Desastres em massa

Acidentes coletivos e catastrficos, medicina de catstrofe.

Chamam-se de desastres de massa os acidentes coletivos nos quais se verifica grande nmero de vtimas graves ou fatais. Tais acidentes so, na maioria das vezes, decorrentes da forma de convivncia humana, levada a habitar reas geogrficas reduzidas e de alto ndice de concentrao demogrfica. Some-se a isso o avano incontrolvel das disponibilidades tecnolgicas com a criao natural do que se rotulou de "risco proveito" ou "risco criado", conhecido e avaliado, mas de que ningum abre mo. Cria-se, queira ou no, uma "tecnologia de catstrofe". Assim, a convivncia humana em grandes edificaes, os deslocamentos em transportes coletivos cada vez mais rpidos, o uso indiscriminado de algumas modalidades de energia e o emprego assustador das substncias nocivas, podem trazer para o homem, na sua necessidade gregria ou na sua nsia de vencer distncias, a possibilidade amarga das grandes tragdias. Pode-se dizer que o homem atual vive a "era do risco". Os autores, em geral, excluem a ao blica ou terrorista dos desastres de massa, considerando apenas aqueles oriundos dos acidentes civis. Silvany Filho (1) classifica as causas desses acidentes em: 1. Causas decorrentes da ao de foras ditas naturais: a) terremotos e maremotos; b) erupes vulcnicas; c) inundaes e enchentes; d) ciclones (tufes, tornados e vendavais) e) avalanches e desabamentos; f) trombas d'gua e temporais; g) seca; h) fulgurao e fulminao.

2. Causas decorrentes do emprego humano de foras naturais ou da inventiva humana: a) incndios e exploses; b) intoxicaes coletivas; c) desabamentos (prdios, viadutos, elevados, galerias de minas, etc.); d) acidentes aerovirios; e) acidentes rodovirios; f) acidentes ferrovirios; g) acidentes martimos; h) eletrocuo (correntes de alta voltagem); i) acidentes de irradiao ionizante (usina de energia atmica e outras radioativas). 3. Outras causas: a) causas combinadas b) pnico com pisoteio (estdios esportivos, circos, boates, etc.) A preocupao com tais questes tanta que a prpria Organizao das Naes Unidas (ONU) proclamou os anos 90 como o "Decnio Internacional para a Reduo dos Desastres Naturais". Isso porque fundamental, para o xito das aes ante um desastre de massa, a cooperao em nvel mundial na preveno, preparao e ateno a tais eventos, por meio de uma assistncia recproca nos casos de acidentes coletivos naturais ou tecnolgicos. Hoje, j se tem uma conscincia de que um desastre dessa ordem no resultado to imprevisvel e to inevitvel. Por meio da previso e das possveis prevenes podem-se evitar conseqncias mais graves sobre as vidas e os bens coletivos, principalmente quando essas catstrofes decorrem dos fenmenos atmosfricos. Desse modo, pode-se dizer que um sinistro desse jaez ter seus desdobramentos na proporo da maior ou menor capacidade de preveno e da organizao coletiva para enfrentar os possveis prejuzos que se produzem em tais hecatombes.

 A ateno e a preveno s catstrofes

A responsabilidade pela mobilizao e pelas atividades de preveno aos maiores danos produzidos em acidentes coletivos e catastrficos naturais tambm da sociedade, por meio das organizaes de proteo civil, como atividade dos servios pblicos especializados, e com a participao comunitria em planificar, organizar, coordenar e dirigir estrategicamente um conjunto de aes que permita estimar, quando possvel, e agir emergencialmente com recursos materiais e humanos capazes de influir em favor da coletividade. Entre tantas medidas que podem ser elencadas, destacam-se a identificao de riscos potenciais, a adoo de medidas preventivas, de segurana e de proteo frente s catstrofes, a criao de um sistema de alarme ante a proximidade dos sinistros, a elaborao de um plano de assistncia imediata e transporte dos feridos e a adoo de medidas sanitrias que possam ser deflagradas em cada situao. Este ltimo aspecto o da organizao dos servios sanitrios para prevenir ou combater os problemas surgidos do meio ambiente e da vida em comum das pessoas , no pode absolutamente ser esquecido, para evitar, entre outros males, as epidemias. As aes de assistncia individual tambm devem ser planejadas no sentido de facilitar o funcionamento dos servios especializados e os cuidados s ocorrncias individuais de urgncia, assegurando os meios indispensveis s vtimas do infortnio. Por isso, nesse particular, assume significativa importncia a organizao da urgncia mdica, com a preparao e formao de equipes especializadas e com as condies materiais que cada caso requer, seja no ambiente hospitalar, seja nas unidades de recepo e avaliao das demandas de assistncia urgente, principalmente no que refere ao transporte das vtimas. Ao lado desses cuidados, evidente a necessidade de um "Plano Nacional para Catstrofes", com responsabilidades definidas e estratgias adredemente ensaiadas, para o atendimento coletivo, comeando pela informao concreta das causas e das possveis conseqncias de uma tragdia, a extenso da rea geogrfica atingida e o nmero provvel de vtimas, e as possibilidades de acesso e de ateno aos sinistrados. Em tese, as aes de ateno ante as catstrofes devem ser iniciadas com a reduo das causas que as originaram, e, depois, pelo controle e limitao dos seus efeitos sobre os indivduos e sobre o meio ambiente; resgate e tratamento das vtimas; organizao dos servios de socorro; afastamento das pessoas dos locais de perigo; e o restabelecimento dos servios pblicos essenciais. Para que tudo funcione bem, preciso orientar a comunidade no sentido de facilitar todas as aes e a administrao do maior nmero de problemas que surgirem nos primeiros momentos da catstrofe.

