Afogamento

Consideraes sobre as linhas orientadoras do Conselho Europeu de Ressuscitao proferidas em 2010, versando o afogamento

Texto orientado para mergulhadores, nadadores salvadores e outros tcnicos do meio aqutico

Jos Eduardo - 2010

Condies especiais de paragem cardaca - Afogamento

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Prefcio Este texto relata as consideraes das linhas orientadoras do Conselho Europeu de Ressuscitao proferidas em 2010, versando o afogamento como condio especial de paragem cardaca. As condies especiais de paragem cardaca so relatadas como, distrbios electrolticos, afogamento, envenenamento, hipotermia acidental, hipertermia, asma, anafilaxia, cirurgia cardaca, trauma, gravidez e electrocusso. Pretende ser um texto de reflexo e/ou discusso para a aces de interveno no afogamento.

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Viso global grande a confuso da definio do termo afogamento na lngua inglesa. O uso do termo near-drowning traduzido como quase-afogamento ainda hoje erradamente utilizado e significam afogados que no morrem at 24 h aps o incidente e o termo drowning s vtimas que morrem em tempo superior a 24 h. Esta nomenclatura subestima o nmero total de bitos por afogamento nos pases da lngua Inglesa resultando num grande erro no perfil epidemiolgico. Vrios autores demonstraram preocupao quanto a esta definio imprecisa em uso, mostrando que ela esta em desacordo com os parmetros de prognsticos internacionais definidos em Utstein-style. Em Agosto de 2000, com a edio das Guidelines da American Heart Association aprovados pelo ILCOR, e com a realizao do Congresso Mundial de Afogamento em 2002 realizado na Holanda, o termo quase-afogamento caiu definitivamente em desuso. Apresenta-se assim a definio de afogamento. Esta informao ajuda no diagnstico e na terapia correcta. Afogamento (Drowning): aspirao de lquido no corporal por submerso ou imerso (ver detalhes em Definies, classificaes e relatrios). Salvamento/Resgate: Pessoa resgatada da gua sem sinais de aspirao lquida. J Cadver: morte por afogamento sem hipteses de iniciar ressuscitao, comprovada por tempo de submerso maior que 1 hora ou sinais evidentes de morte a mais de 1 hora (rigidez cadavrica, livores(1), ou decomposio corporal). Notar que aps ocorrer o afogamento, a durao da hipoxia um factor crtico, pelo que a oxigenao, ventilao, e perfuso devem ser restauradas o mais rapidamente possvel. A imediata reanimao no local essencial para a sobrevivncia e recuperao neurolgica aps um afogamento. Isso vai exigir uma prestao imediata de RCP e activao imediata do SEM (sistema emergncia mdica). Vtimas que tm ventilao e circulao espontnea, quando atingem o hospital, geralmente recuperam com bons resultados.
(1)- Livores

- so depsitos de material orgnica, nos locais de decbito, acompanhando as dobras e reas

de contato. Inicia-se imediatamente aps a ocorrncia , tornando-se evidente aps 2 ou 3 horas e fixa-se entre 6 e 8 horas.

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Pesquisas sobre o afogamento, so limitadas, em comparao com situaes de paragens cardacas gerais, havendo a necessidade de mais pesquisa nesta rea. As orientaes aqui descritas, so destinados a profissionais de sade e certos grupos de socorristas que tm um interesse especial no primeiro socorro do afogamento, como por exemplo, nadadores salvadores e mergulhadores.

Epidemiologia Por ano mais de 500.000 pessoas morrem em consequncia de afogamento em todo mundo, e a causa mais comum de morte acidental na Europa. Mais de 1.3 milhes de vidas ficam com incapacidade ou morrem prematuramente por ano, como consequncia de afogamento. Em 2006, ocorreram 312 mortes acidentais por afogamento no Reino Unido e 3582 nos Estados Unidos da Amrica, saldando-se numa incidncia anual de afogamento de 0,56 e 1,2 por 100.000 habitantes, respectivamente. A morte por afogamento mais comum em homens jovens, e a primeira causa de morte acidental na Europa naquele grupo. Factores associados com o afogamento (por exemplo, suicdio, acidentes de trnsito, lcool e abuso de drogas) variam entre os vrios pases. O afogamento considerado como Trauma e contribui com uma parcela significativa na mortalidade actualmente. O afogamento uma causa muito importante de morte em todas as idades. De acordo com o boletim da Organizao Mundial de Sade, sobre preveno em trauma na infncia, 388.000 pessoas morreram afogadas em 2004, dos quais 45% tinham idade inferior a 20 anos. Aproximadamente 28% de todas as mortes no intencionais por trauma em crianas ocorreram por afogamento. O afogamento em pases em desenvolvimento (7.8/100.000 habitante) 6 vezes maior do que nos desenvolvidos (1.2/100.000 habitante). A maioria dos afogamentos ocorrem em guas abertas, sejam elas praias, rios, lagos, represas, ou em desastres naturais tais como enchentes e inundaes. O afogamento est na sua grande maioria relacionado com o lazer familiar e geralmente testemunhado por ela, ou menos frequentemente insere-se no seu contexto. Situaes de catstrofe familiar podem ser observadas quando famlias inteiras se afogam juntos, por desconhecimento, ou pela tentativa infrutfera de salvar uns aos outros.

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Vrias so as causas que levam ao acidente de submerso: o indivduo que no sabe nadar e subitamente se v sem apoio, queda de um buraco, o nadador que se cansa ou tem cibras, o uso de lcool antes de entrar na gua, o epilptico que tem uma crise convulsiva na gua e o mergulho em guas pouco profundas.

