DISLIPEMIAS

Jacinto Fernández Pardo

Prof. Asociado de CC de la Salud. Unidad de Hipertensión y Lípidos. Servicio de Medicina Interna
del Hospital General Universitario de Murcia.
Noviembre 2004

CONCEPTOS BASICOS
ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL COLESTEROL
El colesterol es el esteroide más abundante en el organismo. En su forma libre (no esterificado) es un
compuesto polar, siendo apolares sus ésteres, formados por la esterificación del grupo OH con un ácido graso de
cadena larga. El 70% del colesterol plasmático se encuentra en forma esterificada.
El colesterol es una molécula absolutamente necesaria en el organismo donde tiene múltiples e impor-
tantes funciones:
­ Es un constituyente estructural básico de las membranas de las células animales y también un componen-
te esencial de las lipoproteínas.
­ Es precursor de los ácidos biliares primarios y la bilis es la principal vía de excreción del colesterol.
­ Es un elemento precursor de esteroides adrenales (corticosteroides, aldosterona) y hormonas sexuales (an-
drógenos, estrogénos).

ESTRUCTURA Y FUNCIONES DE LOS TRIGLICÉRIDOS

Los triglicéridos son compuestos de naturaleza apolar constituidos por tres ácidos grasos que esterifi-
can a una molécula central de glicerol.
La función de los triglicéridos es fundamentalmente energética. Tras su hidrólisis en el plasma sus ele-
mentos son captados por las células de distintos tejidos para su utilización como sustrato energético (músculo)
o para, mediante un nuevo proceso de biosíntesis, reconstituirlos como elementos de depósito energético (teji-
do adiposo).

ESTRUCTURA Y FUNCIONES DE LOS FOSFOLÍPIDOS

Los fosfolípidos son también compuestos lipídicos formados por una molécula central de glicerol este-
rificada por dos ácidos grasos y un grupo de naturaleza polar, compuesto por un alcohol cuyo grupo OH está es-
terificado por el ácido fosfórico. Por ello, en su estructura se distingue una parte hidrofílica, denominada cabe-
za polar, que corresponde al alcohol fosforilado, y una parte hidrófoba, formada por las cadenas de ácidos gra-
sos que constituyen las denominadas colas no polares. De este modo, cuando se encuentran totalmente rodea-
das por un medio acuoso, tienden a formar estructuras de tipo micelar o bien bicapas lipídicas que disponen sus
cabezas polares hacia fuera.
Los fosfolípidos tienen fundamentalmente una función estructural y, al igual que el colesterol, son
componentes imprescindibles de todas las membranas celulares y de la cubierta exterior de las lipoproteínas.

LIPOPROTEÍNAS PLASMÁTICAS

A excepción de los ácidos grasos libres que circulan unidos a la albúmina, los lípidos
plasmáticos son transportados en el plasma asociados a proteínas e integrados en complejos
macromoleculares de elevado peso molecular, que circulan como estructuras micelares, y que
reciben el nombre de lipoproteínas.
Excepto las lipoproteínas de alta densidad nacientes, todas las lipoproteínas plasmáticas
tienen las mismas características estructurales básicas comunes. Son partículas globulares de
forma esférica en las que básicamente se distinguen dos zonas: un núcleo o core no polar, que
constituye la mayor parte de la masa de la partícula y que está constituido por triglicéridos y
ésteres de colesterol en proporciones variables, y envolviendo a ese núcleo existe una capa
superficial o cubierta compuesta fundamentalmente por fosfolípidos (especialmente fosfati-
dilcolina y esfingomielina) que estabilizan la partícula lipoproteica, permitiendo que pueda per-
manecer en disolución en el plasma. Además de los fosfolípidos, esta capa externa contiene
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también pequeñas cantidades de colesterol no esterificado y diversas proteínas específicas lla-

madas apolipoproteínas, que están parcialmente expuestas en su superficie. Las apolipoproteí-
nas son elementos muy importantes en el metabolismo de las lipoproteínas ya que desarrollan
un triple papel funcional: estructural, ligandos para la unión a receptores específicos y modula-
ción enzimática.

CLASES DE LIPOPROTEÍNAS PLASMÁTICAS

Actualmente, el principal criterio de clasificación para las distintas lipoproteínas es el de
densidad. En función de la densidad de la partícula hidratada, podemos diferenciar: los quilo-
micrones (<0.95 g/ml), las lipoproteínas de muy baja densidad (0.95-1.006 g/ml) o VLDL
(very low density lipoprotein), las lipoproteínas de densidad intermedia (1.006-1.019 g/ml) o
IDL (intermediate density lipoprotein), las lipoproteínas de baja densidad (1.019-1.063 g/ml) o
LDL (low density lipoprotein) y las lipoproteínas de alta densidad (1.063-1.210 g/ml) o HDL
(high density lipoprotein). La diferente densidad de las lipoproteínas obedece a la presencia de
proporciones distintas de proteína y lípidos en cada una de ellas.
Los distintos tipos de apolipoproteínas tienen una distribución y proporción variable en
las diferentes clases de lipoproteínas y cada lipoproteína se caracteriza por un perfil apolipo-
proteico específico. Estas diferencias en el contenido de apolipoproteínas traducen las diferen-
cias en cuanto a la función y metabolismo de las distintas lipoproteínas.
Las LDL transportan aproximadamente el 60-70% del colesterol total del plasma y su
componente proteico fundamental consiste en apolipoproteínas del tipo B-100 (apo B). Como
veremos después, las LDL son las lipoproteínas más aterogénicas y el colesterol de LDL
(cLDL) constituye el primer objetivo terapéutico para reducir el riesgo de enfermedad corona-
ria (EC).
El colesterol transportado por las HDL (cHDL) supone el 20-30% del colesterol sérico
total. El componente proteico de las HDL es muy importante y las apolipoproteínas mayorita-
rias son la apo AI y la apo AII. Debido fundamentalmente a su implicación en el transporte re-
verso de colesterol, los niveles de HDL se han correlacionado inversamente con el riesgo de
padecer EC.
Las VLDL son lipoproteínas predominantemente ricas en triglicéridos pero contienen
un 10-15% del colesterol sérico total. Sus principales apolipoproteínas son del tipo B 100, C
(CI, CII y CIII) y E. Las VLDL se producen en el hígado y son precursoras de las LDL. Los
remanentes de VLDL consisten en VLDL parcialmente degradadas y están relativamente enri-
quecidas en ésteres de colesterol. Estrictamente hablando, las IDL pertenecen a las lipoproteí-
nas remanentes aunque, en la práctica clínica, se incluyen en la fracción LDL ya que parecen
ser capaces de promover el desarrollo de la arteriosclerosis de manera similar a las LDL
Una cuarta clase de lipoproteínas, los quilomicrones, son también lipoproteínas ricas en
triglicéridos que se forman en el intestino y aparecen en la sangre tras una comida que conten-
ga grasa. Las apolipoproteínas de los quilomicrones son las mismas que las de las VLDL ex-
cepto que contienen apo B-48 en lugar de apo B-100.

ENZIMAS RELACIONADAS CON EL METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEÍNAS

Antes de proceder al estudio de las rutas de transporte de los lípidos plasmáticos conviene recordar al-
gunos conceptos acerca de los principales sistemas enzimáticos relacionados con el metabolismo de las lipopro-
teínas:

Lipoproteína lipasa (LpL)

Enzima localizada en el endotelio vascular, principalmente a nivel de los capilares del tejido adiposo y
muscular, cuya función fundamental consiste en producir la hidrólisis de los triglicéridos transportados en el
core hidrófobo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (quilomicrones y VLDL), merced a la interacción con
la apolipoproteína C-II que actúa como activadora del sistema.
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Triglicérido lipasa hepática (TGLH)

Es una encima similar a la LpL que se encuentra anclada al endotelio vascular de los capilares hepáti-
cos y que participa en la hidrólisis de los triglicéridos y fosfolípidos transportados por las lipoproteínas (sobre
todo las IDL y HDL)

Lecitina: colesterol aciltransferasa (LCAT)

Es una enzima que actúa en el plasma, teniendo como sustrato los lípidos de la cubierta superficial de
las HDL, donde en concurrencia con la apolipoproteína A-I cataliza la transferencia de un ácido graso desde
una molécula del fosfolípido lecitina al grupo 3-hidroxilo del colesterol, esterificándolo e insolubilizándolo, y
favoreciendo su migración al interior de la partícula o su transferencia a otras clases de lipoproteínas.

VÍAS DE TRANSPORTE Y METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS PLASMÁTICOS

Desde un punto de vista didáctico (ver esquema), podemos distinguir dos grandes rutas de transporte y
metabolización de los lípidos plasmáticos:

1. Vía de transporte de los lípidos exógenos, mediante la cual el colesterol y los triglicéridos de la dieta se
incorporan a los quilomicrones, cuya misión consiste fundamentalmente en transportar la grasa dietética a
los tejidos periféricos (por la acción de la LpL sobre los triglicéridos) y el colesterol restante al hígado ya
que los quilomicrones parcialmente degradados, denominados remanentes, no son ya un buen sustrato
para la LpL, siendo finalmente aclarados de la circulación (mediante un receptor para apo E) por el híga-
do, único órgano capaz de excretar el exceso de colesterol del organismo a través de la secreción biliar.

