Hola clase!!!

somos la comisión de Ginecología, para que sepáis quien somos y podáis

esperarnos a la salida de clase para dudas sugerencias o palizas, somos: Mavi, Mari,
Carmen Garnés y Carmen Hernández. La comisión la haremos basándonos
principalmente en los apuntes que los profesores Abad y Rodríguez den en clase,
además de los apuntes que ellos nos faciliten, la comisión del año pasado y algún
librillo…Las clases de Parrilla son las que presentan novedades: por sugerencia del
propio Parrilla nos ha dicho y aconsejado que sacáramos la comisión del año pasado
porque en sus propias palabras “está para publicarla”, además él la trae en clase para
seguirla, y que así podamos leerla y sepamos de que va a ir la clase. Nosotras no
obstante tomaremos apuntes en sus clases por si hay algo nuevo que no incluya la
comisión del año pasado ponerlo también.
Hemos pensado ir sacando las clases relativamente al día, para que asi podaís disponer
de ellas lo antes posible. También intentaremos ordenar las clases por profesores, para
mayor facilidad en el estudio. Si os parece bien, claro.
Esperamos que todo sea de vuestro agrado y si queréis comentar cualquier cosa estamos
totalmente a vuestra disposición.

Firmado atentamente la COMISIÓN DE GINECOLOGÍA.

SÍNDROMES DE ORIGEN OVÁRICO:

Recordatorio de la función ovárica:
El hipotálamo produce la GNRH, que a su vez estimula a la hipófisis para que produzca
las gonadotropinas (FSH y LH), que estimulan al ovario para que sintetice estrógenos y
progesterona.
El fallo en la actividad ovárica puede producirse por 2 mecanismos:
- Defecto en el ovario propiamente dicho.
- Falta de estimulación por parte de las gonadotropinas.

Síndrome de déficit ovárico primario:

El ovario puede no funcionar por deficiencias propias del ovario, o por déficit hormonal.
Los estrógenos están muy bajos y las gonadotropinas altas, esto es definitorio, ya que cuando el
ovario no funciona no realiza el feed back negativo, y por tanto no inhibe al eje hipotálamo-hipófiso-
gonadal.
Hay 2 grupos:
- Disgenesia gonadal: se produce en la vida intrauterina incluso desde la fecundación.
- Fallo ovárico precoz: tras un periodo de funcionamiento normal el ovario falla.

Disgenesia gonadal
Un ovario disgenético es aquel que se ha desarrollado insuficientemente, por un
trastorno en la diferenciación de las gónadas.
Histológicamente se caracteriza por la ausencia de células germinales, folículos…. Su
estroma es fibroso y puede contener algún folículo.
El ovario no realiza su función secretora de hormonas, lo que provoca una amenorrea
primaria.
Durante la vida embrionaria, las células germinales emigran por la vía germinal hasta la
cresta genital, una vez aquí los gonocitos no son rodeados por cordones sexuales secundarios
y no se produce el recubrimiento epitelial necesario para su subsistencia (generalmente no se
produce debido a alteraciones cromosómicas) por ello las células se van necrosando y
desapareciendo a lo largo de la vida intrauterina.
Esto da lugar a unos genitales externos de aspecto femenino pero infantiles y unos genitales
internos femeninos e hipoplásicos.

