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Traitement chirurgical des tumeurs malignes du fmur proximal et de la hanche

Frantz Langlais : Professeur des Universits, chef du service de chirurgie orthopdique et
rparatrice (SCOR) CHU Sud, 16, bd de Bulgarie, 35200 Rennes France

44-092 (1994)

Rsum
Depuis une dizaine d'annes le traitement des tumeurs malignes primitives des membres n'est plus qu'exceptionnellement l'amputation : les progrs de la chimiothrapie, rduisant le risque de mtastases, et ceux de la chirurgie reconstructrice par prothse ou allogreffe, permettent de conserver le membre et sa fonction. Conduit ds la biopsie par une quipe pluridisciplinaire et rode, ce traitement de conservation des membres aboutit prs de deux gurisons sur trois dans les tumeurs primitives. Les mtastases peuvent aussi bnficier de ces techniques chirurgicales : leur but est alors d'amliorer sinon le pronostic vital, du moins la qualit de la survie. Aprs avoir voqu quelques aspects gnraux de la chirurgie de conservation des membres nous prciserons les techniques de reconstruction de la hanche et du genou, qui reprsentent prs des trois quarts des localisations des tumeurs osseuses.
1994 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs. EMC est une marque des ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS.

Plan
Indications de l'exrse reconstruction Conditions Techniques de reconstruction de la hanche Exrse palliative de tumeur mtastatique (fig. 4) Traitement curatif des tumeurs primitives n'atteignant pas l'articulation Traitement curatif d'une tumeur primitive mtaphysaire avec atteinte articulaire Traitement palliatif des mtastases Conclusion
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Indications de l'exrse reconstruction

- L'exrse curative se justifie dans les tumeurs primitives, que leur traitement soit essentiellement chirurgical (chondrosarcome) ou plus souvent mixte (ostosarcome, Ewing). - L'exrse doit tre carcinologique, comportant l'ablation monobloc de la tumeur et de la voie d'abord de la biopsie, passant en tout point en tissus indemnes : elle est alors dite large . Ce large sacrifice des parties molles pose de difficiles problmes de reconstruction : osseux, musculaires (pouvant justifier des transferts musculaires), voire vasculaires (avec greffons artriel et veineux) et nerveux. - La rsection-prothse peut galement raliser une chirurgie palliative pour une tumeur secondaire, dont le traitement conservateur est impossible ou a chou. Dans ce cas, la tumorectomie mme incomplte facilite le traitement radio- et chimiothrapique en limitant le volume cible tumoral, mais surtout rgle le problme mcanique de l'ostolyse. Il n'est pas alors envisag de chirurgie complexe complmentaire (transfert, greffe), ni d'immobilisation prolonge, mais au contraire une reprise rapide de la fonction. Nanmoins, la morbidit de cette chirurgie lourde ne parat acceptable que pour des patients dont le pronostic vital dpasse 6 mois. - En fait, cette distinction entre traitement curatif de tumeur primitive, et palliatif de mtastases doit tre nuance...

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- L'exrse reconstruction palliative peut tre propose pour une tumeur primitive mtastatique d'emble et dont l'exrse carcinologique est impossible. Elle facilite nanmoins le traitement mdical et amliore le confort de survie. - A l'inverse, une mtastase isole, dont le foyer primitif a t radiqu, doit tre traite avec toute la rigueur d'excision carcinologique d'une tumeur osseuse primitive.

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Conditions

Cette chirurgie ne peut tre entreprise que dans des conditions prcises. - Une collaboration multidisciplinaire comportant des spcialistes d'exploration (radiographie, scanner, scintigraphie), des chirurgiens orthopdistes, des chimio- et radiothrapeutes, des rducateurs. Un rsultat optimal de cette chirurgie ne peut en effet tre escompt que par la complmentarit des traitements, dcids et surveills en commun. Les protocoles sont nombreux et volutifs : par exemple, le traitement de l'ostosarcome comportera chimiothrapie, puis rsectionreconstruction, puis nouveau chimiothrapie, rarement complte par une radiothrapie. - L'existence d'une chimiothrapie n'empche pas la chirurgie prothtique lourde, condition de n'intervenir qu'avec une formule sanguine correcte. De mme, la radiothrapie est possible - jusqu' 60 grays (Gy) - aprs prothse sans risque majeur. Certes, la sclrose post-irradiation des parties molles diminue l'amplitude de la mobilit, mais l'essentiel des bnfices de la prothse est conserv. La consolidation des allogreffes reste possible si l'irradiation est infrieure 40 Gy. - Des conditions techniques favorables. Une tumeur osseuse a tout avantage tre traite d'emble dans le centre qui assurera sa thrapeutique complte, y compris pour la biopsie. Celle-ci engage tout l'avenir du traitement. Elle doit tre faite : - seulement aprs l'imagerie (scanner, imagerie par rsonance magntique [IRM]), car on peut confondre aprs biopsie l'envahissement tumoral avec les suffusions ou l'oedme postopratoire ; - par une voie d'abord compatible avec une exrse carcinologique ultrieure : la mconnaissance de cette rgle fondamentale a empch nombre de patients de bnficier de la chirurgie non mutilante ; - avec une asepsie majeure : le moindre ennui septique hypothque la chirurgie de reconstruction, et risque de retarder la chimiothrapie ; - en zone utile : un examen extemporan peut permettre de vrifier la validit du prlvement. L'intervention de rsection ncessite un trs bon entourage technique : - bilan de l'efficacit de la chimiothrapie par examens itratifs : radios, scanner, IRM, scintigraphie ; - asepsie absolue : intervention en salle blanche avec une quipe rode cette chirurgie ; antibiothrapie priopratoire ; fiabilit des lambeaux vitant la ncrose cutane : un chec septique amnerait la chirurgie mutilante qu'on voulait viter ; - disponibilit d'un chirurgien vasculaire, en cas de geste complmentaire ; rserve de sang importante ; - stock de prothses et d'allogreffes de diffrentes tailles, pour faire face des difficults de reconstruction imprvues. Cette chirurgie doit donc tre rserve des quipes familiarises avec cette pathologie.