2. Vía de transporte de los lípidos endógenos, que tiene a su vez dos sentidos:

a) uno centrífugo, teniendo su origen en el hígado, donde el colesterol aportado por la vía exógena,
o bien sintetizado por el propio hepatocito, junto con triglicéridos, es secretado al plasma en forma
de partículas de VLDL que, tras perder gran parte de su contenido en triglicéridos por la actuación
de la LpL, sufrirán una transformación a IDL, parte de las cuales volverán al hígado (captadas por
receptores para apo E), mientras que otra parte sufrirá una ultima delipidación (por la TGLH)
transformándose en LDL, cuyo núcleo está mayoritariamente constituido por ésteres de colesterol
y que tienen como principal destino las células parenquimatosas hepáticas y extrahepáticas, me-
diante captación por receptores para apo B-1001, aunque tras ser objeto de modificación, princi-
palmente oxidativa, pueden ser derivadas por la vía aterogénica del macrófago2.

b) Otro centrípeto, desde el plasma y los tejidos extrahepáticos hacia el hígado cuyo eje fundamental
es el sistema de las HDL3, que retornarán ésteres de colesterol al hígado mediante dos mecanismos
1
Actualmente, en parte gracias a los trabajos de Goldstein y Brown, sabemos que estos receptores se sintetizan
en el retículo endoplasmático y a través del aparato de Golgi son enviados hacia la membrana celular por cuya
superficie se desplazan, concentrándose en lugares específicos denominados hoyos recubiertos (coated pits).
Tras un cierto tiempo, los receptores, junto con las partículas LDL captadas, se invaginan formando vesículas
endocíticas o endosomas que se unen a los lisosomas, reciclándose los receptores mientras que las LDL son de-
gradadas, y los ésteres de colesterol que contienen son hidrolizados mediante una lipasa ácida lisosomal, libe-
rándose colesterol no esterificado que se incorporará al pool intracelular para, posteriormente, ser utilizado por
la célula para la síntesis y renovación de membranas celulares o para producir otras moléculas, de las cuales es
precursor o forma parte.
2
La captación de estas partículas por el macrófago está mediada por un receptor “limpiador” (scavenger) que
no está sometido a regulación por el contenido intracelular de colesterol y es prácticamente ilimitada. La fago-
citosis de las LDL por los macrófagos cataboliza normalmente hasta el 15 % de su tasa plasmática, pero en con-
diciones patológicas, cuando la concentración plasmática aumenta, y mediando modificación de las LDL, los
macrófagos captan gran cantidad de colesterol, degeneran y se transforman en células espumosas. Este proceso
tiene una gran importancia en la etiopatogenia de la aterosclerosis.
3
Las HDL nacientes que tienen forma discoidal (compuestas únicamente por la cubierta de fosfolípidos y apo-
proteínas) captan colesterol procedente de las células y de otras lipoproteínas, incorporándolo inicialmente a su
cubierta de fosfolípidos, constituyendo un substrato excelente para la acción de la enzima LCAT que esterifica
el colesterol de la superficie de la partícula mediante la transferencia de un ácido graso desde la posición beta
de la lecitina, al grupo 3-hidroxilo del colesterol. Esta nueva molécula de colesterol esterificado, debido a su
menor polaridad, se traslada desde la superficie del disco al core hidrófobo. Al empezar a acumularse los éste-
res de colesterol en el núcleo hidrófobo, estas partículas comienzan a sufrir un cambio conformacional, adqui-
riendo una forma esférica y transformándose en unas partículas que conocemos como HDL maduras.
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fundamentales: un mecanismo directo, merced a la captación de las HDL por el hígado (mediante
un receptor específico); y un mecanismo indirecto, mediante el cual una parte de los ésteres de
colesterol de las HDL son transferidos por medio de una proteína trasferidora a la cadena metabó-
lica de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, donde, a través de sus lipoproteínas residuales (re-
manentes, IDL y LDL), llegarán también finalmente al hígado.

DETERMINACIONES ANALÍTICAS HABITUALES

La determinanción de las concentraciones en suero de colesterol transportado por las
diferentes lipoproteínas, determinadas mediante el proceso de ultracentrifugación.es el método de
referencia pero tiene una aplicación limitada a laboratorios especializados.
Las determinaciones bioquímicas más utilizadas y accesibles en la mayoría de los
laboratorios clínicos son: las concentraciones en suero de colesterol, triglicérido, colesterol de
HDL, y el cálculo según la fórmula de Friedewald de los niveles de colesterol de LDL4.
Las concentraciones de la apolipoproteína AI y la B tienen una utilidad muy limitada pues
no se han establecido valores discriminantes universales contrastados para la valoración del riesgo
individual, a diferencia de las anteriormente citadas.
Para una expresión universal de los resultados del laboratorio, diversas sociedades
nacionales e internacionales han recomendado utilizar las unidades del Sistema Internacional de
Unidades5.

CONCEPTO DE DISLIPEMIA
Las dislipemias son trastornos del metabolismo lipídico que cursan con alteraciones de
la concentración y/o composición de las lipoproteínas plasmáticas. Sin embargo, este concepto
es un poco arbitrario, ya que en la población general estas concentraciones siguen una distribu-
ción continua que varia según la edad y el sexo. Por lo tanto es difícil concretar a partir de
donde deben considerarse los valores como normales o como patológicos. En el ámbito de la
práctica clínica, hablamos de dislipemia cuando los niveles de lípidos séricos son superiores o
inferiores (en el caso de las HDL) a los niveles ideales que conllevan un mínimo riesgo de mor-
bimortalidad (tabla 1).
Desde un punto de vista fisiopatológico, podemos diferenciar las anomalías por dismi-
nución de las lipoproteínas plasmáticas o hipolipoproteinemias, y por aumento de aquellas o hi-
perlipoproteinemias, situaciones estas, de gran interés en la práctica clínica, y a las que dedica-
remos un tratamiento más amplio.

HIPERLIPOPROTEINEMIAS
Las hiperlipoproteinemias son alteraciones del metabolismo de los lípidos que cursan
con elevación de los niveles de una o varias clases de lipoproteínas y por consiguiente del co-
lesterol y/o de los triglicéridos plasmáticos.
Aunque no conocemos exactamente la etiopatogenia de muchas de las hiperlipoprotei-
nemias, los mecanismos mediante los cuales se establece el trastorno consisten generalmente en
un incremento de la síntesis y formación o en un trastorno de la degradación (o de ambos a la
vez).

4
Colesterol LDL (mg/dl) = Colesterol total - Colesterol HDL - (Triglicérido / 5)
ó Colesterol LDL (mmol/L) = Colesterol total - Colesterol HDL - (Triglicérido / 2,25)
5
Los factores de conversión de las unidades convencionales a las del Sistema Internacional son los siguientes:
Colesterol (mg/dL) x 0,0259 = (mmol/L)
Triglicérido (mg/dL) x 0,0113 = (mmol/L)
Apolipoproteínas (mg/dL) x 0,01 = (g/L)
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MANIFESTACIONES CLINICAS GENERALES DE LAS HIPERLIPOPROTEINE-

MIAS

Además de las manifestaciones clínicas o subclínicas de ateromatosis, los únicos signos

clínicos en relación directa con el aumento plasmático de lípidos o lipoproteínas son los deriva-
dos del depósito de material lipídico -fundamentalmente ésteres de colesterol- a nivel de la cór-
nea (arco corneal), piel o tendones (xantelasma, xantomas), así como el síndrome quilomicro-
némico en las hipertrigliceridemias graves.

El arco o anillo corneal, de color amarillo y situado en la periferia de la córnea, es si-

milar al arco senil producido en personas de edad avanzada por degeneración grasienta de la
córnea. Su aparición en edades inferiores a 60 años, y sobre todo antes de los 50, debe hacer-
nos sospechar la existencia de una hiperlipemia primaria.
Los xantelasmas son placas amarillentas localizadas sobre los párpados o en su vecin-
dad. En los adultos jóvenes son sugestivos de hiperlipemia, aunque es un signo menos específi-
co que el arco corneal, presentándose con relativa frecuencia en sujetos normolipémicos, pero
en muchos de estos casos se observa una elevación del cociente cLDL/cHDL.
La presencia de xantomas sí está estrechamente ligada a la existencia de una hiperlipe-
mia grave. Son el resultado del depósito de lípidos en la piel o en estructuras tendinosas, y
pueden adoptar formas y localizaciones diversas. . El depósito lipídico en los tendones puede
detectarse en forma más precoz midiendo el espesor del tendón de Aquiles con una técnica de
imagen adecuada

El síndrome quilomicronémico se caracteriza por la posible aparición de xantomas

eruptivos, hepatoesplenomegalia, pancreatitis y, mucho más raramente, lipemia retinalis en el
examen oftalmoscópico (fig.1a). Con el test de la nevera (plasma conservado a 4ºC durante 12
horas), observamos un sobrenadante cremoso.

CLASIFICACIÓN FENOTÍPICA DE LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS

La primera clasificación de las hiperlipoproteinemias fue propuesta por Fredrickson en

1963, basada en el desplazamiento electroforético de las lipoproteínas, siendo modificada en
1970 por un grupo de expertos de la OMS. Más tarde, Havel simplificó el uso de esta clasifica-
ción basándola en parámetros más asequibles al médico práctico, como son colesterol total y
triglicéridos plasmáticos y el aspecto del suero conservado a 4 ºC durante 12 horas (fig. 1b).
Es una clasificación fenotípica basada en patrones a partir de los componentes de las li-
poproteínas acumulados anormalmente en plasma (tabla 2) que distingue 6 fenotipos diferen-
tes: I, IIa, IIb, III, IV y V, además del suero normal:

El suero normal, en condiciones de ayuno, está desprovisto de quilomicrones y tiene

un aspecto claro y transparente con su coloración característica, los niveles de colesterol y tri-
glicéridos no superan los 200 mg/dL, y el lipidograma muestra un patrón normal sin quilomi-
crones.

Tipo I (aumento de los quilomicrones): El plasma inicialmente turbio, adquiere tras re-
poso en nevera un aspecto claro con un sobrenadante cremoso (los quilomicrones tienden a
flotar). Los triglicéridos (exógenos) están muy altos, mientras que el colesterol está normal o
ligeramente elevado. En la electroforesis pueden demostrarse los quilomicrones en el origen.
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Tipo IIa (aumento de las LDL): El suero es claro y transparente, el colesterol está ele-
vado mientras que los niveles de triglicéridos son generalmente normales. En la electroforesis
predomina la banda correspondiente a las beta-lipoproteínas.

