Anlisis de los conflictos ticos asociados al proceso de adopcin de una medida de proteccin con recin nacidos antes del

alta hospitalaria

1. Introduccin 2. La infancia: de la invisibilidad al enfoque de derechos

3. Marco jurdico y administrativo de la proteccin infantil

4. Nociones bsicas sobre maltrato infantil 5. Servicios sanitarios y proteccin frente al maltrato infantil 6. Intervencin de los servicios sanitarios ante el recin nacido con indicadores de maltrato prenatal 7. Discusin de los conflictos ticos relacionados con la adopcin de una medida de proteccin de un recin nacido 8. Principios de actuacin y buenas prcticas en la proteccin de los neonatos 9. Bibliografa

1. Introduccin
Ocurre ms veces de las que podemos imaginar que cuando un nio o nia nace en un hospital existe informacin anterior relativa a su madre y/o su familia que sita a esa nueva parentalidad en un escenario de riesgo para el beb. Otras veces, el menor nace con problemas que son achacables a conductas de la madre o de ambos progenitores durante la gestacin y que revelan un probable dficit en las capacidades cognitivas, afectivas o familiares que son necesarias para un adecuado ejercicio de las funciones inherentes a la patria potestad. En esos casos, es competencia del sistema de atencin a la infancia (servicios especializados de proteccin en coordinacin con otros servicios pblicos como el sanitario) evaluar con celeridad las circunstancias personales y familiares del recin nacido con objeto de determinar la posible necesidad de una medida de proteccin que, cautelarmente, asegure su integridad y bienestar. El objeto de este breve trabajo ser establecer una panormica general sobre las condiciones legales y tcnicas que rodean este proceso de toma de decisin y, en el marco de una tica de la responsabilidad, definir elementos de reflexin que aseguren la ponderacin de las consecuencias que ataen a una decisin tan compleja y decisiva para la vida de las personas afectadas. Finalmente, se apuntarn algunas ideas para el debate sobre principios de actuacin y buenas prcticas a llevar a cabo en las unidades de neonatologa con los recin nacidos con indicadores de maltrato prenatal.

2. La infancia: de la invisibilidad al enfoque de derechos

La infancia se identifica con el grupo de edad cuya frontera viene marcada legalmente por la mayora de edad. Histricamente, los nios y nias han ocupado el ltimo eslabn del desarrollo humano: el infanticidio, el abandono,

los abusos sexuales, la explotacin laboral, la miseria, el desapego afectivo constituyeron prcticas y condiciones habituales en la vida de los menores, quienes carecan de un status propio, se consideraban posesin de un adulto y objetos de los que se poda disponer sin miramientos. La consideracin de la infancia, como un perodo de la vida con particularidades evolutivas propias y con necesidades especficas, especialmente vulnerable y merecedor de protecciones especiales por parte de los adultos y de los Estados es bastante reciente. La Convencin de los Derechos del Nio - CDN (1989) de Naciones Unidas es la primera ley internacional sobre los derechos de la infancia. Adems de los derechos a la supervivencia, la salud y la educacin, seala la necesidad de establecer un entorno protector que defienda a los nios y nias de la explotacin, los malos tratos y la violencia. La CDN inspira un importante movimiento internacional que instala progresivamente en el debate social la necesidad de visibilizar las desventajas estructurales ligadas al hecho de ser nio o nia, as como de promover sus derechos y defenderles contra todas las formas de violencia y discriminacin. Los nios son sujetos de derechos que han de ser protegidos. De este modo, en la dcada de los ochenta se producen dos avances fundamentales que se insertan en la emergencia de esta nueva visin del mundo basada en un enfoque de derechos de la infancia:

La nueva legislacin protectora de los derechos de la infancia que sita a los menores de edad en un plano de igualdad jurdica frente a los adultos.

La potenciacin de la organizacin administrativa de atencin al menor, articulando una estructura institucional especfica.

Espaa ratific la CDN en 1990 y, desde entonces, todo el marco normativo, a escala nacional y local, tiene, como principio rector, hacer prevalecer el inters superior del menor en todas las medidas que tomen las instituciones pblicas o privadas de bienestar social, los tribunales, las autoridades administrativas o los rganos legislativos.

3. Marco jurdico y administrativo de la proteccin infantil

Sucintamente, el marco normativo1 que sustenta el sistema de promocin de derechos y de proteccin a la infancia (incluyendo regulaciones especficas del mbito sanitario) es el siguiente: 3.1. Ley 1/1996, de 15 de enero, de Proteccin Jurdica del Menor, de modificacin parcial del Cdigo Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil. Define, de acuerdo al contenido de la Convencin de los Derechos del Nio, los principios rectores de la actuacin de los poderes pblicos para asegurar los derechos de los menores:

Supremaca del inters del menor. Mantenimiento del menor en el medio familiar de origen, salvo que sea contrario a su inters Integracin familiar y social Prevencin de las situaciones perjudiciales para el desarrollo del menor. Corresponsabilidad de las Administraciones Pblicas. Se produce la desjudicializacin de la proteccin (slo los fiscales mantienen funciones de proteccin) que se encomienda a las Consejeras competentes de las Comunidades Autnomas (Consejera de Igualdad y Bienestar Social en Andaluca).

Salud y buen trato a la infancia y adolescencia en Andaluca. Cuadernos de la Red Sabia. Consejera de Salud. 2010

3.2. Ley 1/1998, de 20 de abril, de los Derechos y la Atencin al Menor. Dispone en la Comunidad Autnoma de Andaluca el marco de actuacin en materia de promocin y proteccin de los derechos de los menores. Adems:

Regula, de conformidad con la legislacin civil, el desamparo, la tutela y la guarda administrativa, como instrumentos de proteccin de los derechos de los menores

Recoge la especial obligacin de los profesionales de los servicios de salud y de los centros educativos de poner en conocimiento de los organismos competentes en materia de proteccin de menores, de la Autoridad Judicial o del Ministerio Fiscal aquellos hechos que puedan suponer la existencia de situaciones de desproteccin o riesgo para los menores, as como de colaborar con los mismos para evitar y resolver tales situaciones en inters del menor.

Establece el reparto competencial entre las Administraciones Pblicas Andaluzas: Las Corporaciones Locales de Andaluca son competentes para el desarrollo de actuaciones de prevencin, informacin y reinsercin social en materia de menores, as como para la deteccin de menores en situacin de desproteccin y la intervencin en los casos que requieran actuaciones en el propio medio. Igualmente, son competentes para apreciar, intervenir y aplicar las medidas oportunas en las situaciones de riesgo. La Administracin de la Junta de Andaluca es competente para la planificacin, coordinacin y control de los servicios, actuaciones y recursos relativos a la proteccin de los menores en la Comunidad Autnoma, as como para el desarrollo reglamentario. Igualmente, es la entidad pblica competente para el ejercicio de las funciones de proteccin de
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menores que implican separacin del menor de su medio familiar. Define los criterios de actuacin de las Administraciones Pblicas Andaluzas: Se fomentarn las medidas preventivas a fin de evitar situaciones de desproteccin y riesgo para los menores. Se procurar la permanencia del menor en su propio entorno familiar. Cuando las circunstancias del menor aconsejen su salida del grupo familiar propio, se actuar de forma prioritaria a travs de medidas de alternativa familiar. Cuando no sea posible la permanencia del menor en su propia familia o en otra familia alternativa, proceder su acogida en un centro de proteccin, breve posible. Se promovern medidas tendentes a la reinsercin familiar del menor, siempre que sea posible. Se potenciar el desarrollo de programas de formacin profesional e insercin laboral de los menores sometidos a medidas de proteccin, con el fin de facilitar su plena autonoma e integracin social al llegar a su mayora de edad.

3.3. Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andaluca. Establece los derechos de que son titulares y disfrutan los ciudadanos, con respecto a los servicios sanitarios pblicos en Andaluca, y contempla la posibilidad de establecer actuaciones y programas sanitarios especiales y preferentes para grupos especficos de personas reconocidos sanitariamente, entre los que se encuentra el de los nios.