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Techniques de reconstruction de la hanche

Nous envisagerons ici les tumeurs prenant leur origine au niveau de l'extrmit suprieure du fmur (les tumeurs qui, ayant leur origine au niveau du bassin, se propagent l'articulation sont traites dans d'autres articles ). Trois orientations thrapeutiques diffrentes seront proposes en fonction : - du type de la tumeur : tumeur primitive dont on veut raliser l'exrse curative, ou tumeur secondaire, pour laquelle on propose une chirurgie palliative ; - de l'extension de la tumeur, selon qu'elle reste localise au fmur, ou qu'elle s'tend l'articulation.

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Tumeurs primitives mtaphysaires sans atteinte articulaire (fig. 1)

L'exrse comporte l'extrmit suprieure du fmur et les muscles qui s'y insrent. Une arthrotomie est ralise, aucun geste d'excision cotylodienne n'tant ncessaire. L'intervention est habituellement mene par un abord externe. La reconstruction se fait l'aide d'une prothse totale de hanche manchonne par une allogreffe (prothse totale composite ).

Tumeurs primitives mtaphysaires propages l'articulation (fig. 2 et 3)

L'exrse comprend cette fois non seulement l'extrmit suprieure du fmur et les muscles adjacents, mais une ablation monobloc de toute la cavit articulaire intracapsulaire, et de la partie adjacente du cotyle : il s'agit donc d'une arthrectomie sans ouverture articulaire. Il peut s'agir soit d'une excision cotylodienne a minima , passant par la priphrie de l'os sous-chondral, soit d'une rsection complte, enlevant tout le segment moyen, actabulaire, de l'os iliaque. La voie d'abord est habituellement une voie externe en Y, drive de la voie d'Ollier. La reconstruction fmorale se fait habituellement par une prothse composite. Quant la reconstruction cotylodienne, elle se fait par une cupule, volontiers associe une allogreffe actabulaire. Si l'on ne souhaite pas recourir ce type de greffes, une intervention palliative par prothse en selle , prenant appui au bord suprieur de la grande chancrure sacrosciatique, peut tre propose.

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Exrse palliative de tumeur mtastatique (fig. 4)

L'objectif n'est pas alors de rsquer de faon carcinologique la tumeur, mais de rduire le volume tumoral, et de permettre une rcupration rapide et indolore de l'appui avec possibilit prcoce d'un traitement complmentaire, notamment par radiothrapie. Le plus souvent on utilisera une prothse dite de reconstruction, sans allogreffe. La voie d'abord visera permettre une excellente stabilit prothtique, avec une reprise de l'appui dans les jours postopratoires.

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Traitement curatif des tumeurs primitives n'atteignant pas l'articulation

Principes techniques
Exrse (fig. 5)
Elle se caractrise par son tendue et ses temps opratoires successifs. Nous prendrons comme exemple le cas d'une tumeur maligne diaphysomtaphysaire, envahissant le quadriceps, pargnant l'articulation, et dont l'exrse justifie une rsection osseuse de 15 cm, avec une excision monobloc des tissus avoisinants. On laisse environ 2 3 cm de tissus mous sains autour des zones qui paraissent suspectes l'imagerie. La rsection osseuse se fait au moins 3 cm au-dessous de la zone d'extension tumorale mdullaire repre par le scanner et surtout l'IRM. Sont enlevs monobloc avec l'os : - le manchon capsulaire, insr sur la ligne trochantrienne ; par contre, les 2 cm juxtacotylodiens de la capsule, utiles pour stabiliser la prothse, peuvent tre conservs ; - le grand trochanter et une collerette de l'ventail fessier (gluteus medius- moyen fessier -, et gluteus minimus - petit fessier -) qui s'y insre ; - le tendon distal de l'iliopsoas - psoas iliaque - et ventuellement la partie de ce muscle accole la capsule, voire toute la partie distale de ce muscle ; - le quadriceps en regard de la rsection osseuse, c'est--dire tout le rectus femoris (droit antrieur), le vastus lateralis (vaste externe) avec la partie de la cloison intermusculaire externe o il s'insre, et le vastus medialis (vaste interne) ; - l'insertion trochantrienne des pelvitrochantriens et l'insertion fmorale des adducteurs et du gluteus maximus

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gluteus maximus. On commence par dissquer les faces antrieure puis postrieure de la tumeur, en plaant successivement le membre infrieur en rotation externe puis interne pour faciliter la dissection. La dissection interne se fera aprs avoir sectionn distalement la diaphyse, et l'opration se terminera par la rsection juxtaarticulaire.

