NEOPLASIA CONCEITO No organismo, verificam-se formas de crescimento celular controladas e no controladas.

A hiperplasia, a metaplasia e a displasia so exemplos de crescimento controlado, enquanto que as neoplasias correspondem s formas de crescimento no controladas e so denominadas, na prtica, de "tumores". A primeira dificuldade que se enfrenta no estudo das neoplasias a sua definio, pois ela se baseia na morfologia e na biologia do processo tumoral. Com a evoluo do conhecimento, modifica-se a definio. A mais aceita atualmente : "Neoplasia uma proliferao anormal do tecido, que foge parcial ou totalmente ao controle do organismo e tende autonomia e perpetuao, com efeitos agressivos sobre o hospedeiro" (Prez-Tamayo, 1987; Robbins, 1984). CLASSIFICAO Vrias classificaes foram propostas para as neoplasias. A mais utilizada leva em considerao dois aspectos bsicos: o comportamento biolgico e a histognese. COMPORTAMENTO BIOLGICO De acordo com o comportamento biolgico os tumores podem ser agrupados em trs tipos: benignos, limtrofes ou "bordeline", e malignos. Um dos pontos mais importantes no estudo das neoplasias estabelecer os critrios de diferenciao entre cada uma destas leses, o que, algumas vezes, torna-se difcil. Estes critrios sero discutidos a seguir e so, na grande maioria dos casos, morfolgicos: CPSULA Os tumores benignos tendem a apresentar crescimento lento e expansivo determinando a compresso dos tecidos vizinhos, o que leva a formao de uma pseudocpsula fibrosa. J nos casos dos tumores malignos, o crescimento rpido, desordenado, infiltrativo e destrutivo no permite a formao desta pseudocpsula; mesmo que ela se encontre presente, no deve ser equivocadamente considerada como tal, e sim como tecido maligno. CRESCIMENTO Todas as estruturas orgnicas apresentam um parnquima, representado pelas clulas em atividade metablica ou duplicao, e um estroma, representado pelo tecido conjuntivo vascularizado, cujo objetivo dar sustentao e nutrio ao parnquima. Os tumores tambm tm estas estruturas, sendo que os benignos, por exibirem crescimento lento, possuem estroma e uma rede vascular adequada, por isso que raramente apresentam necrose e hemorragia. No caso dos tumores malignos, observa-se que, pela rapidez e desorganizao do crescimento, pela capacidade infiltrativa e pelo alto ndice de duplicao celular, eles apresentam uma desproporo entre o parnquima tumoral e o estroma vascularizado. Isto acarreta reas de necrose ou hemorragia, de grau varivel com a velocidade do crescimento e a "idade" tumorais. MORFOLOGIA O parnquima tumoral exibe um grau variado de clulas. As dos tumores benignos, que so semelhantes e reproduzem o aspecto das clulas do tecido que lhes deu origem, so denominadas bem diferenciadas. As clulas dos tumores

malignos perderam estas caractersticas, tm graus variados de diferenciao e, portanto, guardam pouca semelhana com as clulas que as originaram e so denominadas pouco diferenciadas. Quando estudam-se suas caractersticas ao microscpio, vem-se clulas com alteraes de membrana, citoplasma irregular e ncleos com variaes da forma, tamanho e cromatismo. MITOSE O nmero de mitoses expressa a atividade da diviso celular. Isto significa dizer que, quanto maior a atividade proliferativa de um tecido, maior ser o nmero de mitoses verificadas. No caso dos tumores, o nmero de mitoses est inversamente relacionado com o grau de diferenciao. Quanto mais diferenciado for o tumor, menor ser o nmero de mitoses observadas e menor a agressividade do mesmo. Nos tumores benignos, as mitoses so raras e tm aspecto tpico, enquanto que, nas neoplasias malignas, elas so em maior nmero e atpicas. ANTIGENICIDADE As clulas dos tumores benignos, por serem bem diferenciadas, no apresentam a capacidade de produzir antgenos. J as clulas malignas, pouco diferenciadas, tm esta propriedade, o que permite o diagnstico e o diagnstico precoce de alguns tipos de cncer. METSTASE As duas propriedades principais das neoplasias malignas so: a capacidade invasivo-destrutiva local e a produo de metstases. Por definio, a metstase constitui o crescimento neoplsico distncia, sem continuidade e sem dependncia do foco primrio. Resumo Caractersticas Diferenciais dos Tumores