Síndrome de Turner:
El síndrome de Turner fue descrito por primera vez en 1938, aunque ya se conocía
previamente.
No hay ovario, la gónada aparece en forma de cintilla formada por tejido fibroso, no tiene células
germinales, folículos ováricos ni primordiales….,(esto ocurre en un 80-90% de los casos, ya que hay
formas en las que quedan folículos incluso pudiendo tener alguna regla, pero esto es raro.) es como
una cicatriz de lo que debería ser el ovario.
La clínica tiene unas características somáticas muy típicas:
- Fenotipo femenino
- Amenorrea primaria
- Talla baja
 - Alteraciones linfáticas: cuello alado o pterigium colli (se debe a un edema de la zona).
- Alteraciones esqueléticas: cubito valgo, pecho en quilla, malformaciones claviculares…
- Alteraciones cardiacas: suponen el 50%, por lo que obliga a hacer una ecocardiograma de
control a todos los pacientes. Cuando se quedan embarazadas (pueden tener hijos por
donación de ovocitos), debido a los cambios hemodinámicos pueden darse, por ejemplo una
rotura aórtica, por ello antes de quedarse embarazadas hay que comprobar que no tengan
malformaciones cardiacas, una de las más frecuentes es la coartación aórtica.

- Enfermedades autoinmunes: tiroiditis (hipotiroidismo).

- Malformaciones renales

- Inteligencia normal, aunque pueden presentar alteraciones en la memoria, desórdenes

espacio-temporales, se les dan mal las matemáticas…, esto suele mejorar con tratamiento.
- Otras: anomalías en la inserción de las uñas, raíz del pelo de inserción baja…

En las formas típicas el cariotipo es 45X, la clínica deriva principalmente de la falta de regla
(amenorrea primaria y pseuoamenorrea primaria, que es cuando ha tenido reglas provocadas por la
toma de estrógenos).

Inicialmente son pacientes de pediatría donde consultan por talla baja, y normalmente hasta los 12-
13 años no son vistas por el ginecólogo, (se consulta por amenorrea.)
Tratamiento:
- Estrógenos y progesterona: se dan para que tengan la regla y se desarrollen sus caracteres
sexuales, el tratamiento se debe mantener de por vida o hasta la menopausia (50 años). Si solo
 diésemos estrógenos podríamos favorecer la aparición de hiperplasia endometrial o cáncer de
endometrio.
- Tratamiento de los problemas que tenga, por ejemplo para la talla corta se da hormona del
crecimiento.
- Se pueden quedar embarazadas por fertilización in Vitro con donación de ovocitos.
Patogenia:
Tienen fenotipo femenino y útero, esto es porque no tienen la hormona antimülleriana, producida por
las células de Sertoly, en ausencia de este estímulo ( cromosoma Y) se desarrolla siempre en sentido
femenino.
Cariotipo 45X: se debe a la no disyunción meiótica o mitótica.
XX XX XY XX

XX XX XO XXX YO XXY O XX
NO DISYUNCIÓN MITÓTICA NO DISYUNCION MEOTICA
El fenotipo YO es incompatible con la vida.
Con la meiosis obtenemos gametos, si se
fecunda el “O”con un gameto “X”
obtendríamos un 45X.
Cuando falta un cromosoma completo se denomina disgenesia gonadal XO se da en el 50% de los
casos de síndrome de Turner, ( es el que se considera puro). En el resto de los casos se dan mosaicos,
son varias líneas celulares con cariotipos distintos.
El cromosoma X que se pierde suele ser el paterno en un 70-80% de los casos.
El cariotipo 45X aparece en 1 de cada 2500-5000 niños vivos, pero en abortos es mucho más
frecuente siendo en este caso 1 de cada 30, en los casos de abortos si que aparecen células
germinales, porque tras la fecundación hay células germinales pero van desapareciendo a lo largo del
embarazo ( la población de células germinales tiene un pico a las 20 sem de gestación, hay unos 7
millones, al nacimiento hay 1-2 millones, y desaparecen totalmente al llegar la menopausia, esto es
lo que sucede en mujeres normales), en este síndrome la velocidad de desaparición es mucho mayor
que en la normalidad.
Por qué se produce esta pérdida masiva de células germinales:
1- Por alteraciones en los genes que codifican la estructura de la cresta genital ( WT1, DAX….).
2- Alteraciones DFRX.
3- Alteraciones VRE 1.
 No se sabe muy bien cual es el gen responsable del desarrollo gonadal femenino.
El gen responsable de la talla corta es el SHOX, que se encuentra en el brazo corto del cromosoma
X.

