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Item 96 Mningites infectieuses et mningoencphalites chez ladulte

VI. COMPLICATIONS VII. MNINGITE LYMPHOCYTAIRE AIGU BNIGNE VIII. AUTRES MNINGITES LIQUIDE CLAIR IX. MNINGITES LIQUIDE TROUBLE X. PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE DES MNINGITES PRSUMES BACTRIENNES

I. SYNDROME MNING II. SYNDROME ENCPHALITIQUE III. SIGNES DE GRAVIT DEVANT UN TABLEAU DE MNINGITE OU DE MNINGOENCPHALITE IV. LA PONCTION LOMBAIRE V. ORIENTATION DU DIAGNOSTIC EN FONCTION DES RSULTATS DU LCS

Objectifs pdagogiques
Nationaux

Diagnostiquer une mningite ou une mningoencphalite. Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge. Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
CEN Connaissances requises

Dcrire le syndrome mning et le syndrome encphalitique. Connatre les contre-indications de la PL. Connatre les principaux agents infectieux causes de mningite

et/ou mningoencphalite ainsi que, pour chacun deux, les caractristiques cliniques et de terrain (mningocoque, pneumocoque, Listeria, BK, bacille Gram ngatif), et les donnes de la PL. noncer les signes de gravit devant un tableau de mningite ou de mningoencphalite. Dcrire les arguments diagnostiques dune mningite lymphocytaire aigu bnigne. Citer les principales complications distance des mningites et encphalites.

Objectifs pratiques

Raliser une ponction lombaire. Chez des patients rels ou simuls atteints de mningite ou de mningoencphalite :
conduire lexamen clinique ; interprter les rsultats du LCS et orienter le diagnostic en fonction de ces donnes ; prescrire lantibiothrapie de premire intention dune mningite prsume bactrienne ; runir les arguments en faveur dune mningite tuberculeuse.

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ITEM 96 MNINGITES INFECTIEUSES ET MNINGOENCPHALITES CHEZ LADULTE

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I. SYNDROME MNING
Le syndrome mning est li une irritation pathologique des enveloppes mninges (arachnode et pie-mre) et du LCS (liquide crbrospinal). Il saccompagne constamment de modifications biologiques du LCS.

A. Signes fonctionnels
1. Cphales
Elles constituent le signe le plus vocateur, le plus constant et le plus prcoce. Intenses, diffuses (elles prdominent parfois en rgion frontale), violentes, continues avec des paroxysmes, insomniantes, exagres par le bruit (phonophobie), la lumire (photophobie), les mouvements et lexamen clinique, non calmes par les antalgiques habituels, elles saccompagnent de rachialgies et dune hyperesthsie cutane diffuse.

2. Vomissements
Ils sont plus inconstants, mais prcoces, faciles, en jets, sans rapport avec les repas, provoqus par les changements de position. La constipation, qui constitue le 3e lment classique du trpied mningitique, est inconstante.

B. Signes physiques
La raideur mninge consiste en une contracture de dfense des muscles paravertbraux en rapport avec la douleur secondaire linflammation des mninges. Douloureuse et permanente, elle est parfois vidente avec une attitude particulire du sujet couch en chien de fusil (dos tourn la lumire, tte en arrire, membres demi-flchis). Toute tentative de la flexion progressive de la tte entrane une rsistance invincible et douloureuse (raideur de nuque). Les mouvements de rotation et de latralit sont possibles, mais augmentent la cphale. Diffrentes manuvres confirment la raideur mninge ou la rvlent dans les formes frustres : signe de Kernig : limitation de llvation des membres infrieurs, impossibilit de flchir les cuisses sans flchir les genoux, lorsquon met le malade en position assise ou lorsquon lve les deux membres infrieurs du malade couch ; signe de la nuque de Brudzinski : flexion involontaire des membres infrieurs la flexion force de la nuque. Lhyperflexion de la cuisse entrane de lautre ct soit une flexion (si le membre infrieur tait en extension), soit une extension (si le membre infrieur tait en flexion) ; signes daccompagnement : lirritation mninge peut entraner des signes pyramidaux sous forme dune vivacit des rflexes ostotendineux. 335