Critrio encapsulao crescimento

Benigno freqente lento expansivo bem delimitado semelhante origem raras e tpicas ausente no ocorre

Maligno ausente rpido infiltrativo pouco delimitado diferente freqentes eatpicas presente freqente

morfologia mitose antigenicidade metstase

HISTOGNESE

O diagrama abaixo resume as etapas do desenvolvimento do ovo at a formao do embrio tridrmico, do qual derivam todos os tecidos do corpo humano (histognese).

1. Clulas blsticas, residuais, so daqui derivadas. 2. O ectoderma d origem ao epitlio de revestimento externo, o epitlio glandular e o tecido nervoso. 3. O mesoderma diferencia-se em diversos tecidos, entre os quais os tecidos sseo, muscular, vascular, seroso, cartilaginoso e hematopotico. 4. O endoderma d origem ao epitlio de revestimento interno e de glndulas.

NOMENCLATURA REGRA GERAL A designao dos tumores baseia-se na sua histognese e histopatologia. Para os tumores benignos, a regra acrescentar o sufixo "oma" (tumor) ao termo que designa o tecido que os originou. Exemplos: tumor benigno do tecido cartilaginoso condroma; tumor benigno do tecido gorduroso lipoma; tumor benigno do tecido glandular adenoma. Quanto aos tumores malignos, necessrio considerar a origem embrionria dos tecidos de que deriva o tumor. Quando sua origem for dos tecidos de

revestimento externo e interno, os tumores so denominados carcinomas. Quando o epitlio de origem for glandular, passam a ser chamados de adenocarcinomas. J os tumores malignos originrios dos tecidos conjuntivos ou mesenquimais ser feito o acrscimo de "sarcoma" ao vocbulo que corresponde ao tecido. Por sua vez, os tumores de origem nas clulas blsticas, que ocorrem mais freqentemente na infncia, tm o sufixo "blastoma" acrescentado ao vocbulo que corresponde ao tecido original. Exemplos: Carcinoma basocelular de face tumor maligno da pele; Adenocarcinoma de ovrio tumor maligno do epitlio do ovrio; Condrossarcoma - tumor maligno do tecido cartilaginoso; Lipossarcoma - tumor maligno do tecido gorduroso; Leiomiossarcoma - tumor maligno do tecido muscular liso; Hepatoblastoma - tumor maligno do tecido heptico jovem; Nefroblastoma - tumor maligno do tecido renal jovem. EXCEES Apesar de a maioria dos tumores inclurem-se na classificao pela regra geral, alguns constituem exceo a ela. Os casos mais comuns TUMORES EMBRIONRIOS Teratomas (podem ser benignos ou malignos, dependendo do seu grau de diferenciao), seminomas, coriocarcinomas e carcinoma de clulas embrionrias. So tumores malignos de origem embrionria, derivados de clulas primitivas totipotentes que antecedem o embrio tridrmico. EPNIMOS So tumores malignos que receberam os nomes daqueles que os descreveram pela primeira vez: linfoma de Burkitt, Doena de Hodgkin, sarcoma de Ewing, sarcoma de Kaposi, tumor de Wilms (nefroblastoma), tumor de Krukemberg (adenocarcinoma mucinoso metasttico para ovrio). MORFOLOGIA TUMORAL Os carcinomas e adenocarcinomas podem receber nomes complementares (epidermide, papilfero, seroso, mucinoso, cstico, medular, lobular etc.), para melhor descrever sua morfologia, tanto macro como microscpica: cistoadenocarcinoma papilfero, carcinoma ductal infiltrante, adenocarcinoma mucinoso, carcinoma medular, etc. EPITLIOS MLTIPLOS Os tumores, tanto benignos como malignos, podem apresentar mais de uma linhagem celular. Quando benignos, recebem o nome dos tecidos que os compem, mais o sufixo "oma": fibroadenoma, angiomiolipoma, etc. O mesmo feito para os

