Ministrio da sade secretaria de ateno sade departamento de aes Programticas estratgicas

Exposio a Materiais Biolgicos

Sade do Trabalhador Protocolos de Complexidade Diferenciada

srie a. normas e Manuais tcnicos

Braslia dF 2006

 2006 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov. br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2006 10.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade do Trabalhador Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, sala 603 70058-900, Braslia DF Tel.: (61) 3315-2610 Fax.: (61)3226-6406 E-mail: cosat@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/trabalhador Texto: Damsio Macedo Trindade lvaro Roberto Crespo Merlo Dvora Joveleviths Maria Ceclia Veroza Viana Vincius Guterres de Carvalho

Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Exposio a materiais biolgicos / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2006. 76 p.:il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Sade do Trabalhador ; 3. Protocolos de Complexidade Diferenciada) ISBN 85-334-1142-1 1. Sade ocupacional. 2. Doenas ocupacionais. 3. Cuidados mdicos. I. Ttulo. II. Srie. NLM WA 400-495
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0441

Ttulos para indexao: Em ingls: Exposition to Biological Materials Em espanhol: Exposicin a los Materiales Biolgicos

EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora

Equipe Editorial: Normalizao: Karla Gentil Reviso: Vania Lucas e Daniele Thiebaut Capa, projeto grfico e diagramao: Fabiano Bastos

SuMrio

1 Introduo, 5 2 Escopo, 6 2.1 Doena e condio, 6 2.2 Tipo de protocolo , 6 2.3 Pblico-Alvo, 6 2.4 Objetivo, 6 3 Epidemiologia, 7 4 Metodologia, 9 4.1 Mtodos utilizados para a coleta e seleo das evidncias, 9 4.2 Documentos base, 9 4.3 Mtodos para elaborao e validao do protocolo, 10 5 Recomendaes, 11 5.1 Condutas aps o acidente, 11 5.1.1 Cuidados com a rea exposta, 11 5.1.2 Avaliao do acidente, 11 5.1.3 Orientaes e aconselhamento ao acidentado, 12 5.1.4 Notificao do acidente (CAT/Sinan), 12 5.2 Avaliao da exposio no acidente com material biolgico, 12 5.2.1 Quanto ao tipo de exposio, 13 5.2.2 Quanto ao tipo de fluido e tecido, 13 5.2.3 Status sorolgico da fonte (origem do acidente), 15 5.2.4 Status sorolgico do acidentado, 15 5.3 Manejo frente ao acidente com material biolgico, 18 5.3.1 Condutas frente ao acidente com exposio ao HIV, 18 5.3.2 Condutas frente ao acidente com exposio ao HBV, 21 5.3.3 Condutas frente ao acidente com exposio ao HCV, 25 5.3.4 Condutas frente ao acidente com exposio ao HDV (Regio Amaznica), 26

5.4 Condutas frente co-infeco, 27 5.5 Preveno, 27 5.5.1 Medidas preventivas e gerenciais, 27 5.5.2 Capacitao e educao em sade, 28 5.5.3 Controle mdico e registro de agravos, 29 5.5.4 Vigilncia, 30 5.6 Registros, 30 6 Fluxogramas, 38 7 Implementao das rotinas assistenciais ao HIV, HBC e HCV, 46 7.1 Consultas previstas para atendimento de um acidente com exposio a material biolgico, 46 7.2 Recursos laboratoriais necessrios ao atendimento de acidentes com exposio a material biolgico, 46 7.3 Rotinas de investigao laboratorial, 47 7.4 Esquema bsico e ampliado de profilaxia ps-exposio (PPE) ao HIV, 48 Referncias bibliogrficas, 50 Anexos, 57 Anexo A Avaliao laboratorial nas exposies a material biolgico , 57 Anexo B Termos de consentimento, 60 Anexo C Medicamentos, 65 Anexo D Hepatite delta, 70

1 introduo
Este instrumento permite o atendimento aos profissionais que sofram exposio a material biolgico com risco de soroconverso (HIV, HBV e HCV), estabelecendo conduta de atendimento inicial, orientao e seguimento dos trabalhadores acidentados, uso de quimioprofilaxia e notificao de casos. Alm disto, aponta alguns parmetros que devem ser considerados pelos servios de sade que iro prestar este tipo de atendimento: 1) Avaliar a capacidade de atendimento (ex.: pessoal treinado, exames laboratoriais) da Unidade Bsica de Sade, em cada regio, e a retaguarda de atendimento das unidades de ateno secundria (ex.: especialistas em infectologia e/ou hepatites). 2) Estabelecer medidas de avaliao e orientao ao acidentado, orientar as aes imediatas de investigao da fonte (se conhecida) e do prprio acidentado. 3) Oferecer condies de atendimento imediato na profilaxia para vrus da hepatite B e quimioprofilaxia para o vrus da imunodeficincia humana. 4) Manter o seguimento dos acidentados com risco de soroconverso por, no mnimo, seis meses. 5) Organizar um modelo de atendimento, privilegiando o acolhimento do paciente e a responsabilidade de orientao junto comunidade e ao ambiente de trabalho. 6) Manter o Sistema de Notificao e Registro permanentemente atualizado no Ministrio da Sade com vistas a permitir aes de vigilncia em sade do trabalhador. Em seguimento, estabeleceram-se fluxos de atendimento ao acidentado e fonte, que remetem para as rotinas apresentadas neste protocolo.

2 EScopo
2.1 Doena e condio
Exposio a material biolgico sangue, fluidos orgnicos potencialmente infectantes (smen, secreo vaginal, liquor, lquido sinovial, lquido pleural, peritoneal, pericrdico e amnitico), fluidos orgnicos potencialmente no-infectantes (suor, lgrima, fezes, urina e saliva), exceto se contaminado com sangue.

2.2 Tipo de protocolo

Diagnstico, tratamento e preveno da exposio ocupacional ao material biolgico, restrito transmisso do vrus da imunodeficincia humana (HIV), do vrus da hepatite B (HBV) e do vrus da hepatite C (HCV).

2.3 Pblico-Alvo
Todos os profissionais e trabalhadores que atuam, direta ou indiretamente, em atividades onde h risco de exposio ao sangue e a outros materiais biolgicos, incluindo aqueles profissionais que prestam assistncia domiciliar e atendimento pr-hospitalar (ex. bombeiros, socorristas, etc.).

2.4 Objetivo
Estabelecer sistemtica de atendimento nos diferentes nveis de complexidade que permita diagnstico, condutas, medidas preventivas e notificao da exposio a material biolgico, prioritariamente na transmisso do vrus da imunodeficincia humana (HIV), do vrus da hepatite B (HBV) e do vrus da hepatite C (HCV).

3 EpidEMioLoGiA
As exposies ocupacionais a materiais biolgicos potencialmente contaminados so um srio risco aos profissionais em seus locais de trabalho. Estudos desenvolvidos nesta rea mostram que os acidentes envolvendo sangue e outros fluidos orgnicos correspondem s exposies mais freqentemente relatadas (MONTEIRO; RUIZ; PAZ, 1999; ASSOCIATION FOR PROFESSIONALS IN INFECTION CONTROL AND EPIDEMIOLOGY, 1998; CARDO et al., 1997; BELL, 1997; HENRY; CAMPBELL; 1995; CANINI et al., 2002; JOVELEVITHS; SCHNEIDER, 1996). Os ferimentos com agulhas e material perfurocortante, em geral, so considerados extremamente perigosos por serem potencialmente capazes de transmitir mais de 20 tipos de patgenos diferentes (COLLINS; KENNEDY,1987), sendo o vrus da imunodeficincia humana (HIV), o da hepatite B e o da hepatite C, os agentes infecciosos mais comumente envolvidos (BELTRAMI et al., 2000; ASSOCIATION FOR PROFESSIONALS IN INFECTION CONTROL AND EPIDEMIOLOGY, 1998; WERNER; GRADY, 1982; HENRY; CAMPBELL, 1995). Evitar o acidente por exposio ocupacional o principal caminho para prevenir a transmisso dos vrus das hepatites B e C e do vrus HIV. Entretanto, a imunizao contra hepatite B e o atendimento adequado ps-exposio so componentes fundamentais para um programa completo de preveno dessas infeces e elementos importantes para a segurana no trabalho (RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; WERNER, GRADY, 1982; RISCHITELLI et al., 2001; BRASIL, 2003; JOVELEVITHS et al., 1998; JOVELEVITHS et al., 1999). O risco ocupacional aps exposies a materiais biolgicos varivel e depende do tipo de acidente e de outros fatores, como gravidade, tamanho da leso, presena e volume de sangue envolvido, alm das condies clnicas do paciente-fonte e uso correto da profilaxia psexposio (CARDO et al., 1997). O risco de infeco por HIV ps-exposio ocupacional percutnea com sangue contaminado de aproximadamente 0,3% (CARDO et

al., 1997; BELL, 1997) e, aps exposio de mucosa, aproximadamente 0,09% (CARDO et al., 1997). No caso de exposio ocupacional ao vrus da hepatite B (HBV), o risco de infeco varia de seis a 30%, podendo chegar at a 60%, dependendo do estado do paciente-fonte, entre outros fatores (WERNER; GRADY, 1982; BRASIL, 2003). Quanto ao vrus da hepatite C (HCV), o risco de transmisso ocupacional aps um acidente percutneo com paciente-fonte HCV positivo de aproximadamente 1,8% (variando de 0 a 7%) (RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; RISCHITELLI et al., 2001; HENDERSON, 2003). Apesar de todos estes riscos, a falta de registro e notificao destes acidentes um fato concreto. Alguns trabalhos demonstram aproximadamente 50% de sub-notificao das exposies (HENRY; CAMPBELL, 1995) de um conjunto estimado em aproximadamente 600 mil a 800 mil exposies ocupacionais, anualmente, nos Estados Unidos (NATIONAL INSTITUTE FOR OCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH, 1999). Mais recentemente, esta estimativa foi reavaliada e se mostrou ser da ordem aproximada de 385 mil acidentes percutneos por ano (PANILILIO et al., 2004). No Brasil, de acordo com dados publicados em anais de congressos, o cenrio dos acidentes ocupacionais envolvendo material biolgico semelhante aos observados em outros pases, quando comparamos a incidncia de acidentes e de sub-notificao (SANTOS; MONTEIRO; RUIZ, 2002; DESTRA et al., 2002; NEVES; SOUZA, 1996; MARINO et al., 2001; CANINI et al., 2002). Outro dado nacional preocupante est relacionado taxa de abandono do tratamento dos profissionais que, inicialmente, procuraram assistncia e notificaram seus acidentes. Um levantamento de um hospital pblico de ensino de So Paulo, aponta para uma taxa de abandono de 45% em 326 acidentes notificados (GIRIANELLI; RIETRA, 2002); j em um hospital pblico de ensino em Porto Alegre, esta taxa foi de 36% em 241 acidentes notificados (CARVALHO et al., 2002).

4 MEtodoLoGiA
4.1 Mtodos utilizados para a coleta e seleo das evidncias
Pesquisa em bases de dados eletrnicas (BVS-Bireme; PubMED; Sum Search; National Guideline Clearinghouse; Cochrane Library; Guidelines Finder).

4.2 Documentos base

CAVALCANTE, N. J. F.; MONTEIRO, A. L. C.; BARBIERI, D. D. Biossegurana: atualidades em DST/AIDS. 2. ed. rev. amp. So Paulo: Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, Programa Estadual de DST/AIDS, 2003. Disponvel em: <http://www.crt.saude.sp.gov.br/down/Bioseguranca.pdf>. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Updated U.S. Public Health Service. Guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR, Atlanta, v. 50, n. RR 11, 2001. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR5011.pdf>. COMMON WEALTH OF AUSTRALIA. National code of pratice for the control of work-related exposure to hepatitis and HIV(Blood-borne) viruses [NOHSC:2010(2003)]. 2nd ed. Australia: [s.n.], 2003. Disponvel em: <http://www.nohsc.gov.au/PDF/Standards/Codes/HIV_2Ed_2003. pdf>. DEPARTMENT OF HEALTH. HIV post-exposure prophylaxis: guidance from the UK chief medical officers expert advisory group on AIDS. London: [s.n.], 2004. Disponvel em: <http://www.advisorybodies.doh. gov.uk/eaga/prophylaxisguidancefeb04.pdf>. RAPPARINI, C.; VITRIA, M. A. V.; LARA, L. T. R. Recomendaes para o atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a mate-

rial biolgico: HIV e Hepatites B e C. Braslia: Ministrio da Sade - Programa Nacional de DST/AIDS, 2004. Disponvel em: <http://www.aids. gov.br/final/biblioteca/manual_exposicao/manual_acidentes.doc>.

4.3 Mtodos para elaborao e validao do protocolo

Consulta Pblica, encerrada em 28 de fevereiro de 2005. Formao de equipe tcnica composta por profissionais experientes no manejo de acidentes com exposio a material biolgico. Encontros semanais para construo do Protocolo. Reviso de documentos indexados, organizao e estruturao de base preliminar, consulta aos experts, consulta pblica, testagem piloto e curso de capacitao da Comisso de Biossegurana do Ministrio da Sade. Encontro no Rio de Janeiro em 8 de novembro de 2004. Utilizao do mesmo pela rede pblica.

