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A Assistncia Farmacutica
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FundAo EzEquiEl diAS
Rua Conde Pereira Carneiro, 80
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Edio revisada e ampliada 2010
A Assistncia Farmacutica
na Ateno Sade
Edio revisada e ampliada
2010
Fundao Ezequiel Dias
A Assistncia Farmacutica
na Ateno Sade
Edio revisada e ampliada
2010
Carlos Alberto Pereira Gomes
Aroldo Leal da Fonseca
Mrio Borges Rosa
Mirthes Castro Machado
Maria de Ftima Fassy
Rosa Maria da Conceio e Silva
Colaboradores
Francisco Jos Pacheco dos Santos
Orenzio Soler
Copyright by Editora da Fundao Ezequiel Dias
Este livro ou parte dele no pode ser reproduzido por qualquer meio sem autorizao escrita do editor.
Governador do Estado de Minas Gerais
Antnio Augusto Junho Anastasia
Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais
Antnio Jorge de Souza Marques
Secretrio Adjunto de Sade
Wagner Eduardo Ferreira
Presidente da Fundao Ezequiel Dias
Carlos Alberto Pereira Gomes
Edio e distribuio
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Fone: (31)3371-9453
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Arte e diagramao: Autntica Editora
G633a GOMES, Carlos Alberto Pereira Gomes
A assistncia farmacutica na ateno sade/ Carlos
Alberto Pereira Gomes; Aroldo Leal da Fonseca; Mirthes Castro
Machado; Mrio Borges Rosa; Maria de Ftima Fassy; Rosa Maria
da Conceio e Silva. Colaborao: Francisco Jos Pacheco dos
Santos; Orenzio Soller; Belo Horizonte: Ed. FUNED, 2010.
144 p.
ISBN: 978-85-99902-03-5
1. Medicamentos. 2. Polticas de sade. I. Gomes, Carlos
Alberto Pereira. II. Fonseca, Aroldo Leal da. III. Machado, Mirthes
Castro IV. Rosa, Mrio Borges. V. Silva, Rosa Maria da Conceio.
VI. Fassy, Maria de Ftima. VII. Santos, Francisco Jos Pacheco
VIII. Soller, Orenzio. e. IX. FUNED. X. Ttulo
CDU 610
NLM QV 55
AUTORES
Carlos Alberto Pereira Gomes
Farmacutico - Presidente da Fundao Ezequiel Dias - MG
Aroldo Leal da Fonseca
Mdico - Farmanguinhos - Fundao Oswaldo Cruz - RJ
Mrio Borges Rosa
Farmacutico - Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - MG
Mirthes Castro Machado
Farmacutica - Fundao Ezequiel Dias - MG
Maria de Ftima Fassy
Sociloga - Fundao Ezequiel Dias - MG
Rosa Maria da Conceio e Silva
Mdica - Fundao Ezequiel Dias - MG
COLABORADORES
Francisco Jos Pacheco dos Santos
Farmacutico - Faculdade de Tecnologia e Cincia - FTC - Salvador- BA
Orenzio Soler
Farmacutico - Universidade Federal do Rio de Janeiro
Sumrio
9 | Nota segunda edio 2010
13 | Apresentao
15 | Desafios para o farmacutico
17 | Introduo
33 | Captulo 1 | Assistncia Farmacutica no Plano
Estratgico de Sade de Minas Gerais
39 | Captulo 2 |Prioridades da Assistncia Farmacutica
47 | Captulo 3 |Aes Assistenciais
113 | Captulo 4 |Planejamento e Programao Local da
Assistncia Farmacutica
119 | Captulo 5 |Monitoramento e Avaliao
131 | Anexos
9
Nota segunda edio 2010
Em 2006 a Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais
solicitou-nos a formulao de uma proposta de organizao da
Assistncia Farmacutica para o municpio de Janaba, norte de
Minas, integrada ao Plano Diretor da Ateno Primria Sade,
que ali se desenvolvia de forma organizada e efcaz, sob a gesto do
ento Secretrio Municipal Dr. Helvcio Campos de Albuquerque.
As signifcativas mudanas no modelo de ateno sade, que
estavam em curso no Estado e em especial naquele municpio,
sugeriam, ou melhor, impunham modifcaes tambm substan-
tivas nas questes relacionadas ao medicamento e assistncia
farmacutica.
Apesar dos custos crescentes nos gastos com sade e inves-
timentos sempre maiores fossem solicitados, a racionalidade tra-
dicional do conceito e da prtica da gesto dos medicamentos
no dava conta das inmeras questes no respondidas, desde
a defnio e adequao de necessidades at o uso correto dos
produtos colocados disposio dos mdicos e entregues aos usu-
rios. No rastro da irracionalidade, colocavam-se dvidas se eram
mais evidentes as consequncias do mau uso dos medicamentos
do que o seu real potencial de benefcios para as pessoas e para a
economia do sistema.
Um primeiro esboo da proposta foi apresentado ao ento
secretrio local, que prontamente percebeu a importncia e as pos-
sibilidades das mudanas necessrias. Trabalhando em conjunto
com os profssionais locais, foram contratados sete farmacuticos.
10
Alm disso, um novo programa foi discutido com toda a equipe
de sade do municpio, cujas bases principais estavam centradas
nos seguintes aspectos:
desenvolvimento de aes verdadeiramente assistenciais, ou
seja, dirigidas s necessidades dos pacientes;
integrao do farmacutico s equipes do PSF e integrao
da assistncia farmacutica ao programa e programao da
ateno sade (estratgias, prioridades, metas);
preparao dos farmacuticos para a nova funo.
Ao longo de quase dois anos de trabalho, muitas dvidas e
difculdades previstas foram se transformando em surpreendentes
e rpidas conquistas. Ressalte-se o total empenho e satisfao dos
farmacuticos com as novas atribuies e o novo mundo de sua
importncia profssional, a aceitao desses profssionais pela
equipe local, a satisfao do usurio com o novo cuidado proposto
e a perspectiva de resultados e contribuio efetiva para melhoria
da ateno sade, pelos gestores locais.
A grande questo que se evidenciava era o vazio assistencial
existente no acompanhamento do tratamento dos pacientes, gerado
pela grande distncia entre a prescrio mdica, o entendimento
dessa prescrio, a adeso ao tratamento proposto e a avaliao
de seu resultado, seu benefcio e seu malefcio. O paciente com
um diagnstico novo, ou evento modifcador de sua condio
de sade, e de posse de uma prescrio mdica, reelabora esse
conjunto de novidades e interferncias em sua vida, com base em
informaes pouco compreendidas e dvidas no expostas, em
suas expectativas, seu conhecimento emprico, suas crenas, seus
hbitos e seus desejo, sua viso de mundo. Muitas vezes procura
aliados, recolhe e acumula palpites e incertezas, e se abandona no
que se persiste em chamar de tratamento.
J no era sem tempo a urgncia da necessidade de se integra-
lizar a assistncia, o cuidado, a pactuao, o autocuidado. Defnir
claramente os conceitos e estabelecer a prtica modifcadora.
Um primeiro rascunho dessa proposta, que ia se refazendo
na sua prtica em Janaba e sendo reelaborada e estimulada em
11
outras instncias de discusso, foi divulgado no livro vermelho,
publicado em 2007, com o propsito de auxiliar outras equipes
de sade nas suas mudanas necessrias.
Embora no tenha se completado, essa experincia continuou
a ser discutida e aprimorada nos seus aspectos tericos, com acrs-
cimos signifcativos de contedo por leituras inquietantes. Em
alguns pases, em especial nos Estados Unidos, uma nova prtica
farmacutica, o pharmaceutical care, j vem se desenvolvendo h
alguns anos e hoje a base do Medication Terapy Management,
includo no sistema ofcial de sade, o Medicare.
No Brasil os termos foram confundidos, e a prtica no se
modifcou. Robert Cipolle, Linda Strand e Peter Morley (2004)
defnem: Pharmaceutical care is patient-centered practice in which
the practitioner assumes responsibility for a patients drug related
needs and is held accountable for this commitment.
Nesta segunda edio do livro vermelho assumimos inte-
gralmente a ideia e o propsito central de assistncia ao paciente,
como a prtica farmacutica modifcadora possvel e necessria
para integrao e contribuio do farmacutico s equipes locais
de sade, assumindo a responsabilidade pelas necessidades dos
pacientes relacionadas medicao e tornando-se responsvel
por esse compromisso.
Esse tambm o compromisso da Fundao Ezequiel Dias,
que espera contribuir para a renovao das ideias na rea da Assis-
tncia Farmacutica, em contraponto ao volumoso e recorrente
debate da Gesto dos Medicamentos.
Farmacutico Carlos Alberto Pereira Gomes
Presidente da Funed
13
Apresentao
Desafos e agradecimentos
O Plano Estratgico de Sade de Minas Gerais, prioridade do
governo Acio Neves e um marco na gesto do Secretrio Estadual
de Sade Marcus Pestana, com sua viso de futuro no bem-estar
da populao, busca a implantao de um sistema de redes de
ateno sade e organiza a ateno primria num Plano Diretor.
A proposta de Assistncia Farmacutica, discutida no pre-
sente documento, um dos componentes dessa rede, permeando
sua estrutura em todos os pontos de ateno, coordenada pela
Ateno Primria Sade. A insero da Assistncia Farmacutica
nesse novo modelo de ateno sade aponta diversos desafos.
Assim, passa a exigir um novo perfl para o farmacutico, voltado
agora para as aes centradas nas necessidades dos pacientes.
Este trabalho foi elaborado como um desafo para a Funda-
o Ezequiel Dias, que amplia as suas atribuies para o suporte
a um plano assistencial, comprometendo-se com a produo e a
qualidade do uso de seus medicamentos.
A reelaborao do conceito de Assistncia Farmacutica e a
proposta de novas estratgias de trabalho implicam criatividade e
esforos dos grupos tcnicos e em especial dos farmacuticos que
passam a integrar as equipes locais de ateno sade.
Agradecemos especialmente ao Dr. Eugnio Vilaa Mendes,
por sua inestimvel contribuio para o crescimento do grupo
e riqueza de suas discusses para a necessidade de insero da
Assistncia Farmacutica nos novos rumos da Ateno sade
em Minas Gerais.
Ao Dr. Antnio Jorge de Souza Marques, Secretrio Adjunto
de Estado da Sade, e Dr. Marco Antnio Bragana Matos, Supe-
rintende de Ateno Sade, por nos confarem o desenvolvimento
deste projeto.
Ao Dr. Helvcio Campos de Albuquerque, Secretrio Muni-
cipal de Sade de Janaba, conhecedor atento das necessidades da
Ateno Primria Sade, que percebeu todas as potencialidades
do trabalho e prontamente tornou-se um aliado.
Ao Dr James Fitzgerald, Gerente Unidade de Medicamentos
e Tecnologia da Organizao Panamericana de Sade no Brasil,
por seu apoio e contribuio ao projeto.
tambm com entusiasmo e empenho que, ao apresentar esta
proposta, convidamos os profssionais das equipes de sade dos
municpios a contribuir para o desenvolvimento e a implantao
das prximas etapas. Este trabalho apresentar resultados diante
da possibilidade de ser realmente integrado e colaborativo, para
que tambm os pacientes se tornem agentes de seus propsitos e
benefcios.
Carlos Alberto Pereira Gomes - 2007
15
Desafos para o farmacutico
Nestes 100 anos de Fundao Ezequiel Dias timo apresen-
tar uma proposta nova. A FUNED centenria tem na sua histria
trs momentos de espetacular importncia: a sua criao, com
Ezequiel Dias, a sua recuperao, com o Prof. Carlos Diniz, e a sua
inscrio e passaporte para o futuro, com a gesto do Dr. Carlos
Alberto Pereira Gomes.
Acreditamos que esta proposta possa contribuir para as
mudanas esperadas na ateno sade no Estado de Minas Gerais,
com o Plano Estratgico da Sade e o Plano Diretor da Ateno
Primria da Secretaria de Sade.
O farmacutico um profssional subutilizado, mas com a sua
insero importante nas equipes locais de sade, defendida neste
trabalho, dever planejar com cuidado suas atividades para dar
conta de sua agenda. O farmacutico ser de fundamental impor-
tncia na implantao da Assistncia Farmacutica que estamos
descrevendo. Trabalhamos de forma inversa ao que usualmente
temos visto: primeiro defnimos um trabalho e as possibilidades
de sua execuo e ento buscamos o profssional correto para o
seu desenvolvimento. Inmeras publicaes, ao contrrio, tm
tentado discorrer sobre a funo do farmacutico procura de
um trabalho.
Acreditamos ter achado o rumo certo: Acreditamos que o
farmacutico tenha o interesse e a capacidade de reconstruir seu
curriculum e seu perfl de atividades. isso que dele se espera.
Esperam especialmente todos os portadores de condies crnicas,
16
que precisam de apoio para o uso correto dos medicamentos, par a
acompanhamento de seu tratamento e para mudana de seu
estilo de vida. A grande inovao na Assistncia Farmacutica
a compreenso das necessidades reconsideradas dos pacientes,
na formulao conjunta de seu plano de cuidados, na educao
para o autocuidado suportado a gesto colaborativa do cuidado.
O paciente no mais o nico culpado pela no adeso aos
tratamentos prolongados e suas consequncias, com consideraes
e correes necessrias de outros condicionantes, incluindo a
compreenso de aspectos da sua doena ou condio e do trata-
mento proposto. Estudos indicam que menos de 5% dos pacien-
tes que recebem nova prescrio fazem qualquer pergunta para
seu mdico ou farmacutico, e este silncio interpretado como
entendimento ou satisfao com a informao recebida (Lorig et
al., 1994). Sabemos dos enganos e das consequncias dessa falha
de comunicao, aspectos de uma nova interveno.
O trabalho do farmacutico no mais poder ser isolado
das outras prticas de sade, mas integrar a ao conjunta
de uma equipe que planeja, estabelece metas, que programa e
avalia resultados.
Conforme esta proposta, o farmacutico deve reaprender o
seu ofcio, se reeducando de forma sistemtica e organizada para
encontrar seu lugar na ateno sade.
Aroldo Leal da Fonseca - 2007
17
Introduo
Patients need to be supported, not blamed
Who-2003
Os problemas crescentes dos erros de medicao, concomitan-
tes com a maior utilizao dos medicamentos (mau uso e abuso,
erros de prescrio, eventos adversos, no adeso a tratamentos
e outros) tm provocado importante impacto sobre a sade das
pessoas e a economia dos sistemas de prestao de servios.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) considera o uso
irracional de medicamentos um srio problema em todo o mundo.
A OMS estima que mais da metade de todos os medicamentos so
prescritos, dispensados ou vendidos inapropriadamente e que
metade de todos os pacientes no os utiliza corretamente. Exem-
plos de uso irracional de medicamentos incluem: o uso excessivo
de medicamentos por paciente (polifarmcia); uso inapropriado
de antimicrobianos, geralmente em dosagens inadequadas, ou para
infeces virticas; o uso exagerado de medicamentos injetveis,
quando as formulaes orais seriam mais apropriadas; a falta de
prescrio em acordo com os guias clnicos; a automedicao,
geralmente de medicamentos de prescrio obrigatria e a no
adeso aos regimes teraputicos (Who, 2007).
Essa situao tem gerado a formulao de planos e aes
diversas a partir de prestadores de servios, fnanciadores, insti-
tuies e governos, centrados no enfoque geral do uso racional
de medicamentos.
18
As propostas para a racionalizao do uso dos medicamentos
e preveno dos erros de medicao so cada vez mais frequentes.
A Organizao Mundial de Sade apresenta 12 intervenes para
promover o uso racional de medicamentos:
1. Estabelecimento de um rgo nacional e multidisciplinar
com autoridade para coordenar as polticas de uso de medi-
camentos;
2. Uso de diretrizes clnicas (clinical guidelines);
3. Desenvolvimento e uso de relao de medicamentos essen-
ciais baseadas nos tratamentos de escolha;
4. Estabelecimento de Comits de Farmcia e Teraputica em
hospitais e distritos sanitrios;
5. Treinamento em farmacoterapia baseado em problemas, nos
currculos da graduao;
6. Educao mdica continuada em servio como requisito
para licena do exerccio profssional;
7. Superviso, auditoria e feedback;
8. Uso de informao independente sobre medicamentos;
9. Educao pblica sobre medicamentos;
10. Incentivos fnanceiros;
11. Regulamentao apropriada e rigor na sua aplicao;
12. Investimentos governamentais sufcientes para garantir a
disponibilidade de medicamento e de pessoal.
Essas orientaes tm composto a formulao e a expresso de
polticas em diversos pases, inclusive no Brasil, quase sempre de
forma parcial tanto em suas defnies estratgicas e de execuo
quanto de propsitos. A grande questo que essas diretrizes
no tm contemplado nem se transformado em intervenes
operacionais capazes de modifcar atitudes e comportamentos
de prescritores, farmacuticos, enfermeiros e usurios, e mais
ainda, como se ver adiante, nem capazes de promover mudanas
tambm nas equipes de sade e no ambiente de vida do paciente,
fatores igualmente determinantes da irracionalidade no uso de
medicamentos.
19
Nos Estados Unidos, o Institute of Medicine concluiu que em
1999 cerca de 98.000 americanos morreram de erros associados
assistncia a sade. Em 2006 publicou novo relatrio afrmando
que a frequncia dos erros de medicao e danos relacionados
continua sendo sria preocupao (Kohn et al., 1999; Institute
of Medicine, 2007). Em estudo realizado nos EUA, o Harvard
Medical Practice Study II, analisou 30.195 pronturios mdicos,
e foram identifcados 1.133 pacientes que tiveram algum tipo de
injria provocada pelo tratamento mdico. O tipo de complicao
mais comum relacionava-se a medicamentos, e correspondeu a
19% de todos os eventos adversos (Leape et al., 1991). Estima-se
que os erros de medicao que ocorrem dentro e fora dos hospitais
nos EUA, provoquem mais de 7.000 mortes anuais, acarretando
altos custos tangveis e intangveis para toda a sociedade ameri-
cana (Phillips; Christenfeld; Glynn, 1998). Em estudo feito
em um hospital espanhol, dos 33.975 pacientes atendidos no setor
de urgncia, 766 (2,25%) procuraram atendimento motivados por
uma reao adversa a medicamento, e 322 dessas reaes (43,3%)
foram consideradas evitveis, ou seja, eram erros de medicao
(Otero-Lpez et al., 1999).
Todas essas questes deveriam orientar intervenes concretas
e efetivas, buscando resultados com impactos sobre a sade das
pessoas e economia dos sistemas.
As difculdades para isso esto situadas em bases diversas,
quase sempre concorrentes:
os modelos de ateno sade e a segmentao de suas aes;
o isolamento da interveno da assistncia farmacutica de
outras prticas de sade;
os conceitos sobre as prticas farmacuticas, seus vcios e
no reformulao;
o medicamento como foco central da interveno;
a viso apenas administrativa, de gesto dos meios;
a responsabilizao isolada de um profssional o farma-
cutico e a procura de sua funo e no do objeto da inter-
veno.
20
Esse marco terico e especialmente a defnio do conceito de
Assistncia Farmacutica constituem a bases atual para estudos e
intervenes.
A preocupao central da presente proposta, entretanto, no
apenas discutir ou propor conceitos e consensos de Assistncia
Farmacutica, ou tentar defnir sua importncia como poltica
setorial, mas procurar e devolver sua vinculao indispensvel
ateno sade, alm de procurar as estratgias e as aes que a
confgurem como uma atividade fundamentalmente assistencial. O
medicamento no pode ser o foco central da Assistncia Farmacu-
tica e nem as aes logsticas ocupar o esforo maior de sua orga-
nizao. O foco principal deve ser o paciente. A grande difculdade
que tem se colocado so as defnies e implementaes do que se
defne como atividades assistenciais da Assistncia Farmacutica.
Aqui est o elemento central deste trabalho.
O desenvolvimento dessas prticas em determinado tempo,
as possibilidades e as difculdades de suas contribuies para a
qualifcao da ateno sade, bem como a anlise e avaliao
dos seus resultados iro fornecer elementos slidos para elaborao
ou reformulao de conceitos.
O conjunto de ideias que do corpo a esta proposta aponta
para um conceito, assim expresso:
A Assistncia Farmacutica uma atividade clnica, com foco central
de ao no paciente.
Utiliza um corpo de conhecimentos tcnicos identifcado no perfl
profssional do farmacutico para assistir o paciente em suas neces-
sidades de tratamento e cuidado, para acompanhar e avaliar a ao,
a interferncia e o resultado do uso de medicamentos e outras inter-
venes teraputicas.
Sua ao integrada com as outras prticas da ateno sade con-
tribui decisivamente para a melhoria da qualidade dessa ateno e,
tendo o paciente como referencial, reelabora suas estratgias e seus
mtodos de trabalho.
Sua funo principal se concentra em atividades educativas, apro-
priadas de outros saberes e prticas, dando ao paciente condies de
melhor compreender a sua doena ou condio, a importncia do
seguimento adequado do seu plano de cuidado, a proposta terapu-
tica e uso correto dos medicamentos. Em seu conjunto de atividades
educa, ajuda e d suporte ao paciente no autocuidado planejado e na
avaliao dos resultados de seu tratamento.
21
Esse conceito, dirigindo as aes ao paciente, modifca as ideias
e a prtica corrente no Brasil, expressas em termos operacionais
geralmente gesto administrativa do medicamento.
O conceito est em consonncia com as mais recentes preocu-
paes de reorientao do cuidado primrio sade centrado no
paciente e nos sete atributos propostos por Karen Davis (2005) para
aperfeioar esta dimenso do cuidado: (1) acesso ao cuidado; (2)
engajamento do paciente no cuidado; (3) sistemas de informao;
(4) coordenao do cuidado; (5) equipe integrada; (6) anlise do
cuidado; (7) disponibilidade de informao comum.
O Instituto Picker dos Estados Unidos tambm delineou oito
dimenses do cuidado centrado no paciente: (1) respeito pelos
valores, preferncias e necessidades expressas do paciente; (2) infor-
mao e educao; (3) acesso ao cuidado; (4) suporte emocional
para aliviar o medo e a ansiedade; (5) envolvimento de familiares e
amigos; (6) continuidade e segurana na transio de unidades de
cuidado; (7) conforto fsico; (8) coordenao do cuidado (Gerteis
et al. apud Davis et al., 2005).
A qualidade da ateno sade tambm est expressa no Pro-
jeto de Garantia da Qualidade do Centro para as Cincias Huma-
nas de Bethesda, USA, (1993), que lista quatro princpios centrais
para orientar a garantia da qualidade no cuidado sade: (1) foco
no cliente/paciente; (2) foco nos sistemas e processos; (3) foco na
avaliao; (4) foco na equipe de trabalho (Center For Human
Services, 1993).
Esse novo conceito de Assistncia Farmacutica procura inserir
a atividade profssional do farmacutico na reorientao da ateno
sade, que se verifca em diversos pases e nos delineamentos prio-
ritrios da poltica de sade do Estado de Minas Gerais.
Na realidade, como descreve Wiedenmayer (2006) na impor-
tante publicao da OMS Developing pharmacy practice, a focus on
patient care, a funo do farmacutico evoluiu de manipulador e
fornecedor de produtos para a de provedor de servios e informao,
e ultimamente para a de provedor de cuidado ao paciente. Progres-
sivamente a tarefa do farmacutico assegurar que o tratamento
medicamentoso do paciente seja indicado apropriadamente, o mais
22
efcaz disponvel, o mais seguro e conveniente para o paciente. Est
nessa funo adicional de gesto do tratamento medicamentoso a
contribuio vital que os farmacuticos podem agora fazer para o
cuidado do paciente, acentua a publicao.
Essa mudana do papel do farmacutico vem sendo proposta
desde os anos 1970 e 1980. Em um editorial de 1986, intitulado
Drugs Dont Have Doses People Have Doses, Robert Cipolle defne
a funo do farmacutico como um solucionador de problemas
clnicos prenunciando o movimento de mudana da profsso, de
orientao para o produto para a orientao do paciente (Rovers;
Curie, 2007). Em 1990 Charles Hepler e Linda Strand defniram
as novas responsabilidades do farmacutico num relatrio que se
tornou o marco referencial mais importante da prtica farmacutica,
com o conceito de pharmaceutical care: a proviso responsvel
de tratamento medicamentoso com a fnalidade se obter resulta-
dos defnitivos que melhorem (ou mantm) a qualidade de vida
do paciente. Em 2004, na segunda edio de Pharmaceutical care
practice the clinicians guide, Cipolle, Strand e Morley defnem
pharmaceutical care como a prtica centrada no paciente, na qual
o profssional assume a responsabilidade pelas necessidades do
paciente relacionadas ao medicamento e se torna responsvel por
este compromisso. Nessa publicao, os autores fazem uma anlise
dessa prtica com base nos dados de 20.761 pacientes que receberam
o cuidado farmacutico durante 59.361 encontros, em 10 anos.
Em 2000 uma publicao do Departamento de Sade do Reino
Unido intitulada de Farmcia no futuro estabeleceu o requisito do
suporte profssional que deve ser promovido pelos farmacuticos,
para melhorar e ampliar a mudana dos servios farmacuticos
disponveis aos pacientes, incluindo a identifcao das necessidades
farmacuticas individuais, o desenvolvimento de alianas no uso dos
medicamentos, coordenao dos processos continuados de prescri-
o e dispensao, a reviso dos objetivos e do seguimento do trata-
mento. A nova atribuio proposta e contratuada com as farmcias
comunitrias permite a reorientao dos servios para atender as
expectativas dos pacientes e maximizar o potencial das habilidades
dos farmacuticos. Os servios dessas farmcias foram categorizados
em essenciais, avanados e especializados (Wiedenmayer, 2006).
23
No Brasil, a partir de uma traduo equivocada do termo phar-
maceutical care como ateno farmacutica, mudou-se o conceito
original e o elemento central do trabalho o paciente perdendo-se
a oportunidade de reorientao de um novo compromisso. Ao longo
desses 40 anos, continuamos a conceituar e praticar no a Assistncia
Farmacutica e sim a Ateno Farmacutica centrada no medicamento,
mas nem mesmo ateno recebe o paciente, ocupados que sempre
estivemos com a gesto dos meios.
Em entrevista concedida ao Conselho Regional de Farmcia de
Minas Gerais em 2009, Linda Strand afrma que o objetivo principal
do farmacutico deve ser o mesmo de todos os outros profssionais
de sade: CUIDAR DO PACIENTE.
Usamos muitos termos incorretos quando comparados aos termos
dos sistemas de sade e o fato que aceitamos esse erro ao usarmos
a expresso Ateno Farmacutica. Cuidar uma ao, enquanto
a Ateno uma atitude passiva. E de cuidados que os pacientes
necessitam. Quando dizemos ateno o que deveramos dizer
cuidado. Faz muito mais sentido para o paciente e para a sociedade
saber que, dos profssionais de sade, vo receber muito mais que
ateno vo receber cuidados. Cuidado compreende tambm
dar ateno ao paciente, mas o objetivo principal o cuidado. H
algum tempo este alerta vem sendo feito e tambm ignorado. Ao
usar termos inadequados criamos barreiras e difculdades para a
integrao do farmacutico no sistema de sade. Enquanto todos
os demais profssionais de sade cuidam de seus pacientes os
farmacuticos lhes do ateno, reafrma Strand.
As mudanas nas funes dos farmacuticos com ampliao
das suas atribuies no cuidado aos pacientes e integrao na
equipe de sade so consideradas o futuro da farmcia e a sobre-
vivncia da profsso. A gesto administrativa do medicamento e
a simples dispensao dos produtos esto sendo delegadas def-
nitivamente ao pessoal auxiliar.
Prtica Farmacutica Cuidado Farmacutico
Assistncia Farmacutica - Medication Therapy
Management (mtm)
As bases conceituais de Hepler e Strand estabelecidas em 1990
possibilitaram o trabalho de diversos grupos nos Estados Unidos
24
e em diversos outros pases, ressaltando-se a longa experincia da
Universidade de Minnesota. O processo de cuidado ao paciente
defnido por Cipolle, Strand e Morley (2004) estabelece trs passos
sucessivos e dependentes um do outro:
avaliao diagnstica do paciente e identifcao do problema
relacionado medicao;
desenvolvimento do plano de cuidado;
avaliao.
A avaliao do paciente tem trs fnalidades: (1) conhecer o
paciente de forma sufciente para se tomar decises teraputicas
racionais com ele e para ele; (2) determinar se a teraputica do
paciente apropriada, efcaz, segura e se h adeso ao tratamento;
(3) identifcar os problemas relacionados com a medicao. As
decises so tomadas com base nos dados do paciente, nos dados
sobre a doena e sobre a medicao.
Aqui os autores descrevem o que denominam de novo e
importante conceito no cuidado sade: a experincia com a
medicao, o relato do impacto que tomar os medicamentos
tem em sua vida diria. Descrevem essa experincia como a
abordagem pessoal do paciente ao usar os medicamentos. a
soma de todos os eventos na vida do paciente que envolvem o
uso da medicao.
A experincia com a medicao inicialmente e de forma
mais importante, a crena do paciente, suas percepes, suas
compreenses, suas atitudes e seus comportamentos sobre
a teraputica medicamentosa. Esses fatores iro infuenciar
mais diretamente as decises do paciente sobre tomar ou no
os medicamentos, quanto tomar e como tomar. Os pacientes
chegam com a sua prpria experincia sobre a medicao. Nossa
responsabilidade infuenciar positivamente essa experincia.
Dessa forma, quanto mais voc conhecer sobre a experincia
do paciente, mais provavelmente voc ter uma infuncia dura-
doura e positiva sobre ele.
Esse certamente um conceito muito interessante e de grande
importncia para o diagnstico e o planejamento do cuidado do
paciente. Cipolle, Strand e Morley (2004) do muita importncia
25
a esse conceito, cujo desenvolvimento ocupa o quinto captulo.
Para eles a experincia da medicao consiste em trs aspectos:
1. a descrio pelo paciente da experincia que teve com a
medicao;
2. a histria abrangente da medicao, incluindo, imunizaes,
alergias, reaes adversas e padres de uso social de drogas
(tabagismo, cafena, lcool, drogas ilcitas);
3. registro completo da medicao em uso atual pelo paciente.
Experincia com a medicao
Toda vez que um paciente toma ou decide no tomar medica-
mentos, ele tem uma experincia com a medicao. Esta expe-
rincia pessoal servir no futuro, de base para se tomar decises
relacionadas medicao. Portanto, quanto mais voc conhecer
sobre a experincia passada ou presente do seu paciente, mais
provavelmente sero conseguidos resultados positivos.
A expresso do seu paciente sobre preferncias, necessidades,
expectativas e interesses formaro a base para o diagnstico,
o plano de cuidado e a avaliao. importante lembrar que
estas impresses iniciais do paciente so fundamentais, porque
elas refetem como o seu paciente v a situao. Suas decises
clnicas, impresses, recomendaes e conhecimento devem
todas ser relacionadas viso da experincia com a medicao
de seu paciente, o que funcionou no passado e quais tratamen-
tos medicamentosos est usando atualmente. Esta experincia
do paciente o contexto no qual o profssional elabora o seu
trabalho. importante entender e ser capaz de usar isto para
benefciar o paciente (Cipolle, Strand, Morley, 2004, p. 116).
Para Rovers e Currie (2007) o processo do cuidado farma-
cutico se estabelece em cinco etapas:
1. uma relao profssional com o paciente deve ser estabelecida;
2. a informao especfca do paciente deve ser coletada, orga-
nizada, registrada e mantida;
3. a informao especfca do paciente deve ser avaliada, e um
plano de tratamento desenvolvido mutuamente com o paciente;
4. o farmacutico deve garantir ao paciente todos os suprimen-
tos, informao e conhecimento necessrio para cumprir o
plano de tratamento;
26
5. o farmacutico deve rever, monitorar e modifcar o plano
teraputico sempre que necessrio e apropriado, em acordo
com o paciente e a equipe de sade.
Esses autores apresentam, com base em Rovers e Des Moines,
um Ciclo do Cuidado Farmacutico, no seguinte diagrama:
Uma etapa no diagnstico do paciente muito importante, bem
defnida e adotada pelos autores que trabalham com o processo de
cuidado farmacutico a identifcao dos problemas relacionados
medicao, conhecidos entre ns como PRM e identifcados e
tipifcados como:
1. teraputica medicamentosa no necessria;
2. necessidade de medicao adicional;
3. medicao inefcaz;
4. dosagem muito baixa;
5. reao adversa a medicamentos;
6. dosagem muito alta;
7. adeso inapropriada ou no adeso.
Estes problemas so trabalhados exaustivamente e com todos
os seus desdobramentos por Cipolle, Strand e Morley (2004) e
constituem um valioso instrumento de avaliao do cuidado far-
macutico, s vezes agrupados em cinco categorias:
27
Quadro 1
Necessidade relacionada ao
medicamento
Problemas relacionados
medicao
Indicao apropriada Teraputica no necessria
Efccia
Medicao errada
Dosagem muito baixa
Segurana
Reao adversa
Dosagem muito alta
Adeso Adeso inapropriada
Condio no medicada Necessidade de medicao adicional
Fonte: Rovers; Currie, 2007, p. 33.
A organizao da abordagem na identifcao dos problemas
relacionados medicao de fundamental importncia. Um
estudo de Currie (1997) revela que, usando mtodos usuais, os
farmacuticos encontraram uma mdia de trs problemas para
cada cem pacientes. Entretanto, quando os farmacuticos so
treinados na identifcao organizada dos problemas relaciona-
dos com a medicao, so identifcados 57,6 problemas por 100
pacientes, em mdia.
Em trabalho recente, em que avaliam uma experincia de
dez anos, Ramalho de Oliveira et al. (2010) relatam que os farma-
cuticos verifcaram que 85% dos pacientes tinham pelo menos 1
problema relacionado medicao, e 29% dos pacientes tinham
5 ou mais problemas.
A metodologia de identifcao de problemas relacionados com
a medicao tambm utilizada no processo de Ateno Farmacu-
tica na Espanha e constitui a base do mtodo Dder de acompanha-
mento farmacoteraputico, proposto pelo Grupo de Investigao
em Ateno Farmacutica da Universidade de Granada em 1999.
Atualmente, o Terceiro Consenso de Granada sobre PRM e
RNM, ocorrido em 2007, adota as defnies propostas pelo Foro
de Ateno Farmacutica (2004) e passa a considerar os PRM como
situaes em que o processo de uso de medicamentos causa ou
28
pode causar o surgimento de um resultado negativo associado aos
medicamentos (RNM), que so considerados como resultados no
desejveis no estado de sade do paciente, atribudos ao uso (ou
desuso) dos medicamentos (Dder 2007).
Anlises dos resultados das identifcaes de PRM j foram
