Recordatorio de semiologa

Exploracin del hombro doloroso

Alejandro Tejedor Varillasa y Jos L. Miraflores Carpiob
a b

Centro de Salud Ciudades. Getafe. Madrid. Espaa. Centro de Salud Getafe Norte. Getafe. Madrid. Espaa.

Con el termino hombro doloroso se incluyen diferentes cuadros clnicos, ya sean de origen en el propio hombro (cpsula articular, manguito de los rotadores, bolsa subacromial, tendn de la porcin larga del bceps, articulaciones escapulohumeral, acromioclavicular, etc.) o como dolor referido de origen externo (radicular, neurovascular, cardiopulmonar, etc.).

Puntos clave
La anamnesis y la exploracin fsica continan siendo la clave para el diagnstico del hombro doloroso: es un diagnstico clnico. La anamnesis debera recoger datos como: edad, actividad laboral (movimientos frecuentes y repetitivos), actividad deportiva, antecedentes traumticos, enfermedades sistmicas, tratamientos previos y respuesta obtenida, etc. La exploracin fsica debe incluir: inspeccin, palpacin y movilidad. Las principales maniobras exploran: la movilidad pasiva o rango de movimiento, la movilidad activa con y sin resistencia y las maniobras selectivas especficas (test de pinzamiento subacromial impingement, Apley, Hawkins, etc.). Se debe explorar la movilidad siguiendo una sistemtica: para intentar diferenciar selectivamente la patologa del paciente y su posible origen: patrn articular-capsular, periarticular o dolor referido extrnseco.

El cuadro clnico de hombro doloroso incluye diferentes entidades clnicas, que pueden originarse tanto en estructuras del hombro, como en otras localizaciones, y que se expresa como dolor referido de origen externo. Presenta una alta prevalencia en la poblacin general, que oscila entre el 6,9 y el 34%, y llega hasta un 21% en mayores de 70 aos. Si tenemos en cuenta que el hombro es una estructura con gran movilidad, muy inestable y que para movilizarse requiere de 4 articulaciones (acromioclavicular, esternoclavicular, glenohumeral y escapulotorcica) y unos 30 msculos, nos haremos cargo de la importancia de poder llegar a familiarizarnos con la sistemtica de la exploracin funcional del hombro, para poder establecer un diagnstico diferencial lo ms preciso posible. Una correcta anamnesis debera recoger datos como: edad, actividad laboral (movimientos frecuentes y repetitivos), actividad deportiva, antecedentes traumticos, enfermedades sistmicas, tratamientos previos y respuesta obtenida, etc. Respecto al dolor es importante recoger: Forma de comienzo: agudo, subagudo, recidivante. Caractersticas del dolor: localizacin, e irradiacin, carcter horario (diurno, nocturno), tiempo de evolucin. Desencadenantes, posturas, movimientos, esfuerzo. Interrogar tambin sobre la existencia de: rigidez, limitacin funcional o debilidad del hombro.

Exploracin
La exploracin fsica continua es la clave para el diagnostico del hombro doloroso: es un diagnstico fundamentalmente clnico.

Inspeccin
El hombro se debe examinar con el paciente en bipedestacin o sedestacin, desnudo hasta la cintura. Comenzar con la inspeccin del cuello y el tronco del paciente y comparar ambos lados en busca de asimetras, atrofias, deformidades, signos inflamatorios, hematomas, etc. En la inspeccin anterior, se valorar la morfologa del hombro, la clavcula, la articulacin acromioclavicular, coracoides, en busca de alteraciones como atrofia del msculo deltoides, desplazamiento caudal del bceps, asimetra de clavculas, etc. En la inspeccin lateral valoraremos los relieves del acromin, el espacio subacromial, la espina posterior de la escpula y la masa muscular del supraespinoso e infraespinoso.
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Figura 1. Movimientos activos del hombro.

