GUA VALIDACIN DE LOS PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

PROCESO DE VALIDACIN TERICA Y CLNICA

01/10/2010 HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE MANUELA DOMINGO POZO. UNIDAD DE PLANES DE CUIDADOS

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Introduccin: _________________________________________________________ 3 Proceso de elaboracin de planes de cuidados. ______________________________ 5 Circuito de elaboracin y validacin de los planes de cuidados estandarizados. ___ 10 Estructura de los planes de cuidados._____________________________________ 12 Planilla de revisin de los planes de cuidados.______________________________ 17 Anexo I: Intervenciones estandarizadas en todos los planes de cuidados. ________ 20 Bibliografa. _________________________________________________________ 21

Manuela Domingo Pozo. Unidad Planes de Cuidados del HGUA.

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Introduccin:
Esta gua tiene como finalidad unificar criterios de revisin de los planes de cuidados elaborados en el Hospital General Universitario de Alicante, a fin de que todos ellos, sigan la misma estructura y guarden la coherencia y continuidad de los cuidados de enfermera. La evaluacin de los planes de cuidados en esta primera fase consistir en una revisin de cumplimiento de los criterios de estructura que ms adelante se desarrollan. Se pretende realizar una valoracin terica del contenido de los planes de cuidados. La estructura de esta gua pretende clarificar: cmo se han elaborado los planes de cuidados, cul es la estructura que han de tener todos los planes de cuidados y dar herramientas, como los catlogos de cuidados y la planilla de revisin para facilitar el proceso de validacin terica a los expertos externos al proceso de elaboracin realizado por las enfermeras de las unidades de hospitalizacin. As los cuatro catlogos de cuidados que se necesitan para el proceso de revisin son: Diagnsticos de enfermera. Intervenciones de enfermera. Resultados de enfermera. Interrelaciones entre diagnsticos, intervenciones y resultados. Adems para la adecuada revisin se precisa del manual de procedimientos de enfermera de la Conselleria de Sanitat en su 2 edicin. Tras este proceso de revisin los cambios que se produzcan en los planes de cuidados se harn llegar por medio de sesin clnica a las enfermeras correspondientes a la unidad de hospitalizacin que los elabor. Tras la incorporacin de los cambios en los planes de cuidados se proceder a la segunda fase de evaluacin de los planes de cuidados: su concordancia y coherencia en la prctica asistencial. Se pondrn en marcha en soporte papel durante un perodo preestablecido. Los criterios de proceso a evaluar en los planes de cuidados implantados. Debern contener: Plan de acogida. Evaluacin de las necesidades bsicas y la deteccin de los problemas de dficit de autocuidados. Evaluacin del riesgo de sufrir lcera por presin y cadas. Un problema interdependiente que estar relacionado con el proceso del que se trate. Deber existir un evolutivo de enfermera donde se registre los comentarios / anotaciones de enfermera por turno. Un registro de las variaciones del plan de cuidados dnde se registren todo lo que no se ajuste al plan de cuidados definido.
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GUA VALIDACIN DE LOS PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS Debe existir concordancia entre las rdenes mdicas, aplicacin teraputica, el evolutivo mdico, el evolutivo de enfermera y el plan de cuidados establecido al paciente.

Los criterios de resultados de los planes de cuidados no se podrn evaluar hasta su definitiva implantacin : La presencia de los diagnsticos establecidos en el plan de cuidados. La adecuacin de las intervenciones y actividades a los objetivos propuestos. La consecucin de los objetivos. Actualizacin y mantenimiento de los planes de cuidados a la situacin real del paciente. Emisin de informes de enfermera al alta cuando est indicado. Satisfaccin del usuario. Satisfaccin del profesional de enfermera.

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Proceso de elaboracin de planes de cuidados.