Histria do Afogamento Entre as causas externas, o afogamento foi sem dvida um dos primeiros a causar preocupaes e chamar a ateno da humanidade, tendo vrias passagens bblicas onde se descrevem as primeiras tentativas de ressuscitao em afogados. A cincia ortodoxa da poca considerava que ao morrer o esprito tinha de ser julgado, e esta vontade de deus no podia ser contrariada. A possibilidade de tentar uma ressuscitao era considerada uma blasfmia. Passamos ao sculo 18, onde a aceitao do conhecimento do corpo humano tornou-se mais aceite, e com ela a necessidade de desenvolvimento de mtodos cientficos que levassem ao conhecimento, num perodo chamado Iluminismo. Os quatro principais componentes da ressuscitao (respirao, compressocirculao, fenmeno elctrico e servios de emergncia) comearam a ser conhecidos e desenvolvidos. O homem tentava restaurar o calor e a vida ao corpo frio e inerte, aplicando objectos quentes sobre o abdmen ou chicoteando-o com urtiga ou outros instrumentos. Nos perodos compreendidos entre, o sculo 18 e o sculo 20, diversos mtodos manuais de reanimao foram utilizados, alguns at como rituais. O ndio norte-americano enchia a bexiga de um animal com fumo e depois lanava-a para o recto da vtima afogada. Os mtodos de ressuscitao na sua maioria visavam insuflar ou desinsuflar os pulmes, manipulando o trax e/ou o abdmen da vtima. A maioria, porm, sem conhecimento fisiolgico adequado, raramente resultava com sucesso. Uma das primeiras citaes cientficas sobre a utilizao da respirao boca-aboca na ressuscitao apareceu no ano de 1744. Um cirurgio Escocs, William Tossach, utilizou a manobra para reanimar com sucesso uma vtima asfixiada por inalao por fumo. O primeiro esforo organizado na luta contra a morte sbita, foi realizado em Agosto de 1767, na cidade de Amesterdo, com a criao da primeira sociedade de ressuscitao Maatschappij tot Redding van Drenkelingen (Sociedade para Recuperar vtimas de afogamento - existente ainda na actualidade). Condies especiais de paragem cardaca - Afogamento Pgina 5

Quatro anos depois de iniciado o trabalho da Sociedade em Amesterdo, 150 vtimas de afogamento tinham sido salvas seguindo as recomendaes (guidelines) da poca: Aquecer a vtima (recomendado actualmente); Remover roupas molhadas (recomendado actualmente); Drenar gua dos pulmes posicionando-se a vtima com a cabea mais baixa que os ps (parou-se de recomendar em 1993); Estimular a vtima com tcnicas tais como insuflao de fumo de tabaco via rectal ou oral (parou-se de recomendar em 1890); Utilizar o mtodo de respirao boca-a-boca (recomendado actualmente) Sangrias (parou-se de recomendar h mais de 60 anos). Em 1817, um mdico Ingls, professor de medicina, Marshall Hall (1790 a 1857) pblica o livro, intitulado Handbook of National Science of Medicine for Theologist, no qual a compresso cardaca e a respirao boca-a-boca eram preconizadas como mtodos de reanimao. Pouco tempo depois, Henry Silvester sugeriu elevar os braos da vtima sobre sua cabea, de forma a expandir desta maneira a caixa torcica facilitando a entrada de ar nos pulmes, e em seguida o socorrista colocava as mos da vtima e as suas sobre o peito do afogado de forma a comprimir o trax e exalar o ar. Benjamin Howard, um mdico de Nova York, criticou as manobras de Hall e Silvester e descreveu o seu mtodo, conhecido como mtodo directo. Colocava-se a vtima sobre uma elevao e enquanto um ajudante segurava a lngua, o ressuscitador realizava presso, iniciando no abdmen superior at o trax numa frequncia de 15 vezes por minuto. Em 1884, Braatz sustenta a recomendao da compresso cardaca e respirao artificial como mtodo de tratamento na paragem cardaca. Em 1890, a Royal Lifesaving United Kingdom (Sociedade de Salvamento aqutico do Reino Unido existente na actualidade e responsvel pelo salvamento aqutico na Inglaterra) formou um comit para avaliar as tcnicas existentes. O presidente do comit, Edward Schafer, considerou todas as manobras ineficientes e criou uma nova manobra tcnica chamada de Prono-presso. Apesar de toda oposio que teve, a Cruz Vermelha Americana, em 1910 comeou a ensina-la (20 anos aps). O mtodo de Schafer tornou-se muito popular devido a sua simplicidade de aplicao, requerendo apenas uma pessoa. Condies especiais de paragem cardaca - Afogamento Pgina 6

Consistia em realizar a expirao activa e a inspirao passiva e ficou conhecido como mtodo indirecto de ventilao artificial. Todos os mtodos de ventilao indirecta (Schafer, Holger-Nielsen, Marshall Hall, Howard, Silvester, e outros) foram idealizados com dois propsitos principais: a ventilao artificial e a remoo da gua dos pulmes nos casos de afogamento. Estes mtodos so extremamente cansativos para o socorrista e difceis de serem mantidos alm de 5 minutos. A partir da metade do sculo 20, com a melhor compreenso da fisiologia aliada pesquisa, os mtodos de ressuscitao foram aperfeioados. Diversas conferncias sobre reanimao foram realizadas, entre elas a pioneira de 1948, realizada pela National Academy of Science - National Research Council (NAS-NRC), promoveram a divulgao e o debate amplo entre sociedade e autoridades mdicas, na tentativa da padronizao de condutas. James Elam foi o primeiro investigador contemporneo que demonstrou que o ar expirado atravs do boca-a-boca era suficiente para manter uma adequada oxigenao. O mdico Dr Peter Safar dedicou a sua vida investigao da ressuscitao, realizou experincias em voluntrios anestesiados que lhe permitiram chegar em 1957 a trs concluses principais sobre a respirao boca-a-boca: Simplesmente inclinando a cabea da vtima para trs pode-se abrir as vias areas; A respirao boca-a-boca fornece uma excelente respirao artificial; Qualquer pessoa pode aplica-la facilmente e de forma efectiva.

