El virus de hepatitis ms virulento de todos

HEPATITIS D

El virus de la hepatitis D es tal vez el ms singular de todos los virus de hepatitis y tambin el ms virulento. Como virus, es defectuoso. El virus de la hepatitis D (VHD) no puede multiplicarse e infectar a alguien a menos que la persona ya est infectada con el virus de la hepatitis B (VHB). El virus de la hepatitis D necesita el recubrimiento externo del virus de la hepatitis Bllamado el antgeno de superficiecon el fin de multiplicarse en un hospedero humano. Actualmente el virus infecta a 15 millones de personas en todo el mundo, casi todos adultos, y es muy comn entre grupos de usuarios de drogas inyectadas y en los pases que bordean el Mediterrneo. La mayora de los nios con infeccin por VHD habitan en Italia y Grecia, y unos pocos en el norte de frica. No hay informes o estimados del nmero de nios infectados con VHD en todo el mundo. A pesar de la hepatitis B generalizada en la poblacin demogrfica asitica, la infeccin por VHD es prcticamente desconocida all y aparece ms que todo en grupos de usuarios de drogas inyectadas. El VHD se transmite por la sangre y lquidos orgnicos, en forma similar a la del virus por hepatitis B. Los sntomas de la hepatitis D son parecidos a los de otras enfermedades hepticas virales e incluyen ictericia, fiebre, malestar, orina oscura y nusea. Aunque los sntomas son Existen dos tipos de infeccin por VHD, infeccin concurrente parecidos, los pacientes estn ms enfermos con la y sobreinfeccin: hepatitis D que con la hepatitis B sola. La infeccin concurrente ocurre cuando un paciente est Informes publicados sobre cmo le va a los nios con infectado simultneamente por VHD y VHB. La mayora una sobreinfeccin son escasos, pero los mdicos de estos pacientes se recuperan por completo pero hay dicen que la enfermedad en nios sigue un patrn una mayor tasa de insuficiencia heptica fulminante y similar al de los adultos con rpido desarrollo de la muerte, que con la infeccin VHB sola. enfermedad heptica. La mayora de los nios con infeccin crnica por VHB solamente, son asintomticos y no presentan signos de dao heptico. Cuando adems contraen la infeccin por VHD, sufren dao heptico considerable como resultado de la sobreinfeccin. Qu es el virus de la hepatitis D? El Dr. Mario Rizzetto, de Italia, identific el virus la hepatitis D en 1977. Examinaba clulas hepticas de pacientes con infeccin crnica por VHB cuando observ un nuevo antgeno (una sustancia extraa nociva) que no era uno de los tres principales antgenos del VHB, que son el de superficie, el central y el antgeno e. La sobreinfeccin ocurre cuando un paciente con una infeccin crnica por VHB ya existente es infectado por VHD. Estos pacientes por lo general experimentan un empeoramiento repentino de la enfermedad heptica. La tasa de cirrosis y enfermedad heptica terminal es muy alta en pacientes con hepatitis B que resultan con infeccin crnica por VHD, lo que convierte a esta sobreinfeccin en una enfermedad muy peligrosa.