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CONNAISSANCES III. ITEMS INSCRITS DANS LES MODULES TRANSVERSAUX

C. Principales formes volutives et diagnostic tiologique

ct de la forme aigu dcrite dans les paragraphes prcdents, on distinguera les mningites subaigu ou chronique o les cphales dominent le tableau et parfois le rsument. Ces cphales sont chroniques, souvent continues avec toutefois galement des paroxysmes. Leur topographie est variable, souvent diffuse. Les douleurs rachidiennes sont moins frquemment rapportes et les troubles digestifs sont beaucoup plus rares. La raideur mninge est moins importante, de mme que les signes de Kernig et de Brudzinski. Le syndrome infectieux est souvent galement plus discret, la fivre est parfois fluctuante. Les signes daccompagnement : atteinte des nerfs crniens, signe de focalisation, syndrome confusionnel dominent parfois le tableau et sont galement trs variables selon le contexte. Le syndrome mning reconnu, le problme est de diffrencier lhmorragie mninge dune mningite. En faveur dune hmorragie mninge plaident la brutalit du dbut, labsence de fivre (possible lvation thermique 38 C aprs quelques heures). En faveur dune mningite : la moindre brutalit du dbut, la prsence dune fivre 39-40 C avec frissons, sueurs et myalgies, la notion dune pidmie, dautres signes infectieux : diarrhe, rhinopharyngite, rash cutan. Le caractre fbrile du syndrome mning est souvent vident sauf en cas de prise dantipyrtique qui masque llvation de la temprature. Parfois, une autre cause de fivre est associe : pneumopathie, foyer ORL (sinusite, otite) qui constitue la porte dentre de la mningite, pr-DT.

II. SYNDROME ENCPHALITIQUE

Il peut sassocier au syndrome mning (mningoencphalite) ou survenir de faon isole. Il rsulte de linflammation de lencphale et se traduit par des signes de dysfonctionnement du systme nerveux central associant : des troubles de conscience allant de simples troubles de vigilance au coma profond ; des crises convulsives focalises ou gnralises, parfois, un tat de mal de pronostic pjoratif ; des signes de focalisation : mono ou hmiplgie, paralysie des nerfs crniens, mouvements anormaux (tremblement, myoclonies) ; des troubles du comportement ; des troubles neurovgtatifs : irrgularit du pouls, de la PA, de la temprature. Lassociation de troubles de conscience, de signes neurologiques de focalisation dans un contexte dtat fbrile nest pas systmatiquement la traduction dune encphalite et peut tre lie dautres tiologies (tat de mal fbrile, thrombophlbite crbrale).

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ITEM 96 MNINGITES INFECTIEUSES ET MNINGOENCPHALITES CHEZ LADULTE

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III. SIGNES DE GRAVIT DEVANT UN TABLEAU DE MNINGITE OU DE MNINGOENCPHALITE

Au cours dune mningite, les signes dencphalite constituent un signe de gravit. On tiendra compte, notamment : dun purpura extensif ; de laggravation progressive du coma avec lapparition de signes traduisant une souffrance ltage msencphalique ; de troubles respiratoires : rythme de Cheynes-Stokes, pauses respiratoires, encombrement bronchopulmonaire, insuffisance respiratoire (cyanose due lhypoxie, tirage sus-sternal, sueurs et HTA lies lhypercapnie) ; de troubles vgtatifs : bradycardie par hypertension intracrnienne, pousses hypertensives par HTIC ou hypercapnie, collapsus dorigine centrale ou respiratoire, hypothermie ; de signes dhypertension intracrnienne pouvant tmoigner dun blocage lcoulement du LCS avec hydrocphalie lie au feutrage arachnodien ; dun choc septique ou dune pathologie sous-jacente susceptible de se dcompenser. Tout signe de gravit impose une hospitalisation en milieu de ranimation. Les mningites et mningoencphalites sont, a priori, plus graves chez le nourrisson et lenfant, le sujet g, en cas de maladie associe (alcoolisme, diabte, cancer, infection au VIH, pathologies sous-jacentes susceptibles de se dcompenser, etc.), affection nosocomiale, enfin si le diagnostic est port tardivement.

IV. LA PONCTION LOMBAIRE

La ponction lombaire confirme le diagnostic de mningite. Elle devra tre prcde systmatiquement dun scanner crbral en cas de signes de focalisation ou dHTIC, de troubles de la conscience, de convulsions, dun dme papillaire au fond dil (le fond dil nest pas obligatoire avant la ralisation de la PL, en effet labsence de signe ddme papillaire nexclut pas un tableau dhypertension intracrnienne). Devant toute suspicion de mningite aprs un recueil du LCS, on demande systmatiquement une cytologie, la glycorachie (avec dosage contemporain de la glycmie), la protinorachie, la chlorurachie, un examen bactriologique direct et mise en culture. Il faut toujours prlever un ou plusieurs tubes supplmentaires pour dautres analyses en fonction du contexte : recherche dantignes solubles mningococciques ou pneumococciques dans le LCS, PCR dans le cadre dune mningoencphalite virale (herps-virus) ou bactrienne (tuberculose, mningocoque, pneumocoque) ou PCR universelle pour une bactrie ne cultivant pas.