tumores malignos, com os nomes dos tecidos que correspondem variante maligna: carcinossarcoma, carcinoma adenoescamoso, etc. Outras vezes encontram-se ter componentes benigno e maligno, e os nomes estaro relacionados com as respectivas linhagens: adenoacantoma (linhagem glandular maligna e metaplasia escamosa benigna). SUFIXO INDEVIDO Algumas neoplasias malignas ficaram denominadas como se fossem benignas (ou seja apenas pelo sufixo "oma") por no possurem a correspondente variante benigna: melanoma, linfomas e sarcomas (estes dois ltimos nomes representam classes de variados tumores malignos). OUTROS Algumas vezes, a nomenclatura de alguns tumores escapa a qualquer critrio histogentico ou morfolgico: mola hidatiforme (corioma) e micose fungide (linfoma no Hodgkin cutneo). CDIGO INTERNACIONAL DE DOENAS Tentando uniformizar a nomenclatura tumoral, a Organizao Mundial da Sade (OMS) tem lanado, em vrios idiomas, edies da Classificao Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10). Por ela, possvel classificar os tumores por localizao (topografia) e nomenclatura (morfologia), dentro de cdigos de letras e nmeros, sendo usada por especialistas em todo o mundo. Os procedimentos oncolgicos da APAC correlacionam-se com tumores classificados pelos cdigos de C00 a C97 e D37 a D48, embora no obrigatoriamente todos os includos entre esses intervalos. Resumo da Origem e Nomenclatura dos Tumores Origem A - Tecido epitelial Revestimento Glandular B - Tecido conjuntivo Fibroso Mixide Adiposo Cartilagem Vasos sangneos Glmus Pericitos Vasos linfticos Mesotlio fibroma mixoma lipoma condroma hemangioma glomangioma hemangiopericitom linfangioma fibrossarcoma mixossarcoma lipossarcoma condrossarcoma hemangiossarcoma h. maligno linfangiossarcoma mesotelioma maligno Benigno Maligno

papiloma adenoma

carcinoma adenocarcinoma

Meninge

meningioma

meningioma maligno

C - Tecido Hemolinfopotico Mielide Linfide leucemia leucemia linfomas plasmocitoma/mieloma histiocitose X

Clulas de Langerhans D - Tecido Muscular Liso Estriado E - Tecido Nervoso Neuroblasto ou neurnio

leiomioma rabdomioma

leiomiossarcoma rabdomiossarcoma

ganglioneuroma

glanglioneuroblastoma neuroblastoma simpaticogonioma

Clulas gliais Nervos perifricos Neuroepitlio F - Melancitos G - Trofoblasto

neurilemoma -

gliomas neurilemoma ependimoma melanoma

mola hidatiforme (corioma) coriocarcinoma

HClulas Embrionrias
Totipotentes

teratoma maduro (cisto

dermide)

teratoma imaturo (maligno)

GRADUAO HISTOPATOLGICA A graduao histopatolgica dos tumores baseia-se no grau de diferenciao das clulas tumorais e no nmero de mitoses. O primeiro refere-se a maior ou menor semelhana das clulas tumorais com as do tecido normal que se supe ter-lhe dado origem. Para tanto, h quatro graus descritivos de diferenciao: bem diferenciado (G1), moderadamente diferenciado (G2), pouco diferenciado (G3) e anaplsico (G4). Ao contrrio do que se supe, uma neoplasia maligna no uma entidade homognea; ela tem, numa mesma rea, clulas com graus diferentes de diferenciao. Por outro lado, alguns tumores podem modificar este grau medida que evoluem, tornando-se pouco diferenciados, o que traduz uma maior rapidez de crescimento e maior agressividade. Outro dado importante o nmero de mitoses, que

expressa a atividade celular. Quanto maior a proliferao de um tecido, maior ser o nmero de mitoses verificadas, conforme j assinalado anteriormente.

