Acolhimento coletivo:

um desafio instituinte de novas formas de produzir o cuidado

Joo Batista Cavalcante Filho1 Elisngela Maria da Silva Vasconcelos2 Ricardo Burg Ceccim3 Luciano Bezerra Gomes4

CAVALCANTE FILHO, J.B. et al. Collective welcoming: a challenge instigating new ways of producing care. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.315-28, out./dez. 2009. Within the challenge of implementing a form of welcome in which the team of healthcare workers would be made comprehensive, and would be thus in relation to users, a team of professionals from the family health program has proposed collective welcoming. This is a meeting space between workers and users that is focused on their health needs. Within this creative space, active work becomes stronger in relation to normative acts and, through communicative acts, transforms tension into understandings. There is a search for a metastable balance in which work is reconstituted in the light of each new challenge, thereby building relationships of greater solidity and providing learning for new ways of producing care. No desafio de implementar uma forma de acolhimento que integralizasse a equipe de trabalhadores de sade e estes com os usurios, uma equipe de profissionais do programa de sade da famlia prope o acolhimento coletivo, um espao de encontro entre os trabalhadores e usurios, tendo por objeto as necessidades de sade destes. Neste espao criador o trabalho vivo ganha fora na sua relao com os atos normativos, e por meio de atos comunicacionais transforma tensionamentos em entendimentos. H a busca de um equilbrio metaestvel onde o trabalho se reconfigura diante de cada novo desafio, construindo relaes mais solidrias e proporcionando aprendizado de novas formas de produo de cuidado.

Keywords: User embracement. Interdisciplinary healthcare team. Brazilian national health system. Primary healthcare.

Palavras-chave: Acolhimento. Equipe interdisciplinar de sade. Sistema nico de Sade. Ateno primria sade.

Coordenao do Ncleo de Promoo da Sade, Secretaria de Sade do Estado de Sergipe. Rua Francisco Rabelo Leite Neto, 670, apto. 202. Atalaia, Aracaju, SE, Brasil. 49.037240 joaoaracaju27@ hotmail.com 2 Secretaria Municipal de Sade de Recife. 3 Departamento de Ensino e Currculo, Faculdade de Educao, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 4 Departamento de Promoo da Sade, Universidade Federal da Paraba.

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Introduo
O Sistema nico de Sade (SUS) foi institudo no Brasil pela Constituio Federal de 1988, aps um processo histrico de lutas organizadas em torno do movimento de reforma sanitria, sintetizado pela defesa de que Sade direito de todos e dever do Estado. Desde ento, o SUS vem sendo construdo na busca de implementar princpios tais como: universalidade do acesso, equidade e integralidade da ateno sade, descentralizao da gesto setorial, regionalizao e hierarquizao da rede de servios e participao popular com papel de controle social. A proposio do Programa de Sade da Famlia (PSF) como estratgia de consolidao do SUS aconteceu a partir de dezembro de 1993 e foi eleita como prioritria para a reorientao do modelo de ateno sade, no sentido de reverter modelos de assistncia centrados na produo de procedimentos que se destinam cura de doenas e tm como local privilegiado o hospital, para modelos centrados no cuidado dos indivduos, considerando seu contexto socioeconmico e cultural e tendo, como local privilegiado de atuao, o territrio em que se encontram. A estratgia de gesto do setor da sade em implementao no municpio de Aracaju foi denominada Sade Todo Dia e est em construo desde 2001. Em seu modelo terico orientador, o Sade Todo Dia tem, por objeto de suas politicas, as necessidades de sade dos indivduos e coletividades; e considera o trabalho em sade como um encontro entre usurios e trabalhadores onde h o reconhecimento, pelo trabalhador, das necessidades dos usurios, como direito sade. A natureza do encontro entre usurios que tm necessidades de sade e trabalhadores que reconhecem estas necessidades o da produo de um processo onde h o acolhimento do outro, compreenso e significao de suas singularidades e oferta dos saberes em sade que venham permitir ao profissional intervenes continuadas (vnculo) e responsabilizao pelo resultado destas intervenes. O desenho tecnoassistencial do Sade Todo Dia pode ser apresentado pelo diagrama da Figura 1.

Produtos do encontro entre trabalhador e usurio na sade Acolher necessidades

Compreender, significar

Corresponsabilizar-se

Intervir com vnculo

Produzir autonomia

Figura 1. Diagrama Sade Todo Dia.

Fonte: Aracaju, 2003.