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5 rEcoMEndAES
.1 Condutas aps o acidente
5.1.1 Cuidados com a rea exposta (MONTEIRO; RUIZ; PAZ, 1999; RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; TRINDADE; COSTA, 2004; MORAN, 2000; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003; TAN; HAWK; STERLING, 2001) Lavagem do local exposto com gua e sabo nos casos de exposio percutnea ou cutnea. Nas exposies de mucosas, deve-se lavar exaustivamente com gua ou soluo salina fisiolgica. No h evidncia de que o uso de antisspticos ou a expresso do local do ferimento reduzam o risco de transmisso, entretanto, o uso de antissptico no contra-indicado. No devem ser realizados procedimentos que aumentem a rea exposta, tais como cortes e injees locais. A utilizao de solues irritantes (ter, glutaraldedo, hipoclorito de sdio) tambm est contra-indicada. 5.1.2 Avaliao do acidente (MONTEIRO; RUIZ; PAZ, 1999; RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; TRINDADE; COSTA, 2004; MORAN, 2000; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003; TAN; HAWK; STERLING, 2001; SHERER; AGINS; TETER, 2004) Estabelecer o material biolgico envolvido: sangue, fluidos orgnicos potencialmente infectantes (smen, secreo vaginal, liquor, lquido sinovial, lquido pleural, peritoneal, pericrdico e amnitico), fluidos orgnicos potencialmente no-infectantes (suor, lgrima, fezes, urina e saliva), exceto se contaminado com sangue.

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 Tipo de acidente: perfurocortante, contato com mucosa, contato com pele com soluo de continuidade. Conhecimento da fonte: fonte comprovadamente infectada ou exposta situao de risco ou fonte com origem fora do ambiente de trabalho. Fonte desconhecida.

5.1.3 Orientaes e aconselhamento ao acidentado (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003; TAN; HAWK; STERLING, 2001; SHERER; AGINS; TETER, 2004). Com relao ao risco do acidente. Possvel uso de quimioprofilaxia. Consentimento para realizao de exames sorolgicos. Comprometer o acidentado com seu acompanhamento durante seis meses. Preveno da transmisso secundria. Suporte emocional devido estresse ps-acidente. Orientar o acidentado a relatar de imediato os seguintes sintomas: linfoadenopatia, rash, dor de garganta, sintomas de gripe (sugestivos de soroconverso aguda). Reforar a prtica de biossegurana e precaues bsicas em servio. 5.1.4 Notificao do acidente (CAT/Sinan) Registro do acidente em CAT (Comunicao de Acidente de Trabalho). Preenchimento da ficha de notificao do Sinan (Portaria n. 777) (BRASIL, 2004a).

.2 Avaliao da exposio no acidente com material biolgico

Deve ocorrer imediatamente aps o acidente e, inicialmente, basear-se em uma adequada anamnese do acidente, caracterizao do paciente-

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fonte, anlise do risco, notificao do acidente e orientao de manejo e medidas de cuidado com o local exposto. A exposio ocupacional a material biolgico deve ser avaliada quanto ao potencial de transmisso de HIV, HBV e HCV com base nos seguintes critrios: Tipo de exposio. Tipo e quantidade de fluido e tecido. Status sorolgico da fonte. Status sorolgico do acidentado. Susceptibilidade do profissional exposto.

5.2.1 Quanto ao tipo de exposio As exposies ocupacionais podem ser:

Exposies percutneas: leses provocadas por instrumentos perfurantes e/ou cortantes (p.ex. agulhas, bisturi, vidrarias). Exposies em mucosas: respingos em olhos, nariz, boca e genitlia. Exposies em pele no-ntegra: por exemplo: contato com pele com dermatite, feridas abertas, mordeduras humanas consideradas como exposio de risco, quando envolverem a presena de sangue. Nesses casos, tanto o indivduo que provocou a leso, quanto aquele que foi lesado, devem ser avaliados.

5.2.2 Quanto ao tipo de fluido e tecido Fluidos biolgicos de risco: Hepatite B e C: o sangue fluido corpreo que contm a concentrao mais alta de VHB e o veculo de transmisso mais importante em esta-

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belecimentos de sade. O HBsAg tambm encontrado em vrios outros fluidos corpreos incluindo: smen, secreo vaginal, leite materno, lquido cefalorraquidiano, lquido sinovial, lavados nasofarngeos, saliva e suor. HIV: sangue, lquido orgnico contendo sangue visvel e lquidos orgnicos potencialmente infectantes (smen, secreo vaginal, liquor e lquidos peritoneal, pleural, sinovial, pericrdico e aminitico). Materiais biolgicos considerados potencialmente no-infectantes: Hepatite B e C: escarro, suor, lgrima, urina e vmitos, exceto se tiver sangue. HIV: fezes, secreo nasal, saliva, escarro, suor, lgrima, urina e vmitos, exceto se tiver sangue. Quantidade de fluidos e tecidos: As exposies de maior gravidade envolvem: Maior volume de sangue: Leses profundas provocadas por material cortante. Presena de sangue visvel no instrumento. Acidentes com agulhas previamente utilizadas em veia ou artria de paciente-fonte. Acidentes com agulhas de grosso calibre. Agulhas com lmen. Maior inoculao viral: Paciente-fonte com HIV/aids em estgio avanado. Infeco aguda pelo HIV. Situaes com viremia elevada. Deve-se observar, no entanto, que h a possibilidade de transmisso, mesmo quando a carga viral for baixa e quando houver a presena de pequeno volume de sangue (BELL, 1997; HENRY; CAMPBELL, 1995; GERBERDING, 2003).

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5.2.3 Status sorolgico da fonte (origem do acidente) (MONTEIRO; RUIZ; PAZ, 1999; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003) O paciente-fonte dever ser avaliado quanto infeco pelo HIV, hepatite B e hepatite C, no momento da ocorrncia do acidente. Somente sero consideradas as informaes disponveis no pronturio sobre resultados de exames laboratoriais, histria clnica prvia e diagnstico de admisso se positivos para determinada infeco (HIV, HBV, HCV).
Quando a fonte conhecida Caso a fonte seja conhecida mas sem informao de seu status sorolgico, necessrio orientar o profissional acidentado sobre a importncia da realizao dos exames HBsAg, Anti-HBc , Anti-HCV e Anti-HIV. Deve ser utilizado o teste rpido para HIV, sempre que disponvel, junto com os exames acima especificados. Caso haja recusa ou impossibilidade de realizar os testes, considerar o diagnstico mdico, sintomas e histria de situao de risco para aquisio de HIV, HBC e HCV. Exames de deteco viral no so recomendados como testes de triagem. Quando a fonte desconhecida Levar em conta a probabilidade clnica e epidemiolgica de infeco pelo HIV, HCV, HBV prevalncia de infeco naquela populao, local onde o material perfurante foi encontrado (emergncia, bloco cirrgico, dilise), procedimento ao qual ele esteve associado, presena ou no de sangue, etc.

5.2.4

Status sorolgico do acidentado Verificar realizao de vacinao para hepatite B; Comprovao de imunidade atravs do Anti-HBs. Realizar sorologia do acidentado para HIV, HBV e HCV.

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1
Avaliao da Exposio quanto ao potencial de transmisso Tipo de Fluido

AVALIAO DA EXPOSIO NO ACIDENTE COM MATERIAL BIOLGICO

Tipo de Exposio

Status Sorolgico da Fonte

Status Sorolgico do Acidentado

Fluidos biolgicos de risco

Sangue, lquido orgnico com sangue visvel ou fluidos potencialmente infectantes.

Leses provocadas por instrumentos perfurocortantes.

Percutnea

Materiais biolgicos potencialmente noinfectantes

Solicitar exames com aconselhamento pr-teste: HBs Ag; Anti-HBc ; Anti-HCV e Anti-HIV.

Fonte conhecida

Respingos em olhos, nariz, boca e genitlia.

Em mucosas

Fezes, secreo nasal, escarro, suor, lgrima, urina e vmitos, exceto se tiverem sangue.

Fonte com status sorolgico desconhecido: (recusa ou impossibilidade de realizar os testes), considerar o diagnstico mdico, sintomas e histria de situao de risco. Exames de deteco viral no so recomendados como testes de triagem.

Quantidade de fluidos e tecidos Verificar realizao de vacinao para HBV. Maior volume de sangue
Considerar a probabilidade clnica e epidemiolgica de infeco pelo HIV, HBV e HCV (prevalncia de infeco naquela populao local, onde o material perfurante foi encontrado, procedimento ao qual ele foi associado, presena ou no de sangue, etc.).

Em pele no-ntegra

Contato com pele com dermatite, feridas abertas, mordeduras humanas. Considerar exposio de risco quando houver sangue.

Fonte desconhecida

Leses profundas para material cortante, presena de sangue visvel no instrumento, acidentes com agulhas previamente utilizadas em veia ou artria, acidentes com agulha de grosso calibre, agulhas com lmen.

Comprovao de imunidade atravs do Anti-HBs.

Avaliar fonte e acidentado. Paciente-fonte com HIV/aids avanada, infeco aguda para HIV, situaes com viremia elevada.

Maior inoculao viral

Realizar sorologia do acidentado para HIV, HBV E HCV.

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.3 Manejo frente ao acidente com material biolgico

5.3.1 Condutas frente ao acidente com exposio ao HIV (RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; CARDO et al., 1997; BELL, 1997; IPPOLITO; PURO; DE CARLI, 1993; HENRY; CAMPBELL, 1995; GERBERDING, 2003; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003; SHERER; AGINS; TETER, 2004)
Paciente-fonte HIV positivo Um paciente-fonte considerado infectado pelo HIV quando h documentao de exames Anti-HIV positivos ou o diagnstico clnico de aids (RISCHITELLI et al., 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003). Conduta: anlise do acidente e indicao de quimioprofilaxia anti-retroviral (ARV)/Profilaxia Ps-Exposio (PPE), conforme o fluxograma . Paciente-fonte HIV negativo Envolve a existncia de documentao laboratorial disponvel e recente (at 60 dias para o HIV) ou no momento do acidente, atravs do teste convencional ou do teste rpido. No est indicada a quimioprofilaxia anti-retroviral. Paciente-fonte com situao sorolgica desconhecida Um paciente-fonte com situao sorolgica desconhecida deve, sempre que possvel, ser testado para o vrus HIV, depois de obtido o seu consentimento; deve-se colher tambm sorologias para HBV e HCV. Paciente-fonte desconhecido Na impossibilidade de se colher as sorologias do paciente-fonte ou de no se conhecer o mesmo (p.ex., acidente com agulha encontrada no lixo), recomenda-se a avaliao do risco de infeco pelo HIV, levandose em conta o tipo de exposio, dados clnicos e epidemiolgicos.

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Indicao de Profilaxia Ps-Exposio (PPE) Quando indicada, a PPE dever ser iniciada o mais rpido possvel, idealmente, nas primeiras duas horas aps o acidente. Estudos em animais sugerem que a quimioprofilaxia no eficaz quando iniciada 24 a 48 horas aps a exposio. Recomenda-se que o prazo mximo, para incio de PPE, seja de at 72 horas aps o acidente. A durao da quimioprofilaxia de 28 dias. Atualmente, existem diferentes medicamentos anti-retrovirais potencialmente teis, embora nem todos indicados para PPE, com atuaes em diferentes fases do ciclo de replicao viral do HIV. Mulheres em idade frtil: oferecer o teste de gravidez para aquelas que no sabem informar sobre a possibilidade de gestao em curso. Nos casos em que se suspeita que o paciente-fonte apresenta resistncia aos anti-retrovirais, iniciar a PPE com os anti-retrovirais habituais e encaminhar o acidentado para um especialista. Os esquemas preferenciais para PPE estabelecidos pelo Ministrio da Sade so: 1) Bsico ZIDOVUDINA (AZT) + LAMIVUDINA (3TC) Preferencialmente combinados em um mesmo comprimido. 2) Expandido AZT + 3TC + INDINAVIR OU NELFINAVIR. Doses habitualmente utilizadas na infeco pelo HIV/aids devem ser prescritas nos esquemas de PPE. O esquema padro de AZT (zidovudina) associado 3TC (lamivudina) est indicado para a maioria das exposies. O uso habitual de AZT + 3TC est relacionado: ao fato destes medicamentos existirem combinados em uma mesma cpsula e permitirem melhor adeso pela facilidade do esquema posolgico; ao efeito profiltico da zidovudina descrito no estudo caso-controle em profissionais de sade e no Aids Clinical Trial Group 076 (preveno da transmisso materno-fetal do HIV);