Reconstruction par prothse totale composite (fig. 1)

Nous utilisons : - une tige fmorale cimente. En effet, cette solution parat la plus fiable chez les patients qui vont tre soumis une chimiothrapie intensive (gnant la repousse osseuse dans une prothse non cimente) et de surcrot exposs des complications infectieuses du fait de la leucopnie postchimiothrapique. Le ciment aux antibiotiques permet en effet d'viter la fixation des infections hmatognes sur l'arthroplastie. On utilisera une tige permettant un remplissage diaphysaire maximal au niveau de la zone de rsection : ce diamtre est mesur sur le pangonogramme ; - une cupule cimente, du moins chez l'adulte. Le caractre extensif de l'excision des parties molles risquant de rendre l'articulation instable, mieux vaut essayer d'avoir la meilleure stabilit passive : on utilise volontiers une cupule avec un rebord antiluxation, postrieur et suprieur. Si le diamtre extrieur de la cupule peut atteindre 50 mm, il y a avantage utiliser une tte de gros diamtre (32 mm) mais en prfrant alors le couple alumine-polythylne, moins sujet l'usure que le couple mtalplastique ; - une allogreffe de manchonnage de la prothse fmorale, qui reprsente un authentique progrs : c'est en effet la meilleure faon de bnficier d'une fonction active des abducteurs si le grand trochanter ne peut tre conserv, ce qui est habituel. En effet, la suture des fessiers de l'opr sur le tendon terminal des fessiers conservs sur l'allogreffe se rvle fiable. De plus, les autres parties molles priprothtiques adhrent sur la prothse manchonne et assurent une bonne stabilit ; - sur le plan mcanique le bnfice des allogreffes est moins certain. Nanmoins, comme elles sont solidaires avec l'os receveur par une marche d'escalier, elles permettent de mieux faire face aux contraintes en rotation, et peuvent donc absorber une partie des contraintes de la marche, quoique leur rhabitation demeure trs partielle. Les allogreffes doivent tre cimentes sur la tige prothtique, car il n'y a aucune possibilit de repousse osseuse dans une tige poreuse partir d'une allogreffe.

Temps d'exrse
Installation (fig. 6 A)
L'intervention est ralise sous flux laminaire avec antibiothrapie priopratoire. Le malade est en dcubitus latral, maintenu par des appuis pubien et fessier. Le membre infrieur, lgrement flchi, est install sur des appuis arthrodse. La crte iliaque est dgage ; un champ portefeuille , la face antrieure de la table, recevra la jambe lors du temps de reconstruction, la cuisse tant alors en flexion 90, en rotation externe sur le bassin, et la jambe perpendiculaire au sol.

Incision (fig. 6 B)
Elle mesure environ 30 cm : 20 25 cm d'incision diaphysaire externe, dans l'axe de la diaphyse fmorale, puis 8 10 cm d'incision fessire, obliquant lgrement vers l'arrire partir du sommet du grand trochanter. Bien entendu, l'incision cutane va circonscrire en quartier d'orange l'incision de biopsie, passant 10 ou 15 mm d'elle. On laissera adhrents la tumeur le tissu cellulaire souscutan et le fascia lata, inciss selon le mme dessin. De part et d'autre du site de biopsie, le fascia lata est ouvert longitudinalement. L'aponvrose du gluteus maximus est incise, le muscle est discis. On suture des champs de bordure sur les berges aponvrotiques. Il est utile de bnficier de champs humides chauds, qu'on dispose pendant l'intervention sur les tranches de sections musculaires. Un carteur de Charnley expose le champ opratoire.

Dissection antrieure et postrieure

- Le membre tant en extension-rotation interne (fig. 7), on repre le piriformis (pyramidal), le rideau form par les gemelli (jumeaux) et l'obturatorius internus (obturateur interne), le quadratus femoris (carr crural). Ils sont inciss 2 ou 3 cm de la ligne intertrochantrienne postrieure ; dans leur extrmit proximale est pass un fil de traction : on protge le nerf ischiatique (grand sciatique) en rabattant ces muscles vers l'arrire, on dcolle le vastus lateralis de l'aponvrose fmorale et on sectionne la cloison intermusculaire au niveau o le vastus lateralis (vaste externe) s'insre sur elle. On repre alors le nerf ischiatique au bord suprieur du tendon diaphysaire du gluteus maximus, et le

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p q p p y g , rclinant vers le dedans, on sectionne 2 cm de la ligne pre la lame d'insertion du faisceau profond du gluteus maximus. Cette dissection est poursuivie vers le bas jusqu'au niveau de la rsection osseuse. - La cuisse est alors porte en lgre flexion-rotation externe (fig. 8) : on dcolle le quadriceps de l'aponvrose fmorale, arrivant au didre bord interne du vastus medialis, face antrieure des adducteurs, passant en arrire du tenseur du fascia lata et du sartorius (couturier). L'iliopsoas est sectionn au-dessus du petit trochanter, le corps musculaire est rclin vers le dedans, parfois en entier, souvent en discisant le muscle, laissant adhrente la capsule une partie de ses fibres. En dedans, on ligature plusieurs branches de l'artre fmorale profonde, notamment l'artre circonflexe mdiale (circonflexe postrieure) et le tronc des artres quadricipitales et circonflexe latrale (antrieure). Sont sectionnes plusieurs branches du nerf fmoral (nerf crural) destines au quadriceps, notamment les branches du rectus femoris (droit antrieur), du vastus lateralis, et la branche suprieure du vastus intermedius (crural). On a ainsi dissqu les faces postrieure, externe, et antrieure de la rgion tumorale.

