Gesto de Processos & Certificao para Qualidade em Sade

Ao iniciar, torna-se necessrio a definio de termos que vm sendo utilizados neste processo, por isso importante esse conhecimento. O primeiro deles, Certificao um processo pelo qual uma agncia governamental ou uma associao profissional reconhece oficialmente uma entidade ou indivduo como tendo encontrado certas qualificaes predeterminadas. O segundo, a "acreditao" que o procedimento de avaliao dos recursos institucionais; voluntrio, peridico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistncia atravs de padres previamente aceitos. Os padres podem ser mnimos (definem o piso ou base) ou mais elaborados e exigentes, definindo diferentes nveis de satisfao. Qualidade o grau no qual os servios prestados ao paciente aumentam a probabilidade de resultados favorveis que, em conseqncia, reduzem os desfavorveis dado o presente estado da arte. Pode-se afirmar que toda prestao de servio em sade tem dois componentes de qualidade: operacional, que o processo propriamente dito, e outro de percepo, ou como os clientes percebem o tipo de servio oferecido, e os prestadores se sentem na oferta que fazem. O tema acima, para fins didticos, pode ser dividido em duas partes: gesto de processos e certificao para qualidade, concluindo-se com recomendaes que viabilizem a sua prtica. GESTO DE PROCESSOS Um dos primeiros passos para o entendimento da gesto de processos o estudo do modelo de Fleming (Fig.1). Podese observar que os resultados dependem de processos que inevitavelmente esto na dependncia da estrutura e do meio ambiente. A estrutura definida pelos insumos, como rea fsica, recursos materiais (equipamentos, ferramentas, financeiros, instrumentais, utenslios, tecidos, gases, rteses, prteses), recursos humanos e instrumentos de gesto, incluindo-se a estrutura organizacional (organograma) e os modelos tericos aplicados na administrao da instituio.

Quanto ao processo, Fleming o define como toda tecnologia envolvida nos cuidados ao paciente. Hammer e Champy entendem processo empresarial como um conjunto de atividades com uma ou mais espcies de entrada e que cria uma sada de valor para o cliente. Processo tambm pode ser definido como um conjunto de atividades de trabalho interrelacionados que se caracteriza por requerer certos insumos e tarefas particulares, implicando em um valor agregado com vistas a obter resultados. Procedimento, por outro lado, de acordo com o Aurlio, tambm processo, mtodo. Estrutura e processo caracterizam o meio interno da instituio. O meio ambiente ou meio externo pode ser melhor visualizado no modelo de Bittar, Fig.2 que demonstra os inmeros fatores com suas variveis interferindo no processo de produo de programas e servios. Esses processos necessitam de planejamento, organizao, coordenao/direo, onde necessidades e desejos so levantados e posteriormente atendidos atravs de programas e servios.

Alm de interferncias internas e externas nos processos de produo, outras ainda ocorrero na comunicao e na distribuio dos programas e servios, interferindo desde a efetivao da realizao at em sua qualidade. Em um setor como o da sade, em que os recursos no so abundantes, a varivel custo torna-se extremamente importante, pois somente a sua conteno permitir atender o maior nmero de pessoas, alm das implicaes na qualidade. Finalmente, os processos, atravs dos programas e servios, necessitam ser avaliados e controlados quanto sua efetividade, eficcia, eficincia, produo, produtividade, qualidade e quanto a preveno e reduo da morbimortalidade, alm da imagem que apresenta a usurios ou clientes. Quanto questo da imagem, deve-se lembrar da percepo ou da satisfao daqueles que realizam os processos - os profissionais ligados diretamente sade, com suas condies de trabalho e de desenvolvimento pessoal. Para demonstrar a complexidade e as dificuldades de gerir, sero descritos, a seguir, elementos constantes do ambiente e da estrutura, responsveis pelos processos que levam aos resultados. REAS E SUBREAS DE UM SERVIO DE SADE Os servios de sade, especificamente os hospitais, podem ser divididos em quatro grandes reas, cada uma com caractersticas prprias no que diz respeito aos recursos e aos processos utilizados para obteno dos resultados. A composio dessas reas se d atravs de subreas, a seguir: REA DE INFRA-ESTRUTURA Nessa rea temos todas as subreas que do suporte as outras reas afins, ou seja, aquelas que no esto em contato direto com o paciente. So to importantes quanto s outras, visto que do seu desempenho depende a qualidade final dos programas e servios. Embora no se possa afirmar qual a mais importante delas, necessrio realar que todo o incio dos processos baseia-se em trs: farmcia, material e recursos humanos. A entrada de insumos inicia-se atravs delas; materiais e medicamentos so adquiridos, armazenados, manipulados e distribudos. Recursos humanos so recrutados, selecionados, admitidos, treinados e avaliados. As influncias externas so importantes, visto que muitos produtos so obtidos de instituies de nvel primrio ou secundrio; servios so contratados de terceiros e muitos profissionais formados apresentam tendncias particulares, de acordo com o local de formao. Outras so responsveis pela imagem que impem aos pacientes, familiares, visitantes e funcionrios como a zeladoria e nutrio.

