Este manual tem como objetivo fornecer informaes aos pacientes e seus familiares a respeito da Sndrome Mieloproliferativa Crnica.

Sabemos que as informaes mdicas so cercadas, na maior parte das vezes, por termos tcnicos, difceis e incompreensveis pela maioria dos usurios. Dessa forma, esperamos que esse encarte possa esclarecer suas dvidas. Qualquer comentrio muito bem vindo, seja sobre a clareza desse manual ou sobre a omisso de alguma informao considerada importante e pode ser enviado atravs da urna de sugestes do HEMORIO ou pelo e-mail ouvidoria@hemorio.rj.gov.br.

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O termo Sndrome Mieloproliferativa Crnica (SMPC) usado para descrever algumas doenas que apresentam sinais clnicos e laboratoriais semelhantes resultantes da proliferao descontrolada das clulas da medula ssea (hemcias, leuccitos e plaquetas). Fazem parte desse grupo, a Policitemia Vera (PV), a Mielofibrose (MF), a Trombocitemia Essencial (TE) e a Leucemia Mielide Crnica (LMC). Nesse encarte trataremos da PV, da MF e da TE. Para facilitar a compreenso dessas doenas, vamos nos deter ao conhecimento da formao das clulas sangneas, suas alteraes e suas implicaes clnicas.

O sangue constitudo por alguns tipos de clulas, produzidas na medula dos ossos. Os trs principais tipos de clulas sangneas so: Contm hemoglobina, que uma protena rica em ferro. Absorve oxignio, quando passa pelos pulmes e o distribui para diferentes rgos e tecidos no corpo. A reduo dessa protena causa anemia que se manifesta por tonteira, fraqueza, sonolncia, dor de cabea, irritabilidade, respirao acelerada e palpitao. So pequenos elementos celulares em forma de disco que ajudam a coagulao sangnea. As plaquetas previnem o sangramento anormal ou excessivo, e sua falta, portanto, pode causar hemorragia.

Os trs principais tipos de glbulos brancos so os granulcitos, moncitos e linfcitos. Os glbulos brancos so importantes no combate s infeces.

Essas doenas so agrupadas nessa sndrome porque apresentam diversas semelhanas.So elas: Causa: A causa das SMPC desconhecida. A doena surge da transformao de uma clula muito jovem da medula ssea (clula-me das clulas do sangue). Esta clula anormal cresce e interfere com a produo das clulas normais. Populao atingida: So doenas relativamente raras, com maior incidncia aos 50-60 anos de idade. So raros os casos diagnosticados em idades inferiores.
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Quadro clnico: A esplenomegalia (aumento do bao) o sinal comum a todas as sndromes mieloproliferativas, sendo mais expressiva na MF. Exames Diagnsticos: Nas SMPC, o exame da medula ssea (bipsia ssea) mostra um excesso de clulas abrangendo as 3 linhagens celulares (eritride, granuloctica e megacarioctica). Cerca de 30% dos doentes tm anormalidades citogenticas. Tratamento com medicamentos mielossupressores: Tem como objetivo reduzir a proliferao das clulas da medula ssea. Os medicamentos freqentemente empregados nas SMPC so a hidroxiuria, o Interferon - alfa recombinante, o busulfan e o clorambucil. Evoluo para Mielofibrose, ou agravamento da mesma: Nesta fase, a medula ssea desenvolve fibrose progressiva e torna-se hipocelular e com diminuio na produo de clulas do sangue, levando a anemia, leucopenia, e trombocitopenia. Leucemizao: a complicao mais temida e felizmente rara. A leucemia secundria, responde mal teraputica antileucmica. O tratamento dessa complicao vai depender do estado geral e da idade do paciente. O emprego de medicamentos quimioterpicos melhor tolerado nos pacientes jovens e com um bom estado geral. Os pacientes idosos e/ou debilitados devem ser tratados com teraputicas paliativas ou de suporte. Prognstico: As SMPC tm um curso lento. A sobrevivncia dos doentes semelhante da populao normal do mesmo grupo etrio. Entretanto, risco maior de complicaes ocorre em pacientes idosos nos quais outros fatores de risco so freqente como doena aterosclertica, doena cardaca e/ou diabetes. As principais causas de morte em doentes com SMPC so fenmenos tromboemblicos, leucemizao, outras neoplasias malignas, hemorragias, e as complicaes da mielofibrose.

Os efeitos colaterais da Hidroxiuria podem ser leves ou moderados, consistindo em nuseas e erupo cutnea. O busulfan e o clorambucil podem provocar erupo cutnea, fibrose pulmonar e aplasia de medula ssea (reduo de leuccitos, hemcias e plaquetas), alm de efeitos gastrintestinais como nuseas, vmitos e diarria. O Interferon pode ocasionar insnia persistente e sintomas semelhantes gripe, como por exemplo febre, dor muscular intensa e cefalia. A seguir, apresentamos algumas informaes especficas sobre essas doenas. Converse com seu mdico, caso persista alguma dvida a ser esclarecida.
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 doena crnica, de evoluo lenta, traduzida clinicamente por aumento das clulas do sangue, incluindo glbulos vermelhos (eritrocitose), glbulos brancos (leucocitose), e plaquetas (trombocitose), e bao aumentado (esplenomegalia), que apresenta duas fases: Na fase inicial (fase pletrica) h um excesso de clulas do sangue, com predomnio de hemcias; Na segunda fase as clulas do sangue esto reduzidas, o bao atinge grandes dimenses e a medula ssea desenvolve um processo de fibrose.

