Isoinmunización

Rh, Enfermedad
de

Sinónimos:

Eritroblastosis Neonatal
Anemia Hemolítica del Recién Nacido
Hemolítica del Recién Nacido, Enfermedad
Anemia Congénita del Recién Nacido
Eritroblastosis Fetal
Icterus Gravis Neonatorum
Incompatibilidad Rh

Código CIE-9-MC: 773.0

Vínculos a catálogo McKusick: 11680

Proyectos de investigación FIS sobre esta enfermedad

Prestaciones y aspectos sociales

Descripción en lenguaje coloquial:

La isoinmunización por Rh, es una enfermedad autoinmune, rara, que se

origina en el periodo perinatal caracterizada por una anemia hemolítica
(disminución de los hematíes o glóbulos rojos circulantes por destrucción
prematura de los hematíes), debida a una incompatibilidad entre las sangres de
la madre y su feto. Esto ocurre cuando una mujer con grupo Rh negativo tiene
un feto Rh positivo y esta ha sido capaz de formar anticuerpos frente al
antígeno del factor Rh positivo del feto.

El factor Rh es una proteína que se encuentra en la superficie de los hematíes

y que se transmite genéticamente; las siglas Rh provienen del nombre del
Macaco Rhesus, que es el mono que se empleó en estas investigaciones. La
mayoría de las personas producen el factor Rh y su sangre se considera Rh
positiva. Si el factor Rh está ausente se dice que el individuo es Rh negativo.

En una mujer Rh negativa que se queda embarazada por primera vez y su feto
es Rh positivo porque ha heredado el factor del padre, pueden pasar células
del feto a la madre lo que sucede de forma habitual durante el parto; y si la
cantidad de dichas células es suficiente, se originará una sensibilización frente
al factor Rh positivo del feto, con producción de anticuerpos contra el mismo.
En cualquier embarazo posterior con feto Rh positivo, los anticuerpos maternos
ya formados tienen la capacidad de destruir los hematíes (los glóbulos rojos) de
la sangre del feto.
Esta enfermedad se relaciona principalmente con el antígeno D del grupo Rh,
en muy raras ocasiones la enfermedad hemolítica puede deberse a los
antígenos C, E o a otros antígenos eritrocitarios.

Es fundamental recordar que la primera sensibilización puede ocurrir no sólo

por un embarazo, sino por un aborto, embarazo ectópico (desarrollo del huevo
fuera de la cavidad uterina), amniocentesis (procedimiento obstétrico mediante
el cual se extrae una pequeña cantidad de liquido amniótico para su posterior
análisis), etc. La gravedad aumenta con los embarazos siguientes y cada uno
de los recién nacidos posteriores tiene mas probabilidades de estar afectado.

Las primeras observaciones de esta enfermedad fueron hechas durante un

parto gemelar, en 1609 por una comadrona francesa, pero la primera
descripción de la enfermedad hemolítica del recién nacido se debe a
Landsteiner y Weiner quienes en 1940 describieron el factor Rh.

Aunque sigue siendo la incompatibilidad más común entre parejas, la

incidencia de esta enfermedad ha disminuido desde 1968, debido a la
introducción de la Inmunoglobulina hiperinmune.

Se estima una incidencia de 6 casos por cada 100.000 nacidos vivos, aunque
debido a las medidas preventivas la incidencia es cada vez más baja, siendo la
enfermedad hemolítica originada por el antígeno D unas tres veces más
frecuente en los individuos de raza blanca.

La intensidad de la anemia estará determinada por la magnitud de la

destrucción de los hematíes y la capacidad de reposición de los mismos. Si la
anemia es intensa, como mecanismo compensador, se producen una gran
cantidad de glóbulos rojos inmaduros y por tanto con capacidad transportadora
de oxigeno muy insuficiente.

Las manifestaciones clínicas varían en función de la severidad de la anemia y

van desde los casos más leves, meramente asintomáticos o con ligera palidez
y coloración amarillenta de piel y mucosas que duran sólo unos días, hasta los
casos más severos con palidez intensa y hepatoesplenomegalia (hígado y bazo
anormalmente grandes) secundarias. Se produce ictericia (coloración amarilla
anormal de la piel) que excede las primeras 72 horas debido a que el hígado
del recién nacido no puede metabolizar el exceso de bilirrubina (pigmento de la
bilis) liberada por la destrucción de los hematíes.

Las manifestaciones clínicas más graves de la enfermedad dejada a su

evolución son edema (acumulación excesiva de líquido seroalbuminoso en el
tejido celular) o anasarca (hidropesía del tejido celular que produce una
hinchazón generalizada del cuerpo y de los miembros) masiva, hipoplasia
(desarrollo incompleto o defectuoso) pulmonar, colapso circulatorio y muerte
neonatal.