Entre as suas subreas mais comuns esto: administrao, auditoria, centro de esterilizao de material, farmcia, finanas, informtica, jurdico, lavanderia/costura, manuteno, marketing, material (compras, almoxarifado, patrimnio, importao), nutrio e diettica, recursos humanos, SAME e zeladoria. REA DE AMBULATRIO/EMERGNCIA Suas subreas revestem-se de importncia, pois so as alimentadoras da demanda que um hospital possui. uma rea que pode contribuir no s com a qualidade do servio, com a qualidade de vida do paciente, com a reduo dos custos, na medida em que apresenta alta resolubilidade, trabalhando com a preveno da doena, promoo da sade, evitando-se internaes. Tem como subreas: ambulatrio clnico e cirrgico, sala de recuperao anestsica, odontologia, servio social, psicologia e emergncia REA DE INTERNAO CLNICA-CIRRGICA Casos graves necessariamente sero internados ou recorrero s unidades de internao, com utilizao de processos mais complexos, como os procedimentos invasivos, consumidores de recursos com trabalho mais estressante, na qual o paciente permanece por um tempo maior, sujeito a conflitos e possibilidade de observao do que ocorre no desenvolvimento dos processos, sendo composta pelas seguintes subreas: anestesia, centro cirrgico, centro obsttrico, centro de recuperao anestsica, internao clnico-cirrgica, obsttrica e peditrica, unidade neonatal unidade de molstia infecto-contagiosa e servio de controle da infeco hospitalar. REA COMPLEMENTAR DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO responsvel pela ajuda e soluo de diagnsticos e de tratamentos. Nas ltimas dcadas teve um desenvolvimento tecnolgico enorme, contribuindo no s com a melhoria da qualidade e resolubilidade, mas tambm com o aumento dos custos. Aumentou, ainda, o nmero e a complexidade dos processos, exigindo tecnologia cara e recursos humanos altamente treinados. Possui as seguintes subreas: anatomia patolgica, angiografia/hemodinmica, banco de sangue, banco de tecidos, betaterapia, biologia molecular, cardiotocografia, dermatologia (laser), dilise peritoneal, ecocardiografia, endoscopia, eletrocardiografia, eletroencefalografia, eletromiografia, ergometria, fisioterapia, fonoaudiologia, hemodilise, holter, litotripsia, medicina nuclear, microondoterapia prosttica, neurofisiologia, oftalmologia, ortptica, patologia clnica, pneumologia (provas), potencial evocado, quimioterapia, radiologia, reproduo humana, radioterapia, reabilitao, ressonncia magntica, tomografia, ultra-sonografia e urodinmica. RECURSOS HUMANOS a pea fundamental em todo o processo. Enquanto a tecnologia nas reas industriais faz com que haja uma diminuio na mo de obra utilizada, na rea da sade acontece o oposto. Vrias so as causas: equipamentos que necessitam de profissionais para sua operao, manuteno e interpretao de resultados, bem como so indispensveis que os cuidados sejam providos diretamente por eles. Em pesquisa elaborada em oito hospitais na cidade de So Paulo, verificou-se 474 diferentes denominaes para os cargos destes profissionais (embora muitos deles tivessem perfil semelhante), alm do que, dependendo do nvel de cuidados prestados, o nmero de funcionrios/leito variou de um mnimo de quatro a um mximo de nove, representando o maior gasto entre todos os insumos. Situando-se no nvel econmico tercirio, o hospital dependente de mo de obra, sendo esta altamente especializada, e aumentando ainda mais a complexidade dos processos. RECURSOS MATERIAIS Decidir sobre qualidade, quantidade, ocasio, aquisio, compra, recebimento, armazenamento e distribuio de recursos materiais so processos complexos e que exigem uma logstica bem planejada, organizada, coordenada e avaliada. Na pesquisa citada acima, encontrou-se uma grande variao no nmero de itens, sendo que entre os medicamentos variou de 400 a 1.400; materiais de consumo de 777 a 8.521 e impressos de 140 a 1.000. vivel desenvolver os processos hospitalares com valores prximos do mnimo encontrado, visto que o excesso leva a perdas, m utilizao,

