NOIUNI GENERALE DE TABACOLOGIE

Supliment introductiv al Ghidului de Renunare la Fumat i Asisten de Specialitate a Fumtorului

Colectivul de autori: Confereniar doctor Antigona Trofor (coordonator) Profesor doctor Florin Mihlan ef lucrri doctor tefan Mihicu Profesor doctor Monica Pop Confereniar doctor Doina Todea

NOIUNI GENERALE DE TABACOLOGIE

Supliment introductiv al

Ghidului de Renunare la Fumat i Asisten de Specialitate a Fumtorului

Material elaborat de grupul de lucru al Seciunii Tabacologie din Societatea Romn de Pneumologie

SOCIETATEA ROMN DE PNEUMOLOGIE Seciunea Tabacologie Editura TEHNOPRESS Str.Pinului nr. 1A, 700109 Iai, Tel./fax: 0232 260092 E-mail: tehnopress@yahoo.com http://www.tehnopress.ro Editur acreditat CNCSIS

ISBN 978-973-702-600-2

CUPRINS
Cuvnt introductiv ...................................................................................... 7 1. Aspecte generale despre consumul cronic de tutun ................................ 9 1.1. Definiii. Istoricul fumatului. ................................................................. 9 1.2. Epidemiologie ........................................................................................ 11 1.3. Tipuri de produse din tutun .................................................................... 13 1.4. Compoziia tutunului. Rolul substanelor constitutive ale tutunului n organism ....................................................................... 14 2. Patologia cauzat de tutun ...................................................................... 17 3. Biomarkeri ai expunerii organismului la tutun ..................................... 25 4. Beneficiile renunrii la fumat ................................................................ 26 5. Tipuri de intervenii i metode terapeutice de renunare la fumat ......... 30 Bibliografie .................................................................................................. 37 ANEXE ........................................................................................................ 41

Cuvnt introductiv
Prezentul material abordeaz noiuni de baz despre epidemiologia, etiopatogenia, diagnosticul i principiile de tratament ale tabagismului cronic. El se constituie ntr-un supliment introductiv al Ghidului Specialistului n Renunare la Fumat, ghid elaborat n 2008 de ctre grupul de lucru al seciunii de Tabacologie din Societatea Romna de Pneumologie. Raiunea atarii acestui fascicul elementar la ghidul propriu-zis pentru specialiti este dubl: pe de o parte necesitatea apreciat de comitetul tiinific al ghidului de a pune la dispoziia beneficiarilor a unui minicurs de tabacologie, dat fiind c aceste cunotine nu sunt unitar acoperite de curricula medical universitar iar pe de alt parte uurina de a consulta materialul amplu de studiu ntr-o formul accesibil n dou volume. Astfel, specialistul n renunare la fumat are oportunitatea de a gsi concentrate n ghid toate posibilele situaii cu care l va confrunta practica sa curent, iar pentru a-i mprospta sau completa noiunile teoretice poate apela la fascicula introductiv. La finele acesteia sunt prevzute de asemenea anexe utile despre testul de dependen nicotinic Fagerstrom, interviul motivaional, fie de consultaie sau informaii de prescriere a medicamentelor. Nu n ultimul rnd subliniem importana acestor pagini n contextul actual al stadiului de asisten a fumtorului n Romnia, context n care un numr tot mai mare de medici de diferite specializri se implic n renunarea la fumat, muli dintre ei fr o pregtire de baz prealabil n domeniu. Autorii

1. Aspecte generale despre consumul cronic de tutun

Consumul de tutun este un important factor de risc pentru o multitudine de boli, influennd aproape fiecare organ din corpul omenesc, avnd efecte negative asupra dezvoltrii intrauterine a ftului i asupra sarcinii, mai mult, afectnd i sntatea nefumtorilor expui pasiv la fumat. Fumul de igar conine peste 4000 de componeni chimici, nicotina fiind componenta psihoactiv care creeaz i dependena. Fumatul de igri constituie principala modalitate de dezvoltare a dependenei de nicotin, reprezentnd aproximativ 98% dintre modalitile de consum ale tutunului. Trebuie avute n vedere ns si alte forme de utilizare, precum tigarile de foi, pipa, tutunul pentru mestecat etc., care induc de asemeni dependen nicotinic. Tutunul este singurul produs comercializat legal dovedit a duna fiecrei persoane expuse i a ucide aproximativ 50% dintre cei care i-l administreaz. Cu toate acestea, fumatul este larg rspndit pe glob datorit preului accesibil, politicilor comercial-publicitare agresive i unei educaii deficitare a populaiei cu privire la riscurile acestuia pentru sntate. Consecinele nocive ale consumului de tutun sunt att de ordin imediat ct i pe termen lung apar dup o perioad de ani sau decenii de la iniierea administrrii produsului. 1.1. Definiii. Istoricul fumatului. Definiii Fumatul. Prin definiie, conform Dicionarului Explicativ al Limbii Romne, editia a II-a, 2000, fumatul este obiceiul de a aspira, a trage fumul de tutun din igar sau din pip avnd etimologia din franuzescul fumer, la rndul su inspirat din latinescul fumare, cu toate c, din izvoarele istorice, utilizarea tututnului la latini nu este consemnat. (1) Semantic, igara deriv de la cigare care, n spaniol, nseamn, cioc de barz. Sevrajul fumatului Oprirea fumatului este definit n vocabularul de uz curent al specialistului renunare la fumat, sevraj tabagic sau sevrajul fumatului. Tabagismul cronic Consumul zilnic i ndelungat de tutun, la care este expus organismul prin intermediul diverselor produse (pip, trabuc, igri, bidis, narghilea, tutun mestecat etc), se definete ca tabagism cronic. Noiunea de tabagism cronic definete boala de a consuma timp ndelungat i ntr-un ritm zilnic produse pe baz de tutun i este sinonim cu dependena tabagic sau dependena
9

nicotinic. Toi aceti trei termeni se folosesc n documentele medicale referitor la diagnosticul i tratamentul pacienilor care consum produse din tutun. Noiunea de fumtor, nefumtor, fost fumtor Se apreciaz prin statusul fumatului, care conform definiiilor agreate de OMS (2), clasific indivizii n raport cu consumul de tutun n: 1) FUMTORI (zilnici sau ocazionali) considerai cei care sunt efectiv fumtori, n momentul cnd sunt chestionai i care practic fumatul de cel puin 6 luni. 2) FOTI FUMTORI (zilnici sau ocazionali) : - considerai cei care, la momentul intervievrii, nu fumeaz deloc de cel puin 6 luni de la oprirea definitiv a fumatului. 3) NEFUMTORI persoane care nu au fumat niciodat sau doar au experimentat cel mult 100 igri* n decursul vieii. Iat mai jos cteva dintre ntrebrile standard (1) care fac obiectul chestionarului cu ajutorul cruia se determin statusul amnunit de fumtor/nefumtor/fost fumtor n cabinetul specialistului n renunare la fumat. 1. Ai fumat vreodat? 2. Cam cte igri ai fumat n decursul vieii? S fi fost mai mult sau mai puin de 100*? (*100 de igri echivaleaz cu 100 de grame de tutun) 3. Obinuii s fumai n fiecare zi / n anumite zile / la anumite ocazii? Care sunt acelea? 4. De ci ani fumai? 5. Cte igri (alte produse din tutun: pipe, trabuce, etc.) fumai pe zi? 6. De ci ani, cte luni nu mai fumai? Importana practic a statusului fumatului va fi explicat n capitolul de recomandri specifice al ghidului GREFA, la seciunea despre diagnosticul de tabagism cronic. Istoric Introducerea folosirii tutunului n Europa este legat de persoana diplomatului francez Jean Nicot nscut la Nimes n jurul anului 1530, decedat n 1600, cruia i se atribuie aducerea tutunului din Portugalia, n jurul anului 1561 (3). n istorie, utilizarea tutunului a fost asimilat consumului de nicotin, un alcaloid coninut n acesta i, care prin stimularea secreiei de adrenalin, avea efecte nocive atunci cnd dozele erau mari. De la constatarea efectului iniial psiho-excitant al tutunului s-a ajuns, n zilele noastre, la nelegerea faptului c tutunul duneaz nu doar prin coninutul esenial n nicotin, dar i prin alte substane alctuitoare, repertoriate, n zilele noastre, n numr de 4.000. Aceast plant, care st la originea fabricrii produselor din tutun, face parte din specia solanaceelor i este originar din insula Tobago, parte a
10

Antilelor. Ea este cultivat n aproape toate regiunile planetei. Pe continentul american, cele mai cunoscute inuturi sunt Cuba i statele Maryland i Virginia ale Federaiei Americane. Regiunea Euro-Asiatic cultiv i ea planta, cu deosebire n Turcia. n sfrit, n regiunea Pacificului, cele mai cunoscute spaii de cultur sunt Insulele Java i Sumatra. (4) Foile de tutun, odat recoltate, sunt supuse unui proces de uscare, n hangare special amenajate, dup care se trece la fermentarea lor. n final, ele sunt transformate n fragmente, extrem de mici, care fac obiectul prizrii, fie n filamente, ce vor constitui compoziia igaretelor, fie n foi care urmeaz a fi mestecate. (4) Istoria consemneaz faptul c primii cuceritori ai Americii au gsit indigeni care fumau tutun. Importul tutunului n Europa s-a validat iniial prin mestecarea plantei, dar, aerosolii lansai n urma acestei mestecari au fost considerai poteniale surse de contagiune a unor boli. Aceasta a fcut ca mestecatul plantei s fie progresiv nlocuit cu fumatul ei, i considerat ca semn al emanciprii, cu deosebire pentru femei. 1.2. Epidemiologie n zilele noastre, fumatul a devenit un fenomen rspndit i cu un larg accept social. Practic, toate marile regiuni geografice ale planetei sunt afectate de acest flagel. Astfel, n SUA sunt nregistrai 46.000.000 de fumtori, cu preponderen brbai. n Europa de Vest, 30% din populaie este fumtoare.(5) n 1999, conform Bncii Mondiale existau 1,3 miliarde de fumtori n lume. Cifrele citate de OMS, publicate n 2000 sunt apropiate: 1,235 miliarde de fumtori, din totalul de 5,926 miliarde, la ct a fost apreciat populaia Terrei n 1998 (5). Presupunnd c tendinele n fumat vor rmne constante n urmtorii ani, se ateapt ca numrul fumtorilor din lume s se ridice la 1.671 miliarde pentru anul 2020 (5) n privina distribuiei pe sexe, ea este inegal, iar conform datelor din ultimii ani, att la femei ct i la brbai, cifrele au nregistrat doar discrete descreteri ale ratei fumatului, rmnnd constante n jurul valorilor de 47% pentru brbai i 12% pentru femei, la scar mondial (5). Analiza dinamicii consumului de tutun n rndul populaiei din Romnia arat o evoluie ascendent n ultimii 15 ani, iniial mai lent, de la 25,9% n 1989 la 28% n 1994, ulterior accelerat, la 36 % n 2001. (6). Ratele mari ale consumului de tutun din ara noastr sunt n mare msur realizate pe seama frecvenei mari a fumatului n rndul femeilor i a tinerilor, n general. Creterea a fost evident la femei: 11,3% dintre femeile n vrst de peste 15 ani n 1989, 15,2% n 1994 i 25% n 2000 (5). Acelai
11

aspect urmrit la adolesceni a demonstrat c 21 % din populaia adult a Romniei erau deja fumtori zilnici la 15 ani (7). Conform datelor oferite de OMS n anul 2000, 8,8 % din totalul deceselor pe glob erau atribuite fumatului, cu un indice de cretere semnificativ al mortalitii n ultimele decenii. Studiile sociologice au artat c fumatul este mai frecvent la populaia cu nivel sczut de educaie, respectiv, la cei care practic munci necalificate (8) Devine din ce n ce mai evident faptul c paralel cu creterea nivelului de educaie a populaiei scade rata fumatului.(7) 1.3. Tipuri de produse din tutun Consumul de tutun poate proveni din produse variate, cu modaliti diferite de administrare. (9). Le vom trece n revist mai jos: Tigarile reprezinta produsul din tutun cel mai utilizat in lume. n Romnia, prea puini sunt cei care aleg pipa, trabucul, narghileaua sau alte produse mai puin cunoscute, considerate excentrice, apreciate doar de grupuri restrnse de persoane, sau de comuniti izolate cu caracteristici socioculturale aparte. Marea majoritate a fumtorilor prefer igrile, aparinnd diferitelor mrci de pe pia. Sunt mult mai comod de procurat, de manipulat i la ndemna omului modern, venic n criz de timp. igara modern a aprut n 1832, cnd o echip de tunari egipteni, care participau la un asediu, a primit drept rsplat pentru o improvizaie care i-a ajutat s ctige btlia, o livr de tutun. Nemaiavnd pipa, care le fusese distrus, au avut ideea de a rsuci tutun n foie de hrtie. Acesta a fost actul de natere al igrii, aprut printre soldaii egipteni i turci, la nceput. (2) igara este alctuit dintr-o poriune principal, un nveli i filtrul - n varianta cu filtru - cea mai uzitat n zilele noastre. Exist igri cu coninut mai mic de nicotin (light, ultralight), cu adaos de mentol, igri fr filtru, igri dulci cu diverse arome. Poriunea principal este cea care se consum prin ardere i elibereaz toate acele substanele toxice (v. cap. 1.4) coninute n fumul de tutun. n alctuirea unei igri intr i alte componente: aditivii adugai pentru a mbunti gustul tutunului, n numr de cteva sute ei asigur 10% din poria de tutun/igar (ex: zahr, rom, suc fructe, etc), hrtia de nveli, pe baz de fibre de in, pnzeturi i ameliorat cu adaosuri chimice* sare, citrat de sodiu i potasiu, pigmentul de nlbire (carbonat de calciu) i adezivul, care poate fi clei natural sau amidon prelucrat. Bidi reprezint o alt form de utilizare a tutunului fiind alctuite dintr-o cantitate mic de tutun uscat, mpachetat manual n frunze de temburni sau tendu. Majoritatea nu sunt prevzute cu filtru i pot avea diferite arome (ciree, ment, vanilie, cpuni, scorioar, zmeur) (10). n ciuda dimensiunii mici, bidi au o cantitate mai mare de nicotin dect igrile cu filtru sau fr filtru
12