A. Technique
Elle se ralise au niveau du cul-de-sac lombaire entre L4 et L5 ou L3-L4 ou L5S1. Lespace L4-L5 se repre sous une ligne horizontale rejoignant les deux crtes iliaques. Le malade est assis, courb en avant (dos rond) ou couch. Les 337

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CONNAISSANCES III. ITEMS INSCRITS DANS LES MODULES TRANSVERSAUX

rgles dasepsie doivent tre respectes (dsinfection, port de gants). La ponction se fait dans un plan sagittal et mdian selon une direction lgrement ascendante (30) entre les apophyses pineuses. Aprs avoir franchi la rsistance du ligament vertbral postrieur, laiguille mandrin pntre dans le culde-sac (sensation dune 2e rsistance). Le liquide est prlev, puis laiguille est retire dun coup sec. La ponction lombaire est contre-indique en cas de traitement anticoagulant qui pourrait crer un hmatome extradural rachidien et si le taux de plaquettes est anormalement bas.

B. Incidents
Ce sont les suivants : impossibilit de raliser la ponction en raison dune scoliose, dune agitation ou dune calcification du ligament interpineux (en cas de calcification, on peut emprunter une voie latrale, en cas de scoliose on peut faire une ponction sous-occipitale) ; piqre dune racine nerveuse qui provoque une simple dcharge lectrique trs brve sans consquence ; ponction blanche (le liquide ne coule pas) : dshydratation svre ou compression de la moelle sus-jacente ; liquide hmorragique en cas de ponction traumatique (repiquer deux espaces plus haut). syndrome post-ponction lombaire (intrt du blood patch).

V. ORIENTATION DU DIAGNOSTIC EN FONCTION DES RSULTATS DU LCS

On tiendra compte, pour linterprtation des rsultats, de laspect du liquide, de sa composition cytologique et de lanalyse chimique (protinorachie, glycorachie, chlorurachie).

A. Liquide hmorragique
Il voque en premire intention une hmorragie mninge : le liquide est uniformment rouge et incoagulable dans les 3 tubes justifiant des investigations neuroradiologiques en urgence. Le liquide devient ensuite xanthochromique, il comprend de nombreuses hmaties et des pigments sanguins. Lorsquun doute existe avec une ponction lombaire traumatique o la teinte se modifie dans les 3 tubes avec un claircissement progressif du LCS, on peut demander une centrifugation : un surnageant demeurant xanthochromique est un argument en faveur dune hmorragie mninge (prsence de pigments). Le liquide peut tre hmorragique dans certains cas de mningites bactriennes, tuberculeuse et dans la mningoencphalite herptique.

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B. Liquide clair
1. Composition cytochimique du LCS normale
Cest le diagnostic de mningisme qui sera retenu au cours de certaines infections ORL, plus rarement la phase prcoce dune mningite bactrienne avant lirruption de polynuclaires dans le LCS. Exceptionnellement, le LCS est normal dans des cas avrs dencphalite, mme si le plus souvent il rvle une pliocytose.

2. Pliocytose
La pliocytose (plus de 10 lments/mm3, souvent plusieurs centaines) est constitue majorit de lymphocytes (suprieurs 50 %). Une mningite lymphocytaire normoglycorachique avec lvation modre de la protinorachie infrieure 1 g/L est, a priori, virale (mningite lymphocytaire aigu bnigne). Il faut bien entendu liminer toute manifestation neurologique centrale qui pourrait voquer une mningoencphalite herptique. Une mningite lymphocytaire hypoglycorachique avec protinorachie leve habituellement suprieure 1 g/L et hypochlorurachie oriente vers une mningite tuberculeuse ou une listriose. Dautres maladies infectieuses peuvent se manifester par une mningite liquide clair : bactriennes (spirochtoses : syphilis, leptospirose, borrliose ; brucellose) ; parasitaires : paludisme pernicieux, toxoplasmose ; fongiques : cryptococcose et candidose neuromninge. Une lymphocytose mninge peut sobserver au cours dabcs crbraux ou dinfections ORL (sinusite, mastodite). Une mningite bactrienne incompltement traite peut tre lymphocytaire. Une mningite carcinomateuse ou leucosique saccompagne volontiers dune atteinte des nerfs crniens, justifiant la recherche de cellules anormales.

3. Prdominance de polynuclaires ou de formule panache

La mningite peut sintgrer dans le cadre dune mningite bactrienne dcapite ou dune mningite lymphocytaire bnigne son tout dbut.

C. Liquide trouble
Le LCS peut tre trouble, opaque ou eau de riz, du fait de limportance de la pliocytose ou franchement purulent, signant alors une mningite bactrienne. Il renferme plusieurs centaines ou milliers de polynuclaires, la protinorachie dpasse 1 g/L, la glycorachie est abaisse, la chlorurorachie peut tre normale ou abaisse refltant lhyponatrmie par scrtion inapproprie dADH (hormone antidiurtique). Lidentification du germe par examen direct ou en culture est systmatique.

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CONNAISSANCES III. ITEMS INSCRITS DANS LES MODULES TRANSVERSAUX

Un liquide purulent aseptique (sans germe ni antigne bactrien) sobserve dans les collections purulentes juxtamninges (empyme, thrombophlbite crbrale).