Definies, classificaes e relatrios Mais de 30 diferentes termos relativos com o afogamento tm sido usados para descrever o processo do resultado da submerso e imerso. O Comit Internacional de Ressuscitao (ILCOR) define afogamento como "um processo, resultando da primria insuficincia respiratria de submerso/imerso num meio lquido. Implcita nesta definio, que est presente entrada da via area das vtimas lquido/ar, impedindo que a vtima ventile. A vtima pode viver ou morrer aps este processo, mas seja qual for o resultado, ele ou ela esteve envolvido num incidente de afogamento". Imerso significa ser coberta por gua, ou outro fluido.

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Para o afogamento ocorrer, geralmente, pelo menos, o rosto e vias areas devem estar imersos. Submerso implica que todo o corpo, incluindo as vias areas, esteja sob a gua ou outro lquido. O ILCOR recomenda que os seguintes termos, usados anteriormente, no devam ser utilizados: afogamento seco e molhado, activo e passivo afogamento, afogamento silencioso, afogamento secundrio e pr-afogamento. O mtodo Utstein(2), do afogamento, deve ser utilizado ao relatar os resultados de incidentes de afogamento para melhorar consistncia na informao entre os vrios estudos.

Preveno no Afogamento A preveno tem-se mostrado o grande factor de reduo na mortalidade entre as causas externas e principalmente nos casos de afogamentos. As campanhas de preveno informam, por exemplo, que 85% dos afogamentos nas praias ocorrem nas correntes de retorno local de aparente calmaria que funciona como o retorno da massa de gua proveniente das ondas para o mar aberto indicando este local como perigoso para o banho.

Mecanismo da Leso
Conforme j referido, nos acidentes por submerso, independentemente da causa, o factor principal que leva o indivduo morte a hipxia. Notar que o indivduo afogado pode ter outras leses associadas, como fracturas e outros ferimentos. Inicialmente, a vtima em contacto com a gua, entra em apneia voluntria e faz movimentos, tentando desesperadamente nadar ou agarrar-se a alguma coisa. Nessa fase, pode haver aspirao de pequena quantidade de gua que, em contacto com a laringe, por reflexo parassimptico, promove constrio das vias areas superiores e, em 10 a 15% dos casos, produz laringoespasmo to severo, que impede a entrada de ar e gua na rvore respiratria, at que a vtima seja resgatada ou perca a conscincia e morra. Se no ocorrer o salvamento at essa fase, a vtima atingir o seu limite e far movimentos respiratrios involuntrios, aspirando grande quantidade de gua.

(2)

- ver anexo I Pgina 8

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Essa grande entrada de gua nos pulmes piora a constrio das vias areas e haver perda do surfactante (que mantm os alvolos abertos) e alterao na permeabilidade dos capilares pulmonares, com extravasamento de lquidos para os alvolos e espao intersticial (edema pulmonar). Esses factos levam diminuio da capacidade de expanso pulmonar, alm de impedir as trocas gasosas. Aps a sequncia anterior e, enquanto a quantidade de gua aspirada no muito grande, entra-se na fase de descompensao, com movimentos diafragmticos involuntrios aumentam a aspirao de lquidos e os movimentos de deglutio, com vmitos. Ocorre inundao total dos pulmes com perda de conscincia e a consequente morte. As complicaes tardias dos indivduos que sobrevivem a episdios de submerso so aquelas decorrentes da aspirao de gua (edema pulmonar, infeces graves), que levam a vtima morte. Nos acidentes em gua doce ou salgada, as alteraes pulmonares nos indivduos que sobrevivem so praticamente iguais, ou seja, a presena da gua doce ou salgada nos pulmes leva a alteraes que causam a hipxia.

Gradiante Trmico no Afogamento A Sndrome de imerso ou vulgarmente chamado de choque trmico uma sncope (provocada por uma arritmia do tipo bradi ou taquiarritmia) desencadeada pela sbita exposio gua, com uma temperatura 5C abaixo da corporal. Pode ocorrer portanto em temperaturas da gua to quentes quanto 31C frequentemente presente no litoral tropical ou em piscinas. Quanto maior a diferena de temperatura, maior a possibilidade de sua ocorrncia. A sncope promove a perda da conscincia e o afogamento. Nenhuma explicao tal como estmulo vagal levando a sbita assitolia, fibrilhao ventricular por grande descarga adrenrgica pelo frio ou exerccio, ou outras razes menos provveis foram comprovados cientificamente como causa ou como sndrome comprovada. Estudos mostram que a ocorrncia deste acidente pode ser reduzida se antes de entrarmos na gua, molharmos a face e a cabea.

Fisiopatologia do Afogamento Existem variaes fisiopatolgicas entre os afogamentos em gua do mar e gua doce. Apesar de cada um ter especificamente suas caractersticas, as variaes so de pequena monta do ponto de vista teraputico. Condies especiais de paragem cardaca - Afogamento Pgina 9

