Acontecimientos adversos en Medicina Intensiva :

Mª Cruz Martín Delgado, Javier Ruiz Moreno Artículo nº A39. Vol 6 nº 2, febrero 2006
Autores

introducción

Toda atención sanitaria lleva inherente el riesgo de aparición de acontecimientos adversos

(AA), que pueden ocasionar en los enfermos lesiones, discapacidades e, incluso, la muerte. El
informe de la Organización Mundial de la Salud en relación a la calidad de la atención y
seguridad del paciente establece que: “Las intervenciones de atención de salud se realizan con
el propósito de beneficiar al paciente pero también pueden causarles daño. La combinación
compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas que constituyen el sistema
moderno de prestación de atención de salud puede aportar beneficios importantes. Sin
embargo, también conlleva un riesgo inevitable de que ocurran acontecimientos adversos, y,
efectivamente, ocurren con demasiada frecuencia” [1]. La preocupación por la seguridad del
paciente se convirtió en un problema prioritario tras la publicación en 1999 por el Instituto de
Medicina (IOM) de Estados Unidos del estudio: “To Err is Human: Building a Safer Health
System”<!--[if !supportFootnotes]--> [2]<!--[endif]-->, en el que se estimaba que los “errores
médicos” causan entre 44.000 y 98.000 muertes anuales, y situaba al error médico como una
de las causas principales de muerte en este país. Además, sugiere que ello genera un
importante coste económico para los sistemas sanitarios. Por otro lado, los errores
asistenciales erosionan la confianza de los enfermos en el sistema, dañan a las instituciones y
a los profesionales sanitarios y constituyen una importante fuente de demandas por
responsabilidad sanitaria. Finalmente, los AA pueden influir negativamente en la práctica
médica, especialmente cuando se asocian a acciones más que a omisiones [3].

En los Servicios de Medicina Intensiva (SMI), la complejidad y gravedad de los enfermos, las
múltiples interacciones entre el paciente y los profesionales, la frecuencia de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos nuevos e invasivos, la utilización de múltiples fármacos, el estrés y
la fatiga, la necesidad de una comunicación estrecha entre los diferentes profesionales hacen,
entre otros, que los enfermos críticos se encuentren en un ambiente de alto riesgo para que
ocurran AA [4, 5]. Las teorías del error desarrolladas en la industria aeronáutica y otras
industrias de alto riesgo sugieren que los errores tienen mayor probabilidad de ocurrir en los
sistemas más complejos [6].

Los errores y AA son frecuentes en los SMI, con incidencias entre el 1% al 32% según las
series y la metodología empleada [7]. Prácticamente todos los enfermos críticos estarían
expuestos a sufrir un error, estos ocurrirían 2 veces por enfermo y día, y uno de cada 5
enfermos de UCI podría sufrir un AA grave [8]. Extrapolando los datos de un promedio de 178
actividades por enfermo/día y una incidencia de AA del 1% se considera que en EEUU
ocurrirían aproximadamente 25.000 errores diarios potencialmente graves en enfermos críticos,
la mayoría de ellos evitables. Además, constituyen el motivo de ingreso en el SMI en un
porcentaje no despreciable (1,2%) [9]. Y, en ocasiones pueden detectarse al alta del enfermo
del SMI e incluso al alta hospitalaria.
Entre todos los AA, los relacionados con la administración de fármacos tienen una incidencia
elevada y pueden aparecer en los diferentes pasos de todo el proceso: prescripción,
distribución, administración, seguimiento, y control de los sistemas y manejos [10]. Otros de los
AA que ocurren con mayor frecuencia son los asociados a la cirugía (técnica quirúrgica,
hemorragia, lesión visceral, infección de la herida) o a procedimientos invasivos, las infecciones
nosocomiales y los relacionados con el retraso o error en el diagnóstico o tratamiento [11].

Clasificación

La correcta definición y clasificación de los AA no está exenta de dificultad por el solapamiento

de los conceptos y la falta de una nomenclatura estandarizada. La "Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations" (JCAHO) ha realizado un esfuerzo para unificar la
taxonomía de los AA y términos relacionados [12]. Este sistema de clasificación establece 5
categorías primarias, que incluyen: el impacto, el tipo, el ámbito, la causa y la prevención o
mitigación. Otros autores han establecido guías clínicas sobre la terminología, documentación y
notificación de AA relacionados con fármacos [13]. Así, entre las principales definiciones
podríamos destacar:

Incidente: Todo acontecimiento o situación inesperada y no deseada que podría haber tenido
consecuencias negativas para el enfermo, pero que no las ha producido por casualidad o por la
intervención. Sirven de alarma de posibles AA.

Error: Acto de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede
contribuir a que ocurra un AA. En la práctica médica, el error puede ocurrir en tres condiciones:
por la realización de acciones innecesarias, por la ejecución inadecuada de maniobras útiles y
necesarias, o por la omisión de intervenciones benéficas [14], lo que se ha denominado
sobreutilización, mala utilización y subutilización. Los dos primeros incluirían los errores de
comisión y el último los de omisión [15].