VI. COMPLICATIONS A. Complications prcoces

On peut observer : une encphalite associe ; un syndrome de scrtion inapproprie dADH ; un purpura fulminans d au mningocoque, plus rarement au pneumocoque ; un abcs ou empyme suspect devant lapparition de signes de focalisation avec signes dHTIC, confirm par le scanner (zone hypodense cercle avec effet de masse) ; une thrombophlbite crbrale : crises convulsives, hmiplgie bascule, HTIC, diagnostic confirm par lIRM (squence de flux) ; une artrite crbrale responsable daccident ischmique sylvien ; une hydrocphalie aigu (troubles de rsorption par phnomne inflammatoire, stnose de laqueduc de Sylvius par ventriculite) justifiant une drivation en urgence ; une ventriculite, labyrinthite, nvrite crnienne (touchant principalement le nerf auditif) ; une bactrimie, arthrite septique, endocardite, septicmie.

B. Complications secondaires
On peut observer : une mningite tranante en cas dantibiothrapie inadapte ou dose trop faible, en cas dabsence du contrle de la porte dentre ; une mningite rcidivante : nouvel pisode de mningite aprs une phase de gurison souvent due Streptococcus pneumoniae (recherche dune lsion de la lame crible de lethmode et dune rhinorrhe). Le diagnostic est pos par les tomographies de la base du crne et le transit isotopique du LCS imposant la ralisation dune plastie ; un foyer paramning : sinusite et mastodite.

C. Complications tardives
Il peut exister : une hydrocphalie par cloisonnement (feutrage arachnodien), tout particulirement au cours de mningite tuberculeuse ; encphalopathie post-mningitique chez lenfant et le nouveau-n. 340

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VII. MNINGITE LYMPHOCYTAIRE AIGU BNIGNE

Les mningites aigus virales sont les premires causes de mningites aigus. Le diagnostic est fortement suspect en cas de LCS clair et strile avec cellularit nette prdominance lymphocytaire, normoglycorachique, hyperprotinorachie infrieure 1 g/L. Lvolution est bnigne. Les principaux virus en cause sont : les entrovirus (chovirus, Coxsackie, dans 80 % des cas, avec un contexte dpidmie en collectivit), le virus ourlien dans 10 30 % des cas (absence de vaccination, notion de contage 3 semaines auparavant), les virus du groupe herps dans 0,5 3 % des cas. On doit galement penser une primo-infection par le VIH (recherche dune notion de contage 2 3 semaines auparavant, la mningite peut sassocier dautres signes extraneurologiques : pharyngite, rash, adnopathies, atteinte pulmonaire). Lorigine virale de la mningite est prsume sur le contexte clinique : caractre labile du syndrome mning avec importance des cphales contrastant avec labsence de trouble de vigilance. Linstallation des troubles se fait selon un mode aigu avec une hyperthermie leve. Aucun signe de localisation ou signe de gravit nest observ ; contexte pouvant parfois orienter vers une tiologie virale : enfant ou adulte jeune, notion dpidmie dans une collectivit ; syndrome pseudogrippal : courbatures, myalgies, conjonctivite, bronchite ; manifestations respiratoires (rhinopharyngite) ou digestives (gastroentrite) prcdant ou accompagnant le syndrome mning, des manifestations similaires sont parfois retrouves dans lentourage du patient ; absence de vaccination contre les oreillons, existence dune parotidite (prsente dans 50 % des cas un peu avant les signes neurologiques), douleurs abdominales (pancratite) vocatrices dune mningite ourlienne ; ruptions cutanes devant faire voquer les entrovirus, le CMV, le virus varicelle-zona (vsicules diffuses). Lherpangine (vsicules de loropharynx postrieur), la prsence dun syndrome main-pied-bouche ou lexistence dune pleurodynie voquent les virus Coxsackie. Lexistence dune myopricardite oriente vers les virus Coxsackie B. Le LCS est clair et hypertendu. Si la glycorachie et la chlorurachie sont normales, une hypoglycorachie modre est parfois observe dans les mningites ourliennes. Une prdominance de polynuclaires neutrophiles est possible au dbut. Sur le plan biologique, la VS est un peu leve, la leuconeutropnie classique est parfois remplace par une discrte hyperleucocytose au dbut. On note volontiers une inversion de formule ou un syndrome mononuclosique, une cytolyse hpatique, parfois une hyperamylasmie (oreillons). Lidentification prcise du virus est rarement envisage sauf en cas de primoinfection par le VIH (recherche de lantiginmie P24). Le diagnostic peut tre rtrospectif par comparaison de 2 srums prlevs 15 jours dintervalle. Lvolution est trs rapidement favorable en quelques jours avec dfervescence thermique et disparition du syndrome mning. Il nest pas utile de faire une PL de contrle. lexception de la primo-infection par le VIH, le traitement reste purement symptomatique, il ny a pas de traitement tiologique envisager.

