Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 707-717

INVESTIGACIN BSICA O CLNICA

POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE ESTADO ESTABLE A MULTIFRECUENCIA COMO TCNICA DE DETERMINACIN DE UMBRALES AUDITIVOS
P. MARTNEZ-BENEITO, A. MORANT VENTURA, M. I. PITARCH RIBAS, F. J. GARCA CALLEJO, J. MARCO ALGARRA
SERVICIO
DE

ORL. HOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO

DE

VALENCIA.

RESUMEN

bjetivo: Con la introduccin de los Potenciales Evocados Auditivos de estado estable (PEAee), se hace necesario el establecimiento de las posibilidades y limitaciones de esta tcnica para establecer su valor en el mbito clnico. Mediante este trabajo se han comparado los umbrales auditivos obtenidos mediante PEAee con los umbrales conductuales aportados por la Audiometra Tonal Liminar (ATL) al considerar estos ltimos como "gold standard". Materiales y mtodos: Se obtuvieron los umbrales auditivos a una muestra de 84 odos mediante PEAee a multifrecuencia de forma monoaural, y los umbrales conductuales mediante ATL. Los valores obte-

nidos se procesaron para calcular sus correlaciones y otras variables. Resultados: Los PEAee aportan umbrales algo mayores de los umbrales conductuales, con una diferencia media de 23 dB. Esta diferencia disminuye en frecuencias altas y sujetos hipoacsicos. Conclusin: Los PEAee a multifrecuencia posibilitan la determinacin de umbrales auditivos objetivamente, siendo ms aproximados al aumentar la frecuencia de estimulacin y el grado de hipoacusia. Se hace necesario el establecimiento de protocolos de exploracin que aseguren el mximo rendimiento de la tcnica. Mediante este trabajo proponemos un algoritmo diagnstico con el que llevarla a cabo.

PALABRAS CLAVE: PEAee. Multifrecuencia. Umbrales auditivos. Electroaudiometra.

ABSTRACT
STEADY-STATE MULTIFREQUENCY AUDITORY EVOKED POTENTIALS AS A TECHNIQUE TO DETERMINE HEARING THRESHOLD
bjective: Since the set up of Steady-State Auditory Evoked Potentials as a routine technique, it has became necessary the establishment of clinic capabilities and limitations. In this study, we have compared SSEP to behavioural thresholds, considering the last one as "gold standard" technique. Materials and methods: We have recorded SSEP to multiple frequencies and behavioural thresholds in 84 ears. The obtained data were statistically processed to obtain correlations and others indicators. Results: SSEP thresholds are slightly

higher than behavioural, whose average difference was calculated as 23 dB. It is worth to note that this difference diminishes at high frequencies and hearing loss cases. Conclusions: SSEP to multiple frequencies technique is capable to determine auditory thresholds accurately, being closer to the behavioural value at high frequencies and high threshold values. It is necessary the establishment of exploration protocols to assure the highest accuracy of the system. In this work, a diagnostic algorithm has been proposed to reach better results by using SSEP.

KEY WORDS: SSEP. SSR. Multifrequency. Hearing threshold. Electroaudiometry. Correspondencia: Paz Martnez Beneito. Avd. Primado Reig, 145-A, Pta 13. 46020 Valencia. E-mail: pazmabe@terra.es Fecha de recepcin: 22-8-2002 Fecha de aceptacin: 30-9-2002 Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 707-717

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P. MARTNEZ-BENEITO ET AL. PEAEE A MULTIFRECUENCIA

INTRODUCCIN
Durante los ltimos aos han surgido los Potenciales Evocados Auditivos de estado estable (PEAee) como nuevo mtodo objetivo de evaluacin de la audicin de manera frecuencia-especfica. Esta tcnica se contrapone a los ampliamente utilizados Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral a click (PEATC) por la posibilidad de determinar el umbral auditivo en un ms amplio espectro y de manera especfica por frecuencias. El estmulo ms utilizado para la obtencin de PEATC ha sido tradicionalmente el click por tener la ventaja de activar la va auditiva de una forma sincrnica debido a su corta duracin. Pero esta brevedad conlleva un importante inconveniente al generar una amplia dispersin frecuencial, correspondiendo el umbral determinado por el PEATC a click con los umbrales conductuales a las frecuencias 2000-4000 Hz1,2. Considerando que la mayor parte de las hipoacusias neurosensoriales severas o profundas conservan restos auditivos en frecuencias graves, en ocasiones tiles para la comunicacin mediante la amplificacin adecuada3, se admite que esta tcnica es insuficiente para detectar estos restos auditivos cuando la prdida se acenta en agudos. Esta limitacin ha propiciado el desarrollo de nuevas modalidades de estmulo que permiten la determinacin de umbrales especficamente por frecuencias. En este sentido, se desarrollaron la tcnica de respuesta derivadas4,5 y los PEATC con estmulos tonales breves con ruido enmascarante6. Pero estas tcnicas no llegaron a tener una aceptacin clnica amplia debido a la dificultad tcnica de su uso y a la gran cantidad de tiempo que precisan. Los PEAee se fundamentan en el hecho de que la aplicacin de un estmulo repetitivo, genera seales repetitivas (Figura 1.B). Con la repeticin de un determinado estmulo, cada una de las respuestas correspondientes se superpondr a la siguiente, esta ltima a la siguiente, y as sucesivamente dando lugar a una respuesta peridica7,8. Se les denomina estable en el tiempo porque a diferencia de los Potenciales transitorios por click, que se extinguen tras un determinado perodo de tiempo, esta respuesta se mantendr en el tiempo as como lo haga el estmulo que la provoca. El estmulo acstico repetitivo es representado por un tono modulado en amplitud, es decir, un sonido que con una determinada frecuencia, aumenta y disminuye en intensidad. Cuando la frecuencia de modulacin est en torno a 100 Hz, se obtiene una seal correspondiente a la superposicin del PEATC. Esta respuesta consiste en una onda cuasiClick