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Despus de varios aos de pruebas y de aislar el virus en chimpancs, por ltimo los cientficos llamaron a este nuevo virus hepatitis D. Este era un virus de ARN monocatenario defectuoso. En los virus del ARN, la informacin gentica es almacenada en el ARN, mientras en clulas y algunos otros virus, esa informacin est almacenada en el ADN. Este virus tiene el genoma (material gentico) ms pequeo de todos los virus animales conocidos. El virus de la hepatitis D necesita una partcula del virus de la hepatitis Bel recubrimiento externo del virus de la hepatitis B llamado antgeno de superficiepara sintetizar su propia protena externa y poder encapsular su ncleo gentico. El virus de la hepatitis D todava se puede multiplicar con xito en personas cuya concentracin de antgeno de superficie ha bajado a concentraciones indetectables. Como el VHB, el virus de la hepatitis D inserta su material gentico en las clulas hepticas y usa los recursos de la clula para multiplicarse. Lo extraordinario del VHD es que se multiplica en una forma similar a la de la multiplicacin de los virus de las plantas. Cuando el material gentico del virus est montado en la clula heptica "hospedera", el virus se completa a s mismo integrando el antgeno de superficie de la hepatitis B en su citoplasma, que despus es liberado de la clula hospedera como un virus de hepatitis D completo capaz de infectar una nueva clula. Los investigadores creen que el virus de la hepatitis D daa directamente las clulas hepticas. Esta es diferente de las infecciones por VHB, en las cuales la mayor parte del dao heptico al hgado es causado por los esfuerzos del propio sistema inmunitario del organismo con el fin de erradicar las clulas infectadas. Hasta el momento, los investigadores han identificado tres genotipos o variaciones regionales de VHD en todo el mundo. El Genotipo 1 se encuentra ampliamente distribuido por todo el mundo, el Genotipo 2 es un genotipo singular que se encuentra slo en Japn y el Genotipo 3, de Amrica del Sur, es relacionado con una forma grave de infeccin por VHD que se caracteriza por alta mortalidad y una lesin en el hgado llamada una clula mrula. Un equipo de gastroenterlogos canadienses ha aislado y estudiado muy detenidamente la biologa molecular a travs de la secuencia de los nucletidos de un virus de la hepatitis D. Ellos descubrieron que un rea determinada del virus era capaz de mutar con toda facilidad. Los investigadores sospechan que este virus es capaz de mutar rpidamente y de producir una variedad mucho ms amplia de genotipos del VHD de la que ha sido identificada hasta el momento. Dnde ocurren las infecciones por VHD? En general, la infeccin por VHD refleja la epidemiologa de la prevalencia del VHB, pero con algunas variaciones extraas. En pases con una baja tasa de infeccin por VHB crnica a largo plazo, el VHD tambin tiene una baja prevalencia entre aquellos pacientes con infeccin crnica por VHB. La infeccin por VHD en estos pases ocurre ms comnmente entre usuarios de drogas inyectadas y personas con hemofilia. En pases con concentraciones moderadas a altas de infeccin crnica por VHB, vara la prevalencia del VHD. En el sur de Italia y algunas regiones de Rusia y Rumania, la prevalencia de VHD es muy alta entre los portadores asintomticos del VHB y los pacientes con casos agudos de VHB. Sin embargo, en la mayor parte del sudeste asitico, Taiwn y China, donde la prevalencia de la infeccin crnica por VHB es muy alta, la infeccin por el virus de la hepatitis D es muy poco comn. En algunos pases de Amrica del Sur en la cuenca amaznica, se han presentado epidemias peridicas de infeccin por VHD, entre personas con infeccin crnica por VHB en regiones relativamente aisladas. Durante estos brotes epidmicos de VHD, los pacientes han evolucionado a hepatitis fulminante potencialmente mortal y el porcentaje de mortalidad ha sido entre un 10 a 20%.