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 a lamivudina ser um dos inibidores de transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo (ITRN) com menor ocorrncia de efeitos adversos. Esquemas expandidos com acrscimo de um inibidor de protease (IP), preferencialmente o nelfinavir ou o indinavir, devem ser cogitados em situaes de alto risco e quando houver possibilidade de resistncia viral. O objetivo da quimioprofilaxia com os atuais esquemas combinados de anti-retrovirais (dois ou trs medicamentos) inclui no somente aspectos relacionados com a maior potncia anti-retroviral, mas tambm a uma maior cobertura contra vrus resistentes, j que um nmero cada vez maior de pacientes faz uso de anti-retrovirais e a transmisso de vrus resistentes j foi demonstrada em diferentes situaes. No existe, entretanto, nenhum dado que demonstre que a combinao de drogas seja mais eficaz para profilaxia do que a zidovudina (ou outros agentes) de forma isolada. Para a escolha do esquema profiltico em exposies envolvendo pacientes-fonte infectados pelo HIV/aids, deve-se avaliar a histria prvia e atual de uso dos anti-retrovirais e os parmetros que possam sugerir a presena de vrus resistentes como o tratamento anti-retroviral prolongado e a ocorrncia, durante o tratamento, de progresso clnica, aumento de RNA viral, queda dos nveis de linfcitos CD4+ e falta de resposta na troca do esquema medicamentoso. Medicamentos anti-retrovirais diferentes do esquema padro podem ser indicados quando h suspeita de exposio a cepas virais resistentes. Nestes casos, uma avaliao criteriosa deve ser feita por mdicos especialistas na rea de infeco pelo HIV/aids. Como a resistncia provavelmente afeta toda uma classe de anti-retrovirais prudente incluir uma droga de uma outra classe. Ressalta-se que a falta de um especialista, no momento imediato do atendimento ps-exposio, no razo suficiente para retardar o incio da quimioprofilaxia. Nestes casos,

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recomenda-se o uso dos esquemas habituais (como AZT + 3TC + IP) at que o profissional acidentado seja reavaliado quanto adequao da PPE, iniciada preferencialmente nas duas primeiras horas, dentro do prazo ideal de at 72 horas aps a exposio. Na dvida sobre o tipo de acidente, melhor comear a profilaxia e posteriormente reavaliar a manuteno ou mudana do tratamento. O CDC, em 30 de setembro de 2005, atualizou as recomendaes para profilaxia ps-exposio ao material biolgico, incluindo novos regimes bsicos e expandidos. O texto pode ser acessado no endereo http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5409a1.htm Preveno transmisso secundria: Nos casos de exposio ao HIV, o profissional acidentado deve realizar atividade sexual com proteo pelo perodo de seguimento, mas principalmente nas primeiras seis a 12 semanas ps-exposio. Deve tambm evitar: gravidez, doao de sangue, plasma, rgos, tecidos e smen. O aleitamento materno deve ser interrompido.

5.3.2 Condutas frente ao acidente com exposio ao HBV (WERNER; GRADY, 1982; TRINDADE; COSTA, 2004; MORAN, 2000; RISCHITELLI et al., 2001; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003; BRASIL, 2003)
As recomendaes vo depender do status sorolgico do pacientefonte e dos nveis de Anti-HBs do profissional acidentado.

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SITUAO VACINAL E SOROLGICA DO PROFISSIONAL DE SADE EXPOSTO

PACIENTE-FONTE HBs Ag + ou HBs Ag - e HBs Ag Anti HBc Total + IGHAHB* - 1 dose e iniciar Iniciar e s q u e m a d e vacinao para vacinao para hepatite B hepatite B Completar vacinao HBs Ag desconhecido ou no testado Iniciar vacinao para hepatite B. Indicar I G HAH B de pendendo risco do acidente Completar vacinao1

No vacinada

IGHAHB + Com vacinao completar incompleta vacinao Previamente vacinadoRespondedor** Com resposta vacinal conhecida e adequada No respondedor Sem resposta vacinal aps a 1. srie (trs doses) No respondedor S e m re s p os ta vacinal aps a 2. srie (seis doses)

Nenhum tratamento

Nenhum tratamento

Nenhum tratamento

IGHAHB duas doses**** ou Completar 2. IGHAHB uma e s q u e m a d e dose e iniciar re- vacinao vacinao IGHAHB duas doses e/ou vaci- Nenhum na hiperanti- tratamento gnica****

Dependendo do risco do acidente, tratar como se fosse HBs Ag (+) IGHAHB 2 doses e/ou vacina hiperantignica****
continua

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continuao

Nvel de anticorpos desconhecido

Testar a pessoa Testar a pessoa exposta para exposta para Anti-HBs: Anti-HBs: 1) se adequa1) se adequada**, nenhum da**, nenhum tratamento; tratamento; 2) se inadequada, 2) se inadequa*** IGHAHB uma da, *** iniciar redose e vacinao vacinao de reforo.

Testar a pessoa exposta para Anti-HBs: 1) se adequada**, nenhum tratamento; 2) se inadequada, *** iniciar revacinao

Adaptado de Brasil (2003). HBs Ag, antgeno de superfcie da hepatite B; IGHAHB, imunoglobulina para hepatite B; Anti-HBs, anticorpos para o antgeno de superfcie; Anti-HBc Total, anticorpos para o core do vrus da hepatite B. *Dose de IGHAHB : 0,06/Kg IM. **Respondedor definido como a pessoa que tem nvel adequado de anticorpos ANTI-HBs (>= 10 UI/L). ***Vacinao inadequada definida como Anti-HBs < 10 UI/L. ****IGHAHB duas doses quando j foram realizados dois esquemas de vacinao completas, sem imunizao. *****Vacina Hiperantignica se disponvel Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-exposio. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do perodo de sete dias aps o acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas aps o acidente. 1. Uso associado de imunoglobulina hiperimune contra hepatite B, est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco pelo HBV como: usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental. 2. IGHAHB (2x) = duas doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de um ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que j fizeram duas sries de trs doses da vacina mas no apresentaram resposta vacinal ou apresentarem alergia grave vacina.

A dosagem de anticorpos, para verificao de imunidade passiva, aps a aplicao de IGHAHB, deve aguardar um perodo de trs a seis meses. Com o objetivo de excluir a possibilidade da fonte ou acidentado estarem na janela imunolgica de um quadro agudo ou em fase de convalescena de hepatite B, quando o HBs Ag pode ser negativo, solicita-se

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tambm o Anti-HBc Total para o acidentado. Os acidentados cuja fonte for HBs Ag positiva, Anti-HBc Total positiva ou desconhecida e no estiverem imunizados para hepatite B, devem entrar em protocolo de seguimento realizando HBs Ag, trs e seis meses aps o acidente e as demais condutas estabelecidas no quadro acima (RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; BRASIL, 2003). A vacina atual para HBV aplicada, na dosagem de 10 a 20 mcg/ml (conforme o fabricante), no esquema de trs doses, exclusivamente em deltide, com intervalos de zero, um e seis meses; o esquema de zero, um e dois meses pode ser utilizado em situaes em que a imunizao seja necessria, pois os anticorpos protetores so observados em quase todos os vacinados a partir do terceiro ms. esperado o desaparecimento do ttulo de anticorpos ao longo do tempo, mas a imunidade est mantida. Cerca de 95% a 99% atingem nveis protetores de anticorpos. O uso de dosagem dupla de vacina 20 ou 40mcg/2ml (conforme o fabricante) nos esquemas habituais, ou variantes desse, esto indicados nos casos de trabalhadores com imunidade comprometida. Situaes individuais especficas (portadores de HIV, talassmicos, politransfundidos, etc.) podem exigir a adoo de outros esquemas, cuja responsabilidade do servio especializado que o acompanha. O volume a ser administrado varia de acordo com o produtor, h produtos com 10 mcg e 20 mcg. Aps obter-se uma dosagem de Anti-HBs Ag >10 UI/l no esto indicadas dosagens posteriores. As pessoas que fizeram um esquema vacinal completo e no respondem vacinao, ou seja, Anti-HBs < 10 UI/ L, devem receber uma dose de reforo, testar novamente o nvel de anticorpos e, caso continuem no-respondedoras, devem receber mais duas doses de vacina e aps um a trs meses realizar o Anti-HBs. Se ainda persistirem no-respondedoras, so indicadas outras doses da vacina con-

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vencional ou a vacina hiperantignica (ASSOCIATION FOR PROFESSIONALS IN INFECTION CONTROL AND EPIDEMIOLOGY, 1998). No h nenhuma restrio quanto s atividades laborais, para as pessoas que no responderam vacinao para hepatite B. No entanto, caso sofram acidente com material biolgico, elas devem procurar o servio mdico de referncia com a maior brevidade para avaliar a necessidade de profilaxia ps-exposio. As pessoas que trabalham nos centros de hemodilise e que so no-respondedoras devem realizar Anti-HBc e HBs Ag a cada seis meses. Atualmente existe a vacina hiperantignica para no-respondedores a seis doses da vacina clssica. Preveno da transmisso secundria: O profissional de sade exposto ao vrus da hepatite B precisa tomar precaues especiais para transmisso secundria, durante o perodo de seguimento. Deve evitar doao de sangue, plasma, rgos, tecidos ou smen. Deve adotar prticas sexuais seguras e interromper o aleitamento materno.

5.3.3 Condutas frente ao acidente com exposio ao HCV (GAYOTTO; ALVES, 2001) At o momento no existe nenhuma profilaxia ps-exposio contra o HCV. A incubao do HCV de duas a 24 semanas (em mdia seis a sete semanas). Pode ocorrer alterao na TGP em torno de 15 dias e a positividade do RNA-HCV (PCR reao em cadeia da polimerase) aparece entre oito e 21 dias. O Anti-HCV (3. gerao) j pode ser detectado cerca de seis semanas aps a exposio. Considerando que a positivao do Anti-HCV pode ser tardia e que grande parte dos profissionais acidentados tero a eliminao espontnea do vrus at 70 dias aps a exposio, recomendada a realizao do RNA-VHC qualitativo (que j se apresenta detectvel dias aps a contaminao) 90

2

dias aps a data do acidente. Caso positivo, o profissional acidentado ser orientado a realizar o tratamento. Dessa forma, o acompanhamento preconizado para trabalhadores que se acidentaram com fonte HCV positiva ou desconhecida consiste na realizao dos seguintes exames: Nos locais que disponham de laboratrios de Biologia Molecular, realizar: EXAME/ TEMPO Momento zero 90 dias ALT (TGP) Anti-HCV PCR (RNA-HCV) realizar realizar realizar* realizar 180 dias realizar realizar

* Se positivo, encaminhar para tratamento da hepatite C aguda em centro de referncia. Se negativo, um novo Anti-HCV dever ser feito em 180 dias.

Em caso de soroconverso deve-se realizar teste confirmatrio por PCR. Quando se identifica precocemente a infeco pelo HCV, o acidentado deve ser informado sobre a possibilidade de tratamento e encaminhado para um servio de referncia. Preveno da transmisso secundria: O profissional de sade exposto ao vrus da hepatite C precisa tomar precaues especiais para transmisso secundria, durante o perodo de seguimento. Deve evitar doao de sangue, plasma, rgos, tecidos ou smen. Sugere-se adotar prticas sexuais seguras e evitar a gravidez. No h necessidade de interromper o aleitamento materno.

5.3.4 Condutas frente ao acidente com exposio ao HDV (Regio Amaznica) O vrus delta um vrus defectivo (incompleto) que no consegue, por si s, reproduzir seu prprio antgeno de superfcie, o qual seria indispensvel para exercer sua ao patognica e se replicar nas clulas hepticas. Desta forma, necessita da presena do vrus B. Em relao s

2

medidas profilticas a serem adotadas diante de uma situao de exposio ao vrus Delta, pode-se tomar como base as mesmas condutas para hepatite B, j vistas anteriormente. Em pases com baixa prevalncia do vrus da hepatite B, a infeco por vrus Delta ficaria restrita aos grupos de alto risco. No Brasil, excetuando-se a regio da Amaznia Oriental e Ocidental, a prevalncia de infeco por este patgeno virtualmente nula, mesmo em grupos de alto risco (ver orientaes no anexo).

.4 Condutas frente co-infeco

Seguir orientao conforme fluxograma de co-infeco.

. Preveno (NATIONAL INSTITUTE FOR OCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH, 1; GIRIANELLI; RIETRA, 2002; RUSSI et al., 2000; WANG et al., 2000; TAN; HAWK; STERLING, 2001)
Este protocolo estabelece medidas de preveno e profilaxia em caso de exposio a material biolgico contaminado com patgenos de HIV, HBV, HCV. A instituio de sade deve divulgar e treinar seus profissionais quanto aos procedimentos de preveno exposio a material biolgico.
Programas de Preveno

Medidas preventivas e gerenciais 5.5.1

Treinamentos e educao 5.5.2

Controle mdico e registro 5.5.3

Vigilncia 5.5.4

5.5.1 Medidas preventivas e gerenciais So medidas estabelecidas pelas instituies que contratam profissionais da rea da Sade que visam:

2

1. Identificao dos riscos aos quais os profissionais esto expostos. 2. Estabelecimento das prticas de trabalho (ex.: no recapar agulha, descarte adequado de material). 3. Controles de engenharia que compreendem todas as medidas de controle que isolam ou removem um risco do local de trabalho, abrangem instrumentos perfurocortantes modificados com proteo contra leses e sistemas sem agulha, bem como dispositivos mdicos destinados a reduzir o risco de exposio a material biolgico. 4. Utilizao de equipamentos de proteo individual (EPI) nas circunstncias em que as prticas de trabalho e o controle de engenharia so insuficientes para propiciar uma proteo adequada. 5. Investigao, controle e registro dos casos de exposio a sangue ou fluidos corporais.