A.

B.

Frecuencia de modulacin (FM)

C.
Sinusoidal (estable en el tiempo)

D.

Respuesta no significativa

Respuesta significativa

Figura 1. En A. Se representa un PEATC transitorio provocado por click. En B. Se muestra como un tono modulado en amplitud se comporta como una sucesin de estmulos. stos dan lugar a una sucesin de respuestas que se superponen. La sumacin de diferentes potenciales dan lugar a una respuesta en forma de sinusoidal que se esquematiza en C. Esta sinusoidal tendr idntica frecuencia a la frecuencia de modulacin del estmulo. Se dice que es estable en el tiempo porque a diferencia que los Potenciales transitorios por click, esta respuesta se mantendr en el tiempo as como lo haga el estmulo que la provoca. En D. se representa a la izquierda la grfica de la Transformada Rpida de Fourier, que descompone la seal en el dominio de la frecuencia, donde el pico de mayor amplitud representara la existencia de una onda a dicha frecuencia. A la derecha de sta, representacin que realiza el equipo de registro de los estadgrafos correspondientes al anlisis estadstico de la seal (representada como vector) frente al ruido elctrico residual (representada como un rea circular). Si el vector se encuentra fuera del rea del ruido, entonces se considera que existe una diferencia entre la seal y ruido que es estadsticamente significativa con una probabilidad de error de 0,05, representando este hecho mediante un recuadro.

sinusoidal, cuyo principal componente es probablemente las ondas V correspondientes a cada estmulo, aunque existe controversia acerca del origen elctrico del PEAee7,9,10. La frecuencia de estimulacin determinar la frecuencia de dicha sinusoidal (Figura 1.C). La deteccin de la respuesta se basa en la identificacin de una onda con una determinada frecuencia de entre la totalidad de la actividad elctrica cerebral. La onda buscada tendr exactamente la misma frecuencia que la frecuencia de modulacin del estmulo, identificndose mediante la Transformada Rpida de Fourier (FFT), tras un nmero determinado de promediaciones que pretende la minimizacin del ruido elctrico de base. Un anlisis estadstico determinar con un determinado margen de error si la amplitud de la respuesta buscada es significativamente diferente del ruido elctrico de fondo, representada a modo de estadgrafos (Figura 1.D). Con esto, la identificacin de la respuesta es automtica. Una ventaja que ofrecen los PEAee es la esti-

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ACTA OTORRINOLARINGOLGICA ESPAOLA

Tabla 1
Grado de hipoacusia Normoacusia (25 dB) Hipoacusia leve (26-40 dB) Hipoacusia moderada (41-55 dB) Hipoacusia moderada-severa (56-70 dB) Hipoacusia severa (71-90 dB) Nmero de odos 41 17 8 10 8 Estado del odo Normal (41) H. congnita idioptica H. progresiva idioptica Trauma acstico H. Neurosens. (30) H. progresiva idioptica+acfenos Menire Presbiacusia + acfenos Presbiacusia Hipoacusia sbita H. Transmisin (9) Radical Otosclerosis Proceso adhesivo Hemotmpano H. Mixta (4) TOTAL A la izquierda, representacin de la distribucin de la muestra en funcin del grado de hipoacusia segn la clasificacin de Lloyd y Kaplan15. A la derecha, se representan las etiologas de las hipoacusias de la muestra. Presbiacusia+atelectasia Fractura de peasco Diagnstico Casos 41 12 6 4 2 2 2 1 1 4 2 2 1 3 1 84

mulacin simultnea de varias frecuencias, e incluso la estimulacin de ambos odos en un mismo tiempo 8,11-13. A esta modalidad se le ha llamado Multifrecuencia. El requisito indispensable para llevar a cabo una estimulacin simultnea, es que cada uno de los tonos ha de estar modulado en amplitud a una frecuencia identificativa, diferente a las frecuencias de modulacin del resto de tonos. Las ventajas aportadas por los PEAee frente a otras tcnicas electroaudiomtricas son las siguientes: - Posibilidad de determinar umbrales especficos por frecuencias7,11-13. - Ahorro de tiempo por estimular simultneamente con diferentes tonos, e incluso binauralmente8,11-13. - Es una tcnica doblemente objetiva, pues no depende de la subjetividad del individuo a explorar ni del explorador al interpretar la respuesta, por disponer de un aparato estadstico que establece la existencia de respuesta7,8,11,12. - La respuesta no se pierde por la sedacin, como ocurre en otros registros como los Potenciales de Latencia Media8,11. Es relativamente reciente la implantacin de equipos que permitan la obtencin de PEAee, y son escasos los estudios que demuestren la preci-