Entre las manifestaciones clínicas más severas, afortunadamente casi

excepcionales hoy en día, se encuentran el Kernicterus (cuadro neurológico
grave, debido a una encefalopatía bilirrubínica, que se manifiesta con ictericia
severa, mal estado general, succión débil, rigidez muscular, parálisis y retraso
mental) y el hídrops fetal, antiguamente llamado hidropesía fetal, que consiste
en la aparición de edema generalizado del feto por afectación hepática severa,
que se manifiesta como edemas, ascitis (acumulación de líquido en la cavidad
peritoneal), derrame pleural e insuficiencia cardiaca.

Este cuadro clínico provoca aproximadamente en la mitad de los casos la

muerte intrauterina o poco después del nacimiento.

El diagnóstico de la enfermedad intraútero se basa en la determinación del

factor Rh, a principios del embarazo, siendo preciso realizar el test de Coombs
indirecto en las mujeres Rh negativas, ya que permite averiguar si estas
madres ya poseen anticuerpos anti-Rh; la titulación periódica de este test a lo
largo de todo el embarazo, permite observar el nivel de anticuerpos existente.

La amniocentesis para la valoración de la cantidad de bilirrubina existente se

realizará en los casos en que los títulos del test de Coombs indirecto aumenten
a lo largo del embarazo, o cuando la ecografía demuestre aparición de ascitis o
hepatoesplenomegalia.

En casos especiales, la cordocentesis, que permite obtener sangre

directamente del cordón umbilical, es necesaria para evaluar el grado de
anemia fetal.

En el neonato, el diagnóstico se confirma mediante la práctica de un test de

Coombs directo, que pone de manifiesto la existencia de los citados
anticuerpos.

El seguimiento del feto debe hacerse mediante ecografía, que permite valorar
el estado de bienestar fetal. Si el cuadro es leve se intentará respetar la
evolución normal del embarazo y en caso de compromiso fetal, se valorará la
posibilidad de adelantar el parto por vía vaginal o de hacer una cesárea. Los
casos más severos, siempre que se diagnostiquen dentro de los plazos
permitidos por la legislación vigente, pueden ser susceptibles de una
interrupción del embarazo.

El niño con enfermedad hemolítica debe ser seguido periódicamente. Se deben

hacer determinaciones frecuentes de hemoglobina, hematocrito y bilirrubina
sérica tras el nacimiento e incluso una vez resuelta la enfermedad, pues puede
presentar complicaciones como anemia tardía y colestasis (supresión o
detención del flujo de bilis) y, si han precisado exanguinotransfusión
(sustitución de la sangre mediante diálisis) durante el periodo neonatal, también
puede aparecer trombosis (formación de coágulos en las arterias y las venas)
de la vena porta. En términos generales el pronóstico suele ser mejor si la
anemia y el hídrops fetal han sido resueltos antes del parto.

El tratamiento de la enfermedad debe basarse fundamentalmente en los

aspectos preventivos. La prevención es fundamental, ya que prácticamente
puede evitarse la enfermedad tratando a las mujeres Rh negativas, que aún no
han desarrollado anticuerpos frente al factor Rh positivo. Para ello se utiliza la
gammaglobulina anti D o inmunoglobulina Rh (Ig Rh), que es un producto
biológico que bloquea la capacidad antigénica y hace que no se creen los
anticuerpos frente a los glóbulos rojos fetales Rh positivos.

Se recomienda una inyección de gammaglobulina anti D a la 28 semana del

embarazo y otra dentro de las 72 horas después del parto. El tratamiento con
esta inmunoglobulina debe repetirse con cada embarazo, dado que la
protección solo dura cerca de 12 semanas. También se debe aplicar después
de abortos y de realizar amniocentesis.

El tratamiento preventivo no cura la enfermedad una vez que se ha presentado.

Desde el punto de vista terapéutico, lo más efectivo es tratar al paciente

intraútero, por lo que están indicadas las transfusiones intrauterinas mediante
cordocentesis (técnica que consiste en la punción con control ecográfico del
cordón umbilical del feto) en los casos de fetos con inmadurez pulmonar,
hidrops o anemia fetal, siendo en ocasiones necesario repetirlas cada 2 ó 3
semanas hasta aproximadamente la semana 35 del embarazo.

En el neonato, si existe anemia, deben realizarse transfusiones de sangre,

cuya periodicidad dependerá de la severidad de cada caso y puede estar
indicada la exanguinotransfusion si existen signos de anemia hemolítica grave.

Autores y fecha de última revisión: Drs. A. Avellaneda, M.

Izquierdo; Febrero-2004

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