publicadas por diversos autores como Cipolle, Strand e Morley
(2004) bem como Rovers e Currie (2007) e trabalhos de Isetts et al.
(2008) e Ramalho de Oliveira et al. (2010).
Os achados desses autores so similares na distribuio dos
problemas por categoria, como se observa no quadro a seguir:
Quadro 2
Tipo de problema Percentual % por autor
Hagel Isetts Oliveira Cipolle
65
anos
65
anos
Medicao no
necessria
6.0 5.7 7.2 6,7
Necessidade de
medicao adicional
46 33.9 28.1 31.6 30,1
Medicao inefcaz 11.6 8.8 7.6 4,9
Dosagem muito baixa 11 19.9 26.1 21.0 23.2
Reao adversa 14.1 8.3 14.3 12.6
Dosagem muito alta 4.9 6.5 4.0 4.8
Adeso inapropriada 18 9.6 16.5 14.3 17.9
O principal problema verifcado por todos os autores a neces-
sidade de medicao adicional seguido de dosagem muito baixa.
Apesar de no ser o principal problema identifcado, a adeso ina-
propriada tem percentual signifcativo nos trabalhos apresentados.
Antes de avaliar o comportamento do paciente em relao ao
cumprimento do tratamento medicamentoso (seguindo ou no as
instrues), o farmacutico deve certifcar-se de que o paciente est
29
tomando todos os medicamentos e apenas os medicamentos de que
necessita e que todos esses medicamentos so efcazes e seguros
(Oliveira et al., 2010)
Uma das grandes vantagens dessa metodologia (PRM) que,
se bem documentados, os resultados permitem anlises variadas e
muito importantes, com referncias ao tipo de medicamento, idade
dos pacientes, s condies mdicas mais frequentes e inmeros
cruzamentos, como apresentados extensivamente por Cipolle et al.,
evidenciando a possibilidade de planejamento de diversas formas
de interveno. Ou seja, esse um instrumento de diagnstico que
auxilia muito o plano de cuidado e o seguimento do tratamento.
Outra importncia a possibilidade de interveno imediata
do farmacutico sobre os problemas encontrados: chega soluo
de 80% das questes diretamente com o paciente, conforme os
trabalhos de Cipolle et al. (2004).
Os gastos crescentes com a sade, o uso cada vez maior de
medicamentos de custos elevados e o aumento dos problemas detec-
tados com o uso desses produtos foraram os governos a procurar
alternativas de conter essa carga econmica e melhorar os resultados
das aes teraputicas. Nos Estados Unidos 25% dos benefcirios do
sistema de sade ofcial, o Medicare, no tm cobertura nem acesso
aos medicamentos (Brinckerhoff, 2005). Em consequncia disso,
o governo aprovou uma lei que concede maior cobertura para os
medicamentos prescritos, o Medicare Prescription Drug, Improve-
ment and Modernization Act, em 2003, estabelecendo uma variedade
de servios denominados Medication Terapy Management (MTM).
Em 2004, a Associao Farmacutica Americana (AphA)
organizou uma conferncia com representantes de onze diferentes
associaes farmacuticas, para estabelecer um consenso, defnindo
MTM como: servio ou grupos distintos de servios que otimizam
os resultados teraputicos para pacientes individuais, independentes
da proviso do medicamento, mas que pode ocorrer simultanea-
mente com a dispensao. Ficou tambm estabelecido que esses
servios devem ser individualizados e especfcos para cada paciente
e providos em interao face a face com o paciente e o pagamento
pelos servios deve ser baseado no tempo, na intensidade clnica e
30
nos recursos requeridos para sua proviso. Foram tambm defnidos
os elementos centrais que todos estes servios devem incluir:
1. reviso da teraputica medicamentosa;
2. registro pessoal da medicao;
3. elaborao de plano de ao;
4. interveno e/ou encaminhamento (referncia); e
5. documentao e follow-up.
Esses servios foram descritos como um mecanismo para
assegurar que os medicamentos prescritos sejam apropriadamente
usados para otimizar os resultados teraputicos e reduzir os riscos
de eventos adversos.
Para McGivney (2007) os servios MTM oferecem oportu-
nidade para o paciente se relacionar com o seu farmacutico de
uma forma mais signifcativa e efetiva. Assim, o farmacutico
assume a responsabilidade de prevenir ou identifcar e resolver
os problemas relacionados teraputica medicamentosa, utili-
zando diversas estratgias, incluindo anlise abrangente da medi-
cao, discusso e educao do paciente e/ou cuidador, discusso
e interveno com outros profssionais de sade e possibilidade de
encaminhamento para outro especialista, inclusive farmacutico.
Esses servios integram a flosofa e a prtica do cuidado farma-
cutico (pharmaceutical care) e os elementos da gesto da doena
(disease management) com as informaes e as intervenes do
farmacutico adequadas s necessidades individuais do paciente.
DaVanzo (2005) assinala que a prtica farmacutica atual carac-
terizada por diversos servios MTM oferecendo nveis variados
de complexidade e intensidade.
O pagamento ou fnanciamento dos servios pode ser feito
pelo empregador, pela organizao mantenedora ou pelo sistema
ofcial. Os valores so negociados em contratos individuais, j com
estudos feitos pelas associaes farmacuticas.
Ramalho de Oliveira et al. (2010) relatam que, para algumas
condies mdicas, h prtica colaborativa e acordos em que o far-
macutico, no programa MTM americano, pode iniciar, modifcar
ou descontinuar a terapia medicamentosa, bem como solicitar os
31
exames laboratoriais relacionados com a diabetes, a hipertenso e
a hiperlipidemia, permitindo aos farmacuticos realizar 80% das
intervenes sem o envolvimento do mdico.
As avaliaes dos programas MTM tm revelado que esto
associados com melhora dos resultados clnicos, impacto econ-
mico favorvel, e alta satisfao dos pacientes em pesquisas espec-
fcas para esses objetivos, como descrevem Isetts (2008) e Ramalho
de Oliveira (2010). Os ltimos autores avaliaram a economia dos
cuidados sade com esses programas, comparando o nmero de
eventos, custos por evento e total economizado em visitas evitadas
pelos pacientes ambulatoriais, visitas de especialistas evitadas, dias
de trabalho poupados, servios laboratoriais evitados, visitas de
urgncia e admisses hospitalares evitadas, visitas de enfermagem
e visitas domiciliares.
Para McGivney et al. (2007), diversas barreiras tm proibido
a ampliao da adoo e implementao das prticas de cuidado
farmacutico na comunidade. Como exemplos citam organizao
fsica e o fuxo de trabalho das farmcias da comunidade, a insu-
fcincia de farmacuticos e outros recursos, alm da falta de um
mecanismo padronizado de pagamento por servio farmacutico-
paciente e por treinamento farmacutico-paciente.
Rovers e Currie (2007) afrmam que outros modelos de pr-
tica so teis no melhoramento da habilidade do farmacutico
para cuidar dos pacientes, mas em muitos casos esses programas
so focados em um nico objeto ou problema, e muitos desses
programas so limitados a uma nica interao farmacutico-
paciente. Entre essas prticas ou alternativas, so citados os pro-
gramas de gesto em diabetes, asma, hiperlipidemia. A crtica
que a maior parte do contedo de natureza apenas educacional
e no aborda todas as necessidades dos pacientes. Outra prtica
ou modelo de interveno mais recente a Conciliao de Medi-
camento, e a crtica que esta interveno no aborda todos os
problemas de medicao do paciente. Programas de screening
laboratorial de doenas e programas especfcos de gesto da
doena so ainda prticas em que o farmacutico tem atuao
possvel e importante, mas ainda com limitaes de experincia
e de formao especializada.
32
A adoo dos conceitos e mtodos do pharmaceutical
care bem como os servios MTM so considerados a grande
oportunidade para os farmacuticos americanos se integrarem
efetivamente nas equipes de sade e uma grande possibilidade
de futuro da profsso, exigindo tambm uma nova formao e
treinamento contnuo.
Os avanos possveis na prtica farmacutica esto ligados,
como se v, diretamente s mudanas no seu perfl profssional e
na sua formao acadmica e em servio.
A nova prtica farmacutica requer dos profssionais conhe-
cimentos sobre teraputica e os produtos farmacuticos, alm de
um bom entendimento da histria natural das doenas. Requer
ainda habilidades de comunicao, conhecimento da terminologia
mdica, habilidades de monitoramento da medicao, habilidades
de planejamento teraputico e habilidades para avaliar e interpretar
os achados clnicos e laboratoriais dos pacientes.
33
Captulo 1
Assistncia Farmacutica
no Plano Estratgico de Sade de
minas Gerais
A formulao e a implementao de um Plano Estratgico
da Sade no Estado de Minas Gerais favorecem a mudanas
signifcativas na rea farmacutica pblica ou mais ainda passa a
exigir essas mudanas e tem colocado um desafo constante para
sua estruturao. O Plano Estratgico procura superar a crise de
um sistema fragmentado e organizado por componentes isolados
voltado para a ateno das condies agudas, com a adoo de
um sistema de Redes de Ateno Sade. Essas redes so orga-
nizaes polirquicas de um conjunto de servios de sade que
permitem ofertar uma ateno contnua e integral, orientada para
as condies crnicas e agudas, voltadas para uma populao em
que o sujeito agente de sua sade. O sistema proativo, baseado
na ateno integral e no cuidado multiprofssional, organizado
pela demanda e fnanciado no por procedimentos, mas por
capitao (Mendes, 2009).
As redes de ateno, coordenadas pela Ateno Primria
Sade, so responsveis por uma populao defnida num
processo de territorializao, tendo as famlias cadastradas e
classifcadas por riscos sciossanitrios. Essa populao est vin-
culada s equipes de ateno primria, tem suas subpopulaes
identifcadas por fatores de risco, tem as suas doenas ou con-
dies estabelecidas por graus de risco e com as subpopulaes
com muito alto risco identifcadas.
Os componentes dessas redes de ateno so os Pontos de
Ateno Sade (lugares institucionais onde se presta um servio
34
singular); os Sistemas de Apoio (diagnstico e teraputico, de
assistncia farmacutica e de informao em sade); os Sistemas
Logsticos; e os Sistemas de Governana, sendo a Ateno Prim-
ria Sade o centro de comunicao das redes (Mendes, 2009).
Com base em elementos de modelos internacionais, Mendes
(2009) conceitua e estabelece um modelo de ateno sade
num sistema lgico que organiza o funcionamento das redes,
articulando as relaes entres os componentes da rede e as inter-
venes sanitrias, aqui ampliadas para intervenes sobre os
determinantes sociais da sade, intervenes sobre os fatores de
risco e as intervenes sobre as condies ou doenas estabelecidas.
H condies e necessidades portanto, em Minas Gerais,
para se organizar a Assistncia Farmacutica com novas bases
conceituais em um sistema integrado de ateno sade.
Referenciadas a um modelo de ateno, as atividades de Assis-
tncia Farmacutica estaro orientadas por princpios terico-
conceituais e estratgicos desse modelo.
Mendes estabelece trs nveis de interveno no modelo des-
crito de Redes de Ateno Sade e podem ser encontrados
elementos especfcos de atuao da assistncia farmacutica em
todos eles:
1. intervenes sobre os determinantes sociais da sade;
2. intervenes sobre os fatores de risco;
3. intervenes sobre as condies ou doenas estabelecidas.
Nas intervenes sobre as condies ou doenas estabelecidas,
introduz-se o conceito de Gesto da Clnica, com as tecnologias de
Gesto da Patologia e de Gesto de Caso (Mendes, 2009).
A Gesto da Clnica um conjunto de tecnologias de microgesto
da clnica, centrada nas pessoas, com a fnalidade de assegurar padres
clnicos timos, de aumentar a efcincia, de diminuir os riscos para
os usurios e para os profssionais, de prestar servios efetivos e de
melhorar a qualidade da ateno sade (Mendes, 2009).
Os elementos da Gesto da Patologia, conforme Mendes (2009),
auxiliam a defnio de estratgias de atuao da Assistncia Farma-
cutica de forma nova e clara, destacando-se:
35
elaborao de linhas-guia;
estratifcao por riscos;
elaborao do plano de cuidado de cada usurio;
tratamento pronto das condies agudas;
cuidado contnuo das condies crnicas e suas sequelas;
programao e monitoramento da ateno na populao
por riscos;
fortalecimento das aes de autocuidado orientado, previsto
no plano de cuidado;
fortalecimento da gesto colaborativa do cuidado;
fortalecimento da ateno primria sade para a coorde-
nao do cuidado;
educao permanente dos profssionais;
educao em sade dos usurios;
contrato de gesto com os profssionais.
As intervenes de Gesto da Patologia podem ser divididas
em dois nveis:
gesto de patologia de nvel 1: populao portadora de con-
dio crnica de baixo ou mdio riscos;
gesto de patologia de nvel 2: populao portadora de con-
dio crnica de alto ou muito alto riscos.
Da mesma forma as intervenes da Gesto de Caso tem
elementos que poderiam ser especfcos tambm para a Assistncia
Farmacutica:
identifcao dos portadores de doenas ou condies muito
complexas;
capacitao dos gestores de caso;
elaborao do plano dos cuidados para cada usurio em cola-
borao com o usurio e sua famlia;
implementao e monitoramento do plano dos cuidados.
O diagnstico da sade no Estado orientou a Secretaria de
Estado de Sade a elaborar um Plano Estratgico da Sade em
Minas Gerais como prioridade de governo e est estruturada
36
no Plano Diretor da Ateno Primria Sade, com base no
Programa de Sade da Famlia (PSF). Entre diversos dados de
importncia, o diagnstico de sade do estado apresenta dois
dados relevantes: as condies crnicas so responsveis por 66%
da carga das doenas e 33% das internaes hospitalares do SUS
ocorrem por condies sensveis ateno ambulatorial.
Para Mendes (2009), o Plano Diretor da Ateno Primria
Sade a estratgia de implantao do projeto Sade em Casa.
Esse um dos projetos estruturantes, organizador de redes tem-
ticas, cujo objetivo melhorar a qualidade da ateno primria
sade no Estado. Como soluo complexa, integra um conjunto
de aproximadamente trs dezenas de solues tecnolgicas desen-
volvidas no perodo de 2003 a 2007. Seu objetivo-sntese reduzir
as internaes por condies sensveis ateno ambulatorial de
33% para 28% em 2011 e para um valor entre 16% a 21% em 2023,
de acordo com o cenrio mais favorvel e mais desfavorvel do
Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado (PMDI).
O Plano Diretor da Ateno Primria Sade, enquanto
estratgia de implantao do projeto Sade em Casa, que ser
desenvolvido com base no Manual da Ateno Primria Sade,
em cada uma das microrregies sanitrias de Minas Gerais, numa
ao coordenada da Secretaria de Estado de Sade e das Secretarias
Municipais de Sade.
As redes de ateno esto defnidas como: rede Viva Vida, de
ateno s mulheres e s crianas; rede Hiperdia, de ateno s urgn-
cias e emergncias, doenas do aparelho circulatrio e diabetes; e rede
Mais Vida, de ateno aos idosos (Mendes, 2009).
A Assistncia Farmacutica se defne, se estrutura, organiza e
deve ser operacionalizada como um componente do plano de sade do
Estado, seguindo seus conceitos, suas diretrizes, estratgias e prioridades.
Com isso, necessrio estabelecer algumas premissas bsicas
defnidas em conceitos e propsitos:
1. O foco fundamental dessa abordagem da Assistncia Farma-
cutica o paciente, e no o medicamento;
2. A Assistncia Farmacutica uma atividade clnica, portanto
uma atividade-fm centrada no paciente como objetivo principal;
37
3. O farmacutico deve ser um membro da equipe do Programa
de Sade da Famlia e, assim tem as suas funes ampliadas
respeitando os estatutos profssionais legais.
4. As aes educativas tm ambiente prprio e permeiam as ati-
vidades programadas.
5. Com especifcidades de propsitos e sua contribuio qua-
lifcao da ateno primria, a Assistncia Farmacutica
dever ter incentivo por resultados, inclusive pelo carter
original e experimental de sua implantao.
O trabalho do farmacutico dever ser orientado a partir de
sua participao efetiva na equipe de sade, e portanto:
de seu conhecimento do diagnstico local (diagnstico epi-
demiolgico, demogrfco, ambiental e socioeconmico);
do seu conhecimento da populao sob sua responsabilidade,
com sua estratifcao por riscos;
da sua responsabilizao por essa populao atravs da pro-
gramao da assistncia farmacutica, com defnio de metas
e avaliao de resultados.
O farmacutico passa a ter responsabilidade sanitria por uma
populao defnida, mais voltada para a assistncia do que para
a logstica do medicamento. Dever se aprimorar tecnicamente
para a execuo das atividades assistenciais propostas, atravs
de um processo de educao permanente nos moldes da educa-
o mdica j desenhada; dever compreender a importncia da
educao em sade dos usurios, em especial dos portadores de
condies crnicas que requerem maior conhecimento sobre sua
doena e sobre os medicamentos que utiliza, geralmente de uso
continuado; compreender tambm a importncia das mudanas
de comportamento no estilo de vida e da adeso aos tratamentos
propostos e educao para o autocuidado (elementos da Gesto
da Patologia).
Com atribuies novas, dever tambm pautar sua conduta no
comportamento tico, na humildade para dizer no sei, na disposio
para aprender, no compromisso com o paciente, com a equipe de
trabalho, com resultados positivos, com sua profsso e com o futuro.
39
Captulo 2
Prioridades da
Assistncia Farmacutica
H trs prioridades fundamentais para uma assistncia far-
macutica nova e real:
a reviso conceitual (descrita anteriormente);
o foco central da assistncia;
a formao profssional dos farmacuticos.
Condies de sade e populao-alvo
As condies crnicas so responsveis por 60% de todo o
nus decorrente de doenas no mundo. O seu crescimento to
vertiginoso que, no ano 2020, 80% da carga de doena dos pases em
desenvolvimento devem advir de problemas crnicos (OMS, 2003).
Segundo Mendes (2009), a anlise da carga de doenas no
Brasil, mostra que o somatrio das doenas crnicas e das con-
dies maternas e perinatais representam 75% da carga global
de doenas no Pas, medida em anos de vida perdidos ajustados
por incapacidade (AVAI). Essa signifcativa carga potencialmente
evitvel de doenas crnicas relaciona-se especialmente com as
doenas cardiovasculares, com o diabetes, com as doenas respi-
ratrias crnicas e alguns tipos de cncer.
No documento Cuidados inovadores para condies crnicas,
a OMS ressalta que o gerenciamento das condies crnicas um
dos maiores desafos enfrentados pelos sistemas de sade em todo
o mundo, no tocante efcincia, efetividade e capacidade de
organizar sistemas que supram as demandas iminentes.
40
Entre os elementos essenciais para aprimorar os sistemas de
sade para as condies crnicas descritos pela OMS, encontra-se
o apoio mudana de paradigma, ou seja, necessidade de ino-
vao na forma de organizao dos sistemas de sade, que ainda
priorizam o atendimento s condies agudas, em detrimento das
condies crnicas.
A OMS ressalta ainda que o gerenciamento das condies
crnicas requer mudanas no estilo de vida e no comportamento
dirio, portanto o papel central e a responsabilidade do paciente
para o autocuidado devem ser enfatizados no sistema de sade, e
o tratamento para as condies crnicas deve ser reorientado em
torno do paciente e da famlia.
Sendo assim, a assistncia farmacutica, alinhada com as
diretrizes das Redes de Ateno Sade, tem como prioridades
uma ateno contnua e integral, orientada principalmente para as
condies crnicas e voltada para uma populao em que o sujeito
agente de sua sade.
As restries e as incertezas impostas pelo carter inicial de
desenho e implantao do modelo e pela escassez de recursos,
especialmente de profssionais farmacuticos nas unidades bsi-
cas de sade e para sua preparao para novas funes tambm
impem a necessidade de priorizar as aes.
Dessa forma, as prioridades da assistncia farmacutica devem
ser estabelecidas com base nos seguintes critrios:
prioridades defnidas no plano diretor da ateno primria
sade;
prioridades defnidas, dentro dos ciclos de vida, para ateno
s condies crnicas.
As atividades devem ser orientadas prioritariamente para os
portadores de:
hipertenso de mdio, alto e muito alto risco
diabetes:
- usurios de insulina
- no usurios de insulina sem hipertenso
- no usurios de insulina com hipertenso
41
tuberculose
hansenase
idosos de alto risco/ idoso frgil:
- idosos acima de 80 anos
- idosos com mais de 60 anos apresentando polipatologias (5
ou mais diagnsticos), polifarmcia (5 ou mais drogas/dia),
imobilidade parcial ou total, incontinncia urinria ou fecal,
instabilidade postural, incapacidade cognitiva, internaes
frequentes ou ps-alta, dependentes nas atividades bsicas
dirias, insufcincia familiar.
asma moderada e grave (crianas menores de 5 anos)
Prioridades secundrias ou de etapas futuras devero consi-
derar os pacientes portadores de condies complexas, transtornos
mentais, especialmente depresso, HIV/AIDS, cncer.
Formao profssional dos farmacuticos
Uma nova prtica farmacutica implica mudana de concei-
tos, objetos de trabalho e atitudes dos profssionais. A formao
acadmica bsica est ainda geralmente vinculada a uma viso
profssional e um mercado de trabalho em que a assistncia ao
paciente no faz parte de suas atividades.
Em algumas escolas de farmcia a extenso universitria
em cursos de ps-graduao tem considerado essa nova viso e
um novo futuro para a profsso, enquanto os currculos bsicos
raramente o fazem.
A mudana de prtica dos servios, especialmente dos ser-
vios pblicos, agregando os farmacuticos s equipes de sade,
depende de um nmero signifcativo de profssionais com um novo
perfl, adequado s novas exigncias. Essas mudanas no podem
esperar alguns anos para que um corpo de novos farmacuticos
venha contribuir com seus objetivos.
Ressaltamos o vazio assistencial nas equipes de sade pela
falta de um especialista com a competncia necessria para veri-
fcar a oportunidade dos tratamentos, acompanhar e avaliar o
uso dos medicamentos, assistir s necessidades dos pacientes
42
em relao a sua teraputica. Essa a competncia precpua dos
farmacuticos.
H que considerar, portanto, a importncia da formao
profssional em todos os nveis, como tem acontecido em diversos
pases com problemas semelhantes:
Formao acadmica: reformulao dos currculos de gra-
duao, estmulo ps-graduao nas reas assistenciais,
formao em servio.
Educao permanente.
No projeto que desenvolvemos junto Secretaria de Estado
da Sade de Minas Gerais, integrado ao Plano Diretor da Aten-
o Primria, foi proposto um treinamento emergencial em
servio para os farmacuticos contratados (que est descrito a
seguir, a ttulo apenas de ilustrao) visto que a reformulao
da educao farmacutica implica em ampla discusso com
os profissionais e as instituies de ensino, e elaborao bem
mais extensa.
Esse treinamento foi proposto de forma modular, com uma
rea de estudos em concentrao de 40 horas e disperso em 30 dias.
Em outras propostas, a orientao do cuidado farma-
cutico por meio dos Problemas relacionados medicao e
o correto entendimento dos PRM como instrumento de uma
prtica assistencial e no como o seu conceito mtodo e no
fim tem permitido o treinamento dos farmacuticos de forma
bastante prtica e objetiva, como nos exemplos descritos no
texto da OMS Developing pharmacy pratice (2006) e por muitos
outros autores.
Proposta de treinamento para o projeto da
Fundao Ezequiel Dias (2006)
1 Fase: Mdulo inicial
Este mdulo, com uma carga horria total de 40 horas, tem
como objetivo apresentar aos farmacuticos os princpios e as
diretrizes do modelo de assistncia farmacutica proposto, vin-
culado organizao e ao desenvolvimento geral da ateno
43
sade Ateno Primria Sade, discutindo suas experincias
prvias ou de formao acadmica com o novo perfl de atuao
proposto e sua integrao equipe de sade.
A relao do farmacutico com o portador de doena ou
condio crnica ser analisada no primeiro tpico: Semiologia.
No segundo tpico sero apresentadas as aes assistenciais
propostas e as diferenas de suas caractersticas com as aes
logsticas tradicionais desempenhadas pelos farmacuticos.
As prioridades da ateno e as condutas bsicas Linhas-
guias so apresentadas como fontes de consulta e normas de
ao. Os farmacuticos devem estar familiarizados com instru-
mentos para essas aes, alm de conhecer a importncia das
metodologias de acompanhamento e avaliao, desde o incio e
ao longo de seu trabalho.
Temas:
1. O Plano Estratgico da Sade Em Minas Gerais e o Plano
Diretor da Ateno Primria Sade.
2. O Farmacutico Como Membro da Equipe de Sade:
importncia do trabalho em equipe.
3. Semiologia Farmacutica: tcnicas iniciais de abordagem
ao paciente.
4. Aes Assistenciais: viso geral, conceitos; acompanha-
mento da adeso ao tratamento; dispensao especializada,
conciliao de medicamentos, gesto de caso, atendimento
farmacutico demanda espontnea, grupos operativo-
educativos, visitas domiciliares nfase em conciliao
de medicamentos e dispensao especializada.
5. Prioridades das Aes Assistenciais: Hipertenso arte-
rial, diabetes, tuberculose, hansenase, idosos de alto
risco, asma.
6. Linhas-Guia e Padronizao de Tratamentos.
7. Instrumentos Operacionais.
8. Elaborao de Plano de Cuidados.
9. Acompanhamento e Avaliao.
44
2 Fase: Treinamento Modular (Sequencial): em servio
A atividade clnica do farmacutico passa a exigir dele conhe-
cimentos e habilidades para se relacionar com o portador de pato-
logia ou condio crnica. O estudo da semiologia especializada
(semiologia farmacutica) ser fundamental em seu trabalho. A
primeira consulta servir de base para todo o aprendizado da
abordagem ao paciente.
Em situaes diferentes de uma primeira consulta, a semiologia
se aplica no contato permanente com os pacientes, em casa, no con-
sultrio, no hospital e nas particularidades dos pacientes nos diversos
ciclos de vida, na cultura e no comportamento frente s doenas.
Nesse treinamento as aes assistenciais sero abordadas em
profundidade tendo como modelo de estudo as condies defnidas
como prioritrias.
Sero vistos tambm a evoluo, o tratamento, o acompanha-
mento e os medicamentos utilizados em cada uma dessas condi-
es, alm da elaborao de um plano de cuidados aos pacientes.
Haver um perodo de disperso mnimo de 30 dias entre cada
mdulo, com atividades programadas e avaliao e reviso das
experincias de atendimento aos pacientes durante este perodo.
Primeiro mdulo
Carga horria total: 40 horas
Ao assistencial: Adeso ao tratamento
Doena: Hipertenso arterial
Temas:
1. Semiologia Farmacutica: Primeira consulta (parte I).
2. Adeso a Tratamentos Prolongados.
3. Hipertenso Arterial a doena, evoluo da doena,
tratamento, acompanhamento do tratamento.
4. Farmacologia dos Medicamentos para Hipertenso Arterial.
5. Adeso ao Tratamento da Hipertenso Arterial.
6. Plano de Cuidados ao Portador de Hipertenso.
Segundo mdulo
Carga horria total: 40 horas
45
Ao assistencial: Gesto de caso
Doena: Diabetes
Temas:
1. Semiologia Farmacutica: Primeira consulta (parte II).
2. Gesto de Caso.
3. Diabetes a doena, evoluo da doena, tratamento,
acompanhamento do tratamento.
4. Farmacologia dos Medicamentos para Diabetes.
5. Gesto de Caso para Diabetes.
6. Plano de Cuidados ao Portador de Diabetes.
Terceiro mdulo
Carga horria total: 40 horas
Ao assistencial: Conciliao de medicamentos
(Doena) Condio: Idosos de alto risco/idoso frgil
Temas:
1. Semiologia Farmacutica dos Eventos Adversos (erros e
reaes adversas como: reaes alrgicas, reaes anaflti-
cas, reaes cutneas e sistmicas e sndromes principais).
2. Conciliao de Medicamentos.
3. Sade do Idoso.
4. Farmacologia dos Medicamentos para o Idoso.
5. Conciliao de Medicamentos do Idoso.
6. Plano de Cuidados ao Paciente Idoso.
Quarto mdulo
Carga horria total: 40 horas
Ao assistencial: Dispensao especializada
Doenas: Tuberculose, hansenase, asma.
Temas:
1. Semiologia Farmacutica de Situaes Diferenciadas.
2. Dispensao Especializada.
46
3. Tuberculose, Hansenase, Asma Moderada e Grave em
Crianas a doena, evoluo da doena, tratamento,
acompanhamento do tratamento.
4. Farmacologia dos Medicamentos para Tuberculose, Han-
senase e Asma.
5. Plano de Cuidados para os Portadores de Tuberculose,
Hansenase e Asma.
Ao fnal dessa fase, estava previsto o desenvolvimento de
um formato de EDUCAO PERMANENTE, nos moldes do
Programa de Educao Permanente dos Mdicos de Famlia da
Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais (PEP), em aplicao,
j bem estruturado de forma terica e instrumental, com apoio
das universidades regionais do Estado.
Mendes (2009, p. 641), ressalta que esse programa tem o
propsito de induzir uma cultura de mudana e de renovao da
prtica do profssional e criar um sistema de melhoria permanente
de performance em busca da excelncia dos cuidados s pessoas
usurias do SUS.
A educao permanente para farmacuticos deve possibilitar
no s a aprendizagem do conhecimento cientfco mas tambm
o desenvolvimento de habilidades de comunicao, mudanas de
comportamento e atitudes, transformando as prticas vigentes
e levando ao aperfeioamento contnuo da prtica profssional.
47
Captulo 3
Aes Assistenciais
Dadas as prioridades da assistncia farmacutica, sua dimen-
so e a defnio de grupos e condies de sade prioritrias, h
necessidade de estabelecer um conjunto de aes, que se vincu-
lem com essas prioridades, com o desenvolvimento do modelo
de ateno (aqui a ateno primria e seu plano diretor), e que
deem conta de resultados ou objetivos previamente desenhados
e avaliados como resultados esperados.
Vale dizer, um conjunto de aes que confgurem um pro-
grama que tenha impacto na qualidade da ateno sade e na
melhoria das condies de vida das pessoas.
Aes isoladas, mesmo bem elaboradas no sero capazes de
provocar impacto e mudanas frente amplitude da questo da
assistncia farmacutica. O problema central da assistncia farma-
cutica tem uma longa estria, mas um curto caminho percorrido
na direo dos pacientes, e a possibilidade da contribuio, desde
que inovadora, hoje considerada efetiva e possvel, mas no em
aes isoladas.
As aes assistenciais devem ser desenvolvidas de forma siste-
matizada e de acordo com a necessidade individual dos pacientes,
sendo defnidas como:
1. Acompanhamento da adeso ao tratamento
2. Dispensao especializada
3. Conciliao de medicamentos
4. Gesto de caso
48
5. Atendimento farmacutico demanda espontnea
6. Grupos operativo-educativos
7. Visitas domiciliares
Acompanhamento da adeso ao tratamento
Melhores resultados na sade de uma populao requerem
tanto tratamentos efcientes quanto adeso a esses tratamentos.
Como a carga das doenas na populao moveu-se em direo s
doenas crnicas, o problema da no adeso deve ser a principal
preocupao para provedores dos servios de ateno sade.
Isto porque o risco de no adeso aumenta com a durao e a
complexidade dos regimes teraputicos e tanto a longa durao
quanto a complexidade do tratamento, so inerentes s doenas
crnicas (Who, 2003).
O melhor tratamento pode se tornar inefcaz se houver
adeso inadequada. A despeito das intervenes atualmente
disponveis, a no adeso ao tratamento continua sendo um
problema mundial.
Em ingls h dois termos mais usados para defnir o con-
ceito: adherence e compliance (persistence e concordance tambm
tm sido sugeridos). A principal diferena que adherence requer
o acordo ou entendimento do paciente para com as recomendaes
como um contrato, no sentido de que os pacientes devam ser par-
ceiros ou scios dos profssionais de sade no seu prprio cuidado
(Yach, 2003 apud Who, 2003).
Em portugus no existe uma natural diferenciao entre
os dois termos; e compliance no tem sido traduzido nos textos
tcnicos, e em dicionrios defnido como submisso, obedin-
cia, aquiescncia, contemporizao, conformidade. J aderncia
como traduo, compromete a diferenciao, e melhor adeso,
que remete a comportamento e no a atitude.
Em espanhol aparecem os termos cumplimiento e incumpli-
miento e a expresso: incumplimiento de pautas posolgicas, o
que tambm considera o paciente como nico culpado (Montejo;
Rodriguez-Pla apud Rantucci, 1998).
49
O que a adeso ao tratamento?
A adeso ao tratamento mais do que o simples ato de
utilizar os medicamentos prescritos; relaciona-se diretamente aos
comportamentos vinculados sade.
A OMS (Who, 2003) adotou uma defnio que une as verses
de Haynes e Rand:
A medida segundo a qual o comportamento de uma pessoa uti-
lizar medicamentos, seguir uma dieta, e/ou adotar mudanas
no estilo de vida est em acordo com recomendaes de um
profssional de sade.
So enfatizadas as relaes de acordo entre o paciente e
o profssional de sade, ressaltando-se que a qualidade dessas
relaes um determinante importante da adeso. As relaes
efetivas para defnies de um tratamento so caracterizadas por
um ambiente em que as alternativas dos recursos teraputicos so
exploradas, o regime negociado, a adeso discutida e o acompa-
nhamento planejado (Who, 2003).
O termo adeso ao tratamento deve ser visto como uma ativi-
dade conjunta na qual o paciente no apenas obedece s orientaes
mdicas, mas entende, concorda e segue a prescrio estabelecida
pelo seu mdico.
Signifca que deve existir uma aliana teraputica entre a
equipe de sade e o paciente, na qual so reconhecidas no apenas
as responsabilidades especfcas de cada um no processo mas
tambm de todos que esto envolvidos direta ou indiretamente
no tratamento.
Magnitude do problema
A maior parte das falhas que existem entre o que reco-
mendado e o que acontece realmente no tratamento de doenas
crnicas atribuda no adeso.
Os custos com a no adeso nos Estados Unidos so estimados
em 100 bilhes de dlares levando a milhares de eventos adversos
graves e mortes (Oconnor, 2006).
Na China, em Gmbia e em Seichelles, apenas 43%, 27%
e 26%, respectivamente, dos pacientes, seguem os regimes