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No est claro por qu es tan frecuente y letal el VHD en la cuenca amaznica, inexistente en el Asia, bastante benigno en Grecia, Asia y el Pacfico Sur. Los investigadores sospechan que diferentes genotipos del VHD causan distintos grados de dao heptico. En la mayor parte de Europa Occidental, Estados Unidos y Australia los porcentajes de infeccin por VHD son bajos. En Estados Unidos, el VHD se presenta ms comnmente en personas que estn expuestas a la sangre o hemoderivados, como personal mdico, usuarios de drogas inyectadas y hemoflicos que reciben concentrados de factor de coagulacin. Cmo se transmite? La hepatitis D es una enfermedad de transmisin hemtica y se transmite bsicamente por exposicin a la sangre o los lquidos orgnicos de una persona infectada. A diferencia de la hepatitis B, la transmisin sexual parece ser un modo menos eficiente de transmisin aunque todava se puede transmitir por actividad sexual sin proteccin. Segn el California Pacific Medical Center, la transmisin sexual del VHD es menos comn que la transmisin sexual del virus de la hepatitis B. Los investigadores basan esa conclusin en el hecho de que la incidencia de la infeccin por VHD es mucho ms baja entre homosexuales que entre usuarios de drogas inyectadas. Ambos grupos son de alto riesgo de infeccin por VHB. La transmisin vertical (de madre a lactante) es rara. Un estudio realizado en 1981, encontr que de cinco bebs nacidos de madres positivas para el antgeno de superficie de la hepatitis B y con anticuerpos de la hepatitis D, slo uno mostr indicios de infeccin por hepatitis D. Ese beb naci de una madre con el antgeno e de la hepatitis B, en tanto que las otras madres haban desarrollado anticuerpos para el antgeno e. Por lo general, los individuos con el antgeno e tienen ms virus circulando en el torrente sanguneo. Los cientficos estiman que el perodo de incubacin del VHD vara entre 21 y 90 das, pero que puede ser menor en casos de sobreinfeccin. La sangre es potencialmente infecciosa durante todas las fases de la hepatitis D aguda, pero es justo antes de la aparicin de la enfermedad y los sntomas, cuando un individuo quizs es ms infeccioso. La sangre de una persona con infeccin crnica puede seguir siendo infecciosa. Hepatitis B e infeccin concurrente de la hepatitis D Se llama infeccin concurrente cuando una persona est infectada con hepatitis B y D al mismo tiempo. Una infeccin concurrente de hepatitis B y D es ms grave que otras formas conocidas de infeccin de las hepatitis vricas solas. Las tasas de mortalidad e insuficiencia heptica son mucho ms elevadas que las de la hepatitis B sola. Aunque la enfermedad es ms grave que la mayora de las infecciones de hepatitis vricas solas, la mayora de los adultos sufrirn una infeccin aguda y su sistema inmunitario combatir con xito la infeccin por VHB. Una vez eliminados los virus de la hepatitis B, los virus de la hepatitis D no se pueden multiplicar sin el antgeno de superficie de la hepatitis B y tambin desaparecen. En un 90 a 95% de los casos de infeccin concurrente en adultos, la enfermedad empieza con una hepatitis autolimitada, seguida por la depuracin de los virus de la hepatitis B y D, y por ltimo el desarrollo de los anticuerpos de superficie de la hepatitis B, los cuales contrarrestan la inmunidad protectora contra la hepatitis B. La mayora de los casos de infeccin concurrente de hepatitis B y D se resuelven por s mismos, slo de un 2,4 a un 4,7% de adultos con infeccin concurrente por hepatitis B y D se convierten simultneamente en portadores de hepatitis crnica con riesgo de dao heptico grave, segn el National Centers for Disease Control and Prevention (CDC por su sigla en ingls).