Section proximale et distale

A l'aide d'une aiguille intramusculaire, on repre le bord suprieur du grand trochanter. L'horizontale passant par ce sommet passe aussi par le centre de la tte fmorale, et permet de dfinir le niveau de la coupe distale (fig. 9 A). Au double dcimtre, on repre ce niveau distal. On sectionne le quadriceps au bistouri lectrique ce niveau, allant jusqu' l'os. On rugine le fmur sur 1 cm de part et d'autre au niveau de coupe osseuse et on effectue celle-ci la scie oscillante. On se porte alors sur l'ventail fessier, dont les bords antrieur et postrieur ont t isols, et qui est sectionn au bistouri lectrique, laissant une collerette de 1 2 cm sur le trochanter. On passe entre fessiers et capsule et les muscles sont maintenus relevs par deux ou trois carteurs boule. On note la distance entre le clou situ au ple suprieur du cotyle et le niveau de section fmorale distale. Cette longueur devra tre inchange aprs reconstruction, ce qui confirme l'galisation des membres infrieurs (fig. 9 B).

Dissection postro-interne (fig. 9 C)

Le temps ultime de dissection se fait en maintenant l'extrmit distale du fragment diaphysaire par un davier rducteur et en le levant progressivement. On voit ainsi se tendre les muscles insrs sur la ligne pre : en dehors, le gluteus maximus, en dedans, les adducteurs, ralisant un large ventail musculaire, la face postrieure duquel chemine l'escalier vasculaire des artres perforantes. Les muscles sont progressivement sectionns de haut en bas, tandis que l'abduction du fmur proximal augmente, et que les perforantes sont ligatures. On sectionne l'obturateur externe au bord infrieur de la capsule (fig. 9 D) : l'piphyse fmorale ne tient plus au cotyle que par le manchon capsulaire qui est sectionn circonfrentiellement 2 cm du rebord cotylodien (fig. 9 E). La tte est extraite grce une incision longitudinale suprieure sur la collerette, et la section du ligament capitis femoris (ligament rond). La pice d'exrse est radiographie et envoye l'examen anatomopathologique, ainsi que deux prlvements sur les tissus restants (ligament capitis femoris, et moelle au niveau de la tranche de section infrieure).

Temps de reconstruction
Prparation cotylodienne
La jambe est place dans le champ portefeuille, la capsule est dcoupe en deux lambeaux insertion infrieure, le pulvinar est rsqu, le cartilage est abras la fraise hmisphrique de Mller jusqu' l'os sous-chondral, sans aller au-del de l'arrire-fond (fig. 10 A). On ralise la gouge de Postel 3 tranches d'ancrage ( 9 h, 11 h, 2 h) et la curette 2 trous ischiatique et pubien (fig. 10 B). Le porte-cupule asymtrique permet de positionner le mur antiluxation en arrire et en haut, tandis que l'orientation de la tige-guide (qui fait un angle de 10 avec la verticale) permet de placer le cotyle 35, et avec 10 d'antversion (fig. 10 C). Tandis qu'on prpare le fmur, l'hmostase cotylodienne est effectue par tamponnement des orifices d'ancrage.

Prparation fmorale
Elle se fait aux alsoirs souples, tandis que la tranche de section est maintenue dans les mors d'un davier rducteur. L'alsage est effectu progressivement de demi-millimtre en demi-millimtre, jusqu' ce que la tige diaphysaire rentre frottement dur et se cale son niveau dfinitif. Il est parfois i i l b di h i t i t t d' l 1 i 2 d d

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ncessaire, si la courbure diaphysaire est importante, d'alser 1, voire 2 mm au-dessus du diamtre prvu. On termine par un curetage diaphysaire, un lavage et on tamponne la cavit mdullaire par une mche prostate. On scelle alors la cupule cotylodienne, 20 d'antversion et 35 d'inclinaison sur l'horizontale. On vrifie que le rebord antiluxation se trouve la partie postrosuprieure de l'articulation (fig. 10 D).

Prparation de l'allogreffe (fig. 11)

Une allogreffe d'extrmit suprieure de fmur, conservant l'insertion trochantrienne du tendon terminal des muscles fessiers, est utilise. La diaphyse est sectionne 2 ou 3 cm au-del de la longueur ncessaire. On commence par raliser l'alsage de cette allogreffe jusqu'au diamtre fmoral prcdent, puis on sectionne l'piphyse au niveau de la ligne intertrochantrienne et on s'assure de l'adaptation de la prothse l'allogreffe en excisant le spongieux mtaphysaire la rpe rotative. Taille des marches d'escalier : la stabilisation rotatoire de l'allogreffe se fait par une dcoupe en marche d'escalier, mesurant moins de 1 cm de hauteur et dont l'hmicirconfrence se fait par rsection externe au niveau de l'os receveur, et interne au niveau de l'allogreffe. Aprs avoir prpar l'os receveur, la recoupe dfinitive en marche d'escalier de l'allogreffe est ralise. On peut alors faire un essai en implantant sur l'os receveur la prothse manchonne. On vrifie que l'antversion fmorale est satisfaisante, qu'il n'y a pas de piston, que la longueur du fmur (en mesurant la distance entre l'carteur boutonn sus-cotylodien et le niveau de rsection fmorale) a t restaure.

Scellement (fig. 12)

Celui-ci est ralis aprs obturation distale, en utilisant un ciment basse viscosit aux antibiotiques, inject la seringue de la partie distale vers la partie proximale. On remplit d'abord le fmur receveur. La prothse est alors introduite dans l'allogreffe remplie de ciment, puis la tige de la prothse composite est enfonce dans le fmur receveur.