50
anti-hipertensivos prescritos. Dados sobre pacientes com depres-
so revelam que entre 40% e 70% aderem ao tratamento com
antidepressivos. Na Austrlia, apenas 43% dos pacientes com
asma utilizam seus medicamentos todo o tempo como prescrito,
e apenas 28% utilizam os medicamentos preventivos prescritos.
No tratamento de pacientes com HIV/AIDS, a adeso em relao
aos agentes antirretrovirais varia entre 37% e 83%, dependendo
do medicamento estudado e das caractersticas demogrfcas da
populao (Who, 2003).
Para os autores, esses indicadores ainda apresentam um quadro
incompleto, e subgrupos populacionais importantes em paises
em desenvolvimento no foram estudados, como adolescentes,
crianas e populaes marginais.
Os resultados da falta de adeso so a primeira causa na redu-
o dos benefcios clnicos, provocando complicaes mdicas e
psicossociais, afetando a qualidade de vida dos pacientes e desper-
diando os j limitados recursos destinados sade (Who, 2003).
Na relevante publicao da OMS, Adherence to long-term
therapies: evidence for action (Who, 2003), que ser a referncia
bsica deste tpico, so salientados diversos aspectos importantes:
1. A inadequada adeso ao tratamento das doenas crnicas
um problema mundial de grande magnitude. Nos pases
desenvolvidos a adeso mdia de 50% e nos pases em
desenvolvimento, esse percentual ainda menor.
2. O impacto da adeso insufciente cresce com o aumento da
carga das doenas crnicas em todo o mundo. As doenas
no transmissveis, doenas mentais, HIV/AIDS, tuberculose,
juntas representaram 54% da carga de todas as doenas no
mundo em 2001 e iro superar 65% em 2020. Os pobres so
desproporcionalmente mais acometidos.
3. As consequncias da no adeso aos tratamentos prolongados
acarretam resultados abaixo do esperado na sade e aumento
dos custos. As intervenes dirigidas para melhorar a adeso
promovem um retorno signifcativo nos investimentos atravs
da preveno primria (dos fatores de risco) e preveno
secundria dos resultados adversos na sade.
51
4. A melhoria na adeso tambm aumenta a segurana do
paciente (a adeso parcial a determinados tratamentos pode
agravar recidivas de doenas, elevar o risco de efeito rebote de
abstinncia, aumentar o risco de resistncias, de toxicidade
e a probabilidade de acidentes).
5. A adeso um importante modifcador da efetividade do
sistema de sade. Os resultados sobre a sade da populao
previstos pela efetividade dos dados de tratamentos no podem
ser alcanados a no ser que as taxas de adeso sejam usadas
para planejar e avaliar.
6. O aumento da efccia das intervenes sobre a adeso pode
ter um impacto muito maior na sade da populao que
qualquer melhoria em tratamentos mdicos especfcos. Sem
um sistema que enfoque os determinantes da adeso, os
avanos na tecnologia biomdica no conseguiro cumprir
seu potencial de reduo na carga das doenas crnicas. O
acesso ao medicamento necessrio, mas insufciente por si
para o sucesso no tratamento das doenas.
7. Os pacientes precisam ser ajudados, no culpados pela no
adeso. Embora as evidncias sejam em contrrio, continua
a haver a tendncia de focalizar nos fatores relacionados ao
paciente, as causas e os problemas com a adeso e negligen-
ciar os determinantes dos provedores e do sistema de sade.
8. A adeso simultaneamente infuenciada por diversos
fatores. A capacidade dos pacientes de seguir planos de
tratamento de um modo timo frequentemente compro-
metida por mais de uma barreira, usualmente relacionada
com diferentes aspectos do problema. Isso inclui os fatores
sociais e econmicos, a equipe e o sistema de sade, as
caractersticas das doenas, e os fatores relacionados aos
pacientes e aos tratamentos.
9. So necessrias intervenes adaptadas ao paciente, e no h
uma nica estratgia ou pacote de estratgias que se mos-
traram efcazes para todos os pacientes, condies e situa-
es. Consequentemente, as intervenes que objetivem a
adeso devem ser adaptadas para cada demanda particular
52
vivenciada pelo paciente em relao a sua doena. Para con-
seguir isso, os sistemas de sade devem desenvolver meca-
nismos de avaliar adequadamente no apenas a adeso, mas
tambm os fatores que a infuenciam.
10. A adeso um processo dinmico que requer acompanhamento.
11. Os profssionais de sade devem ser treinados em prticas
que contribuam com a adeso.
12. Famlia, comunidade e pacientes: o fator-chave para sucesso
na melhoria da adeso.
13. Viso multidisciplinar necessria para a adeso.
Fatores determinantes da adeso ao tratamento
A adeso um fenmeno multidimensional determinado por
cinco conjuntos de fatores:
A. Fatores sociais e econmicos
Situao socioeconmica
Pobreza
Ignorncia
Baixo nvel educacional
Desemprego
Falta de suporte efetivo de servios sociais
Condies de vida instveis
Longas distncias dos centros de tratamento
Alto custo dos transportes
Alto custo dos medicamentos
Mudanas de situaes ambientais
Cultura e crenas sobre a doena e o tratamento
Disfunes familiares
B. Fatores relacionados equipe e ao sistema de sade
Falta de conhecimento sobre a adeso e sobre intervenes
efcazes
Falta de instrumentos clnicos para ajudar os profssionais
de sade a avaliar e intervir sobre os problemas de adeso
53
Comunicao inadequada entre pacientes e profssionais de
sade
Lacunas na proviso de cuidados para as condies crnicas
Falta de instrumentos para ajudar os pacientes no desen-
volvimento de comportamentos adaptados a sua sade ou
alteraes de comportamento.
Servios de sade pouco desenvolvidos
Planos de sade inadequados
Sistema inefcaz de distribuio de medicamentos
Falta de conhecimento e de treinamento dos profssionais de
sade no manejo de doenas crnicas
Excesso de trabalho dos profssionais de sade
Falta de incentivo e estmulo sobre o desempenho
Tempo escasso das consultas
Fraca capacidade dos sistemas de educar e monitorar os
pacientes
Inabilidade de estabelecer suporte comunidade
C. Fatores relacionados condio da doena
Gravidade dos sintomas
Nvel de incapacidade (fsica, psicolgica, social ou voca-
cional)
Velocidade de progresso e gravidade da doena
Disponibilidade de tratamentos efetivos
Comorbidades (depresso, abuso de lcool e outros)
D. Fatores relacionados ao tratamento
Complexidade dos regimes de tratamento
Durao do tratamento
Falha de tratamentos anteriores
Alteraes frequentes no tratamento
Efeitos benfcos imediatos
Eventos adversos
54
Disponibilidade de suporte da equipe de sade para esses
fatores
E. Fatores relacionados ao paciente
Conhecimento e crenas sobre a doena
Motivao para o tratamento
Confana
Expectativas sobre os resultados do tratamento
Tendncia ao esquecimento
Ansiedade sobre possveis efeitos adversos
Baixa motivao
Conhecimento inadequado sobre os sintomas e o tratamento
Falta de percepo da necessidade do tratamento
Conceitos negativos sobre a efccia do tratamento
Mal entendimento e no aceitao da doena
Descrena no diagnstico
Falta de percepo sobre o risco da doena
Falta de entendimento sobre as recomendaes do tratamento
No aceitao do monitoramento
Frustrao com a equipe de sade
Medo de dependncia
Sentimento de estigmatizao da doena
Alguns estudos indicam que os fatores organizacionais
so mais importantes que os sociodemogrfcos, como tempo
gasto com o mdico, continuidade do tratamento com o mesmo
mdico, estilo de comunicao do mdico e de outros profssio-
nais de sade. Esses fatores seriam mais importantes que sexo,
raa, estado civil, idade, nvel educacional e estado da sade
(Who, 2003, op cit.).
Interveno sobre os fatores
de no adeso ao tratamento
Existem estudos e mtodos defnidos sobre as formas de
interveno nos fatores de no adeso ao tratamento, nem sempre
55
com resultados uniformes especialmente quando so necessrias
mudanas comportamentais.
Um dos problemas est na tendncia de focalizar a interven-
o de forma unidimensional, primariamente sobre os fatores
relacionados ao paciente. Todas as cinco dimenses devem ser
consideradas numa explorao sistemtica sobre os fatores rela-
cionados no adeso.
Souza et al. (2007), em trabalho realizado na clnica de far-
macologia cardiovascular da Universidade de Campinas, mos-
traram a importncia da abordagem multifatorial do cuidado
farmacutico no controle de pacientes com hipertenso resistente
ao tratamento. As intervenes farmacuticas foram dirigidas
a aspectos da adeso ao tratamento, problemas relacionados
medicao, anlise da qualidade de vida relacionada sade, inter-
venes educacionais e comportamentais discutindo as limitaes
e possibilidades dos programas de cuidado farmacutico sobre o
controle da hipertenso. Nos pacientes observados pelos autores
houve uma tendncia a melhor controle da hipertenso, aumento
da adeso ao tratamento, mas a concluso que os programas de
cuidado farmacutico no contriburam signifcativamente para
o controle da hipertenso resistente e que novos estudos devem
avaliar a performance das diferentes estratgias. Em outro trabalho,
os mesmos autores identifcam uma contribuio importante no
monitoramento intensivo da adeso ao tratamento para identifcar
a hipertenso resistente verdadeira. Eliminando a no adeso
como causa e melhorando essa adeso como fator e investigando
e trabalhando outras hipteses etiolgicas, estes autores mostram
uma contribuio efetiva do cuidado farmacutico no diagnstico
fnal, reafrmando a importncia do monitoramento da adeso
(Souza et al. 2009).
Um dos trabalhos recentes mais importantes sobre adeso ao
tratamento foi publicado no fnal de 2009 pela Biblioteca Cochrane.
Trata-se de uma reviso sistemtica de Haynes, RB et al. Interven-
tions for enhancing medication adherence, verifcando 18.867 cita-
es sobre o assunto e analisando 1.020 publicaes com critrios
de evidncia. Alguns estudos esto relacionados a tratamentos de
curto prazo, em condies infecciosas, e a maioria em tratamentos
56
de condies crnicas, como hipertenso arterial, doena isqu-
mica crnica do corao, insufcincia cardaca, esquizofrenia ou
psicose aguda, asma e DPOC, artrite reumatoide, hiperlipidemia,
AIDS, diabetes, tuberculose, terapia anticoagulante e regimes
complexos em idosos, confgurando uma gama bastante variada
e interessante de situaes.
As observaes e concluses dos autores so preocupantes:
para eles, a literatura concernente a intervenes para melhorar
a adeso aos medicamentos continua surpreendentemente fraca,
apesar dos avanos na teraputica mdica nos ltimos anos. Esses
estudos mostraram pouca evidncia de que a adeso ao tratamento
possa ser melhorada consistentemente, com os recursos usual-
mente disponveis nas unidades clnicas ou que possam conduzir
a melhorias nos resultados dos tratamentos.
Os autores concluem que nos tratamentos de curto prazo
muitas intervenes bastante simples aumentaram a adeso e
melhoraram os resultados dos pacientes, mas os resultados no
so conclusivos, portanto so necessrias mais pesquisas com
metodologias mais avanadas. De outro lado, os mtodos atuais
para melhorar a adeso dos problemas crnicos so na maioria das
vezes complexos e no muito efcazes, de forma que os benefcios
totais do tratamento no podem ser realizados. As intervenes
mais complexas que levaram a alguma melhoria no resultados de
sade incluram combinaes de cuidados. Concluem que a maior
prioridade deve ser dada para fundamentar e aplicar investiga-
es concernentes a inovaes para ajudar os pacientes a seguir a
prescries medicamentosas para transtornos de longa durao.
Embora muitas intervenes (como educao em autocui-
dado, programas de cuidado farmacutico, protocolos de inter-
veno de enfermagem, de farmacuticos e outros profssionais
de sade no mdicos, aconselhamentos, consultas, intervenes
comportamentais, monitoramentos, lembretes, entre outros)
tenham se mostrado efcazes em aumentar as taxas de adeso,
elas tm sido usadas isoladamente. Muitos programas tm mos-
trado melhores resultados com o uso de abordagens de equipes
multiprofssionais. De fato existe evidncia adequada para apoiar
57
o uso de equipes de sade inovadoras e transformadoras, mais
que as prticas clnicas tradicionais, independentes e sistemas de
estruturas mnimas e isoladas.
Os autores que trabalham com os problemas relacionados
medicao (PRM) identifcaram quais desses problemas esto
implicados com a no adeso. interessante observar no quadro
a seguir a causa de no adeso em dois trabalhos:
Quadros 3 - Causas de no adeso ao tratamento
Causa Autor
Cipolle Oliveira
Pacientes 65anos Pacientes 65 anos
No compreendeu
as instrues
48.3% 38.9% 24.8%
Prefere no tomar a
medicao
27.2% 21.2% 15.9%
Esqueceu de tomar
a medicao
13.2% 8.1% 12.6%
Medicao de custo
muito alto
9.4% 28.7% 36.2%
No pode engolir
ou autoadministrar
1.1% 2.3% 1.8%
Medicamento no
disponvel
0.8% 0.8% 8.6%
Cipolle et al.: Pharmaceutical care practice 2004; Oliveira et al.: Medication
therapy management: 10 years of experience, 2010.
O quadro mostra o alto percentual da no compreenso das
instrues como principal causa da no adeso e um percentual
signifcativo de pacientes que preferem no tomar a medica-
o nos dois trabalhos, ou seja, em torno de 60% dos problemas
identifcados so passveis de resoluo. fundamental que as
intervenes sejam voltadas para as necessidades individuais dos
pacientes e compreendam um conjunto de estratgias educacionais
e comportamentais capazes de promover mudanas nesse quadro.
Outros dois conjuntos de dados importantes mostrados no
trabalho de Cipolle revelam: (1) asma, diabetes, depresso, hiper-
tenso e ansiedade so as condies mdicas que mais causam
58
no adeso em pacientes abaixo de 65 anos de idade, enquanto
que em pacientes acima de 65 anos de idade as 5 condies so
artrite, hiperlipidemia, hipertenso, diabetes e rinite alrgica; (2)
esteroides inalatrios, estatinas, beta-adrenrgicos inalatrios,
bloqueadores de clcio e antidepressivos SSRI so as categorias de
medicamentos mais implicados na no adeso em pacientes abaixo
de 65 anos enquanto estatinas, beta-adrenrgicos inalatrios, blo-
queadores de clcio, inibidores da ECA e beta-bloqueadores so
os medicamentos mais responsveis pela no adeso em pacientes
acima de 65 anos.
Esses dados e os do quadro anterior podem orientar as aes
sobre adeso ao tratamento.
Algumas estratgias podem ser utilizadas para melhorar a
adeso ao tratamento:
A - Abordagem multiprofssional do atendimento:
A adeso um processo longo de construo conjunta de uma
equipe com seus pacientes e resulta do esforo de superar
difculdades de vrias ordens; a diversidade dos pacientes
um desafo constante.
A atuao dos diferentes elementos tem carter complementar
e aumenta as possibilidades de sucesso do tratamento tanto
farmacolgico quanto no farmacolgico.
A estratgia deve se iniciar no primeiro atendimento e ser
repetida com frequncia, em todos os atendimentos para que
o efeito seja mantido.
A demora para o atendimento e o tempo escasso para a con-
sulta infuencia o comportamento dos pacientes, assim como
a mudana de mdico a cada consulta. Servios que mantm
o mesmo profssional tm obtido maior adeso.
A criao de grupos de adeso ao tratamento se mostrou
til, com os pacientes trocando suas experincias e buscando
motivao para a adeso (autoajuda).
As visitas domiciliares indicam qualidade de vnculo com a
equipe e ateno, e so valorizadas pelo paciente, com reper-
cusso direta em sua esperana e na adeso ao tratamento.
59
Divulgar as orientaes e sugestes criativas das equipes de
sade ou de usurios para estimular a adeso pode ser uma
maneira de manter a discusso permanente e aumentar as
taxas de adeso.
B - Abordagem do profssional de sade:
A confana elemento-chave na relao, e nasce de credibi-
lidade, empatia e respeito privacidade. Acreditar na efccia
do medicamento oferece a quem o toma mais recursos para
lidar com os obstculos adeso. A confana leva a uma
cumplicidade no cuidado com a sade.
O profssional disposto escuta, a respeitar o mundo das
crenas de seus pacientes e a compartilhar a responsabilidade
do tratamento apresenta uma prtica mais efcaz. neces-
srio investir na forma de abordagem, de comunicao, e
os casos mais difceis devem ser encarados como desafos,
no como fracassos.
A criatividade e a ateno individualizada so grandes aliadas
da melhor adeso. O paciente quer ser nico e singular, no
uma fcha ou um nmero. Cada pessoa nica, detentora de
uma histria a ser compartilhada. Existe uma diversidade em
cada contexto, em cada paciente.
importante estar disponvel, passar a proposta de tratamento
de forma no autoritria e amigvel, falando da necessidade
de adeso, atravs do dilogo, interagindo com o paciente,
buscando uma linguagem mais adequada. O uso de metfo-
ras, mais acessveis realidade do paciente uma forma de
garantir uma melhor compreenso.
O melhor atendimento aquele que cria um ambiente favor-
vel e de confana, em que o paciente sinta tranquilidade para
se expor. A forma de perguntar de maneira autoritria pode
parecer acusatria. Muitas vezes o olhar e o tom no motivam
o paciente a falar de falhas, deixando-o com vergonha de dizer
que no compreendeu nada.
No ignorar o excesso de informao e a capacidade de dis-
cusso dos pacientes mais informados e interessados, nem
60
exigir uma compreenso alm das possibilidades daqueles que
no tm em comum o mesmo tipo de vocabulrio elaborado
ou no partilham as mesmas crenas e experincias culturais.
Acompanhar os resultados do tratamento, fazendo o paciente
perceber que est melhorando e que o sacrifcio est valendo
a pena tima conduta.
Reconhecer e evitar o preconceito que tambm existe na
adeso. Muitos acreditam que as pessoas com baixa instruo
tm menor adeso, o que no verdade. comum acreditar
que suas difculdades decorrem da complexidade do trata-
mento ou a crendices populares, mas as pessoas com alto nvel
de escolaridade tambm possuem crenas e imaginrio que
relativizam a fala dos profssionais de sade.
frequente imaginar que uma das maiores difculdades dos
pacientes seja com o nmero de medicamentos, mas o mais
complicado so as mudanas na rotina e na alimentao.
Quebra de rotina pode ser um fator desestruturador. Uma boa
estratgia tentar inserir os medicamentos de uma maneira
realista no cotidiano do paciente, respeitando as peculiari-
dades de cada um.
A adeso um processo permanente e contnuo; os pacientes
mudam os regimes teraputicos por conta prpria.
Nas doenas crnicas, parece no estar claro para muitos
pacientes o fato de que o tratamento deve ser encarado como
continuado. O comportamento de muitos deles demonstra
que, por trs de sua maneira de lidar com o tratamento, est a
ideia de que o tratamento poder ser abandonado em algum
momento. Quando percebem uma melhora, traduzem-na
como cura, no como tendncia estabilizao de uma situao
que dever ser mantida sob controle.
Consideraes sobre os mtodos para a avaliao ou
medida da adeso ao tratamento
A deteco da no adeso aos tratamentos constitui um pr-
requisito imprescindvel para um tratamento adequado. Esta
deteco pode proporcionar, num segundo momento, atravs
61
de uma ateno cuidada, a compreenso dos problemas e dif-
culdades a uma adeso adequada e, em consonncia possibili-
tar o delineamento de estratgias de atuao junto do paciente
que resultem, por exemplo, num melhor ajustamento do regime
teraputico possvel ao estilo de vida de cada paciente, ou levar
implementao de apropriados programas de educao para
sade, ou ainda, simplesmente conduzir a uma alterao dos
moldes da comunicao entre o profssional de sade e o paciente
(Delgado; Lima, 2001).
Conhecer o grau de adeso ao tratamento no simples. A
complexidade de avaliao do grau de adeso aos tratamentos deve-
se, entre outros fatores, difculdade de estabelecimento de padres
aceitveis sobre o mtodo de medida, uma vez que a obteno de
dados exatos requer metodologias complexas, sofsticadas e caras.
No h um mtodo considerado padro ouro na determinao dos
nveis desejveis de adeso para se obter efetividade teraputica
aceitvel, o que varia entre doenas e tratamentos diversos.
Em funo da necessidade de utilizao de um mtodo de
medida de adeso ao tratamento e considerando a boa consistn-
cia, a sensibilidade e a especifcidade da Medida Psicomtrica de
Adeso aos Tratamentos qual se responde na forma da escala
de Likert modifcada, desenvolvido por Delgado e Lima (2001),
esse modelo prope a utilizao desse mtodo para a avaliao do
grau de adeso aos tratamentos.
Apesar de no explicar as razes da maior ou menor adeso
aos tratamentos prescritos, esse mtodo permite, de forma mais
fcil e extensiva, a identifcao do comportamento dos pacientes
quanto sua adeso, alm de apresentar muita fexibilidade e
adaptabilidade a diversos contextos clnicos.
A identifcao e a anlise dos fatores condicionantes de no
adeso ao tratamento, bem como a situao com as quais se rela-
cionam, propostas no roteiro do acompanhamento da adeso aos
tratamentos complementam as informaes possibilitando uma
anlise mais completa da situao e o direcionamento mais preciso
das intervenes necessrias.
As difculdades terico-metodolgicas dos estudos de adeso
podem ser minimizadas com a utilizao de multiplicidade
62
de tcnicas e a integrao entre metodologias quantitativas
e qualitativas.
Embora os testes sejam baseados em formulrios padro-
nizados, sem aprofundamento individualizado, alguns autores
citam a necessidade de que o paciente e o entrevistador tenham
uma relao de confana e que a validade dos testes depende da
sinceridade do entrevistado.
Vrios autores agrupam os sistemas de medida de adeso ao
tratamento em mtodos diretos e indiretos:
1. Mtodos diretos ou objetivos: baseados em tcnicas analticas
que verifcam se o medicamento foi administrado ou tomado
na dose e frequncia necessria atravs da identifcao de
metablitos do medicamento ou de marcadores qumicos de
maior permanncia no organismo (por exemplo: dosagens de
nveis sanguneos e excreo urinria). Teoricamente apre-
sentariam maior sensibilidade e especifcidade; no entanto,
um mtodo pouco prtico, caro e no est disponvel para
grande parte dos medicamentos. Alm disso, devem ser con-
sideradas as diferenas individuais de reao aos frmacos.
2. Mtodos indiretos ou subjetivos: obteno da informao
do nvel de adeso utilizando metodologias baseadas nas
informaes que os pacientes fornecem para os profssionais
de sade, podendo incluir perguntas diretamente ao paciente
(entrevistas ou self-reports) e estimativa indireta das unidades
de medicamentos que o paciente ainda possui, por conta-
gem manual ou eletrnica (chips eletrnicos que marcam
a abertura do recipiente de plulas). Quando utilizados de
forma consistente e organizada, podem fornecer informaes
valiosas sobre o grau de adeso ao tratamento.
2.1. Mtodo de contagem de medicamentos: consiste na
estimativa por contagem manual ou eletrnica (chips ele-
trnicos que marcam a abertura do recipiente de plulas,
como uso de monitoramento eletrnico da medicao
atravs do medication event management systems (MEMS),
calculando-se a adeso a partir da seguinte frmula: razo
entre o nmero de medicamentos efetivamente tomados
63
(NMT) durante um certo intervalo de tempo e o nmero
de medicamentos prescritos (NMP), obtendo-se uma
percentagem de adeso aos tratamentos, isto , (NMT/
NMP)x100. Pode-se considerar como adeso os valores
entre 80% e 120% da dose prescrita e como no adeso
s percentagens abaixo ou acima das referidas, uma vez
que alguns autores verifcaram que doentes hipertensos
que tomavam 80% da prescrio obtinham os resultados
clnicos desejados de normalizao da presso arterial.
Os mtodos de contagem de medicamentos tambm
no garantem a fdedignidade: comprimidos podem
ser descartados e at os chips podem ser manipulados.
2.2. Resultados clnicos ou avaliao do efeito farmacolgico
esperado: Esse mtodo pressupe uma relao direta e
estreita entre a adeso ao tratamento e os resultados clnicos
esperados; no entanto, inmeros fatores podem interferir
nessa relao, podendo inclusive ocorrer a adeso, mas
o indivduo no manifestar os efeitos desejados. Alguns
autores afrmam que esse mtodo pode ser usado como
medida de adeso quando a um dado tratamento est
associado um resultado clnico de sucesso preciso, por
exemplo, parmetros fsiolgicos como o nvel de glicose
ou a presso arterial. Outros autores consideram que pode
ocorrer o efeito escova de dente, isto , o doente adere ao
tratamento apenas imediatamente antes da visita ao mdico.
2.3 Entrevista estruturada: aplicao mais acessvel e de
menor custo. O maior problema apontado para esse
mtodo a superestimativa da adeso, pois mais uma vez
o paciente pode esconder do entrevistador a forma como
realizou o tratamento na realidade. No entanto, quando
bem conduzidos, so bons indicadores da adeso real. A
efccia deste mtodo depende muito da habilidade do
entrevistador para obter respostas fdedignas. So teis
na identifcao de pacientes em risco de no adeso.
A seguir apresentamos alguns exemplos de entrevistas
estruturadas.
64
Teste de Haynes-Sackett: consiste em uma pergunta, em que
se estima a taxa de adeso ao tratamento em percentual de
comprimidos tomados em determinado perodo.
A maioria das pessoas tm difculdades para tomar seus com-
primidos, voc tem alguma difculdade para tomar os seus?
Se a resposta for positiva, solicita-se que o paciente diga o
nmero mdio de comprimidos que esqueceu de tomar em
um perodo de tempo (por exemplo, nos ltimos sete dias
ou no ltimo ms).
O questionamento sobre a adeso ou no teraputica
feito de forma amigvel, tentando expressar o menor nvel
de presso possvel, citando as difculdades encontradas por
outros pacientes e solicitando que o paciente fale sobre suas
difculdades. Caracteriza-se boa adeso quando os valores
estiverem entre 80% e 110%. Este mtodo oferece uma especi-
fcidade alta, mas uma sensibilidade baixa, ou seja, detecta-se
apenas o nmero de pacientes que no aderem ao tratamento
e somente se estima o nmero de pacientes com boa adeso.
Teste de Morisky, Green e Levine: mais usado e validado em
um estudo espanhol para pacientes asmticos e hiperten-
sos (Silvestre-Busto et al., 2001 apud Leite e Vasconcellos,
2003). Constitudo de quatro perguntas bsicas sobre horrio,
esquecimento, percepo de efeitos colaterais e a ausncia de
sintomas, a cujos itens os inquiridos respondiam de forma
dicotmica, (i.e. sim/no). Fundamenta-se na construo
das questes pela negativa, em que a resposta no signifca
adeso, para evitar a propenso a respostas positivas.
O teste tende a superestimar a no adeso, ao contrrio do que
se espera de mtodos indiretos, e no d ao paciente a opor-
tunidade de expressar suas difculdades e seu entendimento
a respeito do tratamento. Considera-se boa adeso quando
o paciente responde corretamente as quatro perguntas. Esse
teste oferece um baixo valor de sensibilidade e especifcidade
(Delgado; Lima, 2001).
1. Esquece alguma vez de tomar os medicamentos?
2. Toma os medicamentos na hora indicada?
65
3. Quando se encontra bem, deixa de tomar seus medicamentos?
4. Se alguma vez se sente mal, deixa de tomar seus medicamentos?
Teste de Batalla: desenvolvido originalmente para identifca-
o do conhecimento que o paciente tem sobre a hipertenso
como doena, posteriormente passou a ser usado como pre-
ditor da adeso pela forte correlao existente entre a adeso
e o conhecimento da doena. considerado um mtodo de
alta sensibilidade e um alto valor preditivo. Considera-se
como boa adeso ao tratamento o paciente que responde
corretamente a estas perguntas:
1. A hipertenso uma doena para toda a vida?
2. possvel controlar a hipertenso com dieta e/ou medi-
camentos?
3. Cite dois ou mais rgos que podem ser lesionados pela
presso elevada.
Medida psicomtrica de adeso ao tratamento: Delgado e
Lima (2001) desenvolveram e validaram em Lisboa/Portugal
um mtodo de medida de adeso aos tratamentos. Neste teste,
as respostas so dadas em termos de escala de Likert, pos-
sibilitando a captao de maior diversidade de situaes em
termos de comportamento de adeso que a escala dicotmica
utilizada por Morisky et al. (1986).
Essa medida de adeso consituida por sete itens dos quais:
- os itens 1, 2, 3, 4 foram adaptados de Morisky et al. (1986)
- o item 7 foi adaptado de Shea et al. (1992)
- o item 6 foi adaptado da Ramalhinho(1994)
Nesse trabalho, metade dos inquiridos respondeu s questes
numa escala dicotmica (sim = 0 e no = 1); os restantes res-
ponderam numa escala de Likert de seis pontos (que variava
de sempre = 1 a nunca = 6). Em ambos os casos, os sete itens
foram combinados numa nova varivel cujo valor expressa o
nvel de adeso aos tratamentos. Alm da aplicao dos questio-
nrios, foi utilizado o mtodo de contagem dos medicamentos,
realizado em duas visitas aos domiclios dos inquiridos.
Os resultados do trabalho mostram que:
66
- Os trs itens introduzidos cobrem possibilidades novas
de descortinar situaes de no adeso; os itens 5 e 6 cla-
ramente referem-se a situaes conhecidas na prtica do
profssional de sade, que no estavam contempladas pela
medida de adeso de quatro itens.
- O item 5 (Alguma vez tomou um comprimido a mais, ou
vrios comprimidos para sua doena, por sua iniciativa, por
ter se sentido pior?) o nico que permite aceder a compor-
tamentos de no adeso por excesso relativo prescrio,
comportamento que acarreta com frequncia problemas de
sade to ou mais graves que a no adeso por falta.
- O item 6 (Alguma vez interrompeu a teraputica para a sua
doena por ter deixado acabar os medicamentos?) um
indicador para difculdades de vis econmico ou mesmo
de desabastecimento na Unidade Bsica de Sade.
- O item 7 (Alguma vez deixou de tomar os medicamen-
tos para sua doena por alguma outra razo que no seja
a indicao do mdico?) funciona como uma espcie de
pergunta aberta que permite aceder a qualquer situao
sui generis que eventualmente no esteja expressa nos seis
itens anteriores e d oportunidade para que o paciente
faa uma refexo do seu comportamento de adeso aos
tratamentos e corrija o sentido de uma ou outra resposta
dada nos itens anteriores.
No modelo psicomtrico de Medida de Adeso ao Tratamento
(MAT), o nvel de adeso resulta do somatrio dos valores de
cada item dividido pelo nmero de itens.
A maior pontuao possvel a ser obtida 42 (7 respostas
iguais a 6), valor que pode ser considerado igual a 100% de
adeso. Ao obter as respostas de determinado paciente, o total
de pontos alcanados ser comparado em termos percentuais
ao valor mximo, conseguindo-se, assim, o valor da adeso
daquele paciente.
Os autores consideraram que os resultados desse estudo res-
ponderam s expectativas propostas, ou seja, que os trs itens
introduzidos ofereciam possibilidades novas de deteco de
67
situaes de no adeso e que as respostas s diversas situaes
expressas nos sete itens numa escala de Likert permitiam captar
e discriminar melhor s sutilezas das diversas situaes compor-
tamentais dos indivduos quanto sua adeso aos tratamentos.
Com o objetivo de aprofundar a validao concorrente da
medida psicomtrica de adeso aos tratamentos, foi utilizada
a correlao entre essa medida e o nvel de adeso aos trata-
mentos obtidos pelo mtodo de contagem de medicamentos.
Os resultados mostram que, em qualquer condio de resposta,
a medida de adeso apresenta uma elevada correlao com a
medida de critrio contagem de medicamentos e que a resposta
em uma escala de Likert signifcativamente mais capaz e mais
sensvel a detectar as situaes de no adeso. Os resultados
indicam que a medida de sete itens utilizada como resposta
na forma da Escala de Likert oferece uma consistncia interna
adequada para obter o nvel da adeso aos tratamentos.
Escala de Likert
Segundo Oliveira et al. (2007), as escalas de atitudes indicam
a intensidade da atitude de uma pessoa em relao a determinado
estmulo. Essas escalas apontam o grau de satisfao frente a
uma situao. Com isso, possvel atingir um escore total que
representar sua concordncia ou discordncia em relao ao
que est sendo mensurado. Likert planejou uma escala simples
e objetiva para avaliar a atitude, apresentando afrmaes favor-
veis e desfavorveis acerca de um determinado assunto, de modo
que a pessoa no apenas responde se concorda ou no com as
afrmaes, mas tambm informa qual seu grau de concordncia
ou discordncia.
atribudo um nmero a cada resposta, que refete a dire-
o da atitude do respondente em relao a cada afrmao. A
somatria das pontuaes obtidas para cada afrmao dada
pela pontuao total da atitude de cada respondente. So mais
simples de construir e permitem obter informaes sobre o nvel
dos sentimentos dos respondentes, o que d mais liberdade a eles,
que no precisam se restringir ao simples concordo/discordo
das escalas dicotmicas.
68
Aos vrios graus de concordncia / discordncia so atribu-
dos nmeros para indicar a direo da atitude do respondente.
Geralmente os nmeros utilizados variam de 1 a 5, ou 2, -1, 0,
+1, +2. O conjunto de nmeros utilizados no faz diferena em
funo das concluses a que se quer chegar. O importante que
se atribuam corretamente os nmeros s respostas de afrmaes
positivas e negativas (Fauze, 1996, p. 97 apud Oliveira et al.,
2007). A maior pontuao possvel ser a multiplicao do maior
nmero utilizado (por exemplo, 5) pelo nmero de assertivas
favorveis, e a menor pontuao ser a multiplicao do menor
nmero utilizado (por exemplo, 1) pelo nmero de assertivas
desfavorveis. A pontuao individual pode ser comparada
com a pontuao mxima, indicando a atitude em relao ao
problema apresentado.
Proposta para desenvolvimento das atividades
Aspectos gerais
Na avaliao da adeso, importante lembrar que:

