Mariana Martins Gonzaga do Nascimento1, Andria Queirz Ribeiro2

Artigo de Reviso Compilao de base de dados Com reComendaes para administrao de mediCamentos via sonda enteral
development of a database with reCommendations for drug administration through enteral feeding tubes

1 Mestranda em Cincias da Sade, Universidade Federal de So Joo Del-Rei 2 Professora Adjunta do Departamento de Nutrio e Sade, Universidade Federal de Viosa

CompilaCin de uma base de datos Con reComendaCiones para administraCin de mediCamentos a travs de sonda enteral
resumo:
Objetivo: O objetivo desse estudo foi descrever a compilao de uma base de dados com caractersticas tcnicas de formas farmacuticas de administrao oral para subsidiar aes do profissional farmacutico na qualificao da administrao de medicamentos via sonda enteral. Mtodos: Foi compilada uma tabela com todos os medicamentos de uso oral padronizados em um hospital geral de grande porte de Belo Horizonte (MG), com apresentao, opes de troca de forma farmacutica, e recomendaes para administrao via sonda enteral. Para tanto, foi realizada uma reviso no sistemtica da literatura acerca de caractersticas de medicamentos que possam influenciar em sua administrao via sonda enteral. Houve ainda complementao da mesma a partir de consulta aos fabricantes e ao banco de dados de medicamentos registrados no Brasil do stio eletrnico da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Resultados: Na instituio em estudo, uma base de informao com os 130 medicamentos de uso oral padronizados foi construda e organizada em forma de tabela. No tocante a recomendaes e informaes relevantes, foram definidas as tcnicas de preparo e administrao mais adequadas, a possibilidade de ocorrncia de interao medicamento-NE, osmolaridade e teor de sorbitol, e outras recomendaes pertinentes. Do total de medicamentos levantados, oito (6,11%) foram identificados como no triturveis, e 33 (25,38%) apresentavam interao potencial com NE documentada na literatura. Concluso: a base de dados desenvolvida de extrema importncia, tendo em vista a escassez de estudos e fontes bibliogrficas na rea temtica. Alm disso, esta ferramenta fundamental para a qualidade do processo de cuidado farmacoteraputico, mas apresenta valor limitado quando utilizada sem a viso crtica de qualquer profissional da sade frente ao histrico clnico e farmacoteraputico de cada paciente acompanhado. Descritores: nutrio enteral, medicamento, sonda, nasogstrica, nasoentrica, farmcia hospitalar.

Recebido: 28/09/2010 Aceito:23/11/2010

abstraCt:
Objective: to describe the compilation of a database containing technical characteristics of oral dosage forms to support pharmaceutical actions towards the improvement of drug administration through enteral feeding tubes quality. Methods: on the present study, a table was developed with every oral medication used on a large general hospital of Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. It contained the drug dosage and dosage form, alternative dosage form, and recommendations for its administration through enteral feeding tube. To construct the table, a non systematic review about drug administration through feeding tubes was carried out. Consultations to drug manufacturers and ANVISA website was also performed in order to gather information to feed the database. Results: a database with 130 oral drugs used in the institution was gathered and organized in a table. In the recommendations and relevant information column, the most adequate drug preparation and administration technique was presented, accompanied by potential drug-enteral nutrition interactions, osmolarity and sorbitol concentration, and other recommendations. Eight drugs (6,11%) were identified as non-crushable, and 33 (25,38%) presented a potential drug-enteral nutrition interaction described on literature. Conclusion: The database developed is extremely important, once there are very few studies and bibliographic database in this area. Aside that, this tool is fundamental to improve the quality of pharmacotherapeutical care, however, it presents limited value if used without critical judgment of the clinical and therapeutic history of each patient. Descriptors: enteral nutrition, drug, feeding tube, nasogastric, nasoenteric, hospital pharmacy.

Autor para Correspondncia: Mariana Martins Gonzaga do Nascimento Alameda dos Jacarands, 481, Bairro So Luz Belo Horizonte MG CEP 31275-060 Email: marianamgn@yahoo.com.br

