Mucosa de revestimiento y mucosa masticatoria

Horacio Cordero Soberanes*

a cavidad bucal presenta problemas de origen mltiple: infecciones bucodentales (caries e infecciones periodontales), alteraciones del desarrollo, defectos anatmicos asociados al periodonto, tumoraciones, etctera.

Incluir como complemento mnimo al diagnstico clnico registros radiogrcos dentoalveolares, tomando en consideracin que los registros digitalizados son especialmente tiles. 2 El diagnstico periodontal es considerado como el hecho de etiquetar una condicin o una enfermedad en el contexto bucodental y sistmico de una persona en particular. 3 En el caso de evaluar una condicin mucogingival, la base terica y la experiencia clnica servirn como gua para que a partir de signos y sntomas se logre una conclusin diagnstica justicada y certera, la cual nos poyar en la toma de una decisin teraputica adecuada (Figura 3). La aplicacin correcta de los instrumentos de diagnstico y la interpretacin de datos adecuada permitir al profesional y al paciente denir los siguientes cuestionamientos importantes, previamente a la toma de decisiones: 1.Segn la conclusin diagnstica, es conveniente remitir al paciente a un especialista con un rango de competencia suciente como para resolver el problema de manera adecuada? 2.Qu puede suceder si el problema se deja sin resolver? 3.Cules son las opciones de tratamiento?

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la caries y la enfermedad periodontal son las dos enfermedades infecciosas ms prevalentes en los seres humanos,1 por tanto, parece justicado que en la prctica diaria el odontlogo dedicado a la prctica general derive su esfuerzo de diagnstico en estas dos formas de enfermedad. Es importante tomar en consideracin que el complejo mucogingival con frecuencia est involucrado, por lo que debe tomar en cuenta para dar tratamiento o para establecer adecuadamente las necesidades del mismo y realizar la remisin del caso con un especialista. El diagnstico de los problemas que afectan los tejidos periodontales y de recubrimiento de los dientes involucra al menos, la evaluacin clnica en combinacin con la evaluacin radiogrca. Por lo anterior, la rutina de diagnstico que debe realizar todo odontlogo, especialista o no, debe cumplir con los siguientes requisitos: Posterior a la elaboracin de historia clnica y odontograma, se debe realizar la elaboracin de un periodontograma. Contar con el instrumental de diagnstico bsico para denir la presencia de infecciones bucodentales o la presencia de enfermedades periodontales. Es importante incluir una sonda periodontal, Goldman-Fox/ Williams, Hu-friedy, USA y un explorador de lesiones de furcacin Periodontal explorer No. 3, Hu-friedy, USA (Figuras 1 y 2). Tener denidas terica y clnicamente las patologas bucodentales ms prevalentes en nuestra poblacin (conocer tasas de prevalencia, bases patognicas, caractersticas clnicas e histolgicas y generalidades sobre su tratamiento); sobre todo, considerar de manera especial las que se hayan tomado como prioritarias en los rangos de competencia que se tomaron en cuenta en los programas de estudio establecidos por la universidad donde nos hayamos formado como profesionistas (rango de competencia terico-prctico que podemos pretender dependiendo lo anterior).

4.Cul es la mejor opcin de tratamiento? 5.Qu se espera del tratamiento y cul es el pronstico?

6.Anticipadamente, cules son los efectos colaterales esperados en el tratamiento? 7.Es el tratamiento doloroso? 8.Habr defectos estticos despus del tratamiento?

Profesor titular de clnica integrada de periodoncia, Ciudad Universitaria, UNAM

Figura 1. Ausencia de enca insertada; puede estar asociada con lesiones de furcacin.

6 Odontologa Actual / ao 5, nm. 56, diciembre de 2007

9.Cul ser el tiempo de tratamiento y el costo?4 Las alteraciones que afectan el complejo mucogingival involucran bsicamente defectos anatmicos asociados con diferentes estructuras, ocasionalmente se asocian con procesos infecciosos como son las bolsas periodontales (vase la gura 4); por lo anterior, la correccin de los mismos es quirrgica. El registro de niveles de insercin es ineludible en esta situacin.
Figura 2. Sonda Goldman-Fox, instrumento bsico en el armamentario de diagnstico de cualquier odontlogo. Se debe utilizar de manera rutinaria.

Por ello, es conveniente mencionar deniciones relacionadas con los procedimientos quirrgicos involucrados.