Tipo IIb (aumento de LDL y VLDL): El suero presenta una turbidez variable depen-
diendo de la cantidad de triglicéridos-VLDL. El colesterol total y los triglicéridos están mode-
radamente elevados. Las bandas beta y pre-beta aparecen resaltadas en la electroforesis.

Tipo III (aumento de las IDL): El suero es generalmente turbio pudiendo presentar a
veces una delgada capa superior cremosa. Los niveles de colesterol y triglicéridos están bastan-
te elevados. En el lipidograma electroforético es característico apreciar una banda “beta
ancha”.

Tipo IV (aumento de las VLDL): El suero presenta una turbidez uniforme de una in-
tensidad proporcional a los niveles de triglicéridos, que se encuentran bastante elevados en el
suero. La banda pre-beta es la dominante en la electroforesis.

Tipo V (aumento de los quilomicrones y de las VLDL): El suero es turbio y se forma

capa cremosa. Los triglicéridos están sensiblemente aumentados y el colesterol puede estarlo
discretamente. En la electroforesis son prominentes las bandas correspondientes a los quilomi-
crones y a las pre-betalipoproteínas.

La clasificación fenotípica ha sido muy utilizada y permite al médico una aproximación

relativamente simple a las hiperlipoproteinemias, pero actualmente su validez clínica es muy li-
mitada debido a diversos inconvenientes, en primer lugar no distingue entre hiperlipoproteine-
mias primarias y secundarias, además un mismo fenotipo puede ser expresión de varias entida-
des y una misma entidad puede manifestarse bajo diversos fenotipos; por último, esta clasifica-
ción no contempla las alteraciones de las HDL

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

La clasificación etiológica de las hiperlipoproteinemias es conceptualmente la más ade-

cuada, pero es compleja y con frecuencia difícil de aplicar en la práctica clínica general.

En cuanto a su etiología, las hiperlipoproteinemias pueden ser:

1. Primarias, de causa genética, generalmente hereditarias y con patrón familiar, y ocasio-
nalmente esporádicas.
2. Secundarias a otros procesos causales diversos, fármacos o consumo de alcohol.

CAUSAS DE HIPERLIPIDEMIAS SECUNDARIAS Y SU EXPRESIÓN FENOTÍPICA

En la clínica son frecuentes las hiperlipidemias secundarias a diferentes procesos pato-

lógicos, consumo de fármacos y tóxicos como el etanol (tabla 3). A veces, muchas de estas en-
tidades pueden agravar otras dislipemias primarias.

­ La diabetes mellitus suele producir un fenotipo IV de hipertrigliceridemia endógena. En

ocasiones, si está muy descompensada o se asocia a otra hiperlipidemia primaria puede ma-
nifestar un síndrome quilomicronémico (V).
­ La obesidad suele cursar con elevación de triglicéridos endógenos por aumento de VLDL
(IV) y más raramente con un fenotipo IIa.
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­ El hipotiroidismo suele producir una hipercolesterolemia secundaria (IIa), a veces acom-

pañada de aumento de triglicéridos (IIb).
­ El síndrome de Cushing puede producir una hipercolesterolemia (IIa), frecuentemente
asociada a hipertrigliceridemia (IIb), y menos frecuentemente sólo un fenotipo IV.
­ Las situaciones de colostasis pueden producir hipercolesterolemias, a veces muy elevadas
(IIa).
­ El síndrome nefrótico puede cursar con una elevación de los niveles de LDL (IIa) sólo o
junto a una elevación de VLDL, expresándose entonces como un fenotipo IIb.
­ La insuficiencia renal crónica suele asociarse con hipertrigliceridemia con niveles eleva-
dos de VLDL (fenotipo IV).
­ El etilismo es una causa frecuente de hipertrigliceridemia secundaria, cursando general-
mente con un fenotipo IV y más raramente V.
­ El consumo de anticonceptivos orales puede producir hipertrigliceridemia secundaria,
cursando generalmente con un fenotipo IV y más raramente V.
­ Las disgammaglobulinemias suelen producir hiperlipidemias secundarias con fenotipo va-
riable, generalmente hipercolesterolemia (IIa) y menos frecuentemente un fenotipo III o IV.

HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS

Las hiperlipoproteinemias primarias (tabla 4) son alteraciones del metabolismo de los lí-
pidos debidas a defectos genéticos conocidos o achacables a determinado genes candidatos,
generalmente hereditarias y ocasionalmente esporádicas, que cursan con elevación de los nive-
les de una o varias clases de lipoproteínas y por consiguiente del colesterol y/o de los triglicéri-
dos plasmáticos. Para su mejor exposición las sistematizaremos en tres grandes grupos según
cursen fundamentalmente con hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, o elevación mixta de
ambos lípidos plasmáticos.

CUADROS QUE CURSAN FUNDAMENTALMENTE CON HIPERCOLESTEROLE-

MIA (TABLA 5)

Muy raramente la elevación del colesterol total puede ser a expensas del contenido en la fracción HDL,
es la hiperalfalipoproteinemia familiar, que se manifiesta con cifras de cHDL por encima del percentil 90 y
elevaciones moderadas del colesterol total. Es una entidad heterogénea, con un patrón genético complejo (algu-
nos casos muestran un claro patrón autosómico dominante, mientras que otros sugieren la interacción entre ac-
ciones poligénicas y factores ambientales), sin características clínicas distintivas, y que se asocia con una apa-
rente protección frente a la arteriosclerosis.
La hiperlipemia familiar combinada (que veremos más adelante) puede expresarse en ocasiones en
forma de hipercolesterolemia aislada, pero es conceptualmente una hiperlipemia mixta, por lo que se describirá
dentro de ese grupo.

Así pues, las formas esenciales de hipercolesterolemia primaria son tres:

Hipercolesterolemia familiar monogénica

Etiología: La hipercolesterolemia familiar (HF) es una enfermedad hereditaria autosó-

mica dominante debida a mutaciones del gen del receptor de LDL que codifica una glicoproteí-
na de membrana que reconoce específicamente a las lipoproteínas que contengan apoB-100 y
apoE, y que es fundamental para el aclaramiento de cLDL del plasma.
Se calcula que existen más de 300 mutaciones que afectan al gen del receptor de LDL responsables de
la HF, que se clasifican según su expresión fenotípica en 5 clases: 1) alelos nulos, no se detecta receptor. 2) ale-
los defectivos para el transporte. 3) defectos de la unión. 4) alelos defectuosos para la internalización. 5) defec-
tos de reciclaje.
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Herencia: Autosómica dominante con patrón de transmisión vertical. Los heterocigo-

tos expresan aproximadamente la mitad de los receptores que los individuos normales, mien-
tras que los homocigotos carecen prácticamente de receptores. Esta es la única hipercolestero-
lemia primaria que se manifiesta desde la infancia.
Frecuencia: Es la enfermedad monogénica más frecuente. La prevalencia de pacientes
heterocigotos se estima en 1/500 de la población general y en 1/20 supervivientes de infarto de
miocardio por debajo de los 55 años. Los homocigotos tienen una prevalencia de 1/1.000.000
de recién nacidos.
Clínica: Se caracteriza por la presencia de xantomas, un aumento de cLDL en sangre
sin aumento de TG, y por el desarrollo precoz y acelerado de arteriosclerosis coronaria. La hi-
percolesterolemia se debe a un aumento de la fracción cLDL y cIDL. La media de cLDL en he-
terocigotos es 2-3 veces mayor que la media de la población general y la de los homocigotos 6
veces mayor. Los valores medios de colesterol total en los heterocigotos son de 350 mg/dl,
aunque existen considerables variaciones en individuos incluso dentro de la misma familia, con
cifras que oscilan entre 250 y 600 mg/dl. En los homocigotos los niveles de colesterol total son
muy elevados desde 600 a 1.200 mg/dl. Los niveles de triglicéridos son normales en la mayor
parte de los afectados, aunque en algunos individuos pueden encontrarse niveles por encima de
250 mg/dl, dado que el receptor de LDL también aclara las VLDL e IDL.
El cLDL elevado se deposita en tendones y piel y da lugar a los xantomas. La aparición
de estos depósitos depende de la gravedad de la alteración y de la duración del aumento del
cLDL. Los depósitos se localizan fundamentalmente en tendones extensores de los dedos (fig.
2), codos y tendón de Aquiles (fig. 3). Es también característico el denominado arco corneal
(fig. 4) por deposito de colesterol alrededor de la córnea (puede aparecer por otras causas en
personas de edad). Los xantelasmas (fig. 5) pueden aparecer en heterocigotos, pero no son ca-
racterísticos de la enfermedad. Los xantomas cutáneos anaranjados y sobreelevados (fig. 6 y 7)
son típicos de los homocigotos y se localizan en muslos, manos y zona glútea. El cLDL eleva-
do también se deposita en las arterias coronarias en forma de placas de ateroma y provoca car-
diopatía isquémica (CI) precoz.
En los homocigotos la ateromatosis afecta de forma muy precoz a las arterias coronarias y a la válvula
aórtica, y produce angina de pecho, infarto agudo de miocardio o muerte súbita antes de los 30 años. La CI en
los heterocigotos es heterogénea dependiendo de la edad del sujeto y del sexo. En varones la CI aparece 10 años
antes que en mujeres HF. El riesgo de CI en varones es de aproximadamente un 5% a la edad de 30 años, de un
50% a la de 50 años y de un 80% a los 60 años. Se especula con diferentes factores ambientales y genéticos que
puedan contribuir a determinar el riesgo de CI en la HF. Estos factores son el tabaquismo, los niveles de cHDL,
el genotipo de apoE y los niveles de Lp(a).
Diagnóstico: El diagnóstico de la HF se basa en la clínica y el patrón familiar de trans-
misión vertical con niños afectados, junto con las características bioquímicas de la enfermedad.
En homocigotos, el diagnóstico suele ser fácil de realizar ante un niño con niveles extremada-
mente elevados de colesterol total y cLDL que no presente ictericia y con xantomas anaranja-
dos. En heterocigotos, dada la variabilidad clínica de los afectados, en ocasiones no es fácil de
realizar. Hoy en día podemos realizar un diagnóstico genético permitiendo identificar las mu-
taciones responsables de la enfermedad.
En cuanto al tratamiento, las medidas dietéticas son claramente insuficientes, incluso
en los heterocigotos con hipercolesterolemias menos severas, por lo que resulta siempre obli-
gado el tratamiento farmacológico hipolipemiante, fundamentalmente con inhibidores de la
HMG CoA-reductasa (estatinas) asociados o no con ezetimiba o resinas. En los homocigotos
hay que recurrir a la realización periódica de aféresis de LDL y, en algunos casos más graves,
incluso al trasplante hepático.