As observaes feitas por MODELL e cols., demonstraram que as mais significativas alteraes fisiopatolgicas decorrem de hipoxmia e acidose metablica. O rgo alvo de maior comprometimento o pulmo. A aspirao de gua promove insuficincia respiratria e consequente alterao na troca gasosa alvolocapilar, e distrbios no equilbrio cido-base. As alteraes fisiopatolgicas que ocorrem dependem da composio e da quantidade de lquido aspirado. O mecanismo de alterao na ventilao aps aspirao de gua doce diferente daquele em gua do mar. Estudos demonstraram que os afogamentos em gua do mar no alteram a qualidade, somente comprometendo a quantidade do surfactante pulmonar, diferentemente dos afogamentos em gua doce onde ocorrem alteraes qualitativas e quantitativas produzindo maior grau de reas atelectasiadas. A aspirao de ambos os tipos de gua, promovem alveolite, edema pulmonar no cardiognico, e aumento do shunt intrapulmonar que levam hipoxemia. Alguns autores descrevem uma maior gravidade na leso pulmonar em gua doce outros estudos no apresentaram maior mortalidade do que os casos em gua do mar ficando a questo ainda em aberto. A reversibilidade total das leses com a terapia apropriada o usual. Afogamento tipo seco provavelmente no existe Se a autpsia no evidenciar gua no pulmo, a vtima provavelmente no estava viva quando entrou na gua. Nem todas as pessoas que se afogam aspiram gua em quantidade. Aproximadamente menos de 2% dos bitos parecem ocorrer por laringoespasmo, portanto sem aspirao importante de lquido. O termo afogado seco muito utilizado no passado foi recentemente extinto da nomenclatura, j que todos os afogados aspiram alguma quantidade de lquido. De forma conclusiva, aps a submerso, a vtima inicialmente sustem a ventilao (apneia) antes de desenvolver o espasmo da laringe. Durante esse tempo a vtima frequentemente engole grandes quantidades de gua. Como a apneia e o espasmo da laringe continuam, a hipoxia e hipercapnia evolui. Eventualmente, estes reflexos diminuem e a vtima aspira gua para os pulmes levando a uma deteriorao da hipoxemia. Sem salvamento e a restaurao de ventilao, a vtima caminhar para a bradicrdica antes da paragem cardaca. O elemento-chave para na fisiopatologia do afogamento, que a paragem cardaca ocorre como consequncia da hipoxia, sendo a correco da hipoxemia fundamental, para o reatamento da circulao espontnea.

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Classificao e Estatsticas no Afogamento A classificao clnica de afogamento baseada num estudo retrospectivo estocstico de 41.279 casos de salvamento/resgate na gua, registados por nadadores salvadores no perodo de 1972 a 1991. Deste total, 2.304 casos (5.5%) foram encaminhados ao hospital. Os 38.975 casos restantes no necessitaram de atendimento mdico e no foram encaminhados ao hospital com um diagnstico apenas de salvamento/resgate sem afogamento. De um total de 2304 casos avaliados, a classificao foi baseada em 1831 casos que apresentaram uma mortalidade de 10.6% (195 casos). Considerando a avaliao destes parmetros clnicos, e a demonstrao de sua diferente mortalidade, apresentamos no algoritmo em baixo, um resumo prtico do seu uso que est de acordo com o consenso de Suporte Avanado de Vida (ALS) da American Heart Association - (AHA) de 2000, sem alteraes para 2010. A classificao de afogamento leva em considerao o grau de insuficincia respiratria que indirectamente esta relacionado a quantidade de lquido aspirado, determinando a gravidade do caso. A paragem respiratria no afogamento ocorre segundos at minutos antes da paragem cardaca. O quadro clnico do afogamento altamente dinmico, com piora ou mais frequentemente com melhora clnica, seguindo-se um perodo de estabilizao com uma fase de recuperao mais lenta. A classificao do grau de afogamento deve ser feita no local do acidente. Embora nem sempre possvel, esta conduta demonstra a real gravidade e indica a teraputica apropriada e o prognstico mais preciso. A presena de patologia clnica ou associada, representa um factor de complicao na altura de classificar o grau de afogamento e deve ser bem avaliada. A gasometria arterial no considerada na classificao, embora seja um exame complementar de extrema valia como veremos adiante. A hospitalizao deve ser indicada em todos os graus de afogamento de 2 a 6 (ver algoritmo BLS no afogamento). Como a classificao muito importante para profissionais que trabalham na rea do acidente como Tcnicos em Emergncias Mdicas (TEM), socorristas, nadadores salvadores, professores de piscina ou leigos que necessitem ou queiram aprender sobre primeiros socorros no afogamento apresenta-se o algoritmo seguinte e em linguagem mais simples para o Suporte Bsico de Vida no afogamento (BLS).

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Afogamento Classificao e tratamento BLS (Baseado na avaliao de 1831 casos) Verifique a resposta da vtima ainda dentro de gua Vtima consciente: resgate at praia ou borda da piscina sem outro procedimento. Vtima inconsciente - gua pouco profunda/confinada: abra as vias areas. Verifique a ventilao e inicie boca-a-boca se necessrio e resgate at rea seca. Vtima inconsciente - gua profunda: use sempre equipamento de segurana. Coloque a face da vtima fora de gua e abra as vias areas. Se no h ventilao inicie procedimentos da figura 1 e resgate at rea seca. Transportar a vtima para rea seca mantendo a cabea da vtima fora de gua Na rea seca a cabea da vtima dever ficar ao mesmo nvel do tronco (em praias inclinadas: manter posio paralela gua). A posio da cabea da vtima mais baixa que o tronco, aumenta a ocorrncia de vmito e regurgitao retardando o incio da ventilao e oxigenao prejudicando a vtima. O socorrista dever estar de costas para o mar por forma a que a vtima no role pelo declive. Ver grfico seguinte

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Verifique a resposta da vtima

Sem resposta

Respondeu

- Verifique tosse e espuma pela boca e nariz - Abra as vias areas ; - Verifique se ventila (VOS) A vtima ventila?
(3)

Ausente Resgate (0,0%)

- Avalie - Repouso e aquecimento

NO - Fazer 5 insuflaes - Verificar sinais circulatrios Sinais circulatrios presentes?