5.5.2 Capacitao e educao em sade O programa de treinamento fundamental e deve ser repetido regularmente a fim de se formar uma conscincia prevencionista. O contedo do programa deve contemplar: 1. Os tipos de riscos a que o PAS est exposto. 2. Modo de transmisso dos agentes veiculados pelo sangue e outros fluidos corporais. 3. As aes a serem adotadas em caso de acidentes: a) higiene adequada do local onde ocorreu o acidente com material biolgico; b) lavar o local do corpo atingido com gua em abundncia; c) identificar, se possvel, a fonte do acidente; d) comunicar a exposio por meio do preenchimento da ficha de notificao (CAT/Sinan); e) Realizar os controles mdicos indicados. 4. As recomendaes sobre o uso de EPI, sobre as prticas de trabalho adotadas e as limitaes desses meios. Fazem parte dessas recomendaes:

2

a) Lavagem freqente das mos: a precauo mais importante e deve ser realizada sempre aps contato com paciente e/ou material biolgico e ao descalar as luvas. b) Uso de luvas: no exame de paciente, incluindo contato com sangue, fluidos corporais, mucosas ou pele nontegra. c) Uso de culos, protetor facial, mscara: deve ser utilizado sempre que se antecipar a possibilidade de respingo de sangue ou fluidos corporais. d) Uso de avental: deve ser restrito rea de trabalho, evitando-se seu uso em refeitrios. e) Adequao do uso de EPI NR 32.

5.5.3 Controle mdico e registro de agravos Devem ser considerados dois momentos quanto ao controle mdico das exposies ao sangue e aos fluidos corporais: a profilaxia pr-exposio e ps-exposio.
A profilaxia pr-exposio da hepatite B feita por meio da vacinao (vide fluxograma abaixo).
Esquema vacinal (clssico) (0, 1 e 6 meses)

.Recm-nascido

Pradolescente

Fase de treinamento admissional**

** No-respondedores fazem controles

Pacientes com imunidade comprometida recebem dose dupla

2

A vacinao no perodo de admisso do profissional de sade, antes do incio efetivo da exposio, eleva a taxa de adeso e a preveno de infeco, uma vez que nesse perodo h um aumento do risco de acidentes. O rastreamento pr-vacinao, atravs do Anti-HBs, no indicado a no ser que a instituio considere o procedimento custo-efetivo. Em relao preveno de transmisso do vrus C em profissionais de sade, a nica orientao o seguimento rigoroso das medidas de segurana, pois no h vacina contra hepatite C. Nos casos de acidente com material biolgico, realizar o seguimento de acordo com as condutas frente acidente com material biolgico.

5.5.4 Vigilncia Est centrado na Ficha de Investigao do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) que levar ao registro do acidente de trabalho nos nveis municipal e estadual, cabendo ao rgo local o acompanhamento e a fiscalizao dos locais de trabalho com maior incidncia de acidentes de trabalho.

. Registros
Todos os casos de acidente com material biolgico devem ser comunicados ao INSS por meio da Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT) e ao Ministrio da Sade por meio do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), conforme previsto na Portaria n. 777, de 28 de abril de 2004, do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004a). Alm disso, a instituio deve manter um registro interno com os dados do acidente: setor em que ocorreu, data e hora do acidente, funo que exerce o acidentado, tipo de acidente (contato com mucosa, perfurocortante, pele ntegra, pele lesada), material biolgico implicado (sangue, soro, outros), uso de EPI, modo e condies que podem ter favorecido a ocorrncia do acidente (falta de espao nas coletas no leito, paciente agitado, descarte inadequado, recapamento de agulha, etc).

30

De posse desses dados deve-se proceder da seguinte maneira: 1) Relacionar todos os motivos implicados na gerao dos acidentes. 2) Verificar os motivos mais freqentes. 3) Iniciar o processo de busca de solues. 4) Implementar as aes corretivas como parte de um projeto piloto. 5) Verificar a eficcia das mesmas nesse projeto. 6) Finalmente, adotar as aes corretivas como rotina. Os passos acima devem ser discutidos junto com os funcionrios e com a Cipa. Todas as medidas corretivas devem passar por uma fase piloto para verificar a sua adequao e possibilitar melhorias, para s ento serem implantadas definitivamente. Os controles laboratoriais dos acidentes devem ser registrados em pronturio mdico.

31

CAT

32

NVEIS DE COMPLEXIDADE DE ATENO SADE NA EXPOSIO MATERIAL BIOLGICO

I - PRIMRIO UBS / PSF

Atendimento do acidentado como urgncia Acolhimento e orientaes Indicao e coleta de exames/ teste rpido p/ HIV para fonte e indicao de profilaxia p/ HBV + HIV/vacinas Investigao especializada Manejo dos efeitos colaterais graves da medicao Prot HCV Assistncia do acidentado urgncia/ emergncia Tratamento de casos complexos

II - SECUNDRIO

III -TERCIRIO HOSPITAL

Casos admitidos na emergncia e profissionais da prpria instituio

Acolhimento

Cuidados com a leso

Rotina conforme nvel I e II Necessidade de acompanhamento especializado?

Avaliao do risco do acidente e orientaes Prot HIV Prot HBV

Encaminhamento ao nvel secundrio

Notificao CAT/Sinan (CRST)

Referenciar ao nvel secundrio Manter acompanhamento

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 Lavagem do local exposto com gua e sabo nos casos de exposio percutnea ou cutnea. Nas exposies de mucosas deve-se lavar exaustivamente com gua ou soluo salina fisiolgica. No h evidncia de que o uso de anti-spticos ou a expresso do local do ferimento reduzam o risco de transmisso, entretanto o uso de anti-sptico no contra-indicado. No devem ser realizados procedimentos que aumentem a rea exposta, tais como cortes, injees locais. A utilizao de solues irritantes (ter, glutaraldedo, hipoclorito de sdio) tambm est contra-indicada.

Cuidados E Avaliao

Cuidados locais imediatos com a rea exposta

Anamnese do paciente acidentado

Orientar o paciente: Com relao ao risco do acidente; Possvel uso de quimioprofilaxia; Consentimento para realizao de exames sorolgicos; Comprometer o acidentado com seu acompanhamento durante 6 meses; Preveno da transmisso secundria; Suporte emocional devido stress ps acidente; Orientar o acidentado a relatar de imediato os seguintes sintomas: Linfoadenopatia, rash, dor de garganta, sintomas de gripe (sugestivos de soroconverso aguda)

Determinar o risco da exposio (tipo de material biolgico e tipo de exposio)

TIPO / QUANTIDADE FLUIDO Fluidos biolgicos de risco

TIPO DE EXPOSIO

Sangue, lquido orgnico c/ sangue visvel ou potencialmente infectantes

Percutnea

Emitir CAT / SINAN

Realizar sorologia no acidentado

ANTI-HIV, ANTI-HCV, ANTI-HBs, ANTI-HBc IgM, HBs Ag, ALT/TGP

Status Sorolgico do
Acidentado

Leses provocadas por instrumentos perfurantes e/ou cortantes.

Verificar realizao de vacinao para HBV

Em mucosas

Respingos em olhos, nariz, boca, genitlia.

Fezes, secreo nasal, escarro, suor, lgrima, urina e vmitos, exceto se tiverem sangue.

Materiais biolgicos potencialmente infectantes

Registro do acidente em CAT (Comunicao de acidente de trabalho); Preenchimento da ficha de notificao do SINAN (Port. 777)

Comprovao de imunidade atravs do ANTI HBs

Contato com pele com dermatite, feridas abertas.

Em pele ntegra

Quantidade de fluidos e tecidos

Considerar exposio de risco quando houver sangue.

Mordeduras humanas

Leses profundas p/ material cortante, presena de sangue visvel no instrumento, acidentes c/ agulhas previamente utilizadas em veia ou artria, acidentes c/ agulha de grosso calibre, agulhas c/ lmen.

Maior volume de sangue.

Avaliar fonte acidentado.

Maior inoculao viral.

Paciente-fonte c/ HIV/AIDS avanada, infeco aguda p/ HIV, situaes c/ viremia elevada

ACIDENTE COM MATERIAL BIOLGICO

Status Sorolgico da
Fonte

Paciente-fonte Desconhecido.

Considerar a probalidade clnica e epidemiolgica de infeco pelo HIV, HBV e HCV (prevalncia de infeco naquela populao local, onde o material perfurante foi encontrado, procedimento ao qual ele foi associado, presena ou no de sangue etc.). Fonte c/ Status sorolgico desconhecido: (Recusa realizar os testes), considerar o diagnstico mdico, sintomas e histria de comportamento de risco; No testar agulhas descartadas, quanto aos marcadores virais; Exames de deteco viral no so recomendados como testes de triagem.

Fonte desconhecida

H risco de infeco? (Considerar fonte, tipo de material biolgico e tipo de exposio)

Anamnese, analisar pronturio e exames laboratoriais prvios.

Paciente-fonte Conhecido.

Fonte infectada: Comprovadamente por exames realizados nos ltimos 30 dias: desnecessrio realizar os exames do acidentado no momento zero, bem como no seguimento.

Paciente fonte autoriza exames (consentimento Informado)

NO

SIM

POS

Realizar exames:

HBs Ag; ANTI-HBC (IgM+IgG); ANTI HCV e

ANTI-HIV

Resultado dos exames

NEG

Comunicar ao paciente fonte e acidentado. Concluir investigao (no necessrio seguimento do paciente)

Notificar

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Exposio ao HIV

Exposio ao HIV

Exposio percutnea

peritoneal, peritoneal, pericrdico, amnitico, smen, secreo vaginal) Exposio de mucosa ou pele no ntegra Exposio de mucosa ou pele no ntegra Exposio percutnea pericrdico, amnitico, smen, secreo vaginal)

(Sangue, fludos com sangue, lquor, lquido sinovial,fludos com sangue, lquor, lquido sinovial, pleural, (Sangue, pleural,

Acidente c/ agulha ou material perfuro cortante. ou material perfuro cortante. Acidente c/ agulha

Notificar e Aplicar Protocolo HIV

Notificar e Aplicar Protocolo HIV

Pouco Grave
(agulha slida, ferimento superficial)

Pouco Grave (agulha com lmen, perfurao profunda, (agulha com lmen, perfurao profunda, Volume pequeno sangue vsivel no material, agulha usada sangue vsivel no material, agulha (poucas gotas, curta durao) usada (agulha slida, ferimento em artria ou veia do paciente) superficial) em artria ou veia do paciente) Paciente-fonte carga viral *PPE
assintomtico CD4

Muito Grave

Muito Grave

(vrias gotas, grandes respingos, longa (poucas gotas, curta durao) durao)

Volume pequeno

Volume Grande

Volume Grande
(vrias gotas, grandes respingos, longa durao)