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Abduccin

Aduccin

Flexin

Extensin

Rotacin externa

Rotacin interna

Tabla I.
Patrn

Patrones funcionales
Movimientos Movimientos pasivos activos Limitados con dolor Normales Limitados con dolor Limitados con dolor Normales Maniobras resistidas Normales. No hay movimiento: No hay dolor articular Limitados (con dolor a las maniobras selectivas) Normales

Palpacin
Se deben palpar: Los relieves seos: el troquiter, el acromin, la espina posterior de la escpala, la articulacin acromioclavicular, la articulacin esternoclavicular y las lneas articulares glenohumerales anterior y posterior. Tendones y partes blandas: porcin larga del bceps en la corredera bicipital (haciendo rotaciones del brazo, el tendn gira bajo nuestros dedos), el espacio subacromial (que es doloroso cuando hay una tendinitis del supraespinoso y/o una bursitis aguda y podr existir una clara depresin en caso de rotura de este tendn).

Articular-capsular

Periarticular

Dolor referido

Normales

Figura 2.

Maniobra de Apley: abduccin + rotacin externa.

Movilidad
Se explorar la movilidad siguiendo una sistemtica: movimientos activos, pasivos y maniobras resistidas, comparando siempre de forma bilateral; con ello intentaremos diferenciar lo ms selectivamente las estructuras afectadas y su posible origen: patrn articular, extraarticular y dolor referido como se recoge en la tabla I. Movimientos activos El hombro es la articulacin con un rango mayor de movimientos del cuerpo humano y se puede explorar en los 3 planos del espacio: abduccin 180, aduccin 45, flexin 160, extensin 60, rotacin externa 45-60, rotacin interna 55-60 (fig. 1). Maniobra de rascado de Apley. Se pide al paciente que pase la mano por detrs de la cabeza y se toque el hombro opuesto (abduccin y rotacin externa) (fig. 2); despus debe tocarse el ngulo inferior del omoplato opuesto (aduccin y rotacin interna). Esta maniobra permite explorar de manera rpida y sencilla la movilidad del hombro y la integridad del manguito de los rotadores (fig. 3). Maniobra del brazo cruzado. El paciente eleva el brazo en antepulsin de 90 y despus lo lleva extendido hacia el hombro contrario (aduccin); es dolorosa en la enfermedad acromioclavicular. Movimientos pasivos Se necesita que la musculatura del paciente est relajada, es el explorador el que provoca y reproduce el movimiento articular. Nos permiten comprobar si hay una verdadera limitacin funcional.
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Figura 3.

Maniobra de Apley: abduccin + rotacin interna.

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Maniobra de impingement de Hawkins. El brazo en antepulsin y el codo en 90, el explorador con la mano en el codo del paciente fuerza la rotacin interna, y a continuacin la rotacin externa (figs. 4 y 5). Maniobra o signo de Neer. Con el hombro en rotacin interna, se desplaza el brazo del paciente pasivamente en anteflexin: es positivo si el dolor aparece en la mitad del arco de movimiento; signo de roce positivo. Las 2 son unas maniobras muy sensibles e importantes, ya que generan una comprensin en el espacio subacromial: pinzamiento acromial y si son negativas casi podemos descartar que se trate de un hombro doloroso. Maniobra de bostezo o distensin de la articulacin acromioclavicular. Con el brazo en retropulsin o extensin, el explorador hace una aduccin forzada despertando dolor en la articulacin acromioclavicular, si hay inflamacin de sta. Tambin se exploran las maniobras pasivas: maniobra de abduccin, maniobra de rotacin externa y maniobra de rotacin interna. Maniobras resistidas El explorador impide que se realice el movimiento aplicando una resistencia selectiva al intento de movimiento espontneo del paciente. Maniobra de impingement supraespinoso y bursa subacromial. El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con el codo pegado al cuerpo y el explorador impide que el paciente despegue el brazo del trax, si se despierta dolor en el hombro el paciente puede tener patologa del manguito o bursitis (fig. 6). Maniobra de abduccin contrarresistencia de Jobe. El paciente realiza una abduccin hasta los 90, flexin de 30 y rotacin interna (con el pulgar apuntando al suelo). En esta posicin, el explorador intentar bajarle la mano contrarresistencia. Si el paciente siente dolor, puede tener afeccin del supraespinoso (fig. 7). Maniobra de rotacin externa contra resistencia de Patte. Hombro en abduccin de 90, con la palma de la mano hacia el explorador, intentar tocarse la nuca contrarresistencia. Si duele, el paciente puede tener tendinitis del infraespinoso (fig. 8).