Acontecimiento adverso: Acontecimiento inesperado y no deseado, relacionado con el

proceso asistencial, que tiene consecuencias negativas para el enfermo (lesión, incapacidad,
prolongación de la estancia hospitalaria o muerte). Pueden ser prevenibles (atribuibles a un
error; no se habrían producido en caso de hacer alguna actuación) o inevitables (imposibles de
predecir o evitar).

Así, no todos los errores causan AA ni todos los AA son consecuencia de un error. Por otra
parte, la detección de incidentes o de errores que no tiene consecuencias para los pacientes es
de vital importancia, ya que estos ocurren entre 3 a 300 veces más que los AA, definiendo el
modelo de iceberg o pirámide propuesto por Heinrich. Los incidentes constituirían la base de la
pirámide, en cuya punta se situarían los AA más graves con riesgo de muerte. Debido a que el
proceso causal es común, el análisis y aprendizaje de los incidentes sería extrapolable a los
AA. Además, los primeros serían más fáciles de notificar al estar exentos de las barreras
psicológicas y del riesgo médico-legal que en muchas ocasiones limitan la notificación de los
AA más graves [16].

Origen de los acontecimientos adversos

El error humano puede ser enfocado de dos maneras: como un problema de las personas o de
los sistemas [17]. El enfoque personal atribuye los errores a ciertos procesos de los individuos
tales como olvido, distracción, deficiente motivación, falta de cuidado, sobrecarga de trabajo,
cansancio, estrés, negligencia o imprudencia. La visión moderna de la causa del error médico
considera la atención a la salud como un sistema altamente complejo, donde interactúan
muchos elementos y factores, y donde la responsabilidad no está en uno solo de ellos. Así la
mayoría de AA suelen generarse en una cadena causal que involucra recursos, procesos,
pacientes y prestadores de servicios, siendo el resultado de fallos en el sistema en el que los
profesionales trabajan, más que de una mala práctica individual. La teoría del “queso suizo”
como génesis de los AA postulada por J. Reason, establece que en los sistemas complejos
como la atención sanitaria, existirían diferentes barreras de defensa y seguridad cuyo objetivo
sería proteger a las victimas potenciales de posibles daños. Estas barreras mecánicas,
personales u organizativas que idealmente estarían intactas y serían efectivas pueden
debilitarse en determinado momento, produciéndose agujeros a modo de “queso suizo”, siendo
las causas más frecuentes de su deterioro los fallos activos y las condiciones latentes. Estos
agujeros de forma individual y aislada no causarían habitualmente daño, y sólo en el caso de
que se alinearan dibujarían una trayectoria que permitiría que se produjera el AA.

Métodos para la detección de acontecimientos adversos

Históricamente los errores médicos han sido revelados de forma retrospectiva a través de los
comités de mortalidad y el análisis de las reclamaciones. La frecuencia y distribución del riesgo
asistencial puede estimarse por estudios retrospectivos (revisión de historias clínicas),
transversales y prospectivos. La elección del método dependerá fundamentalmente del objetivo
y de los recursos disponibles. Los estudios retrospectivos son más fáciles de realizar y más
efectivos en la estimación de la incidencia de AA. Sólo detectan los AA documentados,
subestimando los prevenibles y pudiendo pasar inadvertidos errores graves si no han producido
daño. Además, en general no permite analizar los factores responsables o causas. Los estudios
prospectivos son más costosos en tiempo y recursos, cuantifican mejor la incidencia de los AA
evitables, describen mejor las causas y consecuencias y son útiles en los programas de
reducción de riesgos [18].

Existen básicamente dos sistemas diferentes de notificación de los AA. Los sistemas
obligatorios o mandatarios, cuyo objetivo es la búsqueda de la responsabilidad de los
proveedores y que registran básicamente los AA asociados a lesiones graves o muerte, y los
sistemas de notificación voluntaria cuyo objetivo básico es la mejora de la calidad y que
analizan tanto los AA como los sucesos que potencialmente podrían derivar en ellos,
basándose en que los modelos causales de ambos son similares. Estos últimos han
demostrado su eficacia en entornos como la industria aeronáutica y otras similares. Leape [19]
analiza las cualidades que contribuyen al éxito de un sistema de notificación y registro de AA y
que incluirían, entre otras: el carácter no punitivo, la confidencialidad, el anonimato, la
independencia de la autoridad con capacidad de castigar la denuncia, el análisis por expertos,
la agilidad en el análisis y emisión de recomendaciones, la orientación hacia el sistema más
que al comportamiento de los individuos y la capacidad de difundir recomendaciones y
consensuar actuaciones.