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Aunque disponen de pocas cifras para juzgar, en esos documentos esperan que los nios sean ms susceptibles a padecer una infeccin crnica a largo plazo por VHD si estn expuestos simultneamente a los virus de las hepatitis B y D en una situacin de infeccin concurrente. Los mdicos esperan que los sistemas inmunitarios de los nios no sern tan agresivos como los de los adultos para rechazar una infeccin concurrente. Esperan que cuanto ms pequeo sea el nio, ms propenso ser a padecer una infeccin crnica por VHD. Esta vulnerabilidad a la infeccin crnica refleja la respuesta que los nios pequeos experimentan al ser expuestos al virus de la hepatitis B. En caso de una infeccin concurrente, la IgM (inmunoglobulina Clase M) es el primer anticuerpo en ser generado por el sistema inmunitario para combatir los virus de la hepatitis D, seguida por IgG (inmunoglobulina G). Sin embargo, en cerca de un 15 por ciento de los pacientes, el nico indicio de la infeccin por VHD puede ser la deteccin de un anticuerpo de IgM solo durante el perodo inicial agudo de la enfermedad o el anticuerpo IgG solo durante la convalecencia. Por lo general los anticuerpos de la hepatitis D descienden a concentraciones por debajo del nivel mnimo detectable despus que ha desaparecido la infeccin y en la sangre de la persona no hay indicacin de que el paciente estuvo alguna vez infectado con VHD. El antgeno de la hepatitis D se puede detectar en el plasma (sangre) en solo 25 por ciento de los pacientes con hepatitis B y D concurrentes. Hepatitis B e infeccin concurrente de la hepatitis D Una sobreinfeccin ocurre cuando el paciente que tiene infeccin crnica por VHB es infectado con el virus de la hepatitis D. La infeccin por VHD es ms virulenta en adultos y nios que ya tienen el antgeno de superficie de la hepatitis B circulando en el hgado. An cuando slo estn presentes pequeas cantidades de antgeno de superficie del VHB y la persona es asintomtica, el virus de la hepatitis D se puede multiplicar rpidamente valindose del antgeno de superficie de la hepatitis B. La subsiguiente infeccin por VHD, puede inducir rpidamente una hepatitis aguda, con dao heptico agregado. Cuando una persona por lo dems saludable que padece infeccin crnica por VHB empieza a experimentar sntomas de hepatitis aguda, los mdicos deben realizar pruebas de VHD. Los adultos con infeccin concurrente por VHD por lo general padecen infeccin crnica por VHD. En estudios de largo plazo, de un 70 a un 80% de los pacientes con sobreinfeccin por VHD padecern enfermedad heptica crnica y cirrosis, versus un 15 a un 30% con infeccin por VHB sola. Aunque el nmero de estudios es reducido, los mdicos informan que la sobreinfeccin por VHD en nios es igualmente agresivatal vez an ms agresiva porque los sistemas inmunitarios de los nios an estn en desarrollocon una enfermedad heptica de rpido desarrollo. Sin embargo, no se dispone de estadsticas sobre el porcentaje en el que nios con infeccin por VHD evolucionan hasta padecer cirrosis. Cuando nios y adultos con infeccin crnica por VHB son infectados con VHD en un escenario de sobreinfeccin, las concentraciones del antgeno de superficie del VHB descienden mientras los antgenos de la hepatitis D aparecen, lo que a veces oculta la presencia de la hepatitis B cuando se realizan las pruebas. Los antgenos y el ARN de la hepatitis D siguen siendo detectables debido a que la infeccin crnica por VHD por lo general ocurre en la mayora de los pacientes con sobreinfeccin por hepatitis B y D. Las altas concentraciones de los anticuerpos IgM e IgG de la hepatitis D son detectables y persistirn indefinidamente. En caso de sobreinfeccin, hay un rpido aumento de las enzimas hepticas, lo cual anuncia dao heptico.

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Cundo realizar pruebas de infeccin por VHD No hay una norma o recomendacin nacional sobre la realizacin de pruebas de antgenos o anticuerpos de la hepatitis D. Por lo general, los mdicos realizan las pruebas de la hepatitis D slo en pacientes que ya tienen hepatitis B crnica y un empeoramiento agudo de la enfermedad heptica. Se ha sugerido que se realice la prueba de infeccin por VHD a todos los pacientes con infeccin crnica por VHB, en especial si hay un empeoramiento repentino. Otros recomiendan las pruebas para los usuarios de drogas inyectadas que presenten ictericia, sean o no positivos para el antgeno de superficie de la hepatitis B, porque la hepatitis D puede ocultar o suprimir los antgenos de superficie de la hepatitis B en muchas pruebas de laboratorio convencionales. Si se realiza una biopsia, la muestra se puede probar para el antgeno de la hepatitis D. Prevencin de la infeccin por VHD Debido a que el virus de la hepatitis D depende del virus de la hepatitis B para multiplicarse, la hepatitis D se puede evitar si se previene la