avnd capacitatea de a crea dependen la nicotin ca i igrile obinuite.(10). De asemenea, cantitatea de tar i monoxid de carbon este mai mare dect n cazul igrilor fabricate datorit faptului c fumtorul este nevoit s inhaleze mai adnc din bidi pentru c acestea s rmn aprinse. Fumatul de bidi este implicat n patogeneza cancerului oral, de plmni, de stomac sau de esofag i n apariia de boli cardiovasculare.(11) igrile de foi (cigars) cunoscute i sub denumirea de cheroots, chutta, dhumti, i keeyo, sunt produse din tutun uscat i fermentat nvelite n frunze de tutun cu diferite forme i mrimi. igrile de foi au un nivel total al nicotinei mai mare dect al igrilor i pot elibera nicotina att prin fum ct i prin contact direct oral cu nveliul de tutun.(12) Kreteks sunt igri cu arom de cuioare. Conin arome exotice i eugenol, care are efect anestezic, permind astfel o inhalare a fumului mai adanc. Eugenolul este considerat a fi un posibil carcinogen uman. Pipele pot fi fcute din ardezie, lut sau alte substane iar tutunul se aeaz ntr-o cup fiind inhalat printr-o tij sau chiar prin ap (narghileaua, denumit i pipa de ap). Se pare c nivelul nicotinei din tutunul pentru narghilea este acelai ca i n igrile normale, dar fumtorii de narghilea au o expunere mai mare la monoxid de carbon i sunt totodat expui la efectele carcinogene ale hidrocarburilor i metalelor grele din filtrele folosite. De asemenea, s-a constatat c fumatul de narghilea determin leziuni cromozomiale i o inciden mai mare a bolilor gingiilor dect la fumtorii de igri (13). Sticks- provin din tutun uscat la soare i sunt nvelite n hrtia de igri. Alte forme de consum mestecat sau prizat al tutunului sunt reprezentate de: tutunul pentru mestecat (chewing tobacco-engl.). care se gsete sub diferite forme cum sunt gutkha (tutun pentru mestecat dulce care conine frunze de betel, catechu i ofran), zarda (tutun umed sau uscat amestecat cu diferite arome, culori i parfum) pan masala, pudra pentru curirea dinilor. Tutunul pentru mestecat este o cauz major a cancerului oral i are consecine negative asupra gravidelor i a produsul de concepie. (11) tutunul umed (moist snuff-engl.) este consumat pe cale oral, fiind reprezentat de o cantitate mic de tutun mcinat care se ine ntre obraz i gingii. tutunul uscat (dry snuff- engl.) se gsete sub form de pudr de tutun care fie se inhaleaz pe cale nazal, fie este administrat oral.

13

1.4. Compoziia tutunului. Rolul substanelor constitutive ale tutunului n organism Dintre toate variantele de tutun consumabil enumerate mai sus, cele mai nocive sunt produsele care se administreaz prin aprinderea tutunului, genernd fum de tutun. Dintre cei 4000 constitueni toxici care se formeaz prin arderea tutunului - 50 sunt dovedii cancerigeni. Cele cteva mii de substane chimice coninute n fumul de igar, printre care monoxidul de carbon, acidul cianhidric, fenolii, substanele dovedite cancerigene precum: hidrocarburile aromatice policiclice, nitrosaminele, formaldehida, etc sunt principalii compui. Acetia se afl la originea unor patologii diverse (v. cap. 1.4) Toate produsele din tutun conin n mod constant i nicotina, provenit din frunzele de tutun - un lichid incolor, solubil n ap, uor absorbit n piele i mucoase. Aceasta este un drog psihoactiv care prin utilizarea repetat determin o dependen puternic, la fel de puternic ca heroina sau cocaina! Proprietile ei adictive implic n special sistemele cerebrale de recompens: (satisfacia) i memoria. Nicotina este principalul vinovat de producerea dependenei, i implicit de greutile pe care le ntmpin cei ce vor s renune la fumat, chiar dac sunt decii s o fac. Dependena nicotinic prin stimularea psihointelectual i dezordinile psihice minore induse determin manifestri de dependen compulsiv fizic i psihologic. Dependena nicotinic Pe lng efectele sale cardio-vasculare (favorizeaz apariia hipertensiunii arteriale i are rol constrictiv asupra vascularizaiei) nicotina determin dependen nicotinic deoarece, dup ce se absoarbe rapid la nivel alveolar, trece n circulaia pulmonar, apoi n cea sistemic, ajungnd n acest fel la creier, cruia i livreaz doze mari de nicotin ntr-un mod rapid. n cazul fumatului activ, aceast deplasare se produce n 10-15 secunde din momentul inspirrii fumului. n cazul fumatului pasiv, viteza de circulaie a nicotinei este mai redus. Efectul de stimulare a sistemului nervos central, face ca igara s fie att de cutat, pentru mbuntirea activitii intelectuale, creterea ateniei, a vigilenei, impresia general de energizare asociat aportului de nicotin n organism.(8) Cei mai muli dintre fumtorii de igri obinuite sau alte produse din tutun devin treptat dependeni fizic i psihic, continu fumatul pe parcursul unei perioade ndelungate (ani, zeci de ani) i ntmpin dificulti n renunarea la fumat n ciuda faptului c sunt motivai pentru acest demers. Nicotina acioneaz la nivelul creierului, mai exact la nivelul receptorilor nicotinici, care sunt de tip colinergic.
14

Ea ader stereoselectiv de aceti receptori colinergici din creier (structurile cerebrale care au cel mai mare numr de astfel de receptori sunt cortexul, talamusul si nucleul interpeduncular). S-a constatat c astfel de receptori mai exist i n ganglionii nervoi, medulosuprarenal i jonciunile neuromusculare. Receptorii pentru nicotin sunt nite canale de ioni compuse din 5 subuniti: 2 subuniti i 3 subuniti . Receptorii sunt responsabili de fixarea propriu-zis n timp ce receptorii ndeplinesc alte funcii. (14) Toi receptorii nicotinici sunt permeabili pentru ionii de calciu. Activarea acestor receptori se produce mai probabil prin facilitarea eliberrii unor mediatori precum acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina, endorfina, acidul aminobutiric. Fiecare din aceti mediatori este corelat cu anumite efecte farmacologice ale nicotinei, astfel dopamina este responsabil de senzaia de plcere i de scderea apetitului, noradrenalina deasemenea de scderea apetitului, acetilcolina produce creterea capacitii cognitive, glutamatul - creterea capacitii mnestice i a celei de nvare, serotonina determin suprimarea apetitului iar endorfina antreneaz diminuarea anxietii, un efect similar avnd i acidul aminobutiric. Nicotina induce i eliberarea unor hormoni precum hormonul de cretere, prolactin, vasopresin i ACTH. Prin efectul de generare a plcerii, dopamina intervine n declanarea dependenei, la rndul ei, secreia de dopamin este mrit prin efectul nicotinic direct sau indirect (eliberarea n exces de glutamat). n favoarea capacitii dopaminei de a declana dependena tabagic, vin constatrile privind alte dependene cum sunt cele de droguri i alcool, care sunt la rndul lor puse pe seama eliberrii crescute de dopamin. Consumul ndelungat de tutun determin n timp un fenomen de neuroadaptare cu cretere a toleranei, ceea ce duce progresiv la eliberarea unor cantiti subliminale de dopamin, iar aceast eliberare deficitar este considerat responsabil de declanarea manifestrilor de sevraj i explic starea de disconfort a pacientului denumit i disreglare hedonic. Cronicizarea obiceiului fumatului aduce dup sine o cretere a numrului receptorilor colinergici din creier. Aceasta face ca n momentul n care receptorii nu mai sunt stimulai de nicotin timp de cteva ore s se instaleze simptomele de sevraj, dintre care cel mai des menionate sunt anxietatea, irascibilitatea, incapacitatea de concentrare, agitaia, foamea, nevoia imperioas de tutun, tulburri de somn i chiar depresie. Dependena tabagic este conceput astzi ca avnd o determinare multifactorial n care rolul principal l ocup dorina de a tri efectele farmacologice ale nicotinei, de a evita eventualele fenomene de sevraj i anumite asocieri condiionate, n cadrul unei stimulri pozitive (nicotina produce stimulare psihoactiv) sau negative (lipsa nicotinei produce disconfort).(14,15)
15

Sindromul de abstinen la nicotin (sd. de sevraj nicotinic/tabagic) Dac introducerea nicotinei n organism dezvolt dependena, absena ei provoac o serie de tulburri cunoscute sub denumirea de sindrom de sevraj sau de abstinen la nicotin. Sevrajul reprezint procesul de renunare progresiv la un drog sau la alt substan consumat n cantiti extreme. Sevrajul nicotinic const n totalitatea simptomelor care apar la oprirea brusc a aportului de nicotin, mai ales n cazul utilizrii timp ndelungat a acesteia, datorit faptului c tutunul, acionnd la nivelul creierului, ca i oricare alt drog, determin dependen att fizic, ct i psihic, iar oprirea brusc a administrrii lui duce la manifestri multiple, diferite de la caz la caz. Nicotina produce modificri la nivelul creierului, care dau o stare de bun dispoziie, chiar plcere temporar. Cu timpul ns, fumtorul se obinuiete cu aceste stri, le asociaz consumului i ncepe s caute igarasursa de nicotin-pentru a le obine, ceea ce duce la creterea consumului de igarete i la instalarea dependenei de nicotin. Cum putem recunoate dependena de nicotin? Iat cteva semnale: Fumatul primei igarete dimineaa, n primele 30 de minute de la trezire. Consumul a cel puin 10-15 igarete pe zi. Nevoia permanent de nicotin cnd fumatul este interzis sau individul nu are la ndemn un pachet de igri. Imposibilitatea de a se abine de la o igar mai mult de cteva ore. Fumatul chiar i atunci cnd subiectul este bolnav. Fumtorii care au renunat recent la fumat au un risc foarte mare de recidiv, la scurt timp dup renunare (16), dei reluarea fumatului poate aprea i la luni sau chiar ani de la oprirea lui. Date din literatur indic faptul c rata succesului la un an de zile de la renunarea la fumat este de doar 15-35%, similar cu cea a altor boli care creeaz dependen cronic, de tipul etilismului cronic (17). Pentru fumtori, sevrajul nicotinic este perceput ca o vulnerabilitate fizic a organismului fa de nicotina existent n igarete, trabucuri, pipe, tutun masticabil, care debuteaz n primele 4-12 ore de la renunarea la fumat, ceea ce antreneaz apariia unei serii de simptome, reprezentate de: nevoia acut de a fuma (craving*-engl.), iritabilitate, senzaii de nelinite, mnie, anxietate, oboseal, apetit crescut, mai ales pentru alimente dulci, cretere n greutate,
16

 probleme de concentrare, depresie, insomnii, cefalee, ameeli (17). Aceast simptomatologie variaz n funcie de persoan, unii fumtori resimind mai pregnant sevrajul dect alii. Oricum, toate aceste manifestri sunt trectoare, atingnd un maxim de intensitate n primele 24-72 ore, urmnd a diminua n urmtoarele 3-4 sptmni. Pentru un fumtor, simptomele de sevraj reprezint totalitatea strilor cauzate de renunarea la tutun i trebuie avut n vedere c aceasta este o perioad dificil, care poate necesita ajutor medical calificat i suport psihologic. Din acest motiv, n prezent, cea mai bun strategie de obinere de rezultate ncurajatoare pe termen lung, recomandat de toate ghidurile de asistare a fumtorilor, const n combinarea terapiei medicamentoase cu terapia psihocomportamental n toat aceast perioad.(18)

2. Patologia cauzat de tutun

Aproape c nu exist aparat i sistem al organismului care s nu fie afectat de consumul de tutun. Cuantificarea efectelor nocive ale tutunului pornete de la analiza compoziiei chimice a acestuia.. n timpul fumatului au loc procese chimice de piroliz, pirosintez i de distilare a tutunului. Toxicitatea fumului de tutun rezult din numeroasele sale componente, clasificate n 2 faze: o faz dispersant i o alta, dispersat, reprezentat de particule aerosolizate. Compuii cei mai toxici se regsesc n fazele volatile ale fumului de tutun. Faza dispersant e compus din vapori necondensani, oxid de carbon, oxid de azot, chiar i acid cianhidric. Faza dispersat e reprezentat de substane volatile i de particule de dimensiune mic. Aceste particule, datorit dimensiunilor reduse, au o stabilitate prelungit n aerul respirat, fenomen care permite penetrarea i depozitarea lor la nivelul aparatului respirator, cu deosebire n reeaua bronhoalveolar a acestuia. n cele ce urmeaz ne propunem s dezvoltm principalele consecine nefaste ale tutunului n corpul uman, cu accent pe cele respiratorii, cardiovasculare i neoplazice i cu o succint enumerare a celorlalte efecte nocive. Un tablou complet al acestora este redat n tabelul 1.