ESTADIAMENTO Estadiamento Clnico Os tumores malignos, apesar da sua grande variedade (cerca de 200 tipos diferentes), apresentam um comportamento biolgico semelhante, que consiste em crescimento, invaso local, destruio dos rgos vizinhos, disseminao regional e sistmica. O tempo gasto nestas fases depende tanto do ritmo de crescimento tumoral como de fatores constitucionais do hospedeiro. O conhecimento da biologia dos tumores levou a Unio Internacional Contra o Cncer (UICC) a desenvolver um sistema que permitisse classificar a evoluo das neoplasias malignas, para se determinar o melhor tratamento e a sobrevida dos pacientes. Este sistema, denominado, no Brasil, de "estadiamento", tem como base a avaliao da dimenso do tumor primrio (representada pela letra T), a extenso de sua disseminao para os linfonodos regionais (representada pela letra N) e a presena, ou no, de metstase distncia (representada pela letra M) sendo conhecido como o Sistema TNM de Classificao de Tumores Malignos. Cada categoria apresenta diversas subcategorias: para o tumor primitivo, vo de T1 a T4; para o acometimento linftico, de N0 a N3; e para as metstases, de M0 a M1. A combinao das diversas subcategorias do TNM (letra e nmeros) determina os estdios clnicos, que variam de I a IV, na maioria dos casos. O estadiamento clnico representa, portanto, a linguagem de que o oncologista dispe para definir condutas e trocar conhecimentos a partir dos dados do exame fsico e de exames complementares pertinentes ao caso. O sistema permanentemente atualizado pela UICC. Alm do TNM da UICC, grupos que se dedicam a estudos de tumores especficos desenvolveram sistemas prprios de estadiamento, o que no significa incompatibilidade, e sim complementao, entre as diferentes classificaes. Uma das contribuies mais importantes foi dada pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) no estadiamento dos tumores ovarianos, j tendo sido compatibilizada e incorporada a sua classificao com a da UICC. Estadiamento Patolgico O estadiamento patolgico baseia-se nos achados cirrgicos e no exame antomo-patolgico da pea operatria. estabelecido aps o tratamento cirrgico e determina a extenso da doena com maior preciso. O estadiamento patolgico pode ou no coincidir com o estadiamento clnico e no aplicvel a todos os tumores, embora para alguns (pele e ovrio, por exemplo) seja o nico estadiamento possvel . grafado com a letra p minscula antes das letras T, N e M: ex pT1pN1pM0.

GRAU DE DIFERENCIAO Smbolos Adicionais Foram propostos com a finalidade de permitir o estadiamento, devendo ser de uso e aceitao restritos: x Para os casos em que o tumor primrio, os linfonodos regionais ou metstases no possam ser avaliados pelo exame fsico ou exames complementares, sendo grafado em letra minscula aps o T, N ou M. No correspondem a desconhecimento do estadiamento quando este j foi feito ou o paciente j foi anteriormente tratado. y Para os casos em que o estadiamento feito durante ou aps o tratamento, sendo grafado com a letra y minscula antes do TNM ou do pTNM; r Para os casos de recidiva tumoral, quando o estadiamento feito aps um intervalo livre de doena, sendo grafado com a letra r minscula antes do TNM ou pTNM. R - A ausncia, ou presena, de tumor residual ao trmino do tratamento descrita pela letra R: Rx a presena do tumor residual no pode ser avaliada. R0 ausncia de tumor residual. R1 tumor residual microscpico. R2 tumor residual macroscpico Importncia do Estadiamento A determinao da extenso da doena e a identificao dos rgos por ela acometidos constitui um conjunto de informaes fundamentais para: . obteno de informaes sobre o comportamento biolgico do tumor; . seleo da teraputica; . previso das complicaes; . obteno de informaes para estimar o prognstico do caso; . avaliao dos resultados do tratamento; . investigao em oncologia: pesquisa bsica e clnica; . publicao dos resultados e troca de informaes.