Temps de stabilisation (fig. 13)

Il fait appel trois artifices. - La stabilisation passive de la tte est assure par la suture en paletot des deux lambeaux de capsule au bord suprieur du col. Ceux-ci sont en effet rests insrs sur la rgion des cornes cotylodiennes, et ralisent une fronde antiluxation trs puissante, qui ne limite pas la mobilit prothtique (fig. 13 A). - Mais l'essentiel est bien entendu la stabilisation active obtenue par les gluteus medius et minimus. Les sutures en paletot de la lame tendineuse intramusculaire des fessiers de l'opr sur les tendons de l'allogreffe permettent d'obtenir une rinsertion puissante (fig. 13 B). - Enfin, les autres muscles sont rapprochs de la prothse (fig. 13 C) : des fils passent dans leur portion tendineuse et, prenant appui sur l'allogreffe, amnent son contact les muscles (psoas, adducteurs, tendon diaphysaire du gluteus maximus) ; de mme quelques points amarrent la tranche de section du quadriceps pour viter sa rtraction distale. Le manchon musculaire ainsi ralis autour de la jonction allogreffe-os receveur en facilite la revascularisation. A ce niveau, on peut ajouter quelques autogreffes, prleves notamment au niveau des plots d'ancrage cotylodien et ventuellement, si on est absolument certain qu'elle est indemne, sur la partie mdiale de la tte fmorale rsque. Le plan superficiel est reconstitu avec soin, notamment par sutures du suturant le fascia lata et de l'aponvrose du gluteus maximus. Plusieurs drains aspiratifs sont mis en place.

Soins postopratoires
Le patient est laiss au lit pendant environ une semaine ; on ralise prcocement des contractions du quadriceps et des flexions-extensions du genou en dcubitus latral. La marche avec deux cannesbquilles est effectue sans aucun appui pendant les 20 premiers jours, puis avec un appui contact jusqu' la 6e semaine. On ne rduque pas les abducteurs avant cette date. Une canne-bquille tenue dans la main oppose parat souhaitable pendant les 3 premiers mois, jusqu' ce que la

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fixation des fessiers sur l'allogreffe soit complte. La chimiothrapie peut tre reprise ds le 10e jour postopratoire.

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Traitement curatif d'une tumeur primitive mtaphysaire avec atteinte articulaire

Principes
Parfois la contamination cotylodienne parat limite la seule cavit articulaire, sans atteinte des parois cotylodiennes (fig. 2). Dans ce cas, aprs avoir dtach les fessiers du grand trochanter et les avoir relevs, on dissque la capsule et, sans ouvrir l'articulation, on rsque sa berge cotylodienne aux ciseaux convexes puis concaves de Putti. Il n'y a pas d'interruption de la continuit des colonnes cotylodiennes et la reconstruction est voisine de celle d'une prothse totale de hanche. Mais ailleurs, l'atteinte cotylodienne est plus importante et elle exige la rsection monobloc du fmur proximal, de toute la partie intracapsulaire de l'articulation, et du segment moyen, actabulaire, de l'os iliaque. Les limites de zone de rsection cotylodiennes seront alors un trait horizontal situ au bord suprieur de la capsule, et deux traits sur les branches iliopubienne et ilio-ischiatique, juste audel des minences iliopubiennes et ilio-ischiatiques (fig. 3). Les temps de la dissection sont identiques aux temps prcdents : prparation des faces antrieure et postrieure du fmur, section des fessiers, prparation des bords antrieur et postrieur du cotyle. Section fmorale distale, dissection de la face interne du fmur, puis ralisation des 3 ostotomies cotylodiennes, et exrse monobloc fmorale et cotylodienne. Pour pouvoir effectuer cette exrse la voie d'abord est un Y, comportant une portion verticale permettant la dissection fmorale, et se prolongeant en arrire et en avant, pour pouvoir relever l'ventail fessier et aborder les colonnes antrieure et postrieure du cotyle. La reconstruction est ralise au niveau fmoral par une prothse composite. Au niveau cotylodien une allogreffe actabulaire est utilise : elle est fixe par deux grosses vis l'ilion et une grosse vis dans les branches iliopubienne et ilio-ischiatique. A sa face profonde on met en place deux autogreffes de 6 ou 7 cm de longueur, et 1 2 cm de largeur, prleves sur l'aile iliaque controlatrale dans un temps opratoire pralable.

Exrse
On commence par l'ventuel prlvement d'autogreffes sur l'aile iliaque oppose.

Voie d'abord (fig. 14 A et B)

La voie d'abord en Y est drive de la voie d'Ollier : elle comporte une partie verticale d'une quinzaine de centimtres de long, le long de la face externe du fmur, excisant le trajet de la biopsie. Elle se termine en haut 4 ou 5 cm au-dessous de la crte du vastus lateralis sur le grand trochanter. En arrire, elle se prolonge vers l'pine iliaque postrosuprieure dans l'axe des fibres du gluteus maximus, la faon d'une voie de Kocher-Langenbeck. Vers l'avant, elle part plus horizontalement, sectionnant le tenseur du fascia lata, le sartorius, et allant jusqu'au bord mdial de l'iliopsoas. Les deux bords antrieur et postrieur de l'ventail fessier tant isols, ces muscles sont sectionns 1 ou 2 cm du grand trochanter : puis on passe entre fessiers et capsule, relevant les muscles, et dgageant l'os iliaque 2 3 cm au-dessus de l'insertion suprieure de la capsule. Des carteurs de Steinmann maintiennent le relvement de l'ventail fessier.

Prparation de l'exrse fmorale (fig. 15)

Elle est identique au cas prcdent.