hepatitis B con vacunacin peridica o aplicando la vacuna de la inmunoglobulina de la hepatitis B o HBIG, que contiene grandes concentraciones de anticuerpos de la hepatitis B, para cualquier persona que haya estado expuesta al VHB. Sin embargo, no existe una vacuna que evite la sobreinfeccin por hepatitis D en personas con infeccin crnica por VHB. En consecuencia, poder evitar la sobreinfeccin por hepatitis D depende de reducir la exposicin a la sangre y lquidos orgnicos que puedan contener el virus de la hepatitis D. Esto se puede lograr con prcticas sexuales ms seguras, precauciones normales para evitar el contacto con sangre y otros lquidos orgnicos, y evitar compartir los implementos para las drogas inyectadas. Sntomas de infeccin por VHD Los sntomas de infeccin por VHD son similares a los de la hepatitis B. Por lo general, la aparicin de los sntomas es repentina e incluye fatiga, falta de apetito, fiebre, vmito y a veces dolor en las articulaciones, ronchas o sarpullido. El color de la orina se puede oscurecer y luego puede aparecer la ictericia (una coloracin amarilla de la piel y el blanco de los ojos). En los nios es posible que no se presente fiebre, pero si se presentar en adolescentes. Segn estudios en adultos, la cirrosis se desarrolla en un 60 a un 70% de las personas infectadas por VHD, una tasa mucho ms elevada que la observada con la hepatitis B o C. La enfermedad puede evolucionar con rapidez, y en el 15% de los pacientes la cirrosis aparece uno o dos aos despus de la hepatitis aguda. Tratamiento de la hepatitis D Histricamente, la investigacin y el xito han sido mnimos en cuanto al hallazgo de tratamientos efectivos para combatir la infeccin por VHD.

Segn el Dr. Howard Worman de la Divisin de Gastroenterologa de Columbia University: "La sobreinfeccin por el virus de la hepatitis D se debe sospechar en un paciente con hepatitis B crnica cuya enfermedad empeora de repente. Por lo general, hay antecedentes obvios de exposicin continuada a sangre o hemoderivados (por ejemplo, un usuario activo de drogas de aplicacin intravenosa). La infeccin concurrente o sobreinfeccin por el virus de la hepatitis D en un paciente con hepatitis B es diagnosticada por la presencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis D. Los anticuerpos IgM indican infeccin aguda".

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Hasta el momento, la mayor parte de la investigacin ha tenido lugar en la regin mediterrnea, en la que existe la mayor tasas de infeccin en nios y adultos. Dada su gravedad, la hepatitis D responde poco al tratamiento, se reactiva fcilmente y puede llevar a insuficiencia heptica. Actualmente el interfern alfa es uno de los pocos medicamentos administrados a nios y adultos que parece ayudar al tratamiento de la hepatitis D. Sin embargo, tiene sus limitaciones. Cerca de la mitad de los pacientes no responde al tratamiento con interfern, y la recada es comn cuando se descontina el tratamiento de 48 semanas. Segn la Dra. Patrizia Farci, del Instituto de Medicina Interna de la Universidad de Cagliari en Italia, el interfern alfa sigue siendo el agente conocido ms efectivo contra la hepatitis D. Estudios piloto que utilizaron el agente antiviral ribavirina no pudieron inhibir la multiplicacin del virus de la hepatitis D. La experiencia con la politerapia ha sido limitada en el tratamiento de la hepatitis D crnica. En un estudio utilizando aciclovir durante dos semanas seguido por un tratamiento de cuatro meses con interfern alfa, los resultados no difirieron de aquellos obtenidos con la misma dosis de interfern alfa solo, inform la Dra. Farci. Resultados similares se encontraron en estudios que analizaban la politerapia con lamivudina e interfern. La Dra. Farci y cientficos de otro centro mdico en Italia, realizaron dos grandes estudios utilizando diferentes concentraciones del tratamiento con interfern en adultos con hepatitis D en Italia y Cerdea, donde la enfermedad es endmica. Encontraron que el tratamiento con dosis ms altas de interfern produca una notable mejora de la funcin y la inflamacin heptica. En este estudio, anot la Dra. Farci, se observ una respuesta bioqumica sostenida en slo un 35% de los pacientes tratados con la dosis ms alta de interfern. La Dra. Farci sospecha que existen variantes genticas