3.4. Decreto 42/2002, de 12 de febrero, del rgimen de desamparo, tutela y guarda administrativa. Establece los procedimientos que han de garantizar la efectividad de los derechos de los menores, a travs de una intervencin administrativa que cumpla dos objetivos: por una parte, evitar y, en su caso, poner fin a situaciones de maltrato y de desproteccin, y, por otra, colaborar con la familia de los menores para proporcionarles una asistencia que sta no pueda asumir de forma temporal. En el artculo 15 (Salud) dispone: 1. Los menores sujetos a medidas de proteccin tienen derecho a que las exploraciones, estudios y tratamientos mdicos, psicolgicos y educativos se practiquen con el mayor respeto y sensibilidad a sus circunstancias, evitando exploraciones repetitivas e intrusivas. 2. Cuando los menores hayan sido objeto de abusos sexuales o de cualquier otro tipo de maltrato, las exploraciones sern realizadas por personal especializado en estas prcticas, y se les aplicar un tratamiento psicoteraputico para minorar el dao producido. 3. Con carcter previo al desarrollo de cualquier medida teraputica, se requerir el consentimiento de los menores, segn su grado de madurez. 3.5. Decreto 246/2005, de 8 de noviembre, por el que se regula el ejercicio del derecho de las personas menores de edad a recibir atencin sanitaria en condiciones adaptadas a las necesidades propias de su edad y desarrollo y se crea el Consejo de Salud de las Personas Menores de Edad. Regula el ejercicio del derecho de las personas menores de edad a recibir atencin sanitaria en la Comunidad Autnoma de Andaluca, estableciendo las
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condiciones en que debe producirse la misma, con el objetivo de ofrecer una atencin sanitaria integral, personalizada, y adaptada a sus necesidades especficas.

Establece los derechos de los menores a la intimidad, confidencialidad y respeto a su dignidad y creencias. Dispone la proteccin de las personas menores de edad en su integridad fsica y psquica ante la sospecha o deteccin de violencia de gnero, malos tratos y abusos fsicos, psquicos o sexuales, incluida la mutilacin genital a nias y cualquier prctica cultural o tradicional que perjudique su integridad, y a poner estas situaciones, como las de abandono o desamparo, en conocimiento de los rganos competentes de la Administracin de la Junta de Andaluca en materia de proteccin de menores y de la Autoridad Judicial o del Ministerio Fiscal.

Igualmente regula que las personas menores de edad en situacin de riesgo social sern objeto de atencin especial y programas especficos, si fuera preciso, en los que se adapten los procedimientos y los espacios de atencin para abordar integralmente sus necesidades, teniendo presente el principio de igualdad de oportunidades entre mujeres y hombres.

Regula tambin el Derecho a la informacin, el consentimiento informado, el acceso a la historia clnica, el derecho al acompaamiento, la educacin formal, formacin y ocio durante el ingreso hospitalario y durante la asistencia peridica frecuente, el derecho a habitaciones individuales en hospitales del SSPA para personas menores de catorce aos y la organizacin y condiciones para la atencin de las personas menores de catorce aos en los hospitales.

Reconoce, en el caso de recin nacidos y lactantes, la especial importancia del establecimiento del vnculo entre la madre y su hija o hijo, as como la constancia de que la lactancia materna es la

alimentacin ms idnea para el recin nacido, sin olvidar la participacin activa del padre en el cuidado y atencin de la nia o del nio tambin desde los primeros momentos de su vida.

Dispone la creacin del Consejo de Salud de las personas menores de edad como rgano asesor de la Consejera de Salud para asuntos relacionados con el inters de las personas menores de edad en lo relativo a su salud y a la atencin sanitaria.

3.6. Decreto 3/2004, de 7 de enero, se establece el sistema de informacin sobre maltrato infantil en Andaluca. El Sistema de informacin sobre maltrato infantil de Andaluca tiene por objeto la proteccin de los menores a travs del adecuado conocimiento epidemiolgico de los casos en que stos sean objeto de malos tratos, su seguimiento y la coordinacin de actuaciones entre las Administraciones Pblicas competentes en esta materia. Se incluirn en el Sistema de informacin sobre maltrato infantil de Andaluca aquellos casos detectados, en los que se tenga constancia de que un menor ha sido o est siendo vctima de malos tratos. 3.7. Orden de 11 de febrero de 2004, por la que acuerda la publicacin del texto ntegro del Procedimiento de Coordinacin para la Atencin a Menores Vctimas de Malos Tratos en Andaluca. Con fecha 20 de noviembre de 2002, por parte de las Consejeras de Gobernacin, de Justicia y Administracin Pblica, de Salud, de Educacin y Ciencia y de Asuntos Sociales de la Junta de Andaluca, la Delegacin de Gobierno en Andaluca, el Tribunal Superior de Justicia de Andaluca, la Fiscala del Tribunal Superior de Justicia de Andaluca y la Federacin Andaluza de Municipios y Provincias se estableci un Procedimiento de coordinacin para la atencin a Menores Vctimas de Malos Tratos en

Andaluca, en el que, al margen de establecerse las bases de coordinacin y las pautas de actuacin, las Instituciones firmantes se comprometen a colaborar en la implantacin de un sistema de Registro de casos de maltrato infantil, que aporte informacin y permita un adecuado conocimiento social sobre la realidad existente sobre los casos de maltrato a menores. Se acepta que la familia por s sola no puede satisfacer todas las necesidades de los nios y que, cuando los padres son incapaces o no desean proteger a sus hijos de situaciones abusivas o son ellos mismos los agentes del maltrato, todos los ciudadanos y las instituciones tienen el deber de denunciarlo y la comunidad debe intervenir para proteger a los menores2. A los efectos legales, se entiende como proteccin el conjunto de actuaciones para la atencin de las necesidades del menor tendentes a garantizar su desarrollo integral y a promover una vida familiar normalizada (Art. 17). De este modo, la sociedad dispone de tres niveles diferenciados para asegurar los derechos y la proteccin de los menores3:
1. un primer nivel, constituido por:

padres y cuidadores, como responsables primordiales de satisfacer las necesidades infantiles. conjunto de los ciudadanos, en tanto funcionan como redes de apoyo natural y pueden poner en conocimiento de las autoridades situaciones de riesgo y/o maltrato.

1. un segundo nivel de servicios normalizados y prestaciones bsicas,

dirigidos al conjunto de la poblacin y orientados a la satisfaccin de los derechos fundamentales (Servicios Sociales Comunitarios, Educacin, Sanidad, Orden Pblico).
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Proteccin Jurdica del menor, 1997 Manual de intervencin de los Servicios de Atencin al Nio, 2000

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2. un tercer nivel de servicios especficos:

Servicio de Proteccin de Menores (Delegaciones Provinciales de la Consejera de Igualdad y Bienestar Social en la Comunidad Andaluza), para garantizar, cuando los niveles anteriores no lo pueden ya hacer, los derechos bsicos del nio y su seguridad personal.

Sistema Judicial, que interviene cuando hay una violacin de los derechos fundamentales.

En todo caso, es bueno volver a incidir en la idea de un Sistema de Proteccin a la infancia como conjunto articulado de deteccin, evaluacin e intervencin en situaciones de riesgo y desproteccin infantil y en el que estn involucrados todos los ciudadanos y, en especial, la totalidad de los Servicios Pblicos, con singular relevancia de los Servicios de Salud, Educacin, Sistema Judicial, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, Corporaciones Locales y Junta de Andaluca.