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resumen:
El objetivo de este estudio fue describir la elaboracin de una base de datos con las caractersticas tcnicas de las formas farmacuticas de administracin oral para apoyar las acciones del farmacutico en la calificacin de la administracin de medicamentos a travs de la sonda enteral. Metodos: Se compil una tabla con todos los medicamentos que se utilizan por va oral en un gran hospital general en Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. La tabla contena la presentacin del medicamento, opciones de formas farmacuticas para intercambio alternativo, y recomendaciones para administracin a travs de la sonda enteral. Para ello, se realiz una revisin no-sistemtica de la literatura sobre las caractersticas de los medicamentos que pueden afectar su administracin a travs de la sonda enteral. Tambin se realiz consultas a los fabricantes y en El sitio electrnico de ANVISA para complementacin de la tabla. Resultados: En la institucin en estudio, una base de datos con 130 medicamentos de uso va oral fue construida y organizada como una tabla. En cuanto a las recomendaciones, se definieron las tcnicas ms adecuadas para preparar y administrar los medicamentos, la posibilidad de ocurrencia de interaccin frmaco-NE, la osmolaridad y la concentracin de sorbitol, y otras recomendaciones. De todos los frmacos estudiados, ocho (6.11%) fueron identificados como no-triturables, y 33 (25,38%) contaban con interacciones medicamento-NE potenciales documentadas en la literatura. Conclusion: La base de datos creada es de extrema importancia, una vez que se tiene una escasez de estudios y de fuentes bibliogrficas en la materia. Adems, esta herramienta es esencial para la calidad del proceso asistencial farmacoteraputico, pero tiene un valor limitado cuando se usa sin la visin crtica frente a la historia clnica y teraputica de cada paciente. Descriptores: nutricin enteral, medicamento, sonda, nasogstrica, nasoentrica, farmcia hospitalaria.

introduo
A sonda enteral uma via importante para a administrao de medicamentos(1). Por outro lado, a administrao de medicamentos juntamente com a nutrio enteral (NE) pode ocasionar diversos problemas, os quais so amplamente documentados na literatura cientfica(2-3). Uma das desvantagens da co-administrao de medicamentos e NE, por exemplo, a triturao de comprimidos para administr-los via sonda, j que em alguns casos os medicamentos no podem ser triturados (comprimidos de liberao prolongada, comprimidos sublinguais, gastro-resistentes ou citostticos), podem obstruir a sonda(1,4-5) ou resultar na necessidade da re-passagem da mesma, envolvendo o desconforto do paciente, aumento da carga de trabalho da equipe de enfermagem e custos(6-7). Nestes casos, buscar vias alternativas para a administrao do frmaco ou substituir as formas farmacuticas slidas por semi-slidas ou lquidas, muitas vezes podem ser as solues mais apropriadas. Porm, no caso de algumas formulaes farmacuticas lquidas com elevado teor de sorbitol e/ou elevada osmolaridade, as desvantagens de sua administrao (distrbios gastrintestinais) podem se sobrepor convenincia da sua administrao facilitada via sonda(1,7-9). Em outras ocasies, frmacos podem interagir com a NE, reduzindo a absoro do frmaco e/ou dos nutrientes da NE(9-10). Muitas dessas interaes so clinicamente insignificantes ou raras, enquanto outras so previsveis e podem ter impacto considervel no estado clnico do paciente(11). No entanto, h escassez de estudos e bases bibliogrficas com informaes que direcionem um correto preparo e administrao de formas farmacuticas orais via sonda enteral. nesse contexto que o presente trabalho se insere.

Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Para a reviso, foi utilizada a base de dados PubMed, da biblioteca Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online). Foram pesquisados artigos publicados no perodo de 1997 a 2007, em idioma ingls, espanhol e/ou portugus. Os descritores utilizados foram drug, enteral feed, enteral tube, enteral nutrition, nasoenteric feeding, nasogastric feeding, nasoenteric tube, nasogastric tube, enteral feeding. Estes foram utilizados em diferentes combinaes. A partir desses critrios, foram selecionados 31 artigos que subsidiaram a elaborao da lista. Tais artigos continham informaes referentes administrao de medicamentos via sonda enteral, interaes medicamento-NE, programas de qualificao de administrao de medicamento via sonda enteral e programas de preveno de obstruo de sonda enteral.