sin de este instrumento diagnstico en el mbito clnico3,7,8,11-14. Con el presente trabajo se pretende valorar la correlacin de los umbrales obtenidos mediante PEAee con los umbrales psicoacsticos obtenidos mediante Audiometra Tonal Liminar (ATL) considerando esta ltima tcnica como "gold standard". El objetivo principal de este trabajo es demostrar que la tcnica de PEAee a multifrecuencia permite estimar los umbrales auditivos conductuales.

MATERIALES Y MTODOS
Muestra La muestra se compuso de 42 sujetos, lo que suponen 84 odos. 26 fueron hombres y 16 mujeres, con edades comprendidas entre los 7 y 68 aos de edad, con una media de 35,4 aos. De todos ellos, 18 fueron normooyentes voluntarios, y 24 fueron pacientes procedentes de nuestras consultas con prdida auditiva en al menos alguno de los odos, presentando diferentes grados y etiologas de patologa otolgica, cuya relacin se expone en la Tabla 1 segn la clasificacin de Lloyd y Kaplan, 197815. Debido a la afectacin no siempre

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P. MARTNEZ-BENEITO ET AL. PEAEE A MULTIFRECUENCIA

Comienzo de la exploracin

A 40 y 50 dB 70 dB 60 dB
Cuando se hayan determinado respuestas en todas las frecuencias, PARAR

30 dB

60 dB 50 dB 40 dB 30 dB

20 dB

70 dB

Si se han presentado respuestas para todas las frecuencias: PARAR

80 dB
Si falta determinar respuesta en alguna/s frecuencia/s, comenzar el mtodo ascendente slo para esa/s frecuencia/s

etc

20 dB
Umbral establecido

40 dB

40 dB

60 dB

Figura 2. A la izquierda, representacin de la metodologa utilizada en este trabajo para bsqueda de umbrales. Se comienza con el registro a 40 y 50 dB. Si existe respuesta, se realiza el barrido de intensidades en pasos descendentes de 10 dB. Si no ha habido repuesta, se realizan registros aumentando la intensidad, hasta que se consigan respuestas en todas las frecuencias testadas. Si al terminar estos pasos quedaran frecuencias sin respuesta, se repetira el proceso solamente con dichas frecuencias. A la derecha, representacin del algoritmo segn el cual el equipo de Potenciales de estado estable determina el umbral audiomtrico. Este valor es la mnima intensidad a la cual se detecta respuesta (A). En el caso de que se produjera una determinacin aislada negativa, sta se omitira (B). Si se produjeran 2 determinaciones negativas consecutivas, el programa obviara cualquier eventual respuesta positiva (C).

bilateral de la audicin, la muestra contaba con 41 odos normoacsicos y 43 odos hipoacsicos. A cada uno de los sujetos se le realiz en primer lugar la otoscopia, y posteriormente, la electroaudiometra u obtencin de umbrales mediante PEAee a Multifrecuencia, tras lo cual, se determinaron los umbrales conductuales mediante ATL. Las exploraciones fueron realizadas siempre por el mismo explorador y de manera secuencial en la misma jornada. Los umbrales obtenidos se expresaron siempre en dB HL. Determinacin de umbrales conductuales La ATL fue realizada en cabina insonorizada, en la que el ruido acstico ambiental medido fue de 45 dB SPL. El mtodo utilizado consisti en la aplicacin de intensidades descendentes en pasos de 5 dB, requiriendo la confirmacin del umbral en 3 ocasiones. La va sea se determin cuando los umbrales de la va area eran superiores a 25 dB. Se aplic el correspondiente enmascaramiento de va area mediante ruido de banda estrecha segn recomiendan Dennis y Neely16. Determinacin de umbrales electrofisiolgicos La determinacin de umbrales mediante PEAee a Multifrecuencia se realiz con el equipo Audix. Todas las exploraciones se realizaron con el sujeto acostado, a oscuras e incitndolo

al sueo natural o a la relajacin en una sala donde el ruido ambiental era de 55 dB SPL. En ningn caso se indujo al sueo farmacolgicamente. Se utilizaron electrodos de superficie autoadhesivos de un solo uso dispuestos segn un montaje horizontal, de manera que el electrodo positivo se situaba en la lnea media de la frente, justo en la lnea de insercin del cabello, el negativo en la mastoides ipsilateral a la estimulacin y el electrodo tierra en mastoides contralateral. Previamente se limpi meticulosamente la piel utilizando pasta abrasiva para minimizar las impedancias, que en todos los casos fueron <3 KOhm. Una vez filtrada y amplificada la seal elctrica, se someta automticamente a un proceso de anlisis de frecuencias mediante el clculo de la FFT. Se estableci un nivel de rechazo de artefactos elctricos a 50 microV. Se estimul en cada caso de forma monoaural, mediante sonidos complejos constituidos por tonos de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz a travs de auriculares Telephonics TDH49. Cada uno de estos tonos fue modulado en intensidad a diferentes frecuencias de modulacin, comprendidas entre 80 y 111 Hz y establecidas por el propio equipo, siendo la profundidad de la modulacin del 95%. La metodologa y la obtencin de cada registro, que se detalla a continuacin, se esquematiza en la Figura 2.