Ciruga mucogingival
Son los procedimientos de ciruga plstica diseados para corregir defectos en la morfologa, posicin y cantidad de enca alrededor de los dientes. 5

Ciruga plstica periodontal

Son los procedimientos quirrgicos realizados para prevenir o corregir defectos anatmicos, de desarrollo, traumticos, o inducidos por enfermedad que afecten la enca, la mucosa alveolar o los huesos. 6 Los procedimientos relacionados con este tipo de ciruga se indican en las correcciones siguientes:
Figura 3. Datos que se obtienen regularmente en una evaluacin clnica del complejo mucogingival.

1. Aumento del reborde edntulo. 2. Remocin de frenillo con insercin anmala. 3. Aumento del rea del tejido queratinizado. 4. Cobertura radicular. 5. Correccin de defectos de la mucosa perimplantar. 6. Aumento esttico de la corona clnica. 7. Correcciones en la coloracin gingival. 8. Reconstruccin de la papila interdental. El trmino terapia mucogingival, describe en general los procedimientos quirrgicos y no quirrgicos para corregir defectos en la morfologa, posicin, y cantidad de tejido blando y soporte seo de los dientes e implantes. 6 Una de las unidades anatmicas importantes que se debe evaluar es el complejo mucogingival, el cual est constituido por las siguientes estructuras anatmicas: 1. Mucosa de recubrimiento en su totalidad. 2. Margen gingival y su posicin relacionada desde un punto de vista vertical con la unin cemento-esmalte anatmica y el epitelio de unin.

Figura 4. Levantamiento de colgajo en el vestbulo de los dientes 31 y 41. Este sitio present inamacin marginal con bolsas periodontales de 5mm de profundidad, recesin gingival y ausencia total de enca insertada.

Odontologa Actual 7

3. Margen gingival y su relacin con las estructuras anatmicas adyacentes: crestas seas, enca insertada, frenillos, bolsas periodontales. 4. Margen gingival irritado, el cual puede estar relacionado con un proceso de recesin activa. 5. Grosores verticales de banda de enca insertada. 6. Profundidad de vestbulo reducido (Figura 5.) Una vez que se logra llegar a una conclusin de diagnstico es conveniente tomar en consideracin la ruta crtica en la toma de decisiones diagnsticas y clnicas, considerando las tres fases de tratamiento periodontal:
Figura 5. Estructuras anatmicas asociadas al complejo mucogingival. La lnea mucogingival puede estar relacionada con una profundidad de vestbulo nula.

Fase I. Prequirrgica o higinica. Fase II. Correctiva o quirrgica. Fase III. Mantenimiento (Figuras 6 y 7). Cuando hay problemas infecciosos combinados ocasionalmente se deben resolver de manera conjunta con las alteraciones mucogingivales en el mismo procedimiento quirrgico. Hay que tener presente que ocasionalmente pueden estar combinados aun cuando en apariencia slo haya una alteracin mucogingival. En todos los pasos para tomar decisiones de tratamiento se debe tomar en consideracin el grado de competencia personal, de manera importante en el paso nmero 3.

Figura 6. Ruta crtica que incluye decisiones de diagnstico y tratamiento tomando en consideracin los problemas infecciosos y las alteraciones mucogingivales.

Los procedimientos que se llevan a cabo para resolver los problemas mucogingivales incluyen las siguientes opciones: Procedimientos para aumentar la banda de enca insertada. Colgajo reposicionado apicalmente de espesor parcial. Colgajos pediculados de espesor parcial y total: colgajo posicionado lateralmente, colgajo de doble papila, injerto de papilas mltiples, injerto pediculado de reas edntulas. Injertos gingivales libres. Injertos de tejido conjuntivo: injerto de tejido conjuntivo e injerto subepitelial de tejido conjuntivo. Cobertura radicular. Ciruga de frenillo.7

Figura 7. Ruta crtica que se aconseja seguir en la toma de decisiones de tratamiento.

La terapia mucogingival se lleva a cabo quirrgicamente. La necesidad de aumentar las bandas de enca insertada y la correccin de recesiones gingivales son las dos nece-