METODO ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADOS. El plan de cuidados es el instrumento que nos permitir mejorar la atencin al usuario y potenciar nuestro colectivo profesional. - METODO INDIVIDUALIZADO El plan de cuidados individualizado es aquel que la enfermera o grupo de enfermeras, definen para una persona o grupo determinado. Se basa en una valoracin detallada del paciente y los problemas que de esa valoracin se deducen. Los cuidados y los resultados que se esperan de esa valoracin son especficos para un paciente y no se pueden extrapolar a otro. - METODO ESTANDARIZADO Un plan de cuidados estndar es el resultado de un trabajo fundamentado cientficamente, en el que se definen las respuestas de una persona, familia o grupo tipo, a una situacin y en el que se especifica la responsabilidad y actuacin de enfermera para cada una de ellas. Utiliza un lenguaje comn. (NANDA, NIC, NOC). Es un instrumento de gestin ya que identifica situaciones en las que intervienen enfermeras, situaciones que tratan y las actividades que realizan. Facilita la adaptacin de personal de nuevo ingreso. Dejan explcito la responsabilidad de la enfermera, los cuidados que razonablemente hay que dar y la forma de evaluar estos cuidados. El plan de cuidados estndar se adapta a la peculiaridad del paciente y se aaden o suprimen problemas, factores relacionados y actividades, e individualizan criterios de resultados, por lo que acaba individualizndose siempre. Asignacin del plan de cuidados en funcin del motivo del ingreso.

1 FASE: PROCESO DE ELABORACIN Y VALIDACIN TERICA DEL PLAN DE CUIDADOS ESTNDAR

1. Base terica: Formacin en metodologa: 20 horas. Generalidades del modelo y filosofa de Cuidados del H.G.U.A. Generalidades de los planes de cuidados de enfermera. Taxonomas NANDA, NIC y NOC. Metodologa de elaboracin de planes de cuidados con las nuevas taxonomas. Determinacin de los planes de cuidados que se elaborarn y proceso de bsqueda. Elaboracin de planes de cuidados estandarizados. Revisin Bibliogrfica: en bases de datos e Internet. 2. Recursos humanos: Enfermeras y auxiliares de enfermera de las unidades de hospitalizacin. Actualizado JULIO 2009. Unidad Planes de Cuidados. 5

GUA VALIDACIN DE LOS PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS Apoyo de expertos. 3. Recursos materiales: Marco conceptual: Teora General de Orem y Teora de la diversidad y universalidad de los cuidados culturales de M. Leininger. Diagnsticos de enfermera de la NANDA. (2007-2009) Clasificacin de Intervenciones de enfermera 5 edicin(NIC). Clasificacin de Resultados de enfermera 4 edicin (NOC). Manual procedimientos generales de enfermera. (2 edicin) 4. Revisin del PCE por parte de la Comisin de Planes de Cuidados.

2FASE: IMPLANTACIN DE LOS PCE EN LA PRCTICA ASISTENCIAL: FASE DE VALIDACIN CLNICA:

5. Se elabora un formato prctico a partir del documento terico del plan de cuidados estndar. 6. Estructura del formato prctico: Ver seccin de estructura de los planes de cuidados. 7. Tras la implantacin se evaluarn las siguientes variables de cumplimentacin del proceso y de adecuacin del mismo. Variable Tipo de datos Descripcin Tipo PCE Grado QValoracin GradoQproblemas-r/c -val GradoQ-Act-r/cproblemas Nmero Nmero Cdigo del tipo de plan de cuidados Grado de cumplimentacin de la valoracin (1ALTO>= 75%; 2-MEDIO aprox 50%; 3BAJO<50%) Grado de cumplimentacin de los problemas en relacin con la valoracin (1-ALTO>= 75%; 2MEDIO aprox 50%; 3-BAJO<50%) Grado de cumplimentacin de las actividades en funcin de los problemas abiertos (1-ALTO>= 75%; 2-MEDIO aprox 50%; 3-BAJO<50%) Grado de cumplimentacin de la evaluacin (escalas NOC si las hubiera) en funcin de los problemas (1-ALTO>= 75%; 2-MEDIO aprox 50%; 3-BAJO<50%) Adecuacin de los problemas a la situacin del paciente al ingreso y en el proceso asistencial (individualizacin del plan estndar (1-Si; 2-NO) Adecuacin de las actividades en funcin de los problemas y la situacin real del paciente (1-Si; 2NO) 6

Nmero

GradoQevaluacion-r/cproblemas A-problemas

Nmero

Texto

A-Actividadesproblemas

Texto

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GUA VALIDACIN DE LOS PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS Texto Aevaluacin/prob/act Adecuacin de la evaluacin y comentarios evolutivos en funcin de los problemas y actividades si las anteriores son adecuadas (1-Si; 2NO) Cdigo del tipo de categoras de variaciones