A adeso ao tratamento vai alem do simples seguimento da
prescrio de medicamentos: relaciona-se maneira como
o indivduo vivencia e enfrenta a doena, a adaptao sua
nova condio de sade assim como ao desenvolvimento da
conscincia para o autocuidado, principalmente em relao
s doenas crnicas (Silveira; Ribeiro, 2005);
A adeso ao tratamento um problema multifatorial e extre-
mamente complexo; um processo dinmico que pode se
manifestar sob diversas formas em distintos momentos do
tratamento, portanto requer um acompanhamento constante.
importante que o usurio tenha conhecimento e compreenda
a enfermidade que o acomete e os objetivos do tratamento
proposto, o que favorece a sua motivao e disposio em
segui-lo;
A percepo dos benefcios e dos resultados positivos do
tratamento fundamental para a sua motivao para aderir
ao tratamento proposto, tornando-se sujeito ativo no seu
processo de viver e conviver com a doena e o tratamento;
69
O paciente precisa de apoio, no de ser culpado por insucesso
ou falha do seu tratamento;
Quanto mais complexo e mais longo for o regime de tratamento
e quanto maior a necessidade de mudana no estilo de vida,
menor a adeso ao tratamento (muitos medicamentos, com
diferentes horrios de administrao, adequao das rotinas);
Estudos indicam que menos de 5% dos pacientes, ao receber
novas receitas, no fazem nenhuma pergunta a seus mdicos
ou farmacuticos. Os mdicos tendem a interpretar o silncio
do paciente como compreenso e satisfao com a informao
recebida. Enganos frequentes ocorrem porque os pacientes no
recebem informao adequada sobre os medicamentos ou falham
em seguir as instrues que lhe foram dadas (Lorig et al., 1994);
Muitos pacientes so relutantes em fazer questionamentos a
seus mdicos, com medo de parecer ignorantes ou de desa-
far a autoridade do doutor. Mas fazer essas perguntas uma
parte necessria de uma relao mdico-paciente saudvel
(Lorig et al., 1994);
Para fns de determinao do grau de adeso, podemos con-
siderar como uma boa taxa de adeso, os valores maiores ou
iguais a 80% de uso do total de medicamentos prescritos;
As situaes abaixo relacionadas podem ser consideradas
como de no adeso:
- no tomar ou interromper a medicao prescrita;
- tomar menos ou mais da dosagem prescrita;
- no observar os horrios ou omitir doses;
- no tomar os medicamentos pelo tempo em que foram pres-
critos;
- no seguir recomendaes dietticas ou outras que acom-
panham a prescrio;
- tomar medicamentos que no foram prescritos;
- no comparecer s consultas mdicas;
- no comparecer farmcia para receber os medicamentos;
- no seguir as mudanas no estilo de vida recomendadas.
70
Etapas
A. Identifcar os pacientes com difculdades de adeso ao trata-
mento: nome e motivo da no adeso, atravs de:
A.1- primeiro atendimento farmacutico;
A.2- informaes do mdico, enfermeiro, agente comunit-
rio de sade, atendente da farmcia ou outros membros da
equipe de sade;
A.3- dispensao especializada;
A.4- familiares do paciente e/ou cuidador.
B. Analisar o pronturio dos pacientes identifcados:
B.1- conhecer o paciente, sua doena e seu grau de risco;
B.2- verifcar as informaes prestadas pela equipe de sade;
B.3- procurar identifcar a presena do motivo da no adeso,
de acordo com os fatores determinantes sociais e econmi-
cos, relacionados equipe e ao sistema de sade, doena,
ao tratamento e ao paciente.
C. Relacionar os pacientes e priorizar o atendimento segundo o
grau de risco da doena e segundo parecer da equipe de sade.
D. Agendar o atendimento ou visita domiciliar.
E. Roteiro para realizar o atendimento:
E.1- No primeiro contato com o paciente a entrevista poder
ser iniciada com a explicao do propsito do atendimento
ou da visita, abordando as seguintes questes:
- Seguir de forma correta o tratamento de fundamental
importncia para o seu bem-estar e controle de sua doena.
- Vamos procurar saber se isso est ocorrendo e se precisamos
melhorar. De acordo?
- Como o conhecimento do paciente sobre sua doena,
conhece o ciclo de sua doena, as possveis complicaes
e as estratgias efcazes para prevenir essas complicaes?
- Como o paciente reage necessidade de adequao s novas
condies de sade? Est motivado para mudar seus com-
portamentos e manter estilos de vida saudveis?
71
- O paciente percebe sua responsabilidade no tratamento,
compreende os benefcios desse tratamento?
E.2 - Procurar identifcar e analisar com o paciente todos os fato-
res de no adeso ao tratamento. O item Fatores condicionantes
da no adeso, descrito anteriormente, detalha melhor esses
fatores e a situao com as quais se relacionam, direcionando as
intervenes necessrias. Alguns exemplos mais comuns:
- Esquecimento;
- Falta de informao clara (no entendimento da prescrio);
- Escala de horrios complexa;
- Difculdade para tomar o medicamento;
- Custo ou disponibilidade dos medicamentos;
- Efeitos colaterais incmodos;
- No acreditar que a doena seja grave e que necessita do
uso de medicamentos (no h sintomas);
- No acreditar no tratamento;
- No aceitao da doena;
- Histria de experincia anterior ruim com o medicamento;
- Histria de pessoa conhecida que teve experincia ruim
com o medicamento;
- Medo de fcar viciado/dependente do medicamento;
- Medo de que o medicamento possa fazer mal;
- Esquecimento de quem lhe ministra o medicamento;
- Vergonha (sinal de fraqueza ou fracasso) e temor de julga-
mentos negativos por outras pessoas.
E.3 - Aplicar a medida de adeso ao tratamento (MAT) atravs
da escala psicomtrica de sete itens, estabelecendo o grau de
adeso do paciente.
E.4 - Verifcar com o paciente os pontos crticos e propor
intervenes imediatas possveis (esclarecer dvidas sobre a
prescrio, a doena, o tratamento, o uso dos medicamentos,
as consequncias do uso, as reaes adversas, os erros de
medicao, a adequao de horrios, a observncia posolgica
e outras que se fzerem necessrias).
72
E.5 - Estabelecer pactuao com o paciente no sentido de
melhorar a adeso.
- O(a) senhor(a) concorda que precisa melhorar seu tratamento?
- Em que pontos o sr./sra. acha que podemos melhorar ou
que precisamos melhorar? Como fazer isso?
- Vamos fazer um acordo para mudar o tratamento?
- Defnir os pontos de acordo e prazo de verifcao de resultados.
E.6 - Elaborar, de preferncia com a equipe de sade e com
o paciente, um plano personalizado de cuidado. Esse plano
deve conter as metas da terapia, como percentual de adeso
ao tratamento esperado, as intervenes relacionadas aos
fatores condicionantes da no adeso, as mudanas no estilo
de vida, acordos sobre a utilizao de medicamentos e os
resultados clnicos esperados em um perodo determinado.
Esse plano de cuidado deve incluir ainda o agendamento para
o acompanhamento e encaminhamentos quando necessrio.
O farmacutico e o paciente cooperativamente determinam as
metas da terapia, para cada indicao de tratamento medicamen-
toso. Sinais e sintomas do paciente, assim como valores laborato-
riais e experincias teraputicas prvias devem ser considerados
na defnio especfca da meta acordada com o paciente.
Essas metas devem ser mensurveis, observveis, realistas e
alcanveis dentro de um prazo especfco e ser baseadas nos
parmetros clnicos descritos nos protocolos/linhas-guias.
E.7 Os pacientes devem ser acompanhados em funo
do alcance dos objetivos acordados (as metas da terapia),
dos avanos (ou no) alcanados na sua condio de sade.
Quando necessrio, o paciente deve ser encaminhado a outras
intervenes farmacuticas ou de outros profssionais de
sade. Agendar o retorno para acompanhamento e encami-
nhamentos necessrios.
E.8 - Registrar o atendimento no pronturio.
E.9 - Registrar todas as informaes, inclusive os atendimentos
subseqentes e respectivas avaliaes na FICHA DE ACOM-
PANHAMENTO DA ADESO AO TRATAMENTO - Ficha 1.
73
E-10- Compartilhar os dados da avaliao e resultados da
interveno com a equipe de sade que presta assistncia
ao paciente.
medida de adeso ao tratamento (mAt)
Medida psicomtrica de adeso aos tratamentos qual se
responde na forma da escala de Liket modifcada.
1. Alguma vez se esqueceu de tomar os medicamentos para a sua doena?
sempre quase sempre com frequncia por vezes raramente nunca
1 2 3 4 5 6
2. Alguma vez foi descuidado com o horrio de tomar os medicamentos para a sua
doena?
sempre quase sempre com frequncia por vezes raramente nunca
1 2 3 4 5 6
3. Alguma vez deixou de tomar os medicamentos para a sua doena por ter se
sentido melhor?
sempre quase sempre com frequncia por vezes raramente nunca
1 2 3 4 5 6
4. Alguma vez deixou de tomar os medicamentos para a sua doena por sua
iniciativa, aps ter se sentido pior?
sempre quase sempre com frequncia por vezes raramente nunca
1 2 3 4 5 6
5. Alguma vez tomou mais um ou vrios comprimidos para a sua doena, por sua
iniciativa, aps ter se sentido pior?
sempre quase sempre com frequncia por vezes raramente nunca
1 2 3 4 5 6
6. Alguma vez interrompeu a teraputica para a sua doena por ter deixado acabar
os medicamentos?
sempre quase sempre com frequncia por vezes raramente nunca
1 2 3 4 5 6
7. Alguma vez deixou de tomar os medicamentos para a sua doena por alguma
outra razo que no seja a indicao do mdico?
sempre quase sempre com frequncia por vezes raramente nunca
1 2 3 4 5 6
Fonte: Delgado; Lima, 2001.
74