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Se comenzaba con la obtencin de un registro a 50 y otro a 40 dB. Si en ellos, no se obtena ningn estadgrafo positivo, se comenzaba un barrido ascendente de intensidades, estimulando sucesivamente a 60, 70, 80, etc. Se detena este barrido ascendente cuando se llegaba a una intensidad en que se haban obtenido respuestas positivas en todas las frecuencias. Si en los registros iniciales a 40 y 50 dB se haba obtenido algn registro positivo, se comenzaba un barrido descendente de intensidades, haciendo un registro a 30 dB y tras ste, otro a 20 dB. Al llegar a 20 dB, si haba quedado alguna o algunas frecuencias sin respuesta significativa, se comenzaba, slo para stas el barrido ascendente desde 60 dB. Tras este procedimiento se revisaban los resultados y se repeta el registro en aquellas intensidades y frecuencias en que resultando negativas, exista una probabilidad alta de que existiera seal. Esto es, aquellas en las que no se evidenciaba seal, pero por estar cercanas a frecuencias con umbrales mejores, existan altas probabilidades de que fueran positivas. Obtenidos los registros en ambos odos, el software configura el electroaudiograma bajo las condiciones de un algoritmo que establece el umbral al nivel de intensidad ms bajo en el que se haya detectado respuesta significativa (Figura 2). No obstante, el equipo hace una excepcin en este sentido: si se da el caso en que no existe respuesta a una determinada intensidad, pero s aparece en una intensidad menor, el algoritmo que configura el audiograma omite esta respuesta negativa. Sin embargo, cuando se producen 2 o ms respuestas negativas consecutivas, se omite cualquier resultado positivo a intensidades inferiores. El nmero de promediaciones realizadas para determinar un registro se estableci segn los siguientes criterios: - El nmero mnimo de promediaciones haba de ser 12. - El registro se detena cuando era estable, de tal modo que el Ruido Elctrico Residual fuera bajo (< 0,09 microV) y la morfologa de los estadgrafos no cambiara significativamente pese a la adicin de sucesivos promedios. Se intent minimizar la subjetividad de este ltimo aspecto aplicando la premisa de que para que el registro se considerara estable, los estadgrafos no haban de variar durante al menos 3 promediaciones consecutivas. No obstante, existen diversos factores subjetivos que determinaron el nmero de promediaciones a realizar en cada registro:

- La fluctuacin sobre la presencia o ausencia de seal: Cuando la seal no presentaba positividad en la mayora de los promedios, se consideraba probable negativo y no se prolongaba el nmero de promedios una vez superados los 12 mnimos. Sin embargo, cuando la seal fluctuaba a lo largo de los promedios en cuanto a la presencia o ausencia de seal, se prolongaba voluntariamente el nmero de promedios, con la intencin de conseguir a lo largo de ellos una disminucin del ruido que permitiera realzar la seal para mostrarse significativamente positiva. - La imagen del estadgrafo: cuando el vector correspondiente a la respuesta era muy inferior al nivel de ruido se consideraba probable negativo y no se prolongaba el nmero de promedios. Sin embargo, cuando este vector estaba prximo a superar el rea correspondiente al nivel de ruido, se prolongaban voluntariamente el nmero de promediaciones para minimizar el ruido y facilitar el realce de la seal. - El anlisis visual del FFT. La existencia de picos claramente diferentes del ruido mediante la mera visualizacin directa hizo que se considerara probable positivo y se prolongara el nmero de promediaciones. Lo contrario, es decir, el no hallar visualmente evidencia alguna de seal, haca detener la prueba cuando se hubo obtenido el nmero mnimo de promedios requerido. De esta manera, el registro se detena cuando se obtenan al menos 12 promediaciones y stas presentaban la misma configuracin de estadgrafos durante al menos los 3 ltimos promedios. El nmero de promediaciones se prolongaba cuando se presentaba alguna evidencia de seal, probable positivo, como se acaba de comentar. Al finalizar el registro de un odo se cambiaban los electrodos de posicin y se realizaba la exploracin contralateral. Se midi asimismo el tiempo invertido en la realizacin de las electroaudiometras, considerando como tal, el tiempo que transcurra desde la colocacin de los electrodos, hasta que se conclua la exploracin. Procesamiento de los datos Se consideraron para el procesamiento de datos los umbrales obtenidos mediante ambas exploraciones (ATL y PEAee), as como el tiempo invertido en cada exploracin. El trabajo estadstico de los mismos se llev a cabo mediante el programa S-Plus 2000 para Windows.

