al día. Otras recomendaciones a la hora de realizar la
dieta de un paciente diabético son disminuir la sal en las comidas (< de 6 gramos/día si
HTA) y limitar el consumo de alcohol.

Nutriente Recomendación
Grasas saturadas < del 7% del total de calorías
Grasas poliinsaturadas > del 10% del total de calorías
Grasas monoinsaturadas > del 20% del total de calorías
Grasas totales 20-25% del total de calorías
Carbohidratos 50-60% del total de calorías
Fibra 20-30 gramos al día
Proteínas 12-15% del total de calorías
Colesterol < 200 mg al día

3. CARBOHIDRATOS EN LA DIETA DEL PACIENTE DIABÉTICO

La dieta debe estar compuesta por un 50-60% de

carbohidratos respecto a las calorías totales. Hasta un 10%
del total de carbohidratos pueden ser azúcares (excepto en
dietas hipocalóricas).
Si el porcentaje de carbohidratos desciende del 50%, se
sugiere que sea a expensas de incrementar la proporción
de AG monoinsaturados del total lipídico.
Se considera más importante el control del total de carbohidratos de una ingesta
que el tipo, dando siempre prioridad a los almidones ricos en fibras, distribuyendo el total
de carbohidratos en 3-6 ingestas al día.
Los diabéticos pueden comer sacarosa, aunque es preferible sustituirla por CH de
absorción lenta, y si la toman, deben ajustar el tratamiento farmacológico.
Las leguminosas son una excelente fuente de almidones, proteínas vegetales y
fibras.
Las fibras son hidratos de carbono muy complejos que no pueden ser digeridos por
los fermentos intestinales humanos y, por tanto, no pueden ser absorbidos. Una
alimentación rica en fibras da mayor volumen a las heces, aumenta y estimula el tránsito
intestinal, es decir, facilita la defecación y dificulta o retarda la absorción de otras
sustancias.
Es muy importante que la alimentación sea rica en fibra, especialmente en el
diabético ya que, además de evitar el estreñimiento, éstas pueden actuar retardando el
paso de los azúcares a la sangre, es decir, disminuyendo los picos hiperglucémicos.
La alimentación rica en fibras también da mayor saciedad, por lo que es también
conveniente en el sobrepeso y la obesidad.
 La fibra soluble, presente en los cereales y las verduras, reduce el LDL en los
pacientes diabéticos, por lo que se aconseja un aporte de 20-30 gramos al día. Para
incrementar la ingesta diaria de fibra, es conveniente:
- consumir a diario de dos a tres piezas de fruta
- consumir a diario de dos a tres raciones de verduras y legumbres
- incrementar el consumo de leguminosas a tres veces por semana
- incluir algunos productos integrales

Las dosis preprandiales en insulinoterapia intensiva deben ajustarse según la

cantidad de CH (carbohidratos) de cada toma. Los pacientes con dosis fija de insulina
deben mantener constante la ingesta de CH de todos los días.

A la hora de elaborar la dieta,

hay que tener en cuenta el índice
glucémico. Dicho índice que un
glúcido dado tiene de elevar la
glucemia después de la comida, con
respecto a una referencia estándar
(como, por ejemplo, el pan).
Así y según esto, según el tipo de
CH, el pico glucémico será diferente (se recomienda que la mayoría de los CH provengan
de legumbres).

También tenemos que tener presente que la respuesta glucémica de los

alimentos está sujeta a muchos factores como:
 - la cantidad total de CH contenidos en la comida
- el tipo de CH así como la naturaleza del almidón
- el contenido de otros nutrientes que endentecen la digestión como las grasas,
proteínas, fibra, fitatos, taninos,...
- el momento de la ingesta por la concentración de glucosa en sangre (en
ayunas, preprandial,…)
- la mezcla con otros alimentos
- los procesos de manipulación (pelado, triturado,…) de los mismos que
modificarán la resistencia, el tamaño de la partícula y la forma de la misma, así
como el tipo de cocción que se aplique (en un mismo producto, a mayor acción
térmica y mecánica, si no está mezclado con otros alimentos, mayor será la
rapidez de digestión y de absorción)