FICHA 1


ACOMPANHAMENTO DA ADESO AO TRATAMENTO
1 Atendimento / Atendimento subsequente



Equipe: _____________

Paciente: ____________________________________________________ Sexo: F__ M__.

Endereo: ___________________________________________________ Data nasc: ___,___,___

Peso (kg): ________ Altura:________m IMC:________ Peso ideal: __________



1. Diagnstico
Hipertenso Diabetes Tuberculose Hansenase Asma Idoso

outros: __________________________________________________________________

2. Medida da adeso ao tratamento (MAT)

Medicamento Grau de adeso/medicamento
Grau de
adeso
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
OBS.:




3. Fatores condicionantes da no adeso (vide relao anexa)

Fatores Medicamentos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A - Socioeconmicos

B - Relacionados equipe
de sade

C - Relacionados
doena

D - Relacionados ao
tratamento

E - Relacionados ao
paciente



Ficha 1 - Ficha de Acompanhamento
da Adeso ao tratamento
75

4. Plano geral de cuidado e acompanhamento

Pactuao: Sim No

Metas da terapia pactuadas;

1. Meta da adeso: Alcanar ____% de adeso ao tratamento no perodo de _____dias.

2. Mudanas no estilo de vida (MEV) ____, ____, ____, ____, ___, ____, ___, ___, ___, ____

3. Utilizaes de medicamentos (MED) ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____

4. Resultados clnicos esperados ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____,____

5. Prazos acordado para resultados: ________ (dias/meses)


5. Informaes ao usurio/cuidador Oral Escrita
Resumo:










6. Agendado novo atendimento

Sim No Data: ___/____/____


7. Encaminhamento:

Sim No Data: ___/____/____

Servio:__________________________________________


8. Acompanhamento

1 Avaliao Data: ____/____/____


Metas da terapia alcanadas

1. Meta da adeso: ____% de adeso ao tratamento no perodo de _____dias.

2. Mudana no estilo de vida (MEV) ____, ____, ____, ____, ___, ____, ___, ___, ___, ____

3. Utilizao de medicamentos: (MED) ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ___

4 Resultados clnicos esperados ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____,____

5 Prazos acordados para resultados: ________ dias ________ meses


2 Avaliao Data: ____/____/____



.
.
76

Metas da terapia alcanadas

1. Meta da adeso: ____% de adeso ao tratamento no perodo de _____dias.

2. Mudana no estilo de vida (MEV) ____, ____, ____, ____, ___, ____, ___, ___, ___, ____

3. Utilizao de medicamentos (MED) ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ___

4 Resultados clnicos esperados ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____,____

5 Prazos acordados para resultados: ________ dias meses


3 Avaliao Data: ____/____/____


Metas da terapia alcanadas

1. Meta da adeso: _____% de adeso ao tratamento no perodo de _____dias.

2. Mudana no estilo de vida (MEV) ____, ____, ____, ____, ___, ____, ___, ___, ___, ____

3. Utilizao de medicamentos (MED) ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ___

4. Resultados clnicos esperados ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____,____

5. Prazos acordado para resultados: ________ dias meses

9. Agendado novo atendimento:

Sim No Data: ___/____/____

10. Encaminhamento:

Sim No Data: ___/____/____

Servio:______________________________________

11. Outras Informaes importantes






Data:___/___/____

Assinatura _____________________________
Carimbo

4. Plano geral de cuidado e acompanhamento

Pactuao: Sim No

Metas da terapia pactuadas;

1. Meta da adeso: Alcanar ____% de adeso ao tratamento no perodo de _____dias.

2. Mudanas no estilo de vida (MEV) ____, ____, ____, ____, ___, ____, ___, ___, ___, ____

3. Utilizaes de medicamentos (MED) ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____

4. Resultados clnicos esperados ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____,____

5. Prazos acordado para resultados: ________ (dias/meses)


5. Informaes ao usurio/cuidador Oral Escrita
Resumo:










6. Agendado novo atendimento

Sim No Data: ___/____/____


7. Encaminhamento:

Sim No Data: ___/____/____

Servio:__________________________________________


8. Acompanhamento

1 Avaliao Data: ____/____/____


Metas da terapia alcanadas

1. Meta da adeso: ____% de adeso ao tratamento no perodo de _____dias.

2. Mudana no estilo de vida (MEV) ____, ____, ____, ____, ___, ____, ___, ___, ___, ____

3. Utilizao de medicamentos: (MED) ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ___

4 Resultados clnicos esperados ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____,____

5 Prazos acordados para resultados: ________ dias ________ meses


2 Avaliao Data: ____/____/____

4. Plano geral de cuidado e acompanhamento

Pactuao: Sim No

Metas da terapia pactuadas;

1. Meta da adeso: Alcanar ____% de adeso ao tratamento no perodo de _____dias.

2. Mudanas no estilo de vida (MEV) ____, ____, ____, ____, ___, ____, ___, ___, ___, ____

3. Utilizaes de medicamentos (MED) ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____

4. Resultados clnicos esperados ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____,____

5. Prazos acordado para resultados: ________ (dias/meses)


5. Informaes ao usurio/cuidador Oral Escrita
Resumo:










6. Agendado novo atendimento

Sim No Data: ___/____/____


7. Encaminhamento:

Sim No Data: ___/____/____

Servio:__________________________________________


8. Acompanhamento

1 Avaliao Data: ____/____/____


Metas da terapia alcanadas

1. Meta da adeso: ____% de adeso ao tratamento no perodo de _____dias.

2. Mudana no estilo de vida (MEV) ____, ____, ____, ____, ___, ____, ___, ___, ___, ____

3. Utilizao de medicamentos: (MED) ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ___

4 Resultados clnicos esperados ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____,____

5 Prazos acordados para resultados: ________ dias ________ meses


2 Avaliao Data: ____/____/____



77
Fatores condicionantes da no adeso
A- Fatores socioeconmicos
A.1 Situao socioeconmica
A.2 Pobreza
A.3 Ignorncia
A.4 Baixo nvel educacional
A.5 Desemprego
A.6 Falta de suporte efetivo de servios sociais
A.7 Condies de vida instveis
A.8 Longas distncias dos centros de tratamentos
A.9 Alto custo dos transportes
A.10 Alto custo dos medicamentos
A.11 Mudanas de situaes ambientais
A.12 Cultura e crenas sobre a doena e o tratamento
A.13 Disfunes familiares
B- Fatores relacionados equipe de sade
B.1 Falta de conhecimento sobre a adeso e sobre intervenes
efcazes
B.2 Falta de instrumentos clnicos para ajudar os profssionais
de sade a avaliar e intervir sobre os problemas de adeso
B.3 Comunicao inadequada entre pacientes e profssionais
de sade
B.4 Lacunas na proviso de cuidados para as condies crnicas
B.5 Falta de instrumentos para ajudar os pacientes no desen-
volvimento de comportamentos adaptados a sua sade ou
alteraes de comportamento
B.6 Servios de sade pouco desenvolvidos
B.7 Planos de sade inadequados
B.8 Sistema inefcaz de distribuio de medicamentos
B.9 Falta de conhecimento e de treinamento dos profssionais
de sade no manejo de doenas crnicas
B.10 Excesso de trabalho dos profssionais de sade
B.11 Falta de incentivo e estmulo sobre o desempenho
B.12 Tempo escasso para as consultas
78
B.13 Fraca capacidade dos sistemas de educar e monitorar os
pacientes
B.14 Inabilidade de estabelecer suporte comunidade
C- Fatores relacionados condio da doena
C.1 Gravidade dos sintomas
C.2 Nvel de incapacidade (fsica, psicolgica, social ou voca-
cional)
C.3 Velocidade de progresso e gravidade da doena
C.4 Disponibilidade de tratamentos efetivos
C.5 Comorbidades (depresso, abuso de lcool e outros)
D- Fatores relacionados ao tratamento
D.1 Complexidade dos regimes de tratamento
D.2 Durao do tratamento
D.3 Falha de tratamentos anteriores
D.4 Alteraes frequentes no tratamento
D.5 Efeitos benfcos imediatos
D.6 Eventos adversos
D.7 Disponibilidade de suporte da equipe de sade para estes
fatores
E- Fatores relacionados ao paciente
E.1 Conhecimento e crenas sobre a doena
E.2 Motivao para o tratamento
E.3 Confana
E.4 Expectativas sobre os resultados do tratamento
E.5 Tendncia ao esquecimento
E.6 Ansiedade sobre possveis efeitos adversos
E.7 Baixa motivao
E.8 Conhecimento inadequado sobre os sintomas e o trata-
mento
E.9 Falta de percepo da necessidade do tratamento
E.10 Conceitos negativos sobre a efccia do tratamento
E.11 Mal entendimento e no aceitao da doena
E.12 Descrena no diagnstico
E.13 Falta de percepo sobre o risco da doena
79
E.14 Falta de entendimento sobre as recomendaes do trata-
mento
E.15 No aceitao do monitoramento
E.16 Frustrao com a equipe de sade
E.17 Medo de dependncia
E.18 Sentimento de estigmatizao da doena
Plano geral de cuidado e acompanhamento
Pactuao
Acordo estabelecido com o paciente sobre:
4.1 Meta da adeso
Alcanar ____% de adeso ao tratamento no perodo de _____dias.
4.2 Mudana no estilo de vida (MEV)
1. Praticar atividade fsica
2. Reduzir consumo de lcool
3. Suspender hbito de fumar
4. Reduzir consumo de caf/ch
5. Observar dieta
6. Adotar medidas para preveno de alrgenos
7. Outros _________________________________________________
4.3 Utilizao de medicamentos (MED)
1. Tomar corretamente
2. Seguir os horrios
3. Guardar adequadamente
4. Observar com ateno as reaes provocadas pelos medicamentos
5. No mudar a posologia/doses
6. Evitar uso de outros medicamentos/chs no prescritos
7. No deixar de avisar equipe de sade a ocorrncia de efeitos
mdios/graves provocados pelos medicamentos esperados ou no
8. Usar corretamente os dispositivos e seringas
9. Outros ____________________________
80
4.4 Resultado clnico esperado (RCE)
1. Controlar a glicose como recomendado
2. Controlar a presso como recomendado
3. Procurar laboratrio para exame do escarro (ver resultado)
4. Diminuio das crises
5. Outros ____________________________
Dispensao especializada
Os farmacuticos deveriam sair detrs do balco e comear a
servir ao pblico, provendo cuidado ao invs de apenas plulas. No
h futuro no simples ato de dispensar. Esta atividade pode e ser
fornecida pela internet, mquinas e/ou tcnicos bem treinados. O
fato do farmacutico ter um treinamento acadmico e agir como
um profssional de sade coloca uma carga sobre ele para melhor
servir a comunidade do que atualmente faz (Van Mil; Schulz;
Tromp; 2004 apud Wiedenmayer et al., 2006).
Assumindo o farmacutico uma diversidade de atribuies
na programao local da assistncia farmacutica parte com-
ponente da ateno sade com atividades e metas defnidas as
atribuies de dispensao devero ser sempre em carter especial,
por uma necessidade diferenciada do paciente, e as dispensaes
de rotina sero executadas por pessoal auxiliar, sob treinamento
e superviso do farmacutico.
A dispensao ser especializada enquanto seleo dos
pacientes com necessidades especiais e enquanto flosofa e forma
de abordagem pelo farmacutico. Ao contrrio do que est repe-
tidamente descrito e amplamente entendido, prope-se que
a dispensao no seja um momento de orientao, educao,
fornecimento de informao, como tradicionalmente se ensina
e se pratica.
um momento de dilogo, de entendimento, em que ouvir
ser to ou mais importante do que falar, em que os conhecimen-
tos dos pacientes sobre sua doena e sua forma de tratamento ou
controle sejam a base da discusso, em que suas crenas, neces-
sidades e expectativas sejam analisadas e reelaboradas para um
81
novo entendimento. um momento dialtico e no impositivo e
cujo resultado seja um acordo. No uma conversa de uma via,
como provavelmente o paciente recebeu do mdico. uma novi-
dade, quase uma descoberta, para o paciente e o farmacutico.
Demandar tempo, disponibilidade, recursos. Certamente. No
se esgotar em um encontro.
um momento de interao importante do farmacutico
com o paciente e de pactuao para o cumprimento do tra-
tamento, com o intuito de alcanar o resultado teraputico
esperado. Este momento tem forte influncia na adeso ao
tratamento.
Desse modo estaremos falando em algo especial ou espe-
cializado.
Esse acordo/entendimento implica responsabilidades. O
paciente dever ser responsabilizado pelo seu tratamento,
pelo autocuidado, pelo cumprimento da agenda de metas e
avaliaes, pelas mudanas de atitudes e comportamentos,
por tomar corretamente os medicamentos. O farmacutico
ser responsabilizado pela por sua postura, sua linguagem
adequada e tecnicamente correta, por ser o condutor do pro-
cesso e conjuntamente pelos resultados, pelas reavaliaes e
correes necessrias.
O formato da consulta deve ser sinttico para no perder sua
fnalidade e dever se ater a trs aspectos:
Conhecimento do paciente sobre sua doena;
Compreenso da receita;
Uso correto dos medicamentos.
Num quadro geral, a situao poder ser simulada como: o
paciente selecionado acabou de se consultar com o mdico, rece-
beu uma prescrio de medicamentos e ser encaminhado para
dispensao para ser atendido pelo farmacutico.
No projeto de reorientao geral da ateno primria sade
que estamos considerando, espera-se que o paciente tenha tido um
atendimento adequado, tenha sido informado pelo mdico sobre
sua doena e sobre o tratamento prescrito.
82
O farmacutico partir, portanto da informao/entendi-
mento/conhecimento do paciente sobre sua doena/receita/medi-
camentos e reelabora esse conjunto de dados com o paciente. Um
roteiro tentativo est proposto logo adiante, lembrando que a pr-
tica semiolgica e a atualizao do conhecimento tcnico aliadas
a uma nova postura do farmacutico iro facilitar a conduta do
farmacutico a cada dia, num aprendizado permanente.
Proposta para desenvolvimento das atividades
Etapas
A. Seleo dos pacientes: identifcar, em conjunto com a equipe
de sade, os usurios que se encontram na situaes descritas
abaixo:
com 1 diagnstico das doenas selecionadas como prio-
ritrias;
com nova prescrio para as doenas selecionadas;
com difculdade de adeso ao tratamento e com nova pres-
crio;
em polifarmcia;
com algum problema especial identifcado pelo mdico
e/ou equipe;
por solicitao do paciente ou cuidador;
com caracterstica especial: defciente auditivo ou visual,
portador de transtorno mental, analfabeto e outros.
B. Roteiro para a realizao da dispensao especializada: devem
ser abordados aspectos relativos a:
B.1- Conhecimento da doena (dilogo: ouvir e falar)
O mdico explicou ao/() senhor(a) sobre sua doena?
O(A) senhor(a) entendeu todas as explicaes?
Qual sua doena? Quando comeou?
O(A) senhor(a) ainda tem alguma dvida sobre sua doena?
Como o(a) senhor(a) est se sentindo com este diagnstico?
Conhece outras pessoas que tm a mesma doena?
83
Qual sua expectativa sobre evoluo da doena? Cura?
Controle? Melhora?
Qual sua participao no controle de sua doena? O que
o(a) senhor(a) dever fazer? (tomar corretamente os rem-
dios, fazer dieta, emagrecer, fazer exerccio fsico, fazer
controles laboratoriais, voltar a consulta mdica, participar
de grupos operativos)
Verifcar a compreenso da necessidade de adequao s
novas condies de sade.
B.2- Avaliao da compreenso da receita (Dilogo sobre a
receita)
O(A) senhor(a) compreendeu o objetivo do tratamento
e sua importncia para o adequado controle/cura de sua
doena?
O(A) senhor(a) compreendeu bem a receita do mdico?
Comparar o prescrito com o entendimento do paciente.
O(A) senhor(a) fez perguntas sobre a receita, sobre os medi-
camentos? Compreendeu bem? Ainda tem dvidas? No fez
perguntas? Ficou com vergonha? No teve oportunidade?
No deu tempo?
O(A) senhor(a) poderia ler a receita? Podemos ler juntos?
Mostrar todos os medicamentos: pedir ao paciente que
identifque cada um e dizer a forma de uso. Tentar associar
o horrio de tomar os medicamentos com as atividades do
dia a dia.
B.3- Uso correto dos medicamentos prescritos
Nome, nomes similares, apresentao, outras apresentaes
disponveis, embalagens diferentes, formas farmacuticas
diferentes (comprimido, cpsula, drgea, injetvel), cuida-
dos nas mudanas de embalagem e apresentao.
Diferenas entre medicamentos industrializados e manipu-
lados; genricos e de referncia; caractersticas, vantagens,
desvantagens.
Dosagem prescrita.
84
Uso correto, formas de aplicao (insulina, aerossis, uso
oral, uso tpico, retal, vaginal) tempo de durao do trata-
mento, uso continuado.
Uso com alimentos, horrios prescritos, horrios preferen-
ciais do paciente, ingesto com lquidos, esquecimento de
dose, proteo da pele, colorao da pele, da urina.
Incio de ao, ao teraputica, resultados previstos.
Reaes adversas (verifcar conhecimento, discutir), abordar
as mais frequentes e graves, desaparecimento ou aumento
com o tempo de uso; riscos, cuidados; atitudes a serem
tomadas, informar ao farmacutico, ao mdico, ao servio
de sade.
Cuidados com os produtos: prazo de validade guarda (luz,
umidade, calor), proteo para crianas e outras pessoas, forma
de guardar (na embalagem, separao para uso, partio).
Interaes (verifcar conhecimento, discutir os riscos, os
cuidados; atitudes; informar ao farmacutico/mdico/enfer-
meira/hospital)
Toxicologia: superdosagem, manifestaes, riscos, atitudes.
Informao sobre os medicamentos para o paciente: bulas,
outras fontes disponveis, cuidados com as fontes e com as
informaes.
B.4- Registrar o atendimento no pronturio.
B.5- Registrar todas as informaes na FICHA DE REGISTRO
DISPENSAO ESPECIALIZADA - Ficha 2.
B.6- Agendamento de retorno e encaminhamentos neces-
srios.
85