4. Nociones bsicas sobre el maltrato infantil

Existe una dificultad intrnseca para la conceptualizacin y medicin del maltrato infantil que deriva de la pluralidad de situaciones y conductas que lo significan (formas intra y extrafamiliares), de la perspectiva profesional e institucional desde el que se le aborda (legal, mdica, psicolgica), del status evolutivo del menor, as como de la contextualizacin histrica y social que lo anime4. A efectos del desarrollo institucional de los dispositivos de proteccin infantil, se viene definiendo el maltrato a los nios como accin, omisin o trato
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Lpez Snchez, F., Lpez Gmez de Cdiz Aguilera, B., Fuertes Zurita, J., Snchez Redondo, J.M., Merino, J., 1995

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negligente, no accidental, que prive al nio de sus derechos y su bienestar, que amenacen y/o interfieran su ordenado desarrollo fsico, psquico y/o social, cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad5, definicin que luego se desgrana en diversas pero parecidas taxonomas, atendiendo a las perspectivas que se utilizan: maltrato fsico/psicolgico; por accin o por omisin; intra o extrafamiliar, prenatal/ postnatal. Podemos, entonces, hablar de maltrato fsico, abandono o negligencia fsica/cognitiva, maltrato psicolgico/emocional, abandono psicolgico/emocional, abuso sexual, corrupcin (explotacin sexual e induccin a la delincuencia), corrupcin por modelos parentales asociales, explotacin laboral, maltrato prenatal, retraso no orgnico en el crecimiento, Sndrome de Munchasen por poderes y maltrato institucional6. Sin embargo, la realidad conspira para que las situaciones de maltrato no aparezcan en forma pura sino en complejas constelaciones mrbidas. Entre el 30% y el 50% de los nios maltratados sufren ms de un tipo de maltrato7. Y, como se desprende de los estudios realizados8, suele darse la cualidad de reiteracin del maltrato. En lo fundamental, el maltrato infantil es un problema del contexto familiar, con una etiologa multifactorial y una existencia a menudo larvada. Los elementos patgenos que rodean al nio maltratado son complejos: unos tienen que ver con la personalidad de los adultos responsables y otros con condiciones sociopticas. La prevalencia real del maltrato parece ajustarse a la condicin figurativa del iceberg, de modo que slo una pequea parte de los casos se detectan. Los estudios realizados en Andaluca reflejan unas tasas de maltrato similares a las de otras zonas del estado espaol, en torno al 15/9. La negligencia aparece como el tipo de maltrato ms frecuente, seguida de los malos tratos emocionales y fsicos.
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Daz Huertas, J., Casado Flores, J., Gracia, E., Ruiz, M.A., Esteban, J., 1999, pg. 55 Manual de Intervencin de los SAN, 2000 7 Palacios, Jess, 2002 8 Maltrato infantil en la familia. Comunidad Valenciana, 1997-1998., 2000 9 Jimnez J., Moreno, Oliva, Palacios y Saldaa, 1995

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Segn la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (Espins Boquet, J., 1998), se estima que cada ao un menor de 6 aos de cada 150 es vctima de malos tratos, siendo an ms frecuente en nios menores de 2 aos. En el estado espaol se estima una prevalencia de entre 5 y 16 casos por 10.000 menores Por cada caso de malos tratos detectado existen otros 10 sin detectar, lo que da una idea aproximada de la magnitud del problema. En Espaa el maltrato infantil representa la segunda causa de muerte en los primeros 5 aos de vida (excluido el perodo perinatal), debindose fundamentalmente a traumatismos craneales. El maltrato infantil es un problema de salud de primer orden10. Su importancia no slo se deriva de su frecuencia sino de las graves secuelas que produce, en trminos de enfermedad psquica o fsica, de discapacidad y de muerte en las edades tempranas de la vida. Se trata de un fenmeno que tiende a repetirse a lo largo de la vida del menor y a aumentar en intensidad, a no ser que se intervenga a tiempo. Los estudios realizados sobre las consecuencias del maltrato permiten concluir que sus peores efectos se producen en el desarrollo socioemocional y giran en torno a: la dificultad para establecer relaciones sociales, los problemas para establecer un adecuado autoconcepto, una menor empata y competencia social, as como una adecuada tendencia a la agresividad en sus diversas manifestaciones, incluyendo en este sentido las conductas autoagresivas11. No obstante, las consecuencias y el impacto para el desarrollo del maltrato y del abuso infantil muestran patrones diversos, dependiendo de la modalidad predominante del maltrato y del momento evolutivo que se considere. (Arruabarrena, M I., De Paul, J., 1996) Se producen distintas formas de distorsiones en el desarrollo de los vnculos, tal como predice la teora del apego. Son nios menos prosociales, ms
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Salud y buen trato a la infancia y adolescencia en Andaluca. Serie Cuadernos de trabajo. RedSabia. Consejera de Salud. Junta de Andaluca 11 Diaz Aguado, J., 1996, pgs. 216-217

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desobedientes, muestran comportamientos hostiles inapropiados y manifiestan dificultades en la solucin de problemas sociales. Existen pruebas consistentes de que presentan dficits cognitivos y baja disponibilidad para el aprendizaje. Se producen problemas en el mbito de la autoestima y del tono emocional (ansiedad, depresin) y, en general, tienen un peor funcionamiento global en la escuela12 Es sabido que los nios que sufren maltrato tienen un riesgo de muerte desde su nacimiento hasta la adolescencia tres veces mayor que la poblacin infantil general. A corto plazo, las secuelas son fsicas (neurolgicas, osteomusculares, sensoriales), psquicas (retraso psicomotor, pobreza de autoestima, ansiedad y depresin) y sociales, afectando a la socializacin del menor y al desarrollo de conductas desajustadas. Entre las secuelas a largo plazo se encuentran las anatmicas (cicatrices, prtesis, amputaciones, etc.) y problemas funcionales (perdida de sensibilidad, perdida de alguna de las funciones viscerales, sorderas, cegueras, cojeras, etc.). Igualmente, son resultados los trastornos psicosomticos, somatomorfos, los trastornos emocionales, las adicciones, las alteraciones del sueo, los problemas sexuales, de la alimentacin, etc. Se puede afirmar que el maltrato infantil se genera en la matriz de la interaccin entre las necesidades fsicas y psicolgicas del nio y la capacidad de los distintos contextos de desarrollo y socializacin (familia, escuela, cultura...) para satisfacerlas. En esa relacin se puede hablar de factores de riesgo y de variables protectoras, distribuyndose, desde una perspectiva ecolgica13, tanto en la esfera de las caractersticas de los menores y de los padres, como del contexto familiar en su conjunto, as como de los mbitos superiores de naturaleza cultural y social14. Las particulares combinaciones de vulnerabilidad y recursos de apoyo explicarn cada una de las posibles
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Canton, J., Corts, M R., 1997 Gracia, E., Musitu, G., 1999 14 Canton, J., Corts, M R., 1997

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modalidades de presentacin del maltrato, su frecuencia, su severidad y su cronicidad. Existen correlaciones evidentes entre las caractersticas de estos padres y sus experiencias psicoafectivas precoces y, en cualquier caso, es muy habitual encontrar en las constelaciones en que viven los nios maltratados a familias de riesgos mltiples, profundamente desfavorecidas en el plano socioeconmico y familiar, agobiadas por malas condiciones de vida, caracterizadas por el desarraigo, los trastornos mentales y las toxicomanas, el aislamiento, las relaciones promiscuas e inestables. No obstante, este universo de factores etiolgicos y concurrentes asisten a los casos ms visibles socialmente y mejor detectados, porque se sabe que el maltrato infantil globalmente considerado es una sociopata que se reparte y prorratea a travs de todo el conjunto del tejido social. Existe evidencia cientfica de que el maltrato infantil es un fenmeno que tiende a estar enmascarado tras creencias errneas (es poco frecuente, los padres que quieren a sus hijos no les pueden hacer dao, slo se da en personas con trastornos mentales o toxicomanas, no se da en las clases sociales media y alta, lo cometen desconocidos, los nios inventan o fantasean), coercin afectiva, miedo y ocultamiento consciente de los adultos. 8 de cada 10 casos de maltrato infantil no se detectan (ya se ha dicho que es un fenmeno que se presenta como punta de iceberg). La deteccin del maltrato infantil se realiza a travs de indicadores fsicos (retraso madurativo y cognitivo, escasa higiene, alteraciones drmicas, embarazo precoz, lesiones genitales y/o anales, consultas frecuentes, ausencia de cuidados mdicos rutinarios, trastornos psicosomticos, infecciones recurrentes...), de indicadores comportamentales del nio (vinculacin indiscriminada con desconocidos, agresividad o rechazo extremos, tristeza, apata, aislamiento, actitud temerosa, trastornos del comportamiento, conductas sexualizadas...) e indicadores comportamentales de los padres (falta de supervisin, desorganizados, negligentes, extremadamente
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protectores, abusos de drogas o alcohol, expectativas desajustas con respecto al nivel de madurez del nio, percepcin significativamente negativa de su hijo, violencia conyugal, recriminan y culpabilizan al menor...)