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No projeto Sade Todo Dia, encontramos que a implantao do acolhimento foi a primeira interveno sobre o processo de trabalho. Esta interveno estava dirigida fundamentalmente para a rede bsica de ateno sade. A proposta do acolhimento documentada no projeto era de ampliar o acesso da populao por meio da substituio do critrio fila pelo da necessidade devidamente qualificada por profissionais de sade. Segundo o projeto, a partir do acolhimento, os usurios devem ter acesso a um conjunto de aes que sejam mais adequadas para as suas necessidades em sade. Desde sua implementao, vrios formatos de acolhimento tm sido experienciados pelos profissionais de sade do municpio de Aracaju. Uma equipe de sade lanou-se ao desafio de implementar uma forma de acolhimento onde todos os seus integrantes contribussem com seus olhares, visando acolher s necessidades de sade da populao adscrita e fazendo emergir projetos teraputicos sem fronteiras disciplinares ou meritocrticas, trabalhando numa perspectiva entre-disciplinar (Ceccim, 2006). Este ensaio configura um estudo de caso com enfoque de anlise qualitativa sobre a prtica desta equipe de sade enfrentando esse desafio no bojo do PSF escolhendo o acolhimento coletivo como , formato desse processo de trabalho. Ns - o mdico e a enfermeira dessa equipe - utilizamos a observao participante e a realizao de grupos focais com a equipe, usurios e estudantes de medicina vinculados equipe em seu processo de formao. Acreditamos ser o grupo focal o meio de fazer emergir pontos de vista e processos emocionais, permitindo a captao de significados difceis de serem captados com outros meios. Na interao, percepes e significados so construdos em grupo, o que no seriam em entrevistas individuais (Gatti, 2005). Os participantes, esclarecidos dos mtodos e objetivos da pesquisa e sobre a garantia do carter voluntrio de sua participao, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, permitindo a utilizao das informaes desde que fosse garantido o anonimato. Para este estudo, realizamos trs grupos focais: um com usurios (G1), outro com estudantes (G2), e o ltimo com profissionais da equipe de sade (G3). Foram transcritas aproximadamente trs horas e vinte minutos de dilogo. Os nomes, quando citados, foram trocados propositalmente por nomes fictcios. Para o G1, realizamos escolha aleatria de dois usurios presentes no acolhimento coletivo convidados em cada dia da semana, totalizando dez usurios convidados, dos quais compareceram seis ao grupo. Do G2 participaram as quatro estudantes de Medicina que tomaram parte do acolhimento coletivo em seu processo de formao, como parte do estgio de Sade Coletiva da Universidade Federal de Sergipe. Do G3 participaram componentes da equipe: mdico, enfermeira, auxiliar de enfermagem e quatro agentes comunitrios de sade. Nos grupos realizados, assumimos o papel de mediadores e participantes do grupo. Longe de sermos imparciais, acreditamos que, fazendo parte daquele coletivo de trabalhadores de sade, no poderamos deixar de participar da sua reflexo e construo de snteses. Por meio da reviso bibliogrfica, buscamos uma aproximao aos conceitos de acolhimento e ferramentas para avaliao de seu carter cuidador, com o intuito de ampliar/qualificar a capacidade de reflexo sobre nossa realidade e de estruturao de experincia como um agir militante, em busca de contribuir com a defesa da vida e implementao real do SUS.

O que acolhimento?
Para a anlise do acolhimento coletivo, necessria uma aproximao ao que j foi produzido intelectualmente sobre acolhimento. Com um grande aporte terico recente e os variados fazeres em unidades de sade, a palavra acolhimento termina por ser portadora de uma polissemia, adquirindo inmeros significados, almas, sentidos. No nosso objetivo encontrar uma definio para o acolhimento, uma vez que as reflexes sobre o tema, quando compatibilizadas, acabam por ser complementares e, em conjunto, so essenciais para a estruturao da nossa prxis. Em aula proferida no curso de especializao em Sade Coletiva do Centro de Educao Permanente em Sade de Aracaju e Universidade Federal de Sergipe em 2005, Emerson Merhy abordou o acolhimento como um no-lugar, mas o encontro entre o trabalhador de sade e o usurio, onde este
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ltimo tensiona a entrada na rede de sade, tentando mostrar que merece ser cuidado. H um apelo por meio de atos comunicativos para que determinada necessidade seja considerada (Merhy, 2005). Um profissional de sade sofre a influncia de vrios atos normativos, mas a convivncia entre estes atos normativos e os comunicativos no resolvida no plano das regras ou protocolos assistenciais. Requer colocar em anlise certos territrios, como o do poder e o das relaes comunicativas. Uma das sadas seria burocratizar essa relao5 consagrando as regras, o que pode abrir ou fechar os espaos pblicos aos usurios, como pode permitir ou impedir a realizao de atos comunicativos, e, assim, negar ou ofertar uma forma de cuidado. Teixeira (2005), em uma discusso sobre a questo da integralidade, encara o acolhimento como uma rede de conversaes. O autor afirma que as diferentes concepes de integralidade dependem do que os diferentes projetos tecnopolticos pretendem integrar, no sentido de tornar inteiro. Esta problemtica teria como foco a relao trabalhador-usurio que se d nos servios, para o qual se dirigem os mais fortes desejos de integrao (Teixeira, 2005, p.91). Seria necessrio integrar a voz do outro nesse processo, superar o monoplio do diagnstico das necessidades do outro pelos profissionais ou determinadas profisses de sade. Teixeira afirma ainda que a substncia do trabalho em sade a conversa, onde se trabalha com um objeto necessariamente relacional, partilhado por todos os atores presentes. Entende, assim, a rede de ateno como uma rede de conversaes que permeia todos os momentos do encontro trabalhadores-usurios e os fluxos da ateno. Defende, ento, a compreenso do acolhimento-dilogo ou do acolhimento dialogado como sendo atitude central no trabalho vivo, em ato, devendo ser orientado por posies morais e cognitivas que considerem a alteridade, a insuficincia real dos diferentes atores e a necessidade da integrao dos saberes presentes. Para Merhy et al. (2004), o encontro entre o trabalhador e o usurio d inicio a um processo relacional onde opera o trabalho vivo, em ato. O encontro dispara um processo de interveno tecnolgica implicada com a manuteno/ recuperao/alterao de certo modo de andar a vida. O acolhimento permite ainda arguir sobre o processo de produo da relao usurio-servio sob o olhar da acessibilidade. Teria a potncia de: construir vnculo e responsabilizao, de provocar rudos sobre os momentos nos quais o servio recepciona o seu usurio e evidenciar as dinmicas e os critrios de acessibilidade a que os usurios esto submetidos; pode produzir novas dinmicas, instituintes de novas linhas de possibilidades para a produo do cuidado. uma chance de modificar o servio para uma forma usurio-centrada, reduzindo a centralidade das consultas mdicas e utilizando melhor os potenciais de outros profissionais. Silva Jnior e Mascarenhas (2006) colocam que o acolhimento possui trs dimenses: da postura, da tcnica e dos princpios de reorientao dos servios. No acolhimento pesam as questes da subjetividade e individualidade, a busca de significados e de no-ditos. O acolhimento requer a mobilizao de saberes para dar respostas, levando a uma postura de enriquecimento do arsenal teraputico, buscando enriquecer as intervenes. O trabalho em equipe entra neste arsenal, mas busca a sua articulao, e no sua alienao. O acolhimento abre um espao dialgico para extirpar a alienao, respeita o sujeito, negocia necessidades e rearticula os servios. De nossa leitura e vivncia, destacamos o acolhimento como dispositivo para ampliar a acessibilidade aos servios de sade; como estruturante do processo de trabalho centrado nas necessidades de sade; com potencial instituinte de novas
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5 Merhy (2005), acessando a teoria da ao comunicativa de Habermas, afirma que isto seria a captura de um espao que deveria defender a vida pela lgica instrumental. O ato comunicativo, que opera na relao, em uma postura dialgica, seria a oportunidade de tensionar a razo instrumental, onde dominam as regras externas ao sujeito, os atos normativos.