Prparation cotylodienne (fig. 16 A et B)

Le bord antrieur de la capsule est alors dissqu : on arrive jusqu'au bord antrieur de l'os iliaque, qu'on dgage jusqu' la naissance du ramus superior du pubis (branche horizontale du pubis). Des carteurs de Hohmann sont placs de part et d'autre de cette zone, vitant le pdicule obturateur : une section la scie est ralise. Puis on se reporte en arrire : le muscle quadratus femoris et les gemelli dtachs de la ligne intertrochantrienne postrieure ont t basculs vers l'arrire

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gemelli dtachs de la ligne intertrochantrienne postrieure ont t basculs vers l arrire, protgeant le nerf ischiaticus. On aborde alors le tiers suprieur de la branche ilioischiatique o l'on ralise galement une section la scie oscillante, protge par des carteurs de Hohmann. Enfin, on dgage la rugine et au doigt la face profonde mdiale de l'acetabulum en partant de ses bords antrieur et postrieur, et jusqu' son bord suprieur. Une compresse de protection est mise en place.

Sections diaphysaire et pricotylodienne

On sectionne alors la diaphyse fmorale, qu'on relve progressivement en abduction, en la sparant de ses connexions internes. On arrive ainsi au bord infrieur de l'articulation, sectionnant le muscle obturatorius externus. On coupe alors la scie le bassin, horizontalement au bord suprieur de l'insertion capsulaire. La pice est alors retire monobloc, aprs section de quelques expansions des ligaments sacrosciatiques.

Reconstruction
Reconstruction actabulaire
Elle se fait l'aide d'une allogreffe (fig. 17). On commence par creuser la cavit cotylodienne de l'allogreffe la fraise jusqu'en os sous-chondral, puis on y ralise les tranches d'ancrage habituelles d'une prothse cimente, ainsi que deux volumineux plots pubien et ischiatique (fig. 17 A). Puis, on fait une ostotomie horizontale au-dessus du cotyle, en choisissant la zone dont les dimensions s'adaptent le mieux possible celles de la tranche de section de l'os receveur. Puis, on ajuste progressivement les longueurs du ramus superior du pubis et la branche ilioischiatique de la greffe. Une fois l'ajustement satisfaisant, la fixation est effectue l'aide de 4 grosses vis. Deux partent du toit du cotyle de l'allogreffe, et montent (l'une lgrement vers l'avant, l'autre lgrement vers l'arrire) vers l'aile iliaque du receveur. Il s'agit de vis de diamtre 7 mm, dont le trajet est taraud. Deux vis identiques assurent l'ostosynthse du pubis et de l'ischion, ces vis canules sont introduites sur des broches qui pntrent par les trous d'ancrage pubien et ischiatique de la cupule : la broche pubienne se centre dans la cavit mdullaire du pubis, et la broche ischiatique traverse la grosse tubrosit (fig. 17 B). Le blocage de ces 4 vis permet un montage efficace pour le cadre obturateur, et inbranlable au niveau de l'aile iliaque. On peut alors sceller en place la cupule, selon l'inclinaison souhaite. Enfin, on place les deux autogreffes la face profonde du cotyle le long des colonnes antrieure et postrieure.

Reconstruction fmorale
Elle se fait selon la mme technique que prcdemment, ainsi que la stabilisation et la fermeture des parties molles. La reprise de l'appui complet n'est pas autorise avant le 3e mois.

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Traitement palliatif des mtastases

Principes
Alors que dans les rsections carcinologiques vues prcdemment la priorit tait donne la qualit de l'excision, gage de gurison, ici au contraire, la tumeur n'tant pas accessible une exrse curative, l'intervention est surtout destine amliorer les conditions fonctionnelles de survie de l'opr. Elle vise donc essentiellement limiter le volume tumoral (laissant les traitements associs complter son action) et permettre une reprise rapide de la fonction avec une faible morbidit. On

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recherche donc un compromis entre l'importance de l'excision et la stabilit articulaire active et passive. Au niveau du fmur, la rsection vise enlever l'essentiel de la tumeur, en trouvant pour la prothse une assise mcaniquement satisfaisante. On utilise une prothse de reconstruction (fig. 4) fixe par un ciment aux antibiotiques. L'utilisation d'une prothse composite ne parat pas indique dans la mesure o l'intrt essentiel de cette intervention beaucoup plus lourde est de faciliter la rinsertion musculaire, ce qui n'est pas de mise ici puisque l'excision musculaire est minimale. En ce qui concerne le cotyle, s'il est tout fait indemne le choix pourra se faire entre une prothse fmorale intermdiaire avec cupule adapte au cotyle, ou une prothse totale. S'il y a une atteinte significative du bassin on recourra non pas des allogreffes, mais des renforcements mtalliques par anneau cotylodien, et ventuellement longues vis pilotis venant s'ancrer dans les zones indemnes de l'aile iliaque ou du cadre obturateur, augmentant ainsi la stabilit de la cupule cimente. Quant la stabilisation, elle est essentielle chez ces patients qu'on veut remettre en charge immdiatement pour amliorer leur qualit de survie. L'abord se fait par un digastrique gluteus medius - grand trochanter - vastus lateralis. La capsule est conserve pour tre suture en paletot au-dessus du col prothtique (fig. 18 A). La flexion de la hanche rcline le digastrique vers l'avant et permet l'abord du fmur proximal et de l'articulation (fig. 18 B).

Exrse
Aprs incision du fascia lata et prparation du digastrique, la dissection diaphysomtaphysaire est mene en sous- ou en extrapriostique, dans le plan le moins hmorragique, et en ralisant une exrse marginale. La rsection osseuse est effectue a minima, uniquement pour faciliter la mise en place de la tige prothtique.