del virus de la hepatitis D que causan diferentes grados de dao heptico y sugiri que el interfern alfa, cuando funciona, reduce la multiplicacin del virus de la hepatitis D a una concentracin que no causa dao heptico, pero nunca la erradica por completo. Adems, inform que "a pesar de los resultados alentadores de los regmenes de dosis elevadas, es claro que el interfern no es un tratamiento curativo para la hepatitis D, segn lo indicaba la falta de erradicacin del virus an en pacientes con respuestas bioqumicas sostenidas". La Dra. Farci tambin sugiri que el reconocimiento y tratamiento tempranos de la infeccin crnica por VHD (dentro de los dos primeros aos de la infeccin) puede reducir o retardar el dao heptico. Ella no ha encontrado que factores demogrficos como la edad, gnero u origen tnico ejerzan algn impacto sobre la forma en que los pacientes respondan a la terapia. La Dra. Farci recomienda el tratamiento con altas dosis de interfern alfa de 9 millones IU tres veces a la semana durante por lo menos un ao para adultos, y anot que aunque 5 millones IU diarias se toleran mejor, la respuesta no es tan buena. Antes del tratamiento, se debe realizar una biopsia para evaluar la evolucin de la enfermedad. Los investigadores han informado que la respuesta al tratamiento con interfern es ms lenta en la infeccin crnica por VHD, tomndose hasta 10 meses despus del inicio del tratamiento versus uno a tres meses para la hepatitis B o C crnica. Recomendaron que el tratamiento se suspenda si en el trmino de un ao no hay respuesta. El interfern no se recomienda en pacientes con inmunodepresin y los que tienen cirrosis descompensada.

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Tratamiento en los nios A finales de la dcada de 1990, los mdicos del Departamento de Medicina Interna y Pediatra de la Universidad de Ioannina, en Grecia, realizaron el seguimiento de siete nios con infeccin crnica por VHD. Ellos fueron tratados con interfern alfa tres veces a la semana. En tanto que sus concentraciones de alanina aminotrasferasa (ALT, enzimas hepticas que son liberadas cuando las clulas hepticas estn daadas) descendieron durante el perodo de tratamiento en los siete nios, la concentracin de los anticuerpos de hepatitis D y de los anticuerpos IgG de la hepatitis D permaneci positiva en todos los nios. En cuatro nios, el ARN de la hepatitis D permaneci positivo. Ninguno de los nios seroconvirti ni perdi el antgeno de superficie de la hepatitis B, ni desarroll anticuerpos de superficie como un resultado del tratamiento. Los mdicos consideraron decepcionantes esos hallazgos. El tratamiento con interfern alfa caus fiebre leve y malestar, pero los nios permanecieron activos y siguieron asistiendo a la escuela durante este perodo del estudio. De hecho dos de ellos aumentaron de peso durante el estudio. "El estudio indica indirectamente que se requieren con urgencia agentes ms efectivos y nuevos enfoques en el mbito molecular del genoma del virus de la hepatitis D, para su control en individuos ya infectados con el virus", concluyeron los investigadores. "Por ltimo, los mediocres resultados de los tratamientos refuerzan an ms la necesidad de expandir la vacunacin contra el virus de la hepatitis B". Trasplante heptico como tratamiento Hasta el momento, los trasplantes hepticos en pacientes con infeccin por VHD han producido resultados variados y no concluyentes. Segn un informe del Dr. Sean R. Lacey del Departamento de Gastroenterologa de Case Western Reserve University/University Hospitals of Cleveland, los trasplantes de hgado en pacientes con sobreinfecciones de hepatitis B y D no han sido alentadores. El Dr. Lacey encontr que "una hepatitis fulminante (potencialmente mortal) por infeccin recurrente de hepatitis B y D en el hgado trasplantado, ha tenido como consecuencia la muerte del paciente o la necesidad de repetir el trasplante". Otros investigadores han encontrado que la hepatitis D reaparece en personas previamente infectadas que reciben un trasplante heptico. Aunque no parece haber indicios de antgenos de superficie de la hepatitis B despus del trasplante, slo unas pocas clulas hepticas intactas infectadas por hepatitis D, son suficientes para causar una nueva ocurrencia de hepatitis D.

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