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Tabla 2
Normoacsticos ATL Media 500 1000 2000 4000 Total 11,20 7,83 6,72 10,65 9,05 DS 5,45 6,39 4,85 6,02 5,93 PEAee Media 35,86 31 30,31 36,45 33,36 DS 10,86 10,28 9,99 11,98 11,03 ATL-PEAee Media 24,66 23,17 23,59 25,81 24,30 DS 10,93 12,35 9,94 13,11 11,54 Media 34,88 37,36 44,04 55 42,4 ATL DS 19,55 22,34 25,55 25,64 23,50 Hipoacsticos PEAee Media 65 64,44 65,71 65,88 65,26 DS 19,66 20,90 18,36 20,32 19,57 ATL-PEAee Media 30,12 27,08 21,67 10,88 22,85 DS 17,86 15,14 16,70 16,44 17,94

Medias y Desviacin Estndar (DS) para los umbrales ATL y PEAee, y para la diferencia PEAee-ATL, segn existencia de hipoacusia, y separado por frecuencias.

RESULTADOS
Relacin entre los umbrales conductuales y electrofisiolgicos Se procesaron los datos relativos a los umbrales obtenidos mediante ambas tcnicas diferenciando los odos en 2 poblaciones diferenciadas: Normoacsicos e Hipoacsicos. Se utiliz para tal clasificacin los criterios de Lloyd y Kaplan15, considerando normoacusia cuando el promedio de los umbrales va area en las frecuencias 500, 1000 y 2000 toma valores menores o iguales que 25. Los valores de las medias y desviacin estndar (DS) para los umbrales para cada una de las frecuencias se exponen en la Tabla 2. Puesto que se observ una clara tendencia de la tcnica PEAee a aportar valores de umbral superiores a los valores ATL, se expuso como parmetro que describe este hecho el llamado "Diferencia PEAee-ATL". Este valor ofrece una estimacin de lo acercado o alejado es el umbral PEAee del umbral ATL. Si bien se observ que los valores medios de la diferencia entre la determinacin del umbral por un mtodo y otro presentaban valores en torno a 23 dB, pudo ya observarse que en el caso de hipoacsicos esta diferencia disminuye en las frecuencias ms altas. Otro valor que indica la capacidad de prediccin de la tcnica de PEAee es la correlacin. El ndice de correlacin (r) ofrece una aproximacin de la adaptabilidad de las dos variables (umbral ATLUmbral PEAee) a una recta. Dichos valores presentaron valores de 0,722, 0,819, 0,834 y 0,824 para los umbrales determinados a las frecuencias 500, 1000, 2000 y 4000 Hz respectivamente. En la Figura 3 se exponen estas relaciones.

Caracterizacin de los errores de prediccin Puesto que se evidenci que la diferencia entre la determinacin del umbral mediante PEAee con respecto al umbral ATL presentaba una determinada variabilidad representada por los valores de la DS, interes conocer la distribucin de los casos en los que esta diferencia present los valores ms extremos. Se procedi para ello a clasificar cada uno de los umbrales analizados en funcin de la diferencia PEAee-ATL. Los casos en los que la diferencia PEAeeATL fue negativa se consideraron Falsos Negativos (FN), pues se indica la incapacidad de la tcnica para detectar una determinada prdida, otorgando un umbral falsamente mejorado. Estos FN suponen la posibilidad de ignorar una hipoacusia, o en caso de detectarla, de infravalorarla. Del mismo modo, las situaciones en que el umbral electrofisiolgico fue mucho mayor que el umbral conductual se etiquetaron como Falsos Positivos (FP). Han de entenderse estos casos como falsos diagnsticos de la prueba, pues suponen la incapacidad para ajustar el umbral real, ofreciendo umbrales mayores de los reales, y generando un diagnstico de hipoacusia cuando no la hay, o aumentando el grado de sta cuando existe. Se consideraron FP aquellas determinaciones en que el umbral PEAee result ser mayor en 35 dB al umbral ATL. El establecimiento del lmite de Falso Positivo en 35 dB, proviene del hallazgo de que la media de Diferencia PEAee-ATL toma un valor de 23 dB, con lo que con este criterio se le permitira a la tcnica un error de prediccin de poco ms de 10 dB. Se denomin Prediccin ajustada cuando la di-