17

Aparatul respirator Bronhopneumopatia cronic obstructiv Cancerul bronhopulmonar Astmul bronic Infecii respiratorii frecvente Boli cardio-vasculare Hipertensiunea arterial sistemic Ateroscleroza Arteriopatiile obliterante ale membrelor Anevrismele- arteriale Cardiopatia ischemic cronic Accidente vasculare cerebrale Tulburri de ritm cardiac (ndeosebi fibrilaia ventricular) Moartea subit Stenoze de arter carotid Trombangeita obliterant Buerger Diverse forme de cancer: Cancerul pulmonar Cancerul laringian Cancerul de colon Cancerul de pancreas Cancerul de esofag Cancerul gastric Cancerul renal Cancerul cavitii bucale Cancere din sfera genital (prostat, penis, col uterin, sn) Alte boli pentru care fumatul e considerat factor de risc: Boala Alzheimer Cataracta Leucemia Anxietatea Diverse simptome psihice: - tulburri depresive - modificri ale comportamentului i dispoziiei - tulburri de personalitate, de memorie - tulburri ale funciilor executorii - schizofrenie Ulcerul peptic Fractura de mandibul Afeciuni periodontale Efecte negative ale tutunului la nivelul cavitii bucale: Leucoplazia Stomatit nicotinic Boala periodontal Leucoedemul Retracii focale gingivale cu pierderea ataamentului periodontal Gingivita acut necrotic-ulcerat Candidoza cronic hiperplastic Glosita median romboid Limba proas

18

Lichen plan Cariile dentare Rolul fumatului asupra aspectelor estetice la fumtori: Melanoza gingival (melanoza fumtorilor) Pierderea dinilor Petele de tutun ale dintilor Calculii dentari Hialitoza Modificri salivare (creterea secreiei glandelor salivare i leziuni degenerative) Tulburri ale acuitii olfactive i gustative (reducerea capacitii de a simi mirosul i gustul) Piele mbtrnit cu riduri Influene ale fumatului asupra vieii sexuale: Brbaii: Scderea libidoului i potenei sexuale Infertilitate Reducerea numrului de spermatozoizi i motilitii acestora Femei: Amenoree secundar Infertilitate Instalarea precoce a menopauzei Interaciunea cu pilula contraceptiv Modificri asupra EEG Amplificarea frecvenei EEG Scderea amplitudinii undelor beta Scderea frecvenei spectrale pe EEG Fumatul n timpul sarcinii: ncetinirea creterii intrauterine Nateri premature Greutate mai mic la natere Sindromul morii subite la copil Creterea riscului de avorturi spontane i de sngerare Infecii intrauterine Ruptur prematur de membrane Consecine ale fumatului matern asupra ftului: Sindromul morii subite a sugarului Apneea obstructiv Malformaii congenitale (cheiloschizis sau paloschizis) Creteri de tensiune arterial la nou-nscut Factor precursor pentru astmul bronic la copil Risc de obezitate la copil Peumonii i bronite Retard fizic i mental al ftului

Tabel 1 (Trofor i Mihescu - Ghid practic de renunare la fumat - pentru pacieni EditDan, Iai 2007)

19

Consecine asupra aparatului respirator Acestea sunt reprezentate de bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPCO), astmul bronic, infeciile respiratorii i cancerul bronhopulmonar. Bronhopneumopatia obstructiv cronic este atribuit n peste 90% din cazuri fumatului. Mecanismele prin care tutunul acioneaz asupra componentelor aparatului respirator sunt multiple i complexe, trei procese fiind fundamentale: agresiunea oxidativ, inflamaia i creterea activitii elastazice, aceasta din urm responsabil de degradarea esutului conjunctiv n condiiile unei diminuri a activitii antiproteazice. n termeni morfopatologici agresiunea tabagic se exprim prin hiperplazia glandelor mucoase, inflamaie i obstrucia cilor respiratorii cu dopuri de mucus, reducerea numrului cililor vibratili, modificri celulare cantitative i de tip metaplazic, diminuarea cantitativ a arterelor de calibru mic i distrucii alveolare. Pentru a nchide cercul vicios intervine oxidul de carbon care poate agrava BPOC prin aciunea sa iritant, n condiiile n care pacienii continu s fumeze.(19) Relaia dintre fumat i astmul bronic, mult vreme controversat, este astzi indubitabil dovedit de studii epidemiologice dup cum a putut fi probat i o cretere a gravitii suferinei astmatice la fumtori. Printre argumentele aduse n favoarea acestei relaii se numr i constatarea hipersensibilitii bronice n cazul fumatului pasiv. De asemenea copiii nscui din mame fumtoare prezint un risc semnificativ crescut de apariie al astmului. Exist actualmente explicaii ale modului n care tutunul induce astmul i acestea se fundamenteaz pe modificri ale eliberrii de citokine din macrofage, pe scderea nivelului interleukinei 6 i pe o cretere a celularitii. (14) Fumatul a fost corelat i cu creterea frecvenei infeciilor respiratorii. Susceptibilitatea crescut la infecii respiratorii este explicat prin efectul componentelor fumului de igar asupra epiteliului cilor respiratorii dar i prin modificri imunologice deopotriv ale imunitii mediate celular i umoral. Att fumatul activ ct i cel pasiv sunt incriminate n creterea riscului i frecvenei infeciilor respiratorii deopotriv bacteriene i virale. Argumente n acest sens au fost aduse chiar i n legtur cu forme extrem de cunoscute ale infeciilor respiratorii precum pneumonia pneumococic sau gripa. Tuberculoza este considerat astzi i ea ca o infecie corelat cu fumatul att n ceea ce privete riscul dezvoltrii ct i vindecarea lent. Un argument indubitabil al acestei relaii nocive l reprezint rata mult mai mare a deceselor la tuberculoii fumtori. Exist i o alt lung list de afeciuni respiratorii legate de fumat cum ar fi broniolitele din cadrul pneumopatiilor interstiiale, pneumonita interstiial descuamativ, histiocitoza cu celule Langerhans, alveolita fibrozant i pneumonia cu eozinofile.

20

Cancerul brohopulmonar Creterea frecvenei cancerului bronhopulmonar i implicit a mortalitii prin acesta n paralel cu extensia fumatului a adus n discuie efectul carcinogen al fumului de tutun. Aceasta a atras i explicaii asupra mecanismelor carcinogenezei. S-a dovedit c numeroase componente ale fumului de tutun exercit un efect mutagen asupra ADN-ului i s-a putut chiar demonstra o asociere ntre cancerele cu celule scuamoase i modificri la nivelul genelor P53 i K-ras. Efectul nociv al tutunului poate fi potenat de anumite asocieri cum sunt substane minerale radioactive, nichelul, cromul sau de lipsa unor factori considerai protectori cum ar fi vitamina A, sczut dup cum se tie i n carenele alimentare. Efectul carcinogenetic este cu att mai mare cu ct numrul de igri fumate este mai ridicat i durata consumului tabagic mai mare. Un alt factor de care depinde probabilistic apariia cancerului pulmonar este cel al tipului de igri fumate. Riscurile sunt mai mari n cazul consumrii igrilor fr filtru dect al celor cu filtru, ceea ce a i determinat impunerea fabricrii aproape n exclusivitate a igrilor cu filtru. Cele mai utilizate filtre sunt cele de acetat de celuloza sau cele charcoal. Crearea filtrelor cu orificii de ventilare prea s aduc o diluare a fumului prin amestecul acestuia cu o coloan de aer. Dac ideea prea susinut de testrile efectuate cu mainile de fumat, n fapt s-a vzut c degetele fumtorului oblitereaz adesea aceste orificii, astfel c diluia estimat a fumului nu se mai produce. Un alt factor este reprezentat de cantitatea de gudron din fumul de igar. Socotim util s reamintim c prin gudron nelegem reziduul condensabil al fumului de igar, care se depoziteaz pe filtrul mainilor de testat igrile. Cu ct coninutul n gudron este mai mare cu att riscul carcinogenetic crete. Chiar i tipul foiei de igar sau aditivii pot avea un anume rol. Toate constatrile mai sus menionate trebuie privite cu o oarecare pruden, deoarece masurtorile fcute cu maina de fumat s-au dovedit a fi diferite de concentraiile unor biomarkeri ai nicotinei i gudronului, care au fost gsite la valori mai ridicate. Totui se poate afirma c testrile fcute cu aceast main permit o anume predictibilitate a riscului de carcinogenez pulmonar. (14,19,20) Este admis astzi c fumatul se constituie ca un mare flagel n rile industrializate, dac avem n vedere rata mbolnvirilor i mortalitii prin cancer bronhopulmonar la cetenii fumtori ai acestor ri precum i comparaiile de dinamic a bolii la brbai i femei n corelaie cu dinamica fenomenului tabagic (diminuarea cazurilor de cancer bronhopulmonar la brbai n rile dezvoltate odat cu diminuarea fumatului n rndul acestora i creterea acestui tip de cazuistic n rndul femeilor n paralel cu creterea consumului de tutun la acestea).
21

Consecine asupra aparatului digestiv Fumatul induce i la nivelul aparatului digestiv o serie de afeciuni precum refluxul gastroesofagian, cancerul esofagian, cancerul gastric, ulcer gastroduodenal, cancerul colic. Asocierea etilo-tabagic prin solubilizarea de ctre alcool a unor carcinogeni din tutun poteneaz riscul de cancer esofagian dar i pe cel de cancer laringian. Consecine asupra aparatului cardiovascular Acestea sunt numeroase, grave i responsabile de numeroase decese consecutive acestor afeciuni. Sunt de menionat suferinele consecutive bolii coronariene, cele cerebrovasculare, cele vasculare periferice i moartea subit. S-a constatat, de pild, c angina pectoral este mai frecvent i mai greu de tratat la fumtori. Un alt exemplu este cel al riscului crescut de infarct miocardic la femeile care fumeaz i recurg simultan la contraceptive orale. Relaia dintre fumat i cu deosebire fumatul excesiv pe de o parte i arteriopatiile periferice cu deosebire cea aterosclerotic este de mult i bine cunoscut. Riscul de tromboz, dar, mai ales, de eec al tratamentelor trombolitice a fost probat la pacienii fumtori la fel i eecul angioplastiilor sau by-pass-urilor la coronarienii fumtori. (2) Avnd n vedere numrul i amploarea efectelor generate de fumat asupra aparatului cardiovascular s-a ncercat elaborarea unor explicaii n legtur cu mecanismele prin care se produc aceste suferine. n ciuda unor controverse, anumite mecanisme au putut fi dovedite. Printre acestea enumerm stresul hemodinamic, leziunile produse asupra endoteliului vascular, creterea gradului aterosclerozei prin conversia profilului lipidic ntr-unul mult mai aterogenetic, hipercoagulare, tulburri de ritm cardiac, hipoxemia. Mai trebuie menionat i asocierea de tip sinergic a fumatului cu ali factori de risc cardiaci. Efecul asupra vindecrii plgilor De la observaiile empirice privind dificulti n vindecarea plgilor la fumtori s-a ajuns astzi la legturi cauzale ntre fumat i aceast patologie care poate avea consecine invalidante asupra pacienilor chirurgicali. n explicarea mecanismelor patogenetice este incriminat n primul rnd nicotina prin efectul ei vasoconstrictor i consecutiv diminuarea perfuziei tisulare. Au fost identificate i verigi indirecte cum ar fi creterea tromboxanului A2, stimularea eliberrii de catecolamine din medulosuprarenal, ganglionii simpatici, terminaiile nervoase i esutul cardiac cromafin. Interferena nicotinei cu prostaciclinele aduce dup sine un efect
22