desperdcios e outras situaes que impliquem, inclusive, em aumento de custos e proviso de cuidados inteis ou danosos. Com o desenvolvimento tecnolgico das ltimas dcadas, aumentou-se muito o nmero de equipamentos de alta tecnologia, de instrumentais na rea mdica, multiplicando-se tambm o de processos. PARTICULARIDADES DOS PROCESSOS EM SADE As definies de processos j mostram que os mesmos esto presentes em todas as reas, sendo que podemos dividilos naqueles que so aplicados diretamente aos pacientes e queles que servem de suporte ou atendimento entre as reas e subreas. Eles so milhares, sendo que na Lista de Procedimentos Mdicos da Associao Mdica Brasileira encontram-se 3.877. Para que estes sejam realizados, existe a necessidade de outros processos da rea de infraestrutura e mesmo aquelas ligadas diretamente ao paciente, aumentando-se ainda mais a quantidade. Estes processos guardam entre si alguns aspectos como diversidade, complexidade e intensa intersetoriedade como as citadas abaixo: Para um mesmo processo, em diferentes pacientes, pode-se necessitar de medicamentos com diferentes dosagens, assim como a mesma doena admite diferentes tratamentos, invasivos, no- invasivos ou simplesmente a observao; A mesma doena pode exigir um nmero maior e diferentes exames complementares para ser esclarecida; A coordenao de uma equipe multiprofissional em sade pode ser dificultada pelas diferentes categorias profissionais que a compem, bem como pela diversidade de formao que cada faculdade imprime, desenvolvendo processos de maneiras e custos diferentes, embora corretos; Os conhecimentos das diversas categorias profissionais so muito estanques, assim, enfermeiros esto habilitados para aplicar medicamentos que farmacuticos conhecem mais profundamente a farmacologia; Recrutamento, seleo e manuteno de profissionais para trabalhar na rea no so tarefas fceis dadas as especificidades, inclusive, trabalho em turnos, condies estressantes, responsabilidade, envolvimento emocional, entre outras; Educao, treinamento e habilidades so peas fundamentais, no s pelas consideraes acima, mas tambm pela responsabilidade, complexidade, quantidade e diversidade de processos j citados. uma forma de assegurar qualidade, alta produtividade e baixo custo; O simples contato da recepcionista ou telefonista com o pblico j um processo que pode facilitar ou dificultar o relacionamento do pblico com os profissionais da instituio. Muitas vezes o relacionamento tumultuado por fatos desagradveis, ocorridos devido a trabalho insatisfatrio desenvolvido por subreas como nutrio e limpeza ou outro fato relativo a hotelaria; Na rea de sade quem ordena as despesas no quem autoriza a compra, mas sim os mdicos, que, na maioria das vezes, desconhecem o custo dos processos, inviabilizando o atendimento a uma maior parcela da populao. os mdicos ainda so responsveis pelo contrato entre o paciente e hospital, que o pronturio mdico nem sempre legvel e completo; A rea fsica interfere nos processos. Como exemplo, podemos citar aquelas em que os fluxos de insumos, lixo, materiais biolgicos no so adequados, levando infeco hospitalar e suas conseqncias (morbidade, mortalidade, custos). Ela tambm facilita processos, reduzindo movimentos, diminuindo pessoal e custos; A seleo e padronizao de medicamentos, materiais de consumo, equipamentos, instrumentos e outros insumos dificultada pela grande e variada oferta do mercado e pela rapidez com que o desenvolvimento tecnolgico aumenta esta relao. Atrasos na entrega, insumos de m qualidade, podem comprometer o processo; A reviso gil e constante dos processos pressionada pela rpida evoluo da tecnologia, o que requer capacidade inovadora de toda a equipe; O comprometimento das pessoas fator preponderante para o sucesso dos processos;