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500 Hz
80 100 Umbral ATL

1000 Hz
Umbral ATL 80 100

r = 0.722

r = 0.819

60

40

20

20

40

60 80 Umbral PEAee

100

120

0 0

20

40

60

20

40 60 80 Umbral PEAee

100

120

2000 Hz
80 100 Aumbral TL Umbral TL

4000 Hz
80 100

r = 0.834

r = 0.824

60

40

20

20

40

60 80 Umbral PEAee

100

120

0 0

20

40

60

20

40

60 80 Umbral PEAee

100

120

500 Hz
100%

1000 Hz
100%

13
80%

18
80%

11

1 15

1 3

Falsos Negativos Falsos Positivos Umbral ajustado

60%

60%

40%

41

13

4 61
40%

45

9 5

3 60

20%

20%

0% 0-25
100%

0%
30-40 45-55 60-70 75-90 >90 TOTAL

0-25
100% 80% 60%

30-40

45-55

60-70

75-90

>90

TOTAL

2000 Hz
5 3
80%

3 1 10

4000 Hz
4 1 1 5 4

2 1

60%

3 37 8 10 10 8 69

40%

41

10

68

40% 20%

20%

1
0%
0-25 30-40 45-55 60-70 75-90 >90 TOTAL

0%

0-25

30-40

45-55

60-70

75-90

>90

TOTAL

Figura 3. En la parte superior, representacin de las correlaciones entre los umbrales ATL y PEAee para las diferentes frecuencias exploradas. En la parte inferior, representacin de los umbrales de PEAee bien ajustados con respecto a la ATL en un margen de 0 a 35 dB. Como Falsos Positivos se representan aquellos casos cuya diferencia entre el valor obtenido en PEAee menos el obtenido mediante ATL fue mayor de 35. Los Falsos Negativos son considerados aquellos casos en los que el valor obtenido mediante PEAee fue menor que el obtenido por ATL. Las cifras representan el nmero de casos.

ferencia PEAee-ATL adquiri valores comprendidos entre 0 y 35 dB. El porcentaje de Prediccin ajustada para la to-

talidad de los umbrales explorados supuso el 82,1%, los FP obtenidos el 15%, y los FN totales constituyeron el 2,8%. En la Figura 3 se expone la

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distribucin de estos casos en funcin de la frecuencia y del umbral obtenido mediante ATL, es decir, por nivel de prdida auditiva. Se observa que el nmero de predicciones no ajustadas vara en funcin de la frecuencia explorada. Al aumentar la frecuencia de estimulacin, aumenta el nmero de predicciones ajustadas disminuyendo la incidencia de FP y FN. Adems, se observa un predominio de FP en frecuencias graves, mientras que los FN predominan en agudos. El nmero de predicciones no ajustadas vara en funcin del grado de hipoacusia, de manera que los FP predominan en sujetos con umbrales bajos (normoacsicos e hipoacsicos leves y moderados), representados a la izquierda en cada grfica, mientras que los FN son ms frecuentes en las hipoacusias moderada-severas, representados a la derecha. Tiempo El tiempo transcurrido en la realizacin de cada exploracin de PEAee, desde la colocacin de los electrodos hasta la completa obtencin del electroaudiograma presenta una media de 42,5 minutos, con un mnimo de 20, un mximo de 70, y una DS de 12,4.

Diferencias PEAee-ATL y correlaciones Como se ha descrito en Resultados, existe una evidente diferencia entre los umbrales obtenidos mediante ambas tcnicas ("diferencia PEAeeATL"), que en este trabajo ha tenido un valor global de 23 dB, de forma paralela a como se ha descrito en otras ocasiones para otras tcnicas electrofisiolgicas16,17, y que se considera inherente a la tcnica de promediacin para extraer el potencial evocado del ruido 13. El conocimiento de la magnitud de este valor, es de suma importancia para poder estimar en sucesivas exploraciones el umbral ATL. No obstante, este parmetro presenta variabilidad entre las diferentes determinaciones, objetivado esto por el valor de la Desviacin Standard (DS), que indica que la diferencia PEAee-ATL puede presentar distintos valores, aportando un determinado margen de error al pretender estimar el umbral ATL y que dar lugar a los falsos diagnsticos (FP y FN) que ms adelante se abordarn. Si bien otros autores detectan la existencia de esta "Diferencia PEAee-ATL"11,14, los resultados de este trabajo muestran niveles algo mayores, que pudieran atribuirse a diversos factores. Un factor que pudiera haber generado en este trabajo una Diferencia PEAee-ATL algo mayor pudiera ser el sesgo del explorador. Slo en el presente trabajo se contempla de forma explcita la introduccin del ciego del explorador realizando en primer lugar la exploracin problema (PEAee) y a continuacin la exploracin "gold standard" (ATL). La ausencia de ciego, junto con la ausencia de una sistemtica bien definida de cmo ha de realizarse el procedimiento de bsqueda de umbral como se ha comentado anteriormente, puede hacer que el explorador "busque" los umbrales que espera obtener y que stos resulten ms cercanos a los conductuales. Puesto que los aspectos arbitrarios de la exploracin podran modificar la electroaudiometra obtenida, anotamos que es necesario el establecimiento de un protocolo definido de examen. Otro posible factor procedera fundamentalmente del nivel de ruido acstico del lugar de la exploracin. El ruido acstico acta como enmascarante, impidiendo el reconocimiento del estmulo por el paciente en el caso de la determinacin del umbral conductual, o la discriminacin de la seal con respecto al ruido elctrico en el caso de la determinacin electrofisiolgica. La existencia de niveles diferentes de ruido en los lugares donde se realiza cada una de las exploraciones,