Defecto familiar de unión apoB-100

Etiología: Esta alteración se debe a una mutación puntual que afecta a una región críti-
ca de la apoB-100, localizada alrededor del codón 3500, que interviene en el reconocimiento y
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unión con su ligando, el receptor de LDL. Como consecuencia, las apoB defectuosas no se
unen al receptor de LDL, elevándose las concentraciones de esta partícula en el suero. La hi-
percolesterolemia dependiente de LDL genera depósitos de colesterol en piel y tendones (xan-
tomas) y en las arterias, y da lugar a CI
Herencia: Es una enfermedad hereditaria autosómica dominante. El fenotipo de esta
enfermedad es similar al presentado por los sujetos afectados de HF.
Frecuencia: La determinación de la frecuencia de la enfermedad se ha basado en los
estudios realizados sobre pacientes con el diagnóstico clínico-biológico de HF ya que son in-
distinguibles desde este punto de vista, y en sujetos hipercolesterolémicos, y se ha establecido
en 1/300-1/700, dependiendo de la población estudiada. En los escasos estudios realizados
hasta ahora en España, la prevalencia de este trastorno parece ser muy baja.
Clínica: La mayoría de los afectados presentan niveles elevados de cLDL, xantomas
tendinosos, arco corneal y desarrollan CI precoz. Todo ello no permite que puedan ser diferen-
ciados de individuos con el diagnóstico clínico-bioquímico de HF.
Diagnóstico: En los últimos años se han desarrollado diferentes métodos, basados en la
reacción en cadena de la polimerasa, que nos permiten detectar el defecto molecular de forma
rápida y sencilla.

Hipercolesterolemia poligénica

Dentro de este grupo se debe incluir a los individuos con cLDL superior al percentil 95
correspondiente a edad y sexo, pero en los que no se pueda demostrar una herencia monogéni-
ca.
Etiología: Desconocida, posiblemente sea multifactorial. Parece probable que exista
una heterogeneidad de las LDL que altere su reconocimiento y unión al receptor, lo que difi-
cultaría su aclaramiento plasmático y daría lugar a su aumento. En estos sujetos se ha demos-
trado que los receptores de LDL son normales.
Herencia: Patrón poligénico, generalmente menos de un 20% de los familiares de pri-
mer grado presentan hipercolesterolemia.
Frecuencia: Es la forma de hipercolesterolemia más frecuente ya que supone un 80%
de las hiperlipemias primarias con fenotipo IIa y probablemente tenga una prevalencia de apro-
ximadamente un 3 % de la población adulta.
Clínica: Sus rasgos fundamentales son: 1.- El aumento del colesterol es moderado, al-
canzando o sobrepasando excepcionalmente los 350 mg/dl. 2.- Se manifiesta a partir de los 20
años, no detectándose ningún caso en la edad infantil ni en la adolescencia. 3.- La afectación de
familiares de primer grado es poco frecuente (< 20%). 4.- Aunque pueden aparecer xantelasma
y arco corneal (a edades más avanzadas que en la HF), nunca existen xantomas. 5.- La presen-
tación de alteraciones vasculares clínicas es tardía. El riesgo vascular es proporcional al grado
de aumento de colesterol, y debe actuarse preventivamente de acuerdo con los consensos ac-
tuales.
Diagnóstico: El diagnóstico se establece generalmente por exclusión, tras descartar
otras formas de hipercolesterolemia primaria o secundaria.

CUADROS QUE CURSAN CON HIPERTRIGLICERIDEMIA (TABLA 6)

DISLIPEMIAS Jacinto Fernández Pardo 2003 10

Exceptuando la deficiencia familiar de lipasa hepática6, una entidad muy rara y con mayor inte-
rés conceptual que clínico, y posponiendo el análisis de la hiperlipemia familiar combinada que
también puede expresarse en forma de hipertrigliceridemia aislada, podemos agrupar estas alte-
raciones genéticas en dos categorías:

Hipertrigliceridemia familiar

Etiología: Es una alteración monogénica cuya base molecular es poco conocida. El me-
canismo responsable de la enfermedad parece ser un aumento de la síntesis hepática de triglicé-
ridos que conlleva una formación de VLDL más grandes y ricas en TG. Esta alteración lipo-
proteica se agrava en caso de hipotiroidismo, diabetes, consumo de alcohol, toma de fármacos
como glucocorticoides, tiazidas, estrógenos, etc.
Herencia: Autosómica dominante, con patrón de afectación familiar vertical, y pene-
trancia variable. El trastorno no suele manifestarse hasta después de la pubertad.
Frecuencia: Es la hipertrigliceridemia primaria más frecuente con una prevalencia esti-
mada del 1% en la población adulta y hasta del 5% en los supervivientes de infarto de miocar-
dio.
Clínica: Las manifestaciones clínicas dependerán de las concentraciones de triglicéridos
que presenten los afectados. Con concentraciones inferiores a 500 mg/dl no aparecen manifes-
taciones clínicas. Si la trigliceridemia supera los 800-1000 mg/dL puede aparecer un síndrome
de quilomicronemia (fenotipo V) con dolores abdominales e incluso pancreatitis. En la hipertri-
gliceridemia familiar es frecuente la asociación con diabetes tipo 2, obesidad, hiperuricemia y
gota. Se discute si hay mayor incidencia de CI, sin embargo, la asociación con concentraciones
plasmáticas bajas de cHDL puede elevar el riesgo cardiovascular de estos individuos.
Diagnóstico: El diagnóstico, dado la ausencia de marcadores moleculares, se establece
por el hallazgo de la hipertrigliceridemia en el paciente y en sus familiares, con un patrón auto-
sómico dominante, junto con las manifestaciones clínicas, cuando existan. Esta hiperlipemia se
diferencia de la hiperlipidemia familiar combinada (fenotipo IV) en que las concentraciones de
apoB se encuentran por debajo de los 130 mg/dl.
Tratamiento: Se basa en medidas higiénico-dietéticas y, cuando resulten insuficientes,
el empleo de derivados del ácido fíbrico (fibratos).

Quilomicronemias primarias

Producidas por alteraciones genéticas que afectan al catabolismo de las grasas exógenas, por lo
que se detecta una importante quilomicronemia en ayunas. Las dos entidades clínicas mejor co-
nocidas son: el Déficit Familiar de Lipoproteinlipasa y el Déficit Familiar de apo C-II.

Déficit Familiar de Lipoproteinlipasa (LpL)

6
Déficit de lipasa hepática (LH)
Etiología: Mutaciones puntuales gen que codifica la LH.
Herencia: Autosómica recesiva
Frecuencia: Se trata de una enfermedad poco frecuente En la actualidad se conocen 4 familias afecta-
das.
Clínica: Las manifestaciones clínicas dependen del fenotipo lipoproteico presentado, ya que puede
aparecer un fenotipo III, IIb o un síndrome de hiperquilomicronemia. En el caso de sujetos con fenotipo III se
diferencian de la disbetalipoproteinemia familiar por presentar lipoproteínas ricas en triglicéridos con una rela-
ción de cVLDL /TG-VLDL inferior a 0,3 y tener elevación de la apoB en plasma.
Diagnóstico: El déficit se diagnostica demostrando una actividad baja de la LH en presencia de activi-
dad normal postheparina de la LpL.
DISLIPEMIAS Jacinto Fernández Pardo 2003 11

Etiología: Mutaciones del gen que regula la síntesis de la LpL que conlleva una ausen-
cia de la actividad catalítica de la enzima lipoproteínlipasa (encargada de la hidrólisis de los
TG), causando una acumulación de quilomicrones en el plasma.
Herencia: Transmitida por mecanismo autosómico recesivo. Patrón familiar horizontal.
La deficiencia de LpL se expresa sólo en homocigotos y suele manifestarse desde la infancia.
Frecuencia: Es una afección infrecuente, la prevalencia de la forma homocigota es de
1/10.000-1000.000 dependiendo de las poblaciones estudiadas.
Clínica: Suele iniciarse en la infancia con cuadros de dolor abdominal episódico, pan-
creatitis recurrente y brotes de xantomatosis eruptiva (fig. 8). Pueden presentar hepatomegalia
y esplenomegalia.
Diagnóstico: Se basa en el cuadro clínico, el estudio familiar y la presencia constante
de quilomicrones en ayunas con cifras elevadísimas de TG. El diagnóstico definitivo precisa el
estudio de la actividad de LpL.