Otro detalle a tener en cuenta en la dieta de un

diabético, es que los edulcorantes no nutritivos (sacarina,
aspartamo, sucralosa y acesulfamo potásico) son seguros
si se consumen de forma moderada.
Todos estos edulcorantes pueden ser una buena
alternativa a la utilización de azúcares naturales. Excepto
los polialcoholes (2-2.6 kcal/g), no aportan energía ni
alteran las glucemias postprandiales. Estos sustitutivos del azúcar son especialmente
útiles en propuestas dietéticas de bajo contenido energético, y se consideran seguras
para el consumo tanto para las personas con diabetes como para el resto de la población
(en cantidades moderadas).

4. PROTEÍNAS EN LA DIETA DEL PACIENTE DIABETICO

La recomendación del consumo de proteínas es la misma que para el resto de la
población (12-15% de las calorías de la dieta). Al igual también que para toda la
población, además de adecuar el tamaño de las raciones a las necesidades individuales,
es conveniente seleccionar con mayor frecuencia aquellos alimentos proteicos con menor
contenido en ácidos grasos saturados y colesterol, dando prioridad al pescado, carnes
magras, legumbres, frutos secos, lácteos descremados y huevos (siempre que éstos se
sirvan en sustitución de carneo o pescados).
Hay que tener presente que ante una detección de nefropatía, el paciente puede
beneficiarse de una restricción proteica, no inferior a 0,8 gramos por kg de peso y día,
para no inducir la destrucción proteica.
Riesgo elevado deeventos cardiovasculares
5. LÍPIDOS ENen
LAlaDIETA
DiabetDEL
es tipo2
PACIENTE DIABÉTICO

50
Individuos
45
no diabéticos: 1373
40
Incidencia Individuos
a 7 años 35
con diabetes
de eventos 30 tipo 2: 1059
cardiovas- 25
culares (%) 20
15
10
5
0
-IM +IM -IM +IM -IM +IM -IM +IM -IM +IM -IM +IM
Infarto de Accidente Muerte por causa
miocardio isquémico cerebral cardiovascular
- IM = No infarto de miocardio previo Haffner SM et al. N Engl J Med 1998 ;339:229-234.
+ IM = Infarto de miocardio previo

Esta gráfica la podemos resumir en una frase: “la diabetes es un equivalente de

enfermedad coronaria”.
Como en la enfermedad coronaria y vascular en general los lípidos influyen de
forma importante, debemos controlar el contenido y el tipo de éstos últimos en la dieta.
Es recomendable no sobrepasar el 30-35% del total calórico en forma de lípidos.
Los lípidos se pueden encontrar como nutriente principal de algunos alimentos (aceites,
mantequillas, margarinas,…) o como nutriente secundario en alimentos principalmente
proteicos (carnes, pecados,…) o en frutos secos grasos (almendras, nueces,…).
Los ácidos grasos saturados (AGS) representan la porción lipídica más
perjudicial con relación al proceso de ateroesclerosis. El objetivo es conseguir reducirlos a
menos del 8% y eso significa reducir considerablemente el consumo de grasas animales.
Los ácidos grasos monoinsaturados (AGMIS) son los componentes lipídicos
más adecuados en una dieta saludable; son los más cardiosaludables. La principal fuente
de AGMIS son el aceite de oliva, las aceitunas, las almendras y las avellanas. Pero esto
no quiere decir que todos los aceites son beneficiosos, ya que según el tipo de aceite, el
contenido en ácidos grasos puede variar considerablemente (por ejemplo el aceite de
coco y el de palma tienen un alto contenido en ácidos grasos saturados).