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CONNAISSANCES III. ITEMS INSCRITS DANS LES MODULES TRANSVERSAUX

VIII. AUTRES MNINGITES LIQUIDE CLAIR

Si la grande majorit des mningites liquide clair est dorigine virale, il faut cependant toujours voquer la tuberculose et la listriose neuromninge, la mningoencphalite herptique et les mningites puriformes aseptiques (la mningoncphalite herptique sera dveloppe dans un autre chapitre).

A. Tuberculose neuromninge
Elle touche prfrentiellement les patients immigrs, immunodprims, infects par le VIH. On recherchera systmatiquement labsence de vaccination par le BCG (bacille de Calmette-Gurin), un contexte de tuberculose viscrale (pulmonaire, urinaire) et une notion de contage. Le diagnostic est voqu sur le caractre insidieux de linstallation des symptmes sur une plusieurs semaines : fbricule vesprale, cphales progressives, troubles psychiques (irritabilit, insomnie, flchissement intellectuel), symptomatologie douloureuse (rachialgies, sciatalgies, douleurs abdominales). Les signes mnings peuvent tre au second plan derrire les signes gnraux (fivre, asthnie, anorexie, amaigrissement) et les signes neurologiques tmoignant dune atteinte basilaire (troubles de vigilance, paralysie de nerfs crniens : paralysie oculomotrice, paralysie faciale, troubles vgtatifs). Les signes de focalisation sont frquents touchant nimporte quel niveau du nvraxe : arachnodite, pidurite, ischmie localise, hydrocphalie. Des formes focales sont possibles (forme pseudotumorale, forme pseudovasculaire par accident ischmique sylvien), syndrome mdullaire.

B. Listriose neuromninge
La mningite Listeria monocytogenes, petit bacille Gram positif, est possible tout ge, elle doit cependant tre voque systmatiquement chez le sujet g, en cas de grossesse, chez le patient thylique ou immunodprim (chimiothrapie, corticothrapie, greffe dorgane, noplasies), une notion dpidmie est possible. Le tableau est celui dune rhombencphalite avec des signes datteinte du tronc crbral (atteinte volontiers multiple prdominance unilatrale des nerfs crniens : paralysie oculomotrice, paralysie faciale, troubles de dglutition) et une ataxie. Le dbut est volontiers subaigu avec ensuite une volution progressive des symptmes.

C. Donnes du LCS (tuberculose et listriose) et autres examens

Pliocytose prdominance lymphocytaire ou formule panache (surtout dans la listriose), hyperprotinorachie suprieure 1 g, hypoglycorachie caractrisent une mningite lymphocytaire hypoglycorachique qui doit tre tenue pour tuberculeuse jusqu preuve du contraire, justifiant linstauration en urgence dun traitement antituberculeux. 342

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La mise en vidence du BK (bacille de Koch) est obtenue lexamen direct du LCS ou aprs culture (parfois dlai de 3 6 semaines). Pour la tuberculose, ltude PCR est systmatique. Listeria monocytogenes est identifi par hmocultures. Sur le plan biologique, on observe, dans ces deux pathologies, un syndrome inflammatoire et trs frquemment une hyponatrmie. Le fond dil peut rvler dans 20 % des cas des tubercules chorodiens de Bouchut tmoignant dune dissmination hmatogne dans le territoire carotidien. Dautres examens seront systmatiques : IDR ou intradermoraction (valeur relative, car trs souvent positive, elle ne constitue pas un lment primordial du diagnostic, sa ngativit, bien que rare, nexclut pas le diagnostic, notamment en cas de miliaire aigu), radiographie de thorax, ECG, mais galement IRM encphalique (recherche de tuberculome, dune ventriculite, dune hydrocphalie, etc.), voire mdullaire en fonction du tableau clinique.

D. Mningites puriformes aseptiques

Ce sont des mningites liquide clair ou discrtement trouble contenant une majorit de polynuclaires avec culture strile. Quatre ventualits seront voques : mningite prsume bactrienne dcapite par une antibiothrapie ; mningite virale au cours des premires 24 heures avec protinorachie < 1 g/L et glycorachie normale. Dans le doute, on peut dbuter une antibiothrapie ; processus expansif intracrnien infectieux (abcs, empyme sous-dural) ou non infectieux : hmatome intracrbral, tumeur crbrale ou extracrbrale sus ou sous-tentorielle. En consquence, devant toute mningite puriforme aseptique, mme en labsence de signes de focalisation, on doit raliser un examen ORL et une IRM crbrale ; maladies inflammatoires : lupus, Behet.

E. Mningites mycosiques ou parasitaires

Ces mningites sont en rgle dvolution subaigu ou chronique, touchant le plus souvent un patient immunodprim. Une cryptococcose sera surtout voque chez un patient porteur du VIH au stade sida. Latteinte de nerfs crniens est galement frquente. Les candidoses, laspergillose et les autres mycoses provoquent rarement des mningites isoles et sassocient volontiers une atteinte plurisystmique notamment cardiaque, pulmonaire ou cutane.