trombogenetic. Oxidul de carbon i hidrogencianida din fraciunea gazoas a fumului de igar determin n cele din urm hipoxie tisular. Aa cum am artat i pentru relaia cu aparatul cardiovascular, se produce o detaare a celulelor endoteliale din vasele mici sinonim practic cu o leziune endotelial. Aceast leziune endotelial are ca i consecin pierderea funciei de relaxare a esutului endotelial, fiind stimulat vasoconstricia. Pe un endoteliu degradat al unui vas contractat trombocitele ader cu mult mai mult uurin i vor elibera substane care vor accentua vasoconstricia. Tromboza i leziunea endotelial sunt completate de o vasoplegie consecutiv degradrii oxidului de azot pe calea superoxid anionilor din fumul de igar. n esen, toate aceste fenomene duc la scderea cantitii de oxigen ce ajunge n esuturi, buna oxigenare fiind dup cum se tie una din verigile de baz ale vindecrii plgilor. Tot prin hipoxie se produce stimularea eritropoiezei, creterea agregrii trombocitelor i producia de fibrinogen avnd ca i consecin creterea vscozitii sngelui, stare la randul ei potenial determinant de tromboz. n sintez, putem spune c tutunul intervine asupra esuturilor n curs de vindecare printr-un efect toxic direct i prin alterarea calitii vascularizaiei. Mai sunt i ali factori incriminai precum inhibarea dezvoltrii familiilor de celule necesare iniierii rspunsului inflamator de care depinde vindecarea. n anii din urm s-a dovedit efectul nociv al fumului de igar asupra colagenului i consecutiv degradrii acestuia se produc alterri ale tramei conjunctive pe care ar trebui s se fixeze celulele implicate n procesul vindecrii. Avnd n vedere efectul nociv al vasocostriciei asupra vindecrii plgilor s-a cutat a se evalua durata acestei vasoconstricii n raport de numrul de igarete fumate pentru a se putea stabili o perioad optim de sevraj tabagic la fumtori nainte i dup intervenia chirurgical. S-a constatat astfel c o singur igaret fumat menine vasoconstricia cutanat pn la 90 minute, n paralel cu o hipooxigenare a esutului celular subcutanat timp de 30-50 minute. Printr-un calcul simplu, s-a ajuns la concluzia c un fumtor de 20 tigarete/zi st in hipoxie ntre 15-20 ore. Numeroase observaii clinice arat prezena unor vindecri ntrziate ale plgilor la fumtori, o mai mare frecven a dehiscenelor de plag i a infeciilor postoperatorii, precum i o calitate mai slab a cicatricilor. Literatura care ne-a stat la dispoziie arat c aceste observaii rmn deocamdat n perimetrul nivelului C de eviden. (21) Mult mai pertinente sunt argumentele rezultate din observaiile fcute n chirurgia plastic. Acestea arat c lambourile cutanate largi cum sunt cele dup lifting-uri, reconstrucii mamare i abdominoplastii sunt de o calitate mai precar la fumtori. Un exemplu convingtor este studiul retrospectiv de la Cleveland Clinic Foundation care probeaz o rat mai mare de necroz a
23

lambourilor TRAM de reconstrucie postmastectomie. Rezultate mai puin favorabile au fost nregistrate i n cazul reconstruciilor protetice. Instalarea acestor complicaii pe lng durata mai mare a vindecrii i dezagrementul estetic poate ntrzia i calendarul unor tratamente adjuvante precum radio sau chimioterapia. n cele din urm s-a ajuns la concluzia ca pn i prepararea acestor lambouri este mult mai laborioas la fumtori pentru ca precaritatea pediculului vascular al acestor lambouri presupune evitarea oricrei traume vasculare asupra acestuia. (21) Constatri privind efectul negativ al fumatului au fost fcute i n cazul transferului liber de esuturi, a replantrilor de degete i a grefelor osoase. n contextul celor prezentate se pune problema perioadei de sevraj tabagic pre i post operator care s permit prevenirea multora din efectele nocive prezentate. Dei punctele de vedere sunt destul de divergente, marea majoritate a chirurgilor sunt de acord c 2-3 sptmni naintea operaiei i 3-4 sptmni dup operaie sunt absolut necesare. Firete dificultile sunt mai mari n cazul operaiilor fcute de urgen unde perioada preoperatorie de abstinen nu exist, i faptul se reflect n calitatea vindecrii (21). Efectele asupra aparatului genital i a reproducerii Sunt de menionat reducerea fertilitii, avortul spontan, dezlipirea de placent, naterea prematur, fei cu greutatea sczut la natere, ruptura prematur a membranelor. Copiii nscui din mame care au fumat n timpul sarcinii sunt mai predispui la astm bronic. n cadrul tulburrilor ciclului menstrual trebuie consemnat menopauza timpurie. n fine, nu trebuie uitate riscurile hepatice i vasculare ale fumatului la femeile n vrst de peste 35 de ani care consum pilule contraceptive.(2) Alte afeciuni datorate fumatului Sunt de menionat diabetul zaharat noninsulino-dependent, cataracta, apariia prematur a ridurilor, (15) modificarea metabolismului sau efectelor unor medicamente, tulburri olfactive, osteoporoza. n legtur cu aceasta din urm trebuie artat c poate s survin att la vrstnic dar i la adultul tnr. n primul caz este vorba de o pierdere de mas osoas n timp ce n cel de al doilea nu se ating valorile optimale ale acesteia. Terapia estrogenic utilizat pentru combaterea osteoporozei la menopauz este influenat negativ de fumat. n sfera urologic se citeaz frecvena mai crescut a cancerului de vezic urinar la marii fumtori. Efectele fumatului pasiv Ratele de deces prin cancer pulmonar, prin boli cardiovasculare la nefumtorii expui fumatului pasiv ca i frecvena mai mare a infeciilor
24

respiratorii i a formelor grave de boal la copii mici au demonstrat rolul nociv al fumatului pasiv. n momentul inhalrii din igar sau alt produs de tutun ars, doar 15% din fumul aspirat rmne n plmnii fumtorului (curentul primar), iar restul de 85% este eliminat la exterior (curentul secundar). Dac aceti 85% ajung ntr-un spaiu n care exist i nefumtori, ei vor inspira aerul dintr-o atmosfer plin de fum, n mod egal cu cei care fumeaz. Dac expunerea este constant i ndelungat, cu timpul riscurile pentru sntate ale nefumtorilor tind s le egaleze pe cele ale fumtorilor.(2) Pe lng durata i timpul expunerii la fum de igar, mai conteaz i volumul ncperii, modul n care este ventilat i timpul petrecut n ncpere atunci cnd se fumeaz. Pericolul se manifest mai ales pentru posibilitatea de a dezvolta cancer pulmonar, deoarece, substanele cancerigene persist n fumul din spaii nchise i nefumtorii le pot inhala cu uurin. Nu acelai lucru se poate spune i despre nicotin S-a constatat c aceasta ajunge n plmnii nefumtorilor n doar 1% din cantitatea destinat fumtorilor activi (15, 22). Anumii constitueni cum ar fi amoniacul, formaldehida i nitrozaminele se regsesc n concentraii mai mari n curentul secundar i exercit n consecin un efect toxic mai puternic. (22)

3. Biomarkeri ai expunerii organismului la tutun

Statusul de fumtor poate fi confirmat prin declararea lui de ctre pacient, ceea ce comport un grad de subiectivism sau poate fi obiectivat de ctre terapeut prin determinarea unor biomarkeri ai expunerii la fum de tutun. Acetia sunt monoxidul de carbon din aerul expirat i cotinina (un metabolit al nicotinei) (23). Monoxidul de carbon (CO) poate fi monitorizat cel mai uor i reprezint un indicator cert al consumului de tutun. Concentraia de CO din organismul unui fumtor poate fi determinat dac pacientul expir ntr-un analizor al monoxidului de carbon. Unitatea de msur a CO este reprezentat de ppm (pri per milion), parametru ce poate fi uor convertit n echivalent de carboxihemoglobin, cu aparatele aflate n uz n prezent. n condiii normale de mediu, la un nefumtor, valoarea CO nu trebuie s depeasc 4 ppm. Demonstrarea efectului monoxidului de carbon la fumtori n activitatea de asistare pentru renunare la fumat poate contribui la succesul sevrajului. Astfel, dac determinarea CO se va face n cabinet la un fumtor cu evidenierea unei valori de 10-20 ppm (2-5 % carboxihemoglobin) n prezena unui nefumtor la care se obine o valoare normal de 1-3 ppm, fumtorul va avea un motiv n plus s abandoneze fumatul. Mai mult, dac pacientul afirm c nu a mai fumat, dar testul indic o
25

concentraie de CO care atest expunerea recent la fum de tutun, se poate stabili adevrul la vizitele de monitorizare a sevrajului. Timpul de njumtire al monoxidului de carbon este de aproximativ 4 ore, iar la 1-2 zile de la ultima igar fumat, CO va atinge valori normale n aerul expirat (24). Este de preferat s se msoare CO dup-amiaza, cnd se va dovedi un marker mai fidel al dependenei de tutun (25). Nicotina are un timp de njumtire de aproximativ 2 ore, astfel nct concentraia de nicotin depinde de momentul din zi cnd a fost fumat ultima igar. (23,26). Cotinina este principalul metabolit al nicotinei i are un timp de njumtire de 15-20 de ore. Ea poate fi determinat din snge, pr, saliv i urin. O concentraie a cotininei plasmatice < 15 ng/ml este considerat doveditoare a unui nivel de nefumtor. Nivelul de cotinin la fumtori este n jur de 200 ng/ml, dar poate s ajung la valori de pn la1000 ng /ml (16). Analiza a 13 trialuri n care s-a urmrit reducerea numrului de igri fumate pe zi, utiliznd n majoritatea cazurilor terapia de substituie nicotinic, a observat c nivelul de monoxid de carbon i cotinin din organism nu se diminueaz proporional cu numrul de igri reduse/zi. Aceast concluzie preteaz la o dubl judecat: reducerea fumatului nu se poate monitoriza coerent pin CO i cotinin, iar n cazul folosirii de substitute nicotinice, interpretarea valorilor cotininei n procesul de monitorizare a sevrajului fumatului este ambigu, avnd n vedere aportul adiional de nicotin de uz medicinal via substituenii nicotinici.(27).

4. Beneficiile renunrii la fumat

Fumatul este cunoscut ca un fenomen cu impact negativ dovedit asupra sntii, fiind identificat ca cea mai important cauz prevenibil a mortalitii n societatea noastr. Aceste aspecte au fost detaliate n capitolul 2. (28). Patru dintre principalele cauze de deces din lume: bolile cardiovasculare, cancerul (n special cel pulmonar), afeciunile cerebrovasculare i bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) sunt strns relaionate cu fumatul. Cu toate acestea, studiile din ultimele trei decenii arat clar o reducere a morbiditii i mortalitii n rndul celor care renun la fumat (29). Renunarea la fumat trebuie s aib drept fundament beneficiile sanogene imediate i pe termen lung generate de abandonarea consumului de tutun, cunoscut fiind faptul c problemele de sntate ocup capul de list printre motivele renunrii i aproape jumtate dintre cei care continu s fumeze decedeaz datorit unor afeciuni cauzate de fumat. Pe lng beneficiile imediate ale opririi fumatului (pulsul, tensiunea arterial i temperatura extremitilor se normalizeaz dup 20 de minute,
26