Deficiencia Familiar de apo C-II

Etiología: Mutaciones del gen que regula la síntesis de la apo C-II que ocasionan una
deficiencia absoluta o relativa de esta. La carencia de apo C-II conlleva la falta de actuación
de la LpL con la consiguiente falta de metabolización de los quilomicrones y a veces también
de las VLDL.
Herencia: Autosómica recesiva. Es frecuente la existencia de consanguinidad en la fa-
milia.
Frecuencia: Es todavía más rara que el déficit de LpL. Su prevalencia se estima infe-
rior a un caso por cada millón de habitantes.
Clínica: Dolores abdominales y pancreatitis como manifestaciones propias del síndro-
me hiperquilomicronémico, aunque se manifiesta más tardíamente y con menos severidad que
el defecto de LpL. Además de la quilomicronemia en ayunas suele haber un aumento de las
VLDL (fenotipo V).
Diagnóstico: Además del cuadro clínico, el estudio familiar y la presencia de quilomi-
cronemia en ayunas con cifras elevadísimas de triglicéridos de origen mixto, El diagnóstico de-
finitivo se basa en la ausencia de activación de LpL in vitro, utilizando el suero de un sujeto
afectado, siendo la actividad postheparina de la LpL normal en presencia de apoC-II exógena.
También es posible identificar la proteína alterada mediante isoelectroenfoque o por electroforesis en
gel bidimensional o identificación de mutaciones responsables de la enfermedad.

Otro cuadro, mucho más raro todavía, se debe a la presencia de un inhibidor de la lipopro-
teinlipasa, que tiene las mismas consecuencias que el déficit de la enzima, con la característica
diagnóstica de que el plasma del paciente anula la actividad lipolítica de plasma normal.

El tratamiento se basa en la restricción drástica del aporte dietético de grasas y suplementa-

ción con ácidos grasos de cadena media, con el objetivo de mantener los triglicéridos por deba-
jo de 1.000 mg/dl.

CUADROS QUE CURSAN CON HIPERLIPEMIA MIXTA

Hiperlipemia familiar combinada

Es la hiperlipemia más recientemente descrita (1973), a raíz de un estudio de familiares de pa-

cientes hiperlipémicos que habían sufrido un infarto de miocardio, y se caracteriza por la exis-
tencia de diversos fenotipos lipoproteicos (IIa, IIb y IV) en los miembros de una misma fami-
lia, con la particularidad que el fenotipo de un mismo sujeto puede variar con el tiempo.
DISLIPEMIAS Jacinto Fernández Pardo 2003 12

Etiología: En la actualidad desconocemos la base genética de esta enfermedad. Parece

haber un aumento de la síntesis de apoB y una hiperproducción de VLDL, posiblemente aso-
ciados a un aclaramiento defectuoso de los triglicéridos plasmáticos. Se ha encontrado una
asociación entre hiperlipemia familiar combinada, obesidad, hipertensión, aumento postprandial
de ácidos grasos libres, e insulinorresistencia en estos individuos, lo que plantea la hipótesis de
sí esta insulinorresistencia es la responsable de fenotipo lipoproteico.
Herencia: Autosómica dominante, constatándose en la familia la existencia de un pa-
trón vertical de dislipemia con expresión fenotípica variable: IIa, IIb y IV.
Frecuencia: Se trata de una enfermedad muy frecuente calculándose su prevalencia en
un 2% de la población caucasiana. Su frecuencia en la población con hipercolesterolemia pri-
maria es aproximadamente de un 15%, y está presente entre el 10 % y 20 % de los pacientes
con CI.
Clínica: Los afectados suelen presentar alguno de los 3 fenotipos descritos, siendo ca-
racterística la variación de éste por factores como la dieta, el aumento de peso o el tratamiento,
e incluso, en ocasiones, sin motivo aparente. Los pacientes que presentan una hipercolesterole-
mia suelen presentar niveles de cLDL inferiores a los afectados por HF. Cuando manifiestan hi-
pertrigliceridemia tienen niveles de triglicéridos entre 200 y 400 mg/dl, aunque en ocasiones
pueden estar muy elevados, pero siempre con cLDL superiores a 100 mg/dl. También suelen
presentar niveles de apoB elevados.
Es rara la presencia de xantomas o de arco corneal, sin embargo los afectados desarro-
llan arteriosclerosis coronaria precoz y otras complicaciones ateroscleróticas. Los pacientes
frecuentemente asocian obesidad, diabetes mellitus, hiperuricemia e hipertensión. El cuadro clí-
nico florido sólo se manifiesta a partir de la adolescencia.
Diagnóstico: No existe ningún marcador bioquímico o genético que nos sirva para su
diagnóstico, por lo que éste se basa en las características clínico-bioquímicas de la enfermedad
y se confirma con la demostración del fenotipo variable en la familia, e incluso en el paciente
con el seguimiento en el tiempo.
Tratamiento: La hiperlipemia familar combinada condiciona una situación de alto ries-
go cardiovascular, por lo que es necesario un control estricto de los valores de lípidos de
acuerdo con las recomendaciones actuales, lo que obliga al empleo prácticamente sistemático
de fármacos hipolipemiantes (además de medidas dietéticas). Las estatinas sobre todo, pero
también los fibratos, dependiendo del fenotipo expresado, son los fármacos de elección.

Disbetalipoproteinemia familiar

Etiología: Mutación de la apoE con homocigosidad para el alelo E2 y genotipo E2/E2.

Las partículas beta-VLDL portadoras de esa apoproteína defectuosa no son aclaradas por el
hígado y se acumulan en el plasma. El hecho de que sólo el 2% de los homocigotos E2/E2 pre-
sente la enfermedad se explica por la necesidad de que coexistan otros factores hiperlipemian-
tes, siendo los más importantes la diabetes, la obesidad, el hipotiroidismo, la herencia indepen-
diente de otra hiperlipoproteinemia primaria, el alcoholismo, el déficit de estrógenos o el con-
sumo de algunos fármacos.
Herencia: Autosómica recesiva. Sólo entre los homocigotos con genotipo E2/E2 pue-
de presentarse la enfermedad.
Frecuencia: La frecuencia del genotipo E2/E2 es de aproximadamente el 1% de la po-
blación general, pero la enfermedad sólo se manifiesta en uno de cada 10.000 habitantes ya que
además del genotipo E2/E2 precisa para manifestarse la dislipemia de la coexistencia de otro
factor hiperlipemiante primario o secundario.
Clínica: La complicación clínica más importante es la enfermedad coronaria y la vascu-
lopatía periférica. Los sujetos afectados presentan xantomas palmares (fig. 9), que son prácti-
camente patognomónicos de la enfermedad. Estos xantomas palmares se suelen acompañar de
DISLIPEMIAS Jacinto Fernández Pardo 2003 13

xantomas tuberosos (fig. 10) en codos, rodillas y nalgas, y xantelasmas. La expresión fenotípi-
ca de la enfermedad aparece en adultos.
Diagnóstico: El diagnóstico de la enfermedad se considera cuando se detecte una ele-
vación paralela de las concentraciones plasmáticas de colesterol y TG, que oscilen entre 300-
600 mg/dl, con un cociente cVLDL /TG-VLDL > 0,3. La elevación se debe al aumento de par-
tículas IDL detectables por electroforesis en gel de agarosa (banda beta ancha) o por ultracen-
trifugación (complejo). Además, será prácticamente de certeza si aparecen xantomas palmares.
También hoy día es posible detectar la presencia de un genotipo E2/E2 por técnicas de biología
molecular o demostrar un fenotipo E2/E2 por isoelectroenfoque.
El tratamiento incluye, además de la dieta, el tratamiento de la alteración desencade-
nante (obesidad, hipotiroidismo, etc) y el empleo de fármacos hipolipemiantes, preferentemen-
te fibratos, pero también estatinas, e incluso muchas veces es necesaria la asociación de ambos,
al igual que en la hiperlipemia familiar combinada.

Otras hiperlipoproteinemias normolipémicas

Aumento de lipoproteína (a)

La Lp(a) es un complejo macromolecular circulante en el plasma que combina elementos estructurales
de las lipoproteínas y del sistema de coagulación sanguínea. Su estructura es similar a la de LDL, conteniendo
además una glucoproteína específica, denominada apolipoproteína (a), unida de forma covalente a la molécula
de apo-B100. La apo (a) posee una homología notable con la molécula del plasminógeno y ambas proteínas
muestran estructuras anulares especiales denominadas kringles, por su parecido a este típico pastel danés. De-
pendiendo del número de repeticiones del kringle 4 se originan múltiples isoformas de apo(a), cuyo peso mole-
cular oscila entre 300 y 800 kD.
Las concentraciones plasmáticas de Lp(a) guardan una relación inversa con el peso molecular de la
apo(a) y se heredan de forma autosómica dominante, aunque con factores poligénicos relacionados. La distribu-
ción de la Lp(a) en la población es continua, no existiendo otra lipoproteína con mayor amplitud de distribución
(de 0 a más de 100 mg/dL). El aumento de Lp(a) (valores superiores a 30 mg/dL) se asocia a cardiopatía isqué-
mica precoz, reestenosis posderivación coronaria, enfermedad vascular cerebral y otras formas clínicas de arte-
riosclerosis, dando lugar también a la aparición de xantomas subcutáneos característicos.
La principal fuente de producción de Lp(a) es el hígado, siendo su catabolismo todavía mal conocido.
Los valores plasmáticos de Lp(a) dependen de la síntesis más que del catabolismo, permanecen estables a lo lar-
go de la vida y no guardan relación con el tipo de dieta. En la insuficiencia renal crónica y en las nefropatías
que cursan con proteinuria (característicamente, la nefropatía diabética) se producen elevaciones importantes
de Lp(a) que se relacionan con arteriosclerosis acelerada.
La naturaleza variable de la apo(a) ha dificultado la estandarización de la medida de Lp(a), impidien-
do que su determinación forme parte del cribado habitual de factores de riesgo lipídico.
El tratamiento de los aumentos de Lp(a) es poco satisfactorio. La dieta no influye y las estatinas, fibra-
tos o resinas carecen de efectos importantes. El ácido nicotínico puede reducirlos en un 30% y la plasmaféresis
y aféresis de LDL lo hacen de forma transitoria.