Los ácidos grasos poliinsaturados (AGPIS) se consideran también

cardiosaludables, aunque no tienen que sobrepasar el 8% del total lipídico (normalmente
el consumo espontáneo es inferior). Las principales fuentes de AGPIS son los aceites de
semillas, las semillas, los frutos secos y el pescado. Existe un tipo de AGPIS
denominados omega-3 a los que se les atribuye un elevado papel protector de la
enfermedad cardiovascular (disminuyen los TGC en diabéticos tipo 2, aunque pueden
elevar discretamente el LDL) y están presentes principalmente en el pescado azul, por lo
que se recomienda tomar pescado azul de dos a tres veces por semana.
El colesterol es un tipo de grasa presente exclusivamente en las grasas de origen
animal, por lo tanto, reduciendo el consumo de éstas, se reduce la ingesta de colesterol.
No se encuentra colesterol en los productos vegetales, a los que no se haya añadido
grasa animal. El aporte diario de éste debe ser inferior a 200-300 mg/día .

Los fitoesteroles son moléculas parecidas al colesterol, pero de origen vegetal. A

nivel intestinal compiten con la absorción de colesterol. Los alimentos con mayor
contenido de fitoesteroles son el aceite de oliva, los frutos secos, las verduras y las
hortalizas, la fruta fresca y algunas margarinas enriquecidas en fitoesteroles.
Las dietas ricas en ácidos grasos saturados y trans-insaturados (las margarinas
contienen de estas grasas) elevan el LDL en diabéticos. También condicionan mayor
resistencia a al insulina, creando más diabetes en población normal.
Deben ser restringidos a menos del 7-10% de las Kcal totales de la dieta y
sustituidos por ácidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva) en situación de
normopeso o por carbohidratos en el sobrepeso (si no se perpetúa la obesidad y uno de
los desencadenantes de la diabetes: la resistencia a la insulina)
El muy importante “adaptar el consumo de Kcal al paciente, no el paciente al
consumo de Kcal”.

6. ALCOHOL EN LA DIETA DEL PACIENTE DIABÉTICO

Cada gramo de alcohol proporciona unas 7 Kcal de energía. Es importante tener en
cuenta este valor energético, sobre todo en los pacientes con sobrepeso u obesidad.
Si no existen contraindicaciones médicas
por patología asociada o por medicación y
frente aun buen control glucémico se puede
tolerar (que no quiere decir recomendar;
además, al consumo de bebidas
alcohólicas en ningún caso debería ser
recomendado en personas no
consumidoras) el consumo de bebidas
alcohólicas con moderación (un consumo
moderado puede disminuir el riesgo
cardiovascular y aumentar la HDL). Las
bebidas alcohólicas de alta graduación no
son, en general, recomendables por su
elevado contenido en alcohol y toxicidad.
En el caso del diabético, además hay que recordad que un elevado consumo de
alcohol puede interferir o inhibir el proceso de transformación del glucógeno hepático en
glucosa circulante. Por lo tanto, el consumo elevado de alcohol puede tener un efecto
agravante de las hipoglucemias. Esta situación podría darse con más facilidad cuando la
ingesta de bebidas alcohólicas se realiza alejada de las comidas y asociada a una
importante actividad física (fiestas, bailes de madrugada,…). Es preferible, si se
consumen bebidas alcohólicas, que sea durante las comidas.
Si se decide tomar una bebida alcohólica, para evitar este riesgo, debería
acompañarse la bebida con algún alimento como frutos secos, maíz tostado, palomitas
y/o mezclar la bebida alcohólica con zumo de frutas o bebida refrescante azucarada y la
dosis debe ser de una copa (15 g) diaria en mujeres y dos copas en varones.
 Es importante también tener en cuenta la gradación de cada bebida alcohólica y el
posible contenido en CH. Dentro del grupo de las bebidas alcohólicas debemos
diferenciar dos grandes grupos, las de baja graduación (de 4º a 14º de alcohol) y las de
alta graduación. Entre las primeras se incluyen los vinos y los cavas (cuyo contenido en
CH es invalorable) y las cervezas que suelen aportar un 4% de CH. las cervezas sin
alcohol mantienen la misma proporción de CH, pero menos contenido en energía.
El otro grupo está formado por los licores y destilados, cuyo contenido en alcohol
puede oscilar entre 20º y 50º. Los licores, con un elevado contenido en alcohol y también
en azúcares y los destilados, prácticamente sin contenido en azúcares, pero de elevada
toxicidad alcohólica.