 Comunicao fator de viabilizao dos processos. Assim, exige-se diuturnamente a coleta e divulgao de informaes rotineiras e peridicas para sua alimentao; Um grande nmero de equipamentos de preciso utilizado na realizao de processos, o que faz da calibrao, por exemplo, uma atividade imprescindvel; A repetio de trabalho pode se dar tanto pela utilizao de insumos de m qualidade como por recursos humanos mal preparados, com custo elevado, tanto financeiro como pela perda ou seqelas deixadas em seres-humanos (exemplo um raio-x com incidncia no desejada); Devido ao grande nmero de interaes na execuo de um processo, a rastreabilidade, quando do encontro de uma no-conformidade, exige tempo e trabalho dos profissionais; Situaes de urgncia/emergncia em proviso de programas e servios de sade exigem que o tempo de resposta do processo que executado seja curto, reforando a necessidade das aes estarem descritas, treinadas, confiveis e com clara determinao de responsabilidades. Na maioria das vezes, as atividades dos processos podem estar em srie (na seqncia) ou em paralelo (simultaneamente), fazendo com que exista uma logstica bastante estudada para o seu desenvolvimento; As inmeras influncias externas e internas no desenvolvimento dos processos hospitalares, tcnicos e administrativos exigem programas de qualidade e sua conseqente certificao ou acreditao; A avaliao dos processos dificultada pelos fatores citados anteriormente, que se resumem em excessiva dependncia de mo-de-obra especializada e diversificada, complexidade tecnolgica, fatores ambientais, diferenas de morbidade e mortalidade locais e regionais, fatores institucionais, redes internas e externas de interao de processos, entre outros. MODELOS PARA GESTO DE PROCESSOS Recursos humanos e materiais so combinados para desenvolver processos ou, em outras palavras, retira-se uma estrutura do meio ambiente, composta de recursos, desenvolvem-se tecnologias, mtodos, utilizam-se modelos administrativos, obtendo-se processos que chegam aos resultados visando prevenir doenas, promover a sade ou reabilitar o indivduo. Poderamos, para simplificar, dividir os processos em tcnicos e administrativos (no que estes no exijam tcnica), onde os primeiros seriam todos aqueles que atingissem diretamente o paciente e os administrativos, aqueles que servissem de apoio s diversas subreas para manuteno de suas rotinas, do seu trabalho cotidiano. Assim, nos administrativos encontram-se todos aqueles ligados rea de infra-estrutura, bem como os das outras reas que no estivessem relacionadas com prestao de cuidados diretos aos pacientes. Os processos tcnicos variam dos mais simples aos mais complexos, no qual se exige mo-de-obra altamente treinada e muitas vezes equipamentos sofisticados. Outros processos se assemelham a produo em linha, como em algumas indstrias, acontecendo, por exemplo, na lavanderia. Para a combinao de recursos so utilizados modelos tericos resultantes de observaes e outros estudos que tiveram incio no final do sculo passado e permitem a otimizao dos resultados. Entre estes estudos, modelos ou teorias, podemos citar os seguintes: clssica, das relaes humanas, neoclssica, burocrtica, estruturalista, comportamental, dos sistemas e da contingncia. Todas elas tm caractersticas prprias que podem ser comum em um ou mais pontos, recomendando-se a leitura de Chiavenato10 para um melhor conhecimento a respeito do assunto. A importncia das escolas est na abordagem conjunta, pois todos os aspectos de importncia para elas aparecem no dia-a-dia e necessitam ser administrados, gerenciados, com o objetivo de alcanar a racionalizao no trabalho, a satisfao dos envolvidos, a inovao e conseqentemente a qualidade.