HIPOLIPOPROTEINEMIAS
Podemos distinguir cuadros caracterizados por disminución de las HDL o hipoalfalipo-
proteinemias y aquellos otros que cursan con descenso de la concentración plasmática de lipo-
proteínas con apoB (VLDL y LDL).

HIPOALFALIPOPROTEINEMIAS

Su interés radica en la relación existente entre el descenso de los niveles plasmáticos de

HDL y el aumento de riesgo cardiovascular. Varios estudios epidemiológicos han establecido
que las concentraciones plasmáticas de colesterol HDL (cHDL) inferiores a 40 mg/dl (45 mg/dl
en la mujer) son un factor de riesgo cardiovascular independiente. El descenso de las HDL
puede ser cuantificado también por la concentración plasmática de apoA-I, principal compo-
DISLIPEMIAS Jacinto Fernández Pardo 2003 14

nente proteico de las HDL, considerando cifras bajas a aquellas por debajo del percentil 10,
que corresponderían a 100 mg/dl en el varón y 120 mg/dl en la mujer.
Los descensos de las HDL (cHDL o apoA-I) se deben a factores exógenos (hipoalfali-
poproteinemias secundarias) y a factores endógenos (hipoalfalipoproteinemias primarias o ge-
néticas), siendo posible también en algunos individuos la coexistencia de ambos. Las hipoalfa-
lipoproteinemias secundarias son relativamente frecuentes en la práctica clínica, y entre los
factores exógenos más importantes capaces de descender la concentración plasmática de HDL
se encuentran la dieta, la obesidad, la diabetes tipo 2, la vida sedentaria, el tabaco y el consumo
de algunos fármacos como bloqueadores beta, etc.
Actualmente conocemos una serie de síndromes genéticos que cursan con niveles bajos
de HDL (tabla 7):
Hipoalfalipoproteinemia familiar. Enfermedad autosómica dominante carac-
terizada por una concentración baja de HDL y normalidad del resto de las lipoproteí-
nas. Se asocia con CI precoz y arteriosclerosis cerebral.
Hipoalfalipoproteinemia familiar con hipertrigliceridemia. Síndrome gené-
tico autosómico dominante, relacionado con una alteración de la expresión del clúster
génico apoA-I, C-III, A-IV, caracterizado por una disminución de las HDL y aumento
de los triglicéridos plasmáticos por aumento de las VLDL, y que se asocia también con
CI precoz.

SÍNDROMES GENÉTICOS POR DESCENSO DE LA CONCENTRACIÓN PLASMÁ-

TICA DE LIPOPROTEÍNAS CON APO B (VLDL Y LDL)

Son, en general, entidades relativamente raras y que, en las formas más graves, cursan
con una clínica florida de diarreas por mala absorción de las grasas, polineuropatía ceguera
nocturna, acantocitosis, déficit de vitaminas liposolubles y niveles extremadamente bajos de
colesterol total, triglicéridos, cLDL y apoB. La hipobetalipoproteinemia familiar es una al-
teración con una herencia autosómica dominante debida a mutaciones del gen de la apoB-100
que dan lugar a proteínas B truncadas no funcionantes. La abetalipoproteinemia familiar es
una enfermedad genética rara, autosómica recesiva, debida a mutaciones en el gen para la pro-
teína microsomal transportadora de triglicéridos.

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

RECOMENDACIONES GENERALES

El tratamiento de las hiperlipemias debe acompañarse de la detección y el control de

otros factores de riesgo.
El ejercicio físico aeróbico (marcha, carrera, natación, ciclismo) influye favorablemen-
te sobre el metabolismo lipídico porque estimula la actividad de la LpL y facilita la lipólisis. Se
ha demostrado que el ejercicio físico habitual eleva el cHDL y reduce la trigliceridemia y el
cLDL, disminuyendo, posiblemente, el riesgo coronario.

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS

La dieta es el principal factor exógeno que influye sobre los lípidos plasmáticos, y el
tratamiento inicial de toda dislipemia debe ser la modificación de la dieta. En la tabla 8 se re-
sumen los alimentos recomendados y los no aconsejados.
DISLIPEMIAS Jacinto Fernández Pardo 2003 15

Aporte calórico
Las dietas hipercalóricas estimulan la producción hepática de triglicéridos y VLDL-apoB al aumentar
el pool intrahepático de colesterol esterificado y de ácidos grasos libres. Es importante ajustar el contenido caló-
rico adecuado a cada paciente; la reducción ponderal en los obesos es una medida muy eficaz para corregir la
hipertrigliceridemia y elevar el cHDL.

Colesterol
La absorción intestinal del colesterol aportado en la dieta es, aproximadamente, del 40-
50%, pero presenta amplias oscilaciones (18-60%) interindividuales y un límite de absorción de
unos 700 mg/día. Ello explica que el paso de una dieta rica en colesterol (p. ej., 500 mg/día) a
otra de contenido superior no eleve la colesterolemia significativamente. Para el tratamiento de
las dislipemias se recomienda que el contenido dietético de colesterol sea inferior a 300 mg/día.
Las vísceras, sesos, yema de huevo, carnes grasas y algunos mariscos son fuentes importantes
de colesterol dietético.

Grasas de la dieta
Al contrario de lo que ocurre con el colesterol, la capacidad del intestino para absorber
la grasa de la dieta es prácticamente del 100%. Por ello, las modificaciones del colesterol dieté-
tico dependen del contenido de la dieta en grasas saturadas, monoinsaturadas o poliinsatura-
das. Las primeras (grasas animales y de coco y palma) elevan el cLDL, mientras que las grasas
poliinsaturadas (aceites y grasas vegetales y de pescados) lo reducen. La grasa monoinsaturada
más importante en nuestra alimentación es el ácido oleico (aceite de oliva), que eleva el cHDL
y reduce el cLDL, sin modificar la colesterolemia total.
Hay dos tipos de ácidos grasos poliinsaturados, los n-6 (linoleico, aceite de maíz) y los n-3, en los que
son especialmente ricos los aceites de lino y de soja (ácido linolénico) y los pescados y animales marinos. Los
aceites de pescado, ricos en ácido eicosapentaenoico (C20: 5, n-3) y docosahexaenoico (C22: 6, n-3), pueden
administrarse en forma líquida o como cápsulas y son eficaces para el tratamiento de las hipertrigliceridemias
graves (tipo IV y V).
Se recomienda que la dieta no contenga más de un 30-35% de las calorías derivadas de las grasas, me-
nos del 8% de las saturadas, 10% de las poliinsaturadas y el resto de las monoinsaturadas.

Hidratos de carbono
Su acción sobre la colesterolemia se considera neutra, si bien las dietas muy ricas en hidratos de carbo-
no reducen las concentraciones de cHDL. El paso de una dieta normal a otra muy rica en hidratos de carbono
eleva la trigliceridemia, aunque en la mayoría de los individuos sólo de forma transitoria. Con una ingestión de
hidratos de carbono dentro de límites habituales (50-60% del aporte calórico diario) no se observan efectos ad-
versos sobre los lípidos plasmáticos.

Fibra dietética
Con este término se designan diversos hidratos de carbono complejos (celulosa, hemicelulosa, lignina,
pectina) no digeribles por el intestino humano y que se encuentran, sobre todo, en las frutas y verduras. Las die-
tas ricas en fibra reducen el cLDL y el consumo de hasta 30-40 g/día en la dieta es altamente recomendable.

Proteínas
No se ha demostrado que las proteínas modifiquen significativamente la concentración de lípidos plas-
máticos en la especie humana. Se aconseja que el 10-15% de las calorías de la dieta procedan de proteínas.

Alcohol
El alcohol etílico es una causa importante de hiperlipemia secundaria y, además, contri-
buye a la aparición de obesidad. La ingesta de etanol produce hipertrigliceridemia al bloquear
la oxidación hepática de ácidos grasos libres y estimular, al mismo tiempo, la lipólisis. Los indi-
viduos con alteraciones primarias del metabolismo de los triglicéridos, especialmente por défi-
cit del aclaramiento plasmático de VLDL, son particularmente sensibles al etanol y su trigliceri-
demia se eleva incluso con un consumo moderado. En individuos normales, un consumo infe-
DISLIPEMIAS Jacinto Fernández Pardo 2003 16

rior a 30 g de etanol por día (una copa de vino o 250 mL de cerveza contienen unos 12 g de
etanol) no eleva el riesgo coronario ni produce alteraciones lipídicas.

Con el tratamiento dietético cabe esperar una reducción de la colesterolemia del 10-15% sobre
las cifras basales, siendo mayor la respuesta de los triglicéridos. Esta respuesta puede ser sufi-
ciente en algunas personas para alcanzar las cifras deseadas de lípidos plasmáticos. Si al cabo
de 6-12 semanas de dieta no se han alcanzado los objetivos terapéuticos (tabla 9) se puede pa-
sar a una dieta más estricta (menos del 7% de las calorías derivadas de grasa saturada y menos
de 200 mg/día de colesterol) y esperar varias semanas más.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Los fármacos hipolipemiantes deben asociarse a la dieta y nunca sustituirla. La adminis-

tración de hipolipemiantes irá precedida de una prudente valoración de sus indicaciones (diag-
nóstico correcto de la hiperlipemia) y requiere controles sucesivos para monitorizar la respues-
ta y la tolerancia. Numerosos estudios han demostrado que, fundamentalmente las estatinas y,
en estudios aislados, los fibratos y resinas, disminuyen los accidentes coronarios mortales y no
mortales. En el caso de las estatinas se observa también una reducción de accidentes vasculares
cerebrales y de la mortalidad total.