5. Servicios sanitarios y proteccin frente al maltrato infantil

Con relacin a la obligacin que tienen los profesionales sanitarios de colaborar en las intervenciones de proteccin a la infancia podemos citar:

La Ley Orgnica 1/1996 de Proteccin Jurdica del Menor dispone en su artculo 14 que las autoridades y servicios pblicos tienen obligacin de prestar la atencin inmediata que precise cualquier menor, de actuar si corresponde a su mbito de competencias o de dar traslado en otro caso al rgano competente y de poner los hechos en conocimiento de los representantes legales del menor, o cuando sea necesario, del Ministerio Fiscal.

Igualmente, la Ley 1/1998, de 20 de abril, de los Derechos y la Atencin al Menor establece en el artculo 10.6: los titulares de los servicios de salud y el personal sanitario de los mismos estn especialmente obligados a poner en conocimiento de los organismos competentes de la administracin de la Junta de Andaluca en materia de proteccin de menores, la Autoridad Judicial o el Ministerio Fiscal, aquellos hechos que puedan suponer la existencia de situaciones de desproteccin o situaciones de riesgo para los menores, as como a colaborar con los mismos y resolver tales situaciones en inters del menor.

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El Decreto 246/2005 de 8 de noviembre, por el que se regula el ejercicio del derecho de las personas menores de edad a recibir atencin sanitaria en condiciones adaptadas a las necesidades propias de su edad y desarrollo y se crea el Consejo de Salud de las Personas Menores de Edad dispone, como derecho de los nios, el que los servicios sanitarios protejan a las personas menores de edad en su integridad fsica y psquica ante la sospecha o deteccin de violencia de gnero, malos tratos y abusos fsicos, psquicos o sexuales, incluida la mutilacin genital a nias y cualquier prctica cultural o tradicional que perjudique su integridad, y a poner estas situaciones, as como las de abandono o desamparo, en conocimiento de los rganos competentes de la Administracin de la Junta de Andaluca en materia de proteccin de menores y de la Autoridad Judicial o del Ministerio Fiscal.

La notificacin a los servicios competentes en materia de proteccin de menores y, en su caso, la denuncia al juzgado de un posible delito, no agota la intervencin de los servicios sanitarios. La intervencin de los servicios de salud ante el maltrato infantil incluye la prevencin, la deteccin precoz, las actuaciones sanitarias de evaluacin y diagnstico, la coordinacin con otros profesionales y servicios, el tratamiento, la recuperacin y el seguimiento. Los menores vctimas de maltrato infantil requieren, adems de un diagnstico y tratamiento, otras actuaciones de proteccin. Han de ser atendidos de modo coordinado, en un ambiente de seguridad y con una visin integral de todas sus necesidades (asistencia sanitaria, proteccin policial/judicial, apoyo emocional), facilitando por parte de cada profesional la informacin necesaria y evitando exploraciones e intervenciones innecesarias o repetitivas (victimizacin secundaria), . En los servicios sanitarios han de coordinarse las intervenciones del rea clnica y del rea psicosocial. Los informes de

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derivacin deben ser claros, exhaustivos, con referencias del profesional y contener aspectos evolutivos y comportamentales del nio. Segn el Procedimiento de Coordinacin para la Atencin a Menores Vctimas de Malos Tratos en Andaluca los Servicios Sanitarios constituyen un pilar bsico en todo el sistema de atencin a la infancia y, particularmente, en aquellos casos de menores que sufren maltrato:

El Centro sanitario debe garantizar en todo momento la proteccin inmediata del menor, la confidencialidad y el anonimato necesarios, as como la emisin de aquellos Informes tcnicos que puedan ser necesarios para la intervencin de otras instancias o instituciones.

La actuacin sanitaria debe ser integral y continuada en el tiempo. Incluye tratar las lesiones producidas y proveer la correcta intervencin teraputica (enfermedades de transmisin sexual, profilaxis postcoital del embarazo, psicoterapia...). Las primeras intervenciones deben ir orientadas a dar proteccin inmediata y apoyo psicolgico a la vctima, tratar mdicamente posibles lesiones y conseguir pruebas mdicas que posibiliten la persecucin judicial del delito.

El Centro sanitario est obligado a denunciar los casos de lesin a travs del correspondiente parte al Juzgado de Guardia, pero tambin a notificar las situaciones de riesgo y de sospecha a las instancias administrativas con competencia en proteccin de menores. Cuando tienen la sospecha deben realizar un examen (anamnesis y exploracin clnica que incluya indicadores psicosociales de riesgo/maltrato), elaborar un informe y hacer la notificacin, sea cual sea su especializacin.

En cada dispositivo sanitario se debe informar de todos los casos de riesgo detectados a la Unidad de Trabajo Social para que sta se coordine con otras instancias, complemente la evaluacin psicofamiliar, oriente y efecte el seguimiento que el caso precise.
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Cuando se diagnostiquen daos que hayan podido ser causados por maltrato infantil se expedir el parte de lesiones, que ser elaborado con letra legible, con identificacin del facultativo, donde se recoja obligatoriamente el alcance de las lesiones (fsicas y/o psicolgicas) y su valoracin, as como posibles agresiones anteriores. En l se incluir tambin la valoracin del estado emocional, las pruebas complementarias realizadas, el tratamiento aplicado, si se precis o no ingreso hospitalario y el avance de un pronstico. Deben realizarse fotografas en caso de lesiones como prueba.

Es esencial que la exploracin y, en su caso, toma de muestras se inscriban en un ambiente no traumtico y lo ms relajado posible. Cuando, durante la exploracin y asistencia al menor, se aprecie riesgo para su integridad, se puede solicitar la intervencin del Fiscal de Menores o de la Polica.

a) En Atencin Primaria:

Se establecer un protocolo de deteccin de nios en situacin de riesgo a travs de la coordinacin de los distintos programas sanitarios (de Educacin maternal, Educacin para la salud, control del puerperio y recin nacido, visitas domiciliarias, seguimiento en Salud Mental), y con el asesoramiento y la coordinacin necesaria con los Servicios Sociales.

Debe protocolizarse la valoracin del riesgo y/o maltrato en el embarazo y en neonatologa (maternidad no compartida, embarazo adolescente con inadaptacin psicosocial, manifestaciones de rechazo al embarazo, relaciones familiares conflictivas, gestantes sin pautas educativas y marginadas, enfermedad mental/deficiencias psquicas...).

En Salud Mental se ha de establecer un protocolo para la deteccin y actuacin en casos de riesgo y maltrato infantil, con particular atencin

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a la disponibilidad de tratamientos que incidan sobre las secuelas y eviten ulteriores victimizaciones. b) En el Hospital:

En los casos en los que el maltrato revista mayor gravedad y tenga carcter de urgencia mdica habr que derivarse de forma inmediata al Servicio de Urgencias del Hospital, donde el menor puede quedar ingresado. Se proceder a la exploracin fsica y psicolgica, toma de muestras y parte de lesiones dirigido al Juez de Guardia. Para evitar duplicidad de intervenciones, se ha de procurar que el reconocimiento se haga conjuntamente por mdico forense (a solicitud judicial) y especialista(s) hospitalario(s), que emitirn Informe al Juzgado de Guardia y, en su caso, a la Fiscala y a la Delegacin Provincial de Asuntos Sociales.

Se realizarn dos informes, uno forense, para su remisin a la autoridad judicial que lo ha requerido y otro clnico- asistencial, que refleje la valoracin mdica y psicolgica realizada por los distintos especialistas sanitarios.

A continuacin, debe comunicarse a la familia la actuacin realizada. El examen mdico debe reflejar: entrevista e historia clnica, exploracin general, exploracin genital, oral y anal en casos de abusos sexuales, y todas aquellas actuaciones y pruebas complementarias necesarias (recogida de ropas, limpieza de uas, pruebas de embarazo, determinacin de grupo sanguneo y rh del paciente, enfermedades de transmisin sexual...).