Paciente-fonte carga viral

(<1500 cpias RNA/ml) assintomtico CD4

2(<1500 cpias RNA/ml) drogas

Paciente-fonte *PPE carga viral

HIV sintomtico 2 drogas SIDA avanada CD4 Em fase de Soroconverso aguda

Paciente-fonte carga viral

HIV sintomtico SIDA avanada CD4 Em fase de Soroconverso aguda

Paciente-fonte carga viral

HIV sintomtico SIDA avanada CD4 Em fase de Soroconverso aguda

Paciente-fonte carga viral

*PPE HIV sintomtico 2 SIDA avanada drogas
CD4 Em fase de Soroconverso aguda

Paciente Fonte carga viral *PPE

(<1500 cpias RNA/ml) 2 drogas assintomtico CD4

Paciente Fonte carga viral

(<1500 cpias RNA/ml) assintomtico CD4

Paciente-fonte carga viral

HIV sintomtico SIDA avanada CD4 Em fase de Soroconverso aguda

Paciente-fonte carga viral

3 drogas
HIV sintomtico **PPE avanada SIDA

(<1500 cpias RNA/ml) CD4 assintomtico Em fase de Soroconverso aguda CD4

Paciente Fonte **PPE carga viral 3 drogas

Paciente Fonte carga viral

(<1500 cpias RNA/ml) assintomtico CD4

Paciente-fonte carga viral

(<1500 cpias RNA/ml) assintomtico CD4

(<1500 cpias RNA/ml) 3 drogas assintomtico CD4

Paciente-fonte **PPE carga viral

Paciente Fonte carga viral

HIV sintomtico **PPE SIDA avanada CD4 Em fase de Soroconverso aguda

Paciente Fonte carga viral

HIV sintomtico SIDA avanada CD4 Em fase de Soroconverso aguda

3 drogas

*Paciente-fonte Desconhecido
Estado sorolgico desconhecido HIV desconhecido

*Geralmente Desconhecido no se Estado recomenda.sorolgico

*Paciente-fonte

Paciente-fonte *Geralmente Desconhecido no se

Estado sorolgico recomenda. desconhecido HIV desconhecido

Paciente-fonte Desconhecido
Estado sorolgico desconhecido HIV desconhecido

Paciente-fonte Desconhecido
Estado sorolgico desconhecido HIV desconhecido

desconhecido HIV desconhecido

*Geralmente Desconhecido no se sorolgico Estado recomenda. desconhecido

HIV desconhecido

Paciente-fonte

Paciente-Fonte *Geralmente Desconhecido no se

Estado sorolgico recomenda. desconhecido HIV desconhecido

Paciente-Fonte Desconhecido
Estado sorolgico desconhecido HIV desconhecido

POSOLOGIA VER ITEM 3.1.4 POSOLOGIA VER ITEM 3.1.4 Em locais com alta prevalncia HIV locais com alta prevalncia HIV +, Histrico Em +, Histrico Em locais com alta prevalncia HIV locais com alta prevalncia HIV +, Histrico Em +, Histrico *PPE 2 drogas = AZT + 3TC *PPE 2 drogas = AZT + 3TC epidemiolgico p/ HIV e outras epidemiolgico p/ HIV e outras DSTs. DSTs. epidemiolgico p/ HIV e outras epidemiolgico p/ HIV e outras DSTs. DSTs. **PPE 3 drogas = AZT + 3TC + IP (nelfinavir ou indinavir) IP (nelfinavir ou indinavir) 2 drogas Considerar uso: PPE 2 drogas **PPE 3 drogas = AZT + 3TC + Considerar uso:PPE 2 drogas Considerar uso:PPE 2 drogas Considerar uso: PPE

PS EXPOSIO AO HBVPS EXPOSIO AO HBV

Vacinado

Vacinado

PreviamenteVacinado

PreviamenteVacinado Nvel de anticorpos desconhecido de anticorpos desconhecido Nvel

Notificar e Aplicar Protocolo HBV

Notificar e Aplicar Protocolo HBV

Fonte HBs Ag + ou HBs Ag e ANTI HBc(IgM+IgG) +

Fonte Fonte Fonte Fonte Fonte Fonte Fonte HBs Ag + ou Fonte Fonte HBs Ag + testada ou ou Fonte HBs Ag + testada ou ou HBs Ag testada MarcadoresHBs Ag Status Marcadores ou Marcadores Marcadores HBs Ag Status e e desconhecido Status e desconhecido ANTI HBc + ANTI HBc + desconhecido ANTI R R R R HBc(IgM+IgG) +

Fonte Fonte HBs testada ou Ag + ou HBs Ag Status ANT HBc + desconhecido

Fonte Fonte testada ou ou HBs Ag + StatusAg HBs desconhecido + ANT HBc

Fonte testada ou Status desconhecido

*IGHAHB (0,06/Kg IM) 1 dose + esquema de vacinao p/ HBV

R R Nenhum esquema de Esquema esquema de TTO Esquema *IGHAHB (0,06/Kg IM) vacinao p/ vacinao p/ de de HBV vacinao 1 dose HBV vacinao indicar p/ HBV + esquema p/ HBVNenhum indicar
IGHAHB de vacinao dependendo p/ HBV da gravidade e risco do acidente. TTO

R R

Nenhum TTO

Dependendo IGHAHB 1 da gravidade e dose + vacinao de reforo + do risco do de reforo vacinao acidente tartar como se fosse R = Respondedor = Nvel adequado de anticorpos ANTI-HBs > = 10de anticorpos ANTI-HBs > = 10 UI/L R = Respondedor = Nvel adequado UI/L HBsAg(+) A = No adequado= ANTI-HBs < = No adequado= ANTI-HBs < = 10 UI/L A 10 UI/L R = No respondedor a trs doses da vacina e ou a 6a trs doses da vacina e ou a 6 doses vacina hiperantignica. R = No respondedor doses vacina hiperantignica. A = Adequada A = Adequada *IGHAHB (no existe beneficio *IGHAHB (no existe beneficio aps uma semana). aps uma semana).

Nenhum Nenhum TTO TTO Nenhum A A IGHAHB TTO dependendo Dependendo Dependendo Re-vacinar da gravidade Re-vacinar da gravidade da gravidade e risco IGHAHB 2 dosesdo IGHAHB 2 doses Nenhum e do risco do e do risco do ou acidente. ou TTO acidente tartar acidente tartar IGHAHB 1 dose IGHAHB 1 dose como se fosse como se fosse + iniciar + iniciar HbsAg(+) HbsAg(+) revacinao revacinao IGHAHB 1 dose

R Testar o R acidentado para ANTI-HBs

Testar o o Testar acidentado para acidentado para ANTI-HBs ANTI-HBs A A A A

Testar o acidentado para ANTI-HBs A Nenhum TTO

Dependendo da gravidade e do risco do acidente tartar como se fosse HBsAg(+)

Nenhum Nenhum TTO TTO

PS EXPOSIO AO HCV EXPOSIO AO HCV PS

Em locais com dificuldade de acesso Em locais com acesso exames com Notificar e exames com biologia molecular biologia molecular Aplicar Protocolo HCV

Em locais com dificuldade de acesso exames com biologia molecular

Realizar ANTI - HCV

Realizar ANTI - HCV

ALT

ALT

Hepatopatia Prvia

Sim P/ HIV

Sim P/ HIV

Sim P/ HBV

Sim P/ HBV

Prvio ao acidente

Prvio ao acidente

Hepatopatia Repetir em 45 dias Repetir em 45 dias Prvia

PCR HCV Repetir em 6 meses R R Repetir em 6 meses R R

qualitativo R opcional

N Repetir em 3 e 6 meses Normal

Sim P/ HCV

Sim P/ HCV

PCR HCVRepetir em qualitativo3 e 6 meses

opcional

Normal R

Notificar e Aplicar Protocolo HCV

Encerrar

Encerrar Tratar

Tratar

Encerrar

Encerrar

O acompanhamento deve ser feito no caso de um gentipo diferente caso de um gentipo diferente O acompanhamento deve ser feito no

Em locais com acesso exames com biologia molecular

PS EXPOSIO AO HCV EXPOSIO AO HCV PS Realizar Realizar ANTI-HCV

ALT

ALT

ANTI-HCV

R R

Hepatopatia prvia

Prvio ao acidente

Prvio ao acidente

30 dias realizar PCR p/ 30 dias realizar PCR p/ em 30 dias Repetir ALT em 30 dias Hepatopatia Repetir ALT HCV com Genotipagem HCV com Genotipagem prvia

Provavelmente contaminado Provavelmente 90% contaminado

R R R 0-10% 90% R 0-10%

Normal

Normal

repetir ANTI HCV em 6 meses

repetir ANTI HCV em 6 meses

Propor TTO c/ esclarecimento e consentimento

Propor TTO c/ esclarecimento e consentimento

O acompanhamento deve ser feito no acompanhamento deve ser feito no caso de um gentipo diferente O caso de um gentipo diferente

3

SINAN Repblica Federativa do Brasil N SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO Ministrio da Sade ACIDENTE DE TRABALHO COM EXPOSIO MATERIAL FICHA DE INVESTIGAO
BIOLGICO Definio de caso: Acidentes envolvendo sangue e outros fluidos orgnicos ocorridos com os profissionais da rea da sade durante o desenvolvimento do seu trabalho, aonde os mesmos esto expostos a materiais biolgicos potencialmente contaminados. Os ferimentos com agulhas e material perfuro cortante em geral so considerados extremamente perigosos por serem potencialmente capazes de transmitir mais de 20 tipos de patgenos diferentes, sendo o vrus da imunodeficincia humana (HIV), o da hepatite B (HBV) e o da hepatite C (HCV) os agentes infecciosos mais comumente envolvidos.
1 Tipo de Notificao 2 Agravo/doena 2 - Individual Cdigo (CID10) COM EXPOSIO MATERIAL BIOLGICO

Dados Gerais

ACIDENTE DE TRABALHO
4 UF 5 Municpio de Notificao

Z20.9

3 Data do Acidente

| | |

| | | | |

| | | |

| |

Cdigo (IBGE) Cdigo 7 Data do Acidente

6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) 8 Nome do Paciente Notificao Individual 10 (ou) Idade 14 Escolaridade
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

|
11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado

|
9

| |

| | | |

Data de Nascimento

12 Gestante

1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado

3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica

13 Raa/Cor
1-Branca 4-Parda

| |

2-Preta 3-Amarela 5-Indgena

0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS

16 Nome da me Cdigo (IBGE) 21 Geo campo 1

| | | | | | | | | | | | | | |
17 UF 18 Municpio de Residncia Dados de Residncia 20 Bairro 23 Logradouro (rua, avenida,...) 25 Complemento (apto., casa, ...) 28 (DDD) Telefone 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado 27 CEP

19 Distrito 22 Geo campo 2 24 Nmero

|| |

30 Pas (se residente fora do Brasil)

Dados Complementares do Caso

31 Ocupao 32 Situao no Mercado de Trabalho 01- Empregado registrado com carteira assinada 02 - Empregado no registrado 03- Autnomo/ conta prpria 04- Servidor pblico estaturio 05 - Servidor pblico celetista 06- Aposentado 07- Desempregado 08 - Trabalho temporrio

Antecedentes Epidemiolgicos

09 - Cooperativado 10- Trabalhador avulso 11- Empregador 12- Outros 99 - Ignorado

33 Tempo de Trabalho na Ocupao 1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms | 4 - Ano

Dados da Empresa Contratante

34 Registro/ CNPJ ou CPF

|
39 Distrito 42 Nmero

35 Nome da Empresa ou Empregador 37 UF 40 Bairro 38 Municpio 41 Endereo Cdigo (IBGE)

36 Atividade Econmica (CNAE)

43 Ponto de Referncia

44 (DDD) Telefone

45 O Empregador Empresa Terceirizada 1- Sim

2 - No

3 - No se aplica

9- Ignorado SVS 29/06/2005

Acidente de trabalho com exposio material biolgico

3

46 Tipo de Exposio 1- Sim 2- No 9- Ignorado 2-Lquor

Percutnea Mucosa (oral/ ocular)

Pele ntegra Pele no ntegra 4-Lquido ascite

Outros ___________

47 Material orgnico 1-Sangue 5-Lquido amnitico

3-Lquido pleural 7-Soro/plasma

9-Ignorado

6-Fluido com sangue

8-Outros:__________________

48 Circunstncia do Acidentado 01 - Administ. de medicao endovenosa 02 - Administ. de medicao intramuscular 03 - Administ. de medicao subcutnea 04 - Administ. de medicao intradrmica 05 - Puno venosa/arterial para coleta de sangue 06 - Puno venosa/arterial no especificada 07 - Descarte inadequado de material perfurocortante em saco de lixo

Acidente com material biolgico

08 - Descarte inadequado de material perfurocortante em bancada, cama, cho, etc... 09 - Lavanderia 10 - Lavagem de material 11 - Manipulao de caixa com material perfurocortante 12 - Procedimento cirrgico 13 - Procedimento odontolgico 14 - Procedimento laboratorial 15 - Dextro 98 - Outros 99 - Ignorado 3 - Intracath 9 - Ignorado 4 - Vidros

49 Agente 2 - Agulha sem lmen/macia 1-Agulha com lmen (luz) 6 - Outros 5 - Lmina/lanceta (qualquer tipo) 50 Uso de EPI (aceita mais de uma opo) LUVA Avental 1- Sim 2 - No 9 - Ignorado

culos

Mscara 52

51 Situao vacinal do acidentado em relao hepatite B 1-Vacinado 2-No vacinado 9-Ignorado

Proteo facial Bota Solicitao e resultados de exames do funcionrio (no momento do acidente - data ZERO) 1-Positivo 2-Negativo 3-Inconclusivo 4-No realizado 9-Ignorado Anti-HIV HbsAg Anti-HBs Anti-HCV

53 Conduta no momento do acidente Sem indicao de quimioprofilaxia Recusou quimioprofilaxia indicada AZT+3TC 54 Paciente Fonte Conhecida?

1- Sim

2- No 9- Ignorado AZT+3TC+Indinavir AZT+3TC+Nelfinavir Imunoglobulina humana contra hepatite B (HBIG)

Vacina contra hepatite B Outro Esquema de ARV Especifique___________________

Dados do Paciente Fonte ( no momento do acidente)

55 Se sim, qual o resultado dos testes sorolgicos? 1-Positivo 2-Negativo 3-Inconclusivo 4 - No Realizado 9-Ignorado Hbs Ag Anti-HBc Anti-HCV

1-Sim

2 - No 9- Ignorado

Anti-HIV

56 Evoluo do Caso Concluso 1-Alta com converso sorolgica (Especificar vrus:_______________) 2-Alta sem converso sorolgica negativo 4- Abandono 5- bito por acidente com exposio material biolgico 6- bito por Outra Causa 57 Se bito, Data 3-Alta paciente fonte 9- Ignorado

| |

| |

58 Foi emitida a Comunicao de Acidente do Trabalho

1-Sim

2 - No

3- No se aplica

9- Ignorado

Informaes complementares e observaes

Investigador

Municpio/Unidade de Sade Funo

Cd. da Unid. de Sade

Nome Acidente de trabalho com exposio material biolgico

Assinatura SVS

29/06/2005

3

3
Acidente com material biolgico Cuidados e avaliao

EXPOSIO AO MATERIAL BIOLGICO

6 FLuxoGrAMAS

Acidentado

Cuidados locais imediatos com a rea exposta

No

Origem do material conhecida ?