Variaciones

Nmero

8. Para la evaluacin de la calidad del contenido del plan de cuidados se medirn las siguientes variables.

Variables
El plan se desarroll conjuntamente con el cliente? Ha abordado los problemas de salud reales y potenciales que deben tratarse para alcanzar los objetivos generales a tiempo y de manera segura? Ha abordado los problemas que requieren intervenciones enfermeras individualizadas, no estandarizadas? Si se ha identificado problemas que no estaban en el plan de cuidados, se ha asegurado que se ha registrado en algn lugar de la historia del paciente? Los objetivos, derivan de los diagnsticos de enfermera? Los objetivos son medibles? Los objetivos Son realistas y alcanzables? La planificacin, incluye intervenciones dirigidas a controlar o tratar el problema? Las actividades especifican quin, qu, cuando, cmo y durante cuanto tiempo? Las actividades incluyen la firma de la enfermera que la realiz? El plan de cuidados aborda las necesidades de desarrollo, psicosociales y biolgicas? El plan de cuidados incluye intervenciones de educacin sanitaria? El plan de cuidados proporciona continuidad durante la estancia hospitalaria? El plan de cuidados proporciona continuidad de cuidados para el alta? El plan de cuidados incorpora evidencias cientficas?

SI

NO

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Diagrama 1: Gnesis, mantenimiento e implantacin de los planes de cuidados EstandarizadoS

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Propuesta de nuevo plan de cuidados estandarizado (PCE)

Plan de cuidados estandarizado ya existente

Unidad planes cuidados Personal Direccin

NO Es necesario ? SI

PRIMERA FASE: VALIDACIN TEORICA DEL PCE

Direccin enfermera Unidad Planes Cuidados

Descartar

Fase de espera

Formacin en metodologa a todas las enfermeras de las Diseo del primer borrador del PCE por Asesoramiento contino por experta en metodologa enfermera

Adaptar a la metodologa NNN. Suprimir reiteraciones y Unidad Planes Cuidados (enfermera) Primera versin del PCE (terico) Revisiones peridicas del PCE
Aadir sugerencias personal. Corregir errores.

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Diseo inicial del formato prctico del PCE

SEGUNDA FASE: VALIDACIN CLNICA DEL PCE

Reunin con el equipo de enfermera y supervisora para revisar

Enfermera Unidad Planes Cuidados

Cambios en el formato. Planificacin de la fecha

Registro versin inicial 1.0 del PCE Registro v1.n del PCE Implantacin en la prctica clnica v1.0 PCE Revisiones diarias de los PCE registrados y entrevistas con las enfermeras de sus Responde el PCE a los problemas y

NO
Revisin con las enfermeras clnicas. Incorporacin de

SI

Enfermera Unidad Planes Cuidados

Implantacin en la prctica clnica v1.n del PCE indefinidamente

Cambios en el PCE terico basados en los resultados de la prctica clnica Actualizado JULIO 2009. Unidad Planes de Cuidados.

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Circuito de elaboracin y validacin de los planes de cuidados estandarizados.

Unidad de hospitalizacin Unidad planes de cuidados

Elabora PCE tras formacin Asesora y Forma

Transcribe y revisa Remite PCE PCE

NO Revisa Plan de cuidados

Se ajusta el PCE a los criterios establecidos?

SI
Codifica PCE y lo introduce en la base de datos y en la pgina web del hospital

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Estructura de los planes de cuidados tericos.

1. Ttulo: descripcin del problema de salud con la referencia al GDR correspondiente. 2. Definicin problema de salud: breve descripcin de la enfermedad y de su relevancia e impacto en la salud de los usuarios. Datos referidos a la incidencia y prevalencia de la enfermedad en la poblacin general y en concreto en el hospital de Alicante. 3. Objetivos generales del plan de cuidados. 4. Criterios de aplicacin del plan de cuidados: que circunstancias se han de cumplir para poner en marcha el plan de cuidados. Debe quedar muy claro cuando se aplica el plan. 5. Valoracin estandarizada: descripcin de los problemas y alteraciones de las distintas necesidades bsicas que se da ms frecuentemente en los pacientes que sufren un problema de salud determinado. Basada en la hoja de valoracin al ingreso del Hospital General de Alicante. Incluye los sistemas de enfermera que se tienen que aplicar. 6. Diagnsticos detectados tras la valoracin clasificados en los requisitos de autocuidado de Orem. Estos requisitos son:

Respiracin. Alimentacin. Eliminacin. Movilidad. Descanso. Aislamiento e interaccin social. Prevencin accidentes Promocin de la normalidad.