ameliorarea gustului i a mirosului dup 48 de ore, respectiv a respiraiei dup 72 ore de la oprirea fumatului), exist i beneficii de durat, pe care le enumerm n cele ce urmeaz: Abandonarea fumatului i riscul de cancer pulmonar Numeroase studii documenteaz reducerea riscului relativ de a dezvolta cancer pulmonar la exfumtori comparativ cu cei care continu s fumeze. Riscul relativ estimat variaz n funcie de perioada de abstinen. i numrul de ani de fumat are o influen puternic asupra posibilitii de apariie a cancerului pulmonar. Riscul scade semnificativ abia dup 5 ani de abstinen, comparativ cu cei care continu s fumeze, iar beneficiile cresc direct proporional cu durata abstinenei. Exist studii de cohort n acest sens, desfurate n Marea Britanie, SUA i Japonia, care demonstreaz o reducere a riscului de mortalitate prin cancer pulmonar cu 80-90% la persoanele care au abandonat fumatul timp de cel puin 15 ani (30). De asemenea a fost raportat i scderea riscului pentru fiecare tip histologic de cancer pulmonar, cercetrile dovedind c rata de declin a riscului scade mai rapid pentru carcinomul scuamos, carcinomul cu celule mici i carcinomul cu celule mari, n timp ce adenocarcinomul i carcinomul bronhoalveolar sunt mai puin influenate de renunarea la fumat (31). Abandonarea fumatului i riscul de cancer non pulmonar Relaia dintre fumat i apariia de neoplasme cu diverse localizri, altele dect respiratorii, este deja cunoscut. Cancerele orale au ca factor de risc major fumatul, identificndu-se o relaie de tip expunere-efect ntre cantitatea de igri consumat i apariia cancerului.(32). Riscul de cancer oral scade dup civa ani de la abandonarea fumatului, astfel c dup 3-5 ani de abstinen, riscul se reduce cu 50%, iar dup 10 ani, riscul este egal cu cel al persoanelor care nu au fumat niciodat (33). Fumatul este de asemenea un factor de risc major i independent pentru cancerul esofagian, iar renunarea la fumat reduce la jumtate riscul de apariie a cancerului esofagian dup 5 ani de abstinen (34). Un studiu caz-control efectuat n Los Angeles noteaz o reducere substanial a riscului de cancer pancreatic abia dup 10 ani de abstinen (35), n timp ce un studiu similar efectuat n Anglia sugereaz c ar fi nevoie de peste 20 de ani de abstinen pentru scderea semnificativ a riscului (36). Un studiu condus de Wynder i colaboratorii indic reducerea riscului de cancer de vezic urinar cu 50% dup 6 ani de la renunarea la fumat, riscul fiind similar cu al persoanelor nefumtoare abia dup 15 ani de abstinen (37). n privina cancerului de col uterin, compui ai fumului de igar au fost identificai n mucusul cervical la femeile fumtoare, aceti compui avnd rol mutagen i scznd imunitatea local (38). Dup primul an de la abandonarea
27

fumatului, riscul de apariie a cancerului de col uterin scade comparativ cu femeile ce continu s fumeze. Abandonarea fumatului i patologia cardio-vascular Dup renunarea la fumat, are loc o scdere rapid a riscului de boli coronariene, urmat apoi de o reducere mai lent, gradual a riscului, pe parcursul mai multor ani. (39). Fumatul influeneaz i restenozarea dup efectuarea angioplastiei coronariene, Galan i colaboratorii descriind o rat de restenozare de 55% la fumtori, comparativ cu 38% la cei care au abandonat fumatul dup efectuarea interveniei (40). O alt entitate patologic influenat de fumat este anevrismul aortei abdominale, care recunoate drept principal cauz ateroscleroza. Deoarece fumatul are un rol important n accelerarea procesului de ateroscleroz, prin analogie, numeroase studii au publicat o rat de deces prin ruptura de anevrism aortic abdominal mai ridicat la fumtori comparativ cu nefumtorii. Beneficiile renunrii la fumat n acest caz constau n reducerea mortalitii cu 50% fa de cei care continu s fumeze, riscul de deces prin ruptur de anevrism rmnnd totui mai crescut de dou ori fa de cei care nu au fumat niciodat (30). Fumatul este principalul factor de risc implicat n apariia arteriopatiei obliterante periferice. Renunarea la fumat reduce cu 58% riscul de apariie a claudicaiei intermitente, care este simptomul caracteristic al acestei afeciuni, debutnd n timpul mersului, iar odat cu progresia bolii durerea evideniindu-se i n repaus. Accidentele vasculare cerebrale Abandonarea fumatului reduce substanial riscul de apariie al accidentelor vasculare cerebrale, riscul fiind egal cu cel al nefumtorilor dup 5 ani de abstinen (41). Beneficiile abandonrii fumatului pentru ft Femeile care abandoneaz fumatul nainte de apariia sarcinii sau n primele 3 luni de gestaie nu prezint riscuri obstetricale suplimentare, n schimb cele care renun la fumat dup 30 de sptmni de gestaie sau continu s fumeze pe tot parcursul sarcinii se expun riscurilor menionate anterior (28). Estimrile recente sugerez c eliminarea fumatului n timpul sarcinii poate preveni 5% dintre decesele perinatale, 20% dintre naterile de fei cu greutate sczut i 8% dintre naterile premature din SUA (27). Beneficiile abandonrii fumatului pentru copii Impactul renunrii la fumat a mamelor n timpul sarcinii sau dup natere asupra riscului de infecii respiratorii la copii nu a fost suficient studiat,
28

dar avnd n vedere relaia doz-rspuns dintre fumatul pasiv i infeciile respiratorii, este de ateptat c abandonarea fumatului de ctre mame s elimine excesul de risc asupra copiilor n aceste cazuri (28). Abandonarea fumatului i patologia pulmonar non neoplazic Fumul de tutun stimuleaz secreia bronic de mucus prin hipertrofia i hiperplazia glandelor mucoase, inhib micarea cililor i activitatea macrofagelor alveolare, cu scderea consecutiv a rezistenei la infecii, favorizeaz acumularea macrofagelor i neutrofilelor n jurul cilor aeriene distale, determin eliberarea de enzime proteolitice din macrofagele alveolare, din neutrofilele din cile aeriene mici i din esutul alveolar. Totodat inactiveaz antiproteazele prezente n mod normal n esutul pulmonar, stimuleaz receptorii de iritaie din submucoasa bronhiilor, determinnd creterea reactivitii bronice i induce transformarea metaplazic a mucoasei bronice (42). Ansamblul acestor modificri se regsete n clinic, sub aspectul bronhopneumopatiei cronice obstructive (BPOC), fiind cunoscut faptul c fumatul este cel mai important factor de risc pentru aceast afeciune iar renunarea la fumat reprezint cea mai bun metod de a ameliora funcia pulmonar. Principalii parametri urmrii n evaluarea efectelor benefice ale abandonrii fumatului asupra plmnului sunt: simptomele respiratorii (tuse, emisie de sput, dispnee, wheezing), funcia ventilatorie (volumul expirator maxim per secund - VEMS), hiperreactivitatea bronic i inflamaia local i sistemic (43). Un studiu efectuat de Kanner i colaboratorii pe 5887 de fumtori urmrii timp de 5 ani dup renunarea la fumat evideniaz scderea prevalenei simptomelor respiratorii cu >80% dup 5 ani de abstinen (44). Abandonarea fumatului reduce sau normalizeaz rata de declin a VEMS (45). Hiperreactivitatea bronic nu se amelioreaz semnificativ, dar prin renunarea la fumat se previne agravarea acesteia (46). Inflamaia bronic, evaluat prin aspectele endoscopice (edem, eritem, secreii mucoase) i analiza lichidului de lavaj broniolo-alveolar dispare dup renunarea la fumat n cazul persoanelor fr simptomatologie respiratorie, n timp ce la pacienii cu BPOC sau bronit cronic, modificrile inflamatorii sunt foarte puin reversibile (47). n concluzie, faptul c renunarea la fumat reduce morbiditatea i mortalitatea prin boli datorate fumatului, trebuie s determine clinicianul s intervin asupra fumtorilor prin informarea corect asupra riscurilor pe care le presupune fumatul, prin mesaje personalizate despre impactul negativ asupra strii de sntate i beneficiile semnificative ale renunrii la fumat precum i prin sprijinirea celor care doresc s renune.

29

5. Tipuri de intervenii i metode terapeutice pentru renunare la fumat

Programele de asistare a celor care vor s abandoneze fumatul sunt fundamentate astazi pe binomul consiliere cognitiv- comportamental / terapie medicamentoas. Pe de alt parte, orice demers al personalului medical pentru a asista fumtorii n acest scop va trebui s in cont de motivaia pacientului pentru a opri fumatul. Algoritmul de abordare va fi diferit la fumtorii motivai s renune fa de cei care nu doresc sau nu sunt hotri pentru sevraj. Mai mult, abordarea fiecrui pacient este diferit, n funcie de profilul psihologic, de sex, vrst, motivaia de a fuma, numrul de tentative euate de renunare la fumat i rspunsurile la chestionarele standard ale statusului fumatului. O atenie particular trebuie acordat consilierii antifumat a pacienilor internai, cu deosebire celor cu afeciuni corelate cu practica fumatului. n practic, exist trei tipuri principale de intervenii medicale: a) Sfatul antifumat minimal: 3-5 minute (nivelul 1- recomandat n medicina primar); Acesta reprezint o sum de indicaii verbale de a opri fumatul, la care se pot aduga informaii despre efectele duntoare ale fumatului oferite de orice doctor sau reprezentant de personal medical cruia i se adreseaz un pacient fumtor. Sfatul antifumat este una din cele mai ieftine intervenii medicale. Aplicat izolat are un randament redus: doar 1 din 40 de fumtori ajung s renune la fumat. (48) Dac sfatul este dat unor fumtori care deja sunt motivai s renune, el poate fi eficient cu adevrat. n msura timpului alocat, se poate vedea chiar i ntr-o astfel de intervenie scurt dac pacientul este motivat, iar dac nu, el va trebui stimulat n acest sens i totodat se pot sugera mici trucuri care pot ajuta la oprirea fumatului. Iat cteva motive serioase pentru a convinge pacienii s renune: necunotin de cauz (subestimarea riscurilor), vor s economiseasc bani, nu vor ca i copiii lor s le urmeze exemplul sau s fie obligai s devin fumtori pasivi, au un so/soie, printe, prieten, coleg care le cere s renune la fumat, au deja simptome de tuse, expectoraie, dispnee sau riduri, dini galbeni, iritaia mucoaselor respiratorii sau conjunctivelor cnd stau n fum de tutun, au i ali factori de risc: obezitate, hipertensiune arterial etc., i doresc un copil n viitorul apropiat. Cteva principii de terapie comportamental - sunt utile n decuplarea situaiilor cu risc de reluare a fumatului.(49) Iata ce l poate sftui medicul pe pacient s fac, n funcie de situaie:
30

- obinuita uet cu prietenii din care igara era nelipsit: ncercai s v imaginai situaia n avans i s pregtii un rspuns celor care v vor mbia s fumai cu ei; - n caz de stress sau de situaii conflictuale: ncercai s contientizai i s controlai tensiunea nervoas, ieii afar, respirai profund, facei o plimbare, ascultai muzic, apelai la tehnici de relaxare; - asocierea fumatului cu consumul de alcool: este greu de combtut. De multe ori cere o voin foarte mare i n orice caz reducerea consumului de alcool pe perioada renunrii la fumat; - evenimente neateptate: deces, divor, decepii, faliment: gndii pozitiv, nu adugai o nou problem nenorocirilor proaspt ncercate; - dup prnz, siesta, tabietul cafelei i al igrii de dup-mas: este foarte simplu: v ridicai imediat de la mas, splai vasele, v splai pe dini sau plecai pe terenul de sport; o alt atitudine uor de adoptat - n loc de cafea bei o ciocolat, un suc de fructe, un ceai alturi de ele - igara nu se va mai bucura de aceeasi preuire; - factori deprimani: sportul, cltoriile, schimbrile de look, sau n locuin pot fi de un real folos. Dac nu, este nevoie de ajutor psihiatric, uneori; - pofta inevitabil de a fuma o igar: este nevoie de concentrare i autocontrol. n cele cteva minute ct dureaz senzaia imperioas de a aprinde o igar i de a trage un fum, mcar ncercai s rememorai motivele care v-au determinat s luai hotrrea de a renuna la fumat i distragei-v singuri atenia de la igar prin alte activiti mrunte: o alergare, un telefon, preparai-v o butur rcoritoare etc. Medicul se poate adresa fumtorului i astfel: - pe msur ce ctigai teren i cptai ncredere n capacitatea dumneavoastr de a v autocontrola, ncercai s vedei partea bun a noii situaii prin cteva aprecieri pozitive; - n primul rnd, vei demonstra celor din jur i dumneavoastr c ai fost n stare s oprii fumatul. Apoi hainele, prul, locuina nu v vor mai fi impregnate de mirosul de fum de tutun. Nu va trebui s mai ieii afar sau s creai tensiuni prin obiceiul dumneavoastr ntr-un cerc de prieteni, n care majoritatea erau nefumtori; - viaa dumneavoastr se va schimba: tot ce era legat de igri i fumat v aducea i neajunsuri: grimase ale soului/soiei, dezacordul prinilor, al prietenilor, cheltuieli etc.; - renunnd, vei putea savura mai bine gustul unor alimente i poate chiar vei ncepe s facei sport. n plus, s-ar putea s facei i o economie substanial pe plan financiar. Iar sntatea dumneavoastr n viitor va fi sigur mai bun fr fumat.
31