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A produo do cuidado e o trabalho em equipe

Longe de tentar esgotar a discusso sobre o trabalho em sade, partimos de uma anlise que extrapola a dimenso mais operativa, enquanto uma atividade, mas, antes de tudo, uma prxis que expe a relao homem/mundo em um processo de mtua produo (Merhy, 1997, p.81). Ao problematizarmos o trabalho em sade como produo de sade, poderamos perguntar o que o trabalhador em sade produz. Genericamente, poderamos responder que produz atos de sade, mas a pergunta a ser respondida : qual o seu objeto de ao? A maneira como o trabalhador de sade constri seu objeto de ao se torna central para sua produo de atos de sade. Defendemos, como Merhy (2005), que uma das competncias necessrias dos profissionais de sade a de estar atento para a negociao das necessidades. A negociao entendida como um dilogo ou saldo da rede de conversaes entre os referenciais tcnicos e experincias vividas que definem ou distinguem as necessidades de sade. Acolher uma necessidade como uma necessidade de sade depender dos atores em cena, da construo do objeto de ao, da forma como este processo se realiza e das possibilidades de negociao. No existe resposta simples para esta situao complexa. No se pode gerir este processo apelando simplesmente para a boa conscincia dos profissionais, pois cairamos no revs de estabelecer o que seria essa boa conscincia e, ainda, encontrar uma forma de selecionar os bons profissionais. O que se deve tentar e se pode garantir a construo de espaos pblicos para a negociao de necessidades, garantindo a disputa dos sentidos do objeto de ao dos profissionais. Todo encontro provoca tenso para o espao pblico de negociao, h um apelo por meio de atos comunicativos para que determinada necessidade seja considerada. Se o profissional de sade ficar preso ao burocratizada, ficar preso ao ato normativo, no considerar como sua competncia o reconhecimento deste espao para o dilogo pblico, que abre novos sentidos para sua relao com o usurio. Se o trabalhador no significar esta competncia, de reconhecer o movimento de construo social das necessidades de sade, no conseguir acolh-las, independentemente dos atos normativos e dos modelos. Se o trabalhador de sade produz atos de sade e seu objeto de ao o cuidado, ento, a produo do cuidado assume o carter de afirmao da defesa da vida, em detrimento da produo de procedimentos, to necessria reproduo do capital presente no complexo mdico-industrial, mas distinta da aceitao da complexidade e fragilidade da vida. Vrios trabalhos (Pinheiro, 2006; Merhy, 1997) apontam para a crise do modelo que sustenta o complexo mdico-industrial, o modelo biomdico. A submisso dos usurios vontade do profissional, o carter medicalizante, a valorizao dos aspectos biolgicos, a ateno impessoal e o abuso dos exames complementares so alguns dos fatores que apontariam para o alicerce dessa crise. Parece que o modelo explicativo para os problemas de sade apresentados pela populao no possui similaridades com os modelos utilizados para elucidar as doenas ao mesmo tempo em que esta constitui o elemento central da racionalidade da pratica mdica, que hegemonicamente exercida nos servios de sade (Pinheiro, 2006, p.78). O trabalho mdico-hegemnico, por tambm ser o detentor da determinao da produo dos procedimentos, assume o centro da reproduo do capital em detrimento da defesa da vida. Ideologicamente, o consumo de procedimentos passa a ser encarado, inclusive pela prpria populao, como capaz de produzir o cuidado, potncia esta que existe apenas no campo da ideao. H um reducionismo da prtica clinica simplificando a idia da produo e do cuidado em sade (Franco, Merhy, 2005, p.185). Os processos de trabalho se voltam para a lgica instrumental, em detrimento das abordagens mais relacionais. A realidade complexa acaba por tensionar por linhas de fuga da lgica instrumental. Merhy (2002) diz que se o processo de trabalho est sempre aberto presena do trabalho vivo em ato, porque ele
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formas de produzir o cuidado; como espao de integrao da voz do usurio na construo de projetos teraputicos, e como integrao dos profissionais e seus saberes na busca de cuidar da populao que assistem, numa perspectiva entre-disciplinar, como aquela que prope Ceccim (2006).