7. Desarrollo del plan de cuidados estandarizado:

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GUA VALIDACIN DE LOS PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS a) Todos los planes de cuidados del HGUA tienen estandarizadas 4 intervenciones de enfermera que son inherentes a la hospitalizacin y que no dependen del problema de salud por el cual ha ingresado en el hospital. (Ver anexo I). b) Enumeracin del diagnstico con la fecha de inicio y resolucin del problema. c) Criterios de resultados coherentes con los objetivos planteados para cada diagnstico. Las escalas deben evaluar la consecucin o no del objetivo. Debe aparecer dos puntuaciones al inicio del problema y al final o al alta. Expresar los criterios de resultado observables en la persona tras la aplicacin del cuidado relacionado con la modificacin, mejora o alivio, desaparicin o no de signos y sntomas en un perodo determinado. d) Intervenciones de enfermera que se ejecutar para la resolucin del diagnstico. Algunos problemas no presentarn intervenciones debido a que con los procedimientos del manual de la Conselleria de Sanitat es suficiente. e) Actividades seleccionadas de la intervencin correspondiente (cuando s que hay intervencin) ms los procedimientos que corresponda realizar. Todo ello dividido en los tres sistemas de Orem segn corresponda aplicar. Los sistemas de enfermera son: Totalmente compensatorio: donde la enfermera realiza por el enfermo /usuario todas las acciones de cuidado necesarias. Parcialmente compensatorio: en el que la enfermera colabora con el enfermo /usuario para satisfacer sus necesidades de autocuidado. De apoyo/ enseanza: que comprende la enseanza al enfermo/ usuario de las habilidades necesarias para aumentar o ajustar su agencia de autocuidado y apoyarlo para realizar sus propias acciones al respecto. f) Cdigo de la actividad: por determinar pero cuando aparece este smbolo ( ) significa que es un procedimiento y no una actividad de alguna intervencin NIC. g) Pauta o frecuencia de realizacin de las actividades o procedimientos. h) Profesional que ejecuta la actividad: puede ser la enfermera o la auxiliar de enfermera.

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GUA VALIDACIN DE LOS PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS 8. Complicaciones potenciales: debe constar el objetivo a conseguir y las intervenciones o procedimientos a realizar para conseguir el objetivo. 9. Tabla resumen de los cuidados: aparece los problemas con los cuidados clave de enfermera para solucionar dichos problemas del paciente. 10. Glosario de trminos: en aquellos planes en los que aparezcan trminos muy especficos de la patologa concreta. 11. Bibliografa utilizada para la confeccin de los planes de cuidados: debe seguir las normas de Vancouver.

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ESTRUCTURA DEL FORMATO PRCTICO DEL PLAN DE CUIDADOS.

1.TTULO + GRD. 2.ESTANCIA MEDIA PREVISTA 3.LMITES DEL PROCESO DE CUIDADOS: INICIAL Y FINAL. 4.RESULTADOS QUE SE PRETENDEN CONSEGUIR. 5.CRITERIOS DE APLICACIN DEL PLAN. 6.CDIGO DEL PLAN. 7.VALORACIN DE ENFERMERA AL INGRESO INDIVIDUALIZADA: se utiliza el formato de valoracin actual del HGUA. Con la valoracin de enfermera se individualiza el plan de cuidados estandarizado.

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GUA VALIDACIN DE LOS PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS 8.DIAGNSTICOS DE ENFERMERA ESTANDARIZADOS AL INGRESO PARA EL PROCESO. 9.OTROS PROBLEMAS DE ENFERMERA NO RELACIONADOS CON EL PROCESO. 10. COMPLICACIONES POTENCIALES. 11. INTERVENCIONES ESTANDARIZADAS AL INGRESO. 12. FIRMA ENFERMERA 13. PLANIFICACIN DE ACTIVIDADES POR CADA DIAGNSTICO ENFERMERO PARA LOS DAS PREVISTOS DE INGRESO. 14. INTERVENCIONES ESTANDARIZADAS AL ALTA. 15. HOJA DE EVOLUCIN DE CUIDADOS: En este documento se reflejar la evolucin del paciente en cada uno de los diagnsticos de enfermera que presente, no se repiten las actividades ya marcadas en la planificacin. Las variaciones del plan de cuidados tambin se reflejan aqu. 16. GRFICA DE CONSTANTES: se utiliza el registro de constantes en vigor.