Alm da avaliao da extenso do tumor (estadiamento), deve-se avaliar tambm a condio funcional do paciente (performance status ou capacidade funcional). Deve-se determinar se esta, quando comprometida, devida repercusso do cncer no organismo, anterior a neoplasia, derivada do tratamento ou devida a outra doena concomitante. Notas: 1. A classificao TNM e o grupamento por estdios, uma vez estabelecidos, devem permanecer imutveis no pronturio mdico. 2. Os tumores malignos classificveis pelo sistema TNM so aqueles de tipos histolgicos mais comuns nas seguintes localizaes: Lbio e Cavidade Bucal (Carcinomas), Faringe (Carcinomas), Laringe (Carcinomas), Seios Para-Nasais (Carcinomas), Glndulas Salivares (Carcinomas), Tireide (Carcinomas), Esfago (Carcinomas), Estmago (Carcinomas), Intestino Delgado (Carcinomas), Clon e Reto (Carcinomas), Canal Anal (Carcinomas), Fgado (Carcinoma Hepatocelular Primrio e Colangiocarcinoma Heptico do ducto biliar intra-heptico), Vescula Biliar (Carcinomas), Ductos Biliares Extra-Hepticos (Carcinomas), Papila de Vater (Carcinomas), Pncreas (Carcinoma do pncreas excrino), Pulmo (Carcinomas), Mesotelioma Pleural, Osso (tumores malignos primrios do osso, exceto linfomas, mieloma mltiplo, osteossarcoma superficial/justacortical e condrossarcoma justacortical), Partes Moles (Sarcoma Alveolar de Partes Moles, Angiossarcoma, Sarcoma Epiteliide, Condrossarcoma Extra-Esqueltico, Fibrossarcoma, Leiomiossarcoma, Lipossarcoma, Fibrohistiocitoma Maligno, Hemangiopericitoma Maligno, Mesenquimoma Maligno, Schwannoma Maligno, Rabdomiossarcoma, Sarcoma Sinovial e Sarcoma SOE, ou seja, sem outra especificao), Pele (Carcinoma, Melanoma), Mama, Vulva, Vagina, Colo Uterino, Corpo Uterino, Ovrio, Trompa de Falpio, Crion Placentrio (Tumores Trofoblsticos Gestacionais), Pnis, Prstata, Testculo, Rim, Pelve Renal e Ureter, Bexiga, Uretra, Olho - Plpebra (Carcinoma), Conjuntiva (Carcinoma, Melanoma), vea (Melanoma), Retina (Retinoblastoma), rbita (Sarcoma) e Glndula Lacrimal (Carcinoma), Sistema Linfopotico (Doena de Hodgkin e Linfomas no Hodgkin). 3. S se pode exigir, no sistema APAC-Onco, o estadiamento dos tumores acima relacionados, que so os includos em TNM, Classificao de Tumores Malignos, UICC, Genebra, 1997, 5a Edio, traduzida, publicada e distribuda pelo Ministrio da Sade, por meio do Instituto Nacional de Cncer, em 1998. Estadiamento Geral dos Tumores Estdio 0 I II III IV Descrio carcinoma "in situ" invaso local inicial tumor primrio limitado ou invaso linftica regional mnima tumor local extenso ou invaso linftica regional extensa tumor localmente avanado ou presena de metstases

CAPACIDADE FUNCIONAL DO PACIENTE (PS) Zubrod 0, Karnofsky 100-90 Paciente assintomtico ou com sintomas mnimos. Zubrod 1, Karnofsky 89-70 Paciente sintomtico, mas com capacidade para o comparecimento ambulatorial. Zubrod 2, Karnofsky 69-50 Paciente permanece no leito menos da metade do dia. Zubrod 3, Karnofsky 49-30 Paciente permanece no leito mais da metade do dia. Zubrod 4, Karnofsky 29-10 Paciente acamado, necessitando de cuidados constantes. Karnofsky < 9 Paciente agnico.

TRATAMENTO DO CNCER Existem trs formas de tratamento do cncer: cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Elas so usadas em conjunto no tratamento das neoplasias malignas, variando apenas quanto a importncia de cada uma e a ordem de sua indicao. Atualmente, poucas so as neoplasias malignas tratadas com apenas uma modalidade teraputica. As bases da autorizao e pagamento da quimioterapia e da radioterapia so dadas a seguir.