Maniobra de rotacin interna contra resistencia de Gerber. Con el hombro en aduccin y rotacin interna, el paciente intenta separar la mano de la espalda contra la resistencia del explorador; si es dolorosa, el paciente puede tener una tendinitis del subescapular (fig. 9). Maniobra de Speed Flexin contra resistencia con el codo y el hombro en extensin y supinacin 90 (fig. 10).

Figura 5.

Impigement test (maniobra de Hawkins).

Figura 6.

Maniobra resistida impigement (supraespinosos y bursa).

Figura 4.

Impigement test (maniobra de Hawkins).

Figura 7.

Maniobra de Jobe (tendinitis del supraespinoso).

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Tabla II. Diagnstico diferencial del hombro doloroso
Clnica

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Maniobras positivas Movimientos activos y pasivos limitados y dolorosos Limitacin de movimientos activos y pasivos Maniobra de bostezo de la articulacin acromioclavicular dolorosa Maniobra de impingement supraespinoso y bursa (+) (Hawkins +, Neer +) Maniobra de impingement del supraespinoso +, maniobra de Jobe + Maniobra de Jobe (el brazo cae con facilidad con una presin mnima) Maniobra de Patte Maniobra de rotacin interna resistida Maniobra de Speed Maniobra de Yergason

Diagnstico Artritis glenohumeral Capsulitis adhesiva Hombro congelado Artritis acromioclavicular Bursitis subacromial

Dolor de hombro generalizado Con signos inflamatorios Mujeres en la edad media con enfermedades asociadas (diabetes, enfermedades tiroides) Dolor en la parte superior del hombro y al palpar la articulacin acromioclavilar Dolor muy intenso en todo el hombro, con signos inflamatorios y dolor a la presin en espacio subacromial Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno Antecedentes de traumatismo violento en pacientes jvenes En mayores de 40 aos comienzo gradual con hombro doloroso crnico y debilidad para la abduccin Dolor en la cara lateral del hombro Dolor de localizacin poco especfica Dolor en la cara anterior del hombro

Tendinitis del supraespinoso Rotura del supraespinoso

Tendinitis del infraespinoso Tendinitis del subescapular Tendinitis del bicipital

Figura 8.

Maniobra de Patte (rotacin externa resistida).

Figura 10.

Maniobra de Speed: flexin contrarresistencia.

Figura 9.

Maniobra de Gerber (rotacin interna resistida). Figura 11. Maniobra de Yergason (supinacin resistida).

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Maniobra de Yergason Supinacin resistida de la mano, con el codo en flexin de 90. Estas 2 maniobras exploran el tendn largo del bceps (fig. 11).

Bibliografa recomendada
Glockner SM. Shoulder pain: a diagnostic dilemma. Am Fam Phys. 1995;51:1677-87,1690-2. Navarro Quilis A, Alegre de Miguel C. El hombro. Monografas mdico-quirrgicas del aparato locomotor. Barcelona: Masson; 1997. Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop. 1983;173:70-7. Woodward TW, Best TM. The painful shoulder: Part I. Clinical evaluation. Am Fam Phys. 2000;61:3079-88.

Diagnstico diferencial
El diagnstico es fundamentalmente clnico: la anamnesis, las caractersticas del dolor y una exploracin adecuada y sistemtica del hombro nos orientarn sobre su origen (tabla II). En las patologas de partes blandas, la radiologa y la analtica son de escaso valor diagnstico. Las radiografas simples permiten objetivar la presencia de alteraciones seas o calcificaciones de la bursa y tendones, y permiten detectar la existencia de cambios artrsicos. La sospecha clnica de rotura de supraespinoso o manguito de rotadores es la principal indicacin en pruebas de imagen complementarias en el hombro doloroso. Tanto la ecografa como la resonancia magntica han demostrado su eficacia para detectar lesiones del manguito de los rotadores, aunque la ecografa parece ser ms coste-efectiva y detecta mejor las lesiones incompletas. J

Agradecimientos
Agradecemos la colaboracin de la DUE D. Filomena Farreras de Paz para realizar la iconografa de este artculo.

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