 Formao das equipes

As organizaes de defesa civil no podem deixar de contar com suas equipes treinadas, entre elas as equipes de socorro mdico e as equipes mdico-legais. Por seu interesse e importncia, as equipes de socorro mdico devem ser orientadas no sentido de resgatar e evacuar mais rapidamente os feridos, de transportar alimentos e remdios (quando for o caso), e de organizar seu pessoal de resgate. Nos acidentes de grande porte, quando for necessrio o transporte das vtimas a centros especializados em regies distantes, o tipo de locomoo utilizado muito importante, levando em conta no somente a capacidade do meio de transporte, mas, tambm, suas disponibilidades assistenciais, a regio a percorrer e o tempo de deslocamento. Por outro lado, diante de tais circunstncias, notadamente quando existe morte coletiva e catastrfica, uma das coisas a ser feita pela percia mdico-legal a criao, o mais rpido possvel, de duas equipes, cada uma delas com o seu coordenador: a) uma, para tratar das necrpsias dos corpos e dos despojos; b) e, outra, encarregada exclusivamente de cuidar da identificao das vtimas no local do evento, nas suas proximidades e nas reparties especializadas, por meio de uma metodologia rigorosamente seguida. Mesmo que as tcnicas de identificao estejam cada vez mais avanadas e conhecidas, sua sistematizao e sua operacionalidade, diante dos chamados acidentes de massa, tm-se mostrado desordenadas e lentas. Por isso, durante a Jornada "Oscar Freire", realizada em So Paulo, de 15 a 18 de abril de 1993, levamos Comisso Tcnico-Cientfica da Sociedade Brasileira de Medicina Legal, a idia da criao de um "Comit de Identificao em Desastres de Massa" - um comit, multidisciplinar e interestadual, constitudo de profissionais experimentados e especializados em questes dessa ordem, no sentido de oferecer sua colaborao em localidades em que se verifiquem eventuais catstrofes. Seria tambm importante que esse Comit promovesse, em carter permanente, estudos, publicaes e trocas de informaes com setores nacionais e estrangeiros preocupados com esse tipo de ocorrncia (3).

 Triagem e valorizao das vtimas

Num acidente de grande proporo, com um nmero considervel de vtimas, imprescindvel uma avaliao inicial dos feridos, levando em conta a gravidade das leses, suas necessidades de ateno e as possibilidades de tratamento no local ou distncia, considerando-se os meios disponveis de transferncia dos pacientes aos centros especializados de tratamento. Essa triagem deve ser feita sempre que surgir um nmero razovel de vtimas necessitando tratamento especializado, podendo-se inclusive utilizar a avaliao dos politraumatizados, levando-se em considerao os mais diversos sistemas de classificao, entre eles os "ndices de Gravidade de Trauma" ou o "Sistema de Classificao de Vtimas por Catstrofes em Tempos de Paz", este ltimo adotado pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Nos casos de muitos feridos, Lorenzo e Rodelgo (4) os classificam em: Grupo I- Graves recuperveis (prioridade 1); Grupo II- Graves relativamente estveis (prioridade 2); Grupo III - Feridos que podem andar; Grupo IV - Feridos sem poder de locomoo; Grupo V - Mortos no local. Todas essas classificaes tm um nico interesse: o de orientar a seqncia das atividades que se devem priorizar diante de um determinado tipo de acidente, o efeito que ele causou sobre as pessoas e sobre o meio ambiente, o tempo de ocorrncia do sinistro e o lugar onde ele se verificou. Outro aspecto muito importante na assistncia aos feridos a rapidez do atendimento. Terremotos como os da Cidade do Mxico (10 mil feridos), de El Salvador (20 mil) e da Armnia (40 mil) registram que 85 a 95% das vtimas resgatadas com vida foram atendidas nas primeiras vinte e quatro horas aps o sinistro.