Los criterios de ingreso hospitalario pueden ser:

o o o

Necesidad de tratamiento hospitalario. Necesidad de proteccin de la vctima. Gran afectacin psicolgica.

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Durante la hospitalizacin de cualquier menor es fundamental mantener un protocolo de observacin por parte de enfermera, que aprecie la calidad de las relaciones padres-hijo, las actitudes y las conductas del menor, la calidad y cantidad de las visitas, el inters familiar respecto de la evolucin del menor, el posible incremento de sintomatologa tras las visitas, etc., especialmente, en los casos de riesgo y posible maltrato y, en general, respecto de toda la poblacin infantil.

Si desde cualquier dispositivo sanitario se sospecha de la existencia de maltrato se debe contactar inmediatamente con los Servicios Sociales (Corporacin Local) para recabar toda la informacin de la que stos dispongan y coordinar las primeras actuaciones. Esta primera valoracin determinar las necesidades de atencin inmediata que el menor requiera (asistencia sanitaria, proteccin policial, apoyo psicolgico) y se asegurar esta asistencia, si fuese necesaria. Atendiendo a la gravedad de la situacin detectada, los servicios sanitarios actuarn: a) La evaluacin del maltrato como leve determinar el diseo de un plan de intervencin desde el mbito sanitario que aborde la problemtica psicosocial del menor, con el apoyo y la coordinacin de otros profesionales que trabajen en el entorno social del menor, sobre todo, de los Servicios Sociales, a los que, en todo caso, se informar para su asesoramiento y seguimiento. b) En los casos de maltrato moderado se dispondr la inmediata coordinacin, notificacin (mediante informes tcnicos) y derivacin a los Servicios Sociales (Corporacin Local). c) Cuando se estima que existe probabilidad de que el menor sufra maltrato grave (maltrato prenatal, sndrome de Mnchaussen por poderes, abuso sexual.) se notificar de modo verbal y por escrito a

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la Delegacin Provincial de Igualdad y Bienestar Social, aportando los informes tcnicos pertinentes, y, en su caso, al Juez de Guardia, mediante el parte de lesiones. d) En los casos de urgencia, en los que se estima que peligra la integridad del menor, se notificar de forma inmediata a la Delegacin Provincial de Igualdad y Bienestar Social, Autoridad Judicial o Ministerio Fiscal, sin menoscabo de que los propios servicios sanitarios garanticen la atencin inmediata que el menor requiera (tratamiento de lesiones, ingreso hospitalario, apoyo emocional, proteccin policial.) La adopcin de una medida de proteccin que conlleva la separacin del menor de su familia (desamparo) requiere que la entidad pblica competente en proteccin de menores (Consejera de Igualdad y Bienestar Social. Servicio de Proteccin de Menores), inicie un procedimiento administrativo cuando de forma directa, por comunicacin de otro rgano administrativo o mediante denuncia, tuviera conocimiento de la situacin de desasistencia en que pudiera hallarse un menor y su finalidad es la elaboracin de un diagnstico actualizado sobre el estado real de los menores, que reflejar, al menos, su situacin sanitaria, psicolgica, socio-familiar y legal. A tal fin, podr solicitarse la informacin necesaria de los Servicios Sanitarios, Educativos y Sociales de la zona correspondiente y, cuando sea preciso, se podr recabar la colaboracin de los rganos competentes de otras Administraciones Pblicas, de acuerdo con lo dispuesto por el Decreto 42/2002, de 12 de febrero, del rgimen de desamparo, tutela y guarda administrativa. Finalizado el procedimiento, el rgano instructor elaborar una propuesta de resolucin sobre la procedencia o no de la declaracin de desamparo. De acuerdo con la Ley 1/1998, de 20 de abril, de los derechos y la atencin al menor y sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 172.1 del Cdigo Civil,

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se consideran situaciones de desamparo, que apreciar en todo caso la autoridad administrativa competente, las siguientes: 1. El abandono voluntario del menor por parte de su familia. 2. Ausencia de escolarizacin habitual del menor. 3. La existencia de malos tratos fsicos o psquicos o de abusos sexuales por parte de las personas de la unidad familiar o de terceros con consentimiento de stas. 4. La induccin a la mendicidad, delincuencia o prostitucin, o cualquier otra explotacin econmica del menor de anloga naturaleza. 5. La drogadiccin o el alcoholismo habitual del menor con el consentimiento o la tolerancia de los padres o guardadores. 6. El trastorno mental grave de los padres o guardadores que impida el normal ejercicio de la patria potestad o la guarda. 7. Drogadiccin habitual en las personas que integran la unidad familiar y, en especial, de los padres, tutores o guardadores del menor, siempre que incida gravemente en el desarrollo y bienestar del menor. 8. La convivencia en un entorno sociofamiliar que deteriore gravemente la integridad moral del menor o perjudique el desarrollo de su personalidad. 9. La falta de las personas a las cuales corresponde ejercer las funciones de guarda o cuando estas personas estn imposibilitadas para ejercerlas o en situacin de ejercerlas con peligro grave para el menor. Cuando existan circunstancias que pongan en grave riesgo la integridad fsica o psquica de los menores, se podr declarar como medida cautelar, la situacin de desamparo provisional por el titular de la Delegacin Provincial de la Consejera competente en materia de proteccin de menores. El mbito sanitario diagnstica con frecuencia solo los malos tratos fsicos graves y/o recidivantes, que aunque es la forma ms evidente, es la menos

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frecuente, siendo no solo los indicadores fsicos tambin los indicios emocionales o conductuales en los menores y sus cuidadores los que deben orientar el diagnostico, existiendo indicadores especficos desde las distintas reas de atencin sanitaria, as como signos y sntomas patognomnicos de maltrato infantil. La deteccin-diagnstico del maltrato infantil es la primera condicin para poder intervenir en casos de maltrato infantil y posibilitar as la ayuda a la familia y al nio que sufran este problema, ya que, como resulta evidente, si no detectamos la situacin de malos tratos, difcilmente podremos actuar sobre las causas que dieron lugar a esta situacin y proteger al menor.15. Debe ser lo ms precoz posible para evitar la gravedad de consecuencias para el nio e incrementar las posibilidades de xito de la intervencin, tratar las secuelas, prevenir la repeticin, etc. La determinacin de un caso de maltrato infantil debe realizarse en base a cuatro elementos:

Historia: datos aportados por el propio nio, otros profesionales (maestro, medico, polica, trabajador social,.. ) y/o otras personas (vecinos, amigos, parientes,....).

Examen psicolgico-mdico: existencia de indicadores fsicos y comportamentales del nio y en la conducta del agresor / acompaante Pruebas complementarias: realizacin de pruebas medicas (radiologa, anlisis,..), psicolgicas (test, entrevistas,..), para confirmar o realizar diagnstico diferencial con otros procesos.

Datos sociales: factores de riesgo presentes que actan como facilitadores de la existencia del maltrato infantil, que nos van a ayudar a entender por que se produjo esta situacin y a orientar en la toma de decisiones y la intervencin.

15

Maltrato Infantil: Deteccin, Notificacin y Registro de Casos. Observatorio de la Infancia. MTAS

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La notificacin del caso es la transmisin de informacin referente al menor supuestamente maltratado y del propio informante. Lo que se pide al profesional es que detecte indicios razonables para sospechar y los informe. La notificacin debe hacerse siempre a los servicios sociales y a otras instituciones segn los casos. La notificacin es: 1. una condicin necesaria para posibilitar la intervencin en casos de maltrato infantil 2. una obligacin legal y profesional

6. Intervencin de los servicios sanitarios ante el recin nacido con indicadores de maltrato prenatal.
El Maltrato prenatal16 se define como abuso de drogas o alcohol durante el embarazo, o cualquier circunstancia vital de la madre que se haga incidir voluntariamente en el feto, y que provoca que el beb nazca con un crecimiento anormal, patrones neurolgicos anmalos, con sntomas de dependencia fsica de dichas sustancias, u otras alteraciones imputables a su consumo por parte de la madre. Este tipo de maltrato tambin se hace extensivo al progenitor o compaero de la embarazada cuando inflige a sta conductas maltratantes a nivel fsico o no atiende a sus necesidades bsicas.