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pode ser sempre atravessado por distintas lgicas que o trabalho vivo pode comportar. A partir do momento em que se abre um espao pblico para a negociao das necessidades em sade, uma das lgicas que pode tentar tensionar o institudo a lgica do usurio. Os atos comunicativos podem preencher o espao do encontro entre trabalhadores e usurios, fazendo emergir deste encontro um projeto teraputico dialogado, que faz uso dos saberes de ambos os atores e de mltiplas tecnologias disponveis no espao, usando a criatividade, e, somente assim, produzindo o cuidado. Franco e Merhy (2005) colocam que o desafio posto aos que trabalham com sade o de construir processos de produo de sade que sejam capazes de se firmar com novas referncias para os usurios, dando a estes a segurana de que um modelo centrado nas tecnologias leves, mais relacionais, tem a potncia de cuidar tal como imaginam ou desejam. Outro dado relevante de assumir o de que nenhum profissional possui todas as ferramentas necessrias para exercer o cuidado. necessrio trabalho em equipe. Para Ceccim (2006, p. 262), todo profissional de sade, pela condio de terapeuta, deve ter, com apropriao e acurcia, recursos e instrumentos de interveno clinica, mas esta somente pode ser exercida na perspectiva sob compartilhamento e matriciamento. Merhy (2002) considera vital compreender que o conjunto dos trabalhadores de sade apresenta potenciais de interveno nos processos de produo do cuidado. Esses potenciais esto marcados pelos ncleos especficos de competncia de cada profisso ou ocupao profissional, associados dimenso de cuidador que qualquer profissional de sade detm, seja mdico, enfermeiro ou um (vigilante) da porta de um estabelecimento de sade (p.123). A perda dessa dimenso cuidadora pode ser apontada como outra causa da grave crise atual do modelo mdico-hegemnico. Acreditamos existir e estarmos participando de um movimento de mudana, de resposta crise do modelo biomdico. So novos fatores da clnica na contemporaneidade: a necessidade de integrar o outro no seu projeto teraputico individual, de conhecer o significado de seu adoecer, de integrar seu agir e seus referenciais de explicao sobre o que sente e os processos que experimenta, de atuar junto dele buscando autonomia e felicidade. A integrao do outro atravessa, tambm, a integrao no interior das equipes de sade. Profissionais alienados do processo de produo do cuidado, em um modelo mdico-centrado e procedimento-centrado, dificilmente se reconhecero como realizadores de atos de sade, dificilmente reconhecero seu potencial cuidador. Ao invs de enxergarem seu papel, realizam um ato simplesmente reprodutivo, desvinculado da produo do valor de uso do produto sade (no caso, atos de sade), com prejuzo para sua transformao pelo trabalho, para sua satisfao como autores do processo de trabalho, como realizadores de uma obra de trabalho (Campos, 2000). Ceccim (2006) defende a entre-disciplinaridade para que se reconfigurem as relaes em equipe permanentemente ante a complexidade do enfrentamento do mundo real das necessidades em sade disputando serem reconhecidas e cuidadas. O autor prope a entre-disciplinaridade como forma de compreender o trabalho multiprofissional e interdisciplinar, um lugar de sensibilidade e equilbrio metaestvel6, em que a prtica teraputica emergiria em clnica mestia ou clnica nmade; em que todos os potenciais seguiriam se atualizando e o equilbrio no seria outro que no a transformao permanente de si, dos entornos, do trabalho (Ceccim, 2006, p.265). Essa transformao permanente rompe com as lgicas das agendas fechadas e programticas. Desafia o institudo, as resistncias. Atos comunicativos
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6 Entendemos equilbrio metaestvel como um equilbrio em acontecendo, um institudo que abre tranquilamente suas portas ao instituinte que emana das relaes com o outro, e com a realidade complexa que teima em fugir das capturas. E, por isso mesmo, se movimenta, modifica, abraa, integra, acolhe, cuida. O compromisso a defesa da vida, a felicidade e emancipao do homem.

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criativamente complexificam o olhar para as necessidades referidas, por vezes com muito mais de noditos e pedidos de cuidado (Ceclio, 2006). No basta compor as equipes com profissionais de vrias reas. necessrio que os saberes, tecnologias, circulem em benefcio do cuidado. Colocar o potencial cuidador, o saber e o fazer de cada profissional que compe a equipe de sade em um espao de acolhimento de necessidades de sade, com o objetivo de integrar este trabalho, um dos desafios do acolhimento coletivo. Desalienar o papel de cada um na produo do cuidado, fazendo emergir projetos teraputicos entre-disciplinares, circulando olhares e desejos, um modo de tornar o nosso trabalho obra criativa cotidiana. Neste movimento de integrao, integrando tambm os usurios, estamos nos aproximando do espao onde o acolhimento coletivo ocorre.

O acolhimento coletivo
O desenho da Figura 2 uma representao grfica que busca exibir os caminhos para a produo de projetos teraputicos cuidadores utilizando o acolhimento coletivo. Seria este o momento do encontro, um espao criador.

FORMULADORES DA POLTICA DE SADE

MODELO TECNOASSISTENCIAL ADOTADO ATOS NORMATIVOS (macropoltica) Espao criador: acolhimento coletivo TRABALHO VIVO (micropoltica)

ATO COMUNICACIONAL

Necessidade de integrar o outro (usurio) e integrar a equipe

TENSIONAMENTO

ENTENDIMENTO
Espao instituinte de novas formas de produzir cuidado

Metaestabilidade

Tecnologias leves operando no trabalho vivo em ato

PROJETOS TERAPUTICOS; PRODUO DO CUIDADO; PRODUO DE EQUIPE

Figura 2. Diagrama do acolhimento coletivo.