Identificao dos mortos

Uma importante medida a ser tomada, logo aps o conhecimento do acidente de massa, a solicitao imediata das fichas dactiloscpicas e odontolgicas das pessoas presumivelmente envolvidas na tragdia. Em algumas circunstncias, a seleo desse material fcil, pois as provveis vtimas j estariam relacionadas como nos casos de acidentes de aviao ou em locais cuja presena era suposta ou sabida pelos parentes ou conhecidos.

Tambm muito contribui o estudo comparativo por meio de radiografias antigas, principalmente dos dentes, do crnio, da face e dos ossos longos com consolidao de fraturas. No esquecer nunca que a identificao mdico-legal um processo tcnico-cientfico de comprovao individual, objetivo e concreto, no podendo, por isso, ser fundamentado em simples informaes familiares ou de amigos das vtimas. A certeza da identificao exige a materialidade como argumento de comprovao. Em suma, a identificao mdico-legal no pode ser confundida com o reconhecimento, pois este um procedimento emprico, subjetivo e duvidoso de quem tenta certificar-se de algo que acredita conhecer antes. Levando-se em conta os nveis de dificuldade na identificao, os corpos ou partes deles eram classificados em quatro grupos bem distintos: 1- os facilmente identificveis, no desfigurados e sem documentao; 2- os relativamente identificveis, no desfigurados e sem documentao; 3- os dificilmente identificveis, reduzidos a despojos e dependentes de tcnicas especiais de identificao; 4- os de identificao impossvel, face s precrias condies fsicas, falta dos recursos necessrios e ao fracasso dos mtodos utilizados. Hoje, todavia, com o advento de novas tcnicas de manipulao do DNA, aquelas dificuldades quase no existem.

O atestado de bito
Estando o cadver ou parte dele identificado num desastre de massa, no h porque

negar o devido atestado de bito, com a causa mortis determinada e sua efetiva identidade, facilitando assim o sepultamento mais rpido e de forma individualizada. No entanto, as reparties mdico-legais no podem nem devem fornecer atestados de pessoas no identificadas, simplesmente baseadas em meras informaes ou conjeturas. Isto, no entanto, no impede que qualquer pessoa interessada, por laos de negcios ou de parentesco, comprovando interesse legtimo, possa pedir a justificao de morte presumida, cuja competncia exclusiva dos juzes togados. A solicitao deve ser feita ao Juiz da Comarca onde se verificou o sinistro diante das dificuldades de obter o atestado de bito, de justificao judicial de uma ou de vrias pessoas desaparecidas ou de impossvel reconhecimento, fundamentada nos seguintes documentos: 1 prova da ocorrncia policial do acidente; 2 relao das pessoas desaparecidas e tidas como presentes no desastre; 3

declarao do Instituto Mdico-Legal de que foram encontrados corpos ou partes de corpos no identificados. Depois de homologada a justificao, caber autoridade policial ou aos familiares solicitarem do Cartrio de Registro Civil a anotao desse documento e o assentamento da morte, ficando depois o Cartrio na disposio de fornecer a Certido de bito para cada famlia, com a ressalva das circunstncias que motivaram tal certido. Isto est disciplinado no artigo 88 da Lei n 6.015, de 31 de dezembro de 1973, que assim se expressa: "Podero os juzes togados admitir justificao para o assento de bito de pessoas desaparecidas em naufrgios, incndio, terremoto ou outra qualquer catstrofe, quando estiver provada a sua presena no local do desastre e no for possvel encontrar o cadver para exame" (5).