FICHA 2
REGISTRO DA DISPENSAO ESPECIALIZADA

Equipe: _____________

Paciente: _____________________________________________________ Sexo: F__ M__.

Endereo: _____________________________________________________ Data nasc:___,___,___

Peso (kg): _____ Altura:_____m IMC:_____ Peso ideal: _____
1. Motivo da dispensao

1 diagnstico Nova prescrio Dificuldade de adeso/nova prescrio
Polifarmcia Encaminhamento

Caracterstica especial/especificar:____________________________________________________

outros/especificar:_________________________________________________________________

2. Diagnstico

Hipertenso Diabetes Tuberculose Hansenase Asma Idoso

Outros: __________________________________________________________________

3. Medicamentos dispensados
Medicamento/forma farmacutica Concentrao Posologia
Durao do
tratamento











4. Conhecimento da doena Requer ateno especial?*

Como o conhecimento do paciente sobre sua doena: conhece o ciclo de sua
doena, as possveis complicaes e as estratgias eficazes para prevenir essas
complicaes?
S N
Como a postura do paciente sobre sua condio de sade? (positiva/negativa) S N
Como o paciente reage necessidade de adequao s novas condies de sade?
(positivamente/negativamente). Est motivado para mudar seus comportamentos e
manter estilo de vida saudvel?
S N
O paciente percebe a importncia de sua participao no controle de sua doena?
Sabe o dever fazer? (tomar corretamente os remdios, fazer dieta, emagrecer, fazer
exerccio fsico, fazer controles laboratoriais, voltar consulta mdica, participar de
grupos)
S N
O paciente percebe sua responsabilidade no tratamento, compreende os benefcios
desse tratamento e se comprometa a seguir as orientaes?
S N

FICHA 2
REGISTRO DA DISPENSAO ESPECIALIZADA

Equipe: _____________

Paciente: _____________________________________________________ Sexo: F__ M__.

Endereo: _____________________________________________________ Data nasc:___,___,___

Peso (kg): _____ Altura:_____m IMC:_____ Peso ideal: _____
1. Motivo da dispensao

1 diagnstico Nova prescrio Dificuldade de adeso/nova prescrio
Polifarmcia Encaminhamento

Caracterstica especial/especificar:____________________________________________________

outros/especificar:_________________________________________________________________

2. Diagnstico

Hipertenso Diabetes Tuberculose Hansenase Asma Idoso

Outros: __________________________________________________________________

3. Medicamentos dispensados
Medicamento/forma farmacutica Concentrao Posologia
Durao do
tratamento











4. Conhecimento da doena Requer ateno especial?*

Como o conhecimento do paciente sobre sua doena: conhece o ciclo de sua
doena, as possveis complicaes e as estratgias eficazes para prevenir essas
complicaes?
S N
Como a postura do paciente sobre sua condio de sade? (positiva/negativa) S N
Como o paciente reage necessidade de adequao s novas condies de sade?
(positivamente/negativamente). Est motivado para mudar seus comportamentos e
manter estilo de vida saudvel?
S N
O paciente percebe a importncia de sua participao no controle de sua doena?
Sabe o dever fazer? (tomar corretamente os remdios, fazer dieta, emagrecer, fazer
exerccio fsico, fazer controles laboratoriais, voltar consulta mdica, participar de
grupos)
S N
O paciente percebe sua responsabilidade no tratamento, compreende os benefcios
desse tratamento e se comprometa a seguir as orientaes?
S N

Ficha 2 - Registro da Dispensao Especializada
86

5. Compreenso da receita Requer ateno especial?*

O paciente compreende os objetivos e a importncia do tratamento?
S N
O paciente compreendeu a receita? S N
H interferncias culturais, religiosas ou ticas? S N
O paciente mostrou confiana no tratamento proposto? S N
O paciente tem alguma preocupaes/medos (ex.: aumento de peso, impotncia) com
relao aos medicamentos prescritos?
S N

6. Experincia anterior do paciente com a medicao Requer ateno especial?*
O paciente teve adeso a algum tratamento anterior?
S N
O paciente abandonou algum tratamento anterior? S N
O paciente teve manifestao de evento adverso em algum tratamento anterior? S N
Houve interferncias, como crenas, palpites em tratamento anterior? S N


7. Entendimento da receita

Situao atual
Nenhum Precrio Satisfatrio Correto

Situao aps a interveno farmacutica: (melhorou o entendimento da receita)
Nenhum Precrio Satisfatrio Correto


8. Informaes disponibilizadas sobre os medicamentos Oral Escrita

Resumo:







9. Conduta adotada (motivo e descrio)







10. Retorno

___ dias 30 dias 60 dias 90 dias Outro/especificar: ______
11. Encaminhamentos

Sim No Data: ___/____/____


Atividade: Acompanhamento da adeso ao tratamento Conciliao de medicamentos
Visita domiciliar Grupos Gesto de caso
Outra: especificar __________________________________________________

Metas da terapia alcanadas

1. Meta da adeso: ____% de adeso ao tratamento no perodo de _____dias.

2. Mudana no estilo de vida (MEV) ____, ____, ____, ____, ___, ____, ___, ___, ___, ____

3. Utilizao de medicamentos (MED) ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ___

4 Resultados clnicos esperados ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____,____

5 Prazos acordados para resultados: ________ dias meses


3 Avaliao Data: ____/____/____


Metas da terapia alcanadas

1. Meta da adeso: _____% de adeso ao tratamento no perodo de _____dias.

2. Mudana no estilo de vida (MEV) ____, ____, ____, ____, ___, ____, ___, ___, ___, ____

3. Utilizao de medicamentos (MED) ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ___

4. Resultados clnicos esperados ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____,____

5. Prazos acordado para resultados: ________ dias meses

9. Agendado novo atendimento:

Sim No Data: ___/____/____

10. Encaminhamento:

Sim No Data: ___/____/____

Servio:______________________________________

11. Outras Informaes importantes






Data:___/___/____

Assinatura _____________________________
Carimbo

87
Conciliao de medicamentos
um procedimento de reviso dos medicamentos usados
pelo paciente, com o objetivo de evitar ou minimizar erros de
transcrio, omisso, duplicidade de terapia e interaes medica-
mentosas, quando ele muda de nvel de assistncia sade (pontos
de transio) e/ou em determinadas situaes. (Manno; Hayes,
2006; Institute Of Medicine, 2007; Rosa et al., 2007).
chamada mudana de nvel de assistncia ou pontos de tran-
sio quando ocorrem as seguintes situaes (Rosa et al., 2007):
Internao em unidade hospitalar;
Transferncia dentro do hospital para outro setor ou clnica,
ou para outra unidade hospitalar;
Alta para casa;
Atendimento ambulatorial ou domiciliar.
Ainda existem situaes em que o paciente no muda de nvel
de assistncia, mas atendido por vrios mdicos, que prescrevem
diversos medicamentos, sem haver uma conciliao entre eles.
Muitas vezes, nesses casos, oportuno e necessrio que a
conciliao seja feita no servio de assistncia farmacutica onde
ocorre a dispensao dos medicamentos prescritos. Dessa forma,
prope-se a realizao da conciliao de medicamentos nas seguin-
tes situaes:
Pacientes com dois ou mais diagnsticos, em uso de medica-
mentos com nmero igual ou maior que cinco (polifarmcia);
Pacientes com mudana no extrato de risco da condio de
sade;
Pacientes referenciados para a ateno especializada;
Pacientes que receberam alta hospitalar;
Pacientes egressos dos servios de urgncia.
Outra situao que representa perigo para todos os pacientes,
em especial para os idosos, a automedicao ou indicao de medi-
camentos por leigos. Muitas vezes os medicamentos utilizados sem
prescrio mdica podem representar risco para o paciente devido
s interaes e a prpria ao farmacolgica do medicamento.
88
Os pontos de transio, incluindo essas situaes so consi-
derados crticos, pois frequentemente ocorre um grande nmero
de erros de medicao devido a informaes incorretas ou
incompletas sobre os medicamentos utilizados pelos pacientes,
como a omisso de dose, doses e posologia diferentes, vias de
administrao imprprias ou diferentes daquelas inicialmente
prescritas, entre outros. A utilizao de mltiplos frmacos
deve-se principalmente ao acometimento simultneo de dis-
funes em diferentes rgos ou sistemas, maior gravidade
das doenas e maior frequncia de uso dos servios de sade
(Rozenfeld, 2003).
Barnsteiner (2005) estima que 46 a 56% dos erros de medi-
cao em hospitais ocorrem nesses pontos de transio de
pacientes e so considerados eventos adversos prevenveis.
Lessard et al. (2006), realizaram conciliao de medicamentos
utilizados por pacientes idosos (mais de 55 anos) admitidos na
unidade de tratamento mdico intermedirio de um hospital.
Foram identificados 20% de discrepncias nas prescries,
totalizando duas discrepncias por paciente. Os principais
medicamentos envolvidos foram: vitaminas e eletrlitos, agentes
cardiovasculares, medicamentos inalatrios, anti-hiperlipe-
miantes, medicamentos que atuam no sistema nervoso, agentes
tiroidianos, dentre outros.
O mtodo de conciliao de medicamentos tem grande
impacto na preveno de eventos adversos relacionados a medi-
camentos, e eficiente na reduo das discrepncias encon-
tradas entre as prescries hospitalares e os medicamentos
utilizados em casa, promovendo, assim, a reduo dos erros de
medicao em cerca de 70% (Ketchum et al., 2005; Institute
Of Medicine, 2007).
A conciliao melhora a qualidade de assistncia, reduz gastos
e melhora a efetividade do sistema de sade. (ROSA et al., 2007)
Proposta para desenvolvimento das atividades
O Institute for Healthcare Improvement (IHI, 2005), sugere
a conciliao de medicamentos em trs etapas:
89
1. Verifcao: consiste na coleta e elaborao da lista de medi-
camentos que o paciente utiliza;
2. Confrmao: a etapa que visa assegurar que os medica-
mentos e dosagens prescritas so apropriadas para o paciente;
3. Conciliao: consiste na identifcao das discrepncias entre os
medicamentos prescritos em cada ponto de transio ou em cada
situao especfca, na documentao das comunicaes feitas
ao prescritor e na correo das prescries junto com o mdico.
O paciente, a famlia, os cuidadores, os mdicos, os enfer-
meiros e o pronturio so as principais fontes de informao para
a conciliao.
Etapas
A. Seleo dos usurios: os usurios devem ser identifcados
pela equipe de sade nos pontos de transio e/ou situaes
detalhadas anteriormente. Para isso, dever ser estabelecido
um fuxo de informaes entre os vrios nveis da assistn-
cia, as equipes de sade da UBS e o responsvel pela assis-
tncia farmacutica, utilizando instrumentos padronizados
para obteno de informaes dos medicamentos usados
pelos pacientes.
B. Roteiro para a realizao da conciliao de medicamentos:
B.1- Conferir os dados do paciente e certifcar se ele est em
fase de transio e pertence ao grupo de risco.
B.2- Entrevistar o paciente/famlia/cuidador e obter informa-
o sobre todos os medicamentos que est utilizando (alop-
ticos, ftoterpicos (ervas, chs e outros) e produtos dietticos.
B.3- Solicitar ao paciente/famlia/cuidador que traga todas as
caixas de medicamentos ou informaes dos medicamentos
(alopticos, ftoterapicos, homeopticos e produtos dietticos)
que esto sendo utilizados.
B.4- Anotar os medicamentos prescritos que o paciente est
utilizando registrados no pronturio.
B.5- Elaborar a lista completa dos medicamentos que o
paciente est usando incluindo nome, dosagem, freqncia
e via de administrao.
90
B.6- Completar a FICHA DE REGISTRO DE CONCILIAO
DOS MEDICAMENTOS LISTA DE MEDICAMENTOS
DO PACIENTE - FICHA 3 com todos os dados sobre o
histrico farmacolgico do paciente.
B.7- Verifcar minuciosamente todas as discrepncias observa-
das na fcha de conciliao (duplicidades, interaes, posolo-
gia de difcil seguimento, erros de prescrio e outras situaes
que possam prejudicar o paciente).
B.8- Fazer proposta de conciliao (se for o caso) e discuti-la
com o mdico e responsvel pelo paciente.
B-9- Obtido o consenso sobre a conciliao, preencher a
FICHA DE REGISTRO DA CONCILIAO DE MEDICA-
MENTOS DO PACIENTE FICHA 4.
B.10- Elaborar lista nica para o paciente, que ser usada durante
a mudana no nvel de assistncia ou da situao do paciente
RELAO CONCILIADA DE MEDICAMENTOS FICHA
5 VIA DO PACIENTE.
B.11- Entrevistar o paciente informando-o sobre sua lista
conciliada de medicamentos, procurando convenc-lo e obter
sua cooperao para o seguimento do tratamento e solicitar
que apresente a lista nica conciliada sempre que for atendido.
B.12- A lista conciliada deve ser atualizada sempre que o
paciente mudar de nvel de assistncia e/ou se encontrar em
uma das situaes detalhadas acima.
B.13- Elaborar, de preferncia com a equipe de sade e com
o paciente, um plano personalizado de cuidado. Esse plano
deve conter as metas teraputicas, podendo incluir os resul-
tados clnicos esperados em um perodo determinado e o
agendamento para o acompanhamento e encaminhamentos,
quando necessrio. O farmacutico e o paciente cooperativa-
mente determinam as metas da terapia, para cada indicao
de tratamento medicamentoso. Sinais e sintomas do paciente,
assim como valores laboratoriais e experincias teraputi-
cas prvias devem ser considerados na defnio especfca
da meta acordada com o paciente. Essas metas devem ser
mensurveis, observveis, realistas e alcanveis dentro de
91
um prazo especfco, e devem ser baseadas nos parmetros
clnicos descritos nos protocolos/linhas-guias.
B.14 Os pacientes devem ser acompanhados em funo
do alcance dos objetivos acordados (as metas da terapia),
dos avanos (ou no) alcanados na sua condio de sade.
Quando necessrio, o paciente deve ser encaminhado a outras
intervenes farmacuticas ou de outros profssionais de
sade. Agendar o retorno para acompanhamento e encami-
nhamentos necessrios.
B.15 - Registrar o atendimento no pronturio, inclusive as
medidas adotadas, os atendimentos subsequentes e respec-
tivas avaliaes.
B.16- Compartilhar os dados da avaliao e os resultados
da conciliao de medicamentos com a equipe de sade que
presta assistncia ao paciente.
fundamental que a implantao da conciliao de medi-
camentos envolva toda a equipe de sade e os vrios nveis de
assistncia, alm da incluso do tema conciliao de medicamen-
tos na educao permanente da equipe multiprofssional para o
aprimoramento da ao.
92
Ficha 3 - Registro de Conciliao de medicamentos
Lista de medicamentos do Paciente

REGISTRO DE CONCILIAO DE MEDICAMENTOS
LISTA DE MEDICAMENTOS DO PACIENTE
1 Atendimento / Atendimento subseqente

Equipe:_____________
Paciente:_______________________________________________________ Sexo: F__ M__
Endereo: ______________________________________________________ Data nasc:___,___,___
Peso (kg): ________ Altura:________m IMC:_________ Peso ideal: _________
1. Diagnstico
Hipertenso Diabetes Tuberculose Hansenase Asma Idoso
Outros: _________________________________________________________________________
2. Reaes adversas a medicamentos/alimentos Sim No
Alergias a medicamentos/alimentos Sim No

Medicamento Descrio da reao/alergia













3. Lista de medicamentos (incluindo medicamentos prescritos e no prescritos, suplementos
alimentares, fitoterpicos e homeopticos)
Data
Medicamento/
forma
farmacutica
Dose
Via de
adminis-
trao
Frequncia
ltima dose
Data / hora
Continua
.../..../...

.../..../...
sim
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sim
no
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sim
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.../..../...
sim
no
.../..../...

.../..../...
sim
no
.../..../...

.../..../...
sim
no
.../..../...

.../..../...
sim
no

4. Fontes de informao para a elaborao da lista de medicamentos
Lista de medicamentos do paciente Prescrio mdica
Farmcia Relato do paciente / da famlia
Outra fonte: especificar: ____________________________________________________________
Data___/___/___ Assinatura __________________________
Carimbo

93
Ficha 4 - Registro de Conciliao
de medicamentos Conciliao

FICHA 4

REGISTRO DE CONCILIAO DE MEDICAMENTOS

CONCILIAO

Equipe:_____________
Paciente: ______________________________________________________ Sexo: F__ M__
Endereo: ______________________________________________________ Data nasc:___,___,___
Peso (kg): _______ Altura:______m IMC:_______ Peso Ideal: _________
1. Diagnstico

Hipertenso Diabetes Tuberculose Hansenase Asma Idoso
Outros: __________________________________________________________________
2. Reaes adversas a medicamentos/alimentos Sim No
3. Alergias a medicamentos/alimentos Sim No
Medicamento Descrio da reao/alergia
















4. Informao da lista de medicamentos (marcar todos que se apliquem)

Lista de medicamentos do paciente Prescrio mdica
Farmcia Relato do paciente / da famlia
Outros: Especificar:_________________________________________________________________
5. Situao que gerou a necessidade de conciliao de medicamentos

Polifarmcia Mudana no extrato de risco da condio de sade
Alta hospitalar Referenciado para a ateno especializada
Automedicao Egresso do servio de urgncia
Outros: Especificar:___________________________________________________________
94

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95

FICHA 5 - VIA DO PACIENTE

RELAO CONCILIADA DE MEDICAMENTOS

Equipe:_____________

Paciente:_____________________________________________________ Sexo: F__ M__

Endereo:____________________________________________________ Data nasc:___,___,___

Peso (kg): ________ Altura:________m IMC:_________ Peso Ideal: _________


1. Equipe de sade

Mdico de referncia:____________________________________________________________

Farmacutico:__________________________________________________________________

Enfermeiro:_____________________________________________________________________

Telefone da UBS: ( ) _____-_______________


2. Diagnstico

Hipertenso Diabetes Tuberculose Hansenase Asma Idoso

Outros: ___________________________________________________________________


3. Alergias a medicamentos/alimentos __________________________________________________

___________________________________________________________________________________


4. Situao que gerou a necessidade de conciliao de medicamentos


Polifarmcia Mudana no extrato de risco da condio de sade
Alta hospitalar Referenciado para a ateno especializada
Automedicao Egresso do servio de urgncia
Outros: Especificar:___________________________________________________________
Ficha 5 - Via do Paciente Relao
Conciliada de medicamentos
96

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0
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97