Outras abordagens surgiram depois destas, cada uma dando nfase em algum aspecto que levasse a um melhor aproveitamento dos recursos, como atuar sobre o indivduo ou sobre o grupo. Na prtica, ainda hoje, o que se faz utilizar esses modelos isolados ou mesclados. Esses aspectos so voltados para a parte interna da organizao, sendo que o cliente externo, o paciente, o fornecedor e at o visitante, merecem ser contemplados com aes que tornem a sua passagem pelo hospital a mais agradvel e resolvel possvel. CERTIFICAO PARA QUALIDADE Reproduzindo o Manual de "acreditao" de hospitais para a Amrica Latina e Caribe, o desenvolvimento de programas de garantia de qualidade uma necessidade em termos de eficincia e uma obrigao em termos ticos e morais. A racionalizao da oferta de cuidados, visando uma melhora permanente e uma integrao harmnica das reas mdica, tecnolgica, administrativa, econmica, assistencial, ensino e pesquisa certamente sero benficos ao paciente e comunidade. Com a finalidade de facilitar o desenvolvimento deste item, no ser feita distino entre "certificao" e "acreditao". O primeiro termo utilizado por instituies que se valem da Norma ISO 9000 e o segundo por instituies como a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations - JCAHO, a Organizao Mundial de Sade (OMS) e o Ministrio da Sade do Brasil. A acreditao atravs deste ltimo dever ser iniciada em breve. No Brasil, o Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial - INMETRO12 utiliza-se do termo credenciamento para a avaliao de laboratrios de patologia clnica. Existem ainda outros termos, com significados diferentes, mas que podem confundir o leitor, como classificao, habilitao, categorizao, que no so objetivos deste artigo. A avaliao de processos completa, na medida em que necessita de avaliaes conjuntas da estrutura e dos resultados, levando-se em considerao as influncias e as conseqncias de aes do e sobre o meio ambiente. Um exemplo so os lanamentos de dejetos hospitalares na rede pblica. As justificativas para a utilizao de processos de acreditao so as seguintes: O impacto dos programas de garantia de qualidade insignificante sem programas de acreditao; A vantagem mais importante do programa de acreditao est no perodo preparatrio e no perodo posterior avaliao devido melhora na comunicao, no trabalho em equipe, na auto-avaliao e reviso interna. Esses programas obrigam os hospitais a decises, principalmente em assuntos que eles no esto dispostos a enfrentar, em especial as relativas disciplina mdica. O enfoque de que o hospital o local que esses profissionais utilizam apenas para trabalhar passa a ser um lugar em que eles tambm tm responsabilidade organizacional. Os programas melhoram o nimo e o esprito de cooperao, elevando a satisfao do pessoal, visto que esto provendo assistncia mdico-hospitalar de alta qualidade ao paciente. Aumentam o nvel dos debates sobre sade, polticas de sade e hospitalar, alm da difuso de conhecimentos sobre a prtica clnica e sua administrao. A Norma ISO 9000 possui requisitos que devem ser observados pelos mtodos de gesto, no tratando da operacionalizao dos programas e servios. Deve ser baseada em princpios tcnicos e administrativos inerentes rea. genrica e independente de qualquer setor industrial/econmico especifico. Ela composta de 20 requisitos, entre eles os objetivos, definies, responsabilidade da administrao, projetos, identificao de produtos, normalizao, armazenamento, aes de preveno e de correo, controles, inspees, ensaios e estatsticas. Entre as caractersticas encontradas nessa norma temos: No-definio das conformidades; feita atravs documentos de normalizao;