n cursul unei astfel de ntlniri nu este timp pentru mai mult dect o discuie cu fumtorul despre necesitatea opririi fumatului. De cele mai multe ori, cei care vor renuna, revin la cabinetul de consultaii dac au nevoie de ajutor medical, sau pur i simplu, reuesc s renune prin propria voin (2). b) Consilierea de specialitate (nivelul 2); Ce presupune o astfel de consultaie? Prin ce se deosebete de consultaiile medicale obinuite? Ce dificulti pot ntmpina, att medicii ct i pacienii? Curent se utilizeaz termenul de consiliere pentru aceast form de ngrijire acordat pacienilor cu tabagism cronic. Acordat n general de echipe mixte de medici, asistente i psihologi care au dobndit o prealabil pregtire n domeniu, consultaia specializat presupune asistarea unui pacient avizat care a primit sfatul minimal antifumat i se prezint pentru a fi ajutat s opreasc fumatul. Rolul central i revine medicului, care are responsabilitatea indicaiei i supravegherii terapiei farmacologice, n vreme ce asistenta medical poate contribui la aspectele informaionale (documentaie, baze de date, teste de laborator) i sftuire minimal, iar psihologul ajut prin asigurarea suportului psiho-comportamental. Consultaia va ncepe cu pregtirea pacientului. Acesta va primi din partea medicului informaii simple, pe nelesul lui, despre: modalitile de sevraj, graficul consultaiilor de control pe toat durata tratamentului, perioada de 1-3 sptmni (sd. abstinen) imediat dup oprirea fumatului i beneficiile pentru sntate ale renunrii la fumat. Se va stabili un scurt istoric al fumatului i al antecedentelor familiale i personale, se vor discuta tentativele anterioare de renunare, apoi se va identifica o motivaie clar de a opri fumatul, dup care vor fi prezentate succint pacientului metodele de sevraj cu avantajele i efectele secundare corespunztoare, alegndu-se de comun acord soluia cea mai adecvat, potrivit stadiilor schimbrii n care se gsete pacientul. Stadiile schimbrii. n momentul consultaiei fumtorul se poate afla ntr-una din etapele (50): Precontemplare/Contemplare: nu se gndete prea mult la obiceiul de a fuma, nu are nici o intenie de a schimba ceva n viitorul previzibil, iar argumentele n favoarea continurii fumatului le contrabalanseaz pe cele n favoarea renunrii; Consilierea antifumat va ntri riscurile percepute i va crea ndoieli. Pregtire: se gndete s se lase de fumat n urmtoarele 6 luni, este ambivalent, nencreztor iar argumentele mpotriva renunrii le contrabalanseaz pe cele n favoarea renunrii;

32

Consilierea antifumat trebuie s ncline balana n favoarea renunrii i s ajute la gasirea unei strategii de sevraj. Pregtire-aciune: intenioneaz s renune luna urmtoare, dar nu are nc un plan precis iar argumentele n favoarea renunrii le contrabalanseaz pe cele mpotriva renunrii; Consilierea antifumat trebuie s ajute la elaborarea unui plan practic i s stimuleze/precipite aciunea de sevraj. Aciune-Meninere: a renunat la fumat, dar nc mai experimenteaz dificulti. Consilierea antifumat trebuie s gestioneze i sa previn recderile n varianta optim, strategia pentru oprirea fumatului combin sfatul (recomandarea de renunare la fumat) cu tratamente medicamentoase (Vareniclin, Bupropion, gum, plasturi cu nicotin etc.) i terapia comportamental. De asemenea, se vor dovedi utile pliante, postere, punerea la dispoziie de materiale scrise, brouri, accesul la liniile telefonice de tip helpline sau simpla pstrare a unui contact telefonic cu pacientul (este foarte important ca pacienii aflai n aceast stare de schimbare psihologic dificil s poat vorbi cu medicul care i urmrete). Materialele ajuttoare scrise pentru renunarea la fumat, liniile telefonice etc, i pot permite unei persoane motivate s capete informaii suficiente (51, 52) pentru a opri fumatul chiar i fr ajutorul unui specialist n consiliere antifumat. Ele sunt utile i pentru c ajut medicul s economiseasc timp. Totui, acestea sunt o modalitate inferioar ca valoare sfatului antifumat obinut de la un medic. Foarte important este i urmrirea n timp a pacientului cu monitorizarea procesului de sevraj i a efectelor secundare ale terapiei farmacologice. Statusul fumatului se urmrete la fiecare vizit de control i se obiectiveaz prin determinarea concentraiei monoxidului de carbon n aerul expirat. Dozarea cotininei n urin, snge, saliv sau pr aduce informaii asupra expunerii organismului la tutun, mai puin fidele ns n cazul fumtorilor care urmeaz cure cu substitueni nicotinici.(v. cap.3) (27) Dac specialistul va abandona fumtorul dup ce doar i-a spus s renune la fumat i i-a dat o reet i cteva pliante, riscul recidivei fumatului este major. Cele mai multe recidive ale fumatului se petrec n primele 2-3 zile de abstinen (circa 50%) i n primele 3 luni, prin urmare n acest interval critic pacienii trebuie s in o legtur strns cu cabinetele de consiliere antifumat. Cu experiena de care dispune, medicul va alege pentru fiecare pacient n parte, n urma unei edine de consiliere iniial care s cuprind toate aceste informaii, metoda cea mai potrivit de oprire a fumatului. n lume, exist o ofert generoas de astfel de metode: medicamente substitute de nicotin, pilule care scad pofta de a fuma, antidepresive,
33

anxiolitice, terapia comportamental, psihoterapia, metode complementare acupunctura, hipnoza, etc. n ultimii ani s-au nregistrat progrese simitoare n domeniu prin apariia de medicaie mbuntit de tipul vareniclin, dar i printr-o mai bun utilizare a medicaiei existente: combinaii de diferite produse din categoria substitutelor nicotinice, prelungirea utilizrii acestora - dac e necesar, sau folosirea lor ajuttoare n paralel cu reducerea numrului de igri zilnice. Redm mai jos o scurt trecere n revist a medicamentelor de linia inti (16) 1. Bupropion SR care se afl n uz din 1997- acioneaz prin blocarea receptorilor colinergici pentru nicotin. Bupopionul este considerat pe criteriile medicinei bazate pe evidene c un tratament eficace pentru abandonul fumatului, ntrunind condiiile de ncadrare n nivelul de eviden A (16) 2. Guma cu nicotin, face parte din categoria terapiilor de substituie nicotinic. Este un tratament de asemenea considerat eficace avnd nivelul de eviden A.(16) 3. Inhalatorul cu nicotin, este un dispozitiv care permite pulverizarea de nicotin n orofaringe i din aceast perspectiv nu este un inhalator pulmonar propriu-zis, absorbia fcndu-se n mucoasa orafaringian. Este considerat o medicaie eficace, eficacitate susinut de un nivel de eviden A.(16) 4. Tableta sublingual cu nicotin, este i ea ncadrat ca o medicaie eficace, dar nivelul de eviden este doar B. Posologia este diferit n funcie de gradul dependenei. Astfel, pentru cei cu dependen redus se recomand tabletele de 2 mg, n timp ce pentru cei cu dependen ridicat se recomand tabletele de 4 mg.(16) 5. Spray-ul nazal cu nicotin este un tratament cu eficien categorisit prin prisma nivelului de eviden A. 6. Plasturele (patch-ul) cu nicotin este clasat i el ca un tratament eficace cu nivel de eviden A. Eficacitatea sa este probat printre altele i de faptul c poate fi utilizat ca o terapie de lung durat ct i ca o terapie cu doze crescute. 7. Vareniclina face parte din clasa produselor nonnicotinice i a fost promovat n 2006 ca un medicament care acioneaz deopotriv ca agonist parial i antagonist al receptorilor nicotinici. Acest efect regulator recomand vareniclina ca medicamentul cu cea mai mare eficacitate, cotat cu nivelul de eviden A(16). Toate aceste medicamente trebuie utilizate numai dup o consiliere medical cu respectarea tuturor contraindicaiilor i innd seama de posibilele efecte secundare. Este superfluu dar socotim totui corect s amintim nevoia respectrii posologiilor pentru fiecare produs n parte.
34

Medicaia de linia a doua care este acceptat de unele ghiduri de sevraj tabagic este reprezentat de clonidin si nortriptilin (52). Clonidina este un medicament eficace n sevrajul fumatului, care poate fi folosit n acest scop sub supravegherea unui specialist. (Nivel de dovad A). Datele provin din analiza a 3 studii randomizate cu administrare de 0,1-0,75 mg clonidin zilnic, transdermic sau oral i au artat dublarea ratei de sevraj comparativ cu placebo.(16) Patru studii randomizate recomand nortriptilina ca medicaie eficace n sevrajul tabagic, de administrat sub supraveghere medical, la un dozaj de 75100 mg/zi. (Nivel de dovad A) (16). c) Consilierea de grup Numeroase programe de sevraj tabagic au n vedere strategii individuale sau de grup prin metode educaionale, un acces mai bun la terapie/sprijin psihologic. Au aprut linii telefonice de ajutor pro-active, precum i posibilitatea asigurrii de sprijin psihologic pentru fumtori n asistena primar i secundar de specialitate. La metodele de consiliere n grup nu se va apela de la primele edine, cnd este greu de ctigat un auditoriu neavizat, nepregtit pentru o astfel de ntlnire, mai ales dac nu a primit un minim de informaii (brouri, pliante, clipuri video, audio) n prealabil. Concluzionnd, putem afirma c se poate face consiliere pentru renunarea la fumat n mai multe moduri: individual, n grupuri cu un consilier specializat, fiecare participant putnd s-i exprime dificultile de sevraj i s nvee cte ceva de la colegii de grup, sau n sesiuni sptmnale cu persoane antrenate pentru a ajuta fumtorii s renune (psihologi, asistente etc.) (53). Este bine ca pacienii sa fie abordai ct mai mult individual, ntr-o ambian cald, discret, n care acetia s simt apropierea i nelegerea specialitilor i s poat mpartai toate temerile i preocuprile relativ la starea de fumtor. Odat acest cadru psihologic creat, btlia este pe jumatate ctigat (54). Nu exist remedii miracol sau minuni nfaptuite peste noapte atunci cnd vorbim de oprirea fumatului. nrdcinat de ani buni n comportamentul unui individ, cu att de multe implicaii fizice, sociale i psihologice, fumatul nu poate fi nlturat dintr-o dat. Exist ns cteva elemente care nu pot lipsi din reeta reuitei sevrajului: cunotine despre efectul nociv al tutunului i bolile pe care le poate provoca, ajutorul medical calificat i dorina pacientului de a ntrerupe fumatul.

35

Bibliografie
1. Coteanu I, Seche L- Dicionarul Explicativ al Limbii Romane-Ed. a II-a, Ed. Univers Enciclopedic, Bucuresti, 1998. 2. Trofor A., Mihaescu T.,Ghid practic de renunare la fumat-pentru pacieni, EditDan, Iai, 2007, pg. 8-10 3. Aug, Gillon, Hollier-Larousse, Moreau, Ed.&1959-1964. 4. Moimgeron M, Maurin M, Bondu B, Gatarg M, Lancina M.-Hachette- Le Dictionaire Essentiel- Hachette 1992. 5. Kaufman N., Yach D. Tobacco control challenges and prospects Bulletin of the World Health Organization, 2000, vol. 78, (7), pg. 867. 6: Gilmore A., McKee M. Tobacco control policies in the European Dimension, Clinical Medicine, 2002, pg. 335-342. 7: Starea de Sntate a Populaiei din Romnia, Institutul Naional de Statistici, Bucureti, 2001. 8. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, et al: Actual causes of death in the United States, 2000. Jama 291:1238-245, 2004. 9. P. Tonnesen, L. Carrozzi, K.O. Fagerstrom, et al. Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J 2007; 29: 390417. 10. Jennifer L Malson, Kri Kristi Sims, Ram Murty, Wallace B Pickworth. Comparison of the nicotine content of tobacco used in bidis and conventional cigarettes. Tob Control 2001;10:181183 (Summer) 11. A McNeill, R Bedi, S Islam, M N Alkhatib, R West. Levels of toxins in oral tobacco products in the UK. Tobacco Control 2006;15:64-67; 12. Cristine D. Delnevo, PhD, MPH, Eric S. Pevzner, MPH, Michael B. Steinberg, MD, MPH, Charles W. Warren, PhD and John Slade, MD. Cigar Use in New Jersey Among Adolescents and Adults. American Journal of Public Health. June 2002, Vol 92, No. 6 943-945 13. Rashid Gatrad, Adam Gatrad and Aziz Sheikh. Hookah smoking.BMJ 2007;335;20.1.2. 14. Neal L, Benowitz, Paul G, Brunetta-Smoking Hazard and Cessation- in Murray & NadelsTextbook of Respiratory Medicine-Mason Broaddus Murray, Nadel, 2005. 15. Fl.Mihlan, Magdalena Ciobanu Tabagismul. Consecine i tratament - Ed.Medical 2001, Bucureti 16) Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al: Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update, Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. 17) Tonnesen P et al : Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J 2007; 29: 390-417. 18) Nides M, Leischow S, Sarna L, Evans SE: Maximizing Smoking Cessation in Clinical Practice:Pharmacologic and Behavioral Interventions. Preventive Cardiology 2007; 10: 2330. 19. Chretien J, Marsac J-Pneumologie, Ed. Masson, 1990, Paris. 20. James F. Holland, Robert C. Bast Jr., Donald L. Morton-Cancer Medicine 4th Edition, Vol. I, Williams & Wilkins. 21. Pop E.C., Fodor L., Crisan C., Stan-Iuga B.- Efectele fumatului asupra vindecarii plagilor. Conferinta Nationala Sanatate sau tutun, Cluj-Napoca, 10-12.05.2007. 22. Dnciulescu D. - Fumatul pasiv, Pneumologia, 2002, vol. 51,(4), pg. 308-309., 23. P. Tonnesen, L. Carrozzi, K.O. Fagerstrom, et al. Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J 2007; 29: 390417. 24. Javors MA, Hatch JP, Lamb R. Cut-off levels for breath carbon monoxide as a marker for cigarette smoking. Addiction 2005; 100: 159167.