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Os usurios vo chegando Unidade de Sade. Mesmo com as explicaes dirias da equipe da no necessidade de chegarem aps a abertura da Unidade, s sete horas da manh, para alguns difcil no considerar o histrico de acesso aos servios por ordem de chegada. Sentamos em roda na sala de reunies da unidade, todos os trabalhadores da equipe (mdico, enfermeira, auxiliar de enfermagem e agentes comunitrios de sade) e usurios. Os olhares e expectativas se cruzam. Explicamos o funcionamento da Unidade Bsica de Sade (UBS) e conversamos um pouco sobre algum problema considerado de sade pela equipe ou trazido pelos usurios naquele momento. No h pautas. Discutimos desde o aumento da violncia no bairro ao controle da hipertenso, desde o diabetes ao problema das fossas abertas que causam tantos transtornos a alguns moradores. A palavra facultada para quem dela quiser fazer uso. aberto um espao pblico para a negociao/conversao das necessidades de sade. Tentamos, de todas as formas, transformar as tenses trazidas em entendimento. H, neste espao intercessor, a necessidade de integrar o outro, equipe e profissionais. Nessa teia de comunicaes ocorrem os atos comunicativos, que movimentam necessidades antes no vistas para a categoria de necessidades de sade, que fazem ver para alm da demanda trazida. Aps um debate que dura entre trinta e 45 minutos, dependendo da quantidade e participao dos usurios, a abordagem passa ento a ser individual, ali mesmo naquela sala. Cada profissional acolhe uma pessoa por vez. A equipe toda vai lidando com estes casos e aprendendo a cada dia, pois com as conversaes abertas, um profissional tira dvidas e prope resposta junto a outro, profissional ou usurio. Os mais variados problemas so conversados, as mais variadas intervenes e as mais variadas articulaes entre os trabalhos de cada profissional so propostas. Nem sempre a resposta ou o caminho proposto para o andar a vida do usurio est previsto em protocolos. Encontramos a um desafio instituinte, ver e agir para alm das normas, instituindo novas formas de cuidar. Os casos considerados mais graves recebem ateno imediata na sala de observao da unidade (por vezes, antes mesmo de iniciar o dilogo), onde esto presentes recursos para atendimento de emergncia. Os casos considerados agudos so aqueles que passaro por uma consulta mdica ou de enfermagem naquele mesmo turno, pois sem uma ateno em 24 horas podem se tornar mais graves. Orientaes so dadas para as mais variadas dvidas e podem representar um resto do dia mais tranquilo ou uma interveno imediata. garantido o espao para quem quiser uma conversa fora da sala de reunies, em uma das salas da unidade. As agendas da equipe, com suas ofertas estruturadas, so de livre acesso para qualquer de seus profissionais. Cada usurio tem o incio de seu projeto teraputico singular no acolhimento, podendo ser includo em qualquer das ofertas, sejam elas consultas dos profissionais de nvel superior, visitas domiciliares, aes programticas. No decorrer de aproximadamente uma hora, com todos os profissionais acolhendo, os usurios j esto com seus projetos iniciados ou em continuidade. Inicia-se, ento, o atendimento, pelo mdico e enfermeira, de casos agudos e, posteriormente, dos casos agendados. Segundo Tesser, Poli Neto e Campos (2007),
[...] quanto mais flexveis e versteis os profissionais quanto mais diversificadas e pouco ritualizadas suas aes, quanto mais misturadas e trabalhando juntas as pessoas, quanto mais aberto e acessvel o servio a todos os tipos de demanda, maior a possibilidade de a equipe imergir no mundo scio-cultural de sua rea de abrangncia, de trocar saberes pessoais e profissionais, de realizar melhor o acolhimento e garantir o acesso.

Mdico, enfermeira e auxiliar, em conjunto com outra equipe de sade que divide a mesma unidade, garantem o acolhimento individual aberto durante todo o dia. Porm sabido que, culturalmente, a populao da rea adscrita busca, em sua maioria, o atendimento nas primeiras horas da manh. H uma articulao entre a agenda dos profissionais no intuito de garantir, findo o acolhimento coletivo: as consultas programadas, atuaes relativas a cada ncleo, reunies de equipe, visitas domiciliares, educao em sade, distribudas na semana de trabalho das equipes. H tambm certa flexibilidade dessa configurao para garantir aes conjuntas entre os ncleos profissionais.
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Estou aqui me reportando primeira capacitao que a gente fez sobre acolhimento. Naquele momento, no Centro de Educao Permanente de Sade, o acolhimento era uma ruptura, uma ruptura naquele chegar do usurio de sade que era aquela fila, chegar de madrugada... esse novo sistema permitiu que as pessoas sassem da unidade de sade tendo sofrido algum tipo de escuta [...]. Eu participei do acolhimento individual e do coletivo [...]. Num nvel do acolher a demanda do paciente, hoje os profissionais j se assenhoraram mais do que seria o acolher. Mas outro nvel seria abraar essa famlia para fazer esse acolhimento. Eu considero o acolhimento individual mais eficiente no sentido de acolher a demanda do paciente. E considero o acolhimento coletivo, este que estou participando pela primeira vez, mais eficiente no acolher como um todo [...]. Estou vendo de uma maneira boa, eficiente, pois o acolhimento coletivo enxuga muito o acolhimento, d mais resolutividade. (Auxiliar de enfermagem)