Os sintomas iniciais incluem dores de cabea, aspecto ruborizado e congestionado da pele e mucosas (pletora), prurido cutneo, episdios de tromboses e/ ou sangramentos, sudorese, perturbaes visuais, e fraqueza. Outras manifestaes incluem as complicaes crdio-vasculares como hipertenso arterial, angina e insuficincia cardaca congestiva. Alguns doentes no apresentam sintomas.

A eritrocitose, a leucocitose, a trombocitose e a esplenomegalia so as caractersticas mais importantes do diagnstico. Geralmente, duas ou trs destas caractersticas esto presentes. baseado no conjunto de sinais e sintomas. O exame fsico mostra aumento do tamanho do bao (esplenomegalia) e do fgado (hepatomegalia) em 75% e 30% dos pacientes, respectivamente. Os exames complementares laboratoriais so importantes para o diagnstico. Em nmero expressivo de pacientes, o hemograma mostra excesso de glbulos vermelhos (eritrocitose), hematcrito elevado, excesso de glbulos brancos (leucocitose) e excesso de plaquetas (trombocitose) em nmero expressivo de pacientes. H duas entidades que devem ser excludas antes de se fazer o diagnstico de PV: (1) policitemia aparente: tambm conhecida como policitemia de stress caracterizada por diminuio do volume plasmtico, e ocorre em algumas situaes clnicas como por exemplo, a desidratao.
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(2) policitemia secundria: deve-se produo excessiva do hormnio eritropoietina, que necessria para a maturao das clulas da medula ssea precursoras das hemcias. O excesso de eritropoietina pode ser devido a deficincia crnica de oxignio, encontrada em determinadas doenas, como o shunt cardaco, enfisema pulmonar, bronquite crnica, tabagistas, certas hemoglobinopatias, entre outras. A dosagem da Eritropoietina (EPO) Encontra-se aumentada nos casos em que a eritrocitose secundria hipxia, e normal ou reduzida, nos casos de PV.

A teraputica depende de alguns fatores, como por exemplo da idade, do sexo do paciente, das manifestaes clnicas e da fase da doena. um procedimento, no qual retirado uma quantidade de sangue do paciente. Tem como objetivo normalizar o hematcrito e mant-lo entre 42% e 45%. A freqncia e a quantidade de sangue a ser retirado varia com o estado clnico e a idade do doente. Alguns pacientes tm sua doena controlada com flebotomias. Em doentes com idade inferior a 50 anos e sem histria prvia de tromboses, a flebotomia est indicada. Alm dos frmacos imunossupressores, citadas anteriormente, na PV pode se usar, em alguns casos, um medicamento radioativo, chamado P32 (fsforo). Devido ao risco de complicaes trombticas e hemorrgicas, qualquer cirurgia importante deve ser adiada at que a doena esteja controlada.

Se a doena no for controlada os sintomas que ocorrem so: Freqentes complicaes, e ocorrem em cerca de 1/3 dos doentes. Por ordem de freqncia, os acidentes cerebrovasculares, o enfarte do miocrdio, a trombose das veias profundas das pernas, o tromboembolismo das artrias pulmonares e a trombose das veias hepticas (sndrome de BuddChiari). Cerca de 75% dos pacientes de PV desenvolvem complicaes trombticas e/ou hemorrgicas durante ou aps cirurgias. O uso profiltico de agentes antiplaquetrios, como a aspirina ou o dipiridamol, no eficaz, e podem aumentar com o seu uso, o risco de hemorragias. So observados em cerca de 25% dos doentes e so, geralmente, episdios de pouca gravidade. As principais manifestaes hemorrgicas so hemorragias gengivais, equimoses e/ou epistaxe. Quando ocorrem, devem
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ser tratadas com transfuses sanguneas. s vezes, as transfuses de plaquetas podem ser necessrias. Na fase inicial o uso repetido de flebotomias pode levar a um estado de carncia de ferro, que ajuda no controle da eritrocitose. Estes doentes devem ser seguidos com estudos de determinao do ferro srico e ferritina, e a deficincia de ferro deve ser corrigida com a administrao cuidadosa de suplementos de ferro oral. Sua incidncia encontra-se aumentada nos portadores de PV. Seu tratamento no diferente daquele dos pacientes no portadores de PV. Incluem tonturas e vertigens. So complicaes frequentes, devido ao aumento de proliferao celular. Devem ser empregados medicamentos especficos, como o alupurinol.

uma doena mieloproliferativa crnica caracterizada por nmero elevado de plaquetas produzidas pelos megacaricitos que esto em poroliferao aumentada na medula ssea.