INDICADORES DE MALTRATO PRENATAL

EN EL FETO O RECIN
16

EN LA MADRE O PROGENITOR

Sistema de informacin sobre el maltrato infantil. Consejera de Igualdad y Bienestar Social. Junta de Andaluca

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NACIDO: H.1. Sufrimiento fetal. H.2. Sndrome de abstinencia. H.3. Prematuridad. H.4. Retraso intrauterino. de

H. 11. Rechazo del embarazo. H.12. Falta de control y/o seguimiento mdico del embarazo. H.13. Negligencia personal alimentacin e higiene. Medicaciones crecimiento H.14. inadecuadas. en la o

excesivas

H.5. Bajo peso al nacer. H.6. Microcefalia.

H.15. Consumo inadecuado o abusivo de tabaco y alcohol.

H.16. Exceso de trabajo corporal. H.7. Sntomas inespecficos: dificultad respiratoria, dificultad H.17. Promiscuidad o prostitucin. para alimentarse, vmitos, diarrea, convulsiones, etc. H.18. Maltrato fsico por parte del padre/compaero hacia la embarazada. H.8. Malformaciones congnitas. H.19. Negligencia en la atencin de las necesidades bsicas de la embarazada por H.9. Dao cerebral. parte del padre/compaero. H.10. Retraso psicomotor.

Su gravedad se valorar en funcin de la mayor o menor probabilidad de que se produzca la afectacin del feto y de la previsin de severidad de los daos que pueda provocar la conducta negligente o maltratante en el recin nacido. Las consecuencias del maltrato prenatal pueden ser dramticas: prematuridad, disfuncin motora, dificultades de aprendizaje, infecciones de transmisin vertical, sufrimiento fetal, retraso del crecimiento intrauterino, malformaciones fetales, sepsis neonatal, sndrome de abstinencia, desarrollo cerebral comprometido, dificultades para el establecimiento del apego. Existe un problema relacionado con el subdiagnstico que afecta al maltrato infantil; pero adems, el de los recin nacidos probablemente sea el subtipo menos reconocido en el tiempo que dura la institucionalizacin neonatolgica.
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La legislacin vigente define el desamparo como una situacin de hecho. Esta descripcin dificulta la actuacin protectora con los recin nacidos. En muchas ocasiones, el rgano competente posee informacin sobre antecedentes relacionados con el funcionamiento personal y social de los progenitores (incapacidad, otros hijos con expedientes de proteccin, historial de dificultades psiquitricas, legales o toxicolgicas, inestabilidad, falta de apoyo sociofamiliar). No obstante, estos antecedentes suelen ser insuficientes para fundamentar una resolucin legal de desamparo, porque establece un escenario de posible desamparo en el futuro (convivencia con los padres); por ello, es preciso activar con carcter de urgencia un procedimiento de coordinacin intersectorial (servicios sociales, salud mental, centros de drogodependencia, atencin primaria de salud, polica, hospital) que permita recabar en un tiempo muy breve (normalmente, la hospitalizacin del recin nacido no dura demasiado) la informacin suficiente para decidir sobre la procedencia o no de declarar la situacin legal de desamparo y, en su caso, disponer el acogimiento residencial o familiar (familia extensa o sustituta) del menor. El factor tiempo, por tanto, impone la necesidad de un alto grado de protocolizacin y agilidad en la referida coordinacin interdisciplinar e interinstitucional. En todo caso, la decisin sobre la idoneidad de la separacin del menor de sus progenitores debe diagnosticar que su integridad y bienestar resultaran gravemente comprometidos si se marchase de alta hospitalaria quedando al cuidado de los titulares de la patria potestad (padres). En los casos en que la Entidad Pblica competente dicta una resolucin provisional de desamparo (para, en pos de la celeridad, obviar pasos del procedimiento ordinario) la ejecucin de la medida puede requerir el auxilio policial necesario que asegure la integridad de los profesionales hospitalarios y de los que trasladan al menor. Esto, en muchas ocasiones, es considerado como un factor perturbador por parte de los responsables y profesionales
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hospitalarios que perciben tales actuaciones como extra-sanitarias y comprometedoras del normal funcionamiento y la seguridad de las unidades neonatolgcias. El inters superior del menor es siempre el giroscopio de todas las actuaciones. En aquellos casos en que se establece la incapacidad temporal de los padres para ejercer las funciones de guarda y custodia, la existencia de familiares (abuelos, tos) que puedan hacerse cargo del mismo, evitando as su internamiento (acogimiento residencial), obliga tambin a una evaluacin muy rpida pero suficiente de la situacin actual de estos familiares, de su funcionamiento personal y social, de su percepcin de los problemas y de la capacidad de proteger al menor frente a eventuales intromisiones o presiones de los padres. En todo caso, la medida de proteccin no es definitiva, ya que los progenitores pueden recibir apoyo jurdico (oposicin legal al desamparo) o profesional para que en el futuro les pueda ser reintegrada la tutela y guarda de su hijo/a.

7. Discusin de los conflictos ticos relacionados con la adopcin de una medida de proteccin de un recin nacido.
La biotica, en tanto tica aplicada, se configura como esfera de conocimiento que nos permite tomar decisiones prudentes en condiciones de incertidumbre y como una disciplina prctica que dirime conflictos de valores en un marco de asuncin de deberes. La biotica promueve una corriente epistemolgica para la humanizacin de la razn tcnica. En los ltimos 60 aos, los avances en neonatologa han sido espectaculares: incubadoras y oxigenoterapia, antibiticos, amniocentesis, transfusin intrauterina, estudios metablicos y cromosmicos, anestesiologa y ciruga

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neonatal, monitorizacin fetal electrnica, monitorizacin no invasiva de gases, estudios neurofisiolgicos, perfeccionamiento de la reanimacin intrauterina y neonatal, uso generalizado del surfactante exgeno, oxigenador de membrana extracorprea, cordocentesis, tcnicas de biloga molecular Y, en este contexto, la biotica de los recin nacidos ha estado fundamentalmente preocupada por 1) nios nacidos con prematurez extrema; 2) los que nacen al trmino o postrmino de la gestacin y que padecen enfermedades graves y 3) los nacidos con malformaciones congnitas. Pero hay ms asuntos que estos tres grandes grupos de problemas. Hemos visto que la proteccin a la infancia se inscribe en un marco jurdico e institucional cuya clave de bveda es el superior inters del menor. No obstante, la interpretacin sobre qu significa en cada caso este superior inters incrementa enormemente los lmites de la incertidumbre en la toma de decisiones. Y a ello se une la convivencia, en este mismo universo jurdico, de importantes garantas legales a la proteccin de los derechos que asisten a los titulares de la patria potestad. La Declaracin de Barcelona sobre los derechos de la madre y el recin nacido (World Association of Perinatal Medicine - WAPM), en septiembre de 2001 propugnaba: El recin nacido no podr ser separado de sus padres contra la voluntad de stos. Sin embargo, en los casos en que exista evidencia de maltrato, y las circunstancias indiquen un riesgo para la vida del recin nacido, se tomarn las medidas legales y administrativas pertinentes para garantizar su proteccin, an a costa de la separacin del nio de los padres. Esta norma ser aplicable durante su permanencia en el hospital. Aunque la visin sobre los nios antepone la fragilidad a la autonoma, esto no significa que no sea una persona destinada a volverse progresivamente autnoma en funcin de las posibilidades generadas por el contexto. Su vulnerabilidad no debe asociarse a debilidad o pasividad sino a potencial que se actualizar, en el marco de la intersubjetividad, como realidad creadora,
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hablante, deseante y autnoma17. En situaciones en las que no es posible invocar la teora del menor maduro, como es la de los recin nacidos, la deliberacin tica, en el marco de lo que se ha llamado biotica de los confines de la vida, arranca en la asuncin del enfoque de derechos de la infancia: una corriente intelectual que promueve visibilizar a los menores (la decisin depende de la percepcin Aristteles), incluidos los bebs, como seres morales a ser tomados en consideracin en la mirada biotica y a ser incluidos en la relacin clnica. Adems, el trnsito desde una perspectiva del nio como objeto de cuidados especiales a otra en que es reconocido como sujeto de derechos, implica que la familia adquiere tambin un estatuto pblico, no es un mbito exclusivamente privado y, por consiguiente, el Estado es el garante real de sus derechos y puede intervenir cuando estos son vulnerados como en el caso del maltrato intrafamiliar. La decisin sobre la declaracin de la situacin de desamparo de un recin nacido se produce en un contexto de alta complejidad institucional (marco normativo muy exigente, multiplicidad de perspectivas profesionales, necesidades de coordinacin interinstitucional, escasez de tiempo). Ante la existencia de indicadores de riesgo, los servicios competentes en proteccin de menores han de promover un proceso de evaluacin (deliberacin) de la situacin del menor y del funcionamiento personal y familiar de los progenitores que concluya en un juicio probabilstico y prudencial. Podramos hablar de un proceso de decisin que se sustenta en la tica de mnimos y en la tica del cuidado tambin. Los vnculos afectivos precoces configuran la infraestructura psicolgica y la condicin de posibilidad de los procesos de constitucin psquica, maduracin psicomotriz y apertura a la intersubjetividad. Fallas, dficits, carencias e inestabilidades en el apego temprano pueden implicar graves perjuicios al
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tica e infancia: el nio como sujeto moral. M Jos Snchez Vzquez. Universidad Nacional de la Plata. Fundamentos de Universidades. 2007

