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+ANESTESIA REGIONAL Y GENERAL+ Dra. Escobar. Por: Gabriel Anwandter Z. Conceptos generales. La anestesia se define etimolgicamente como "no sentir", a diferencia de la analgesia que corresponde a "sin dolor". De ah, que se utilicen diferentes drogas para obtener anestesia y analgesia. La anestesia, en la prctica, es una intoxicacin farmacolgica reversible y controlada en sus efectos, que debe ser vigilada cuidadosamente. Los efectos buscados en la instauracin de la anestesia, incluyen: 1.- Disminucin de hemorragias y supuraciones. 2.- Disminucin de vmitos y diarreas. 3.- Disminucin de ahogos. 4.- Disminucin de rash cutneos y prurito. 5.- Disminucin de dolor. 6.- Efectos soporferos. Historia Desde hace mucho tiempo se conocen los efectos de los alcaloides del opio, la coca y otras plantas, pero slo desde el siglo XIX se ha logrado un avance real en el arsenal anestsico, lo que condujo a nuevas tcnicas de anestesia y al desarrollo de maquinarias e instrumental adecuado. La primera anestesia se logr en 1830 cuando Colton us el xido nitroso, pero luego se desarroll la anestesia con el ter dietlico descubierto por Long en 1840 y usado clnicamente por Morton en 1846. En 1848 Snow cre el primer equipo de anestesia para ter y el mismo Snow ocup por primera vez el cloroformo en la anestesia a la reina Victoria de Inglaterra, en el parto de uno de sus hijos en 1853. La primera mquina de anestesia se cre en 1915 y en 1956 se descubre el halotano, un derivado del ter, como gas anestsico general. Desde 1970 a la fecha se han desarrollado mltiples derivados del halotano, como el enflurano, isoflurano, sevoflurano y otros. El desarrollo de las tcnicas anestsicas se correlacion con los progresos en las vas de administracin parenterales en la anestesia general, con la invencin de la aguja hipodrmica (Fargue, 1836 y su perfeccin por Rynd en 1844), mientras que en 1851 Pravaz inventa la jeringa. La evolucin de los anestsicos locales y regionales se inici en 1884 cuando Kller descubre el poder anestsico de la cocana. En 1885 Halsted la usa para un bloqueo nervioso, mientras que en 1886 Corning descubre la anestesia peridural en perros. En 1891, Quincke descubre la puncin raqudea y en 1898, Bier realiza la primera anestesia raqudea en humanos. En 1901, Cathelin realiza la primera anestesia caudal. Posteriormente se descubren nuevos derivados de la cocana como anestsicos locales, principalmente la procana (1905), lidocana (1943, en Suecia) y bupivacana (1963). En 1981, Collins descubre el poder analgsico de los opiceos en receptores locales. Clasificacin de las anestesias. Las anestesias se pueden clasificar segn el tiempo de estudio en la preparacin del paciente, dividindolas en anestesias electivas o de urgencia. Sin embargo, la clasificacin ms importante se relaciona con la tcnica misma de la anestesia. Segn ello, se pueden clasificar en: a) Anestesia general, la cual puede ser endovenosa, inhalatoria, mixta u otras (intramuscular, nasal, rectal). b) Anestesia regional, que puede ser espinal (raqudea, peridural o caudal) o troncular (en plexos o de nervio nico). c) Locales (infiltrativas o tpicas). Anestesia electiva.