SIM Pequena quantidade de espuma pela boca/nariz Grau 2 (0,6%) - Inicie aspirao SIM Grande quantidade de espuma pela boca/nariz Pulso Radial palpvel? - Oxignio (cnula nasal) 15 l/min - Repouso e aquecimento SIM

- Sem necessidade de tratamento hospital

Tosse sem espuma pela boca/nariz Grau 1 (0,0%) - Repouso e aquecimento - Normalmente no h necessidade de oxignio ou hospital

NO Tempo de submerso > 1 hora ou rigidez cadavrica ou livores ? SIM J CADAVR - Inicie RCP - Accione SEM
(3)-

NO Grau 6 (93%) - Inicie RCP - Accione SEM Grau 5 (44%) - Continue com insuflaes - Accione SEM

NO Grau 4 (19,4%) - Inicie aspirao - Oxignio (mscara facial) 15 l/min - Decbito lateral direito - Activao SEM

Grau 3 (5,2%) - Inicie aspirao - Oxignio (mscara facial) 15 l/min - Decbito lateral direito com a cabea acima do trax

Se houver suspeita de trauma com leses

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Aps recuperao da ventilao e do pulso tratar como Grau 4

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vertebro-medulares (1%dos casos): se possvel use tcnicas especiais

Prognstico
Devemos considerar que o afogamento grave - Grau 3 a 6 tem potencial para provocar leso sistmica multi-orgnica. Com o advento dos novos avanos utilizados em terapia intensiva no h como negar todavia que a importncia do sistema nervoso central no prognstico predomina sobre os outros rgos. Atravs da observao de diversos casos de afogamento, conclu-se que os pacientes grau 1, 2, 3, 4, e 5 quando sobrevivem, raramente apresentam sequelas, evoluindo para a cura em quase 95% dos casos. A determinao do prognstico nos casos de afogamento grau 6 dependente, principalmente da existncia ou no de leso neurolgica relacionada directamente com o tempo e com o grau de hipxia, embora diversos autores tenham tentado estabelecer parmetros radiolgicos e respiratrios para sua avaliao inicial. As crianas no grau 6, apresentam leso neurolgica com maior frequncia por possurem boa condio cardiovascular prvia e maior facilidade no sucesso da RCP. Elas costumam evoluir rapidamente para a cura ou permanecem em estado de coma prolongado, onde a mortalidade e o ndice de sequelas so altos. Considerando todas as faixas etrias no ps paragem crdio-circulatria (para os casos de RCP realizada dentro do hospital) 30% evoluem para encefalopatia anxica (estado vegetativo persistente (PVS)), 36% morrem em alguns dias, e 34% tem alta sem sequelas neurolgicas. A necessidade de RCP em pacientes chegada no servio de emergncia, em que no houve hipotermia resulta em morte ou em aumento do nmero de estados vegetativos persistentes. O uso de medidas agressivas (coma barbitrico, hipotermia provocada) na proteco cerebral s parece aumentar esta estatstica. Nenhum ndice no local ou no hospital em relao ao grau 6 em prever o prognstico absolutamente confivel em relao ao bito ou sobrevida com ou sem sequelas.

Tratamento O tratamento de uma vtima de afogamento envolve quatro fases distintas, mas interligados entre si. Estas incluem: (i) salvamento aqutico, (ii) Suporte bsico de vida, (iii) suporte avanado de vida, (iv) cuidados ps-ressuscitao.

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Salvamento aqutico O salvamento e reanimao da vtima de afogamento, envolve sempre uma abordagem de equipa multi-disciplinar, mesmo profissional. O salvamento inicial em gua geralmente realizado tanto por pessoas com o dever de responder perante estas situaes (como por exemplo mergulhadores), como nadadores salvadores treinados. O suporte bsico de vida muitas vezes aplicado pelos socorristas que inicialmente chegam ao local e antes da chegada dos servios de emergncia mdica. A reanimao frequentemente continua at ao hospital. A complexidade do incidente relativo ao afogamento, varia, envolvendo uma nica vtima ou envolvendo mltiplas vtimas. A resposta de emergncia varia de acordo com o nmero de vtimas envolvidas e os recursos disponveis. Se o nmero de vtimas supera os recursos disponveis, um sistema de triagem ir determinar quem ser prioritrio no tratamento. Este texto, incidir sobre a gesto de vtimas de afogamento individuais onde h recursos suficientes disponveis. Suporte bsico de vida Salvamento e recuperao aqutica: Estar sempre ciente da segurana pessoal e minimizar o perigo para o socorrista e para a vtima em todos os momentos. Sempre que possvel, tentar salvar a vtima sem entrar na gua. Conversando com a vtima, tentando alcana-la recorrendo ao meios de auxlio de emergncia (por exemplo, varas, meios de flutuao, ou roupas), ou mesmo atirar uma corda, como auxlio de emergncia, puxando a vtima de forma eficaz, at esta estar perto de terra. Como alternativa, deve-se usar um barco ou veculo de gua no salvamento. Mais uma vez, reforar a ideia de que se deve evitar a entrada na gua sempre que possvel. Se a entrada na gua essencial, ter um auxlio de emergncia flutuante ou dispositivo de flutuao (no mergulho o colete hidrosttico). mais seguro entrar na gua com duas equipes de salvamento do que sozinho. Nunca entrar de cabea ou mergulhar na gua ao tentar o salvamento. O socorrista pode perder o contacto visual com a vtima alm de correr o risco de ter uma leso vertebro-medular. Deve-se remover todas as vtimas de afogamento da gua, comeando pela vtima de salvamento mais rpido com o recurso ao meio mais seguro e disponvel e iniciar a reanimao o mais rpido possvel. A probabilidade de leses vertebromedulares em vtimas de afogamento muito baixa (~ 1%). A imobilizao da coluna vertebral podem ser difcil de realizar na gua, e pode atrasar a remoo da vtima da gua e a correcta consecuo das manobras de reanimao. Condies especiais de paragem cardaca - Afogamento Pgina 15