resultados
Uma lista com os 130 medicamentos de uso oral padronizados na instituio (63 comprimidos simples, 29 comprimidos revestidos ou drgeas, um comprimido sublingual, um comprimido mastigvel, um comprimido de liberao prolongada, 12 cpsulas, 12 solues orais, seis suspenses orais, quatro xaropes e uma emulso oral) foi levantada e organizada em forma de tabela. Esta tabela foi preenchida com informaes sobre a dosagem dos medicamentos, sua forma farmacutica, opo de forma farmacutica para troca no hospital, opo de forma farmacutica para troca no mercado brasileiro, e recomendaes. No tocante a recomendaes e informaes relevantes, foram definidas as tcnicas de preparo e administrao mais adequadas, a possibilidade de ocorrncia de interao medicamento-alimento, osmolaridade e teor de sorbitol (no caso de suspenses e solues orais), e outras recomendaes pertinentes. Do total de medicamentos listados, oito (6,11%) foram identificados como no triturveis, e 62 medicamentos (47,33%) apresentavam interao potencial com NE documentada na literatura, ou outras observaes clnicas envolvidas com sua administrao via sonda enteral (TABELA 1). Outros 50 medicamentos (38,17%) exigiam uma tcnica de preparo e administrao diferente das tcnicas-padro descritas na literatura. As principais variaes na tcnica padro de preparo foram o aumento de volume para diluio (39 do total de 50 medicamentos), a necessidade de administrao imediata para evitar degradao do frmaco (4 de 50) e o aumento no volume de gua para limpeza da sonda antes e aps a administrao do medicamento (2 de 50). De forma aleatria, os medicamentos no triturveis foram identificados na tabela com a cor vermelha; medicamentos que apresentavam interao com alimento ou outras observaes clnicas envolvida com sua administrao via sonda enteral com a cor rosa; medicamentos com tcnica de preparo e administrao peculiar, caso no houvessem sido identificados prioritariamente com a cor vermelha ou rosa, receberam a cor alaranjada; e medicamentos sem nenhuma incompatibilidade ou
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objetivo
Descrever a compilao de uma base de dados com recomendaes para administrao de formas farmacuticas orais via sonda enteral.

mtodos
O presente estudo foi desenvolvido em um hospital geral de grande porte de Belo Horizonte, Minas Gerais, que possui um total de 352 leitos, onde se encontra um nmero elevado de pacientes sob o aporte de nutrio enteral. Foi compilada uma lista com todos os medicamentos de uso oral do hospital, com informaes sobre apresentao, opes de troca de forma farmacutica na listagem de medicamentos padronizados da instituio e disponveis no mercado, alm de recomendaes gerais (forma de preparo e administrao, forma farmacutica mais adequada para administrao via sonda enteral, possveis interaes medicamento/NE, e outros). A lista foi elaborada atravs de uma reviso no sistemtica da literatura e com base em consulta aos fabricantes e ao banco de dados de medicamentos registrados no Brasil do stio eletrnico da Agncia

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observaes quanto sua administrao via enteral receberam a cor verde. Do total de medicamentos, 63 apresentavam opo de troca de
MEDICAMENTO Atenolol Captopril Carbamazepina Cefalexina

forma farmacutica na instituio (48,09% do total de medicamentos da listagem), e 70 apresentavam outras opes de troca de forma farmacutica no mercado nacional (54,44%).

TABELA 1 Medicamentos no triturveis ou que apresentam interao com NE

INFORMAES RELEVANTES Administrao concomitante com NE reduz absoro em 20%. Administrao concomitante com NE reduz absoro em 30 a 40%. O frmaco se liga s molculas de protena da NE reduzindo sua absoro e aumentando aderncia sonda. O frmaco se liga s molculas de protena da NE reduzindo sua absoro e aumentando aderncia sonda. Administrar imediatamente para evitar degradao do frmaco. Ciprofloxacino Administrao concomitante com NE reduz absoro em at 25% devido sua complexao com ons. A posio ps-pilrica contribui para a diminuio da absoro. Clindamicina Administrao concomitante com NE reduz a velocidade de sua absoro. Clorpromazina Administrao concomitante com NE causa precipitao devido incompatibilidade com ons. Diclofenaco* Comprimido com revestimento gastrorresistente no pode ser triturado. Digoxina Administrao concomitante com NE, sobretudo com fibras, reduz sua absoro. Administrao concomitante com NE reduz sua absoro. Doxiciclina Absoro exclusiva na parte superior do intestino delgado. Eritromicina Administrao concomitante com NE reduz sua absoro. Comprimido revestido no pode ser triturado (inativa em pH cido). Eritromicina* Administrao concomitante com NE reduz sua absoro. Fenitona Administrao concomitante com NE reduz sua absoro em 35 a 80% devido sua complexao com ons. Glibenclamida Administrao concomitante com NE reduz absoro. Haloperidol Administrao da soluo oral concomitante com NE causa precipitao devido ao seu pH cido (pH < 3,5). Hidralazina Administrao concomitante com NE reduz absoro. Administrao concomitante com NE reduz absoro. Hidroclorotiazida Absoro limitada ao duodeno e parte proximal do jejuno. Administrao concomitante com NE de alta porcentagem de carboidratos, Indinavir protenas e/ou gordura pode reduzir absoro em 50 a 70%. Isoniazida + Rifampicina Administrao concomitante com NE reduz absoro. Isossorbida Administrao concomitante com NE reduz absoro. Isossorbida* Comprimido sublingual no pode ser triturado. Lamivudina + Zidovudina Administrao concomitante com NE reduz absoro. Administrao concomitante com NE, sobretudo hiperproteica, reduz absoro (levodopa compete com aminocidos pelo transporte Levodopa + Carbidopa intestinal). Administrao concomitante com NE reduz absoro em at 25% devido sua complexao com ons. A posio ps-pilrica Levofloxacino contribui para a diminuio da absoro. Levotiroxina Administrao concomitante com NE, sobretudo com fibras, reduz sua absoro. Mesalazina* Comprimido revestido no pode ser triturado (liberao entrica no nvel do clon). Metoclopramida Administrao concomitante com NE reduz absoro. Metronidazol Administrar junto com NE para aumentar absoro. Nifedipino* Comprimido de liberao controlada no pode ser triturado (liberao controlada). Nimodipino Administrao concomitante com NE reduz absoro. Nitrofurantona Administrao concomitante com NE reduz absoro. Administrao concomitante com NE reduz absoro em at 25% devido sua complexao com ons. Norfloxacino A posio ps-pilrica contribui para a diminuio da absoro. Omeprazol* Os microgrnulos revestidos no podem ser triturados (frmaco inativo em pH cido e fotossensvel). Prometazina* Comprimido revestido no pode ser triturado. Rifampicina Administrao concomitante com NE reduz sua absoro. Sulfato ferroso* Drgea no pode ser triturada (oxidao). Tetraciclina Administrao concomitante com NE reduz absoro devido sua complexao com ons. Administrao concomitante com NE reduz absoro. Varfarina 5 mg Absoro limitada ao duodeno. Vitaminas do complexo B drgea* Drgea no pode ser triturada. * slidos orais que no devem ser triturados