6. Plano geral de cuidado e acompanhamento

6.1 Pactuao: Sim No

Metas da terapia pactuadas

1. Meta da adeso: Alcanar ____% de adeso ao tratamento no perodo de _____dias.

2. Mudanas no estilo de vida (MEV) ____, ____, ____, ____, ___, ____, ___, ___, ___, ____

3. Utilizaes de medicamentos (MED) ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____

4. Resultados clnicos esperados ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____,____

5. Prazos acordado para resultados ________ (dias/meses)
6.2 Informaes fornecidas ao usurio/cuidador Oral Escrita
Resumo









6.3 Agendado novo atendimento

Sim No Data: ___/____/____


6.4 Encaminhamento

Sim No Data: ___/____/____

Servio______________________________________


6.5 Acompanhamento

1 avaliao Data: ____/____/____


Metas da terapia alcanadas

1. Meta da adeso: _____% de adeso ao tratamento no perodo de ______dias.

2. Mudana no estilo de vida (MEV) ____, ____, ____, ____, ___, ____, ___, ___, ___, ____

3. Utilizao de medicamentos (MED) ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ___

4. Resultados clnicos esperados ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____,____

5. Prazos acordado para resultados: ________ dias _________ meses


2 avaliao Data: ____/____/____


98


Metas da terapia alcanadas

1. Meta da adeso: ____% de adeso ao tratamento no perodo de _____dias.

2. Mudana no estilo de vida (MEV) ____, ____, ____, ____, ___, ____, ___, ___, ___, ____

3. Utilizao de medicamentos (MED) ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ___

4. Resultados clnicos esperados ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____,____

5 Prazos acordado para resultados: ________ dias ______ meses


3 avaliao Data: ____/____/____


Metas da terapia alcanadas

1. Meta da adeso: ____% de adeso ao tratamento no perodo de _____dias.

2. Mudana no estilo de vida: MEV ____, ____, ____, ____, ___, ____, ___, ___, ___, ____

3. Utilizao de medicamentos: MED ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ___

4. Resultados clnicos esperados ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____,____

5. Prazos acordado para resultados: ________ dias _______ meses

6.6 Agendado novo atendimento

sim no Data: ___/____/____
6.7 Encaminhamento

Sim No Data: ___/____/____

Servio:______________________________________
7. Outras Informaes importantes







Data
_____/______/_______
Assinatura
________________________________
Carimbo

99
Gesto de caso
A gesto de caso uma das tecnologias da Gesto da Clnica.
Como conceito, a gesto de caso:
[...] um processo cooperativo que se desenvolve entre um pro-
fssional gestor de caso e uma pessoa portadora de uma condio
de sade muito complexa e sua rede de suporte para planejar,
monitoras e avaliar opes de cuidados e de coordenao da
ateno sade, de acordo com as necessidades da pessoa e com
o objetivo de propiciar uma ateno de qualidade, humanizada e
capaz de aumentar a capacidade funcional e de preservar auto-
nomia individual e familiar (Mendes, 2009, p. 655).
o monitoramento de pessoas portadoras de condies muito
complexas, acompanhando o seu tratamento, em funo de verifca-
o de resultados, supondo-se j analisada a adeso ao tratamento.
uma ao com estreita vinculao com outros membros da
equipe de sade, muitas vezes com funes delegadas pelo gestor
de caso e verifcaes e avaliaes a ele relatadas.
necessrio estabelecer em conjunto com a equipe de sade
e com a participao do usurio, um plano individualizado do cui-
dado, em funo de suas necessidades, com metas de cumprimento
de resultados esperados do tratamento e avaliao programada em
consultas agendadas ou visitas domiciliares.
Proposta para desenvolvimento das atividades
Etapas:
A. Seleo dos usurios: os pacientes a ser acompanhados so
selecionados a partir dos dados de adeso, ou por outros cri-
trios, como grau de risco. Um ou mais dos fatores seguintes
podem servir de base para a seleo dos pacientes:
paciente que apresentam condies crnicas muito com-
plexas, como as portadoras de comorbidades;
paciente tem demonstrado no adeso ao tratamento por
mais de trs meses;
paciente com resposta inadequada teraputica, j anali-
sada a adeso ao tratamento;
100
pacientes que apresentam graves problemas familiares ou
econmico-sociais, interferindo com o tratamento;
idosos frgeis;
pacientes com readmisses hospitalares sucessivas para a
mesma patologia;
portadoras de distrbio mental grave;
pessoas com algum problema especial de uso dos medica-
mentos identifcado pelo mdico e/ou equipe;
por solicitao do paciente/usurio ou cuidador.
B. Identifcao do problema do paciente: deve ser feita em
conjunto com a equipe de sade e buscar o mximo de infor-
maes sobre a pessoa, utilizar as informaes do pronturio
do paciente, entrevistas com a equipe de sade, a prpria
pessoa e/ou fontes secundrias como a famlia, responsveis
pela ateno domiciliar ou cuidadores. As condies de vida,
ligadas ao ambiente familiar devem ser analisadas.
C. Elaborao do plano de cuidado: para defnir a melhor
maneira de alcanar os objetivos teraputicos propostos.
Deve ser elaborado pela equipe de sade; fundamental a
participao do usurio e/ou de sua famlia. Deve contemplar
aspectos relacionados a:
Necessidades e demandas da pessoa.
A prioridade das necessidades e dos objetivos.
As propostas de interveno e seu detalhamento.
Distribuio das aes e diviso das responsabilidades
entre a equipe de sade.
Necessidade da participao de outros profssionais ou
servios.
Onde o cuidado ser prestado.
Esse plano deve conter as metas teraputicas, podendo incluir
os resultados clnicos esperados em um perodo determinado,
alm do agendamento para o acompanhamento e encaminha-
mentos, quando necessrio.
O farmacutico e o paciente determinam cooperativamente
as metas da terapia, para cada indicao de tratamento
101
medicamentoso. Sinais e sintomas do paciente, assim como
valores laboratoriais e experincias teraputicas prvias
devem ser considerados na defnio especfca da meta
acordada com o paciente. Essas metas devem ser mensur-
veis, observveis, realistas e alcanveis dentro de um prazo
especfco, e devem ser baseadas nos parmetros clnicos
descritos nos protocolos/linhas guias.
D. Registro dos dados, de forma objetiva permitindo a ava-
liao das intervenes propostas e das intercorrncias
observadas. Registrar o atendimento no pronturio, inclu-
sive as medidas adotadas, os atendimentos subsequentes e
respectivas avaliaes.
E. O monitoramento do plano de cuidado: O plano de cuidado
deve ser monitorado constantemente para verifcar se seus
objetivos esto sendo cumpridos e para determinar reajustes
das intervenes, quando for o caso. Os pacientes devem ser
acompanhados em funo do alcance dos objetivos acordados
(as metas da terapia), dos avanos (ou no) alcanados na
sua condio de sade. Quando necessrio, o paciente deve
ser encaminhado a outras intervenes farmacuticas ou de
outros profssionais de sade.
F. Compartilhar os dados da avaliao e resultados com a equipe
de sade que presta assistncia ao paciente.
G. Agendar o retorno para acompanhamento e encaminhamen-
tos necessrios.
Os instrumentos de registro devem ser elaborados e padroni-
zados em conjunto com a equipe, uma vez que esse um procedi-
mento no restrito apenas ao do farmacutico, mas centrados
na gesto do cuidado pela equipe multiprofssional.
Atendimento farmacutico demanda espontnea
O Plano Diretor da Ateno Primria Sade do Estado de
Minas Gerais, com o objetivo de organizar as formas de acesso do
usurio nas unidades de ateno primria sade, prope didati-
camente para o planejamento da ateno sade, a classifcao
da ateno em:
102
Ateno demanda espontnea;
Ateno programada.
Especifcamente em relao assistncia farmacutica, na
ateno demanda espontnea, situaes que no se caracterizam
como urgncia ou emergncia, os usurios devero ter a situao/
queixa avaliada pelo profssional que, dependendo da sua necessi-
dade e tambm da disponibilidade do servio, poder:
Atend-lo de imediato,
Agendar uma consulta,
Encaminh-lo para outro ponto de ateno
O atendimento farmacutico demanda espontnea o
atendimento a ser prestado pelo farmacutico a pacientes que
espontaneamente procurem a UBS com necessidade de esclareci-
mentos relativos a medicamentos. Tem a fnalidade de orientao,
educao e avaliao.
Poder ser caracterizado por um pedido de informao sim-
ples, como posso tomar este comprimido com leite? Esqueci uma
dose, o que fao? ou apresentar um carter mais complexo, como
no estou compreendendo a receita; ou o tratamento no est
dando certo.
O atendimento farmacutico por demanda espontnea parte
de uma queixa principal e poder ser iniciado por uma anamnese
farmacutica.
O acolhimento e a abordagem so momentos de fundamental
importncia para facilitar o entrosamento e vnculo do profssional
com o usurio, possibilitando ao mesmo, a liberdade e segurana
de explicitar suas dvidas e necessidades. Haver necessidade de
treinamento prvio dos farmacuticos para a atividade e da def-
nio de ambiente fsico adequado.
Proposta para desenvolvimento das atividades
Etapas
A. Agendar o atendimento.
B. Identifcar a demanda e/ou queixa principal do usurio.
103
C. Dependendo da demanda do usurio, dever ser feita a anam-
nese farmacutica e/ou a avaliao da experincia do paciente
com a sua condio de sade/medicamentos, detalhada no
anexo da Ficha 6.
D. Orientar o usurio, fazendo os esclarecimentos necessrios.
E. Conforme o caso, agendar o retorno do usurio.
F. Registrar o atendimento no pronturio.
G. Registrar todas as informaes na FICHA DE REGISTRO
ATENDIMENTO FARMACUTICO Ficha 6.
H. Nos casos mais complexos que necessitam de retorno, regis-
trar todas as informaes na FICHA DE REGISTRO ATEN-
DIMENTO FARMACUTICO SUBSEQUENTE Ficha 7.
I. Caso necessrio, fazer os encaminhamentos a outras aes
de assistncia farmacutica e/ou a outros membros da equipe
de sade.
Entretanto, em qualquer situao o farmacutico deve apro-
veitar o momento e discutir com o paciente sobre todos os aspectos
de seu tratamento sempre perguntando se existe outra dvida ou
outro problema.
104

FICHA 6


REGISTRO DO ATENDIMENTO FARMACUTICO

1 Atendimento

Equipe:_____________

Paciente:__________________________________________________________ Sexo: F__ M__

Endereo:__________________________________________________________ Data nasc:___,___,___

Peso (kg): _________ Altura:_________m IMC:__________ Peso ideal: _________
1. Queixa principal

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
2. Diagnstico

Hipertenso Diabetes Tuberculose Hansenase Asma Idoso

Outros: ____________________________________________________________________________

3. Histria farmacolgica

Medicamento /forma
farmacutica/ dose


Incio
trata-
mento

S/N
Posologia
Prescrita
Caf
Almo
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Lanch
e
Jantar
h.d.
*
A* D* A D A D A D -








Alergias: Sim No Qual? ____________________________________________________

Uso de: Tabaco: Sim lcool Sim Caf Sim
No No No
Experincia do paciente com a condio de sade/medicamentos (quadro anexo)
Encaminhado por:

Mdico Enfermeiro Agente comunitrio Demanda espontnea Dentista
Outro Qual? ________________________________________________________________________

FICHA 6


REGISTRO DO ATENDIMENTO FARMACUTICO

1 Atendimento

Equipe:_____________

Paciente:__________________________________________________________ Sexo: F__ M__

Endereo:__________________________________________________________ Data nasc:___,___,___

Peso (kg): _________ Altura:_________m IMC:__________ Peso ideal: _________
1. Queixa principal

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
2. Diagnstico

Hipertenso Diabetes Tuberculose Hansenase Asma Idoso

Outros: ____________________________________________________________________________

3. Histria farmacolgica

Medicamento /forma
farmacutica/ dose


Incio
trata-
mento

S/N
Posologia
Prescrita
Caf
Almo
o
Lanch
e
Jantar
h.d.
*
A* D* A D A D A D -








Alergias: Sim No Qual? ____________________________________________________

Uso de: Tabaco: Sim lcool Sim Caf Sim
No No No
Experincia do paciente com a condio de sade/medicamentos (quadro anexo)
Encaminhado por:

Mdico Enfermeiro Agente comunitrio Demanda espontnea Dentista
Outro Qual? ________________________________________________________________________
Ficha 6 - Registro do Atendimento Farmacutico
Demanda Espontnea - 1 Atendimento
Almoo Lanche Jantar h.d*
105

Anexo da Ficha 06

Experincia do paciente com a condio de sade/medicamentos

Requer ateno especial?

1. Conhecimento da doena:

Como o conhecimento do paciente sobre sua doena, conhece o ciclo de sua
doena, as possveis complicaes e as estratgias eficazes para prevenir estas
complicaes?
S N
Como a postura do paciente sobre sua condio de sade? (positiva/negativa) S N
Como o paciente reage necessidade de adequao s novas condies de sade?
(positivamente/negativamente). Est motivado para mudar seus comportamentos e
manter estilos de vida saudveis?
S N
O paciente percebe a importncia de sua participao no controle de sua doena?
Sabe o dever fazer? (tomar corretamente os remdios, fazer dieta, emagrecer, fazer
exerccio fsico, fazer controles laboratoriais, voltar a consulta mdica, participar de
grupos)
S N
O paciente percebe sua responsabilidade no tratamento, compreende os benefcios
deste tratamentoe se compromete a seguir as orientaes?
S N

2. Compreenso da receita:

O paciente compreende os objetivos e importncia do tratamento?
S N
O paciente compreendeu a receita? S N
H interferncias culturais, religiosas ou ticas? S N
O paciente mostrou confiana no tratamento proposto? S N
O paciente tem alguma preocupaes/medos ( ex; aumento de peso, impotncia)
com relao aos medicamentos prescritos?
S N

3. Experincia anterior do paciente com a medicao: Requer ateno especial?*


O paciente teve adeso a algum tratamento anterior? S N
O paciente abandonou algum tratamento anterior? S N
O paciente teve manifestao de evento adverso em algum tratamento anterior? S N
Houve interferncias, como crenas, palpites em tratamento anterior? S N



Adaptado de Cipolle, Strand & Morley (2004)

4. Encaminhamentos

Sim No Data: ___/____/____

Atividade:
Acompanhamento da adeso ao tratamento Visita domiciliar
Gesto de caso Grupos
Dispensao especializada Conciliao de medicamentos
Outra: especificar ___________________________________________________________________
5. Conduta adotada (motivo e descrio)














6. Retorno

___ dias 30 dias 60 dias 90 dias Outro/especificar: ________________
Data
______/______/______
Assinatura
____________________________________
Carimbo


* A= antes
D= depois
h.d= hora determinada

4. Encaminhamentos

Sim No Data: ___/____/____

Atividade:
Acompanhamento da adeso ao tratamento Visita domiciliar
Gesto de caso Grupos
Dispensao especializada Conciliao de medicamentos
Outra: especificar ___________________________________________________________________
5. Conduta adotada (motivo e descrio)














6. Retorno

___ dias 30 dias 60 dias 90 dias Outro/especificar: ________________
Data
______/______/______
Assinatura
____________________________________
Carimbo


* A= antes
D= depois
h.d= hora determinada
















106

FICHA 7


REGISTRO DO ATENDIMENTO FARMACUTICO
SISTEMATIZAO DO ATENDIMENTO FARMACUTICO
Atendimento Subsequente

Equipe:_____________
Paciente:_______________________________________________________ Sexo: F__ M__
Endereo:_____________________________________________________ Data nasc:___,___,___
Peso (kg): _______ Altura:________m IMC:___________ Peso ideal: _________


1. Queixa principal

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

2. Diagnstico

Hipertenso Diabetes Tuberculose Hansenase Asma Idoso

Outros: ___________________________________________________________________________

3. Histria farmacolgica:

Medicamento /forma
farmacutica/ dose


Incio
trata-
mento

S/N
Posologia
Prescrita
Caf Almoo Lanche Jantar h.d.*
A* D* A D A D A D -









Alergias: Sim No Qual? ______________________________

Uso de: Tabaco: Sim lcool Sim Caf Sim
No No No
Experincia do paciente com a doena/medicamentos (quadro anexo)

Encaminhado por:

Mdico Enfermeiro Agente comunitrio Demanda espontnea Dentista
outro qual? __________________________________________________________


Ficha 7 - Registro do Atendimento Farmacutico
Demanda Espontnea
Sistematizao do atendimento farmacutico -
Atendimento subsequente
h.d*
107

4. Avaliao em relao ao atendimento anterior









5. Encaminhamentos

Sim No Data: ___/____/____

Atividade

Acompanhamento da adeso ao tratamento Visita domiciliar
Gesto de caso Grupos
Dispensao especializada Conciliao de medicamentos

Outra: especificar
________________________________________________________________________________

6. Conduta adotada (motivo e descrio)












Data
_______/______/_____
Assinatura
____________________________________
Carimbo