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Los requisitos previos a la realizacin de una anestesia en algn procedimiento quirrgico mayor son: 1.- Historia clnica completa preoperatoria. 2.- Exmenes adecuados segn dicha historia. 3.- Ayuno correcto para la edad y el tipo de operacin. 4.- No tener patologas agudas agregadas, ya que ello obliga a diferir la ciruga. 5.- El paciente debe estar bien compensado de las patologas crnicas de las cuales sea portador. 6.Preparacin psquica adecuada. 7.- Ojal con una premedicacin farmacolgica, de acuerdo a las condiciones preoperatorias. Frente a un paciente que cumpla estos requisitos, la eleccin de un tipo de anestesia va a depender de distintos factores, de los cuales, los ms importantes son: 1.- El tipo de ciruga a efectuar. 2.- Ubicacin topogrfica de la patologa que se va a tratar quirrgicamente. 3.- Edad del paciente. 4.- De las condiciones generales del paciente. 5.Patologas concomitantes. 6.- Capacidad de colaboracin durante el acto quirrgico, lo que es difcil en nios y pacientes con algn deterioro psiquitrico o neurolgico. 7.- De las posibilidades del anestesista en el centro donde se trabaje. Una vez anestesiado, el paciente requerir una constante monitorizacin por parte del equipo anestsico. Es indispensable contar con un monitor electrocardiogrfico, de presin arterial secuencial y oximetra (medicin de presin parcial de O2 capilar). Son bsicos en anestesia general la capnografa (medicin del CO2) y ventilometra. Sobretodo en grandes cirugas se requiere control de diuresis horaria. No siempre se hacen, pero es deseable contar con medicin de presin venosa central y presin de capilar pulmonar. Debiera medirse en todos los pacientes la temperatura corporal, ya que durante la ciruga el paciente tiene una tendencia a hacer hipotermia y, adems, existe la posibilidad de hipertermia maligna frente a ciertos anestsicos generales. En todos los pacientes debe mantenerse una va venosa central o perifrica permeable, para as manejar la anestesia y las situaciones de emergencia. Siempre se deben tener rotulados los medicamentos y las jeringas para evitar errores. La posicin quirrgica es de gran importancia, especialmente en ciertas cirugas en las cuales se requiere una exposicin particular del paciente. Las ms utilizadas son el decbito dorsal, decbito ventral, posicin en "navaja sevillana" en ciruga proctolgica, posicin ginecolgica o litotoma, y decbito lateral en las cirugas de trax. Anestesia general. La anestesia general es utilizada en multitud de cirugas, especialmente en el abordaje de la cavidad pleural, abdominal y en cirugas traumatolgicas. Las etapas de la anestesia general son: a) Induccin, que dura slo unos minutos y se puede administrar con frmacos anestsicos por va endovenosa, principalmente tiopental (Pentothal, Tiopental sdico, Tiopental L.CH.), por va inhalatoria mediante gases anestsicos como halotano (Fluothane) enflurano (Enflurano), isoflurano (Isoflurano), desflurano (Suprane) y sevoflurano y, tambin se puede hacer la induccin con frmacos por va intramuscular o rectal. b) Mantencin, que puede llegar a durar unas cuantas horas, tambin se puede manejar por va inhalatoria o endovenosa. c) Recuperacin, de duracin variable (horas a das) con una primera fase en el mismo pabelln quirrgico, luego en las salas de recuperacin y finalmente en el servicio de origen, que puede ser ciruga, traumatologa, urologa, etc. Esta ltima fase incluye un correcto manejo alimentario, hidratacin y analgesia, entre otros aspectos. Como el manejo de la anestesia y, principalmente su duracin, dependen del tipo y las caractersticas del acto quirrgico, entonces el anestesista debe cerciorarse del programa preoperatorio del cirujano, para as adecuar la anestesia a los requerimientos de ste. Una anestesia general balanceada consiste en el justo y mejor equilibrio para cada paciente entre tres aspectos bsicos:

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a) Hipnticos, usando el mnimo suficiente de gases anestsicos o frmacos endovenosos. b) Relajantes musculares, lo suficiente para el buen trabajo del cirujano, utilizando frmacos de diverso tipo, como succinilcolina (Succinilcolina cloruro, Suxametonio cloruro) pancuronio (Pavulon), atracurio (Atracurio besilato, Tracrium) vecuronio (Norcuron). c) Analgsicos, lo mximo necesario posible, durante el intraoperaorio con opiceos como fentanilo (Durogesic, Fentanila, Fentanilo), sufentanilo (Sufenta) y alfentanilo (Rapifen) y en el postoperatorio con opiceos o antiinflamatorios no esteroidales. La profundidad anestsica depende de la concentracin del frmaco anestsico en el cerebro, lo cual depende ntegramente de la concentracin del frmaco a nivel arterial, el riego sanguneo cerebral, la solubilidad hstica del frmaco y la velocidad de difusin