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disCusso e ConCluses
A compilao da lista com os medicamentos de uso oral padronizados na instituio foi de extrema importncia para a complementao/ atualizao dos conhecimentos da equipe farmacutica da instituio, uma vez que durante a formao desses profissionais, na maioria das vezes, no h um foco nessa forma especfica de administrao de medicamentos ou nas interaes medicamento-NE. Alm disso, no h na literatura uma fonte nica que seja completa, especfica, e que fornea informaes sobre tais interaes(1,12). importante ressaltar que a grande maioria das informaes adicionadas lista na coluna de recomendaes e informaes relevantes proveniente de artigos de origem internacional, e no nacional. Porm, mesmo diante de diferenas na tecnologia dos produtos brasileiros, considera-se que o conhecimento resgatado da literatura extensivo realidade desse pas, uma vez que as principais interaes entre medicamentos e NE documentadas derivam da interao direta da NE com o frmaco em si, e no da interao com os outros componentes da formulao. No caso das solues e suspenses orais, o ideal seria determinar a forma de preparo com base na osmolaridade de cada produto, porm, esse dado no de fcil acesso, visto que a RDC n 140, de 29 de maio de 2003, que estabelece regras das bulas de medicamentos para pacientes e para profissionais de sade, no exige a adio dessa informao nas bulas de cada medicamento. Devido a essa dificuldade, foram tomadas como base as orientaes de diluio documentadas na literatura. A coluna referente s formas farmacuticas disponveis no mercado foi elaborada com base nos dados de medicamentos registrados no stio eletrnico da ANVISA. Julgou-se importante a insero dessas informaes para embasar uma possvel avaliao da necessidade de aquisio de formas farmacuticas no padronizadas na instituio para atender as necessidades farmacoteraputicas de algum paciente em particular. Vale ressaltar que nem sempre so adquiridas as mesmas marcas de medicamentos para uma determinada especificao, uma vez que, no hospital em estudo, para aquisio desses produtos ou de qualquer outro, seguido um processo anlogo licitao pblica no qual o produto de menor preo comprado. Dessa forma, diferentes formulaes adquiridas poderiam apresentar diferentes nveis de interao frmaco-NE, ou ainda exigir diferentes formas de administrao. Diferenas farmacocinticas tambm seriam esperadas, mesmo aps sua minimizao aps a exigncia da bioequivalncia para produtos farmacuticos genricos ou similares pela RDC no 134, de 29 de maio de 2003. A principal dificuldade na compilao da lista foi a escassez de artigos sobre o assunto, sobretudo ao se considerar o foco na tecnologia farmacutica necessria para embas-la. Por essa razo, torna-se importante a busca constante por novas referncias bibliogrficas para complementao e atualizao da lista, que deve ser realizada periodicamente pela equipe de Farmcia Hospitalar, preferencialmente a cada trs anos, acompanhando tambm a reviso da padronizao de medicamentos da instituio. Levando essas questes em considerao, entende-se que a lista compilada constitui uma ferramenta fundamental para a qualidade do processo de cuidado farmacoteraputico, mas que apresenta valor limitado quando utilizada sem a viso crtica de qualquer profissional da sade frente ao histrico clnico e farmacoteraputico de cada paciente acompanhado.
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