O acolhimento destina-se a garantir a universalidade com escuta qualificada de todos que chegam unidade de sade. Que a necessidade defina a configurao das ofertas, e no o contrrio. Que a responsabilizao com o usurio oriente o processo de trabalho, e no interesses outros, como os corporativos. Garantir o acolhimento individual durante e aps a realizao do acolhimento coletivo obedece a esse preceito, pois nem todos os problemas devem ser partilhados, independente dos motivos. Alm desse papel, o acolhimento individual dentro do processo de trabalho da equipe tem a perspectiva de vnculo com os usurios que buscam a unidade em outros horrios, ainda que a unidade funcione somente em horrio comercial, em que pese isto dificultar o acesso da classe trabalhadora. Com a dificuldade de acesso provocada pela limitao de fichas, os usurios, para tentar garantir o atendimento, tinham de chegar fila muito cedo, sob o risco de no conseguirem ser um dos que seriam atendidos. Poder ser ouvido com mais rapidez pelo fato de toda equipe acolher, e no ter mais que chegar durante a madrugada Unidade, algo muito valorizado:
A gente ia, marcava ficha e ficava l at altas horas, s vezes a gente tinha que chegar at 5 horas da manh. De uns trs meses para c comeou esse negcio de acolhimento na sala [o acolhimento coletivo], para mim, eu no tenho nada contra, no caso, a gente chega l, voc pergunta o que que est acontecendo, devido ao problema a pessoa j logo atendida, no espera at 12 horas [meio dia]. (Usuria) Eu acho que aumenta a auto-estima [do usurio]. Existe aquela imagem de por que eu sou pobre tenho que chegar s 5 da manh e ser atendido s 8... Agora eu chego s 8, sou atendido e a depender do meu caso, 9 horas j estou em casa. Isso aumenta auto-estima, mais qualidade de vida e ainda d tempo botar feijo no fogo! (Estudante de medicina)

A agilidade do acolhimento se d pelo fato de toda equipe fazer a escuta. Como todos sero ouvidos de acordo com a sua necessidade, melhora o fluxo dos usurios. A sobrecarga da porta de entrada logo pela manh, antes de responsabilidade somente da enfermeira, agora dividida com os outros membros da equipe:
Outro fator nessa forma de acolhimento que a gente est compartilhando tambm um pouco dessa carga. No s a enfermeira que est atendendo sozinha uma fila de quarenta. Quando o acolhimento feito de forma individual, quando chega no vigsimo, o enfermeiro, claro que est saturado e no atende o 21 como ele atendeu o primeiro. Quando a gente v o acolhimento com muitas pessoas, a gente [equipe de sade] se olha e sabe que vai dividir aquilo. (Enfermeira) Voc chega fila do acolhimento e tem uma enfermeira que vai atender. Aquela enfermeira quem vai decidir se voc vai para aquilo que voc quer consumir. O que esta populao mais quer consumir? Culturalmente, a consulta mdica porque nosso modelo sempre foi
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centrado no mdico. Naquele espao a gente tem a oportunidade de dizer: agora o acolhimento da equipe. Tira do mdico. Eu [o usurio] vou buscar o acolhimento. Essa equipe de sade junto comigo que vai decidir o que resolve o problema [...]. Eu vejo mais um trabalho de equipe, sai daquele negcio de passar s pela enfermeira. Pois o que pode acontecer tambm a enfermeira ficar de malvada na histria, eu no fui ao mdico porque a enfermeira no me mandou para o mdico. (Mdico)

A tentativa do acolhimento coletivo em transformar o modelo, retirar a centralidade das consultas mdicas e ampliar as potencialidades dos profissionais que compem a equipe bem explorada por Merhy et al. (2004), que enfatizam a mudana radical que o acolhimento provoca no processo de trabalho de uma Unidade de Sade. A Equipe de Acolhimento passa a ser o centro das atividades no atendimento aos usurios e os profissionais no mdicos passam a usar todo o seu arsenal tecnolgico, o conhecimento para a assistncia, na escuta e soluo de problemas de sade, trazidos pela populao usuria dos servios de sade da Unidade (Merhy et al., 2004, p.45). A construo social do mdico como o detentor do conhecimento que ser transmitido para a cura do usurio uma das barreiras a ser vencida para substituir o consumo das consultas por projetos teraputicos cuidadores entre-disciplinares. O status social e econmico e o biologicismo da formao em sade desigualam o dilogo e no o favorecem. A viso da sade enquanto mercadoria, e no como um direito, refora ideologicamente a valorizao da especializao na sade (produto mais caro) e da realizao de exames, muitas vezes desnecessrios (procedimentos mais caros), alm da medicalizao. O dilogo no considerado teraputico, no possuidor de resolutividade. Isto perpassa toda a formao em sade, e encontra-se bastante forte na formao mdica: Se houvesse a agenda para consulta para todo mundo no haveria necessidade de acolhimento coletivo. (Estudante de medicina) Acho que em alguns momentos ele [acolhimento coletivo] teraputico, em outros ele s um paliativo. Se todos os pacientes forem encaminhados para consultas no haver tempo. (Estudante de medicina) No gosto da Dra. Silvia por conta de eu ter pedido uns exames e ela perguntou se eu achava que precisava. Ora, meu filho s gosta de peito [leite materno]. No gosta nem de danone [iogurte]. A criana no pega [come] nada. Ela passou os exames amarrada. E depois, se ele estava com alguma doena grave? (Usuria) Trazer tona estas e outras concepes facilita o dilogo. Escutar um paciente, orient-lo quanto s doenas autolimitadas, e agendar o retorno para ver sua resoluo, pode ter um carter teraputico e vinculador maior que nossos atuais meios de investigao consigam capturar. A incluso do outro, sua voz, a sensao de envolvimento no processo, a desterritorializao dos profissionais de sade para a roda, circula, alm de conhecimento, poder, com reflexos na construo de autonomia. O acolhimento coletivo se torna uma fuga da imagem ideologicamente construda do profissional de sade, sobretudo de nvel superior, como detentor do conhecimento a ser transmitido em lugar de compartilhado: Os mdicos antes s eram vistos no momento da consulta. Era um pop star [risos]. Entrava pelo fundo do posto saia pelo fundo do posto, s era visto no momento da consulta. S isso [estar presente na roda do acolhimento] j um diferencial muito grande para a populao. (Auxiliar de enfermagem) [Os profissionais de sade] tratam a gente bem, perguntam o que a gente est sentindo, falam com a gente com educao, se a gente est com uma dor vai logo ser atendido, est bastante melhor. Antes era to ruim, a gente ficava esperando l fora, esperando.... (Usuria)
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O espao do dilogo, sua compreenso como um lugar de trocas e entendimentos, por vezes no percebido como tal. A escassez de espaos pblicos de negociao, a distncia do saber tcnico em relao ao saber popular, as diferenas de classes, a valorizao de uma cultura em detrimento de outra, a excluso social, so aspectos que, por vezes, no so superados e prejudicam o dilogo. A resposta dada pela equipe garantir o espao de reterritorializao - o profissional, o usurio, a sala - verbalmente, no acolhimento coletivo. Alm do fato de o acolhimento individual ficar aberto, pela equipe, durante todo o horrio da unidade.
Preocupo-me com o nvel cultural das pessoas, que por vezes querem esse atendimento diferenciado [individual, na sala] e no expressam na roda. (Estudante de medicina) Muita gente se sente vontade, mas muita gente se sente acuado, com medo de falar errado. Sabe como , gente de uma classe mais [...] mas no meu ponto de vista a gente tem mais que falar. Tem tanta gente que formada e fala errado [...] Uns no gostam de falar porque se sentem tmidos, tem medo. Mas a gente tem que falar mesmo o que sente. (Usuria) Quando h necessidade, ele [o usurio] grita, ele fala. a minoria que fica calado. Se no tiver gostando ele abre a boca e diz. O pessoal aqui tem uma liberdade muito grande de dizer o que pensa, muitas vezes, nem que machuque outra pessoa. (ACS) Mas quando a gente fala que quem quiser falar em particular s se manifestar, isso intimida tambm. O povo pode pensar que estou com coisa braba da pega [doena grave]. Ele prefere marcar uma consulta e esperar. (Auxiliar de enfermagem)