7. ANTIOXIDANTES EN LA DIETA DIABÉTICA

No existe evidencia del beneficio de un aporte adicional de vitaminas o minerales
en diabéticos sin deficiencias en éstos, excepto con folato para prevenir malformaciones
congénitas y con calcio para prevenir osteoporosis.

8. OBESIDAD Y DIABETES
En diabéticos insulinorresistentes, la pérdida de peso moderada a corto plazo
reduce la resistencia a la insulina y mejora el control glucémico.

La obesidad lleva asociada un

aumento de la mortalidad.

La pérdida de peso es la base

fundamental del tratamiento de la obesidad. Se trata de reducir la ingesta calórica para
conseguir un equilibrio energético negativo y, de este modo, perder peso. Por ello la
característica fundamental de la dieta es que sea hipocalórica, aunque no la única:
• Programa estructurado para mantener una pérdida de peso de 5-7% a largo plazo:
• Dieta hipocalórica (si se utiliza sola suele fracasar a largo plazo)
 – Menos 500-1000 kcal/d
– < 30% Kcal totales de la dieta en forma de grasa
• Ejercicio regular
• Cambios en los hábitos de vida y educación del paciente
• El ejercicio y los cambios en los hábitos de vida son más rentables que el resto de
medidas a largo plazo.
• Los Fármacos y las VLCD tienen poca utilidad. Indicados si IMC > 27. La cirugía
bariátrica tiene poca experiencia (IMC > 35).

9. NECESIDADES CALÓRICAS
10. RESUMEN DE LA DIETA DIABÉTICA

11. EL DÍA A DÍA EN LA DIETA DEL DIABÉTICO

11.1. Entrevista dietética
Los métodos de recolección de la información dietética, a nivel individual, se llaman
propiamente encuestas alimentarias. Los tipos fundamentales son:
 Registro alimentario prospectivo: durante una semana el paciente anota todo
la ingesta con la máxima precisión posible. Esta información nos servirá para
evaluar el equilibrio o desequilibrio de la ingesta habitual.
 Recordatorio dietético de 24 horas: retrospectivo, durante la misma
entrevista, intentando extrapolar la información obtenida al consumo habitual.
 Diario o registro dietético: método prospectivo. El paciente va anotando lo
que va ingiriendo. Requiere que se haya instruido previamente al entrevistado.
 Cuestionario de frecuencia: lista cerrada de alimentos o grupos de alimentos
sobre la que se solicita la frecuencia de consumo de cada uno. Este
cuestionario puede ser autoadministrado.
  Historia dietética: incluye una extensa entrevista con el objetivo de generar
información sobre los hábitos alimenticios actuales y pasados.
En la entrevista dietética debemos recoger datos antropométricos del paciente,
realizar la entrevista propiamente dicha (cualitativa y cuantitativa), valorara la actividad
cotidiana, de los hábitos intestinales y de la hidratación, valoración del grado y el tipo de
motivación y valoración de los conocimientos previos del paciente.
El siguiente paso es la ejecución del plan según la estrategia diseñada.

11.2. Intervención dietética

La prescripción de la pauta dietética debe plantearse según las características
individuales, el tipo de diabetes, la edad, el nivel de formación, la capacidad de
apredizaje, la influencia de los factores culturales, económicos, étnicos,…
Para ello deberán seleccionarse los métodos o herramientas educativas
adaptativas a las circunstancias. El proceso educativo se adaptará también al perfil del
individuo.
El paciente debe aprender cuál es la distribución
adecuada de los alimentos, las medidas que
equivalen a cada ración (gramo, taza, cuchara,
plato, vaso medidor,…) y que las etiquetas de los
productos alimentarios son la “ficha técnica del
alimento” (muy importante para conocer la
composición de las raciones de dicho alimento).