DISCUSIN
Este trabajo ofrece los resultados obtenidos por la utilizacin de una nueva tcnica para la cual existen escasos estudios que la validen en la determinacin de umbrales auditivos. Debido a que se ha aplicado un determinado protocolo de exploracin, las conclusiones obtenidas son el doble reflejo de las capacidades o limitaciones de la tcnica de PEAee a multifrecuencia, y al mismo tiempo, de la aplicacin de dicha metodologa de estudio. El protocolo establecido est basado en la experiencia adquirida en nuestro grupo, ya que es absoluta la inexistencia de publicacin de guas o normas para la realizacin de estas exploraciones en el momento en que se escribe este trabajo. Posteriores investigaciones que utilicen diferentes metodologas de exploracin, habrn de demostrar cul es el efecto de la misma para lograr una adecuada estimacin de umbrales mediante PEAee. Son asimismo escasos los trabajos que hayan realizado una validacin de esta tcnica mediante la valoracin de las relaciones de umbrales PEAeeATL bajo unas condiciones homogneas a las de ste8,11,14, existiendo algunos otros que utilizan sistemticas similares, pero mediante la estimulacin binaural12,13.

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alterara el valor de la Diferencia PEAee-ATL. En el presente trabajo se han realizado ambas pruebas en diferentes lugares con diferentes condiciones acsticas. El hecho de haber realizado la determinacin de ATL en cabina insonorizada, puede haber generado unos umbrales conductuales inferiores a otros trabajos, consiguiendo una "Diferencia PEAee-ATL" mayor por haberse realizado la ATL en mejores condiciones acsticas. Si bien es criticable la existencia de nuestros niveles de ruido para determinar la validez de una tcnica de determinacin de umbrales de intensidad, hemos de argumentar que hemos procurado con este trabajo establecer la validez de esta tcnica en nuestras condiciones de trabajo, que se suponen similares a otros centros de Otorrinolaringologa. Slo Herdman y Stapells, 200114 consiguen obtener unos niveles de ruido acstico por debajo de lo permitido por la ANSI para exploraciones audiolgicas18. nicamente estos autores14 presentan umbrales PEAee significativamente ms bajos, quiz en relacin con la minimizacin del nivel de ruido. Diferencia PEAee-ATL segn frecuencia de estimulacin Del anlisis de las diferencias PEAee-ATL por frecuencias, se observa en el caso de hipoacsicos que estos valores disminuyen conforme se exploran frecuencias ms agudas, desde obtener valores de 30 dB en la frecuencia 500 Hz, hasta obtener valores de 10 dB en 4000 Hz. Es decir, a frecuencias altas, el umbral PEAee es ms prximo al umbral ATL. Este fenmeno puede apreciarse asimismo en la Figura 3, donde se observa que con el aumento de la frecuencia de estimulacin, aumenta el nmero de predicciones ajustadas. Este hecho, que ya haba sido demostrado por Perez-Abalo et al, 200113 y Lins et al, 199611, vuelve a verificarse con el anlisis de las correlaciones, que adquieren mayores valores en frecuencias agudas. Este hecho se ha atribuido a 2 fenmenos. El primero de ellos sera que la respuesta a las frecuencias agudas es ms clara y ms cercana al umbral por motivos fisiolgicos al igual que ocurre en PEATC. El segundo sera que el ruido acstico producira un enmascaramiento que sera ms evidente en las frecuencias bajas, debido al predominio espectral del mismo en graves. Otra posible explicacin, como ms adelante se abordar, sera que puesto que las hipoacusias suelen presentar audiogramas descendentes con mayores umbrales en frecuencias agudas, pudiera sumarse el efecto

del grado de hipoacusia, al efecto de la frecuencia en s. Diferencia PEAee-ATL segn grado de hipoacusia En la Figura 3 se observa que al aumentar el grado de prdida auditiva existe una tendencia a ajustar las predicciones, lo que viene determinado por un acercamiento del umbral obtenido mediante PEAee al umbral obtenido mediante ATL. Este hecho, se demuestra en otros trabajos, que muestran valores de Diferencia PEAee-ATL menores en sujetos hipoacsicos que en normoacsicos 12. Se ha argumentado como explicacin a este fenmeno la existencia de reclutamiento en las hipoacusias neurosensoriales, que producira un aumento de la amplitud de la respuesta elctrica a niveles de intensidad cercanos al umbral, lo cual ha sido corroborado por los trabajos de Lins et al, 199611 y Herdman y Stapells, 200114. A esto hay que aadir que en los sujetos hipoacsicos el ruido ambiental no lograra activar su sistema auditivo, y por tanto no actuara como enmascarante, permitiendo ste mayor acercamiento al umbral. Acerca de la diferencia de escalas Para concluir el estudio de la relacin entre umbrales, habr que llamar la atencin sobre la existencia de un efecto presente en ste y la mayora de trabajos debido al hecho de que las mediciones ATL se han realizado en escala de 5 dB, mientras que las mediciones PEAee se han realizado en escala de 10 dB. Este efecto, que acta de forma constante en todos los individuos, se considera un "efecto de magnitud" que puede ser considerado como un factor de error conocido, y que por tanto puede utilizarse para realizar una correccin para ajustar mejor los valores. Este hecho genera un falso aumento de 5 dB en aqullas frecuencias cuyo umbral se situara entre los valores analizados, es decir, a los correspondientes a 5, 15, 25 dB, etc., pero no afectara al resto de valores (10, 20, 30 dB, etc.), lo que constituyen un falso aumento de 5 dB en aproximadamente la mitad de los umbrales explorados. Con ello, el efecto global sera un falso incremento de los umbrales PEAee del orden de 2,5 dB. Esto podra evitarse realizando la exploracin PEAee en pasos de 5 dB, pero conllevara un aumento considerable del tiempo de exploracin y no creemos obligado realizarlo por