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desarrollo emocional y fsico de un menor. En muchas ocasiones, la inaccin o la falta de respuesta correcta alarga una convivencial inicial altamente perjudicial para un nio y dilatando una intervencin protectora que, con posterioridad, resulta ms traumtica por los vnculos ya establecidos, con independencia de la calidad de estos. Por otra parte, la suspensin de los derechos parentales supone siempre una actuacin que genera importantes sufrimientos y un cuestionamiento radical de la autoestima y el valor de un adulto para ser un padre/madre confiable y adecuado. Cmo pueden servir de gua los principios ticos bsicos para la toma de decisiones sobre adopcin de una medida de proteccin en recin nacidos? El principio de beneficencia debe fundamentar una intervencin sanitaria ms all de procurar los mejores tratamientos durante el embarazo, el parto y el puerperio. Promover una solucin basada en la coordinacin interdisciplinar y en cursos de accin ptimos que lesionen la menor cantidad posible de valores, en la medida en que procure el mejor contexto de crianza y socializacin del recin nacido, ser una garanta para su adecuado desarrollo fsico, neurolgico y afectivo. Incluso en los casos en que la madre o ambos progenitores presentan graves insuficiencias o desajustes personales (toxicomanas de larga evolucin, trastornos psiquitricos severos, sociopatas, discapacidad psquica) la informacin, integrada en el conjunto de actos clnicos, debe inscribirse siempre en un marco honesto y respetuoso (evitando el paternalismo con formulario), porque la solucin biotica no est al final, en la decisin, sino en el proceso. Los argumentos ticos de los profesionales pueden llevar a interpretar el principio de autonoma de los padres como esfera a la que subordinar el inters superior del menor. En muchas ocasiones, una adecuada relacin clnica basada en la honestidad, la informacin y el apoyo puede promover suficiente toma de conciencia en los padres sobre sus dificultades objetivas

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para el ejercicio de la patria potestad y ubicarles en una posicin efectiva para una bsqueda consensuada de soluciones: acogimiento en familia extensa, integracin en programa de tratamiento familiar, etc. El principio de no-maleficencia orienta a no hacer dao al paciente. El grado de incertidumbre sobre la mejor alternativa convivencial para el menor nacido en una grave situacin de riesgo familiar dificulta saber cundo se hace el bien y cuando el mal. Pero el padecimiento futuro fuera de la unidad hospitalaria tambin debe ser incorporado al balance del tratamiento. La vulnerabilidad y fragilidad inherentes a los comienzos de la vida y las necesidades de un contexto de crianza y socializacin adecuado a sus necesidades requiere una actitud comprometida de los agentes de salud que asegure la continuidad de cuidados, porque la preocupacin por su calidad de vida y por su dignidad debe ser la misma que la que suscitan los grandes prematuros, por ejemplo. El razonamiento tico ligado al principio de justicia debe recordar la solidaridad intergeneracional y la especial proteccin y dedicacin que una sociedad con aspiraciones morales debe dedicar a su infancia. Este principio debe impregnar una orientacin estratgica de los servicios sanitarios hacia la prevencin primaria y la deteccin precoz de riesgos, de modo que se puedan suministrar recursos de apoyo y seguimiento a las familias, promoviendo un acceso equitativo al control del embarazo y evitando nacimientos con graves secuelas y alternativas residenciales contrarias a una filosofa de integracin familiar de los nios y nias. Salvo en los casos en los que se da un abandono radical y absoluto del menor por parte de los progenitores, habitualmente, se presenta un escenario de pluralidad de valores. De parte de los servicios de proteccin de menores debe asegurarse la primaca en todo momento del superior inters del menor frente a cualquier

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otro inters legtimo. Este juicio parte de que, normalmente, el mejor contexto de crianza y socializacin de un menor es su familia, a la que tiene derecho. No obstante, hay ocasiones en que los padres o tutores no saben, no pueden o estn imposibilitados temporal o definitivamente para el ejercicio de la funcin parental. La o los progenitores suelen negar, minimizar o desconocer los factores de riesgo asociados a sus capacidades personales. La vinculacin afectiva es un proceso que comienza en la gestacin y la imposibilidad de regresar a casa en compaa del beb es, en la mayora de los casos, un hecho doloroso y una terrible herida narcisista. El propio proceso de informacin (la entidad pblica competente ha iniciado un expediente de informacin previa dados los indicios de desasistencia apreciados) debe servir para evaluar la capacidad y nivel de conciencia de los padres sobre los problemas planteados y sobre la disponibilidad para beneficiarse de la ayuda profesional. Los padres, como agentes subrogados de la autonoma del beb, deben ser involucrados en el curso de las decisiones que se adopten, con independencia de su mayor o menor acuerdo. A veces, con el acuerdo o no de los padres, otros familiares son valorados con el objetivo de determinar su idoneidad para hacerse cargo del menor al alta hospitalaria (desamparo con acogimiento familiar). El mismo rigor valorativo que se aplica a los padres ha de aplicrseles a estos familiares: no siempre querer es poder. Hay abuelas/os o tas/os con grandes sobrecargas o que subestiman los problemas de los progenitores o que no tienen capacidad para hacerles frente cuando estos les presionen o chantajeen. En la cultura sanitaria, este tipo de actuaciones sociales (proteccin infantil) tienden histricamente a ser expulsadas de la epistemologa clnica dominante. Son cosas de los trabajadores sociales. Cuando el beb es retirado por los servicios de proteccin, no suelen estar presentes los padres e, incluso, en otros casos, la madre desolada y/o airada ha de permanecer ingresada. Es comn que mientras el beb est siendo retirado por personal
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especializado, los padres estn siendo notificados de la resolucin dictada en el Servicio de Proteccin, lo cual no les disuade de retornar al hospital en busca de alguna retaliacin. En otras ocasiones, se les notifica la resolucin pero el menor ha de permanecer hospitalizado un tiempo, por circunstancias clnicas, lo cual puede exigir un protocolo de vigilancia que evite el rapto del menor por los progenitores u otros familiares. Todo esto justifica que resulten intervenciones desagradables y perturbadoras del ambiente sanitario que, en muchas ocasiones, producen enfrentamientos con las familias y que gran parte del personal mdico y de enfermera preferira que se realizasen fuera del mbito hospitalario, cuando el menor fuese dado de alta. Los cursos extremos de una intervencin con recin nacidos en situacin de riesgo son: dejarles al cuidado de sus padres o decretar el desamparo e institucionalizarlos. Entre los cursos intermedios podramos enunciar:
1. dejarle al cuidado de sus padres, pero incluir al ncleo familiar en

un programa de tratamiento familiar18. Este programa facilitar los apoyos educativos, psicolgicos, sociales y legales que promuevan la normalizacin del funcionamiento familiar. 2. declarar la situacin legal de desamparo pero delegar la guarda en un familiar (acogimiento residencial), evitan el internamiento del menor y un mayor desarraigo del medio familiar. 3. Asegurar que el menor y sus padres deciden convivir con otros familiares (abuelos, tos) de modo que quedan tutelados como subsistema en el marco de un sistema mayor que ofrece garantas (con seguimiento profesional) para asegurar el bienestar del menor
18

Orden de 25 de julio de 2006 sobre bases para otorgar las subvenciones a las Corporaciones Locales para el desarrollo de estos programas.