del medicamento, lo cual debe ser siempre evaluado por el anestesista, ya que mientras ms profunda sea la anestesia, mayor ser el tiempo de recuperacin. La ventilacin, durante la anestesia general, puede administrarse con amb (manualmente) o con intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica. En ciertas ocasiones puede ser necesario una ventilacin boca a boca o con cnulas farngeas, pero este ya no es el caso de ciruga electiva, sino slo situaciones de emergencia en el sitio del suceso. Dada la importancia de la farmacopea anestsica, es necesario recalcar que la anestesia no est exenta de reacciones adversas a los medicamentos utilizados en cualquiera de las etapas del procedimiento de anestesia general. Las propiedades del anestsico endovenoso ideal son: 1.- Solubilidad y estabilidad. 2.- Indoloro a la inyeccin y no ser irritante vascular. 3.- Estabilidad cardiovascular y respiratoria. 4.- Que posea propiedades analgsicas y no dar bloqueo mioneural. 5.- No liberar histamina. 6.- No teratognico. 7.Recuperacin precoz y tranquila. 8.- No dar arritmias importantes. 9.- Reducir el metabolismo cerebral y ojal el metabolismo general, para disminuir el consumo de oxgeno. Por su parte, las propiedades del anestsico inhalatorio ideal son.: 1.- No irritante de la va area ni mucosas. 2.- No ser explosivo ni txico. 3.- Ser potente y estable al ambiente. 4.- Dar induccin rpida y suave. 5.- Tener recuperacin tranquila. 6.- No dar vmitos y tos. 7.- Bloquear adecuadamente los reflejos de la va area. 8.- No ser cardiodepresor y compatible con el uso de adrenalina en situaciones de urgencia. 9.- No aumentan la presin endocraneana. Anestesia local y regional. En la anestesia local y regional se utilizan frmacos especficos, cuya funcin consiste en bloquear la conduccin nerviosa, ya sea, en las vas medulares, races nerviosas, plexos nerviosos o nervios nicos. Desde este punto de vista, existen anestesias regionales espinales (raqudea, epidural y caudal) y tronculares (plexos y nervio nico). Los anestsicos locales bloquean la gnesis del potencial de accin de las fibras nerviosas, mediante el bloqueo de los canales rpidos de sodio y la entrada de este ion. Se pueden clasificar en: a) steres: Incluyen procana (Procana clorhidrato, en ampollas al 1-2% equivalente a 1-2 gr/dL, tambin incluida en mltiples preparados parenterales como anestsico local en el sitio de inyeccin), tetracana (disponible en preparados oftalmolgicos descongestionantes, como Panto cinc) y cloroprocana (de uso en odontologa). b) Amidas: Incluyen lidocana (Lidocana 2%, Lidocana clorhidrato, Dimecana, disponible en ampollas de 2-5-10 ml al 2% equivalente a 2 gr/dL, Solin en ampollas de 2 ml al 1% equivalente a 1 gr/dL y tambin disponible en gel y pomos anestsicos locales tpicas, ya sea sola o asociada) bupivacana (Bupivacana clorhidrato, Bupivacana en ampollas de 2-10-20 ml al 0,25-0,5-0.75%, siendo

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un frmaco con un efecto ms prolongado, pero ms txico, por lo cual no se debe caer nunca en vasos sanguneos) y otros como mepivacana y prepitocana. Las propiedades de los anestsicos locales son: 1.- Por definicin son frmacos de efectos reversibles. 2.- Deben tener una buena penetracin en los tejidos (liposolubilidad). 3.Inicio de accin rpida. 4.- No ser irritantes locales. 5.- Accin prolongada, por lo menos, de 1 hora. 6.- No desarrollar taquifilaxia (efectos tiempo dependientes). 7.- Poder ser esterilizables. Las principales reacciones adversas a estos medicamentos son: 1.- Vasodilatacin de la zona bloqueada. 2.- Depresin del sistema xcitoconductor del corazn. 3.- Depresin del sistema nervioso central, que se inicia con excitabilidad del sujeto. 4.- Puede producir hipersensibilidad (raro). 5.- Atraviesan la placenta, pudiendo deprimir al feto. 6.- Se hidrolizan en el hgado y por esterasas placentarias, por lo cual se debe tener cuidado en su manejo en pacientes con hepatopatas crnicas. Los signos de intoxicacin por anestsicos locales son: 1.- Contracturas musculares. 2.Convulsiones. 3.- Paro respiratorio. 4.- Colapso cardiovascular (hipotensin). 5.- Paro cardaco. En general, no existen dosis txicas exactas, ya que las sobredosis pueden ser slo "relativas", debido a la posibilidad de hipersensibilidad. El tratamiento de una intoxicacin por anestsicos locales consiste en: 1.- Oxigenoterapia precoz. 2.- Si es posible retirar el anestsico. 3.- Si hay convulsiones diazepam o relajantes musculares. 4.Intubacin endotraqueal, si es necesario. 5.- Vasopresores contra la hipotensin. 6.- Evitar en los posible el uso de depresores del sistema nervioso central. La dosis mxima que puede aplicarse de lidocana en anestesia local es de 7 mg/kg de peso, ya que sobre ello la incidencia de complicaciones es cercana al 100% de los casos.