37

25. Jimenez-Ruiz CA, Masa F, Miravitlles M, et al. Smoking characteristics: differences in attitudes and dependence between healthy smokers and smokers with COPD. Chest 2001; 119: 13651370. 26. Etter JF, Duc TV, Perneger TV. Saliva cotinine levels in smokers and non-smokers. Am J Epidem 2000; 151: 251258. 27. Stead LF, Lancaster T. Interventions to reduce harm from continued tobacco use. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD005231. DOI: 10.1002/14651858.CD005231.pub2. 28. ***The Surgeon Generals Report on the Health Benefits of Smoking Cessation, US Department of Health and Human Services, Public-Health Service, Center for Diseases Control, Center for Chronic Diseases Prevention and Health Promovation, Office on Smoking and Health, Rockville, Maryland1990; 29. J. Taylor Hays, Lowell C. Dale, Richard D. Hurt, Ivana T. Croghan - Trends in smokingrelated diseases, Why smoking cessation is still the best medicine, vol 104, nr 6, dec 1998, Postgraduate Medicine 30. Doll R, Peto R - Mortality in relation to smoking: 20 years observation on male British doctors, British Medical Journal, 2:1525-1536, Dec 25, 1976; 31. Higgins IT, Wynder EL - Reduction in risk of lung cancer among ex-smokers with particular reference to histologic type, Cancer, 62 (11): 2397-2401, Dec 1, 1988; 32. ***Reducing the Health Consequences of Smoking - 25 years of progression - A Surgeon Generals Report, US Department of Health and Human Services, Public-Health Service, Center for Diseases Control, Center for Chronic Diseases Prevention and Health Promovation, Office on Smoking and Health, Rockville, Maryland1989; 33. Iscovich J, Castelletto R, Esteve J, Munoz N - Tobacco smoking, occupational exposure and bladder cancer in Argentina, International Journal of Cancer, 40 (6), 734-740, dec 15, 1987; 34. Carstensen JM, Pershagen G, ekland G: Mortality in relation to cigarette and pipe smoking: 16 years observation of 25000 Swedish men, Juornal of Epidemiology and Community Health 41 : 166-172, 1987; 35. Mack TM, Yu MC, Hanisch R - Pancreas cancer and smoking beverage consumption and past medical history, Journal of the National Cancer Institute 76(1), 49-60, 1986; 36. Cuzick J, Babiker AG - Pancreatic cancer, alcohol, diabetes mellitus and gall-bladder disease, International Journal of Cancer 43(3), 415-421, 1989; 37. Wynder EL, Goldsmith R - The epidemiology of bladder cancer. A second look, Cancer 40 (3), 1246-1268, 1977; 38. Sasson IM, Haley MJ, Hoffmann D, Wynder EL, Hellberg D - Cigarette smoking and neoplasia of the uterine cervix: smoke constituents in cervical mucus, NEJM 312 (5), 315-316, Jan 31, 1985; 39. Goldberg R, Szklo M, Chandra V - The effect of cigarette smoking on the long-term prognosis of myocardial infarction, American Journal of Epidemiology, 114(3):431, 1981; 40. Galan KM, Deligonul U, Kern MJ - Increased frequency of restenosis in patients continuing to smoke cigarettes after percutaneous transluminal coronary angioplasty, American Lournal of Cardiology, 61:260-263, 1988; 41. Shinton R, Beevers G - Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke, BMJ 29, 789-794, 1989; 42. Somean A, Dancu Gh - Fumatul-implicaii etiopatogenetice n bolile respiratorii cronice i ulcerul gastro-duodenal, Med Modern, vol 14, nr. 8, aug 2006, 43. Willemse BWM, Postma DS, Timens W, Hacken NH - The impact of smoking cessation on respiratory symptoms, lung function, aitway hyperresponsiveness and inflammation, Eur Resp J, 23:464-476, 2004;

38

44. Kanner RE, Connett JE, Williams DE, Buist AS - Effects of randomized assignment to a smoking cessation intervention and changes in smoking habits on respiratory symptoms in smokers with early chronic obstructive pulmonary disease: the Lung Health Study. Am J Med 1999;106:410416; 45. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977;1:1645 1648; 46. Lim TK, Taylor RG, Watson A, Joyce H, Pride NB. Changes in bronchial responsiveness to inhaled histamine over four years in middle aged male smokers and ex-smokers. Thorax 1988;43:599604 47. Skold CM, Hed J, Eklund A. Smoking cessation rapidly reduces cell recovery in bronchoalveolar lavage fluid, while alveolar macrophage fluorescence remains high. Chest 1992;101:989995 48.Trofor A, Radu-Loghin C-Fumatul de la obicei la boal - 101 ntrebri despre fumat, Ed.Tehnopress, Iai, 2004, p.188-89. 49.Trofor A., Mihaescu T., Ghid practic de renunare la fumat-pentru pacieni, EditDan, Iai, 2007, p.35-37. 50. Zwar N.Smoking cessation.What works? Australian Family Physician Vol. 37, No. 1/2, January/February 2008,p.10-15. 51. West R. - Ajutai-i pe pacienii spitalizai s renune la fumat, BMJ, ediia n limba romn, 2002, vol. 9, (2), pg.47-48. 52. *** A Clinical Practice Guideline for treating Tobacco Use and Dependence-JAMA, june 28, 2000-vol.283,nr.24, 3244-3254. 53. Dean R Hess The 19th Annual AARC New Horizont Sympozium: Integrating EvidenceBased Respiratory Care Into Clinical Practice-Respiratory Caew, July 2004, vol.49, nr.7. 54. Coleman T. Cessation interventions in routine health care, BMJ, 13 March 2004, pg. 631-633.

39

ANEXE
ANEXA 1 FIA DE DETERMINARE A STATUSULUI FUMATULUI DATE PERSONALE: Nume i prenume........................................................Data naterii.............. Stare civil......................Profesie............................Loc de munc............... Adresa.................................................................CNP..................................... Telefon.........................................Medic de familie........................................ ANTECEDENTE MEDICALE: .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... STATUS FUMTOR: FUMAI?: DA/NU DA (de cel puin 6 luni) = FUMTOR - Numr pachete ani (nr. de igri/zi, nr. ani de fumat)- Consum actual (nr. igri/zi)- Momentul primei igri a zilei- Tentative de renunare anterioarNU: 1. Niciodat (<100 igri/100 g tutun n via) = NEFUMTOR 2. A renunat (de cel puin 6 luni) = FOST FUMTOR (data renunrii, nr. pachete an) SUNTEI EXPUS LA FUMAT PASIV? n familie ___ la serviciu ___ deloc ___ DORII CONSILIERE PENTRU RENUNARE LA FUMAT? da __ nu __ SCOR FAGERSTROM (v. ANEXA 2): SEMNTURA PACIENTULUI
41

DATA

ANEXA 2 TESTUL DE DEPENDEN NICOTINIC FAGERSTROM*1 (varianta simplificat) 1. Ct de repede dup ce v trezii fumai prima igar? - sub 5 minute - 6-30 minute - 31- 60 minute - peste 60 de minute 3 2 1 0

2. Vi se pare dificil s v abinei de la fumat n locuri unde acesta este interzis (de ex. biseric, cinematograf, tren, restaurant etc)? - DA 1 - NU 0 3. La care igar v-ar fi cel mai greu s renunai? - La prima igar de diminea - La celelalte 4. Cte igri/ zi fumai? mai puin de 10 11-20 21-30 peste 30 0 1 2 3 1 0

5. Fumai mai frecvent n primele ore dup trezire dect n restul zilei? - DA - NU 1 0

6. Fumai i dac suntei att de bolnav nct suntei imobilizat la pat n mare parte a zilei? - DA - NU
*

1 0

Fagerstrom KO, Heatherton TF, Kozlowski LT. Nicotine addiction and its assessment. Ear Nose Throat J 1991; 69:763-765 * Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating tobacco use and dependence: clinical practice guideline Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service, 2000

42

ANEXA 3 Strategiile de interviu motivaional Acestea recurg la tehnica de exprimare a empatiei folosirea ntrebrilor deschis - nchis (open-ended) pentru a cerceta: - importana de a recurge la fumat sau alte produse ce conin tutun: Ct credei c este de important pentru dumneavoastr s renuntai la fumat? - interesul i beneficiile n ceea ce privete renunarea la fumat: Ce se ntmpl dac v lsai de fumat? ascultai, reflectai i ncercai s nelegei: - reflectai cuvintele i nelesul lor Considerai c fumatul v ajut s v meninei greutatea? - facei un rezumat Pn acum am auzit c fumatul este ceva ce v face plcere, ns, pe de alt parte, prietenul dumneavoastr nu agreeaz faptul c fumai i este ngrijorat c ai putea dezvolta o boal serioas dai dovad de nelegere i compasiune Muli oameni i fac griji n privina fumatului sprijinii autonomia pacientului i dreptul lui de a accepta sau de a respinge schimbarea Am neles c nu suntei pregtit s renunai la fumat acum. Sunt aici pentru a v ajuta cnd vei fi pregtit stimulai dezacordul - scoatei n lumin discordana ntre conduita pacientului din prezent i prioritile, valorile i obiectivele pe care i le-a exprimat Am neles c suntei foarte devotat familiei. Cum credei c va afecta fumatul copiii? ntrii i susinei discuia despre aceast schimbare (renunarea la fumat precum i vocabularul adecvat acestui tip de angajament): - Deci, realizai c fumatul v afecteaz respiraia i v mpiedic s inei pasul cu copiii dumneavoastr? - Este grozav c vei renuna la fumat cnd vei depi aceast perioad aglomerat la serviciu construii i aprofundai acest angajament de renunare la fumat - Exist tratamente eficiente care vor uura efortul de a renuna la fumat, incluznd consiliere i diverse opiuni medicamentoase
-

V vom ajuta s prevenii un infarct de care a suferit tatl dumnevoastr

retragei-v i reflectai dac pacientul opune rezisten: Se pare c v simii constrns n legtur cu fumatul 43

exprimai-v empatia Suntei ngrijorat de modul n care v vei descurca cu simptomele de sevraj? cerei permisiunea de a oferi informaii

Ai dori s v spunem cteva lucruri despre strategiile care v pot ajuta s trecei peste acest moment care v ngrijoreaz? susinei pacientul s identifice i s realizeze aceast reuit: - Deci, ai fost aproape de reuit ultima dat cnd ai ncercat s renunai la fumat oferii opiuni pentru aceti mici pai pn la aceast realizare - Sunai la TEL. VERDE pentru sfaturi i informaii - citii despre beneficiile i strategiile renunrii la fumat - schimbai-v obiceiurile legate de fumat (ex. nu fumai n cas)

Cerei pacientului s v mprteasc ideile despre strategiile de renunare la fumat.

44

ANEXA 4 FIA DE CONSULTAIE INIIAL PENTRU RENUNAREA LA FUMAT DATE PERSONALE: Nume i prenume...........................................................Data naterii.............. Stare civil......................Profesie...............................Loc de munc............... Adresa..................................................................CNP..................................... Telefon................................Medic de familie.................................................. ANTECEDENTE FIZIOLOGICE: Data ultimei menstruaii:.................................................................................. Metoda contraceptiv....................................................................................... Sarcina1...................................Test sarcin (opional)...................................... Alptare............................................................................................................ ANTECEDENTE PATOLOGICE2: BPOC Astm Tuberculoz activ Tuberculoz n antecedente HTA Boal ischemic coronarian Ischemie periferic Aritmii Accident vascular cerebral Convulsii n copilrie Alcoolism Bulimie Anorexie nervoas Depresii Ulcer Diabet zaharat Hipercolesterolemie Insuficiena hepatic sever Tumora SNC Traumatisme cranio-cerebrale

MEDICAIE CONCOMITENT3: .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ..........................................................................................................................