Sim

Anamnese do paciente acidentado

Fonte desconhecida.

Paciente-fonte Conhecido.

Determinar o risco da exposio (tipo de material biolgico e tipo de exposio) Anamnese, analisar pronturio e exames laboratoriais prvios.

Emitir CAT/Sinan

Realizar sorologia no acidentado ANTI-HIV, ANTIHCV, ANTI-HBs, ANTI-HBc, HBs Ag, ALT/TGP

Avaliar risco de infeco.

No

Paciente autoriza exames (Consentimento informado)

H risco de infeco? (Considerar fonte, tipo de material biolgico e tipo de exposio)

Realizar sorologia no paciente-fonte Teste Rpido HIV, ANTI-HIV, ANTI HBc Total, HBs Ag, ANTIHCV,

Sim

Sim

H risco de infeco? (Considerar fonte, tipo de material Sim Sim biolgico e tipo de para exposio) para HCV HBV Sim par a HIV Pos par a HIV Pos para HBC Pos para HCV Resultado dos exames ?

Realizar sorologia no paciente-fonte Teste Rpido HIV, ANTI-HIV, ANTI HBc Total, HBs Ag, ANTIResultado dos HCV, exames ?

Neg

Comunicar ao paciente fonte e acidentado. Concluir investigao (no necessrio seguimento do paciente)

Sim para HCV Aplicar Protocolo HIV Pos Aplicar Protocolo HBV para HBC Aplicar Protocolo HCV Pos para HCV

Sim para HBV

Sim par a HIV Pos par a HIV

Neg

Comunicar ao paciente fonte e acidentado. Concluir investigao (no necessrio seguimento do paciente) Notificar

Aplicar Protocolo HIV

Aplicar Protocolo HBV

Aplicar Protocolo HCV

Notificar

3

40
Situao do Paciente-Fonte
HIV + sintomtico, aids ou carga viral elevada (1) (> 1500 cpias/ml) Fonte desconhecida ou paciente-fonte com sorologia Anti-HIV desconhecida HIV negativo Exposio Percutnea
**PPE 3 drogas

PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APS EXPOSIO OCUPACIONAL AO HIV

HIV + assintomtico ou carga viral baixa (1) (< 1500 cpias/ml)

Exposio percutnea Exposio Percutnea

Em geral no se recomenda(2) **PPE 3 drogas

Muito grave Muito grave

(agulha com lmen, perfurao profunda, sangue visvel no material, agulha usada em artria ou veia do paciente)

(agulha com lmen, perfurao profunda, sangue visvel no material, agulha usada em artria ou veia do paciente)

Exposio Percutnea
No se recomenda

Exposio de Membrana, Mucosa e Pele No-ntegra.

Pouco grave
2 drogas *PPE

(agulha slida, ferimento superficial)

Pouco grave
(agulha slida, ferimento superficial)

**PPE 3 drogas Em geral no se recomenda(2)

Exposio de Membrana, Mucosa e Pele No-ntegra. Exposio de membrana, Mucosa e Pele No-ntegra.

Exposio de Membrana, Mucosa e Pele No-ntegra.

Volume grande
*PPE 2 drogas

(vrias gotas, grandes respingos, longa durao)

Volume grande
(vrias gotas, grandes respingos, longa durao)

*PPE 3 drogas

No se recomenda

Volume pequeno

(poucas gotas, curta durao)

*PPE 2 drogas ver obs. ***

Volume pequeno
(poucas gotas, curta durao)

*PPE 2 drogas

POSOLOGIA VER ITEM 3.1.4 *PPE 2 drogas = AZT + 3TC **PPE 3 drogas = AZT + 3TC + IP (nelfinavir ou indinavir)

1- Estudos em exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1500 cpias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmisso de HIV. 2- Quando a condio sorolgica do paciente-fonte no conhecida, o uso do PEP deve ser decidido em funo da possibilidade da transmisso do HIV que depende da gravidade do acidente e da probabilidade de infeco pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalncia de indivduos HIV + ou histria epidemiolgica para HIV e outras DSTs). Quando indicada, a PEP deve ser iniciada e reavaliada a sua manuteno de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte. *** Indica que a PPE opcional e deve ser baseada na anlise individualizada da exposio e deciso entre o acidentado e o mdico assistente.

PROFILAXIA PS-EXPOSIO HEPATITE B

PS-EXPOSIO AO HBV

No vacinado

Previamentevacinado

Nvel de anticorpos desconhecido

Fonte
Fonte No testada ou status desconhecido

Fonte Marcadores Fonte no testada ou status desconhecido

Fonte HBs Ag + ou HBs Ag e ANTI-HBc +

Marcadores

R R* * R R R* R* *
Nenhum TTO Nenhum TTO Nenhum TTO

Fonte HBs Ag + ou HBs Ag e Anti-HBc +

Fonte HBs Ag + ou HBs Ag Anti-HBc +

Fonte No testada ou status desconhecido

Esquema de vacinao para HBV Revacinar

IGHAHB 2 doses ou IGHAHB 1 dose + iniciar revacinao

Testar o acidentado para Anti-HBs

Testar o acidentado para Anti-HBs

*IGHAHB (0,06/Kg IM) 1 dose + esquema de vacinao para HBV esquema de vacinao pe/ara HBV indicar IGHAHB dependendo da gravidade e risco do acidente.

A
Dependendo da gravidade e do risco do acidente tratar como se fosse HbsAg(+)

A Nenhum TTO Nenhum TTO

IGHAHB 1 dose + vacinao de reforo

R = Respondedor = Nvel adequado de anticorpos ANTI-HBs > = 10 UI/L R = No respondedor a trs doses da vacina e ou a seis doses vacina hiperantignica. *IGHAHB (no existe beneficio aps uma semana).

A = No adequado = Anti-HBs < = 10 UI/L A = Adequada

Dependendo da gravidade e do risco do acidente tratar como se fosse HB A ( )

41

42
PS-EXPOSIO AO HCV Realizar Anti-HCV

PROFILAXIA PS-EXPOSIO HEPATITE C Em locais com dificuldade de acesso a exames de biologia molecular (RAPPARINI; VIRIA; LARA, 2004; CENTERS FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL, 2001; RAMSAY, 1999).

ALT

Hepatopatia prvia N

Prvio ao acidente

Repetir em 45 dias

PCR HCV Repetir em 6 meses R

qualitativo opcional

R R

Repetir em 3 e 6 meses

Normal

Encerrar

Tratar

Encerrar

O acompanhamento deve ser feito no caso de um gentipo diferente

PROFILAXIA PS-EXPOSIO HEPATITE C Em locais com acesso a exames de biologia molecular (CHARLES et al., 2003; LICATA et al., 2003; JOVELEVITHS; SCHNEIDER, 1996; CAMMAC; ALMASIO; CRAXI, 1996; GAYOTTO; ALVES, 2001; SILVA, 2000; JAECKEL et al., 2001; SOUZA, 1997).
ACIDENTADO

HIV HCV HBV

Paciente Fonte HIV Paciente Fonte HBV Paciente Fonte HIV Paciente Fonte HCV Paciente Fonte HBV Paciente Fonte HIV

Paciente Fonte HCV

Paciente Fonte HCV

Paciente Fonte HBV

Em uso de medicao ? F 1 F 2 Anti-HBs > 10 F 3 F 4

Mutante Quimioprofilaxia Tratar com Adefovir ou Entecavir Depende do estado clnico e histopatolgico Nada

Sim Quimioprofilaxia 3TC+AZT ?

No

Protocolo

HIV

Tratar se possvel

Se carga viral bx CD4 > 350 Gentipo 1 Realizar genotipagem TTO cf # da genotipagem.

Se carga viral alta CD4 < 350

Interferon

Tratar o HCV ou HBV

Manter o TTO retroviral at melhorar imunidade

no vacinado

no responde dor IGHAHB + vacina se no estiver em TTO para HCV IGHAHB ou vacina hiperantignica

Em centro de atendimento capacitado para tal.

43

44
PACIENTE HBsAg (+) EM REGIO ENDMICA PARA HEPATITE DELTA Solicitar Anti-HBc IgM Anti-HBC IgM (+) Anti-HBC IgM (-) Solicitar Anti-Delta e HDAg HDAg (-) e/ou converso para Anti-DELTA HDAg (+) e/ou converso para ANTI-DELTA OU IgM (+) HDAg (-) e/ou ANTI-DELTA Total OU IgC (+) CO-INFECO HDV Superinfeco Recente pelo HDV Superinfeco ou Co-Infeco Pregressa pelo HDV

HEPATITE DELTA

Solicitar Anti-DELTA e HDAg

CONDUTAS FRENTE CO-INFECO (CARRAT et al., 2004; TORRIANI et al., 2004) Caso o profissional seja portador de um dos trs vrus abordados neste Protocolo e sofra um acidente com material biolgico, sugere-se o fluxograma abaixo.
ACIDENTADO

PS-EXPOSIO AO HCV Realizar Anti-HCV

HIV HCV HBV

ALT

Paciente Fonte HIV Paciente Fonte HBV Paciente Fonte HIV Paciente Fonte HCV Paciente Fonte HBV Paciente N Fonte HIV

Paciente Fonte HCV

R R

Paciente Fonte HCV

Paciente Fonte HBV

Prvio ao acidente
F 1 F 2 Anti-HBs > 10 F 3 F 4

30 dias realizar PCR para HCV com Genotipagem

Repetir ALT em 30 dias

Hepatopatia prvia
Mutante

Em uso de medicao ?

Quimioprofilaxia

Sim Nada

No

R 0-10%

Normal
Depende do estado clnico e histopatolgico

Tratar com Adefovir ou Entecavir

Protocolo

HIV
Manter o TTO retroviral at Repetir ANTI-HCV melhorar em 6 meses imunidade

Tratar se possvel

Se carga viral bx CD4 > 350

Se carga R Provavelmente Quimioprofilaxia viral 90% alta no contaminado 3TC+AZT ? CD4 < 350

Tratar o HCV ou HBV

Gentipo 1 com esclarecimento Realizar genotipagem TTO cf # dae consentimento genotipagem. no vacinado

Propor TTO

Interferon

no responde dor IGHAHB ou vacina hiperantignica

O acompanhamento deve ser feito no caso de um gentipo diferente

IGHAHB + vacina se no estiver em TTO para HCV

Em centro de atendimento capacitado para tal.

4

7 iMpLEMEntAo dAS rotinAS ASSiStEnciAiS Ao HiV, HBc E HcV (HoSpitAL dAS cLnicAS dE porto ALEGrE, 1994)
Estas rotinas possibilitam organizar um adequado modelo de atendimento assistencial ao profissional exposto a material biolgico.

.1 Consultas previstas para atendimento de um acidente com exposio a material biolgico
a) Primeiro atendimento (imediatamente aps o acidente). b) Segundo atendimento para avaliao de reaes adversas ao ARV, informao dos resultados dos exames, com trmino da investigao ou encaminhar para seguimento. c) Terceiro atendimento para controle e reviso de 15 dias (coleta da amostra de bioqumica para avaliar impacto da PPE). d) Quarto atendimento (entre 30 e 45 dias, para novos controles). e) Quinto atendimento, para controle de trs meses. f) Sexto atendimento, para controle de seis meses.

.2 Recursos laboratoriais necessrios ao atendimento de acidentes com exposio a material biolgico
Rede de atendimento primrio Teste rpido para HIV; acesso ao laboratrio para coleta de exames do paciente-fonte e do acidentado. Fonte: HBsAg ; Anti-HBc ; Anti-HCV; Anti-HIV. Acidentado: HBsAg; Anti-HBs ; Anti-HBc ; Anti-HCV, Anti-HIV, TGP/ALT (quando da indicao de PPE coletar tambm: hemograma+plaquetas, uria, creatinina, TGO (AST)/TGP (ALT), bilirrubinas, glicemia, EQU).

4

Rede de atendimento secundrio e tercirio Teste rpido para HIV; acesso ao laboratrio para coleta de exames do paciente-fonte e do acidentado. Os mesmos da rede primria e realizao de PCR-RNA HCV para diagnstico precoce da infeco pelo HCV.