Formas atípicas:
Los genotipos son distintos al 45X, hay variantes XX y XY. Cuando coexiste XO con XX o XY, las
manifestaciones genotípicas son menores, pero en los casos XO/XX/XXX, las alteraciones son más
importantes, pero aun así son menores que en la disgenesia gonadal pura.
Variante XX:
46XX no tienen alteraciones somáticas, se puede deber a mutaciones genéticas (alteraciones en el
gen del receptor FSH), no tienen talla baja, pero si alteraciones gonadales.
Alteraciones en el cromosoma X:
- Cromosoma X en anillo
- Isocromosoma

45X/46XX
45X/46XX/47XXX
Clínicamente pueden oscilar entre un cuadro Turneriano porque predomina el 45X, o bien el
síndrome ovárico precoz, que son mujeres con reglas normales e incluso hijos, pero en las que se
produce fallo ovárico antes de la menopausia.
El 10% de los 45X pueden tener células germinales, muchas veces esto se debe a mosaicismos
ocultos.
Hay cuadros 45X (2%) que tienen reglas.

Variante XY:
XO/XY En la disgenesia gonadal XY pura, solo tienen alteraciones
XO/XXY gonadales no otras alteraciones: síndrome de SWYER.
XO/XYY/XY

Causas de la disgenesia gonadal XY –hipótesis-

- Gen SRY mutado o mal funcionante, esta era una de las teorías, pero con el tiempo se vio que
este gen estaba presente pero el problema estaba en su función posttranscripcional.
- Gen SOX-9, actúa junto al SRY, es un gen autonómico.
 - Gen WT-1, etc.

A pesar de ser XY no se desarrollan masculinamente por carecer de testosterona. Sus gónadas van a
ser acintadas pero en este caso a diferencia del 45X , hay que quitarlas, por el riesgo de tumor. Por
ejemplo el gonadoblastoma, que es un proliferación anormal de células germinales (se esbozan
pequeños folículos). En un porcentaje no despreciable evoluciona a tumor maligno como
germinomas, teratomas, seminomas…
En un Turner 45X donde hay virilización tenemos que pensar en la posibilidad de material “Y “
oculto o en genes SRY, en estos casos también tenemos que quitarles las cintillas.

Tratamiento:
1- Estrógenos y progesterona si quieren tener la regla.
2- Fecundación in Vitro con ovocitos donados para quedarse gestantes.
3- Extirpación de la cintilla.

Variantes de los mosaicos:

45X/46XY
Etiología: La razón molecular parece ser un exceso del gen DAX-1.
Puede tener una ambigüedad genital, en un lado tiene una cintilla, debería tener un útero pero no lo
hay porque en este caso queda inhibido por la presencia de hormona antimülleriana producida por
las células de Sertoly del testículo que se formará en el otro lado, tendrá epidídimo y deferente
gracias a la hormona antimülleriana que permite que se diferencie el conducto de Wolf. Esto es la
disgenesia gonadal mixta (una cintilla + un testículo).
Al tener genitales ambiguos hay que hacer diagnóstico diferencial con hermafroditismo.
Tratamiento:
-En estos casos hay que quitar la cintilla por el riesgo de tumores.
-Los genitales externos son ambiguos ( según el profesor –ni chicha ni limoná-), tienen una parte
femenina y otra masculina, si la parte dominante es la femenina lo que haremos es extirpar el
testículo, para que cuando llegue a la pubertad no produzca andrógenos, y si por el contrario la que
domina es la parte masculina le daremos testosterona para que se desarrollen sus caracteres sexuales
masculinos, y también en algunos casos se usan técnicas de cirugía plástica.

Debido al poco espacio que queda no puedo extenderme mucho, asique un saludo para todos.
Maria Isabel López Espín.