Reconstruction (fig. 19)

Les temps de prparation et de scellement cotylodiens n'ont rien de spcifique. Le scellement fmoral se fait avec un ciment basse viscosit aux antibiotiques introduit la seringue. La stabilit sera assure par une cupule avec un rebord postrosuprieur, une tte fmorale de gros diamtre, une plastie en fronde de la capsule au bord suprieur du col. La remise en place du grand trochanter est ralise sur un membre infrieur maintenu en extension. Il y a avantage utiliser une prothse bnficiant d'orifices sagittaux de rinsertion la jonction mtaphysodiaphysaire. Dans ceux-ci sont en effet passs des fils mtalliques, qui viennent transfixier les rebords antrieur et postrieur du grand trochanter, et sont nous sa face externe. Ils permettent d'viter la luxation vers l'avant du grand trochanter lors des mouvements de flexion. De surcrot, on essaie de rattacher les pelvitrochantriens (et notamment le piriformis) la face postrieure du tendon du gluteus medius. La reprise de la marche avec appui est autorise ds la 1re semaine si elle est indolore, en s'aidant de deux cannes-bquilles, puis d'une canne ordinaire. On n'essaie pas d'obtenir de flexion importante de la hanche jusqu' la 6e semaine correspondant la cicatrisation des parties molles priarticulaires. Le traitement radiothrapique (et ventuellement chimiothrapique) peut tre repris ds le 10-15e jour postopratoire.

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Conclusion

On voit que la reconstruction de la hanche aprs exrse de tumeur maligne d'extrmit suprieure du fmur est loin d'tre univoque, et qu'elle dpend des objectifs carcinologiques de l'intervention et de l'extension tumorale. Le traitement chirurgical des mtastases est assez simple, et apporte une importante amlioration du confort du patient, si l'on a su limiter l'ampleur de cette chirurgie qui est essentiellement fonctionnelle. L'utilisation de prothse de rsection sans allogreffe reprsente alors un choix raisonnable. Dans les tumeurs n'atteignant que l'piphyse fmorale suprieure, l'exrse avec reconstruction par prothse composite, comportant une allogreffe osseuse, mais surtout les tendons terminaux des fessiers, a apport une amlioration fonctionnelle remarquable, avec des rsultats voisins de ceux d'une prothse totale classique. Il faut bien sr s'assurer qu'il n'y a pas de contamination articulaire, voire cotylodienne. Si tel est le cas on entre alors dans une chirurgie beaucoup plus difficile car associant la prothse fmorale composite et une allogreffe actabulaire. Certes, elle donne des rsultats fonctionnels satisfaisants moyen terme car les muscles fessiers sont conservs. Cependant, le pronostic long terme de ces volumineuses allogreffes demeurant incertain, elles ne doivent tre envisages qu'avec une grande prudence.

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Figures
Fig. 1

Tumeur primitive mtaphysaire sans atteinte articulaire. A. Exrse : elle comporte l'extrmit suprieure du fmur et les muscles qui s'y insrent, sans exrse cotylodienne. B. La reconstruction se fait l'aide d'une prothse totale de hanche manchonne par une allogreffe (prothse totale composite ).

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Fig. 2

Tumeur primitive mtaphysaire avec panchement articulaire. A. Rsection : l'exrse fmorale s'associe une exrse cotylodienne a minima passant la priphrie de l'os sous-chondral. B. Reconstruction : elle est effectue l'aide d'une prothse fmorale composite et d'une cupule paisse cotylodienne standard.

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Fig. 3

Tumeur primitive mtaphysaire avec extension actabulaire. A. Rsection : l'exrse monobloc comporte la mtaphyse fmorale, l'articulation, et toute la rgion actabulaire du bassin. B. La reconstruction comporte une prothse composite fmorale et une allogreffe actabulaire (associe une double autogreffe).

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Fig. 4

Mtastase fmorale proximale : exrse palliative et reconstruction. Une exrse marginale est ralise, avec remplacement fmoral par une prothse de reconstruction : le choix de la voie d'abord, les artifices de stabilisation, le scellement, favorisent un appui prcoce indolore.

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Fig. 5

Marges de l'exrse fmorale. A. En regard du petit trochanter. L'exrse emporte monobloc avec l'os la totalit du quadriceps, les insertions fmorales du gluteus maximus, des adducteurs, de l'iliopsoas. Ne sont pas rsqus le tenseur du fascia lata et le sartorius. B. En regard de la diaphyse fmorale. L'exrse fmorale associe le vastus lateralis (toute la zone traverse par la voie d'abord de la biopsie), le vastus intermedius, le rectus femoris, les parties juxtafmorales du vastus medialis, des adducteurs et du biceps femoris. BF : biceps femoris ; VM : vastus medialis ; VL : vastus lateralis

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Fig. 6

Installation - Abord. A. Le patient est install en dcubitus latral. B. L'incision circonscrit la zone de biopsie (non reprsente sur ces schmas pour en faciliter la lisibilit), qu'elle laisse en continuit avec les tissus sous-jacents.

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Fig. 7

Dissection postrieure. Le membre infrieur tant en rotation interne (A) le nerf ischiatique est isol : on sectionne les pelvitrochantriens et le tendon diaphysaire du gluteus maximus (B).