A m aplicao do colar cervical, tambm pode causar obstruo das vias areas na vtima inconsciente. A imobilizao da coluna no indicada, a menos que sinais/sintomas de traumatismo vertebro-medular estejam presentes ou a histria consistente com a possibilidade de existncia de elevada energia traumtica. Essas circunstncias incluem uma histria de mergulho, slide aqutico, sinais de trauma ou sinais de intoxicao alcolica. Se a vtima est sem pulso e apneica, retir-la da gua o mais rpido possvel (mesmo que um dispositivo de imobilizao no esteja disponvel), e durante o salvamento limitar movimentos de flexo do pescoo e/ou extenso da cabea. Ventilao de salvamento: O tratamento de primeira interveno e o mais importante para a vtima de afogamento, a reduo hipoxemica. Iniciar de imediato a ventilao artificial ou ventilao com presso positiva, esta aumenta a taxa de sobrevivncia (sempre que possvel complementar ventilaes com oxignio. O socorrista deve dar cinco ventilaes iniciais, logo possvel. A ventilao artificial pode ser iniciada enquanto a vtima ainda est em guas rasas, sempre que a segurana do socorrista no seja comprometida. provvel que seja difcil apertar o nariz da vtima, por isso a ventilao boca-nariz pode ser usada como uma alternativa ventilao boca-a-boca. Se a vtima estiver em guas profundas, abrir as suas vias areas e, se esta no comear a ventilar de forma espontnea, iniciar as ventilaes na gua, isto se o socorrista treinado para o fazer. Na gua, sempre que possvel, a reanimao deve ser feita e idealmente realizada com o apoio de um dispositivo de flutuao. Dar 10-15 ventilaes durante aproximadamente 1 minuto. Se a vtima no ventilar de forma normal e espontnea, e a vtima est a uma distncia estimada(4) <5 minutos da terra, continuar procede estimada
(4)

as ao

ventilaes, reboque. Se

enquanto a

se

distncia

superior a 5 minutos da terra,

dar ventilaes por mais 1minuto, e em seguida, rebocar a vtima para terra o mais rpido possvel, sem mais tentativas em ventilao (fig. 1).
(4)

- ver anexo II

Fig. 1. Algoritmo de salvamento em guas profundas Pgina 16

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Compresso torcica: A vtima deve ser colocada numa superfcie dura antes de se iniciar as compresses torcicas, pois as compresses so ineficazes na gua. Confirmar se a vtima est inconsciente e no ventila normalmente, proceder reanimao e aplicar 30 compresses torcicas. Continuar a reanimao em propores de 30 compresses e 2 ventilaes. A maioria das vtimas de afogamento ter sofrido uma paragem cardaca secundria devido hipoxia. Nesses pacientes, a execuo s das compresses na reanimao, provvel que seja menos eficaz e deve ser evitado. Desfibrilao automtica externa: Uma vez que a reanimao esteja em andamento, se um DAE est disponvel, dever secar o peito da vtima, e aplicar os elctrodos do DAE e em seguida liga-lo. Regurgitao durante a reanimao: Embora a ventilao seja difcil de execuo de forma perfeita numa vtima de afogamento, pela necessidade de presses de inflao maiores ou a presena de fluido nas vias areas, deve-se continuar as ventilaes at chegada de suporte avanado de vida. Regurgitao do contedo gstrico e gua inalada comum durante a reanimao do afogado. Se isto impede a ventilao, deve-se colocar a vtima de lado e remover a regurgitao/secrees. Cuidados especiais devem ser tomados, se houver suspeita de leso vertebro-medular, mas isso no deve impedir ou atrasar a reanimao tal como a abertura das vias areas, ventilao e compresses torcicas. Compresses abdominais podem causar regurgitao do contedo gstrico e outras leses, aumentando o risco de vida, como tal no devem ser usadas. Parar a reanimao: tomar uma deciso de parar a reanimao um acto para os tcnicos mdicos que avaliam a paragem da reanimao numa vtima de afogamento. Estas decises so notoriamente difceis. Nenhum factor isolado pode prever com preciso a sobrevivncia boa ou m, com 100% de certeza. Decises tomadas no terreno frequentemente vm provar posteriori que foram incorrectas. Assim o socorrista deve continuar a reanimao a menos que haja clara evidncia que tais tentativas so inteis (por exemplo, enormes leses traumticas, rigor mortis, putrefaco, etc). Sobrevivncia neurologicamente intacta tem sido relatada em vrias vtimas submersas por mais de 60 minutos, no entanto estes relatos de casos raros, quase que invariavelmente ocorrem em crianas submersas em guas geladas.