8 Odontologa Actual

sidades de tratamiento que con frecuencia constituyen el objetivo primario basados en el diagnstico cotidiano, sin embargo, la evaluacin diagnstica acuciosa y bien fundamentada es un requisito indispensable para decidir si se est en posibilidades de corregir el problema de manera personal o es necesario obtener apoyo de un especialista. La fase de diagnstico ineludiblemente involucra una base terica extensa y sobre todo experiencia necesaria en el conocimiento terico y clnico relacionado con las diferentes tcnicas de tratamiento. Se han realizado mltiples evaluaciones clnicas relacionadas con las diferentes tcnicas de ciruga mucogingival y se ha comprobado que efectivamente algunas ofrecen mejores resultados clnicos que otras, pero se menciona que hay una variacin importante en los resultados, sobre todo cuando se toman en cuenta modicaciones clnicas que incluyen el grado de cobertura radicular, la ganancia en los rangos de insercin y los grosores de enca insertada. Lo anterior parece estar relacionado tanto con el tipo de diagnstico aplicado como con la eleccin adecuada de la tcnica quirrgica ms efectiva tomando en cuenta el caso particular (hipersensibilidad dentinaria asociada con la recesin, esttica y preferencias individuales del paciente relacionadas con cada uno de los procedimientos). Las variaciones en la efectividad de las tcnicas no slo estn relacionadas con la realizacin de una buena tcnica quirrgica, los estudios clnicos tienen limitantes importantes si se comparan en un anlisis estadstico general de los mismos. Las tcnicas que involucran autoinjertos han mostrado cierta superioridad con el resto de las mismas. Los autoinjertos gingivales libres y desplazados se pueden considerar las tcnicas bsicas en el desarrollo de toda la ciruga mucogingival, por ello es conveniente conocerlas a profundidad. 8 La evaluacin clnica de las bandas de enca insertada y la clasicacin clnica de las recesiones gingivales son dos conceptos bsicos en el diagnstico. Tomando en cuenta las posibilidades de cobertura que se pueden lograr, Miller en 1985 public la siguiente clasicacin de las recesiones gingivales: 9
Figura 9. Ejemplo de recesin gingival clase II. Obsrvese cmo aunque la extensin apical de la recesin rebase la lnea mucogingival, la altura de las crestas seas permanece inalterada.

Figura 8. Radiografa de dos ejemplos de recesin gingival clase I, obsrvese cmo la altura de las crestas seas no est alterada.

Clase I
El tejido marginal no llega a la lnea mucogingival y no hay deterioro de las crestas seas interdentales ni de el tejido interdental, por tanto, se puede esperar un 100% en la cobertura radicular (Figura 8).

Clase II
El margen de la recesin gingival llega a la lnea mucogingival o la puede rebasar, no hay deterioro de las crestas seas y del margen interdental por lo que se puede esperar 100 % en la cobertura radicular (Figura 9).

Odontologa Actual 9

Clase III
El margen de la recesin gingival llega a la lnea mucogingival o la puede rebasar, hay deterioro de las crestas seas y el lmite coronal de las papilas interdentales se encuentra en una posicin apical en relacin con la unin cemento-esmalte anatmica. La cobertura radicular se puede ver limitada (Figura 10).

Clase IV
El margen de la recesin gingival llega a la lnea mucogingival o la puede rebasar, hay deterioro de las crestas seas y el lmite coronal de las papilas interdentales se encuentra en una posicin apical en relacin con la unin cemento-esmalte anatmica, incluso el deterioro de los tejidos interdentales puede ser apical a la extensin de la recesin. No es posible esperar una cobertura radicular (Figura 11).

Figura 11.

R EFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Organizacin Mundial de la Salud, 1986. 2. N. Sato, Periodontal surgery, a clinical atlas. In: Chapter 2: Increasing the attached gingiva, Quintessence Publishing Co, Inc., p.p. 81-125, 2000. 3. P.G. Henriques, Esttica en Periodoncia y ciruga plstica periodontal, en Henrique PG, Magalhaes Carvalho V., cap. 1, Conceptos generales de esttica en periodoncia, p.p. 3-7, Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica CA (AMOLCA. C.A.), 2006. 4. G.C. Armitage, Periodontal diagnosis and classication of periodontal Diseases, Periodontology, vol. 34, 2004, 200920021. 5. G.C. Armitage, Periodontal diagnosis and classication of periodontal diseases, Periodontology, vol. 34, 2004, 200920021. 6. Glossary of Periodontal Terms, 1992. 7. Proceedings of the World Workshop, 1996 8. Wennstrm y cols., en Lindhe y cols. 1998, Libro de texto. 9. N. Sato, op. cit. 1O. T.W. Oates, Robinson M. y J.C. Gunsolley, Surgical therapies for the treatment of gingival recession. A Systematic Review, Periodontol, nm. 8, 2003, pp. 303-320. 11. P.A. Miller Jr., Classication of marginal Tissue Recession, Int. J. Periodont Rest. Dent., vol., nm. 5. p.p. 8-15, 1985.

Figura 10. Ejemplo de recesin gingival clase III. En la radiografa se puede observar la alteracin en la altura de la cresta sea mesial. La cobertura radicular coronaria se ve limitada por este detalle.

10 Odontologa Actual