Inhibidores de la HMG-CoA-reductasa (estatinas)

Son el grupo de hipolipemiantes (lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina y
atorvastatina) con mayor capacidad hipocolesterolemiante de que disponemos, habiendo de-
mostrado importantes beneficios en la prevención y tratamiento de las enfermedades cardiovas-
culares de origen arteriosclerótico. Las estatinas actúan inhibiendo competitivamente, de forma
parcial y reversible, la HMG CoA-reductasa, enzima limitante de la síntesis del colesterol. Al
deplecionar al hígado de colesterol, activan la síntesis de receptores LDL y aumentan el aclara-
miento de las LDL por su receptor, reduciendo la concentración plasmática de estas lipoproteí-
nas. La producción hepática de VLDL también disminuye, lo que explica el efecto hipotriglice-
ridemiante de las estatinas más potentes (atorvastatina, simvastatina), contribuyendo al descen-
so de las LDL al faltar sus partículas precursoras.
Las estatinas son en general bien toleradas. Raras veces, las transaminasas hepáticas se elevan de for-
ma discreta y transitoria, siendo recomendable la monitorización de estas enzimas a las 6 semanas de iniciar el
tratamiento, a los 3 meses y luego cada 6 meses; no es necesario interrumpir la medicación, salvo si se triplican
las cifras normales, hecho que ocurre en menos del 2% de los casos. La elevación es reversible al interrumpir la
estatina y no se han descrito casos de hepatitis crónica.
Pueden observarse elevaciones leves y transitorias de la creatinfosfocinasa (CK); raras
veces (0,1%) aparece una miopatía, con mialgias, debilidad muscular y elevación de la CK has-
ta 10 veces por encima de sus límites normales.
La asociación de estatinas y ezetimiba o resinas posee un efecto sinérgico y permite al-
canzar mayores reducciones de cLDL. La asociación con fibratos es útil en las hiperlipemias
mixtas, aunque su administración debe vigilarse por el riesgo de miopatía.
La asociación a ciclosporina, eritromicina, ácido nicotínico y antifúngicos eleva las probabilidades de
aparición de miopatía, que puede complicarse con rabdomiólisis y necrosis tubular aguda. No es necesario mo-
nitorizar regularmente la CK, pero sí debe hacerse cuando aparecen dolores musculares.
Su indicación terapéutica son las hiperlipoproteinemias con predominio de la elevación
del cLDL (fenotipo IIa). Son el fármaco de elección en la hipercolesterolemia familiar y en la
prevención secundaria de cardiopatía isquémica. También han demostrado su eficacia en las hi-
perlipemias mixtas, como la hiperlipemia familiar combinada y la dislipemia diabética.
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Fibratos
Los más empleados en España son el bezafibrato, el fenofibrato y el gemfibrozilo. Actú-
an a través de los receptores intranucleares conocidos como PPAR alfa, estimulando la activi-
dad de la LpL y reduciendo la síntesis de apoC-III, lo que favorece la hidrólisis de partículas ri-
cas en triglicéridos y la cesión de colesterol de las VLDL a las HDL. Su principal efecto es dis-
minuir las concentraciones plasmáticas de VLDL y triglicéridos en un 30-40% o más, en tanto
que sus efectos sobre las LDL son variables; los valores de cHDL aumentan un 10-20%.
Las dosis recomendadas de bezafibrato son 200 mg 3 veces al día o 1 comprimido/día del compuesto
retard; 200 mg/día de fenofibrato micronizado, y de gemfibrozilo, 600 mg 2 veces al día o 900 mg con el desa-
yuno. Los fibratos son generalmente bien tolerados; sus efectos secundarios incluyen intolerancia digestiva, po-
tenciación del efecto de los cumarínicos y elevaciones (2% de casos) de las transaminasas y de la CK, rara vez
acompañadas de miopatía reversible. El efecto litogénico característico de los antiguos fibratos es menor con los
actuales. Su importante eliminación renal desaconseja su empleo para tratar la hiperlipemia secundaria a nefro-
patías.
Sus principales indicaciones son la disbetalipoproteinemia familiar (tipo III), las hiper-
trigliceridemias primarias (tipos IV y V), la hiperlipemia familiar combinada con fenotipo IIb o
IV y la dislipemia diabética. Asociados a las resinas son eficaces en las hiperlipemias mixtas (fe-
notipo IIb).

Resinas de intercambio
Grupo de sustancias (colestiramina, colestipol y filicol) que actúan reduciendo el cLDL
al unirse, en el intestino delgado, a los ácidos biliares y al colesterol interrumpiendo la circula-
ción enterohepática. La excreción fecal de ácidos biliares aumenta entre 3 y 15 veces, y el pool
hepático de colesterol se reduce, lo que estimula la síntesis de receptores LDL y acelera el
aclaramiento plasmático de estas lipoproteínas.
Al no absorberse en el intestino, las resinas carecen de toxicidad sistémica pero suelen provocar fre-
cuentes intolerancias digestivas (estreñimiento, flatulencia, náuseas) e interfieren en la absorción de algunos
fármacos (ácido fólico, tiroxina, digoxina, cumarínicos y vitaminas liposolubles), que deben administrarse 1 h
antes ó 2 h después de la toma de las resinas.
Su indicación fundamental son las hipercolesterolemias, estando contraindicadas en las
hipertrigliceridemias. El tratamiento debe iniciarse a dosis bajas (4 g de colestiramina o 5 g de
colestipol, 2 veces al día), aumentándolas progresivamente; se recomienda su ingestión antes
de las comidas principales.
La dosis habitual es de 3-4 sobres por día (12-16 g de colestiramina o 15-20 g de colestipol), con lo
que se logra un 25-35% de reducción del cLDL. Los valores de cHDL y de triglicéridos pueden aumentar dis-
cretamente.
La combinación de resinas con fibratos, estatinas o ácido nicotínico es eficaz y permite
reducir la dosis de la resina, mejorando la tolerancia. Su asociación a fibratos puede estar indi-
cada en la hiperlipemia familiar combinada con fenotipo IIb y a estatinas en los heterocigotos
con hipercolesterolemia familiar.

Azetidinonas
Estos compuestos son inhibidores selectivos de la captación de colesterol en el intestino
delgado, no interfieren con la absorción intestinal de vitaminas liposolubles ni otros fármacos y
presentan muy buena tolerancia. Ezetimiba es uno de estos compuestos que ha sido reciente-
mente comercializado en España y ha demostrado en ensayos clínicos que reduce el colesterol
total, cLDL y triglicéridos, aumentando el cHDL. Ezetimibe presenta una buena absorción oral
que no se ve alterada por la ingesta de alimentos. Su principal indicación es la coadministración
con estatinas, con las que parece tener un efecto sinérgico muy eficaz. Esta combinación, sin
embargo, está contraindica en hepatopatías o pacientes con hipertransaminasemia crónica.
Ácido nicotínico
A dosis farmacológicas es un eficaz agente hipolipemiante, que reduce los valores de VLDL y de LDL
y eleva los de HDL. En algunos estudios se ha demostrado también reducción de la Lp(a). Su empleo plantea
DISLIPEMIAS Jacinto Fernández Pardo 2003 18

problemas debido a que en dosis terapéuticas (más de 2 g/día) pueden aparecer crisis de sofocación, exantema,
urticaria, intolerancia digestiva, hiperuricemia, hiperglucemia, hepatitis colestásica y otras alteraciones. Es re-
comendable la monitorización de enzimas hepáticas y de la uricemia. No existen preparados comerciales en
nuestro país, debiendo recurrirse a la fórmula magistral. Un derivado del ácido nicotínico, el acipimox (no dis-
ponible en España), mantiene la eficacia como hipolipemiante y causa menos efectos indeseables.

BIBLIOGRAFÍA GENERAL
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Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA.
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Fernández Pardo J. Diagnóstico preclínico de la arteriosclerosis: identificación de los pacientes de alto riesgo
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DISLIPEMIAS Jacinto Fernández Pardo 2003 19

Tabla 1. Clasificación de los valores de colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos

(mg/dl). según el Adult Treatment Panel III.

Colesterol
Se considera
total
<200 Deseable

200- 239 Limítrofe alto

> 240 Alto

Colesterol
Se considera
LDL
<100 óptimo
100-129 Normal o ligeramente elevado
130-159 Limítrofe alto
160-189 Alto
> 190 Muy alto

Colesterol
Se considera
HDL
<40 Bajo
>60 Alto

Triglicéri-
Se considera
dos
<150 Normal
150-199 Normal alto
200-499 Alto
> 500 Muy alto

Tabla 2. Clasificación fenotípica de las hiperlipoproteínas (OMS) modificada por Havel

Fenotipo Lipoproteinas elevadas Hiperlipemia predominante Aspecto del suero

I Quilomicrones Hipertrigliceridemia Anillo cremoso

IIa LDL Hipercolesterolemia Claro

IIb LDL y VLDL Hipercolesterolemia Turbio

Hipertrigliceridemia

III IDL Hipercolesterolemia Turbio

Hipertrigliceridemia

IV VLDL Hipertrigliceridemia Turbio

V Quilomicrones y VLDL Hipertrigliceridemia Turbio con

anillo cremoso

Tabla 3. Principales hiperlipoproteinemias secundarias*

DISLIPEMIAS Jacinto Fernández Pardo 2003 20

Fenotipo I. Quilomicronemia

Lupus eritematoso sistémico

Fenotipo IIa. Hipercolesterolemia (LDL)

Anorexia nerviosa
Colestasis**
Glucocorticoides
Hepatoma
Hipotiroidismo
Porfiria aguda intermitente
Síndrome de Cushing
Síndrome nefrótico
Síndrome de Werner

Fenotipo IIb. Hiperlipemia mixta (LDL, VLDL)

Deficiencia de hormona de crecimiento

Glucocorticoides
Síndrome nefrótico
Síndrome de Cushing

Fentipo III (IDL)

Gammapatías monoclonales
Hipotiroidismo***
Fenotipo IV. Hipertrigliceridemia (VLDL)