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mientras

sus

padres

modifican

sus

circunstancias

y/o

funcionamiento personales. 4. Existiendo un pronstico favorable a una futura reinsercin familiar, declarar el desamparo del menor y su acogimiento familiar simple con familia sustituta, favoreciendo un rgimen de relaciones entre el beb y sus padres que mantenga y fomente los vnculos afectivos, mientras los padres, con apoyo profesional, resuelven los problemas importantes que estn en el origen de la desproteccin diagnosticada. En general, el curso ptimo de accin debe ser el que haga prevalecer con ms garantas el superior inters del menor (continuidad familiar, vnculos afectivos sanos, cuidados y estimulacin necesaria, estabilidad, proteccin). Siempre que sea posible, el menor tendr derecho a permanecer con su familia y a que esta sea ayudada por los poderes pblicos. El diagnstico de incapacidad temporal o definitiva de los padres para el ejercicio de la patria potestad debe conllevar siempre una valoracin de la familia extensa para un acogimiento familiar (inters, conciencia del problema, capacidad, funcionamiento psicosocial), de modo que se preserve, en la mayor medida, la continuidad afectiva y familiar del beb. Si no es con familia extensa, debe procurarse el acogimiento familiar del menor con familia sustituta, antes que el internamiento y, en la medida de lo posible, regulando un rgimen de relaciones del menor con sus padres y hermanos. Si el diagnstico sobre los padres es claro en cuanto a irrecuperabilidad y desfavorable en cuanto a la idoneidad de otros familiares para hacerse cargo del mismo, la declaracin de desamparo debe contener la suspensin de todo rgimen de relaciones familiares y el beb debe incluirse de modo inmediato en un programa de acogimiento familiar preadoptivo. Este curso de accin ptimo debe promoverse en un marco de adecuada coordinacin interdisciplinar e intersectorial, de modo que las intervenciones eviten victimizacin secundaria
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del menor y riesgo para la integridad de los profesionales. El curso ptimo debe adecuarse a los tiempos evolutivos del menor que presenta particulares necesidades de vinculacin afectiva y estabilidad emocional. La familia, por su parte, debe recibir en el servicio sanitario la orientacin social y legal y el apoyo psicolgico necesarios, como si se tratase de cualquier otro conflicto tico de los comienzos de la vida.

8. Principios de actuacin y buenas prcticas en la proteccin de los neonatos con indicadores de maltrato prenatal.
La adopcin de una medida de proteccin que conlleve la asuncin de la tutela por la Entidad Pblica competente y la delegacin de la guarda en el director de un centro o en otra persona (familiar o no) debe ser siempre resultado de un procedimiento complejo. Este proceso requiere una evaluacin interdisciplinar que permita conocer los antecedentes del funcionamiento familiar, los hechos actuales, la situacin personal del menor y la de sus familiares, el universo emocional y simblico del ncleo familiar, los desajustes, carencias, competencias, afectos y vnculos existentes, los factores de vulnerabilidad del menor, etc. La decisin que se adopte, sea o no la adecuada, tendr repercusiones vitales para el desarrollo afectivo y la integridad del menor. Algunos principios bsicos de actuacin deben ser :
19

La intervencin protectora ha de estar inserta en un marco ms amplio de promocin del bienestar infantil. El inters superior del menor prevalecer en todo el proceso de decisiones y actuaciones.

19

Procedimiento de Coordinacin para la Atencin a Menores Vctimas de Malos Tratos en Andaluca. Consejera de Asuntos Sociales. 2002

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La familia es el mejor contexto para satisfacer las necesidades del menor, siempre que sta cumpla las funciones de educacin y proteccin del menor.

Todo el sistema de atencin a la infancia debe estar orientado a la prevencin primaria y a la deteccin temprana. La intervencin ante casos de maltrato infantil debe gozar de la mxima prioridad, ha ser planificada y coordinada y, en la medida de lo posible, debe respetar la continuidad de la historia familiar y personal del nio.

Los servicios de proteccin, en el caso de que no se pueda garantizar la seguridad y desarrollo de los menores dentro de su propia familia, debern asegurar la satisfaccin de sus necesidades separndolos de su medio familiar y proporcionndoles un contexto de convivencia alternativo.

Slo los casos muy graves de desproteccin infantil dan lugar a una medida de proteccin que conlleve la separacin del menor de su medio familiar. No obstante, las formas graves de maltrato infantil, incluyendo el maltrato prenatal, tienen severas consecuencias sobre el desarrollo personal y la integridad de los menores. La intervencin, en el caso de los recin nacidos, reviste un carcter de urgencia, dado que los plazos de ingreso hospitalario son breves. Es preciso, pues, que las unidades de neonatologa dispongan de un protocolo que asegure un procedimiento de intervencin gil, interdisciplinar (medicina, enfermera, trabajo social), respetuoso de los derechos del menor y de su familia, coordinado con el resto de instancias que tienen competencia en la proteccin a la infancia. Es fundamental contemplar un sistema de coordinacin adecuado que permita a los servicios sanitarios disponer, con la mxima antelacin, de informacin propia o suministrada por otras fuentes sobre antecedentes familiares de los casos detectados como de riesgo. Ello facilitar el seguimiento y control de

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embarazos de alto riesgo y una toma de decisiones ms acorde a las necesidades y los tiempos del recin nacido, una vez se produzca el parto. Otras propuestas generales para la mejora de la atencin al maltrato infantil en el mbito sanitario son:

Consideracin del Maltrato Infantil como un problema de salud pblica20 que implica al Pediatra en su prevencin, deteccin, notificacin y atencin.

Necesidad de formar a los profesionales sanitarios y especialmente a los Pediatras mediante acciones formativas reconocidas, continuadas, prcticas, modulares (adaptables a las necesidades de cada servicio) y con formatos adecuados. Unificacin de los Protocolos de Notificacin de Maltrato Infantil en el rea sanitaria mediante el empleo de un lenguaje comn, concreto y consensuado; diseo de Hojas de Registro operativas y sencillas de cumplimentar, considerando en el Protocolo el trabajo en red, especificando

las

redes

de

coordinacin

interprofesional

interinstitucional. Desarrollo de recursos especializados y capacitacin de los profesionales que atienden a nios, nias y adolescentes en Salud Mental Infanto-Juvenil Por ltimo, en los casos de mayor complejidad del conflicto tico puede ser prudente solicitar el dictamen del Comit de tica asistencial.

Julio, 2011 Antonio Garrido Porras

20

20 propuestas para la mejora de la atencin a la Infancia y la Adolescencia en Espaa. FAPMI. 2011

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9. Bibliografa
- Arruabarrena Madariaga, M Ignacia; De Paul Ochotorena, Joaqun (1996). Manual de Proteccin Infantil. Barcelona. Masson, s.a. - Canton Duarte, Jos; Corts Arboleda, M Rosario (1997). Malos tratos y abuso sexual infantil. Madrid. Siglo XXI de Espaa editores, s.a. - Casado Flores, Juan; Daz Huertas, Jose A.; Martnez Gonzlez, Carmen (1997). Nios maltratados. Madrid. Ediciones Daz de Santos, s.a. - De Ajuriaguerra, J. (1991). Manual de Psiquiatra Infantil. Barcelona. Masson, s.a. - Demause Lloyd (1991). Historia de la infancia. Madrid. Alianza editorial. - Daz Aguado, M Jos (direccin) (1996). El desarrollo socioemocional de los nios maltratados. Madrid. Ministerio de Asuntos Sociales. Centro de publicaciones. - Daz Huertas, J., Casado Flores, J., Gracia, E., Ruiz, M.A., Esteban, J., (1998). Atencin al maltrato infantil desde el mbito sanitario en la Comunidad de Madrid - Madrid. Instituto Madrileo del menor y la familia. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales.

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