* A= antes
D= depois
h.d= hora determinada











108
Grupos operativo-educativos/
abordagens em grupos
As organizaes formais ou informais, baseadas na comuni-
dade, tm dado contribuies importantes para melhores resul-
tados sobre a sade e sobre o comportamento dos pacientes; alm
disso, so capazes de melhorar a adeso a tratamento de condies
crnicas (Who, 2003).
[...] so instrumentais metodolgicos efcazes capazes de viabi-
lizar, por meio do vnculo entre os participantes e, desses com
a estrutura institucional, a compreenso das situaes de vida,
sade e doena, sendo incorporados aspectos importantes que
fundamentaro certos comportamentos para a promoo da sade.
(Maffacciolli; Lopes, 2008, p. 2).
Bons exemplos de programas de sucesso baseados na comu-
nidade so os grupos de adeso ao tratamento e os grupos de
pacientes com mesmos problemas. H evidncia substancial de
que o apoio de grupos de pacientes pode melhorar a adeso ao
tratamento. Esses programas possibilitam:
a educao para a sade, discusso e esclarecimentos sobre a
doena e seu tratamento;
a ampliao da conscincia sobre a doena e a necessidade
do cuidado;
a troca de experincias para auxiliar o paciente a lidar com a
doena e seus tratamentos;
a aprendizagem mtua;
a promoo da transformao da atitude perante o processo
sade-doena e adaptaes do estilo de vida condio de sade;
a responsabilizao dos pacientes pelos seus prprios cuidados.
Os grupos de adeso ao tratamento tem carter informativo,
refexivo e de suporte, e sua fnalidade identifcar difculdades,
discutir possibilidades e encontrar solues adequadas para pro-
blemticas individuais e/ou grupais que estejam difcultando a
adeso ao tratamento (Brasil, 2007).
A participao do farmacutico nos grupos existentes na
rea da unidade, trazendo informaes sobre medicamentos,
109
respondendo a dvidas e questes sobre os tratamentos, poder
contribuir para a melhoria da adeso e dos resultados teraputicos.
Tem ainda a funo de integrao na equipe e com os pacientes.
A dinmica de cada encontro dever ser defnida a partir das
necessidades identifcadas pelos pacientes nos grupos, mantendo-
se o foco no objetivo, por exemplo, a adeso ao tratamento. Deve
possibilitar o surgimento de intervenes individuais que propi-
ciem a refexo coletiva e o aprendizado mtuo atravs da troca
de experincias.
necessrio criar um ambiente seguro e confvel, observando
as expectativas do grupo, a comunicao no verbal, estimular a
coeso grupal e manter claros os objetivos do grupo.
A interveno em grupo no tarefa simples, pois exige def-
nio clara de objetivos, planejamento, preparao dos encontros
e atuao competente na facilitao da atividade, tendo em vista
os objetivos delineados. O coordenador do grupo tem um papel
fundamental na sua conduo.
Proposta para desenvolvimento das atividades
Etapas
A. Participar dos grupos de pacientes j estabelecidos na uni-
dade de sade, trazendo informaes sobre medicamentos
e esclarecendo as dvidas e questes apresentadas durante
as reunies.
B. Criar novos grupos conforme as necessidades verifcadas,
por exemplo, grupos de adeso ao tratamento, a partir da
realizao das demais aes assistenciais.
C. Planejar a ao, contemplando os aspectos relativos /ao:
identifcao das necessidades da comunidade, considerando
a pertinncia, a magnitude do problema, a viabilidade tcnica
e a capacidade de estimular a participao;
defnio do objetivo do grupo;
pblico participante;
preparo e integrao dos profssionais facilitadores,
frequncia dos encontros;
110
tamanho do grupo;
local de trabalho;
metodologia;
material didtico;
data, os horrios prestabelecidos de incio e trmino, a perio-
dicidade e a frequncia.
D. Avaliar a interveno, considerando aspectos como a aceita-
o e participao dos usurios nos grupos, recursos didti-
cos adequados, coordenao, integrao da equipe, local de
trabalho, datas e horrios. O profssional deve estar atento a
possveis crticas e sugestes implcitas durante o desenvolvi-
mento das atividades e utiliz-las para possveis adequaes
no planejamento das aes.
Os instrumentos de registro devem ser elaborados e padro-
nizados em conjunto com a equipe, uma vez que esse um
procedimento no apenas restrito ao do farmacutico, mas
tambm centrado na gesto do cuidado pela equipe multipro-
fssional. Deve contemplar todas as informaes pertinentes
assistncia farmacutica.
Visitas domiciliares
A visita domiciliar um instrumento de realizao da assis-
tncia domiciliar, constitudo pelo conjunto de aes sistematizadas
para viabilizar o cuidado a pessoas com algum nvel de alterao no
estado de sade (dependncia fsica ou emocional) ou para realizar
atividades vinculadas aos programas de sade (Lopes, 2003).
um meio de insero e de conhecimento da realidade de
vida do paciente, favorecendo o estabelecimento de vnculos com
ele e a compreenso de aspectos importantes da rotina dos usu-
rios que podem interferir no cumprimento do plano de cuidado.
Considerando-se que nas equipes locais de sade existem pro-
gramaes de visitas domiciliares pelos agentes de sade, pelas enfer-
meiras e pelas assistentes sociais, absolutamente importante defnir
os objetivos e as oportunidades para uma visita farmacutica, para
que no haver duplicidade de aes e desperdcio de tempo/recursos.
111
Em princpio a visita domiciliar farmacutica s ser plena-
mente justifcada se o paciente estiver acamado e/ou impossibilitado
por difculdade fsica de comparecer unidade de sade. Deve
estar claro que a fnalidade da visita domiciliar pelo farmacutico
a prestao da assistncia farmacutica a um paciente especial,
assistncia esta referida a uma das atividades descritas neste livro, ou
seja: adeso, conciliao, dispensao especializada, gesto de caso
ou ainda um estudo de um problema relacionado medicao. Se for
verifcado por um membro da equipe que o paciente apresenta uma
necessidade especial ou reviso de uma conduta ou plano dentro de
uma destas atividades, o farmacutico poder ser acionado.
Proposta para desenvolvimento das atividades
Aspectos gerais
A visita domiciliar dever ser planejada e compreender um
conjunto de aes sistematizadas, que se iniciam antes da visita
e continuam aps o ato de visitar o paciente no domiclio. Sua
execuo pressupe o uso das tcnicas de abordagem, entrevista
e de observao sistematizada.
fundamental que o profssional obtenha o consentimento
familiar para a visita domiciliar, que se apresente e informe com
clareza o objetivo da visita, devendo limitar-se a buscar conhecer o
que de fato importante para obteno dos elementos necessrios
anlise da situao.
A relao entre o profssional e o usurio deve estar pautada nos
princpios da participao, da responsabilidade compartilhada, do res-
peito mtuo (crenas e valores relacionados ao processo sade-doena)
e da construo conjunta da interveno no processo sade-doena.
Etapas
A. Seleo dos usurios: aps discusso dos casos, os pacientes a
ser visitados so selecionados conforme a prioridade defnida
pela equipe de sade.
B. Reunir todos os dados sobre o paciente ou a famlia que ir
visitar, utilizando as informaes do pronturio e discutindo
com a equipe de sade.
112
C. Avaliar a necessidade de mobilizar outros profssionais da
equipe de sade.
D. Ter claro(s) o(s) objetivo(s) da visita, considerando as pos-
sveis intercorrncias.
E. Elaborar o plano de visita, defnindo os dados essenciais e
as atividades a ser desenvolvidas.
F. Agendamento da visita, considerando o tempo disponvel,
o horrio de preferncia designado pela famlia e a rotina
estabelecida.
G. Fazer abordagem familiar, considerando o contexto socioe-
conmico e cultural em que a famlia se insere. Inclui apre-
sentao famlia, com identifcao do nome e funo do
profssional, alm da explicao dos objetivos da visita.
H. Fornecer as orientaes pertinentes ao usurio, a famlia e/
ou responsveis, com enfoque no autocuidado, observando
a repercusso da necessidade de cuidado na vida famliar.
I. Avaliao da visita (aspectos objetivos e subjetivos): fazer
um resumo das principais orientaes e esclarecimento de
dvidas e informaes para planejamento do acompanha-
mento do usurio conforme plano de assistncia traado pela
equipe de sade e a famlia.
J. Ao retornar do atendimento, o profssional deve:
Registrar o atendimento no pronturio, sistematizando
os relatos orais, as observaes, encaminhamentos e con-
cluses;
Dar a equipe o retorno sobre o atendimento e sua avaliao;
Agendar acompanhamento e/ou encaminhamentos, quando
for o caso.
Os instrumentos de registro devem ser elaborados e padroni-
zados em conjunto com a equipe, uma vez que esse um procedi-
mento no estrito apenas ao do farmacutico, mas centrados
na gesto do cuidado pela equipe de sade. Deve contemplar todas
as informaes pertinentes assistncia farmacutica.
113
Captulo 4
Planejamento e Programao Local
da Assistncia Farmacutica
A assistncia farmacutica uma atividade clnica, um com-
ponente da ateno sade e, portanto faz parte do conjunto de
aes da equipe de sade. No Plano Diretor da Ateno Primria
da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais, todas essas aes
so programadas pelas equipes municipais/locais com critrios e
metodologia defnidos. A assistncia farmacutica deve tambm
ser programada segundo os mesmos parmetros, o que permite
o seu acompanhamento e avaliao de resultados.
A programao a segunda etapa do Planejamento Local em
sade. Tem como objetivo principal a melhoria do atendimento
prestado populao de um determinado territrio, focando a
pessoa do usurio, a sua famlia e a sua comunidade. Pode ser
compreendida como a defnio de um conjunto de aes de sade
necessrias para a promoo da sade, preveno de doenas e
agravos e resoluo de problemas de sade identifcados em um
determinado territrio. Deve ser precedida por um diagnstico
local e operacionalizada atravs da organizao dos servios pres-
tados pela equipe de sade (Secretaria de Estado da Sade
de Minas Gerais, 2008, p. 28).
A prdefnidos Assistncia Farmacutica como um componente
da ateno sade est vinculada necessariamente ao planejamento da
ateno primria sade e ao planejamento local da unidade. Tem sua
identidade, com objetivos e metas especfcos, mas a integrao com a
equipe de sade deve aumentar sua vinculao ao planejamento geral.
Para a elaborao da programao local, o farmacutico
deve participar da elaborao do diagnstico de sade da rea de
114
responsabilidade da equipe da UBS; analisar a Planilha de Pro-
gramao Local da Ateno Primria, verifcando as suas metas e
resultados esperados em cada ciclo de vida, patologia ou condio
de sade e identifcar as prioridades da Assistncia Farmacutica
na programao da ateno primria sade.
Para a plena realizao das atividades propostas, o ideal seria
que cada equipe de PSF contasse com um farmacutico, o que
sabemos ser impossvel frente atual realidade e disponibilidade
de recursos.
Em funo do nmero e da complexidade das aes a ser
desenvolvidas, dos grupos prioritrios, do planejamento e pro-
gramao dessas aes e sua capacidade potencial, prope-se que
o farmacutico se responsabilize por duas equipes de sade, no
mximo possibilitando o enriquecimento do trabalho multipro-
fssional e impactando positivamente na qualidade da ateno
sade. Sendo necessrio considerar a proximidade em termos
geogrfcos das ESF, de preferncia alocadas na mesma unidade
de sade ou em unidades de sade prximas de forma a otimizar
a carga horria do farmacutico. Considerar ainda a possibilidade
de iniciar a implantao em unidades de sade com a ateno
primria mais consolidada ou com experincias exitosas.
A programao da assistncia farmacutica, nos moldes da
programao da ateno primria sade, deve ter como base a
populao adscrita, os parmetros estabelecidos com base nos
dados do diagnstico e cadastramento das famlias residentes no
territrio e a cobertura populacional pretendida, considerando a
capacidade potencial do profssional.
O instrumento de programao a Planilha de Programao
Local da Assistncia Farmacutica, que estabelece:
Os resultados esperados;
As atividades mnimas para alcanar estes resultados;
Os parmetros para realizao das atividades, visando a garan-
tia da qualidade das aes;
As responsabilidades dos farmacuticos;
O pblico-alvo a ser benefciado;
115
O quantitativo de atividades a serem executadas;
As metas progressivas a ser alcanadas;
O prazo de cumprimento dessas metas;
O monitoramento.
O farmacutico deve fazer a Planilha de Programao Local da
Assistncia Farmacutica, seguindo inicialmente os mesmos passos
da programao da ateno primria, ou seja, o cadastro e classifca-
o familiar e a situao de sade, a partir dos dados da Planilha de
Programao da Ateno Primria Sade elaborada pela equipe.
As informaes referentes populao-alvo a ser benefciada
deve ser extrada da Programao Local da Ateno Primria, e
estar referida e quantifcada por condio ou patologia e estrati-
fcao por grau de risco.
A Programao da Assistncia Farmacutica dever con-
templar as aes assistenciais (ateno programada), o atendi-
mento demanda espontnea, as aes tcnico-gerenciais e a
educao permanente.
A programao das aes assistenciais, com a defnio das
principais aes a ser programadas para acompanhamento da
populao-alvo, deve considerar a realidade local, as necessidades
especfcas de cada grupo prioritrio de usurios e a relevncia
da interveno para a melhoria das condies de sade. Por
exemplo, estudos mostram que os resultados da falta de adeso
so a primeira causa na reduo dos benefcios clnicos dos trata-
mentos, principalmente em relao s doenas crnicas, portanto
aes, como o acompanhamento da adeso aos tratamentos para
os hipertensos e diabticos, so intervenes que devem ser
consideradas na programao da assistncia farmacutica. Da
mesma forma, devem ser includas na programao as visitas
domiciliares pelo farmacutico em portadores de doenas cr-
nicas acamados, a dispensao especializada para crianas com
asma moderada e grave.
Os parmetros inicialmente propostos foram baseados na lite-
ratura e devem ser ajustados realidade local, durante o processo
de operacionalizao da programao da Assistncia Farmacutica.
116
As metas se referem populao que se quer benefciar com
as aes de assistncia farmacutica, com a qualidade defnida nos
parmetros das atividades e dentro de um prazo estabelecido. sempre
numrica e pode ser progressiva at a cobertura total da populao.
Normalmente o prazo para cumprimento da meta anual, mas poder
ser estabelecido um perodo diferente se for necessrio.
O monitoramento consiste no trabalho de seguimento peridico
dos objetivos e metas predefnidos na programao, com vistas ao
aprimoramento da efcincia, efetividade e da qualidade dos ser-
vios prestados. Permite o acompanhamento do desenvolvimento
das aes e avaliao dos resultados. Permite ainda a reviso e
adequao dos critrios da programao realidade local, como
as prioridades, os parmetros, as aes assistncias por grupos
prioritrios, a distribuio da capacidade operacional do farma-
cutico e as metas pactuadas.
O consolidado a somatria de todos os procedimentos reali-
zados no atendimento aos usurios dos vrios ciclos de vida e com
as vrias condies e patologias. Permite a anlise do atendimento
com relao ao tempo reservado para a ateno programada, para
a ateno demanda espontnea, para as atividades de educao
permanente e para as atividades tcnico-gerenciais.
A planilha de Programao Local da Assistncia Farmacutica
(anexa) constitui um simulado de programao considerando um
profssional farmacutico para duas equipes do Programa Sade
da Famlia e a programao das atividades prioritariamente para
os usurios portadores de:
Hipertenso de mdio, alto e muito alto risco;
Diabetes:
- usurios de insulina;
- no usurios de insulina sem hipertenso
- no usurios de insulina com hipertenso
Tuberculose
Hansenase
Idosos de alto risco/ idoso frgil:
- idosos acima de 80 anos
117
- idosos com mais de 60 anos apresentando polipatologias (5
ou mais diagnsticos), polifarmcia (5 ou mais drogas/dia),
imobilidade parcial ou total, incontinncia urinria ou fecal,
instabilidade postural, incapacidade cognitiva, internaes
frequentes ou ps-alta, dependentes nas atividades bsicas
dirias, insufcincia familiar.
Asma moderada e grave (crianas menores de 5 anos).
fundamental que toda a equipe compreenda o signifcado
e os objetivos da programao da assistncia farmacutica, parti-
cipe da defnio de prioridades e contribua para a realizao das
atividades e alcance das metas propostas.
119
Captulo 5
monitoramento e Avaliao
A avaliao em sade um processo crtico-refexivo sobre
prticas desenvolvidas no mbito dos servios de sade. Tem o
objetivo de identifcar os impactos positivos de uma interveno,
dar suporte a tomada de decises, subsidiar a deteco de proble-
mas, avaliar a incorporao de novas prticas sanitrias e fornecer
informaes para a reorientao de aes e servios desenvolvidos
(Brasil, 2005).
O monitoramento e a avaliao, como componentes do pro-
cesso de planejamento, possibilitam a anlise da qualidade e do
impacto das aes em relao ao planejado, assim como a identi-
fcao de pontos crticos e fragilidades da estratgia, subsidiando
a elaborao de planos de ao com vistas melhoria.
Um dos desafos de um processo de avaliao apontar impac-
tos positivos de aes ou programas especfcos na melhoria das
condies de sade de uma populao.
O desenho das avaliaes deve ser precedido por amplas discusses
que defnam bem os objetivos e situaes desejadas, e aquelas
que possam confgurar-se como linhas de base e parmetros para
anlises subseqentes. Os momentos de seleo, validao e inter-
pretao de indicadores de avaliao (e seus resultados) devem
ser conduzidos com a participao ativa de todos os envolvidos,
demonstrando que so ferramentas valorizadas realmente para
balizar o cotidiano dos servios (Santos, 2007, p. 4).
A avaliao deve captar evidncias de melhoria da qualidade
da assistncia farmacutica aos usurios da ateno primria em
sade, com foco nos agravos prioritrios.
120
A avaliao pode ter vrias abordagens, uma delas voltada para
o grau de implantao do programa, o que permite conhecer as
transformaes no processo de trabalho e os fatores que infuenciam
a operacionalizao de uma interveno, contribuindo para a iden-
tifcao de obstculos e dos fatores difcultadores, e facilitadores,
que possam potencialmente ser gerenciados visando o alcance das
metas desejadas.
Outra abordagem, voltada para o acompanhamento da poss-
vel mudana de desfechos clnicos dos casos selecionados, procura
captar evidncias de associao positiva entre a oferta das aes e
os resultados clnicos considerados adequados, ou seja, mudanas
em indivduos ou populaes que possam ser atribudas assis-
tncia realizada.
Apesar da escassez de estudos econmicos nos servios de
sade, a avaliao econmica, visando estimar a economia de
custos dos cuidados de sade resultantes de intervenes farma-
cuticas de fundamental importncia.
Estudos recentes tm demonstrado o impacto econmico
favorvel das intervenes farmacuticas nos custos dos sistemas
de sade. Estes estudos evidenciam a reduo dos gastos com
consultas mdicas, atendimentos da equipe de sade, servios labo-
ratoriais, atendimentos de emergncia e internaes hospitalares
evitadas (Isetts, 2008; Ramalho de Oliveira, 2010).
Indicadores
Indicadores de processo
No modelo apresentado, encontram-se detalhados na Plani-
lha de Programao da Assistncia Farmacutica, os indicadores
relacionados mais especifcamente com o processo da assistncia
ao usurio, possibilitando o monitoramento de rotina das aes
com base em metas prestabelecidas e pactuadas, e visando detec-
tar mudanas relevantes no andamento das aes, agilidade nas
adequaes necessrias e melhores resultados. Esse conjunto de
indicadores deve ser defnido de acordo com as aes assistenciais
propostas, as prioridades estabelecidas e o respectivo pblico-alvo.
121
Os indicadores propostos na Planilha de Programao so
os seguintes:
Criana
porcentagem de acompanhamentos da adeso ao tratamento
das crianas menores de 5 anos portadoras de asma mode-
rada/grave com adeso insufciente
porcentagem de dispensaes especializadas para primeira
consulta/casos novos de crianas menores de 5 anos porta-
doras de asma moderada/grave
porcentagem de conciliao de medicamentos em crianas
menores de 5 anos portadoras de asma moderada/grave em
pontos de transio da assistncia
porcentagem de gesto de caso em crianas selecionadas a
partir de dados de adeso ou outros critrios
Adulto - hipertenso
porcentagem de acompanhamentos da adeso ao tratamento
de hipertensos de mdio risco com adeso ao tratamento
insufciente
porcentagem de acompanhamentos da adeso ao tratamento
de hipertensos de alto e muito alto risco com adeso ao tra-
tamento insufciente
porcentagem de dispensaes especializadas para primeira
consulta/casos novos de hipertensos de mdio risco
porcentagem de dispensaes especializadas para primeira
consulta/casos novos de hipertensos de alto e muito alto risco
porcentagem de conciliaes de medicamentos dos hiperten-
sos de mdio risco em pontos de transio da assistncia e/
ou em situao especfca
porcentagem de conciliaes de medicamentos dos hiper-
tensos de alto e muito alto risco em pontos de transio da
assistncia e/ou em situao especfca
porcentagem de gesto de caso em hipertensos selecionados
a partir de dados de adeso ou outros critrios
122
porcentagem de grupos para os hipertensos de mdio risco
porcentagem de grupos para hipertensos de alto e muito
alto risco
porcentagem de visitas domiciliares para hipertensos de
mdio, alto e muito alto risco acamados
Adulto diabetes
porcentagem de acompanhamentos da adeso ao tratamento
de diabticos usurios de insulina com adeso insufciente
porcentagem de acompanhamentos da adeso ao tratamento
de diabticos no usurios de insulina sem hipertenso com
adeso insufciente
porcentagem de dispensaes especializadas para diabticos
usurios de insulina de primeira consulta/casos novos
porcentagem de dispensaes especializadas para diabticos
no usurios de insulina sem hipertenso de primeira con-
sulta/casos novos
porcentagem de conciliaes de medicamentos em diabticos
usurios de insulina em pontos de transio da assistncia e/
ou em situao especfca
porcentagem de conciliaes de medicamentos em diabti-
cos no usurios de insulina sem hipertenso em pontos de
transio da assistncia e/ou em situao especfca
porcentagem de gesto de caso em diabticos selecionados a
partir de dados de adeso ou outros critrios
porcentagem de abordagens em grupos para diabticos usurios
de insulina
porcentagem de abordagens em grupos para diabtico no
usurios de insulina sem hipertenso
porcentagem de visitas domiciliares para diabticos usurios de
insulina, no usurios de insulina sem hipertenso acamados
Adulto tuberculose
porcentagem de acompanhamentos da adeso ao tratamento
dos usurios com tuberculose com adeso insufciente
123
porcentagem de dispensaes especializadas para os usurios
com tuberculose de primeira consulta/casos novos
Adulto hansenase
porcentagem de acompanhamento da adeso ao tratamento
dos usurios com hansenase com adeso insufciente
porcentagem de dispensaes especializadas para os usurios
com hansenase de primeira consulta/casos novos
Idoso
porcentagem de acompanhamentos da adeso ao tratamento
dos idosos de alto risco/idoso frgil com adeso insufciente
porcentagem de dispensaes especializadas para os idosos
que passaram para o grupo de idosos de alto risco/idoso frgil
porcentagem de conciliaes de medicamentos em idosos de
alto risco/idoso frgil em pontos de transio da assistncia
e/ou em situao especfca
porcentagem de gesto de caso em idosos de alto risco/idoso
frgil selecionados a partir de dados de adeso ou outros critrios
porcentagem de visita domiciliar do farmacutico para idosos
de alto risco/idoso frgil acamados
Indicadores de resultado
A assistncia farmacutica vinculada ateno primria e com
aes centradas nas necessidades dos usurios, participando da
gesto colaborativa do cuidado, poder interferir favoravelmente na
efetividade ou impacto das aes de ateno primria e consequen-
temente na diminuio das internaes por condies sensveis
ateno primria sade, especialmente para as condies crnicas
que representam as principais causas de internaes evitveis.
Um dos indicadores mais potentes para medir a qualidade da
ateno primria sade o percentual de internaes hospitalares
por condies sensveis ateno ambulatorial, um indicador de
morbidade hospitalar. Esse indicador capta aquelas condies que
so internadas desnecessariamente ou que poderiam ser evitadas
na presena de uma ateno primria sade de qualidade (Silva;
Mendes, 2004, p. 26).
124
Dessa forma, o indicador Reduo das internaes por causas
sensveis a ateno primria sade, apesar de no ser especfco, dever
fazer parte do conjunto de indicadores da assistncia farmacutica.
Em um nvel de detalhadamento maior e em consonncia com as
prioridades defnidas, podem-se ainda incluir os seguintes indicadores:
Taxa de internaes por complicaes da hipertenso arterial;
Taxa de internaes por complicaes do diabetes;
Taxa de internaes por asma;
Taxa de internaes por insufcincia cardaca congestiva.
Alguns indicadores propostos tambm so indicadores
comuns s aes de qualifcao da ateno primria sade,
nos quais a assistncia farmacutica tem uma infuncia direta,
podendo impactar positivamente, tais como:
Taxa de cura de tuberculose;
Taxa de abandono do tratamento de tuberculose;
Taxa de cura de hansenase;
Taxa de abandono do tratamento de hansenase.
Indicadores especfcos da assistncia farmacutica, com foco
nos agravos prioritrios devero fazer parte desse conjunto de indi-
cadores. Devero ser realizados estudos para o estabelecimento de
uma relao causal entre interveno e efeito, ou seja, estudos que
permitam o acompanhamento de possveis mudanas de desfechos
clnicos (controle da presso arterial, controle da glicemia), de
casos selecionados, a partir de uma linha de base. Esses estudos
poderiam abordar aspectos relativos a:
Variao do grau de adeso ao tratamento das principais
condies crnicas aps implantao do projeto, a partir de
uma linha de base.
Variao do grau de adeso ao tratamento e/ou resultado
clnico aps a interveno farmacutica para o acompanha-
mento da adeso.
Relao entre as dispensaes especializadas e a variao do
grau de adeso ao tratamento e/ou resultado clnico.
Relao entre as dispensaes especializadas e o grau de
adeso ao tratamento e/ou resultado clnico.
125
Relao entre as visitas domiciliares e o grau de adeso ao
tratamento e/ou resultado clnico.
Relao entre a abordagem em grupos e a variao do grau
de adeso ao tratamento e/ou resultado clnico esperado.
Relao entre a conciliao de medicamentos e a variao do
grau de adeso ao tratamento e/ou resultado clnico.
Ao longo da implantao desse modelo, o conjunto de indica-
dores selecionados dever ser avaliado, considerando a validade, a
viabilidade e a relevncia. Caso necessrio, dever ser adequado,
e/ou outros indicadores devero ser includos, visando o aprimo-
ramento do processo de avaliao.
Bibliografa
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Belo Horizonte - MG
www.funed.mg.gov.br
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Anexos
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5 3
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F a r m a c u t i c o 1 0 0 % 2 6
d i a b t i c o s n o
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A c o m p a n h a m e n t o
d a a d e s o a o
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F a r m a c u t i c o 1 0 0 % 5
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D i s p e n s a o
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1 1
D i s p e n s a o
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1 a n o
F a r m a c u t i c o 1 0 0 % 1
d i a b t i c o s
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i n s u l i n a e m p o n t o s
d e t r a n s i o d a
a s s i s t n c i a e / o u
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1
C o n c i l i a o d e
m e d i c a m e n t o s
1 a n o
F a r m a c u t i c o 1 0 0 % 1
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u s u r i o s i n s u l i n a
s e m h i p e r t e n s o
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t r a n s i o d a
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2
C o n c i l i a o d e
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1 a n o
A s s i s t n c i a F a r m a c u t i c a a o s d i a b t i c o s u s u r i o s d e i n s u l i n a , n o u s u r i o s d e i n s u l i n a s e m
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A c o m p a n h a r a
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a o t r a t a m e n t o d o s
d i a b t i c o s u s u r i o s
d e i n s u l i n a e n o
u s u r i o s d e i n s u l i n a
s e m h i p e r t e n s o c o m
a d e s o i n s u f i c i e n t e
i d e n t i f i c a d o s
1 0 0 % d o s d i a b t i c o s u s u r i o s d e i n s u l i n a e n o
u s u r i o s d e i n s u l i n a s e m h i p e r t e n s o c o m a d e s o
i n s u f i c i e n t e i d e n t i f i c a d o s
5 0 % d i a b t i c o s u s u r i o s d e i n s u l i n a t m a d e s o
i n s u f i c i e n t e
5 0 % d i a b t i c o s n o u s u r i o s d e i n s u l i n a s e m
h i p e r t e n s o t e m a d e s o i n s u f i c i e n t e
- 4 a t e n d i m e n t o s f a r m a c u t i c o s / a n o d i a b t i c o s
u s u r i o s d e i n s u l i n a
- 4 a t e n d i m e n t o s f a r m a c u t i c o s / a n o d i a b t i c o s n o
u s u r i o s d e i n s u l i n a s e m h i p e r t e n s o
D i s p e n s a r o s
m e d i c a m e n t o s p a r a
o s d i a b t i c o s
u s u r i o s d e i n s u l i n a
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i n s u l i n a s e m
h i p e r t e n s o d e
p r i m e i r a
c o n s u l t a / c a s o s n o v o s
1 0 0 % d o s d i a b t i c o s u s u r i o s d e i n s u l i n a e n o
u s u r i o s d e i n s u l i n a s e m h i p e r t e n s o d e p r i m e i r a
c o n s u l t a
2 0 % d o t o t a l d e d i a b t i c o s u s u r i o s d e i n s u l i n a e
n o u s u r i o s d e i n s u l i n a s e m h i p e r t e n s o / c a s o s
n o v o s ( V e r i f i c a r c a s o s n o v o s p a r a c o n f i r m a r o
p a r m e t r o )
1 a t e n d i m e n t o f a r m a c u t i c o / a n o
R e a l i z a r a c o n c i l i a o
d e m e d i c a m e n t o s e m
d i a b t i c o s u s u r i o s
d e i n s u l i n a e n o
u s u r i o s d e i n s u l i n a
s e m h i p e r t e n s o e m
p o n t o s d e t r a n s i o
d a a s s i s t n c i a e / o u
e m s i t u a o
e s p e c f i c a
1 0 0 % d o s d i a b t i c o s u s u r i o s d e i n s u l i n a e n o
u s u r i o s d e i n s u l i n a s e m h i p e r t e n s o e m p o n t o s d e
t r a n s i o d a a s s i s t n c i a e / o u e m s i t u a o e s p e c f i c a

2 % d o t o t a l d e d i a b t i c o s u s u r i o s d e i n s u l i n a e n o
u s u r i o s d e i n s u l i n a s e m h i p e r t e n s o
- 2 A t e n d i m e n t o s f a r m a c u t i c o s / a n o
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d i a b t i c o s
u s u r i o s d e
i n s u l i n a c o m
a d e s o
i n s u f i c i e n t e
5 3
A c o m p a n h a m e n t o
d a a d e s o a o
t r a t a m e n t o
1 a n o
F a r m a c u t i c o 1 0 0 % 2 6
d i a b t i c o s n o
u s u r i o s d e
i n s u l i n a s e m
h i p e r t e n s o c o m
a d e s o
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1 0 5
A c o m p a n h a m e n t o
d a a d e s o a o
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F a r m a c u t i c o 1 0 0 % 5
d i a b t i c o s
u s u r i o s d e
i n s u l i n a d e 1
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5
D i s p e n s a o
e s p e c i a l i z a d a
1 a n o
F a r m a c u t i c o 1 0 0 % 1 1
d i a b t i c o s n o
u s u r i o s d e
i n s u l i n a s e m
h i p e r t e n s o d e
1 c o n s u l t a
1 1
D i s p e n s a o
e s p e c i a l i z a d a
1 a n o
F a r m a c u t i c o 1 0 0 % 1
d i a b t i c o s
u s u r i o s d e
i n s u l i n a e m p o n t o s
d e t r a n s i o d a
a s s i s t n c i a e / o u
e m s i t u a o
e s p e c f i c a
1
C o n c i l i a o d e
m e d i c a m e n t o s
1 a n o
F a r m a c u t i c o 1 0 0 % 1
d i a b t i c o s n o
u s u r i o s i n s u l i n a
s e m h i p e r t e n s o
e m p o n t o s d e
t r a n s i o d a
a s s i s t n c i a e / o u
e m s i t u a o
e s p e c f i c a
2
C o n c i l i a o d e
m e d i c a m e n t o s
1 a n o
A s s i s t n c i a F a r m a c u t i c a a o s d i a b t i c o s u s u r i o s d e i n s u l i n a , n o u s u r i o s d e i n s u l i n a s e m
h i p e r t e n s o
A c o m p a n h a r a
a d e s o
a o t r a t a m e n t o d o s
d i a b t i c o s u s u r i o s
d e i n s u l i n a e n o
u s u r i o s d e i n s u l i n a
s e m h i p e r t e n s o c o m
a d e s o i n s u f i c i e n t e
i d e n t i f i c a d o s
1 0 0 % d o s d i a b t i c o s u s u r i o s d e i n s u l i n a e n o
u s u r i o s d e i n s u l i n a s e m h i p e r t e n s o c o m a d e s o
i n s u f i c i e n t e i d e n t i f i c a d o s
5 0 % d i a b t i c o s u s u r i o s d e i n s u l i n a t m a d e s o
i n s u f i c i e n t e
5 0 % d i a b t i c o s n o u s u r i o s d e i n s u l i n a s e m
h i p e r t e n s o t e m a d e s o i n s u f i c i e n t e
- 4 a t e n d i m e n t o s f a r m a c u t i c o s / a n o d i a b t i c o s
u s u r i o s d e i n s u l i n a
- 4 a t e n d i m e n t o s f a r m a c u t i c o s / a n o d i a b t i c o s n o
u s u r i o s d e i n s u l i n a s e m h i p e r t e n s o
D i s p e n s a r o s
m e d i c a m e n t o s p a r a
o s d i a b t i c o s
u s u r i o s d e i n s u l i n a
e n o u s u r i o s d e
i n s u l i n a s e m
h i p e r t e n s o d e
p r i m e i r a
c o n s u l t a / c a s o s n o v o s
1 0 0 % d o s d i a b t i c o s u s u r i o s d e i n s u l i n a e n o
u s u r i o s d e i n s u l i n a s e m h i p e r t e n s o d e p r i m e i r a
c o n s u l t a
2 0 % d o t o t a l d e d i a b t i c o s u s u r i o s d e i n s u l i n a e
n o u s u r i o s d e i n s u l i n a s e m h i p e r t e n s o / c a s o s
n o v o s ( V e r i f i c a r c a s o s n o v o s p a r a c o n f i r m a r o
p a r m e t r o )
1 a t e n d i m e n t o f a r m a c u t i c o / a n o
R e a l i z a r a c o n c i l i a o
d e m e d i c a m e n t o s e m
d i a b t i c o s u s u r i o s
d e i n s u l i n a e n o
u s u r i o s d e i n s u l i n a
s e m h i p e r t e n s o e m
p o n t o s d e t r a n s i o
d a a s s i s t n c i a e / o u
e m s i t u a o
e s p e c f i c a
1 0 0 % d o s d i a b t i c o s u s u r i o s d e i n s u l i n a e n o
u s u r i o s d e i n s u l i n a s e m h i p e r t e n s o e m p o n t o s d e
t r a n s i o d a a s s i s t n c i a e / o u e m s i t u a o e s p e c f i c a

2 % d o t o t a l d e d i a b t i c o s u s u r i o s d e i n s u l i n a e n o
u s u r i o s d e i n s u l i n a s e m h i p e r t e n s o
- 2 A t e n d i m e n t o s f a r m a c u t i c o s / a n o
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