.3 Rotinas de investigao laboratorial

Exames a serem realizados no paciente-fonte do acidente a) Teste rpido para HIV. b) HBs Ag. c) Anti-HBc. d) Anti-HCV. e) Anti-HIV convencional (Elisa). Exames a serem realizados no acidentado se documentadamente imunizado para hepatite B (AntiHBs maior ou igual a 10 UI/L): a) Anti-HCV. b) TGP/ALT. c) Anti-HIV. sem evidncia de proteo para hepatite B, no sabe ou no realizado: a) HBsAg. b) Anti-HBc. c) Anti-HBs. d) Anti-HCV. e) Anti-HIV. f) TGP/ALT. Exames a serem solicitados no caso de indicao de Profilaxia Ps-Exposio (PPE) Hemograma+Plaquetas. TGO (AST) e TGP(ALT). Bilirrubinas. Uria. Creatinina. Glicemia. Exame qualitativo de urina (EQU) se uso de Indinavir.

4

.4 Esquema bsico e ampliado de profilaxia ps-exposio (PPE) ao HIV

QUIMIOPROFILAXIA BSICA = AZT + 3TC Indicada em exposies com baixo risco de transmisso pelo HIV. QUIMIOPROFILAXIA EXPANDIDA = AZT + 3TC + IP (Nelfinavir ou Indinavir) Indicada em exposies com elevado risco de transmisso pelo HIV.

4

NVEIS DE COMPLEXIDADE DE ATENO SADE NA EXPOSIO A MATERIAL BIOLGICO

I - PRIMRIO UBS/PSF
Assistncia do acidentado urgncia e emergncia
Tratamento de casos complexos

II - SECUNDRIO

III - TERCIRIO HOSPITAL

Atendimento do acidentado como urgncia Acolhimento e orientaes

Casos admitidos na emergncia e profissionais da prpria instituio

Acolhimento

Cuidados com a leso Indicao e coleta de exames e teste rpido para HIV para fonte e indicao de profilaxia para hepatite B + HIV /vacinas.
Investigao especializada

Rotina conforme nveis I e II

Avaliao do risco do acidente e orientaes

Encaminhamento ao nvel secundrio. Protocolo HIV Protocolo HBV Protocolo HCV

Manejo dos efeitos colaterais graves da medicao

Necessidade de acompanhamento especializado?

sim

no

Notificao CAT/Sinan (CRST)

Referenciar ao nvel secundrio.

Manter acompanhamento.

4

rEFErnciAS BiBLioGrFicAS
ASSOCIATION FOR PROFESSIONALS IN INFECTION CONTROL AND EPIDEMILOGY. APIC position paper: prevention of device mediated bloodborne infections to health care workers. Am. J. Infect. Control., [S.l.], v. 26, n. 6, p. 578-580, 1998. BELL, D. M. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workers: an overview. Am. J. Med., [S.l.], v. 102, suppl. 5B, p. 9-15, 1997. BELTRAMI, E. M. et al. Risk and management of blood-borne infections in health care workers. Clin. Microbiol. Rev., [S.l.], v. 13, n. 3, p. 385-407, 2000. BRASIL. Ministrio da Previdncia. Manual de instrues para preenchimento da comunicao de acidente do trabalho CAT. Braslia, 1999. Disponvel em: <http://www.previdenciasocial.gov.br/12_04.asp>. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 777, de 28 de abril de 2004. Dispe sobre os procedimentos tcnicos para a notificao compulsria de agravos sade do trabalhador em rede de servios sentinela especfica, no Sistema nico de Sade SUS. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 28 abr. 2004a. Disponvel em: <http://www.anamt.org.br/downloads/portaria_777.pdf>. ______. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Hepatites Virais. Hepatites virais:o Brasil est atento. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. ______. Ministrio da Sade. Secretria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e AIDS. Recomendaes para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV. Braslia, 2004b. Disponvel em: <http://www. aids.gov.br/final/biblioteca/adulto_2004/consenso.doc>.

0

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AnExoS
Anexo A Avaliao laboratorial nas exposies a material biolgico
AVALIAO LABORATORIAL NAS EXPOSIES A MATERIAL BIOLGICO EXAMES A SEREM SOLICITADOS PARA O ACIDENTADO Teste laboratorial Comentrio Freqncia No momento zero, 42 dias, trs meTestar o acidentases e seis meses. Dedo se a fonte for pos- ver ser repetiitiva para HIV, mesda em 12 meses no mo que a PPE no caso de fonte HIV seja indicada. e HCV positivas, com soroconverso para o HCV. Testar se a fonte HBs Ag positivo ou Anti-HBc Total positivo e o traNo momenbalhador exposto to do acidente e no est imunizado. aps seis meses. Expostos imunizados para hepatite B no precisam ser testados. Testar nos casos de trabalhadores vacinados que desconhecem o nvel de anticorpos para hepatite B.
continua

Anti-HIV

HBs Ag e AntiHBc Total

Anti-HBs



continuao

AVALIAO LABORATORIAL NAS EXPOSIES A MATERIAL BIOLGICO EXAMES A SEREM SOLICITADOS PARA O ACIDENTADO No momento do acidente e aps quatro Testar se a e seis meses. O PCR fonte HCV positiva. aps 30 dias conforme disponibilidade do local. No momento do aciTestar se a dente e aps quafonte HCV positiva. tro e seis meses. Nos casos do uso de PPE para HIV. Antes de iniciar a medicao e aps duas semanas.

Anti-HCV

TGP Hemograma, creatinina, uria, TGO, TGP, bilirrubinas, glicemia*, EQU +

+ Quando do uso de indinavir.

* Quando do uso de indinavir ou nelfinavir.

EXAMES A SEREM SOLICITADOS PARA A FONTE TESTE LABORATORIAL Anti-HIV Solicitar Anti-HIV Elisa ou se disponvel realizar o teste rpido para orientar a conduta. Deve ser repetido o Anti-HIV, se exame anterior foi feito h mais de 60 dias. COMENTRIO

continua



continuao

O HBs Ag o primeiro marcador viral que aparece. HBs Ag e Anti- O Anti-HBc , indica hepatite B aguda e ocorre HBc IGM durante a janela imunolgica, isto , quando o HBs Ag no mais detectado, mas ao Anti-HBs ainda no est presente. Anti-HCV Se reagente indica que a fonte j teve contato prvio com o vrus C, devendo ser orientada quanto ao atendimento adequado.

Adaptado de SHERER, AGINS e TETER (2004).



Anexo B Termos de consentimento

Termo de Consentimento Informado para o paciente-fonte, autorizando a realizao dos exames
Modelo de Termo de Consentimento Informado (para o paciente-fonte) Informamos que durante o seu atendimento neste Servio (UBS, Hospital, etc.) um funcionrio foi vtima de um acidente onde houve contato com seu material biolgico. Com o objetivo de evitar tratamentos desnecessrios e prevenir situaes de risco, estamos solicitando, por meio da equipe mdica que o est atendendo, autorizao para que sejam realizados alguns exames. Sero solicitados exames para aids e hepatites B e C. Para a realizao destes exames ser necessria uma coleta simples de sangue venoso, em torno de 8 ml, como realizada para qualquer outro exame convencional j realizado anteriormente. O risco associado a este tipo de coleta o de poder haver um pequeno derrame local (hematoma), que habitualmente no tem conseqncias alm de um pequeno desconforto local. O benefcio que voc poder vir a ter receber informaes diagnsticas sobre estas trs doenas j citadas e orientao do seu tratamento, se for o caso. Todas as informaes sero mantidas em sigilo, servindo unicamente para orientar a conduo do tratamento do funcionrio acidentado. A sua equipe mdica ser informada a respeito dos resultados dos seus exames que sero includos no seu pronturio mdico. Caso voc no concorde com a realizao dos exames, esta deciso no causar prejuzo em seu atendimento nesta instituio. Eu,___________________________________ aps ter sido adequadamente informado do objetivo desta solicitao e dos procedimentos aos quais serei submetido, concordo ( ) no concordo ( ) que seja coletado meu sangue para a realizao dos exames diagnsticos acima descritos.

Cidade,____ de ________ de _______. Nome: Assinatura: N. pronturio:

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Termo de Consentimento Informado (para o acidentado)

Termo de Consentimento Informado (para o acidentado) Modelo de Termo de Consentimento Informado (do acidentado). Eu,___________________________________ estou de acordo em me submeter PROFILAXIA PS-EXPOSIO OCUPACIONAL AO HIV adotada por este servio de sade, aps ter sido exposto contato com material biolgico e recebido as seguintes informaes: 1. Que existe risco de transmisso de HIV ps-exposio ocupacional. 2. Qual a quimioprofilaxia indicada para o grau de risco de exposio. 3. Os conhecimentos sobre a quimioprofilaxia ps-exposio ocupacional ao HIV so limitados. 4. No existem dados suficientes quanto toxicidade em pessoas sem infeco por HIV ou que esto grvidas. 5. Algumas ou todas as drogas da quimioprofilaxia podem no ser toleradas. 6. Recebi informaes sobre os efeitos adversos que as medicaes podero causar. 7. Fui orientado sobre a importncia de comparecer s consultas nas datas determinadas para a realizao dos exames de controle, assim como para informar qualquer manifestao que possa ocorrer em relao ao uso da profilaxia indicada. Cidade,____ de ________ de _______. Nome: Assinatura: N. pronturio:

continua

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Termo de Consentimento Informado para Tratamento da Hepatite por Vrus C (BRASIL, 2003)
Eu,___________________________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso de interferon alfa ou interferon peguilado, associados ou no com ribavirina, preconizados para o tratamento de hepatite viral aguda/crnica C. Estou ciente de que este (s) medicamento (s) somente poder (o) ser utilizado (s) por mim, comprometendo-me a devolv-lo (s) caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico _______________________________________ (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis decorrentes. Assim declaro que: Fui claramente informado(a) de que a associao de interferon alfa + ribavirina ou interferon alfa peguilado + ribavirina podem trazer os seguintes benefcios: reduzir a quantidade de vrus ou erradic-lo; deter a progresso da doena. No se pode afirmar que todos os tratados se beneficiaro com a cura da hepatite C, evoluo para cirrose ou cncer do fgado. Tambm no est estabelecido se o tratamento previne a transmisso do vrus da hepatite C para outras pessoas, mesmo em pacientes que tiveram boa resposta ao tratamento. Fui tambm claramente informado (a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos adversos e riscos a respeito da associao de interferon alfa + ribavirina ou interferon alfa peguilado + ribavirina no tratamento da hepatite viral aguda/crnica C. Medicamentos classificados na gesto como fator de risco X para ribavirina (contra-indicada durante a gestao por causar graves defeitos, efeitos teratognicos, oncognicos, mutagnicos e embriotxicos, significativos nos bebs) e fator de risco C para interferon alfa e interferon alfa peguilado (estudos em animais, mostraram anormalidades nos descontinua

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continuao

cendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos). Contra-indicao para o uso da ribavirina em pacientes de ambos os sexos nos quais o controle da contracepo no pode ser feito de maneira adequada e rigorosa, devendo ser utilizado mtodo seguro de contracepo para pacientes em idade frtil at seis meses aps o final do tratamento. Amamentao durante o tratamento com ribavirina, interferon alfa e interferon alfa peguilado no recomendada. Gravidez durante a vigncia do tratamento e por seis meses aps seu trmino deve ser evitada. Doao de sangue no deve ser feita. Os principais efeitos adversos relatados so: interferon alfa e interferon alfa peguilado: dor de cabea, fadiga, depresso, ansiedade, irritabilidade, insnia, febre, tontura, dor torcica, dificuldade de concentrao, dor, perda de cabelo, coceiras, secura na pele, borramento da viso, alterao no paladar, gosto metlico na boca, estomatite, nuseas, perda de apetite, diarria, dor abdominal, perda de peso, dor muscular, infeces virais, reaes alrgicas de pele, hipertireoidismo, vmitos, indigesto, diminuio das clulas do sangue (plaquetas, neutrfilos, hemcias), tosse, faringite, sinusite. Os efeitos adversos menos freqentes incluem comportamento agressivo, aumento da atividade de doenas auto-imunes, infarto do miocrdio, pneumonia, arritmias e isquemias. Os principais efeitos adversos relatados so: Ribavirina: cansao, fadiga, dor de cabea, insnia, nuseas, perda de apetite, anemia. Os efeitos adversos menos freqentes so: dificuldade na respirao, conjuntivite, presso baixa, alergias de pele, rinite, faringite, lacrimejamento. necessria a realizao de exames hematolgicos, especialmente durante as duas primeiras semanas de tratamento e mensalmente, para deteco de alteraes nos exames de sangue e, desta forma, quando for necessrio, proceder a ajustes de dose. Estes medicamentos podem interagir com vrios outros. Por isso, em caso de uso de outros medicamentos, comunique seu mdico. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se discontinua

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continuao

pe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as secretarias de sade a fazer uso de informaes relativas ao meu tratamento, para fins de pesquisa, desde que assegurado o anonimato. Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. O meu tratamento constar dos seguintes medicamentos, conforme seja prescrito: interferon alfa interferon peguilado ribavirina Paciente: Documento de identidade: Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Endereo: Cidade: Responsvel legal (quando for o caso): Documento de identidade do responsvel legal: Assinatura do paciente ou do responsvel legal Mdico responsvel: Endereo: Cidade: Assinatura e carimbo do mdico CEP: Telefone: ( ) CRM: UF: CEP: Telefone: ( ) Idade:

Data
Observaes: 1. O preenchimento completo deste termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.