A questo fundamental: a tica nos desastres de massa

Com a interveno cada vez maior do homem sobre a natureza, muitos so os riscos

criados para a sade e para a vida dos indivduos e da coletividade. E assim vo ocorrendo situaes que exigem atitudes e responsabilidades por parte de cada um e do conjunto da sociedade, a partir do momento em que o poder sobre a natureza torna-se mais evidente. Mesmo que o risco natural no seja da inventiva humana e no dependa daquela interveno ou daquele confronto, ele pode ser previsto e minimizado, desde que os conhecimentos cientficos e a organizao da sociedade voltem-se mais para a perspectiva de administrar melhor os danos causados e evitar as implicaes mais graves sobre a vida e a sade do homem e sobre o seu meio ambiente. O humanismo a lgica mais simples e o fim da tica social servir ao humanismo pleno. A pessoa tem um valor antolgico e no pode ser considerada apenas como uma parte da sociedade, tendo-se em conta que esta se concebe a partir de cada um de ns. Desse modo, todas as manifestaes que orientam a interveno humana na previso, preveno e tratamento do desastre de massa, passam necessariamente pelo conceito do bem comum. Todo indivduo tem direito proteo de sua sade, como valor conseqente sua prpria existncia. E, por isso, no justo que se ponha essa vida em perigo, nem tampouco que sejam tratadas com descaso as pessoas indefesas ou vtimas de determinadas ocorrncias. S se admite colocar em perigo a integridade fsica de uma pessoa quando for necessrio salvar seu bem mais superior que a sua prpria vida. Este o princpio da totalidade (6). Mesmo sabendo-se que as disponibilidades do atendimento podem ser precrias e desordenadas nas primeiras horas aps o desastre seja pela amplitude do sinistro, seja pela falta de organizao ou estruturao dos planos emergenciais , fundamento tico inalienvel que todos sejam atendidos sem discriminao, no mais breve espao de tempo e na proporo

dos meios disponveis. Se, nas primeiras horas, apenas esto disponveis alguns meios para os cuidados mais imediatos, deve-se dar prioridade queles que esto em perigo de vida. No lcito outro tipo de critrio, como o da idade ou do sexo, mas, to - s, o das circunstncias que levam iminncia da morte. Mesmo que alguns defendam a idia de que devam ser atendidos primeiro aqueles que apresentam possibilidades de salvar-se (princpio da prioridade teraputica) ou aqueles que primeiro se encontram (princpio da prioridade temporal), muitos defendem que sejam atendidos em primeiro lugar os que apresentarem maior risco de vida ou maior grau de sofrimento (princpio da prioridade do risco). Outra questo muito delicada o que fazer com os corpos ou partes dos corpos no identificados, depois de esgotados todos os recursos disponveis. Primeiro, recomenda-se que os corpos relativamente preservados sejam submetidos a uma reviso completa, para que fique patente nada ter sido esquecido, considerando-se todos os elementos importantes, inclusive fotografias, radiografias e fichas dactiloscpicas e odontolgicas. H casos em que est indicada a retirada dos maxilares superiores e inferior para uma possvel comprovao posterior. A inumao deve ser feita em local conhecido e em sacos plsticos numerados, para facilitar uma exumao especfica, diante do surgimento de informaes adicionais, respeitadas as imposies da legislao sanitria. Depois, as partes menores que ainda permanecerem no identificadas sero tambm documentadas e, se a quantidade de tecidos pequena, se no existe contudo identificvel ou se todas as vtimas esto identificadas, devem ser enterrradas ou incineradas. Alm disso no se deve esquecer o respeito que se impe o morto e os cuidados nos procedimentos que se exigem depois da morte, na dimenso que merece a dignidade humana. Mesmo se entendendo que a existncia da pessoa natural termina com a morte, tem-se de admitir que no esto dispensados o nosso respeito, a nossa piedade e a nossa reverncia, pois tudo isso tem um significado muito transcendente. Nem mesmo o tumulto de uma catstrofe, ou o anonimato do cadver, recomenda a algum um tratamento diferente.

Concluso
Fica evidente que, com a existncia cada vez mais efetiva de uma "medicina de risco", em

alguns momentos at considerada como "medicina de catstrofe", j chegou a hora de se trabalhar no sentido de estruturar essas aes como numa verdadeira especialidade mdica, com caractersticas e modos de atuao bem distintos de outras formas de atividades mdicoprofissionais. Por isso, necessita, tambm aqui, de certas posturas ticas que se exigem na preveno, conduo e ateno das vtimas nos desastres naturais. Parte desse raciocnio explicada pelo fato de serem os acidentes catastrficos e coletivos seguidos de grande comoo pblica e cercados de muitas dificuldades na maneira

de atender de imediato todos os reclamos das pessoas em geral e, em particular, dos familiares das vtimas.

Bibliografia

- FRANA, G.V.,Medicina Legal, 7ed. 2004.