A populao reunida pode fazer perceber necessidades do coletivo, alm das novas vozes integradas na produo do cuidado. Os novos projetos teraputicos nos fazem aprender com as novas prticas de enfrentamento de desafios. Vm tona, alm de mais necessidades, vises, preconceitos e concepes.
s vezes a pessoa vem s marcar uma consulta e a gente mesmo pode pegar a agenda da enfermeira e fazer isso. Se a pessoa quer falar com o mdico, a gente fala com ela: espera um pouquinho. E como t todo mundo junto [...] antigamente o mdico e enfermeira no ficavam juntos com o usurio, todo mundo falando [...]. Mesmo se ele tiver com uma coisa de mais sigilo, eles no contam e contam individualmente e vai ser atendido de acordo com as necessidades dele. O mais rpido que der. A minha rea [regio de adscrio] est gostando muito e eu espero que to cedo no mude. (ACS) E a gente aprende um com o outro. Tem paciente que tem um problema que no quer dizer para a gente, e a gente diz: diga mais ou menos como que , espere um pouquinho que eu vou falar com o mdico. (ACS) J t agindo mesmo como um mdico, j [Risos]. (ACS, aps a fala anterior) A gente j sabe mais ou menos qual o caso que o mdico que atende, qual o caso que a enfermeira. Quando no d para mim que eu j passo para ele. A gente se desenvolve muito. (ACS) Eles [os usurios] opinam sobre o que est acontecendo, se bom ou se ruim para eles em relao unidade e a comunidade. Ali uma oportunidade maior, mesmo para aqueles que tm vergonha de falar. (Estudante de medicina)

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No acolhimento coletivo, um problema da populao fica mais a olhos vistos. Se voc v muitas adolescentes grvidas no acolhimento coletivo, voc vai trabalhar a educao sexual. Essa acolhida ento no fica s a cargo do agente de sade, vai para toda a equipe. (Estudante de medicina)

Necessidades em sade determinando o agir da equipe. Movimento e vida a serem defendidos na construo de projetos teraputicos cuidadores, integradores, construindo autonomia. A busca de um Sistema de Sade includente e de um processo de trabalho que traga tambm a realizao profissional dos membros da equipe de sade.