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Planilla de revisin de los planes de cuidados.

Los miembros del grupo revisor debern rellenar una planilla por plan de cuidado revisado. El objetivo de esta revisin es adecuar los criterios de estructura y no de proceso ni de resultado. En la puesta en comn se analizarn cada parrilla de revisin y se consensuarn los posibles cambios a realizar en el plan de cuidados.

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CRITERIOS
1. Ttulo + GDR

CORRECTO INCOMPLETO INCORRECTO

2.

Definicin de los objetivos

generales PAE 3. Definicin problema

4. Criterios aplicacin

5. Valoracin estandarizada

6.Diagnsticos por requisitos

7. Desarrollo del Plan Cuidados Formulacin de diagnsticos Criterios Resultados NOC

adecuado al objetivo Formulacin de objetivos por diagnstico Intervenciones NIC Actividades y procedimientos para problema Actividades sistema Orem Pauta horaria Profesional adecuadas segn

8.Complicaciones potenciales Actualizado JULIO 2009. Unidad Planes de Cuidados.

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9.Tabla resumen de los cuidados

10.Glosario de trminos

11.Bibliografa segn Vancouver

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Anexo I: Intervenciones estandarizadas en todos los planes de cuidados.

Cuidados de ingreso (7310) enfermera al 1. Presentarse a s mismo y su funcin en los cuidados.
2. 3. 4. Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la unidad. Realizar la valoracin de enfermera al ingreso. Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnsticos, resultados e intervenciones. Proporcionar al paciente la Carta de derechos y obligaciones del paciente. Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene, eliminacin y aseo personal. Tomar nota de la preferencia religiosa. Mantener la confidencialidad de la informacin sanitaria del paciente. Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen el paciente y el profesional de enfermera sobre los problemas de salud o el plan de tratamiento. Identificar, con el paciente, las prcticas culturales que puedan afectar negativamente a la salud, de manera que el paciente pueda elegir de manera informada. Facilitar la comunicacin intercultural (uso de traductor, materiales/medios bilinges por escrito) Modificar las intervenciones convencionales (enseanza al paciente) de manera culturalmente adecuada. Identificar las enfermedades y razones principales del ingreso, si procede. Identificar los diagnsticos mdico y de cuidados clave, si procede. Dar la informacin de forma concisa, centrndose en los datos recientes e importantes necesarios para el personal que asume la responsabilidad en cuidados. Describir el rgimen de tratamiento. Identificar las pruebas de laboratorio y de diagnstico que deban completarse en las prximas 24 horas. describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los signos y sntomas presentes durante el turno. Describir las intervenciones de enfermera llevadas a cabo. Resumir los progresos en las metas fijadas.

Proteccin de los derechos del 1. paciente.(7460)

2. 3. 4.

Intermediacin cultural (7330)

1.

2.

3. 4.

Informe de turnos (8140)

1. 2. 3.

4. 5. 6.

7.

8.

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Bibliografa.
1. Johnson M., Bulechek G.,McCloskey J.,Maas M.,Moorhead S. Diagnsticos enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA,NOC y NIC. Ed. Mosby-Harcourt. Barcelona 2008. 2. McCloskey, J.C. Bulechek, G.M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. 5 Ed. Mosby- Elsevier. Madrid. 2009. 3. Morread S, Johnson M, Maas M. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). 4 edicin. Ed. Mosby- Elsevier. 2009 4. Gua de Actuacin de enfermera: Manual de procedimientos.2 edicin Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Secretara Autonmica para la Agencia Valenciana de la Salud. 2007 5. Alfaro, R. Aplicacin del Proceso Enfermero. Gua paso a paso. 4 Ed. SpringerVerlang Ibrica. Barcelona. 1999. 6. Orem D. Modelo de Orem. Conceptos de enfermera en la prctica. Ed Masson Salvat. Barcelona 1993 7. Planes de Cuidados del Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua.Ed. Servicio Gallego de Salud.2002.

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