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Fig. 8

Dissection antrieure. Le membre infrieur tant en rotation externe (A) on passe en avant du quadriceps et on repre le pdicule vasculonerveux fmoral. Les branches nerveuses destines la partie du quadriceps qui sera rsque, ainsi que les branches musculaires de l'artre fmorale profonde, sont ligatures (B).

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Fig. 9

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Dissections distale, proximale et interne. A. Rep?rage du niveau de r?section f?morale distale : elle se fait par rapport au sommet du grand trochanter. B. Dissection proximale : lorsque l'envahissement du grand trochanter emp? che de r?aliser une trochant?rotomie, les muscles fessiers sont sectionn?s selon un trajet arciforme ? 1 ou 2 cm du trochanter major. Les gluteus medius et minimus sont diss?qu?s de la capsule articulaire et r?clin?s vers le haut, maintenus par des clous de Steinmann. La distance entre le clou susarticulaire et le niveau de r?section f?morale distale est relev?e : elle devra ? tre identique ? la fin du temps de reconstruction. C. Temps interne : apr?s section f?morale distale la partie proximale est relev? e en abduction : les adducteurs sont sectionn?s ? environ 2 cm de leur insertion sur la ligne ?pre. D. Le temps sup?ro-interne se termine par une section du muscle obturateur externe au bord inf?rieur de la capsule. E. Section capsulaire : celle-ci est ouverte en arbal?te au niveau de l'insertion cotylo?dienne ; elle m?nage deux lambeaux ant?rieur et post?rieur d'environ 15 mm de largeur, qui serviront ? stabiliser la proth?se de reconstruction.

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Fig. 10

Prparation du cotyle et du fmur distal. A. Le fraisage du cotyle respecte l'os sous-chondral. B. Creusement des plots et des tranches d'ancrage de la cupule cimente. C et C'. Scellement de la cupule 35 d'inclinaison et 10 d'antversion. D. On vrifie que le rebord antiluxation de la cupule se trouve la partie postrosuprieure de l'articulation. On prpare alors la diaphyse fmorale distale, qui recevra la tige prothtique.

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Fig. 11

Prparation de l'allogreffe. Elle comporte une excision du spongieux mtaphysaire la rpe rotative, l'alsage diaphysaire, et la taille des marches d'escalier assurant la stabilisation rotatoire de l'allogreffe sur le fmur distal.

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Fig. 12

Scellement fmoral. Il se fait de faon rtrograde, avec un ciment basse viscosit, aprs obturation diaphysaire.

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Fig. 13

Stabilisation et cinmatisation. A. La stabilisation est obtenue par une capsuloplastie grce une suture en paletot autour du col de la prothse. B et C. Cinmatisation : les tendons des gluteus medius et minimus sont fixs par une suture en paletot au tendon de l'allogreffe. Des sutures permettent de rapprocher de l'allogreffe les tendons des muscles pelvitrochantriens, du gluteus maximus (en arrire), des adducteurs (en dedans), ainsi que la tranche de section du quadriceps.

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Fig. 14

Principes thrapeutiques et voie d'abord. A. Principes. L'exrse emporte monobloc : le fmur proximal, l'articulation, la rgion actabulaire. La reconstruction est ralise par une prothse totale composite fmorale proximale, et une allogreffe actabulaire. Les colonnes antrieure et postrieure du cotyle sont renforces leur surface endopelvienne par deux autogreffes iliaques. B. Incision. L'incision en Y comporte une portion verticale permettant l'exrse fmorale (et assurant l'excision du trajet de la biopsie) ; la partie postrieure discise le gluteus maximus dans l'axe de ses fibres. La partie antrieure horizontale correspond au ramus iliopubien.

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Fig. 15

Abord. On dsinsre du fmur proximal les gluteus minimus et medius, les pelvitrochantriens et le gluteus maximus. En avant, on sectionne le tendon du fascia lata et le sartorius.

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Fig. 16

Rsection cotylodienne. A. Prparation : les gluteus minimus et medius sont dissqus de la capsule, relevs vers le haut, et maintenus par 3 clous de Steinmann. On repre les 3 zones d'ostotomie priactabulaires : pubienne, ischiatique et sus-cotylodienne. B. Section du ramus du pubis. Elle est suivie de la section du ramus ischiaticus, puis du fmur distal. Aprs la dissection de la face interne du fmur, on termine l'exrse monobloc par l'ostotomie suscotylodienne.

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Fig. 17

Allogreffe actabulaire. A. Prparation : fraisage respectant l'os sous-chondral. Creusement des tranches d'ancrage de la cupule, recoupe de l'allogreffe pour l'ajuster la rsection ralise. B. Fixation de l'allogreffe. Le ramus du pubis et le ramus ischiaticus sont ostosynthss par deux grosses vis canules, montes sur une broche-guide. Deux autres grosses vis (diamtre 7 mm) assurent l'ostosynthse du toit du cotyle de l'allogreffe sur l'aile iliaque restante.

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Fig. 18

Voie d'abord. A. Incision postroexterne classique, discisant le gluteus maximus, et suivie de l'isolement d'un digastrique fessier - grand trochanter - vastus lateralis . La trochantrotomie est effectue d'arrire en avant. B. La flexion de la hanche rcline le digastrique vers l'avant et permet l'abord du fmur proximal et de l'articulation.

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Fig. 19

Reconstruction. Aprs mise en place de la prothse scelle le grand trochanter est ramen en regard de la mtaphyse prothtique, laquelle il est fix par des cerclages mtalliques. Les pelvitrochantriens et le tendon diaphysaire du gluteus maximus sont rinsrs la face postrieure du digastrique.
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