IX. MNINGITES LIQUIDE TROUBLE

Le syndrome mning est plus svre que dans la mningite virale, les troubles de conscience sont plus frquents, lexistence de signes de focalisation ou de crises convulsives traduit un syndrome encphalitique associ. Le tableau peut tre parfois frustre chez lenfant et la personne ge, justifiant la ralisation 343

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CONNAISSANCES III. ITEMS INSCRITS DANS LES MODULES TRANSVERSAUX

dune ponction lombaire au moindre doute. La recherche de signes de gravit et dune porte dentre doit tre systmatique. Le tableau est parfois atypique, comme dans la mningite tuberculeuse (liquide parfois trouble) responsable dun tableau de mningoencphalite dvolution insidieuse sur plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Le tableau clinique est parfois moins prononc du fait de la prescription dune antibiothrapie posologie insuffisante. Lidentification du germe peut tre oriente par le contexte, lexamen clinique et les donnes du LCS.

A. Terrain et clinique
En faveur du Neisseria meningitidis (mningite crbrospinale), diplocoque Gram ngatif arobie, on relve souvent des signes rhinopharyngs quelques jours avant le syndrome mning, des arthralgies, mais surtout un purpura ptchial parfois diffus au niveau des membres, du tronc et des muqueuses diffrencier du purpura extensif ncrotique qui sobserve au cours des septicmies fulminantes mningocoque (purpura fulminans). Cette affection se rencontre tout ge de faon sporadique ou pidmique, volontiers en saison hivernale. La dclaration est obligatoire. En faveur de Streptococcus pneumoniae, diplocoque Gram positif encapsul, on recherchera une brche ostodure-mrienne secondaire un traumatisme crnien parfois ancien, un foyer infectieux de voisinage (sinusite, otite suppure) ou une pneumopathie, un dficit immunitaire ou une immunodpression (thylisme, infection au VIH, sujet g, splnectomie), un ou des antcdents de mningite. Les facteurs de risque de pneumocoque rsistant la pnicilline sont : hospitalisation dans les mois prcdents, traitement par btalactamines dans les mois prcdents, infection VIH, absence de vaccin spcifique (vaccin heptavalent chez lenfant). La mningite saccompagne volontiers dune rhinorrhe ou dune infection des voies ariennes (otite, sinusite, pneumopathie). Un purpura est possible. Des signes de focalisation sont possibles (infarctus crbraux par vascularite). Les formes comateuses sont de mauvais pronostic. En faveur de la listriose ou de la tuberculose o le liquide est parfois trouble : cf. supra. Les mningites bacille Gram ngatif primitives sont rares chez ladulte et sont observes chez le jeune enfant (mningite Haemophilus influenzae). Chez ladulte, la plupart des mningites Gram ngatif (Escherichia coli) sont secondaires, post-traumatiques ou aprs intervention neurochirurgicale (porte dentre urinaire ou digestive) ; elles sont plus frquentes chez les sujets gs et/ou immunodprims. Dans ce cadre, on retrouve galement les mningites Staphylococcus aureus. Le tableau clinique nest pas spcifique mais souvent svre. Chez le patient neutropnique, la raction inflammatoire au sein des mninges est diminue. La symptomatologie clinique est volontiers discrte.

B. Donnes du LCS
Le LCS contient en gnral plusieurs centaines dlments prdominance de polynuclaires, la protinorachie est suprieure 1 g, la glycorachie est abaisse. Lexamen direct autorise parfois un diagnostic rapide : diplocoque Gram ngatif intra et extracellulaire pour Neisseria meningitidis, diplocoque Gram positif 344

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pour Streptococcus pneumoniae, petit bacille Gram positif pour Listeria monocytogenes. La culture du LCS peut permettre didentifier le germe aprs un dlai de 24 48 heures. La culture peut rester strile, notamment si le patient a dj reu un traitement antibiotique avant le recueil du LCS. On peut demander, dans ce cas, la recherche dantignes bactriens solubles. Si la culture est positive, on pourra obtenir un antibiogramme. Ltude de la sensibilit aux btalactamines est systmatique en cas de Streptococcus pneumoniae. La NFS objective une hyperleucocytose polynuclose neutrophile. Il existe un syndrome inflammatoire avec lvation de la VS et de la CRP. Dautres prlvements bactriologiques seront raliss : hmocultures, prlvement bronchique en cas de pneumopathie, prlvement de gorge, ECBU (examen cytobactriologique des urines), etc. Lhyponatrmie est habituelle dans les mningites bactriennes, tmoignant dun syndrome de scrtion inappropri dADH. Limagerie crbrale (scanner et/ou IRM) sera propose dans certaines circonstances : avant la ralisation dune ponction lombaire (mais sans retarder la mise en route dune antibiothrapie empirique), sil existe des signes de focalisation, en cas de mningoencphalite, de fivre prolonge ou de persistance danomalies du LCS (recherche dune thrombophlbite crbrale, dempymes sousduraux ou extraduraux, dischmie crbrale, de ventriculite, dhydrocphalie), enfin, en cas de mningite rcidivante (recherche dune brche ostomninge devant tout lment voquant une fistule de LCS : traumatisme crnien, neurochirurgie ou chirurgie ORL).

X. PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE DES MNINGITES PRSUMES BACTRIENNES

Dans ce chapitre, ne sera aborde que la prise en charge thrapeutique des mningites bactriennes primitives de ladulte. Le traitement des mningites prsumes bactriennes est une urgence. Le patient sera pris en charge dans une chambre isole dans un service de neurologique ou de maladies infectieuses proximit dun service de ranimation. Une surveillance troite des paramtres hmodynamiques (pouls, pression artrielle, diurse) et de ltat cutan (purpura) est indispensable dans une chambre isole, calme et labri de la lumire. Une hydratation et une correction des troubles hydrolectrolytiques doivent systmatiquement tre values.

A. Traitement de premire intention, conduite tenir au cours des premires 48 heures

Lantibiothrapie empirique de premire intention dpend de diffrents facteurs : le terrain, les antcdents, lexamen clinique, mais surtout les donnes de lexamen direct du LCS. Lexamen direct est ngatif sans orientation tiologique et sans signe de gravit : cfotaxime (200 300 mg/kg/j en 4 perfusions) ou ceftriaxone (70 100 mg/kg/j en 1 ou 2 perfusions) ou amoxicilline (200 mg/kg/j en 6 injections lentes). 345

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CONNAISSANCES III. ITEMS INSCRITS DANS LES MODULES TRANSVERSAUX

Lexamen direct est ngatif, mais il existe des lments dorientation tiologique et/ou prsence de signes de gravit : Streptococcus pneumoniae : C3G (cphalosporine de 3e gnration : cfotaxime ou ceftriaxome) + vancomycine 40 60 mg/k/j en 4 perfusions ou perfusion continue (dose de charge 15 mg/kg) ; Neisseria meningitidis : C3G (cfotaxime ou ceftriaxome) de prfrence ; en cas de purpura extensif, la premire injection dantibiotique sera faite au domicile avant tout prlvement et avant mme de transfrer le patient aux urgences qui doivent tre alertes de larrive dun cas suspect de purpura fulminans ; Listeria monocytogenes : amoxicilline + gentamicine (3 mg/k/j) ou cotrimoxazole. En cas dabsence dorientation tiologique et prsence de signes de gravit : amoxicilline + C3G (cfotaxime ou ceftriaxone) + vancomycine. Si lexamen direct est positif : lantibiothrapie est choisie en fonction du germe, de son profil de rsistance attendu1 et sera adapte ultrieurement en fonction de lantibiogramme. Dans le cas dautres germes : pour les mningites Staphylococcus aureus ou epidermidis rsistant la mticilline et bacille Gram ngatif nosocomial, lantibiothrapie optimale ne peut tre choisie quen fonction de lantibiogramme. Des combinaisons ceftazidime et vancomycine ou ceftazidime et pfloxacine peuvent tre proposes avant les premiers rsultats biologiques. En cas dallergie svre aux btalactamines, lutilisation de Solnicol la posologie quotidienne de 3 g/j en 3 injections IV est lalternative habituellement recommande alors que certains proposent les nouvelles fluoroquinolones ; pour la tuberculose : quadruple traitement antituberculeux pendant 2 3 mois (isoniazide 5 mg/k/j, rifampicine 10 mg/k/j, thambutol 15 mg/k/j, pyrazinamide, 20 mg/k/j), puis double antibiothrapie (isoniazide + rifampicine), dure totale du traitement 12 mois. Lassociation de vitamine B6 est systmatique. La corticothrapie est trs souvent recommande en cas darachnodite associe (1 mg/k/j). Concernant les mningites mycotiques ou parasitaires, devant une mycose et avant la rception de lantifongigramme, lamphotricine B reste le traitement de rfrence, associ la 5-fluorocytosine, compte tenu de la largeur de son spectre et de son efficacit dmontre contre de nombreuses mycoses crbromninges (candidose, cryptococcose, coccidiodomycose, histoplasmose, blastomycose, aspergillose, sporotrichose). En cas de sjour dans une zone dendmie et de suspicion de cysticercose mninge, un traitement antiparasitaire, le plus souvent par praziquantel, peut tre institu.

B. Dure du traitement
Elles sont respectivement pour les mningites : Neisseria meningitidis : 7 jours ;
1. Ltude de la sensibilit aux btalactamines, systmatique en cas dinfection Streptococcus pneumoniae, est ralise en testant la sensibilit la pnicilline G par la technique simple du disque doxaciline et en mesurant les concentrations minimales inhibitrices (CMI) des btalactamines. Le traitement initial est rvalu 48 heures selon lvolution clinique et le taux de CMI.