Acromegalia
Alcohol
Anticonceptivos hormonales
Diabetes mellitus
Diuréticos
Enfermedad de Von Gierke
Estrés
Gammapatías monoclonales
Hepatitis aguda (no fulminante)
Insuficiencia renal crónica
Isotretinoína
Lipodistrofias

Fenotipo V.Quilomicronemia y aumento de VLDL

Alcohol***
Anticonceptivos hormonales***
Diabetes mellitus***
Enfermedad de Von Gierke***

*Nótese que una misma entidad puede expresarse con fenocopias distintas.
**Presencia de LP-X y otras lipoproteínas anormales.
***Rara o poco frecuente.
DISLIPEMIAS Jacinto Fernández Pardo 2003 21

Tabla 4. Clasificación de las hiperlipoproteinemias según su etiopatogenia y su base

metabólica

Entidad Etiopatogenia Herencia Base metabólica

Hipercolesterolemia Mutación del receptor Dominante ↓ catabolismo de LDL

familiar LDL

Defecto familiar de Mutación del gen apoB Dominante ↓ catabolismo de LDL

unión de apoB-100 por afectación del residuo ↓ interacción LDL-re-
ceptor
3.500 de la apoB

Hipercolesterolemia Multifactorial genética Poligénica ↓ catabolismo de LDL

poligénica y ambiental ↑ síntesis de LDL

Hiperlipemia familiar Desconocida Dominante ↑ síntesis de apoB

combinada

Disbetalipoproteinemia Fenotipo apoE 2/2 Recesiva ↓ ca-

tabolismo de IDL
tipo III Otras mutaciones de apoE

Déficit de LPL Mutaciones del gen de LPL R ecesiva ↓ catabolismo de Qm

Déficit de apoC-II Mutaciones del gen de Recesiva ↓ catabolismo

de Qm
apo-C II

Hipertrigliceridemia Desconocida Dominante ↓ catabolismo de VLDL

familiar

Hipertrigliceridemia Desconocida. En ciertos Dominante ↓ catabolismo de

familiar grave (tipo V) casos, defectos de LPL Qm y VLDL
↑ síntesis de Qm y
VLDL

LPL: lipoproteinlipasa. Qm: qilomicrones.

Tabla 5. Diagnóstico diferencial de las hipercolesterolemias

Características diferen- Hipercolesterolemia fa- Hiperlipemia fami- Hipercolesterole-

ciales miliar* liar combinada mia poligénica

Edad de comienzo Nacimiento > 16-20 años > 20 años

Colesterolemia (mg/dl) Homocigotos 600-1200 250-400 250-350

Heterocigotos 250-600

Lipoproteínas LDL LDL, VLDL o ambas LDL

Xantomas tendinosos Sí No Sí

Manifestaciones de car- Homocigotos < 20 años < 40 años > 60 años

diopatía isquémica Heterocigotos 30-50 años

Antecedentes de hiperli-
pemia en familiares de 1º 50 % 50 % 10 %
grado

Asociación con diabetes, No Sí No

obesidad e hiperuricemia
DISLIPEMIAS Jacinto Fernández Pardo 2003 22

* El defecto familiar de unión de apoB tiene el mismo fenotipo que la hipercolesterolemia familiar.
DISLIPEMIAS Jacinto Fernández Pardo 2003 23

Tabla 6. Diagnóstico diferencial de las hipertrigliceridemias

TG CT Aspecto del Lipoproteinas Herencia Dolor ab- CI

suero a 4ºC dominal

Hiperlipemia familiar ↑↑ ↑↑ Claro / turbio VLDL y/o LDL Dominante No Sí

combinada

Disbetalipoproteinemia ↑↑ ↑↑ Turbio IDL Recesiva No Sí

Hipertrigliceridemia fa- ↑↑↑ N/↑ Turbio VLDL Dominante Sí No

miliar

Hiperquilomicronemia ↑↑↑↑ N/↑ Sobrenadante Qm Recesiva Sí No

cremoso

Hiperlipemia mixta ↑↑↑↑ N/↑ Turbio con Qm y VLDL ? Sí Sí

Sobrenadante
cremoso

TG: triglicéridos. CT: colesterol total. CI: Cardiopatía isquémica. Qm: quilomicrones

Tabla 7. Manifestaciones clínicas mas importantes en las hipoalfalipoproteinemias

Arteriosclerosis Opacidad Anemia Xantomas Hepatoesplenomegalia

prematura corneal

Enfermedad de Tangier + + + - +
Déficit de LCAT + ++ + - -
Enfermedad de los ojos de pez - +++ + - -
Déficit de apoA-I ++ + - + -
Variantes apoA-I - - - - -
Hipoalfalipoproteinemia familiar + - - - -
DISLIPEMIAS Jacinto Fernández Pardo 2003 24

Tabla 8.

Recomendaciones dietéticas generales prevenir la arteriosclerosis

ALIMENTOS PERMITIDOS A LIMITAR DESACONSEJABLES
(frescos o congelados) (todos los días) (máximo 2-3 días/sem) (excepcionalmente)
CEREALES Pan *, arroz *, pastas *,
Pastas con huevo * Bollería (croissants, en-
harinas, cereales (de saimadas, donuts), ma-
preferencia integrales dalenas, galletas, gan-
chitos
FRUTAS, VERDURAS Y Todas (legumbres * es- Aguacate *, patatas fri- Patatas chips, patatas o
LEGUMBRES pecialmente recomenda- tas en aceite recomen- verduras fritas en aceites
das) dable * no recomendados, coco
HUEVOS, LECHE Y DE- Leche y yoghurt desna- Queso fresco o con bajo Leche entera, nata, cre-
RIVADOS tados, productos elabo- contenido en grasa, le- mas y flanes, quesos du-
rados con leche descre- che y yoghurt semides- ros o muy grasos
mada, clara de huevo natados, huevo entero
PESCADO Y MARISCO Pescado blanco, Pesca- Bacalao salado, sardi- Huevas de pescado, pes-
do azul *, atún en lata *, nas en lata *, calamares, cado frito en aceites o
marisco de concha fres- gambas, langostinos, grasas no recomenda-
co o en lata cangrejos dos

CARNES Buey, ternera, caballo, Embutidos en general,

cordero, cerdo y jamón bacon , hamburguesas
(solo partes magras) comerciales, salchichas,
vísceras

VOLATERÍA Y CAZA Pollo y pavo (sin piel) Conejo, venado y caza Ganso y pato

GRASAS Y ACEITES * Aceite de oliva, girasol y Margarinas vegetales Mantequilla, manteca de

maíz cerdo, tocino, sebo, acei-
te de palma y coco

POSTRES Mermelada *, miel *, Flan sin huevo, carame- Chocolates y pasteles,

azúcar *, repostería ca- los *, turrón *, mazapán postres que contienen le-
sera con leche descre- *, dulces caseros hechos che entera, huevo, nata
mada, sorbetes de frutos con una grasa adecuada o mantequilla, tartas co-
en almíbar * merciales

FRUTOS SECOS * Almendras, avellanas, Cacahuetes Cacahuetes salados,

nueces, dátiles coco

ESPECIAS Y SALSA Sofritos, pimienta, mos- Aliños de ensalada po- Salsas hechas con man-
taza, hierbas, vinagreta, bres en grasa, mahone- tequilla, margarina, leche
all-i-oli, caldos vegetales sa, besamel elaborada entera y grasas animales
con leche desnatada
BEBIDAS Agua mineral, zumos, Refrescos azucarados *, Bebidas con chocolate,
infusiones, café, té (3x- bebidas alcohólicas de café irlandés
día), vino *, cerveza * alta graduación *
(2xdía)

Condimentos: utilizar de todo tipo y la sal con moderación.

Frecuencia recomendada de ingesta de carnes y volatería: Una vez al día y no más de 180 g: Carnes rojas
2-3 días por semana. Si hay sobrepeso, porciones de pollo, pavo y carnes magras de menos de 125 g. Retirar
grasa visible o la piel del pollo antes de cocinar.
Nota importante: La dieta debe modificarse en caso de hipertrigliceridemia o sobrepeso: En estas situaciones
hay que limitar las porciones de los alimentos marcados con un (*).

Modificado de P. Mata et al. Clin Invest Arteriosclerosis, 1994.

Tabla 9. Objetivos de colesterol LDL y puntos de corte para el tratamiento en diferentes

categorías de riesgo según el Adult Treatment Panel III del NCEP estadounidense.
DISLIPEMIAS Jacinto Fernández Pardo 2003 25

Nivel de cLDL
Objetivo para iniciar Nivel de cLDL para considerar trata-
Categoría de riesgo
de cLDL cambios en el es- miento con fármacos
tilo de vida

Enfermedad corona-
ria o equivalentes* > 130
<100 >100
(Riesgo a 10 años (100- 129: drogas opcionales)**
>20%)

2 o más factores de
Riesgo a 10 años 10- 20%: > 130
riesgo
<130 > 130
(Riesgo a 10 años <
Riesgo a 10 años < 10%: > 160
20%)

0-1 factor de riesgo

> 190
( Riesgo a 10 años <160 > 160
(160- 189: drogas opcionales)*
suele ser <10%)

* Dentro de los equivalentes de enfermedad coronaria establecida se incluyen: a) otras formas cínicas de ar-
teriosclerosis (enfermedad arterial periférica, aneurisma de aorta abdominal,y enfermedad carotídea sintomá-
tica), b) diabetes y c) presencia de múltiples factores de riesgo que confieren un riesgo a 10 años mayor al
20%.
** Algunos expertos recomiendan el uso de fármacos hipocolesterolemiantes en esta categoría si los cambios
en el estilo de vida no son suficientes para lograr un colesterol LDL (cLDL) <100 mg/dl. Otros prefieren utili-
zar drogas que actuen sobre los triglicéridos y las HDL.

Esquema 1. Transporte de la grasa de procedencia exógena y endógena