 No so especficas para a rea da sade; No tm prazos para implementao e avaliao final, bastando a equipe se julgar pronta para acionar os auditores; Acompanhamento das reavaliaes para manuteno da certificao ocorrem entre seis meses a um ano; No exige que a avaliao seja global; Quanto maior a diversidade de processos mais difcil a sua implantao devido a dificuldade de definio de critrios, por isso recomendvel escolher subreas com funes mais simples para incio de certificao; No define nveis ou classificao; No avalia resultados; D nfase rastreabilidade do produto; So mais apropriadas para reas de produo, principalmente onde ocorre trabalho em srie, como por exemplo laboratrios e nutrio, bem como para reas de infra-estrutura, como farmcia, material e recursos humanos que tm grande quantidade de clientes internos, assim como aquelas que lidam com prazos, estoques e preciso; Utiliza linguagem mais apropriada s instituies industriais. Nas acreditaes encontramos as seguintes caractersticas: Definio da conformidade dos produtos; So especficas para a rea da sade utilizando-se de dados epidemiolgicos, clnicos, administrativos e sociolgicos; Exige que as avaliaes sejam globais, impossibilitando a sua implementao por subreas; As avaliaes so fortemente baseadas nos documentos elaborados, como regulamento, regimentos, rotinas, atas, bem como nos resultados operacionais. Os procedimentos clnicos so rigidamente baseados em protocolos. Seu trabalho baseado no que controlvel, da a obrigatoriedade de estar tudo escrito; Suas exigncias so mais abrangentes do que as encontradas na Norma ISO 9000; So apropriadas para todas as reas da instituio, embora em reas de infra-estrutura como farmcia, material e recursos humanos, seus requisitos sejam tanto quanto simplistas; Observa atentamente a postura das diferentes comisses multiprofissionais e intersetoriais; As reavaliaes para manuteno da acreditao so feitas em perodos maiores do que um ano; Classifica as instituies em nveis; Usa linguagem apropriada s entidades da rea de sade.

MATERIAL DE APOIO S CONCLUSES DO GRUPO

Nesta fase difcil em que se encontram os servios de sade em todo o mundo, principalmente em pases emergentes, a implantao de programas de qualidade e a conseqentemente certificao ou acreditao decorrente, reveste-se de grande importncia na medida em que proporcionar uma diminuio nos ndices de custos e morbimortalidade, atingindo uma maior parcela da populao com maior satisfao a usurios e provedores de cuidados?
Algumas atitudes bsicas so necessrias para a obteno de bons resultados nesses programas, entre elas:
Definio de um sistema de informaes que possibilite, em tempo real, coletar e trabalhar dados que

permitam conhecer variveis externas (do meio ambiente) e internas (institucionais) que facilitem o planejamento, organizao, coordenao/direo e avaliao/controle de programas e servios de promoo da sade, preveno da doena, diagnstico, tratamento, reabilitao, ensino e pesquisa. Inclui-se neste sistema a pesquisa de opinio com clientes, pacientes, fornecedores, funcionrios, mdicos e visitantes. Estrutura fsica, organizacional e material adequada ao desenvolvimento de programas e servios baseados nas necessidades locais e regionais; Normalizao de todas as reas e subreas da instituio, inclusive com montagem de protocolos clnicos devidamente documentados e arquivados em resumos e processos implementados de acordo com documentao; Recursos Humanos selecionados para desempenho de tarefas no ambiente hospitalar, motivados e capacitados atravs de investimento em treinamento comportamental e tcnico constante, procurando mostrar a viso global de toda instituio, fazendo-se da equipe a mais harmnica possvel. Desenvolvimento de lderes comprometidos com a qualidade. Participao efetiva do corpo clnico. Profissionalizao da gerncia. Criao de canais de comunicao; Padronizao de materiais permanentes, material de consumo, medicamentos, impressos e processos; Reviso gil e constante dos processos j que a rpida evoluo tecnolgica assim o exige. Inovao e criatividade gerencial, tecnolgica e estrutural como metas; Ser realista na avaliao de processos, buscando-se a objetividade. Utilizar-se de ferramentas da clnica, da epidemiologia, da administrao e da sociologia; Utilizao do "benchmarking" tanto interna como externamente para comparao de processos e resultados. Criao de indicadores prprios, qualitativos e quantitativos, simples e passveis de utilizao no mercado, baseando-se em parmetros locais e regionais. Acrescer indicadores que possam medir o impacto scioeconmico (empregos, injeo de recursos, preservao ambiental) decorrente da instituio como unidade produtora do nvel econmico tercirio; Lembrar que qualidade sempre deve estar atrelada a baixos custos e alta produtividade.

O grupo dever, por consenso, produzir - com base nos argumentos expostos neste

texto

- um relatrio no formulrio UNINOVE fornecido, apresentando a sua concluso,

posio e justificativas do(s) pontos(s) de vista expressados. Em classe, haver a apresentao dos trabalhos e uma discusso sobre as concluses encontradas.