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Cuidados de ps-ressuscitao gua salgada contra gua doce: muitas consideraes foram feitas, no passado, sobre as diferenas entre gua salgada e gua doce no afogamento. Vrios estudos em animais e humanos e em ocorrncia de casos tm mostrado que, independentemente da tonicidade do fluido inalado, o processo fisiopatolgico predominante a hipoxemia, provocada pela lavagem do surfactante, colapso alveolar, atelectasias, e shunt intrapulmonar. Pequenas diferenas nos distrbios dos electrlitos raramente so de alguma relevncia clnica e, geralmente, no necessitam de tratamento. Leso pulmonar: vtimas de afogamento tm o risco de desenvolver o sndrome da angstia respiratria aguda, aps a submerso. Embora no existam estudos aleatrios controlados e realizados especificamente nesta populao de pacientes parece razovel incluir estratgias que protejam a ventilao. A gravidade das leses pulmonares, variam de leve a refractria hipoxemia. A pneumonia comum aps o afogamento e a administrao de antibiticos profilticos, no demonstraram ser benficos, embora possam ser considerados, aps submerso em gua contaminada, tais como redes de esgotos. Hipotermia aps afogamento: vtimas de submerso podem desenvolver hipotermia primria ou secundria. Se a submerso ocorre em gua gelada (< 5C), a hipotermia pode desenvolver-se rapidamente e fornece alguma proteco contra a hipxia. Tais efeitos, no entanto, tm sido tipicamente relatados aps submerso das crianas em guas geladas. A hipotermia tambm se pode desenvolver como uma complicao secundria pela perda de calor atravs de submerso e subsequente evaporao durante a tentativa de reanimao. Relatos de casos descreveram que pacientes com graves estados de hipotermia tm mostrado que a sobrevivncia possvel aps um passivo ou activo aquecimento. Em contraste, h evidncia de benefcio de hipotermia induzida para as vtimas reanimadas de coma pr-hospitalar de paragens cardacas. At o momento, no h nenhuma evidncia convincente, para orientar a terapia nesse grupo de pacientes. A pragmtica abordagem poderia ser a de considerar o reaquecimento at se alcanar uma temperatura central de 32-34C, tendo o cuidado de evitar a hipertermia (> 37C) durante o perodo subsequente do tratamento intensivo.

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Outros cuidados de suporte: vrias tentativas tm sido feitas para melhorar a evoluo neurolgica aps ocorrer o afogamento com o recurso de barbitricos, monitorizao da presso intracraniana, e esteroides. Nenhuma dessas intervenes mostraram alterar o resultado. De fato, os sinais de hipertenso intracraniana servem como um sintoma de doenas neurolgicas significativa de leso hipxica, e no h nenhuma evidncia de que as tentativas de alterar a presso intracraniana iro afectar o resultado. Acompanhamento (follow-up): arritmias cardacas podem causar rpida perda de conscincia levando ao afogamento, isto se a vtima est na gua. Tendo em anlise vrias histrias de pacientes que sobreviveram ao afogamento, identificaram-se caractersticas sugestivas de sncope arrtmica. Os sintomas podem incluir sncope (durante o exerccio, enquanto posio supina, com breves sintomas prodromais(5), episdios repetitivos ou palpitaes associadas), convulses ou relatos de histria familiar, com morte sbita. A ausncia de doenas cardacas nos exames post-mortem no exclui a possibilidade de morte sbita cardaca. A anlise gentica post-mortem, revelou-se til nestas situaes e deve ser considerada se h incerteza sobre a causa de morte por afogamento.

(5)

- sintomas prodromais so sintomas geralmente geradores de sintomas de aviso,

como exemplo, sintomas da herpes Condies especiais de paragem cardaca - Afogamento Pgina 19

Anexo I Registo de Ressuscitao Intra-hospitalar O grupo trabalho de Utstein da Aliana Internacional dos Comits de Ressuscitao (ILCOR) tem realizado um extraordinrio esforo para desenvolver documentos vitais para a elaborao de estratgias frente a uma PCR. Em 1996, constituiu-se oficialmente o Conselho Latino-Americano de Ressuscitao (CLAR), organismo de integrao ao ILCOR. Em 1998, o CLAR juntou seus esforos aos da Fundao Inter-americana de Cardiologia (FIC), na rea de Emergncias Cardiovasculares e de Ressuscitao Cardiopulmonar (RCP). Actualmente, o CLAR constitui o Comit Cientfico da FIC e participou, activamente, durante os anos de 1999-2000, no processo de elaborao das Guias Internacionais de Ressuscitao2000. O modelo Utstein para registar paragens cardacas surgiu na conferncia de 1990, na antiga cidade desse nome, numa ilha perto de Stavanger, Noruega, com participao de representantes da American Heart Association (AHA), do Conselho Europeu de Ressuscitao (ERC), a FIC, a Heart and Stroke Foundation do Canad (HSFC), o Conselho Sul Africano de Ressuscitao e o Conselho Australiano de Ressuscitao. Na ocasio, havia a preocupao com a comparao adequada entre os resultados dos esforos relacionados com ressuscitao, efectuados tanto em diferentes pases, como dentro de um mesmo pas, isto, por falta de definies e metodologias uniformes. A partir de ento, muitos investigadores e directores de sistemas tm adoptado as tabelas, estilo e nomenclatura Utstein para registar os resultados da ressuscitao pr-hospitalar. O xito dessa iniciativa propiciou a padronizao dos modelos internacionais para registar os resultados da ressuscitao peditrica e para a ressuscitao experimental (laboratorial). Esse processo de padronizao teve prosseguimento com a incluso da ressuscitao intra-hospitalar do adulto, dentro dos acordos internacionais para seu registo. Tais pautas e recomendaes podem melhorar o desenho cientfico dos projectos de investigao e aumentar a utilidade clnica dos estudos publicados, de forma a proporcionar evidncias consistentes e confiveis, nas quais poder-se-o basear as decises dos tratamentos.

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Reanimao intra-hospitalar A ressuscitao intra-hospitalar apresenta um desafio nico para a