Este recomandat obinerea unei scrisori medicale de la medicul de familie, care s ateste c nu este nsrcinat. 2 Este recomandat obinerea unei scrisori medicale de la medicul de familie n care s fie precizate antecedentele pacientului i eventualele tratamente cronice pe care acesta le urmeaz. 3 De verificat tratamente cu: Cyclosphosphamida, Orphenadrina, Carbamazepina, Fenobarbital, Fenitoin, Inhibitori MAO, Antiaritmice (Propafenona), Teofilina, Corticoizi sistemici, Antidepresive.

45

CONSUM DE CAFEA .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... CONSUM DE ALCOOL .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ALTE ADDICII .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... EVALUAREA STATUSULUI DE FUMTOR: Vrsta primei igri........................................................................................... Vrsta de la care fumeaz zilnic....................................................................... Consumul tabagic actual................nr. igri/zi.................marca...................... Nr. pachete an...................................Scorul testului Fagerstorm..................... Expunerea la fumat pasiv................................................................................. MOTIVAIA RENUNRII LA FUMAT: Boli curente...................................................................................................... Teama de mbolnvire...................................................................................... Presiune din partea anturajului/familiei........................................................... Financiare......................................................................................................... Altele................................................................................................................ ANALIZA TENTATIVELOR ANTERIOARE DE RENUNARE: De cte ori a renunat.............Durata maxim a abstinenei............................. Metodele folosite pentru renunare................................................................... Intensitatea sindromului de sevraj.................................................................... Surplus ponderal dupa sevraj.........................Alte manifestri......................... Motivele relurii fumatului.............................................................................. EVALUAREA ANSELOR DE SUCCES .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... EVALUAREA PSIHOLOGIC .......................................................................................................................... ..........................................................................................................................

46

DETERMINRI PARAMETRI DE URMRIRE: TA....................Puls......................Greutate..........................nlime............... CO n aer expirat........................Spirometrie (opional)................................... Control cardiologic/EKG (opional)................................................................. RECOMANDRI TERAPEUTICE: Terapie farmacologic...................................................................................... Terapie psihologic.......................................................................................... Altele................................................................................................................ PROGRAMARE VIZITA URMTOARE: .......................................................................................................................... ..........................................................................................................................

DATA

SEMNTURA

47

ANEXA 5 FIA DE CONSULTAIE DE CONTROL DATE PERSONALE: Nume i prenume...........................................................Data naterii.............. Stare civil.........................Profesie............................Loc de munc............... Adresa.........................................................................CNP.............................. Telefon................................Medic de familie.................................................. ANTECEDENTE FIZIOLOGICE: Data ultimei menstruaii:.................................................................................. MEDICAIE CONCOMITENT1: .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... CONSUM DE CAFEA .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... CONSUM DE ALCOOL .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ALTE ADICII .......................................................................................................................... ..........................................................................................................................

De verificat tratamente cu: Cyclosphosphamida, Orphenadrina, Carbamazepina, Fenobarbital, Fenitoin, Inhibitori MAO, Antiaritmice (Propafenona), Teofilina, Corticoizi sistemici, Antidepresive.

48

STATUS FUMAT PREZENT: A urmat tratamentul corect?..........................Doza.......................................... Fumeaz la fel.................................................................................................. A redus............................................................................................................. A renunat................................................Data................................................. EVALUAREA SIMPTOMELOR DE SEVRAJ/EFECTELOR ADVERSE: Grea Tulburri de comportament Tulburri de somn Erupii cutanate Senzaie de foame Vertij Nervozitate Palpitaii Constipaie Tulburri de concentrare Transpiraii Tulburri vizuale Cefalee Artralgii Anxietate Mialgii Alte efecte adverse........................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... DETERMINRI PARAMETRI: TA...........................................Puls....................................Greutate................. CO n aer expirat.............................................................................................. RECOMANDRI TERAPEUTICE: Terapie farmacologic...................................................................................... Terapie psihologic.......................................................................................... Altele................................................................................................................ PROGRAMARE VIZITA URMTOARE: .......................................................................................................................... DATA SEMNTURA

49

ANEXA 6 FIA DE CONSULTAIE FINAL DATE PERSONALE: Nume i prenume........................................................Data naterii................. Stare civil..........................Profesie...........................Loc de munc............... Adresa........................................................................CNP............................... Telefon................................Medic de familie.................................................. ANTECEDENTE FIZIOLOGICE: Data ultimei menstruaii:.................................................................................. MEDICAIE CONCOMITENT1: .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... CONSUM DE CAFEA .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... CONSUM DE ALCOOL .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ALTE ADDICII .......................................................................................................................... ..........................................................................................................................

De verificat tratamente cu: Cyclosphosphamida, Orphenadrina, Carbamazepina, Fenobarbital, Fenitoin, Inhibitori MAO, Antiaritmice (Propafenona), Teofilina, Corticoizi sistemici, Antidepresive.

50

EVALUAREA SIMPTOMELOR DE SEVRAJ/EFECTELOR ADVERSE: Grea Tulburri de comportament Tulburri de somn Erupii cutanate Senzaie de foame Vertij Nervozitate Palpitaii Constipaie Tulburri de concentrare Transpiraii Tulburri vizuale Cefalee Artralgii Anxietate Mialgii Alte efecte adverse........................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... DETERMINRI PARAMETRI: TA...........................................Puls....................................Greutate................. CO n aer expirat.............................................................................................. ANALIZA ACTUALEI TENTATIVE DE RENUNARE: A urmat tratamentul corect?..............Doza standard........................................ Doza ajustat.................................................................................................... A renunat?....................................................................................................... Data renunrii............... La cte zile de la nceperea tratamentului................ A continuat tratamentul dup renunare?............Doza..................................... Data ncheierii tratamentului........................................................................ Durata total a tratamentului....................................................................... Durata tratamentului n doza standard....................................................... A redus?.............. La cte igri/zi?................................................................. Alte rezultate.................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... Concluzii ale medicului curant......................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... DATA
51

SEMNTURA

ANEXA 7 ALGORITM DE TERAPIE DE SUBSTITUIE NICOTINIC PRINCIPU Nicotina se administreaz n doze controlate, pentru a satisface i a diminua n timp nevoia fizic. Receptorii nicotinici stimulai genereaz acelai nivel de dopamin ca i n timpul fumatului. Receptorii nicotinici nu sunt blocai, ci prin doze reduse gradat, sunt ajutai s revin la o activitate i la un numr caracteristice organismului n stare normal. CLASIFICAREA PACIENILOR: TSN este o metod n care componenta psihologic joac un rol primordial, prin urmare pacienii crora li se adreseaz pot fi mprii n dou categorii: 1. Fumtori care vor s reduc mai nti numrul igrilor fumate 2. Fumtori care opresc complet fumatul. 1. Reducerea pn la oprirea fumatului Pasul 1. (cu o durat de 0-6 saptamani) - reducerea cu 50% a numrului de igri fumate. n acest scop, se utilizeaz guma cu nicotin de 2 mg sau 4 mg ori de cte ori apare nevoia de a fuma. Se tie c fiecare fumtor are un anumit obicei (stil) de a fuma. Pentru primul pas este bine sa fie identificate igrile la care poate renuna mai uor i s le nlocuiasc cu guma urmrind ca pn la sfritul acestei perioade s renune la cel puin jumtate din igrile fumate. Pasul 2. (durata se ntinde ntre sptmna a 6-a luna 6-a) - se continu reducerea numrului de igri nlocuindu-le i pe cele reduse n aceast a doua etap cu guma medicamentoas pn la oprirea complet a fumatului. Pasul 3. (cu o durat ntre luna 6-a luna a 9-a) prevede reducerea treptat pn la oprirea administrrii de gum de mestecat cu nicotin. 2. Oprirea complet a fumatului Fumtorii care decid s nceteze complet fumatul trebuie s nlocuiasc dintr-o dat cantitatea de nicotin administrat organismului prin igri, cu nicotina provenit din guma medicamentoas sau plasturele cu nicotin. Terapia de substituie nicotinic se continu reducndu-se treptat cantitatea de nicotin medicinal pn la dispariia complet a necesitii de a fuma, pe o durat de 3-6 luni, sau chiar mai mult.
52

ANEXA 8 INFORMAII DESPRE UTILIZAREA CLINIC A BUPROPIONULUI*2 Forma de prezentare Doze: 1 tablet cu eliberare prelungit = 150 mg Se ncepe cu o tablet o dat /zi, primele 3 zile, crescnd la o tablet x 2/zi n urmtoarele 4 zile, doz meninut timp de 7-9 sptmni, ct dureaz cura. Se recomand un interval de cel puin 8 ore ntre doze. Se evit administrarea celei de a doua tablete nainte de culcare, pentru a minimiza insomnia. Durata tratamentului: 7-9 sptmni (120 tablete) Contraindicaii: hipersensibilitate la Bupropion istoric sau prezena de convulsii tumori ale sistemului nervos central diagnostic de bulimie/ anorexie nervoas ciroz hepatic sever /insuficien hepatic administrarea concomitent de Bupropion i inhibitori de monoaminoxidaz istoric de boli bipolare, AVC (accident vascular cerebral) sevraj la alcool sau benzodiazepine sarcin vrsta<18 ani Factori de risc: Evaluarea raportului risc/beneficiu va fi apreciat nainte de a recomanda Bupropion pacienilor care prezint i factori de risc pentru convulsii. Factorii care cresc riscul convulsiv: medicamente care scad pragul convulsiv: antidepresive, antipsihotice, antimalarice, quinolone, sedative, antihistaminice, corticosteroizi sistemici, teofilin, tramadolum; abuz de alcool; istoric de traumatism cranio-cerebral; diabet zaharat; utilizarea de stimulente sau anorexigegene. Grupe speciale: Vrstnicii - administrarea poate deveni o problem, datorit sensibilitii crescute, secundare degradrii funciei renale. Diabetul zaharat Dac diabetul zaharat este controlat doar prin diet, atunci se prescrie doza ntreag. Dac diabetul zaharat este controlat cu Insulin sau antidiabetice orale se prescriu 150 mg/zi de bupropion.
* Hayden McRobbie Current Insights and New Opportunities for Smoking Cessation www.medscape.com/viewarticle/502414, Br.J.Cardiol.,2005,Sherbourne.

53

ANEXA 9 INFORMAII DESPRE UTILIZAREA CLINIC A VARENICLINEI Doze: Iniierea tratamentului are loc cu 7-10 zile nainte de data renunrii la fumat. Se ncepe cu doza de 0,5 mg o dat/zi, timp de 3 zile, urmat de 0,5 mg x 2/zi, 4 zile, apoi 1 mg x 2/zi, timp de 3 luni. Vareniclina este aprobat ca tratament de ntreinere pe o perioad de 6 luni. Not: pacientul trebuie instruit s renune la fumat ncepnd cu ziua 8, cnd se ajunge la o doz de 1 mg x2/zi. Disponibilitate: Se elibereaz doar cu prescripie medical. Este bine de tiut: Pacienii pot tenta oprirea fumatului i n prima sptmn de tratament. Pentru a contracara greaa se pot administra tabletele de vareniclin dup mese. Pentru a reduce insomnia se prefer administrarea celei de a doua tablete la cin dect nainte de culcare. Precauii: FDA a adugat un avertisment n februarie 2008 cu privire la cei care utilizeaz Vareniclina pentru tratament. Mai exact s-au observat: stare de agitaie, depresie, tulburri de comportament, ideaie suicidar, sinucidere. Manifestrile au fost raportate la pacieni care ncearc s renune la fumat pe perioada administrrii Vareniclinei. De menionat c renunarea la fumat, cu sau fr tratament farmacologic, a fost asociat cu exacerbarea unor boli psihice preexistente (de exemplu depresia). La pacienii cu antecedente de boli psihice trebuie luate msuri de precauie i pacienii trebuie sftuii n consecin. Starea depresiv poate fi un simptom al sevrajului la nicotin. La pacienii care ncearc s renune la fumat a fost raportat depresie care poate include rar ideaie suicidar i incercri de suicid. FDA recomand ca pacienii s fie informai de ctre sistemele sanitare despre aceste manifestri, iar la rndul lor, pacienii s aduc precizri despre orice istoric sau antecedente de boal psihiatric, nainte de administrarea Vareniclinei. Clinicienii vor monitoriza pacienii aflai n tratament cu Vareniclin n privina manifestrilor de boal psihic i comportamental. Precauii la pacieni cu insuficien renal sever se recomand ajustarea dozelor. Contraindicaii: sarcin, alptare, hipersensibilizare la medicament. Efecte secundare: grea, tulburri de somn, vise anormale.
54

ISBN 973-702-600-4

9 789737 026002