Sntese provisria
O acolhimento coletivo como proposta de organizao do processo de trabalho da equipe de sade se faz inovador, por ser um espao de integrao do outro, usurios e trabalhadores, alm dos saberes. O dilogo horizontal com os usurios e a relevncia dada s suas opinies e desejos trazem unidade um perfil de espao teraputico e cuidado integral sade, proporcionando, tambm, maior aproximao do profissional ao modo de viver e sentir as necessidades trazidas ao espao pela populao. O maior desafio de se colocar em um espao pblico de negociao a sensao de segurana perdida que ocorre na busca de um equilbrio metaestvel. A busca deste equilbrio, este desafio instituinte, traz consigo novas formas de produzir e ser feliz no trabalho. Mesmo considerando o vis da gratido no grupo focal de usurios, onde h quase unanimidade quanto realizao do acolhimento coletivo, sente-se diminuio das tenses no dia-a-dia da unidade, antes to frequentes, relacionadas, certamente, falta de conversaes. A escuta coletiva realizada no formato estudado de acolhimento traz mais um lugar de identificao de necessidades de sade. Defendemos que a necessidade de sade que deve definir/instituir as ofertas de um servio. Instituir nem sempre substituir. H necessidades e negociaes que s surgem na abordagem individual e mais privada que o acolhimento coletivo pode dar. Os acolhimentos coletivo e individual tornam-se, ento, complementares na escuta qualificada de necessidades de sade. O acolhimento coletivo requer unidades com bom espao fsico, o que nem sempre uma realidade de nosso sistema de sade. Exige tambm profissionais que ampliem a dimenso cuidadora do seu fazer e flexibilizem esse fazer de acordo com as necessidades de sade. A formao hospitalocntrica e biologicista na sade no vem preparando profissionais com a competncia de criar espaos pblicos de negociao, de trabalhar em equipe ou de reconhecer, respeitar e integrar o outro. A defesa da vida e do Sistema nico de Sade passa por mudanas na formao destes profissionais. O acolhimento coletivo no uma triagem. Extrapola a classificao de riscos que determina a sequncia de aes em prol da recuperao da sade. No uma sala de espera. um espao de encontro onde o conhecimento circula e no somente transmitido dos sabidos para os ignorantes. No uma pr-consulta. a integrao de trabalhadores e usurios para a construo de projetos teraputicos individuais e coletivos considerando expectativas, referenciais tericos, desejos, sentimentos e experincias. Espaos como estes no so to comuns em nossas unidades de sade. Ainda h muito que desconstruir/construir em nossos iderios para que seja permitido romper os empecilhos ao dilogo e para que esta busca do equilbrio seja produtora de relaes mais solidrias e humanas. Compartilhar isso com usurios e trabalhadores tem um valor imensurvel. Refletir sobre a nossa prtica traz mais clareza e satisfao com o caminho que percorremos. Sistematizar e dividir esta experincia por meio deste trabalho traz consigo a esperana de provocar entendimentos e mais reflexes sobre o fazer cotidiano dos trabalhadores militantes, companheiros espalhados pelo Brasil.

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Joo Batista Cavalcante Filho e Elisngela Maria da Silva Vasconcelos responsabilizaram-se por todas as etapas da produo do artigo. Ricardo Burg Ceccim e Luciano Bezerra Gomes responsabilizaram-se pela discusso e redao do artigo. Referncias ARACAJU. Secretaria Municipal de Sade. Projeto Sade Todo Dia. Aracaju, SE, 2003. BOUFLEUER, J.P Pedagogia da ao comunicativa: uma leitura de Habermas. 3.ed. Iju: . Uniju, 2001. CAMPOS, G.W.S. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. So Paulo: Hucitec, 2000. CECCIM, R.B. Equipe de sade: perspectiva entre-disciplinar na produo dos atos teraputicos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. 3.ed. Rio de Janeiro: IMS/Uerj/Abrasco, 2006. p.259-78. CECLIO, L.C.O. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na ateno em sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. 4.ed. Rio de Janeiro: Cepesc/Uerj/IMS/Abrasco, 2006. p.113-26. FRANCO, T.B.; MERHY, E.E. A produo imaginria da demanda e o processo de trabalho em sade. In: PINHEIRO, R.; MATOS, R.A. (Orgs.). Construo social da demanda: direito sade, trabalho em equipe, participao e espaos pblicos. Rio de Janeiro: Cepesc/Uerj/Abrasco, 2005. p.181-93. GATTI, B.A. Grupo focal na pesquisa em cincias sociais e humanas. Braslia: Lber Livro, 2005. MERHY, E.E. Aula da especializao em Sade Coletiva. Aracaju: Universidade Estadual de Sergipe, 2005. (Videoteca do Centro de Educao Permanente da Sade, 12 ago. 2005). ______. Sade: cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002. MERHY, E.E. et al. O trabalho em sade: olhando e experenciando o SUS no cotidiano. 2.ed. So Paulo: Hucitec, 2004. MERHY, E.E.; ONOCKO, R. (Orgs.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. PINHEIRO, R. As prticas do cotidiano na relao oferta e demanda dos servios de sade: um campo de estudo e construo da integralidade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. 4.ed. Rio de Janeiro: Cepesc/Uerj/IMS/Abrasco, 2006. p.65-112. SILVA JNIOR, A.G.; MASCARENHAS, M.T.M. Avaliao da ateno bsica em sade sob a tica da integralidade: aspectos conceituais e metodolgicos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. 3.ed. Rio de Janeiro: IMS/Uerj /Abrasco, 2006. p.241-57. TEIXEIRA, R.R. O acolhimento num servio de sade entendido como uma rede de conversaes. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. (Orgs.). Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. 3.ed. Rio de Janeiro: IMS/Uerj/Abrasco, 2005. p.89-111. TESSER, C.D.; POLI NETO, P CAMPOS, G.W.S. Acolhimento e (des)medicalizao .; social: um desafio para as equipes de sade da famlia. Cienc. Saude Colet. [peridico na internet], 2007. Disponvel em: <http://www.cienciaesaudecoletiva.com.br>. Acesso em: 22 dez. 2008.

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Colaboradores

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CAVALCANTE FILHO, J.B. et al. Acogida colectiva: un desafio instituente de nuevas formas de producir el cuidado. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, n.31, p.315-28, out./dez. 2009. Ante el desafio de implementar una forma de acogida que integre el equipo de trabajadores de salud y estos con los usuarios, un equipo de profesionales del programa de salud de la familia propone la acogida colectiva; un espacio de encuentro entre trabajadores y usuarios, teniendo por objeto las necesidades de los usuarios. En este espacio creativo el trabajo vivo gana fuerza en su relacin con los actos normativos. Por medio de actos comunicantes transforma tensiones en entendimientos. Hay la busca de un equilibrio meta-estable donde el trabajo se re-configura delante de cada nuevo desafo, construyendo relaciones ms solidarias y proporcionando aprendizaje de nuevas formas de produccin de cuidado.

Palabras clave: Acogida. Equipo interdisciplinario de Salud. Sistema nico de Salud. Atencin primaria a la salud.
Recebido em 09/09/08. Aprovado em 17/03/09.

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