investigao e avaliao. Uma paragem cardaca definida, no estilo Utstein, como paragem da actividade mecnica cardaca confirmada pela ausncia de pulso detectvel, inconscincia e apneia (ou respiraes agnicas). Sabe-se, entretanto, que um paciente pode ter tido muitos graus de disfunes cardacas e respiratrias, no caracterizadas como paragens cardacas, tais como hipotenso ou choque. O seu estado respiratrio pode variar de normal a agnico, ou mesmo o paciente pode estar em ventilao mecnica. O paciente que necessita ressuscitao pode apresentar co-doenas que podem ou no influenciar no resultado da ressuscitao. Essas condies copatolgicas podem no estar relacionadas com o resultado da ressuscitao (como na histerectomia por fibromas uterinos), moderadamente relacionadas (caso de pneumonia pneumoccica aguda), ou fortemente relacionadas (como no edema pulmonar agudo, aps enfarte do miocrdio). Alm de que, as condies copatolgicas e condies pr-existentes podem variar enormemente na sua gravidade. Assim, por exemplo, uma pneumonia pneumoccica aguda pode variar na extenso do compromisso do rgo envolvido e na sua gravidade. Entretanto, quase todas as publicaes de registos intra-hospitalares no incluem a magnitude das condies co-patolgicas. Para melhorar os registos de ressuscitao intra-hospitalar, a tarefa de Utstein e o comit na padronizao da informao identificaram quatro grupos de variveis que requerem maior definio: variveis do hospital, do paciente, do evento e dos resultados (acompanhamento). O quadro 1 enumera as variveis que este modelo recomenda que sejam registadas. Ao seleccionar as variveis requeridas, procurou-se incluir aquelas, para as quais existem evidncias de uma associao com diferenas nas taxas de sobrevivncia. Ao mesmo tempo, este quadro define as variveis e proporciona instrues ou comentrios para seu uso.

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Avaliao dos carros de emergncia

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Anexo II Calculando distncias em meio aqutico Imagine se uma tarefa semelhante, a de medir a altura de uma edificao? Esta proposta foi feita quase 3000 anos atrs, quando no havia instrumentos sofisticados. Conta-se, que foi exactamente isso que propuseram a Tales de Mileto (624-547 a.C.), a quem se credita ser a autoria do famoso teorema que leva o seu nome e que est ligado ao conceito de proporcionalidade. Documentos histricos relatam que Tales determinou a altura da pirmide de Queps sem a utilizao de instrumentos sofisticados. Tales no precisou escalar a pirmide para lhe medir a altura. Conta-se que ele desenvolveu um mtodo indirecto de medir usando apenas um basto e as medidas da altura do basto e das sombras desse basto, e da pirmide. Tales usou a proporcionalidade, observando que existe uma razo entre a medida da altura de um objecto e o comprimento da sombra que esse objecto projecta no cho e que essa razo a mesma para diferentes objectos no mesmo instante. Num determinado instante, Tales mediu as sombras projectadas no cho e verificou que:

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Sabendo que a aresta da base da pirmide de Queps mede aproximadamente 230 metros e sua sombra (externa) 179 metros, e que a sombra do basto nesse instante o dobro do mesmo; qual a altura dessa construo que apontada pela humanidade como uma das sete maravilhas do mundo antigo? Posio de uma vtima no mar/rio Esta abordagem , naturalmente idealista, pois no contempla correntes, ou qualquer tipo de movimento da vtima, assim como se poder considerar todas as referncias de forma perpendicular. Pretende-se assim saber uma estimativa para o seu posicionamento. Observe-se o desenho:

Para determinar a distncia AP fazemos o seguinte:

Fixamos uma referncia no ponto A. Faremos um percurso linear (marcando-o na areia, deixando a marca de um sulco) at ao ponto C, qualquer, de forma que o ngulo PC seja recto; Fixamos uma referncia em C. Sobre o sulco marcado de AC devemos agora escolher um ponto B qualquer, que, de preferncia, esteja mais prximo de C que de A; Fixamos ento uma estaca em B; Riscamos agora no cho uma recta que parte de C e faz ngulo recto com o sulco, como mostra o desenho. Vamos caminhando sobre essa recta at que a estaca B esconda atrs de si a vtima/pessoa P. Isto faz com que os pontos P, B e D do desenho fiquem em linha recta. Ora, na praia todas as distncias podem ser medidas.

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Suponha ento que os valores encontrados tenham sido os seguintes: AB = 15 m, BC = 4 m, CD = 12,80m. Observe-se o prximo desenho j com as medidas encontradas e os ngulos iguais assinalados. Os tringulos ABP e CBD so semelhantes porque possuem os mesmos ngulos. Logo, seus lados so proporcionais. Fazendo a distncia AP igual a x temos a proporo:

Agora devemos medir a distncia do ponto A at gua, de forma a reduzir essa distncia pois no faz parte do percurso aqutico. Como exemplo, suponha-se que se observa:

Ento, a distncia at vtima/pessoa PQ = 48 - 1,6 = 46,4 m Vrias outras abordagens podem ser executadas, at com um maior grau de preciso, mas de forma introdutria, esta ser uma inicial abordagem.

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O tempo que demora a percorrer a distncia estabelecido por uma prova prvia que dar uma estimativa da progresso do socorrista em gua. Assim se o socorrista, normalmente fizer 50m por minuto (entenda-se esta progresso feita com barbatanas), ento, no exemplo anterior, o socorrista demorar cerca de 1 minuto at chegar vtima (proporo linear). Deve sempre ser considerado que no regresso, o tempo de reboque sem ventilao, poder demorar 2 vezes mais tempo de progresso e poder demorar 3 vezes mais tempo de progresso se se executar ventilao e reboque. Neste situao poder-se-ia ter a leitura da primeira linha, sendo o outro registo um mero exemplo: Tempo de volta Ventilao 2 minutos 8 minutos Ventilao + reboque 3 minutos 12 minutos

Tempo de ida 1 minuto 4 minutos

Concluso: Saber a distncia que se tem de percorrer no , definitivamente importante no salvamento aqutico, pois deve-se rapidamente iniciar o salvamento em detrimento do clculo da distncia a efectuar. O possvel registo dos dados podem at ser possivelmente tambm preenchidos (em relao distncia) se o socorrista souber normalmente o tempo das suas progresses em guas paradas, agitadas ou revoltas, e considerar que o tempo de chegada vtima proporcional a um tempo de segurana que, poder ser duplo ou triplo de acordo com as performances do socorrista. Tais tempos podem ser maiores de acordo com o estado da gua encontrada.

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