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ITEM 96 MNINGITES INFECTIEUSES ET MNINGOENCPHALITES CHEZ LADULTE

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Streptococcus pneumoniae : 14 jours et pour certains 21 jours si souche de sensibilit diminue ; Listeria monocytogenes : 21 jours (gentamicine pendant 5 jours) ; bacille Gram ngatif nosocomial : 14 21 jours ; Staphylococcus aureus ou epidermidis rsistant la mticilline : au moins 3 semaines.

C. Surveillance et volution
Dans les premires 48 heures, les lments de surveillance sont la fivre qui diminue progressivement avec rgression du syndrome mning. Aucune PL de contrle nest utile, ni aprs 36 heures ni en fin de traitement, sauf en cas dvolution atypique ou dfavorable, si le germe na pas t identifi, ou sil sagit dune souche de Streptococcus pneumoniae de sensibilit diminue aux btalactamines. Dans ce cas, une concentration dantibiotiques doit tre pratique dans le LCS et compare la CMI de la souche isole. On recherchera au cours des premiers jours systmatiquement une ventuelle complication (cf. supra) ; celle-ci pourra justifier des mesures symptomatiques adaptes : sonde gastrique en cas de troubles de vigilance, traitement anticonvulsivant en cas de crises convulsives, assistance respiratoire. La corticothrapie est indique dans les mningites Streptococcus pneumoniae, (dexamthasone 10 mg/6 heures pendant 48 heures). La corticothrapie est galement indique dans la mningite tuberculeuse. La prise en charge doit comporter le traitement dune ventuelle porte dentre (sinusite, otite, brche ostodure-mrienne). Si lvolution est dfavorable, ce peut tre en rapport avec une antibiothrapie inefficace ou insuffisante (dose, dure, rsistance, faible passage dans le LCS), avec la persistance dun foyer suppur paramning (otite, persistance de la porte dentre infectieuse, immunodpression, brche ostomninge), enfin avec une complication de la mningite.

D. Prvention
1. Mningite Neisseria meningitidis
Elle doit immdiatement tre dclare au mdecin inspecteur de sant publique de la DDASS (Direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales) du domicile du patient (circulaire DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006) qui, en lien avec le mdecin de ville et le mdecin hospitalier, pourra identifier les contacts familiaux du malade et proposer une chimiprophylaxie lensemble de lentourage du cas. Une antibioprophylaxie en urgence doit tre prescrite chez les sujets en contact proche ou rpt dans les 10 jours prcdant lhospitalisation (llment indispensable pour la transmission du mningocoque est lexistence dun contact direct avec les scrtions oropharynges dun sujet infect) ; on prescrit de la rifampicine pendant 48 heures (600 mg 2/jour), et en cas dallergie, de la spiramycine (3 millions dunits 2/jour pendant 5 jours). Pour Neisseria meningitidis A, C, W 135 ou Y, la vaccination sera associe (vaccin ttravalent). Lviction scolaire des sujets contacts et la dsinfection des locaux sont inutiles.

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CONNAISSANCES III. ITEMS INSCRITS DANS LES MODULES TRANSVERSAUX

2. Mningite Streptococcus pneumoniae

La vaccination est recommande chez les sujets haut risque.

3. Mningite Listeria monocytogenes

La prophylaxie secondaire est inutile car cette mningite ne donne pas de transmission interhumaine ; certains fromages sont viter ( pte molle et lait cru chez les sujets risque).

4. Mningite tuberculeuse
La vaccination par le BCG et le traitement systmatique de la primo-infection tuberculeuse sont deux mesures qui ont pour but de prvenir la mningite tuberculeuse. La dclaration auprs de la DDASS est obligatoire.

Points cls
Une mningite est voque devant un tableau associant des degrs divers un syndrome infectieux, des signes dhypertension intracrnienne et un syndrome rachidien. La majorit des mningites sont infectieuses, surtout dorigine virale ou bactrienne, plus rarement mycosique ou parasitaire. Les mningites aigus sont toujours une urgence diagnostique et thrapeutique en raison du risque vital court terme des mningites purulentes. Le tableau clinique est variable en fonction de lagent infectieux, du terrain, de lassociation une encphalite ou des signes de gravit (coma, purpura extensif, etc.), en cas dantibiothrapie pralable. La ponction lombaire permet de confirmer le diagnostic. Lanalyse du LCS (aspect, nombre et type de cellules [polynuclaires, lymphocytes], biochimie, examen bactriologique direct et culture) prcisera ltiologie qui conditionne le traitement. Le choix de lantibiothrapie sera orient en fonction des rsultats de lexamen direct du LCS, de la prsence ou de labsence de signes dorientation tiologique et de signes de gravit. Un traitement prventif (antibioprophylaxie des sujets contacts) et la vaccination seront systmatiques pour la mningite Neisseria meningitidis.

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