Caso clnico II Diabetes Mellitus

18 maio, 2010 por Jane

Identificao: Paciente de 57 anos, masc., bras., branco, professor. Queixa: encaminhado para tratar descompensao de diabetes. O paciente soube ser diabtico aos 49 anos, em exame de rotina no pr-operatrio de colecistectomia, (glicemia= 210 mg/dl). O paciente nega qualquer sintomatologia nesta ocasio, a no ser dor abdominal aps a ingesto de alimentos gordurosos. Foi medicado com Diabinese,1 comprimido ao dia por 2 meses; fez dieta, reduzindo a ingesto de massas e evitando acar,e ento, aps controle clnico ,foi operado. Aps a alta hospitalar passou a fazer controle glicmico a cada 6 meses, com glicemias boas, sempre entre 150 e 211 mg/dl, tendo ficado despreocupado porque foi-lhe informado que o seu diabetes era do tipo leve. H 4 anos passou a ter dor em aperto pr-cordial, intensa, aps esforo. Em um desses episdios procurou um pronto-socorro e aps diagnstico de angina, foi submetido a coronarioplastia. Foi informado ento que tinha nveis elevados de gordura no sangue e hipertenso arterial. Vem sendo tratado com insulina mista NPH 55 unidades pela manh e Daonil ,4 comprimidos ao dia, alm de captopril 50 mg/dia e AAS 100 mg/dia. Problemas de sade relatados Sistema neurolgico Cefalia espordica, na nuca, pela manh; nega tontura, turvao visual. Sistema cardiovascular Atualmente est sem dor pr-cordial, sem dispnia, ou tosse. Sistema digestivo Nos ltimos anos vem apresentando perodos de diarria de durao de 5 a 7 dias, intercalados com obstipao intestinal. No h incontinncia fecal. Aparelho geniturinrio Levanta-se uma ou duas vezes noite para urinar. H 3 anos vem tendo diminuio da potncia sexual s vezes no consegue manter a ereo. Sistema nervoso Tem tido formigamento nos ps, especialmente noite, tendo dificuldade de suportar o lenol sobre os mesmos. Sistema Endcrino passou a ganhar peso aos 23 anos, poca em que, por excesso de trabalho abandonou a prtica esportiva (futebol). Aos 45 estava pesando 98 kg; aps vrias tentativas de dieta, com as quais perdia 5 a 8 kg, que recuperava logo depois, vem mantendo o peso atual nos ltimos 3 anos. Outras intercorrncias: Colecistectomia; Coronarioplastia; Pneunonia aos 17 anos; Erisipela h 4 anos. Antecedentes Familiares- pai diabtico desde os 70 anos, atualmente com 82 anos em tratamento apenas com dieta. A me faleceu por acidente automobilstico aos 40 anos. Irmos aparentemente saudveis.

Exame clnico Peso: 92 kg. Alt 175 cm; PA 14/9, sentado, FC=96 bpm. BEG (Bom estado geral), corado hidratado. Facies inespecfica. Obesidade especialmente no tronco, abdome proeminente (circ abd =104 cm). Cardiolgico: Cor: BRNF (bulhas rtmicas normofonticas); pulsos carotdeo, femural e poplteo normal. Abdome globoso, de difcil palpao; fgado a 4 cm do rebordo costal, indolor. Membros: pele seca, com edema duro, no depressivo e hiperpigmentao na perna E. Neurolgico: marcha normal pares cranianos normais, Diminuio da sensibilidade trmica em tero distal de MMII, especialmente nos ps. Exames laboratoriais Glicemia =232 mg/dl; HB A1c=11,4%(Nl=at 5%) Ureia=38 mg/dl; creat=0,9mg/dl; Colesterol=260, Hdl=34,LDL=180 triglicrides=210 mg/dl. ECG; sinais de SVE (Sobrecarga ventricular esquerda). Microalbuminria= 45 mcg/min. Adaptado de Endocrinologia e Metabologia Fac. Med. USP