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Anexo C Medicamentos
Medicamentos - Posologia Observaes: 1. Pelo fato de a quimioprofilaxia apresentar potencial de toxicidade, o seu uso no justificado em exposies com baixo risco de transmisso do HIV. Alm disso, por no existirem evidncias suficientes de benefcio, o uso de esquemas expandidos no recomendado para todos os tipos de exposio. 2. Quando o acidente for avaliado como sendo de alto risco e um inibidor de protease for introduzido, deve-se monitorizar os efeitos colaterais e, quando presentes e de grande intensidade, este deve ser substitudo. 3. O CDC, em 30 de setembro de 2005, atualizou as recomendaes para profilaxia ps-exposio a material biolgico, incluindo novos regimes bsicos e expandidos. O texto pode ser acessado no endereo http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5409a1.htm Posologia e administrao da quimioprofilaxia:
DROGA DOSE TOTAL/DIA 600 mg FORMA DE ADMINISTRAO 3 comp (100 mg) ou 2 comp (100 mg) INTERVALO 12/12 horas 8/8 horas DURAO 4 semanas (28 dias) 4 semanas (28 dias)

AZT

DROGA 3 TC

DOSE TOTAL/DIA 300 mg

FORMA DE ADMINISTRAO 1 comp (150 mg)

INTERVALO 12/12 horas

DURAO 4 semanas (28 dias)



DROGA

DOSE TOTAL/DIA

FORMA DE ADMINISTRAO

INTERVALO

DURAO

Associao de AZT + 3TC

1 comp 150 mg 3 TC + 300 mg AZT

12/12 horas

4 semanas (28 dias)

DROGAINIBIDOR DE PROTEASE NELFINAVIR

DOSE TOTAL/ DIA 2.500 mg ou 2.250 mg

FORMA DE ADMINISTRAO 5 comp (250 mg) 3 comp (250mg)

INTERVALO

DURAO

12/12 horas 8/8 horas

4 semanas (28 dias)

INDINAVIR

2.400 mg

2 caps. (400 mg)

8/8 horas

4 semanas (28 dias)

- Devem ser solicitados exames conforme item 4.3; - Retorno conforme item 4.1.

Medicamentos Efeitos Adversos Efeitos adversos e interaes dos medicamentos utilizados na quimioprofilaxia.



MediCaMentos e reLao CoM inGesta aLiMentar

eFeitos adVersos

interaes

ZidoVUdina (aZt) com alimento

Ganciclovir, anfotericina B. flucitosina, sMX-tMP, dapsona, pirimetamina, citostticos, sulfadiazina ( risco de toxicidade hematolgica). Moanemia, neutropenia, nitorar anemia e neuleucopenia, plaqueto- tropenia. penia, nuseas, vmitos, Probenecida, fluconaastenia, mal-estar geral, zol, paracetamol cefalia, miopatia, in( nveis sricos do snia, pigmentao unaZt). Monitorar toxicigueal e de mucosas, aldade do aZt. terao das provas heMonitorar toxicidade pticas, hepatite. do aZt. estavudina e ribavirina (potencial para reduo da atividade anti-retroviral). evitar uso concomitante. sulfametoxazol + trimetroprim ( biodisponibilidade de 3tC). no h Pancreatite, diarria, necessidade de ajuste de dor abdominal, anemia, dose. neutropenia. Zalcitabina (potencial antagonismo). evitar uso concomitante.

LaMiVUdina (3tC) com alimento

continua



continuao

MediCaMentos e reLao CoM inGesta aLiMentar

eFeitos adVersos

interaes o indinavir no deve ser co-administrado com rifampicina, astemizol, terfenadina, cisaprida, ergotamina e diidroergotamina, midazolam ou triazolam.

indinaVir ( idV ) Jejum de > 1 hora antes ou 2 horas aps alimentao. ou com alimentos com baixo teor de gordura (*) (ingerir diariamente 1,5 litros ou + de lquidos para evitar o aparecimento de nefrolitase).

rifabutina ( nveis sricos de indinavir e o indinefrolitase, hematria, navir nveis sricos de cefalia, insnia, nusea, rifabutina). vmitos, astenia, fadiga, Cetoconazol e itraconadistrbios do paladar, zol ( nveis sricos de pele e boca secas, dor indinavir). abdominal, trombociConsiderar a reduo da topenia, hiperbilirrubedose do indinavir para nia indireta, assintom600 mg de 8/8 horas. tica, aumento de triglicerdeos, hipercoleste- didanosina ( absoro rolemia, hiperglicemia e de idV). administrar com intervalo de 1 hora. diabetes. delavirdina ( nveis sricos de idV). Considerar reduo da dose de indinavir para 600 mg de 8/8 horas. nevirapina ( nveis sricos de idV). no h necessidade de ajuste de dose.
continua



continuao

MediCaMentos e reLao CoM inGesta aLiMentar

eFeitos adVersos

interaes o nelfinavir no deve ser administrado com rifampicina, fenobarbital, fenitona, carbamazepina, ergotamina, diidroergotamina, astemizol, cisaprida, midazolam ou triazolam.

neLFinaVir (nFV) com alimento

rifabutina ( nveis sricos de nelfinavir, e o neldiarria (efeito mais finavir nveis sricos de freqente), exantema, rifabutina) flatulncia, nusea, dor Bloqueadores de clcio muscular, fraqueza, au- (possibilidade de aumenmento de triglicerdeos, to dos nveis sricos dos hipercolesterolemia, hi- bloqueadores). Monitoperglicemia e diabetes. rar toxicidade. sequinavir ( nveis sricos de sQV). no h necessidade de ajuste de doses. nevirapina ( nveis sricos de nFV). no h necessidade de ajuste de doses.

(*) leite desnatado, suco, caf ou ch com alimentos leves, como torradas com gelia, suco ou caf com leite desnatado e acar ou ainda leite desnatado com sucrilhos e aucar.



Anexo D Hepatite delta

O vrus da hepatite D (HDV), ou vrus Delta, um vrus incompleto nico que precisa do vrus da hepatite B (HBV) para completar seu ciclo de replicao e infectividade. O vrus Delta um vrus defectivo e, portanto, defeituoso, sendo incapaz por si prprio de infectar seres humanos. Considerado um subvrus satlite do HBV, o HDV tem uma composio hbrida, constituda de uma pequena partcula esfrica envolta externamente pelo antgeno de superfcie do HBV (AgHBs). Na parte externa do HDV existe um envelope lipdico derivado do HBV e no interior do vrion encontra-se seu antgeno, denominado de antgeno do vrus da hepatite D (AgHD), nico e especfico do HDV. Na ocorrncia da infeco pelo vrus Delta, o HBV tem como uma das principais funes biolgicas oferecer a este patgeno as partculas de AgHBs, que serviriam de invlucro ao HDV, protegendo desta maneira a sua integridade e a capacidade de se tornar infectante em humanos. A analise gentica do HDV evidenciou at o momento trs gentipos diferentes, denominados de tipos I, II, e III. Sendo que os dados atualmente disponveis apontam diferena de distribuio geogrfica entre eles, bem como prognstico pior com os subtipos Ia e tipo III. A infeco por HDV ocorre em todo o mundo, mas endmica em algumas regies, inclusive a bacia do Mediterrneo, pennsula Balcnica, a ex-Unio Sovitica, parte da frica e do Oriente Mdio e a bacia da Amaznia na Amrica do Sul. Estima-se que cerca de 5% dos portadores do HBV (300 milhes) no mundo estejam infectados por este patgeno. O estado de portador crnico do HBV constitui-se no principal fato epidemiolgico de propagao do HDV, o que explica a distribuio anteriormente citada. Esse mesmo fator epidemiolgico se aplica aos grupos de alto risco do HBV como os drogadictos, hemodializados e politransfundidos.

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Quanto distribuio geogrfica dos gentipos HDV predomina em nosso Pas o tipo III. (Tabela 1) Tabela 1 TIPO I TIPO II TIPO III EUA, Europa, sia, Sul do Pacfico. sia, especialmente Japo e Taiwan. Norte da Amrica do Sul.

A transmisso ocorre principalmente por via parenteral e teria os mesmos mecanismos de transmisso do HBV. Contudo existe a suspeita de que a transmisso poderia se dar de forma inaparente, relacionada picada de insetos e ao contato com mucosas em determinadas reas como o norte da Amrica do Sul. A transmisso perinatal do HDV estaria associada infectividade do HBV. O HDV acomete mais o sexo masculino, fato decorrente de o sexo masculino ter maior prevalncia do HBV. Com prevalncia maior em menores de 15 anos na Amaznia Brasileira e entre a terceira e quarta dcadas de vida em outras regies. O perodo de incubao de cerca de 35 dias em seres humanos. Quanto aos tipos de infeco, os estudos postulam trs mecanismos possveis: 1. Co-infeco aguda HBV + HDV em indivduos suscetveis tanto para o HBV como o HDV. 2. Superinfeco aguda do HDV em portadores do HBV. 3. Infeco latente pelo HDV, sem a aparente assistncia do HBV, observada em pacientes transplantados. Em indivduos com Anti-HBs reativo, a infeco por HDV no se estabeleceria. Quanto patogenia do HDV estudos indicam que ele invariavelmente patognico para a clula heptica e, conforme o tipo de infeco,

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pode ocasionar formas gravssimas de hepatite aguda inclusive podendo levar ao bito e evoluo para cronicidade. Dois mecanismos poderiam explicar sua patogenicidade, ao citoptica direta do HDV ou relacionada ao fator imune. Um outro fator importante na sua patogenia seria o status da infeco pelo HBV, se latente ou em replicao. No caso de infeco latente do HBV, sem sinais maiores de replicao viral (AgHBe e HBV-DNA negativos), a infeco pelo HDV teria evoluo lenta para a cronicidade. Em atividade de replicao, o HBV oferece condies biolgicas ao HDV e ajuda necessria para que este patgeno se dissemine clula a clula, aumentando seu potencial de patogenicidade. Clinicamente, na infeco simultnea HBV+HDV (co-infeco) e aps o estabelecimento do HDV, este provocaria uma interferncia viral e conseqentemente inibiria a sntese do HBV, portanto na co-infeco aguda haveria dois picos das aminotransferases. Na maioria dos casos a co-infeco, manifesta-se de forma benigna, excepcionalmente, poderia ocorrer forma fulminante e crnica da hepatite. O prognstico da co-infeco benigno na maioria das vezes, ocorrendo completa eliminao e recuperao em 95% das vezes. J na superinfeco pelo HDV em portadores do HBsAG sintomticos ou assintomticos, com ou sem sinais de replicao do HBV, o prognstico mais grave. Nestes, o HDV j encontra antgeno do HBV nos hepatcitos em condies ideais para uma replicao intensa, podendo produzir severo dano heptico.O prognstico da superinfeco mais reservado podendo evoluir para cronicidade em cerca de 79,9% dos pacientes, sendo que poderia ocorrer uma exacerbao do quadro clnico nos pacientes com doena heptica crnica pelo HBV. O diagnstico da infeco por HDV complexo em funo da sua histria natural (tipos de infeco) e da utilizao de diversos marcadores virais, tanto do HBV como do HDV (tabela 2).

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Tabela 2 MARCADOR SIGNIFICADO Existe controvrsia sobre a utilidade deste marcador na deteco de hepatite Delta. Segundo alguns autores, a antigenecidade permite o diagnstico em amostras de soro obtidas durante a primeira semana da doena. Para outros, o HDVAg marcador inconstantemente detectado no soro, especialmente em superinfeco. Estes anticorpos aparecem com os sintomas agudos da doena e, quando disponveis, servem para o diagnstico e para monitorizar os pacientes submetidos terapia com interferon, uma vez que desaparecem com a doena erradicada. Constituem os marcadores mais estveis e so detectados antes que o Anti-Delta IgG. Existe forte correlao entre o Anti-Delta IgM, a presena de HDV-RNA no soro e de HDVAg no ncleo dos hepatcitos. Este anticorpo marcador de infeco passada e imunidade, que aparece no soro em torno de 12 semanas. um anticorpo instvel.

HDVAg

Anti-Delta IgM

Anti-Delta IgG
Fonte: (BRASIL, 2003).

A correta interpretao e correlao das sorologias muito importante para avaliar a possibilidade de co-infeco ou superinfeco (tabela 3).

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Tabela 3 Interpretao HBsAg Co-infeco ou superinfec- (+) o recente Co-infeco (+) recente S u p e r i n f e c(+) o recente S u p e r i n f e c(+) o antiga Imunidade
Fonte: (BRASIL, 2003).

AntiHBc IgM (-) (+) (-) (-) (-)

HDVAg (+) (+)/(-) (+)/(-) (-) (-)

Anti-Del- Anti-Delta IgM ta IgG (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+)

(-)

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