De forma general, la notificación voluntaria de los AA es muy baja [20]. Hasta el momento
ningún sistema de notificación es capaz de detectar la inmensa mayoría de incidentes. Estudios
en servicios médicos sugieren que sólo el 1,5% de todos los AA y el 6% de los AA relacionados
con fármacos son notificados. Del mismo modo se estima que sólo entre el 5-30% de los AA
relacionados con procesos quirúrgicos son notificados. A pesar de ello, los sistemas de registro
y notificación voluntarios y anónimos pueden permitir identificar un importante porcentaje de
incidentes y errores en pacientes críticos, reduciendo potencialmente su aparición y
consecuencias, al permitir su análisis y establecer acciones preventivas.

Uno de los primeros antecedentes de sistemas de notificación y registro de AA en el enfermo

crítico ha sido el "Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care Units" (AIMS-ICU). Se
basa en la notificación de aquellos incidentes que ponen en riesgo la seguridad del enfermo,
desde una visión enfocada al equipo y al sistema. Analiza los AA, cuándo y cómo se han
producido, cómo se han detectado y qué factores han influido en su aparición o han limitado
sus consecuencias. Este sistema ha permitido valorar la magnitud e importancia de los AA en
los SMI [21], y analizado aspectos concretos tales como los AA relacionados con la vía aérea
[22] o los ocurridos durante los traslados intrahospitalarios [23].

Con la misma filosofía y un diseño similar, la Sociedad Americana de Cuidados Intensivos en

colaboración con otras entidades como la Agencia para la Investigación y Calidad en la
Atención de la Salud ha desarrollado el sistema "ICU Safety Reporting Sistem" (ICUSRS). Este
proyecto incluye a más de 30 SMI (adultos y pediátricos), y utiliza una página web para la
notificación voluntaria y anónima de AA en enfermos críticos, permitiendo la comparación de
resultados entre los diferentes centros [24]. El ICUSRS se basa más en una aproximación a los
factores relacionados con el sistema (condiciones bajo las cuales se trabaja) que en factores
personales (consideraría el individuo el responsable del evento). Analiza dos tipos de factores:
aquellos que contribuyen o favorecen la aparición del evento y aquellos factores que minimizan
o reducen el impacto negativo del evento (factores limitantes). A su vez subdivide a los dos
tipos de factores en 7 subcategorías, que incluirían: factores relacionados con el enfermo, con
el proveedor, con el equipo, con el entrenamiento, con las tareas, con la gestión y
organizacionales.

La Sociedad Europea de Intensivos, dentro de sus actividades encaminadas a la mejora de la

calidad, ha llevado a cabo el Proyecto SEE ("Sentinel Events Evaluation"). Este estudio
multicéntrico realizó un corte incidental de un día en 224 SMI de 30 países, incluido España,
con el objetivo de conocer la prevalencia de AA indeseables, analizando una población de
2.090 pacientes. Se detectaron 576 incidentes la mayoría relacionados con tubos, drenajes y
catéteres seguidos de los relacionados con medicación [25].

En los últimos años, la calidad de la asistencia sanitaria y la seguridad del enfermo se han
convertido en una preocupación creciente, constituyendo un reto y una prioridad de todos los
sistemas sanitarios. Por este motivo diferentes organismos han puesto de manifiesto la
importancia y magnitud del problema, implantándose políticas internacionales con el objetivo
preciso de reducir el número de errores en el sistema sanitario. Así el IOM recomienda utilizar
herramientas que permitan descubrir, analizar y rediseñar sistemas para eliminar los errores,
mejorando la calidad y minimizando los riesgos [26]. A pesar de estas recomendaciones, en la
actualidad todavía queda un largo camino por recorrer, siendo necesario un mayor esfuerzo de
todos los implicados si queremos hacer que el principio hipocrático “primun non nocere” guíe la
práctica de la medicina [27].
La SEMICYUC, consciente de la necesidad de disponer de herramientas que permitan mejorar
la calidad y seguridad del enfermo crítico, ha llevado a cabo en los últimos años proyectos tales
como el desarrollo del mapa de competencias de sus profesionales, los estándares de
acreditación y la elaboración de indicadores de calidad del enfermo crítico. En relación a este
último, destacar que muchos de estos indicadores, relacionados con la seguridad del enfermo,
facilitan el reconocimiento y permiten identificar muchas de las condiciones latentes y AA, tanto
por comisión como por omisión que puede ocurrir en los SMI. Además pueden identificar las
causas y factores responsables, mediante el registro de los mismos, la comparación de
resultados y el desarrollo de estrategias encaminadas a disminuir el riesgo y mejorar la calidad
en la atención de nuestros enfermos [28]. El proyecto SYREC (Seguridad y Riesgo en el
Enfermo Crítico) en fase de desarrollo tiene como objetivo principal la mejora de la seguridad
del paciente crítico, a través de el establecimiento de definiciones consensuadas de los
incidentes y AA en el ámbito de intensivos, el estudio epidemiológico de los mismos, y la
creación de una base de datos que permita analizar las causas y factores relacionados para
establecer medidas encaminadas a disminuir su incidencia.

Enlaces
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Mª Cruz Martín Delgado *, Javier Ruiz Moreno **

* Clínica Delfos, Barcelona
** Hospital Sagrat Cor, Barcelona
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2006.