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19 Respostas

1. em 21 maio, 2010 s 10:49 am

Karoline Prediger e Regiane Lago

O paciente realizou o exame de determinao da hemoglobina glicada, esse termo genrico refere-se a um conjunto de substncias formadas com base em reaes entre a hemoglobina normal do adulto, a hemoglobina A (HbA) e alguns acares. Em termos de avaliao do controle do diabetes, a frao A1C (HbA1c) a mais importante e a mais estudada, tendo sido referendada pelos dois estudos mais importantes da atualidade: o Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) e o UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Dependendo do mtodo de anlise laboratorial, a frao A1C corresponde a cerca de 3% a 6% da HbA total em pessoas normais, alcanando at 20% ou mais em diabticos muito mal controlados. No indivduo normal, a frao HbA1c representa aproximadamente 80% da hemoglobina A1 total (HbA1). Os outros 20% correspondem s fraes HbA1a1, HbA1a2 e HbA1b. A

hemoglobina glicada (que o termo bioquimicamente correto) tambm conhecida como hemoglobina glicosilada, glicoemoglobina ou simplesmente A1C (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007). O nvel de A1C reflete a glicemia mdia de um indivduo durante os dois a trs meses anteriores data de realizao do teste (pois a vida media da hemcia, clula que carrega a hemoglobina, de 120 dias, portanto o valor de HbA1c refletea glicemia nos 120 dias anteriores) e, assim, tem grande utilidade na avaliao do nvel de controle glicmico e da eficcia do tratamento vigente. Por outro lado, os testes de glicemia refletem o nvel de glicose sangnea no exato momento da realizao do teste. Para uma avaliao mais global e mais clinicamente fundamentada do controle glicmico, ambos os mtodos so importantes, uma vez que as informaes que fornecem se complementam. A hemoglobina glicada deve ser medida rotineiramente em todos os pacientes com diabetes mellitus (DM) para documentar o grau de controle glicmico. As metas de tratamento devem ser baseadas em resultados de estudos clnicos prospectivos e randomizados, como o DCCT e o UKPDS. Esses estudos mostraram relao entre o controle glicmico, quantificado por determinaes seriadas de A1C, e os riscos de desenvolvimento e progresso das complicaes crnicas do diabetes (grau de recomendao e nvel de evidncia A-1) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007). Nosso paciente deve realizar os testes de A1C pelo menos duas vezes ao ano ou quatro vezes por ano (a cada trs meses) se ele for submetido a alteraes do esquema teraputico ou se o tratamento no estiver atingindo os objetivos recomendados. Nveis recomendados de A1C Nveis de A1C acima de 7% esto associados a um risco progressivamente maior de complicaes crnicas. Por isso o conceito atual de tratamento do diabetes por objetivos define 7% como o limite superior recomendado, acima do qual est indicada a reviso do esquema teraputico em vigor, principalmente em se considerando que a partir do nvel de 7% que o risco de retinopatia, nefropatia, neuropatia e microalbuminria comea efetivamente a apresentar progresso significativa. De acordo com a ADA, a meta de A1C < 7% est adequada para sinalizar a necessidade de ao suplementar na conduta teraputica do diabetes mellitus tipo 2. Por outro lado, a meta de A1C < 6,5% a recomendao da Unio Europia (UEE), da Federao Internacional de Diabetes (IDF) e da American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). Em concordncia com essas sociedades mdicas, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), em suas novas diretrizes para o controle glicmico do diabetes tipo 2, tambm adotou a meta de A1C < 6,5%. Ressalta-se ainda que a SBD mantm a recomendao para que os nveis de A1C sejam mantidos nos valores mais baixos possveis, sem aumentar desnecessariamente o risco de hipoglicemias, particularmente em pacientes insulinizados (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007). O paciente apresenta HbA1c superior ao recomendado pela SBD (11,4%) e, portanto, seu tratamento deve ser revisado. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: Tratamento e acompanhamento do Diabetes Mellitus, 2007. Disponvel em: . Acesso em: 20 de maio de 2010.