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tratarse de un efecto de magnitud conocido que podra ser corregido. Errores de diagnstico En este trabajo se ha etiquetado cada uno de los umbrales obtenidos en funcin de su relacin con el umbral conductual correspondiente como "prediccin ajustada", "Falso Positivo" y "Falso Negativo", cuyos criterios de clasificacin se expusieron anteriormente. Si bien estos valores han sido establecidos arbitrariamente en este trabajo, aportan una aproximacin de lo ajustada que es la prediccin del umbral PEAee para estos criterios de exigencia. Acercando o alejando estos lmites variarn los valores de los errores estimados, pero se hace necesario el establecimiento de unos lmites para proporcionar al lector una idea aproximada de la predictibilidad de la tcnica para un determinado nivel de exigencia. Por tanto, en estas condiciones no se est en disposicin de determinar los valores de especificidad ni sensibilidad a partir de los errores de diagnstico que en este trabajo se han expuesto. Las estimaciones de estos parmetros habran de realizarse cuando se establezca el mejor protocolo de exploracin y cuando se controlen las variables que puedan modificar la capacidad de diagnstico de la tcnica. Estos, por tanto seran datos preliminares que orientan a la existencia de fuentes de variabilidad que han de dirigir futuras investigaciones a la bsqueda de aquellos factores que modifiquen la precisin de la tcnica. Tiempo utilizado en realizar un exploracin Por ltimo se ha realizado un clculo del tiempo invertido en realizar cada una de las exploraciones, para aportar una idea aproximada de la duracin de una exploracin mediante PEAee a Multifrecuencia. Como se coment anteriormente, se obtuvo una media de 42 minutos, con un rango entre 20 y 70 minutos. El amplio margen obtenido se debe a que el nmero de promediaciones realizadas se individualiz en cada caso, como tambin se hizo con las intensidades analizadas. La nica referencia vlida en la literatura que muestre el tiempo utilizado la aportan Prez-Abalo et al, 200113, que obtienen valores medios de 20,9 minutos con un mximo de 35 minutos, con lo que revelan una mayor rapidez en la determinacin de umbrales. No obstante, existen algunas objeciones a realizar a este modo de medicin que la hacen

difcilmente comparable a las de este trabajo. Una de ellas es que valoran el tiempo desde el momento en que se graba el primero de los registros hasta que se graba el ltimo, no valorando como en el presente trabajo ni la colocacin de los electrodos, ni el tiempo que se tarda en realizar el primer registro, que han de considerarse asimismo partes constituyentes de la tcnica. Otro aspecto es que estos autores13 realizan estimulacin binaural, lo que tambin justifica la disminucin del tiempo. Como resumen, los logros de este trabajo han sido validar la utilizacin de la tcnica de PEAee a multifrecuencia en nuestras condiciones de trabajo, que se suponen similares a otros centros de Otorrinolaringologa, utilizando una metodologa de exploracin definida. Adems, se ha apuntado hacia la existencia de variables que pueden influir en la precisin de la tcnica cuyo impacto habr que esclarecer en sucesivos estudios, pues el control de las mismas incrementarn el poder diagnstico de esta tcnica. Como conclusiones de este trabajo sealamos: - Los umbrales obtenidos mediante PEAee son superiores a los umbrales obtenidos mediante ATL, cuya diferencia toma un valor medio de 23 dB - En frecuencias altas el umbral PEAee se acerca ms al umbral conductual. - Cuando aumenta el grado de hipoacusia, el umbral PEAee se acerca al umbral ATL. - Los aspectos arbitrarios de la exploracin (nmero de promediaciones, reexplorar ciertas frecuencias), pueden alterar de forma significativa el resultado obtenido mediante una exploracin PEAee. Por ello, se hace necesario el establecimiento y seguimiento de un protocolo de obtencin de umbrales. - Los resultados obtenidos en este trabajo, son globalmente similares a otros, pero con ciertas diferencias que pueden ser debidas al nivel de ruido acstico, a la metodologa de exploracin, y al ciego del explorador entre otros. Por ello, deben considerarse estos aspectos al realizar nuevos estudios que pretendan determinar el impacto de los mismos en la validez de la tcnica.

AGRADECIMIENTOS
Los autores desean agradecer a Guillermo Savio Lpez, mdico neurofisilogo del Instituto de Neurociencias de Cuba su labor en la introduccin y enseanza de esta tcnica.

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