A doena geralmente descoberta incidentalmente atravs de exames de rotina ou por ocasio de pr-operatrio. Quando o paciente apresenta algum sinal ou sintoma, as manifestaes mais freqentes so as alteraes tromboemblicas e as hemorrgicas. As hemorragias (sangramentos) afetam predominantemente as mucosas oral e nasal, o tubo digestivo e a pele (manchas roxas). A trombose pode ser outra manifestao da doena e ocorre principalmente nos vasos cerebrais (acidentes cerebrovasculares), os vasos perifricos das extremidades (insuficincia vascular perifrica), e as artrias coronrias (angina de peito e/ou enfarte do miocrdio). Os sintomas variam de acordo com o local da trombose. Outros sintomas so menos especficos e ocorrem raramente, como febre, suores e perda de peso. A esplenomegalia (bao dilatado) ocorre em cerca de 50% dos casos, e hepatomegalia (fgado dilatado) em 20% dos casos.
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Antes de ser feito o diagnstico de TE, necessrio excluir outras causas, como a trombocitose reativa ou secundria, incluindo deficincia de ferro, estado ps esplenectomia (remoo do bao), neoplasias e infeces crnicas (tuberculose, micoses sistmicas, osteomielite). Os critrios utilizados para o diagnstico so: Contagem de plaquetas acima de 600.000/mm , em duas ocasies. Ausncia do cromossoma de Filadlfia. Esplenomegalia Bipsia da medula ssea.
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A teraputica varia com a sintomatologia do paciente. Se no houver sintomas, ainda que as cifras plaquetrias estejam altas, no h necessidade de se iniciar tratamento especfico, podendo-se optar apenas por observao peridica e aspirina, para preveno de trombose. Os pacientes que apresentarem fatores de risco para trombose (doena cardiovascular) devem ser submetidos a tratamento especfico. Para pacientes sintomticos (hemorragia e/ou trombose, pode-se optar por 2 tcnicas teraputicas de reduo de plaquetas: um mtodo mecnico de remoo seletiva de plaquetas do sangue perifrico. O benefcio transitrio, estando indicada nos casos em que seja necessria reduo de plaquetas em poucas horas (processos agudos de isquemia cerebral ou miocrdica). O anagrelide um agente teraputico adicional ao uso de medicamentos citados anteriormente.

Os sintomas, durante o curso da doena, se essa no for controlada so os episdios trombticos. As veias profundas de membros inferiores so as mais atingidas. A trombose das veias hepticas, pode levar ascite e insuficincia heptica. Nas grvidas, os enfartes da placenta podem levar insuficincia placentria, aborto espontneo, atraso do crescimento fetal e partos prematuros. A isquemia cerebral transitria origina sintomas no especficos, tais como cefalias, tonturas, diminuio da acuidade mental ou sinais focais (convulses, ocluso das artrias da retina). As alteraes visuais incluem viso dupla (diplopia), escotomas e amaurose fugaz (perda de viso momentnea).
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A mielofibrose (MF) ou metaplasia mielide agnognica doena classificada como sndrome mieloproliferativa crnica que pode ser tanto doena mieloproliferativa especfica, ou fazer parte da histria clnica de outras doenas mieloproliferativas, como fases avanadas da policitemia vera, leucemia mielide crnica e tromobocitemia essencial.

Cerca de 70% dos pacientes so assintomticos ou apresentam poucos sintomas. O diagnstico feito ocasionalmente pela presena de esplenomegalia e de alteraes no hemograma. Petquias e/ou equimoses (manchas roxas na pele) so freqentes. A esplenomegalia um sinal sugestivo da doena, estando presente em praticamente 100% dos pacientes.

A bipsia de medula ssea mostra graus variados de fibrose (mielofibrose).

O tratamento se baseia em alguns parmetros, como presena de sintomas especficos da doena ou de suas complicaes. Em situaes especiais a radioterapia e medicamentos como o danazol podem ser utilizados.

As complicaes so, geralmente devidas ao crescimento progressivo do bao e/ou progresso da doena. A desnutrio, que ocorre pela reduo da capacidade do estmago que se encontra comprimido pelo bao volumoso, a desnutrio pode se instalar ao longo da doena. As severas esplenomegalias tendem a reter o sangue no interior dessa vscera, o que se manifesta por anemia, leucopenia e/ou plaquetopenia. As repercusses clnicas so fadiga, dispnia, tendncia a infeces e sangramentos. Infartos esplnicos podem surgir, levando a dores abdominais e mais raramente pode levar trombose dos vasos sangneos abdominais e insuficincia heptica.

Direo Geral Clarisse Lobo Equipe Tcnica Jamison Menezes Vera Marra Editorao Marcos Monteiro Revisado em Maio de 2005

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