11.3. Productos dietéticos

La alimentación recomendada a la persona con diabetes no requiere
necesariamente la adquisición de productos especiales, ni tampoco de un presupuesto
superior.
Los productos dietéticos tienen una serie de ventajas e inconvenientes:
1. Ventajas: proporcionan información nutricional (etiquetado nutricional),
presentan la posibilidad de utilizar productos alternativos de forma puntual.
2. inconvenientes: en ocasiones presentan información sesgada, posible abuso
de consumo, precio elevado, peor calidad organoléptica con relación al
producto original.
11.4. Tipos de dietas en la diabetes (la profesora no insistió mucho en esto y no se os ocurra
aprenderos las equivalencias en raciones ni nada, es a modo informativo)
Dieta cualitativa

Dieta cuantitativa por equivalencias

Dieta por raciones

12. CARACTERÍSTICAS Y OBJETIVOS DE LA DIETA DEL DIABÉTICO
La dieta del paciente diabético debe presentar una serie de características para
facilitar su cumplimiento:
• Debe ser un dieta individualizada, teniendo en cuenta:
o Los gustos y hábitos alimentarios del paciente
o Las posibilidades económicas del paciente
o Su nivel sociocultural
o Su horario y actividad laboral
o La convivencia familiar
 • Debe ser una dieta clara y sencilla
• Y debe estar adaptada a otras patologías

También debemos tener en cuenta una serie de objetivos que pueden variar un
poco según se trate de un paciente con DM-I o II:
• Diabetes mellitus tipo I: debemos centrarnos el conseguir un buen control de
la glucemia:
o Hay que ajustar la dosis de insulina junto con la alimentación y el
ejercicio físico
o Insulinoterapia convencional:
• Horarios constantes según la acción de la insulina
• Dosis de insulina en función del alimento que consume y/o
requiere
• Vigilancia de la glucemia
o Tratamiento intensivo:
• Ajustar la dosis de insulina previa a la comida
• Administrar insulina para refrigerios extras
• Digerir la insulina previa a la comida para las siguientes
comidas

• Diabetes mellitus tipo II: hay que conseguir controlar la glucemia, los líquidos
y la TA mediante cambios en el estilo de vida: alimentación, ejercicio físico, peso
razonable, restricción calórica moderada,...

El diabético también puede verse ante situaciones en las que requiera alguna
modificación en su dieta:
• Ejercicio moderado: refuerzo de 10-15 gr. por hora de CH de absorción lenta.
• Hipoglucemia: ingesta de 15-20 gr. de CH de absorción rápida
(preferiblemente glucosa). El aumento de la glucemia ocurre en 10-20 minutos,
pero se debe reevaluar a los 60 minutos.
O incluso ante patologías asociadas a parte de su diabetes:
 • Enfermedad aguda: se debe monitorizar glucemia y cetonuria, además de
asegurar una adecuada ingesta de líquidos y CH (150-200 gr. al día).
• Enfermedad catabólica / hospitalización: aportar entre 25-35% de kcal por kg
y día de las kcal totales y entre 1-1,5 gramos por kg y día de proteínas.
• HTA: reducir la ingesta de Na+ a 2,4 gramos al día o de sal (NaCl) a 6 gramos al
día.
• Nefropatía: reducir la ingesta proteica entre 0,8-1 gramo por kg y día si existe
microalbuminuria, y a 0,8 gr por kg y día si existe nefropatía.

Uno de los mayores problemas del tratamiento dietético del diabético es que
muchas veces se incumple. Para evitar esto debemos proporcionar una comunicación
adecuada al paciente sobre los beneficios de seguir la dieta y los perjuicios de incumplirla.

“El diabético puede y debe comer de todo”

Salvador Amor Jiménez